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ABORDAJE DEL PACIENTE CON TOS Helio Autran de Morais, MV, PhD, ACVIM (Internal Medicine & Cardiology) School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, Madison, WI, USA
La tos es uno de los mecanismos de defensa del cuerpo que previene la entrada de materiales extraos dentro del sistema respiratorio, y eliminar de los pulmonares y tracto respiratorio productos de deshecho potencialmente dainos. Normalmente est asociada a otros procesos protectores como la broncoconstriccin y la secrecin de mucus, ambos colaboran a aumentar la efectividad de la tos. La tos indica la presencia de una enfermedad pulmonar o de las vas areas, aunque puede aparecer como primer signo otras patologas torcicas. Los receptores de la tos estn localizados en la laringe, faringe y las vas areas de gran dimetro. No existen ni en los alvolos ni en los alvolos. Por ello, las enfermedades del parnquima pulmonar pueden no estimular el reflejo de la tos mientras que silo provocan las alteraciones de las vas areas. Esto es teleolgicamente comprensible por que incluso una tos fuerte no desplaza aire suficientemente rpido para causar turbulencia y retirar partculas de los conductos areos ms pequeos. La tos a ese nivel, por lo tanto, sera inefectiva. La tos no es un signo localizador estando asociada con la mayora de las enfermedades del tracto respiratorio inferior (traquea, bronquios y pulmones). Los pacientes con enfermedad del tracto respiratorio superior pueden, sin embargo, toser si las secreciones han llegado hasta la laringe y la trquea.

Que est a causar esta tos? Las causas de la aparicin de tos en los pequeos animales pueden dividirse en: inflamatorias (p.e. neumona, traqueitis), traumticas o mecnicas (p.e. cuerpo extrao, gases irritantes), relacionadas con el sistema cardiovascular (debido a una insuficiencia cardiaca congestiva del lado izquierdo o por una compresin del bronquio principal izquierdo por aumento de la aurcula izquierda en perros), parasitarias (p.e. filarias), y neoplsicas. Como regla general, la tos sonora se origina en las vas areas mayores, y la tos discreta es oriunda de las vas areas pequeas. Las causas ms frecuentes en gatos son la bronquitis crnica, neumona, parsitos respiratorios y filarias. Las causas ms comunes de tos discreta y sonora en el perro estn en la tabla 1. provocada por, , por un atrio izquierdo muy grande, insuficiencia cardiaca congestiva o neumona. Tabla 1. Causas comunes de tos en perros: Tos Sonora Colapso traqueal Traqueobronquitis infecciosa Bronquitis crnica Compresin del bronquio principal izquierdo Parsitos pulmonares Tos Discreta Neumona Insuficiencia cardiaca congestiva izquierda Edema pulmonar non-cardiognico Parsitos pulmonares La historia clnica puede ayudar a establecer una posible etiologa. Una tos nocturna generalmente est asociada a enfermedad cardiaca, causas psicognicas o colapso traqueal. Los pacientes con colapso traqueal pueden incluso empezar a toser despus de beber agua. La tos debida a una enfermedad respiratoria ocurre con frecuencia durante el da. Las enfermedades traqueales pueden iniciarse tras un momento de excitacin o por tirar del collar o la correa. El examen fsico ayuda a identificar la razn de la tos y es bastante til para diferenciar si la tos es debida a una enfermedad pulmonar o cardiaca (ver ms adelante). Los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan frecuencias cardiacas rpidas con ruidos crepitantes audibles pero discretos, mientras que los pacientes con enfermedad pulmonar presentan arritmias sinusales con crepitaciones ms fuertes que los

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que provoca la insuficiencia cardiaca. Tambin pueden orse ruidos sibilantes, particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar. Las crepitaciones son signos inespecficos de enfermedad de las vas areas de pequeo dimetro. Los ruidos sibilantes son sonidos musicales continuos generados por el aire que pasa con fuerza y de forma abrupta desde una zona muy estrecha a una mucho ms ancha. Los ruidos sibilantes indican enfermedad de las vas areas de gran dimetro. Manipulaciones que obliguen al paciente a realizar inspiraciones profundas pueden ayudar a la auscultacin correcta de los pulmones ya que los sonidos anmalos de los pulmones (especialmente las crepitaciones) pueden no ser percibidos si el pulmn no est expandiendo completamente. Tapar el hocico durante 10 o 15 segundos forzar al paciente a inspirar profundamente. Las radiografas torcicas La buena calidad son de mxima importancia para evaluar a un paciente con tos. En la mayora de los casos el diagnstico puede hacerse visualizando el colapso traqueal, una aurcula izquierda aumentada de tamao , masas pulmonares, o patrones radiogrficos sugestivos de edema pulmonar , neumona, enfermedad bronquial o parsitos respiratorios. Existe un nmero limitado de maneras que el corazn y los pulmones puedan responder a una lesin y producir un patrn radiogrfico. Incluso cuando las radiografas no revelan el diagnstico, estas pueden ayudar en el diagnostico diferencial y determinar el siguiente paso a seguir (p.e. el diagnostico citolgico en un paciente con un patrn bronquial es ms eficaz mediante un lavado traqueal, mientras que en un paciente con masas pulmonares es mejor una aspiracin con aguja fina). Mediante broncoscopia puede obtenerse una visualizacin directa de la trquea y el rbol bronquial. Se requiere anestesia general pero el riesgo que conlleva esta tcnica queda minimizado por la valiosa informacin que puede aportar. Alteraciones en la luz (p.e. por colapso traqueal o bronquial, compresin externa), en la mucosa (p.e. edema, inflamacin, mucus excesivo), o de la submucosa (p.e. hiperemia, ndulos) pueden ser directamente visualizadas con el broncoscopio. Otras ventajas adicionales de la broncoscopia incluyen la capacidad de realizar un lavado broncoalveolar y permitir la extraccin de cuerpos extraos durante la realizacin de la misma. Aunque las tcnicas de diagnostico por imagen y la visualizacin directa son tiles para identificar y localizar el proceso clnico responsable por la tos, no siempre facilitan un diagnostico etiolgico. Las biopsias son impracticables y estn usualmente asociadas a un riesgo inaceptable para el paciente. Por estas razones, a menudo es necesario un examen citolgico para establecer un diagnostico etiolgico. Se utilizan tres tcnicas para obtener muestras de citologa en pacientes con tos: 1) lavado traqueal, 2) lavado broncoalveolar, y 3) aspiracin con aguja fina del pulmn. Las muestras obtenidas mediante lavado traqueal y lavado broncoalveolar pueden ser tambin utilizadas para cultivo bacteriano y fngico en caso de sospecha de una infeccin primaria o secundaria. El lquido utilizado para el lavado traqueal puede ser recogido transtraquealmente o a travs de un tubo endotraqueal estril (el mtodo de eleccin en gatos o pequeos perros). El lavado traqueal est indicado en pacientes con enfermedad traqueobronquial y traqueal es raramente diagnstico en pacientes con enfermedad del parnquima pulmonar o alguna enfermedad que afecte solo al intersticio pulmonar. Estos ltimos pacientes, sin embargo, se presentan a la consulta con disnea y sin tos, aunque a veces puede haber una tos ligera o no productiva. El lavado broncoalveolar es la inyeccin y extraccin de solucin salina en las vas areas en cantidad suficiente para que fluya hasta los alvolos dependiente de esa va area. Anestesia general y broncoscopio son necesarios para realizar un correcto lavado broncoalveolar en pequeos animales. El liquido extrado mediante esta tcnica es representativo de los procesos que afectan a los tejidos pulmonares profundos (bronquiolos, alvolos, y algunas veces el intersticio). La aspiracin con aguja fina de los pulmones esta indicada en el diagnstico de las masas que causan la tos por compresin de las vas areas. Tambin puede utilizarse en pacientes con enfermedad de los tejidos pulmonares profundos, pero aporta una pequea muestra que representa una pequea parte de los pulmones. Basndose en el examen citolgico, puede determinarse la naturaleza del proceso inflamatorio (p.e. eosinoflico, neutroflico). En algunas ocasiones, puede obtenerse un diagnstico especifico (p.e. cuando pueden recuperarse agentes etiolgicos o identificarse las clulas neoplsicas). La mayora de las pruebas clnicas utilizadas para evaluar las enfermedades respiratorias facilitan informacin que confirma la presencia o ausencia de enfermedad, y el diagnstico etiolgico. La gravedad de la enfermedad, sin embargo, puede ser raramente estimada en la mayora de los casos. Las pruebas de funcin pulmonar facilitan una confirmacin cuantitativa de la funcin del pulmn y de las vias areas. Con excepcin de los gases de la sangre arterial, sin embargo, las pruebas de funciones (p.e. curvas de flujo volumen y medidas de la mecnica pulmonar) slo son disponibles en algunos hospitales veterinarios. El anlisis de los gases arteriales es relativamente insensible aunque es una herramienta diagnostica til para evaluar la progresin o resolucin de las enfermedades del parnquima pulmonar. Adems, nos da informacin del estado cido-base del paciente. Los parmetros cido-base ms importantes para evaluar

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la funcin pulmonar: la presin parcial de oxgeno (PO2), la presin parcial de dixido de carbono (PCO2) y la diferencia del oxgeno arterial-alveolar (A-aDO2). La diferencia oxgeno arterial-alveolar se estima como A-aDO2 = (150 - 1.25 PCO2)- PO2. Los pacientes con valores normales (P02 >80 mmHg, PCO2 = 3040 mmHg, A-aDO2 > 25 mmHg) tienen un intercambio de gases pulmonares normales y es poco probable que tengan enfermedad pulmonar significativa. El grado de compromiso respiratorio viene demostrado por el PO2 y A-aDO2. La PCO2 aporta una buena informacin sobre la ventilacin alveolar. Una hipoxemia (PO2 < 8OmmHg) con una A-aDO2 normal puede estar asociada a una disminucin en la presin del oxgeno inspirado (p.e. altitud elevada) o por una hipoventilacin y no confirma el diagnostico de enfermedad pulmonar. Hipoxemia con una A-aDO2 incrementada sugiere enfermedad pulmonar. Un aumento en la AaDO2 se correlaciona mejor con el grado de alteracin en la funcin pulmonar. Shunts derecha- izquierda pueden causar tambin hipoxemia con incremento de la A-aDO2. Un perro con un soplo cardaco, la tos es debido a enfermedad pulmonar o cardiaca? Los perros que tosen y tienen un soplo representan un reto diagnstico y teraputico. Perros viejos, concretamente de razas pequeas, son los ms afectados por enfermedades respiratorias crnicas y por regurgitacin mitral, ambas causan tos. Los perros con enfermedad cardiaca pueden toser debido a una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda o debido a una compresin del bronquio principal izquierdo. Los pacientes que tosen debido a una compresin del bronquio izquierdo y no sufren de insuficiencia cardiaca presentan signos clnicos e historia similar a los pacientes con enfermedad respiratoria crnica. La historia y el examen clnico son muy tiles para determinar la razn de esta tos, en muchos casos. Una tos seca y entrecortada suele estar asociada a una enfermedad de las vas areas de gran dimetro (p.e. colapso traqueal, traqueobronquitis o compresin del bronquio izquierdo). Toses ms sutiles pueden ser resultado de lesiones del parnquima (p.e. edema pulmonar, neumona). La tos en pacientes con insuficiencia cardiaca tienden a empeorar de noche y la tos puede verse acompaada de una descarga nasal rosada o esputos. La tos en pacientes con enfermedad respiratoria empeora durante el da y suele ir acompaada de una descarga nasal mucopurulenta si hay infeccin. Los perros con insuficiencia cardiaca estn, con frecuencia, delgados con una severa prdida de peso (notable excepcin son los Dobermans con cardiomiopata). Los pacientes con enfermedad respiratoria primaria, por otro lado, tienden a presentar sobrepeso. Durante el examen fsico, los perros con insuficiencia cardiaca congestiva izquierda, presentan taquicardias, mientras que los perros con enfermedad pulmonar o compresin del bronquio izquierdo presentan frecuencias cardiacas normales con marcada arritmia sinusal. La presencia de ritmo galopante sugiere una disfuncin diastlica e insuficiencia cardiaca. Crepitaciones pueden estar presentes en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca, aunque con enfermedad pulmonar primaria, stos son ms audibles. En ambos casos puede aparecer cianosis. La cianosis en un paciente que todava no esta muy enfermo sugiere que sta es debido a enfermedad respiratoria. Los perros cianticos por enfermedad cardiaca suelen morir o recuperarse con tratamiento en un corto periodo de tiempo. La persistencia de la cianosis suele ir acompaada de policitemia. Los perros con enfermedad crnica respiratoria, por lo tanto, presentan un incremento en el hematocrito, mientras que los que padecen de problema cardiaco, este es bajo o bajo-normal debido a una retencin de lquidos. Pruebas diagnosticas adicionales como radiografas de trax, ecocardiografas y lavado traqueal, pueden ser necesarias para establecer si la tos es debido a un problema cardiaco o respiratorio. Una interpretacin cuidadosa de la informacin obtenida durante el examen fsico y la historia clnica, sin embargo, permitirn al clnico llegar a un diagnstico correcto con una seguridad razonable en la mayora de los casos.

Referencias 1. Anderson-Weeberg K. Coughing. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 2005, pp: 189-192. 2. Atkins C. Diagnostic Approach to coughing dogs with heart murmurs. In: Proceedings of the 10th ACVIM Forum., 1992. pp 224-225. 3. Bauer T. Clinical approach to cardiopulmonary disorders. In: Kirk RW, Bonagura JD. Current Veterinary Therapy X. 10.ed. Philadelphia, WB Saunders, pp. 188-194, 1989. 4. de Morais HSA, Schwartz DS. Pathophysiology of heart failure. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 2005, pp: 914-940.

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5. de Morais HSA. Why is this dog coughing? In: Proceedings XV ACVIM Forum. Lake Buena Vista, USA. May 1997. pp: 131-132. 6. DiBartola SP, de Morais HSA, Respiratory acid-base disorders. In DiBartola SP. Fluid Therapy in Small Animal Practice Philadelphia. WB Saunders, pp 258-75, 1992 7. Hamlin RL. Is a cough due to heart disease or lung disease? Vet Forum, May:59, 1994. 8. Sisson DD, Ettinger SJ. The physical examination. In: Fox PR, Sisson DD, Mose NS. Textbook of Canine and Feline Cardiology. Philadelphia, WB Saunders. 1999. cap. 5. p: 4664.

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