PESQUISA DE ENTEROBACTRIAS NO HOSPITAL PBLICO DE MORRINHOSGO

Sarah Borges Feitosa ; Robson Botelho de Arajo2,5; Patrcia Graziella Medeiros da Costa3,5; Jsica Vieira3,5; Monique Brbara Rosa de Oliveira3,5 e Llian Carla Carneiro4,5.
1-Bolsista-PIBC/UEG. 2-Voluntrio-Curso de Cincias Biolgicas-Unidade Universitria de Morrinhos-GO-UEG. 3-Voluntrias-Curso de Cincias BiolgicasUnidade Universitria de Morrinhos-GO-UEG.4-PesquisadoraOrientadora. 5-Unidade Universitria de Morrinhos-GO-UEG.
1,5

RESUMO: A Infeco Hospitalar (IH) no Brasil e no mundo considerada um problema crtico. A maior parte das infeces provocada por um desequilbrio da relao existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Os profissionais de sade tm uma importncia muito grande para interromper a cadeia de transmisso da infeco. O presente trabalho teve como objetivo verificar as condies higinico-sanitrias, nveis de contaminao e avaliar o nvel de conhecimento dos funcionrios quanto IH, na tentativa de isolar os possveis contaminantes presentes na unidade de sade. Avaliando de forma quantitativa e qualitativa as Enterobactrias: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp e Yersinia sp. O trabalho foi desenvolvido no Hospital Pblico de Morrinhos-GO. As coletas foram realizadas no ms de outubro de 2007 (estiagem) e no ms de maro de 2008 (chuvoso). As amostras foram coletadas em duplicatas, atravs de swabs estreis, abrangendo superfcies hospitalar, mos e vestimentas dos enfermeiros, utenslios e instrumentos, tais como bandejas, tesouras e pinas, totalizando 43 amostras. Palavras chaves: infeco hospitalar; sade; anlise microbiolgica.

INTRODUO A Portaria n0 2.616/98 do Ministrio da Sade conceitua Infeco Hospitalar (IH) como aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifeste durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. A IH no Brasil e no mundo considerada um problema crtico, gerando problemas sociais e econmicos (Wenzel, 1992 & Rabhae et al; 2000). A maior parte das infeces provocada por um desequilbrio da relao existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ser decorrente da prpria patologia de base do paciente, procedimentos invasivos e alteraes da populao microbiana, geralmente induzida pelo uso de antibiticos (Weber & Rutala, 1997), permanncia hospitalar superior a 24 horas, realizao de procedimentos invasivos e a baixa taxa do nmero de profissionais de enfermagem por paciente dia (Benjamin et al; 2001). Os profissionais de sade tm uma importncia muito grande para interromper a cadeia de transmisso da infeco (Smeltzer & Bare, 2002).

Os microrganismos da famlia Enterobacteriaceae esto entre os principais causadores de IH e constituem a principal causa de infeco intestinal em muitos pases (Trabulsi, Ordoez & Martinez, 2004). So bacilos Gram negativos, e incluem os seguintes de importncia clnica: Escherichia coli, Enterobacter, Salmonella, Klebsiella, Proteus, entre outros. Linhagens de Enterobacteriaceae so associadas com abcessos, pneumonias, meningites, sepses e infeces de feridas, tratos urinrio e intestinal (Farmer III, 1995). E. coli a nica espcie de maior importncia prtica dentre as bactrias do gnero Escherichia. Tais infeces so mais freqentes em crianas maiores de dois anos de idade e no adulto (Campos & Trabulsi, 2002). Salmonella dividida em duas espcies: Salmonella enterica que est subdividida em seis subespcies e Salmonella bongori. A patogenicidade delas varia de acordo com o tipo sorolgico, idade e condies de sade do hospedeiro. (Campos, 2002). Todos os sorotipos de Shigella so patognicos. A freqncia das infeces aumenta com a idade. Esta se localiza no leo terminal e clon, caracterizando-se por invaso e destruio da camada epitelial da mucosa, como intensa reao inflamatria (Campos, 2002). De acordo com DiPersio JR, Deshpande, Biedenbach et al; (2005), Klebsiella pneumoniae um bacilo Gram negativo presente no trato gastrointestinal de indivduos sadios. importante patgeno de IH, causa surtos em unidades de internao de pacientes em estado grave. Enterobacter isolada em 70% das anlises clnicas, sendo que a E. cloacae a mais abundante (Toledo, 2002). Proteus causa infeco principalmente no trato urinrio (Toledo, 2002). Por provocar alcalinizao da urina, acredita-se que contribui para a formao de clculos urinrios (Trabulsi, Ordoez & Martinez, 2004). Yersinia abrange as espcies Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis e Yersinia enterocolitica (Thal, 1974; Falco, 1976). Essas trs espcies so patognicas para o homem e roedores. Y. pestis causa a praga, Y. pseudotuberculosis a adenite mesentrica e septicemia e Y. enterocolitica, que a mais prevalente entre os humanos, causa, sobretudo, sndrome gastrintestinal variando de enterite aguda a linfadenite mesentrica (Sulakvelidze, 2000; Robins-Browne, 2001; Bockemhl & Wong, 2003). No Brasil, o controle da IH regido por aes governamentais desde 1983 (Brasil, 1985), mas somente em 1997 a existncia de um Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) em todos os hospitais do pas passou a ser obrigatria pela Lei n0 9.431/97

(Brasil, 1997). Em 1998 foi editada a Portaria vigente, n0 2.616 (Brasil, 1998), que recomenda o processo de trabalho a ser realizado pelo PCIH, devendo o hospital constituir CCIH, rgo deliberativo de aes de controle e preveno de IH e o Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH), rgo executivo, ou seja, encarregado de realizar as aes deliberativas pelo primeiro. O presente trabalho teve como objetivo verificar as condies higinico-sanitrias, nveis de contaminao, nvel de conhecimento dos funcionrios quanto IH do Hospital Pblico de Morrinhos - GO, na tentativa de isolar os possveis contaminantes presentes na unidade de sade, avaliando de forma quantitativa e qualitativa as Enterobactrias: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp e Yersinia sp. METODOLOGIA O trabalho foi desenvolvido no Hospital Pblico de Morrinhos-GO. Foram realizadas coletas no ms de outubro de 2007 e no ms de maro de 2008. As amostras foram coletadas em duplicatas, abrangendo superfcies hospitalar (mesas, cabeceiras), mos e vestimentas dos enfermeiros, utenslios e instrumentos, tais como bandejas, tesouras e pinas, totalizando 43 amostras em cada perodo. Utilizou-se swabs estreis, adotando procedimento proposto pela American Public Health Association (APHA), descrito por Evancho et al., (2001), os quais foram umidificados com gua Peptonada no momento da coleta. Os swabs foram acondicionados em sacos plsticos estreis e etiquetados segundo o ambiente hospitalar. As anlises foram realizadas no laboratrio de biologia da Universidade Estadual de Gois (UEG)-Unidade Universitria de Morrinhos-GO. As amostras imersas em gua Peptonada permaneceram por 24 horas para anlise de cultura positiva e prosseguimento da identificao. Realizou colorao de Gram atravs das amostras oriundas da gua Peptonada positiva para auxiliar na identificao. As amostras positivas foram inoculadas em Plate Count Agar (PCA) diluio de 101 conforme especificaes do Ministrio da Agricultura-Brasil (2003). Aps incubao por 24 horas em temperatura 37C foi realizada a contagem das colnias presentes utilizando o mtodo presuntivo do Nmero Mais Provvel (NMP). Os resultados positivos da gua Peptonada, foram inoculados por 24 horas a 37C em gar Macconkey para verificar a presena de microrganismos Gram negativos, uma vez que este meio seletivo para este grupo de bactrias. Posteriormente, para confirmao dos

resultados, foram utilizadas provas Bioqumicas como: Lisina e Motilidade (Toledo et al., (1982a)), Glicose, cido Sulfdrico, Urease, (Toledo et al., (1982b)), Citrato de Simmons (Mc Faddin (1980)) e Lactose (Mahamoud et al; 2007). Utilizou para anlise estatstica o teste do X2 ao nvel de significncia 5% para verificar a proporo de enterobactrias encontradas no HPM no perodo de estiagem e no perodo chuvoso. Sendo a frmula: X2= (Oi Ei)2/ Ei RESULTADOS Foram analisadas 43 amostras em cada perodo. Sendo que no perodo de estiagem no houve contaminao por Salmonella sp, Shigella sp e Yersinia sp. Duas amostras (superfcie do Posto de Enfermagem e utenslios do Pronto Atendimento) o que corresponde a 4,65% do total, no apresentaram contaminao bacteriana e oito amostras (vestimenta da Enfermaria feminina, vestimenta do Posto de Enfermagem, instrumentos do Pronto Atendimento, superfcie e utenslios do Laboratrio de Hematologia, superfcie da ante-sala do Centro Cirrgico, superfcie da Enfermaria masculina e superfcie da Sala de Sutura), o que representa 18,60%, mostraram positividade apenas para bactrias Gram positivas (Figura 1). Os maiores ndices de contaminao durante a estiagem foram representados por E. coli e Enterobacter sp, ambas correspondendo a 25,59% das amostras coletadas. Por outro lado, os menores ndices de contaminao foram apresentados pelas bactrias do gnero Proteus sp, totalizando apenas 6,98% das amostras. No foi observado contaminao por Salmonella sp, Shigella sp e Yersinia sp (Figura 1). Dentre as bactrias encontradas no perodo chuvoso, E. coli foi a mais abundante, perfazendo um total de 32,56% dos pontos amostrados. Os menores ndices de contaminao foram das bactrias dos gneros Salmonella sp e Klebsiella sp, observadas apenas em 2,33% para ambas (Figura 2). E apenas uma amostra no apresentou contaminao, sendo a superfcie do Posto de Enfermagem.

Figura 1. Percentual de contaminao bacteriana Figura 2. Percentual de contaminao bacteriana obtidos no Hospital Pblico de Morrinhos (HPM) obtidos no Hospital Pblico de Morrinhos (HPM) no perodo de estiagem em 2007. no perodo chuvoso de contaminao foram No perodo de estiagem observou-se que os maiores ndicesem 2008. Usando o teste estatstico X2 para verificar a proporo de enterobactrias encontradas no HPM em ambos os perodos utilizando o nvel de significncia 5%. Os dados mostraram que as enterobactrias no perodo de estiagem diferem significativamente das do perodo chuvoso (X2tab = 12,59% < X2calc = 40,31%), (Tabela 1). Tabela 1. Positividade de enterobactrias presentes no Hospital Pblico de Morrinhos - GO (HPM) em ambos os perodos.
Microrganismos Escherichia coli Salmonella sp Shigella sp Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp Yersinia sp Positividade (%) Estiagem Chuvoso 25,59 32,56 2,33 11,63 18,60 2,33 25,59 20,93 6,98 18,60 9,30

*(-): Ausncia de positividade

No perodo de estiagem, as enterobactrias encontradas apresentaram UFC/mL variadas, e E. coli foi a que apresentou maior percentual de colnias incontveis (11,63%), seguida por Enterobacter sp, que apresentou 6,98% nas contagens 107 e 106, a diluio de 103 no apresentou contaminao (Tabela 2). Tabela 2. Porcentagem de Enterobactrias presentes no Hospital Pblico de Morrinhos (HPM) no perodo de estiagem no ano de 2007.
Contagem/ E. coli Colnias % UFC*/mL sp % sp % sp % sp % sp % sp % Enterobacter Salmonella Shigella Klebsiella Proteus Yersinia

(I)*

11,63

4,65

4,65

4,65

107 106 105 104 102 101 Total

4,65 2,33 2,33 4,65 25,59

6,98 6,98 4,65 2,33 25,59

*(I): Incontveis

4,65 6,97 2,33 18,60

2,33 6,98

*UFC/mL: Unidade Formadora de Colnia/mL

*(-): Ausncia de contaminao

Tabela 3. Porcentagem de Enterobactrias presentes no Hospital Pblico de Morrinhos (HPM) no perodo no perodo chuvoso em 2008.

No perodo chuvoso foram encontradas todas as enterobactrias pesquisadas e as maiores porcentagens de positividade foram de E. coli (30,23%), seguida por Enterobacter sp (20,93%). Com exceo de E. coli e Yersinia sp, as bactrias apresentaram UFC/mL incontveis, as diluies de 103, 104, 105 e 106 no apresentaram contaminao (Tabela 3).

Contagem/ E. coli Colnias % UFC*/mL (I)* 107 102 101 Total 30,23 2,33 32,56 20,93 20,93 2,33 2,33 11,63 11,63 2,33 2,33 20,93 20,93 4,65 2,33 2,33 9,31 sp % sp % sp % sp % sp % sp % Enterobacter Salmonella Shigella Klebsiella Proteus Yersinia

*UFC/mL: Unidade Formadora de Colnia/mL

* (I): Incontveis

*(-): Ausncia de contaminao

Todos os entrevistados afirmam saber o significado de IH e disseram ser aquela adquirida no hospital (dados no mostrados). Porm 64,28% dos entrevistados no souberam citar exemplos de como a IH adquirida e apenas 35,72% responderam ser a higienizao precria (dados no mostrados). DISCUSSO

Tanto no perodo de estiagem quanto no perodo chuvoso, a bactria E. coli foi predominante, seguida de Enterobacter sp. Este dado est compatvel com literatura. Segundo Koneman et al; (2001), a E.coli a bactria mais prevalente em infeces urinrias, no mundo inteiro. E em uma anlise do perfil de microrganismos causadores de Infeco do Trato Urinrio (ITU) em pacientes hospitalizados, E.coli foi predominante (Blatt & Miranda, 2005). Santos et al; (2004), em estudo dos manipuladores como causas potenciais de contaminao microbiana de alimento enteral, das cinco amostras analisadas, duas apresentaram positividade para Enterobacter aerogenes. De acordo com Koneman (2001) apud Santos et al; (2004), Enterobacter sp raramente atua como agente primrio de infeces, porm em indivduos hospitalizados que se apresentam imunologicamente debilitados, podem agir como agentes infecciosos oportunistas e E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Providencia sp e Serratia mercensens, so responsveis por aproximandamente 50% das IH. Salmonella sp, Shigella sp e Yersinia sp no foram isoladas no perodo de estiagem. No perodo chuvoso, Salmonella sp apesar de baixa freqncia foi encontrada e Shigella sp e Yersinia sp apresentou alta positividade em relao ao perodo anterior. As Salmonellas e a Shigella sp so geralmente veiculadas por alimentos, contudo est demonstrado que a Shigella sp pode ser transmitida pelo contato pessoal (Campos, 2002). Consideradas como microrganismos de ampla disseminao so capazes de se difundir com facilidade pelos alimentos a partir de um produto contaminado (Leito, 1988). Este fato demonstra a importncia das boas prticas de higiene no preparo de alimentos e refora a necessidade da implantao de programas de orientao aos profissionais manipuladores de alimentos (Peresi et al; 1998).

As infeces intestinais causadas por Yersinia sp so adquiridas pela via oral-fecal, por ingesto de gua e alimentos, como leite e carne suna contaminados (Girardi, 2002). Lisboa (1997) verificou uma grande variao na contaminao de manipuladores, utenslios e superfcies de processamento de alimentos por bactrias Gram-negativas em ambiente de cozinha hospitalar, onde cerca de 80% dos contaminantes pertenciam famlia Enterobacteriaceae, incluindo Salmonella sp, Escherichia coli, Shigella sp e Yersinia enterocolitica. Nas contagens de enterobactrias, foi possvel verificar que no perodo de estiagem, estas apresentaram variadas contagens de UFC/mL e no perodo chuvoso, com exceo de E.

coli e Yersinia sp, apresentaram contagem como UFC/mL incontveis. Sugerindo a existncia de condies favorveis multiplicao de agentes patognicos (Frazier & Westhoff,1993). Podemos inferir que o perodo chuvoso mais suscetvel a contaminao e de acordo com Valadas (2002), o clima tem influncia direta na transmisso de doenas infecciosas, especialmente das doenas transmitidas por vetores. Segundo Sterling et al; (1991), manter uma taxa de umidade do ar entre 40 a 60 % afeta a multiplicao de microrganismos, mantendo-os sob controle. CONCLUSO A presena de bactrias da famlia Enterobacteriaceae verificada nas mos e vestimentas dos enfermeiros (as), nas superfcies, utenslios e instrumentos do hospital, serve de alerta para o risco de contaminao cruzada, uma vez que estes podem veicular patgenos para os pacientes. Conseqentemente a problemtica da IH pode ser minimizada atravs da implementao de prticas higinicas associadas boa vontade de toda a equipe hospitalar, uma vez que a responsabilidade de prevenir e controlar a IH individual e coletiva. Pois sem a participao de todos esses, torna-se impossvel a implantao das medidas de PP e a cadeia epidemiolgica ser mantida REFERNCIA BIBLIOGRFICA
ALBUQUERQUE, H.S.T. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. In: Ferraz, E.M. Infeco em Cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI, p. 37-50,1997.

BENJAMIN, D.K.JR; MILLER, W; GARGES, H; BENJAMIN, DK; MCKINNEY Re Jr Cotton, M, et al. Bacteremia, central catheters, and neonates: when to pull the live. Pediatrics: 107:1272-6, 2001. BOCKEMHL, J; WONG, J.D. Yersinia. In: Murray PC. et. al. (eds.). Manual of clinical microbiology. 8th.ed. Washington, DC: ASM Press; p.672-83, 2003. BOSZCZOWSKI, I; NICOLETTI, C; PUCCINI, D.M; PINHEIRO, M; SOARES, R.E; VAN DER HEIJDEN I.M, et al. Outbreak of extended spectrum betalactamase producing Klebsiella pneumoniae infection in a neonatal intensive care unit related to onychomycosis in a health care worker. Pediatr Infect Dis J. 24:648-50, 2005.

BLATT, J. M; MIRANDA MC. Perfil dos microrganismos causadores de infeces do trato urinrio em pacientes internados. Rev. Panam Infectol; 7 (4): 10-14, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 196, de 24 de junho de 1983. In: Brasil. Ministrio da Sade. Manual de controle de infeco hospitalar. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade; 1985. p.101. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 9.431, de 06 de janeiro de 1997. Dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeco hospitalar pelos hospitais do pas. Braslia; [s.d].

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.616, de 12 de maio de 1998. Dispe sobre organizao e implementao de programas de controle de infeco hospitalar em hospitais. So Paulo, 1998.

CAMPOS, L.C.; Salmonella, Shigella. In: Trabulsi, L.R.; Alterthum, F.; Gompertz, O.F.; Candeias, J.A.N. Microbiologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu. p.229-237, 2002. DIPERSIO, J.R; DESHPANDE, L.M; BIEDENBACH, D.J; TOLEMAN, M.A; WALSH, T.R; JONES, R.N. Evolution and dissemination of extended-spectrum beta-lactamase producing Klebsiella pneumoniae: epidemiology and molecular report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2003). Diagn Microbiol Infect Dis.51:1-7, 2005. FALCO, D.P. Estudos sobre as espcies Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis. [Tese] Araraquara: Faculdade de Farmcia e Odontologia, UNESP, 1976. FARMER III, J.J. Enterobacteriaceae, Introduction and Identification. In: Murray; P. R.; Baron, E. J.; Pfaller, M. A.; Tenover, F. C.; Yolken, R. H. (Ed.) Manual of clinical microbiology, 6ed, Whashington: ASM Press; p. 1482. 1995. FRAZIER,W.C.; WESTHOFF, D.C. Microbiologia de los alimentos. 4 ed. Zaragoza: Acribia, 1993, 681p. GIRARDI, R. Yersinia. In: Trabulsi, L.R.; Alterthum, F.; Gompertz, O.F.; Candeias, J.A.N. Microbiologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu. p. 239-245, 2002. GUPTA, A; DELLA-LATTA, P; TODD, B; SAN GABRIEL, P; HAAS, J; WU, F; et al. Outbreak of extendedspectrum-beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:210-5. 2004. JACOBY, G.A. Extended-spectrum beta-lactamases and other enzymes providing resistance to oxyimino-betalactams. Infect Dis Clin North Am.; 11:875-87, 1997. KONEMAN, E.W.; ALLEN S.D.; JANDA, W.M.; SCHERECKENBERGER, P.C.; WINN, Jr., W.C. Diagnstico Microbiolgico: Texto e atlas colorido. 5ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2001. LEITO, M.F.F. Microbiologia de alimentos. In: Roitman, I.; Travassos, L. R.; Azevedo, J.L., ed. Tratado de microbiologia. So Paulo, Manole,. v. 2; p. 70-5, 1988. LISBOA, S.C. Bactrias Gram negativas e Staphylococcus aureus em servio de alimentao hospitalar (dissertao). Viosa: Universidade Federal de Viosa; 1997. MEDEIROS, E.A. et al. Infeco hospitalar em pacientes cirrgicos de um Hospital Universitrio. Revista Acta Cirrgica Brasileira, v.18, supl 1, p. 15-8, 2003. PEREIRA, M.S; MORIYA, T.M; GIR, E. Infeco hospitalar nos hospitais escola: uma anlise sobre seu controle . Rev.latino-am. enfermagem. Ribeiro Preto, v. 4, n. 1, p. 45-62, janeiro 1996. PERESI, J.T.M; ALMEIDA, I.A.Z.C; LIMA, S.I; MARQUES, D.F; RODRIGUES, E.C.A; FERNANDES, S.A; GELLI, D.S; IRINO, K. Surtos de enfermidades transmitidas por alimentos causados por Salmonella Enteritidis. Rev. Sade Pblica. v. 32. n. 5. p. 477-83. outubro 1998. RABHAE, G.N; RIBEIRO-FILHO, N; FERNANDES, A.T. Infeco do Stio Cirrgico. In: Fernandes, A.T, Fernandes, M.O.V; Ribeiro-Filho, N. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu; p. 479-505, 2000. ROBINSBROWNE, R.M. Yersinia enterocolitica. In: Doyle PM, Beuchat LR, Motville TJ, editors. Food microbiology. Boca Raton: ASM Press. p.215-45, 2001. SANTOS, B.H.C.; SOUZA, E.L.S.; SOUZA, C.P.; SERRO, L.H.C.; AMARAL, W.C. Manipuladores como causas potenciais de contaminao microbiana de alimento enteral. Infarma, Nov/Dez 2003 - Jan/2004. v.15, n 11-12. Disponvel em: < http://www.cff.org.br/revistas/40/microbiana.pdf .

10

Acesso em: 12 out. 08. SMELTZER, S.C; BARE, B.G. Prevenindo a Infeco em Hospitais. In Bruner & Suddarth.. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 9 ed. Vol 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p.1798- 1801 2002. STERLING, T. D.; COLLET, C.; RUMEL, D. A epidemiologia dos edifcios doentes. Rev. Sade Pblica, v. 1, n.25, p.56-63, 1991. SULAKVELIDZE, A. Yersinia other than Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis. And Yersinia pestis: the ignored species. Microbes Infect; 2:497-513, 2000. TOLEDO, M. R. F. Enterobacter, Proteus, Klesiella,... In Trabulsi, L.R.; ALTERTHUM, F.; GOMPERTZ, O.F.; CANDEIAS, J.A.N. Microbiologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu. p.247-249, 2002. THAL E. Genus Yersinia. Veterinrmedizenische bedeutung und bakteriologische diagnostik. Berl Mnch TierrztlWochenschr;87:212-4, 1974. TRABULSI, L.R. ALTERTHUM, F.; GOMPERTZ, O.F.; CANDEIAS, J.A.N. Microbiologia. 3 Paulo: Atheneu. p 207-248, 2002.
a

ed .So

TRABULSI, L. R.; ORDOEZ, J. G.; MARTINEZ, M. B. Enterobacteriaceae. In: Trabulsi, L.R.; ALTERTHUM, F.; GOMPERTZ, O.F.; CANDEIAS, J.A.N. Microbiologia. 4 ed. So Paulo: Atheneu. p. 269-274, 2004. VALADAS, E; Doenas Infecciosas Emergentes. 5 As Jornadas de Doenas Infecciosas na Clnica Geral; Srie III; 7 (3): 105-107;2002. WEBER, D.J; RUTALA, W.A. Environmental issues and nosocomial infections. In: Wenzel, R.P. Prevention and control of nosocomial infections.Baltimore: Willians & Wilkins; p. 491-514, 1997. WENZEL, R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis. N Engl J Md; 5: 337-9, 1992.