El deterioro cognitivo: una mirada previsora

Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(1-2)

El deterioro cognitivo: una mirada previsora

Vctor T. Prez Martnez1

Segn las proyecciones demogrficas de hoy da, se estima que la proporcin de personas mayores de 65 aos alcanzar el 20-25 % en el ao 2020.1 En la actualidad, el segmento de la pirmide poblacional que ms se expande es el correspondiente a los mayores de 75 aos, mientras que la base se reduce drsticamente por la cada brutal de la natalidad. Esta tendencia al crecimiento constituir uno de los retos ms formidables a los que tendrn que enfrentarse las sociedades occidentales en un futuro cercano.2 Es bien conocido el impacto que sobre la sociedad tiene el envejecimiento progresivo de la poblacin, an ms si sumamos la morbilidad que este fenmeno conlleva.3 Cuba, junto con Argentina, Uruguay y Chile ocupan los primeros lugares en porcentaje de envejecimiento en el continente americano, encontrndose en la categora de "vejez demogrfica".4 La poblacin anciana en nuestra isla se ha duplicado en menos de 35 aos, estimndose un aumento de un 20 % en el 2025, y se pronostica que 1 de cada 4 cubanos tendr 60 aos o ms.5 La expectativa de vida en Cuba alcanza los 76 aos, hecho que nos obliga a enfrentar cada vez con ms frecuencia los problemas mdicos habituales de los ancianos como : la incontinencia de esfnteres, las cadas, la inmovilidad, la depresin, el abuso o el maltrato, la polifarmacia y la demencia.6 La senectud deber ser entendida como la manera natural de envejecer el ser humano y no como un proceso patolgico.7 Sin embargo, no existe un lmite perfectamente definido entre "fisiolgico y patolgico", dado que las capacidades en el hombre, cuyo substrato natural son las aptitudes, vienen condicionadas por aspectos genticos, laborales, econmicos y culturales.8 Hay que tener presente tambin que los problemas de memoria afectan justamente al 50 % de las personas mayores de 65 aos, mientras que las demencias las padecen del 5 al 10 % de esta poblacin.9 La memoria es un proceso mental complejo por medio del cual fijamos, retenemos y reproducimos todo aquello que estuvo una vez en nuestra conciencia, haciendo uso posterior de nuestra experiencia. Es pues, una condicin necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva, pero para que la informacin sea adecuadamente registrada y evocada es necesario que otras funciones neuropsicolgicas permanezcan indemnes.10 Los trastornos de la atencin, del lenguaje (afasia), los defectos sensoriales (visuales y auditivos), as como la depresin son los trastornos que con ms frecuencia interfieren con el adecuado funcionamiento de nuestra memoria, pudiendo simular una demencia.

Desarrollo

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Deterioro cognitivo o cognoscitivo: su conceptualizacin

En la actualidad el deterioro cognitivo persiste como un concepto mal delimitado y poco consensuado, que refleja una disminucin del rendimiento de, al menos, una de las capacidades mentales o intelectivas siguientes: memoria, orientacin, pensamiento abstracto, lenguaje, capacidad de juicio y razonamiento, capacidad para el clculo y la habilidad constructiva, capacidad de aprendizaje y habilidad visuespacial. Presupone un nivel cognitivo superior al actual, un declive o merma respecto al nivel de funcionamiento previo, una prdida parcial o global de las capacidades previamente adquiridas, lo que no siempre resulta demostrable.11 Los estudios de prevalencia de los trastornos de memoria asociados con la edad no se han intentado hasta fechas relativamente recientes, probablemente debido a la incertidumbre de no contar con criterios diagnsticos inequvocos e instrumentos validados. La frecuencia de los trastornos cognitivos vara segn las clasificaciones y criterios diagnsticos utilizados en los diferentes estudios.12 El declive intelectual asociado a la edad se suele presentar como un trastorno aparentemente leve de la memoria para hechos recientes, cuyas manifestaciones clnicas varan en un amplio rango, desde los olvidos cotidianos y transitorios meramente subjetivos, hasta un serio trastorno de la capacidad de recordar en la zona fronteriza de la demencia.
Trastornos cognitivos relacionados con el envejecimiento

La alteracin cognitiva del anciano que no alcanza demencia, es decir, sin repercusin significativa en sus actividades domsticas, ocupacionales y sociales, o con una muy discreta repercusin (solo para actividades complejas) incluye 2 conceptos de gran operatividad prctica y utilidad en la clnica diaria: el deterioro cognitivo muy leve o sin demencia, y el deterioro cognitivo leve o con demencia dudosa. En el primer caso se trata de una persona que ofrece quejas repetidas de fallos o prdida aislada de la memoria u olvidos frecuentes, sin que se sumen afectaciones de otras reas cognitivas. Dicho dficit aparece principalmente cuando se intenta recordar el nombre de alguna persona, lista de objetos o hechos recientes, y suele surgir de manera fluctuante en dependencia de cambios de humor, no interfiere en las actividades de la vida diaria y se constata la normalidad de los tests cognitivos breves (puntuaciones superiores a 24). El seguimiento clnico del paciente cada 6 meses no evidencia el empeoramiento del dficit. El aumento de la incidencia de este trastorno en el anciano con respecto a otros grupos de edades, se debe a factores sociales que limitan los estmulos vitales de estas personas y a su mayor preocupacin por los problemas relacionados con su salud. Este criterio abarcara a la definicin de alteracin de la memoria asociada a la edad, o se correspondera con los anteriores (olvido senil benigno y amnesia benigna de la vejez). En el segundo caso existe un trastorno ms pronunciado de memoria y una o ms de las siguientes reas cognitivas afectadas discretamente: atencin, aprendizaje, concentracin, pensamiento, lenguaje, entre otras. Condiciona problemas solo para las tareas complejas previamente bien desarrolladas, pero el

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dficit no ocasionar grandes molestias ni interferir en el funcionamiento ocupacional y social del individuo, es decir, no afectar su vida de relacin, por lo que la naturaleza de los sntomas no permite el diagnstico de demencia. Los tests cognitivos breves aplicados puntuaran alrededor de 24. El seguimiento clnico del paciente cada 3 6 meses nos indicar si el dficit regresa, se estabiliza o progresa hacia la demencia, es decir, nos aclarar el diagnstico. Este criterio es el ms prximo a la definicin de deterioro cognitivo asociado con la edad. Cuando el deterioro cognitivo repercute significativamente en las actividades funcionales de la vida cotidiana, probablemente estemos ante un sndrome demencial (deterioro cognitivo orgnico o patolgico o con demencia establecida). Solo una correcta valoracin clnica nos indicar en qu lugar del continuum cognitivo- funcional: normalidad - deterioro o trastorno cognitivo leve - demencia se sita un paciente.13 A menudo, solo el seguimiento clnico confirmar si estamos frente a una situacin estable o, por el contrario, progresa a demencia.
Problemas de memoria o cognitivos no relacionados necesariamente con el proceso del envejecimiento

1. Sndromes amnsicos estables y/o transitorios: Se presentan problemas de atencin reducida por estados de ansiedad o depresin, como sucede en las "lagunas" mentales de los alcohlicos, el estado poscrisis epilptica, con el uso de benzodiacepinas (especialmente de vida media corta), las que adems de favorecer los fenmenos de tolerancia y dependencia producen una amnesia antergrada, y en la amnesia global transitoria, que es un cuadro benigno que puede ser recurrente, de probable origen vascular, epilptico o formando parte de una cefalea migraosa, Clnicamente hay prdida brusca de la memoria antergrada y retrgrada con frecuente ansiedad reactiva. El cuadro se autorresuelve en menos de 24 h sin precisar tratamiento especfico. 2. Sndrome confusional agudo o delirium: Es un sndrome cerebral orgnico que carece de etiologa especfica, de comienzo rpido, caracterizado por la presencia simultnea de trastornos de la conciencia y atencin, constante desorientacin, que puede ser total en los casos graves, con deterioro del pensamiento abstracto, de la capacidad de comprensin, de la memoria, la presencia de alucinaciones e ilusiones visuales, la alteracin del ritmo sueo-vigilia y los trastornos psicomotores. En su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los sntomas, y la duracin total del trastorno debe ser inferior a los 6 meses. 3. La afasia: Es un sndrome neurofisiolgico focal caracterizado por alteraciones en la nominacin (disnomias) y/o comprensin, de presentacin habitualmente brusca. La preservacin de otras funciones, as como el mayor grado de funcionalidad laboral, familiar y social evidenciarn la afectacin lesiva focal del cerebro. Adems del envejecimiento, otras causas frecuentes de deterioro cognitivo son las enfermedades psiquitricas, los eventos o enfermedades cerebrovasculares, y las enfermedades sistmicas y degenerativas como la demencia y el Parkinson. Entre los sntomas y/o signos de sospecha de deterioro cognitivo podemos citar las prdidas de memoria (se olvidan citas, nombres, nmeros telefnicos, etc.), la desorientacin en tiempo y lugar (se olvidan fechas y ocurren prdidas en sitios perfectamente conocidos), aparecen problemas de pensamiento abstracto ( la persona olvida el significado del dinero, muestra dificultades en evaluar semejanzas y en interpretar refranes),

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son notorios los problemas de lenguaje (se olvidan y sustituyen palabras, hay dificultades para encontrar la palabra apropiada en una conversacin), la pobreza de juicio es caracterstica (vestidos inadecuados), con frecuencia se pierden cosas o se colocan en lugares inapropiados, se producen cambios inesperados y frecuentes del estado de nimo y de conducta (desinhibicin, repeticin de preguntas y actos, reacciones agresivas y violentas, manifestaciones sexuales inapropiadas, familiaridad con extraos, etc.), son comunes los cambios de personalidad ( hay acentuacin de rasgos previos, se vuelven suspicaces, temerosos, parecen como "ausentes", "raros", "extraos", etc.), se evidencia la prdida de la iniciativa (se muestran pasivos y necesitan ser estimulados constantemente), as como tambin se acentan las dificultades en la realizacin de las tareas familiares. Estaremos en disposicin de poder diagnosticarlo tras la integracin de los datos obtenidos en la entrevista clnica (incluye la anamnesis + la aplicacin de test psicomtrico breve). Durante la entrevista clnica de orientacin diagnstica debemos observar el nivel de atencin, concentracin y el estado de conciencia, el grado de inters, participacin y colaboracin con el interrogatorio, pues respuestas como no lo s o no puedo sugieren depresin. Igualmente debe prestarse especial inters a la capacidad para relatar las quejas, la percepcin de la enfermedad, la comunicacin verbal y no verbal (expresin facial, postura, gestos, movimientos corporales, contacto visual), as como la imagen global del paciente, su apariencia y conducta. En la anamnesis debemos interrogar exhaustivamente sobre los antecedentes familiares de demencia, enfermedades psiquitricas, epilepsia o eventos cerebrovasculares; as como tambin sobre los antecedentes personales, es decir, de traumatismo craneal, neoplasias, gastrectoma, trastornos endocrinometablicos, psiquitricos, conducta sexual desprotegida, exposicin a txicos laborales, consumo de frmacos anticoagulantes y con toxicidad cognitiva, que nos hagan pensar en posibles demencias secundarias. Igualmente indagaremos sobre factores de riesgo de demencia vascular, es decir, la presencia de HTA, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, cardiopatas, hipercolesterolemia, poliglobulia, tabaquismo y alcoholismo. Se precisar el nivel educativo y las capacidades funcionales y sociales previas, referidas a la situacin sociofamiliar (estructura y cooperacin familiar, cuidadores, red social, vivienda, situacin econmica, laboral, de ocio y tiempo libre), y tambin sobre alguna enfermedad actual, con la fecha aproximada de inicio de los sntomas, su modo de instauracin, el curso evolutivo, los sntomas asociados (cefalea reciente, parkinsonismos, incontinencia, depresin, alucinaciones, cadas, constipacin), y la conciencia que se tiene de la enfermedad. Consideraciones generales a cerca de los tests neuropsicolgicos o psicomtricos. La demostracin del deterioro cognoscitivo, una vez establecida su sospecha, a travs de los diferentes tests psicomtricos es muy necesaria, pues complementan la exploracin del estado mental y funcional del paciente y apoyan o hacen dudoso el diagnstico. Ningn test psicomtrico diagnostica por s solo una demencia. Los que se emplean para valorar deterioro cognitivo pueden considerarse una exploracin neuropsicolgica sistematizada, contienen preguntas para evaluar las praxias, el lenguaje, la

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concentracin, etc. A algunas de estas pruebas se les seala el inconveniente de enfatizar en el leguaje y la memoria, as como poseer una intensa orientacin verbal, por lo que las personas analfabetas, con dficit sensoriales o con trastornos psiquitricos (depresin, etc.), puedan presentar falsos positivos.10 As, los ms recientes avances en este campo ponen de manifiesto la necesidad de desarrollar instrumentos ms especficos y sensibles para evaluar los diversos componentes de los procesos involucrados en la adquisicin, almacenamiento y evocacin de la informacin, y el reconocimiento de que los perfiles cognitivos resultantes son tiles en la prediccin de la evolucin. No obstante, recordamos que existe un nmero variable de pacientes con perfiles neuropsicolgicos y psicoafectivos mixtos, que reducen el valor predictivo de estos exmenes.
Condiciones indispensables para el diagnstico etiolgico y diferencial sindrmico del deterioro cognitivo que alcanza demencia

Es indispensable realizar la exploracin fsica general y neurolgica de los pacientes ms las pruebas complementarias, orientadas preferentemente a descartar causas secundarias. En la exploracin general se evaluar la talla, el peso corporal y los signos vitales, el estado de la piel y las mucosas, la palpacin de los pulsos perifricos, del tiroides y del abdomen, as como la auscultacin cardaca (soplos y arritmia) y carotdea (soplos). En el examen neurolgico se explorar minuciosamente el nivel de conciencia y los signos menngeos, la presencia de signos de liberacin frontal (reflejos de succin, prensin, hociqueo, glabelar, palmomentoniano) que denotan un deterioro significativo, de signos focales motores (paresias, signo de Babinski, dficit sensorial, defectos del campo visual, falta de coordinacin de los movimientos, etc.); y signos extrapiramidales (temblor, rigidez, alteracin de los reflejos de actitud y postura, mioclonas, etc.). Se buscarn igualmente alteraciones de la marcha, trastornos del lenguaje (afasia, disnomias, estereotipia, neologismos, etc.), de pares craneales y del fondo de ojo. Los estudios o exmenes complementarios que se recomiendan realizar a los pacientes con evidencia de deterioro cognitivo dudoso y/o significativo, con el objetivo de identificar su causa son: hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica (creatinina, glicemia, colesterol, pruebas de funcin heptica, calcio, sodio y potasio, hormona estimulante del tiroides [TSH] y vitamina B12), serologa, VIH y parcial de orina (proteinuria y leucocituria). Si la historia clnica lo aconseja se indicar tambin un electrocardiograma (ECG) y una radiografa de trax. La tomografa axial computarizada (TAC) no es una prueba concluyente en el diagnstico de las demencias primarias, y su objetivo es descartar causas secundarias como el hematoma subdural crnico, las lesiones isqumicas, la hidrocefalia y los tumores. No obstante, se plantea su indicacin10 en los casos de demencia dudosa o establecida y se realizar obligatoriamente a pacientes con antecedentes de trauma craneal reciente o de neoplasias; o en aquellos que hayan hecho uso de anticoagulantes o tengan historia de trastornos de la hemostasia; cuando la clnica neurolgica focal no sea explicable; cuando el deterioro cognitivo sea de rpida evolucin (1 2 meses), o de una intensidad leve a moderada; cuando son precoces las alteraciones de la marcha y la incontinencia urinaria, as como tambin en los casos de una edad inferior a 65 aos.

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Otras pruebas al alcance de unidades especializadas y que pueden ser tiles ante sospechas concretas son la resonancia nuclear magntica (RNM), ms sensible para detectar cambios vasculares y lesiones desmielinizantes, y la tomografa de emisin de fotones simples (SPECT), que ayuda en el diagnstico diferencial de las demencias. Ante un cuadro clnico muy complejo, el electroencefalograma (EEG) y la puncin lumbar son tambin tiles en pacientes dementes jvenes.
Conducta ante la sospecha de deterioro cognitivo

Ante la sospecha o historia clnica individual de deterioro cognitivo es necesario: 1. Su confirmacin, auxilindonos de un familiar o persona allegada (informador fidedigno), pues se debe intentar discernir hasta qu punto el aparente problema cognitivo-funcional no se debe a una limitacin fsica del paciente (problemas de visin, audicin, etc.), a un nivel cultural bajo (retraso mental, analfabetismo), o a una falta de atencin e inters en el contexto de un trastorno depresivo o ansioso. El tratamiento del informador a solas puede facilitarnos la informacin necesaria en los casos que detectemos negacin de los sntomas, hostilidad o suspicacia en el paciente, o queden datos por esclarecer. En la mayora de los pacientes con deterioro cognitivo patolgico la demanda de atencin especializada inicial suele establecerse a travs del familiar o persona allegada que se ha percatado del dficit, debido a la escasa percepcin de enfermedad del paciente. Por tanto, si el motivo de consulta est relacionado con dicho dficit, el enfermo suele acudir acompaado. En los casos en que la demanda sea expresada por el paciente, es ms probable que se trate de un trastorno depresivo o ansioso, pues si fuera una demencia, sera muy incipiente, que es cuando puede existir cierta conciencia de enfermedad. En cualquier caso se hace necesario un seguimiento clnico. 2. Resultar adems obligatorio realizar una correcta valoracin del estado mental del paciente, que incluir la evaluacin de las capacidades cognitivas (memoria, orientacin, lenguaje, etc.) y de la funcin ejecutiva (capacidad de juicio y abstraccin), as como la valoracin de su estado emocional o afectivo. Se valorar conjuntamente el estado funcional del paciente, que abarcar la personalidad y su conducta. 3. Tener en cuenta si ha habido prdida parcial o global de capacidades previamente adquiridas, y valorar su repercusin en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y en las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), estas ltimas suele estar preservadas en las fases iniciales de demencia.
Actuacin de la APS en el deterioro cognitivo confirmado

Ante una prdida parcial de capacidades sin repercusin o discreta (solo para actividades complejas), estaramos ante un deterioro cognitivo sin demencia o con demencia dudosa. La informacin al paciente, su dispensarizacin y el seguimiento clnico/3-6 meses, ser la conducta que nos aclarar el diagnstico. Si la prdida de capacidades es global y su repercusin en las actividades domsticas, ocupacionales y sociales es significativa, probablemente estemos ante un sndrome demencial, y el proceder consistir

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bsicamente en prevenir las crisis familiares, los procesos intercurrentes y favorecer la conservacin de las capacidades residuales y relaciones sociales. En ambos casos se recomienda establecer el diagnstico sindrmico y etiolgico, la evaluacin peridica del paciente, as como mantener las medidas no farmacolgicas de tratamiento siempre que la situacin clnica lo permita. Se mantendr una colaboracin estrecha con el equipo de atencin interdisciplinario. A nuestro juicio an es insuficiente el conocimiento de esta afeccin, lo que dificulta su diagnstico precoz, muy a pesar de que en la actualidad no exista todava un acuerdo unnime en la utilizacin de los trminos que hacen referencia a los problemas de memoria y cognitivos, ni en las exploraciones e instrumentos que se han de utilizar para evaluarlos. De acuerdo con nuestra experiencia sobre este importante tema consideramos que en nuestro medio la exploracin del estado mental no constituye una prctica sistemtica, y prevalece la visin simplista de que la gran mayora de los cambios mentales en los pacientes mayores de 65 aos son causados por la arteriosclerosis, entendindose a la psiquis como un elemento aislado de los problemas biolgicos, en vez de considerarla como parte indisoluble de la compleja unidad biopsicosocioespiritual que es el hombre. Creemos que existe un grado no despreciable de subregistro para dicho diagnstico, sin embargo, la deteccin temprana de la declinacin mental patolgica resulta de importancia capital para identificar los tipos de asistencia que se requieren en la vida cotidiana, y para ayudar al ser humano, en especial en la edad geritrica, a mantenerse tan independientes como les sea posible, as como, nos conduce a la consideracin de las condiciones que pueden imitar una enfermedad demencial, la cual pudiera ser reversible o potencialmente tratable. El dficit cognitivo y la depresin suelen ser las afecciones que con ms frecuencia transcurren sin diagnstico en los ancianos. Ello demuestra que la implicacin real de la APS en la deteccin y tratamiento de los problemas cognitivos es escasa, pero es evidente que las crecientes necesidades de la poblacin que envejece le otorgan un papel preponderante a este nivel de atencin. Nuestros equipos de salud en ocasiones descuidan la deteccin, dispensarizacin y el seguimiento clnico adecuado de los pacientes que sufren deterioro cognitivo leve (antesala de un probable sndrome demencial), sin embargo, hacia ellos debern dirigir el esfuerzo de sus acciones. En las fichas familiares, habitualmente, solo se registra el diagnstico de demencia que coincide con el grado ms severo de deterioro cognitivo, y no se dispensarizan a los pacientes que sufren grados menos acentuados de deterioro mental. El conocimiento de nuestros mdicos y enfermeras sobre los diferentes tests psicomtricos que pueden aplicar de forma sencilla en sus consultorios para demostrar el deterioro cognitivo de sus pacientes es todava pobre, como insuficiente resulta tambin la capacitacin de este personal en el tratamiento y evaluacin de estos tests. La disparidad de las cifras de prevalencia de los trastornos de memoria, as como la variada terminologa, sujeta a debate y controversia, que ha recibido esta realidad clnica (olvidos seniles, alteracin mnsica edad-dependiente, deterioro cognitivo leve, sndrome amnsico del anciano, entre

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otras) refleja la incertidumbre etiopatogentica y nosolgica que rodea a estos trastornos, adems de su naturaleza heterognea, tanto en trminos clnicos como etiolgicos, y sugieren que dichos trastornos en la tercera edad necesitan de ms estudio y una mayor precisin y universalidad en la definicin de los casos.

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Recibido: 26 de noviembre de 2004. Aprobado: 14 de enero de 2005. Dr. Vctor T. Prez Martnez. Calle H # 360 apto 14 entre 15 y 17, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado de Medicina General Integral y en Psiquiatra. Profesor Instructor.