ACCION INTERNACIONAL POR LA SALUD

BOLETIN N 34

OCTUBRE 2007

Descubriendo trampas
Como leer entre lneas la propaganda farmacutica
Adaptacin del artculo Como leer la publicidad farmacutica publicado en www.infodoctor.org Suponga que ha pasado un da muy ocupado en su consultorio, Ud. se relaja con las piernas en alto, hojea una revista mdica y se encuentra un anuncio que indica que Plavix (clopidogrel, agente antiplaquetario) reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en un 8.7% ms comparado con aspirina. Ud. piensa si debera cambiar todos sus pacientes a Plavix?. Los mtodos promocionales utilizados por la industria farmacutica para inducir al consumo de sus productos, suelen acompaarse de trampas publicitarias para presentar o manipular la informacin. Por ejemplo, el anlisis de datos estadsticos suele causar confusin por la complejidad con la que se presentan, y por la falta de preparacin en estadsticas del personal mdico que hace ver el medicamento como una verdadera novedad teraputica. Presentamos a continuacin algunos aspectos a considerarse para no dejarse engaar por la promocin farmacutica. No se deje impresionar con la RRR, es menos relevante para la persona! Se ha demostrado que los mdicos son ms propensos a prescribir cuando los resultados se presentan como reducciones relativas del riesgo (RRRa) ms que como reducciones absolutas del riesgo (RARa).1 Los anuncios de las compaas farmacuticas, casi sin excepcin utilizan RRR antes que RAR, ya que el valor de la RRR es casi siempre el mayor de los dos.2 Ambas son medidas vlidas del efecto. Sin embargo la RAR es ms relevante desde el punto de vista clnico y sirve adems para calcular el nmero necesario para tratar (NNTb),3 un instrumento ms sencillo para medir la efectividad de una intervencin porque nos dice cuantas personas debemos tratar para lograr un beneficio con el medicamento (ver Boletn AIS #23). Ejemplos: Una disminucin del riesgo del 4.1% al 2.7%, es una reduccin relativa del riesgo del 34%, pero solo un 1.4% de reduccin absoluta (4.1%-2.7%)4. Ud. no acostumbra a ver un anuncio que diga "Gemfibrolac (gemfibrozil) disminuye su riesgo de IM en un 1.4%!" De estos datos podriamos calcular el NNT (1/0.014=71). Esto significa que sera necesario tratar con Gemfibrolac durante 5 aos a 71 hombres de edad meda con dislipidemia primaria para evitar que uno de ellos sufra un infarto. Un anuncio que se refera al estudio SSSS5 (renombrado como "el estudio de supervivencia Zocor (simvastatina) en el anuncio !) apunta que la RRR de la mortalidad coronaria fue del 42% en este estudio, sin embargo la RAR fue solamente del 3.5%. En este caso el NNT sera 28 (1/0.035); o sea que habra que tratar con Zocor durante 5 aos a 28 personas con enfermedad coronaria, para evitar una muerte por causa coronaria. Es el resultado clnicamente relevante? Mire el valor de la p. La p mide el grado de certeza de los resultados de un ensayo clnico controlado (ECC) o sea la probabilidad de que los resultados sean explicados por el azar.

LEA EN ESTE BOLETIN

Sangrado uterino disfuncional utilidad de los AINES.....p. 5 Excellencis Manejo de La osteoporosis(preguntas).p. 6 Excellencis Diabetes tipo 2 (respuestas).p. 7 Caso Novartis en la India una victoria para la salud de los pases en desarrollo...p. 11 Brasil suspendi la patente de antirretroviral de Merck..p. 12

a. RAR: es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el a. RRR: es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control (PEC) y el porcentaje de eventos en el grupo grupo control (PEC) y el porcentaje de eventos en el experimental (PEE). grupo experimental (PEE), dividido sobre el porcentaje b. NNT: se expresa como el resultado inverso de la RAR, es de eventos en el grupo control. decir 1/RAR.

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De manera arbitraria se considera que una p< 0.05 es lo suficientemente pequea como para aceptar que las diferencias se deben a la intervencin y no al azar. Mientras ms bajo es el valor de p (Ej. p=0.010, p=0.005 o p=0.001) mayor es la probabilidad de certeza del resultado observado. Tradicionalmente se le ha dado mucha importancia, pero el valor de p no dice nada acerca de la magnitud del efecto. Mire los valores exactos de p, y cuando estos no estn, lo ms probable es que el valor es slo un poco menor que 0.05 (probablemente p=0.049). Podemos tener una p muy significativa pero una diferencia clnicamente irrelevante, bien por que sea muy pequea o bien porque no es un resultado importante desde el punto de vista clnico. Ejemplo: Un anuncio sobre alendronato mostraba los valores de p<0.001 para los pequeos incrementos (5-10%) de la densidad mineral sea en las personas tratadas con el frmaco y omita los valores de p donde se mostraba la gran reduccin (35-63%) del riesgo de fracturas vertebrales. De hecho los resultados clnicamente irrelevantes (o al menos poco importantes desde un punto de vista clnico) tenan elevada significancia estadstica y el resultado final clnicamente relevante (reduccin del riesgo de fracturas vertebrales) no era estadsticamente significativo, o sea no se poda confiar en l. Intervalo de confianza (IC): entre ms estrecho ms precisin Los resultados de un ECC deben acompaarse de su correspondiente Intervalo de Confianza (IC) o al menos de los datos necesarios que permitan su clculo. El IC indica el rango de valores entre los que se encontrar el verdadero valor de la variable en la poblacin, con un nivel de confianza que se establece de antemano (generalmente el 95%). Ejemplo: Una revisin sistemtica que mostr que los AINE eran ms efectivos que placebo para aliviar el dolor en mujeres con dismenorrea, tena un IC 95% para el valor OR entre 5.65 y 11.09;6 esto significa que existe 95% de probabilidad que Boletn AIS-COIME N 34 p

los valores reales se encuentren entre el rango de valores presentados. Es importante observar la amplitud del IC. Un IC muy amplio (Ej. IC 95% entre 57 y 2,500) indica que la informacin que aporta es escasa, y es ms preciso cuanto ms estrecho sea el rango (Ej. IC 95% entre 0,72 y 0,90). Un IC del 95% que incluye el valor 1 indica que no hay prueba que la intervencin tenga algn beneficio (Ej. IC 95% entre 0.90 y 1.23), aunque puede mostrar una tendencia pero que requiere ms estudios para confirmarse o desmentirse. Ejemplos: Una revisin sistemtica que evalu la mortalidad entre personas que haban recibido suplementos vitamnicos y personas que recibieron placebo o nada revel que los suplementos vitamnicos parecan relacionarse con un mayor riesgo de mortalidad (RR IC 95% entre 0.98 y 1.06). Sin embargo el hecho que el IC incluya el valor 1 indica que el resultado no es significativo y que es necesario ms estudios para esclarecer el efecto de los suplementos vitamnicos sobre la mortalidad.7 Una revisin sistemtica que evalu el uso de dosis bajas de aspirina para prevenir las complicaciones de la preeclampsia, mostr que la aspirina se relacionaba con una reduccin del 14% en la mortalidad fetal o neonatal. Sin embargo, el IC 95% para el NNT fue entre 131 y 1,666 (un rango muy amplio y por lo tanto poco preciso!). O sea podra ser necesario por ejemplo que ms de 1,000 mujeres en riesgo de desarrollar preeclampsia reciban el tratamiento diariamente en el embarazo para evitar una muerte fetal o neonatal!8 Grficos e imgenes que engaan El efecto visual (ilusin ptica) que provocan los contrastes de colores, el uso de barras y conos de diferentes dimensiones, lneas, pasteles, etc., tienen el objetivo de resaltar las bondades de un frmaco y reforzar los mensajes claves de la publicidad. Por ejemplo: Survector (amineptinoa); Aumenta el tiempo total de sueo; +11% ms de tiempo de sueo total vs. placebo!
a. Panfleto promocional dirigido a mdicos. Les Laboratoires Servier, France

Eche un vistazo al grfico que refuerza este mensaje y busque la trampa!. Grfico original

Note que la barra para Survector es mucho ms alta que la barra para placebo (aunque la diferencia real es solo 11%!). El eje Y (tiempo) est cortado, adems los valores de la escala no son uniformes. Inicia a intervalos de 100 y luego contina a intervalos de 50 con mayor distancia entre valores, finalmente un imposible matemtico... 368.1 aparece debajo de la escala de 350!. El grfico corregido se ve as: Grfico corregido

Ya no impresiona tanto la diferencia, no es cierto?, observada adems despus de 14 das de uso! Resolucin del escenario inicial Si Plavix reduce el riesgo de eventos cardiovasculares un 8.7% ms que la aspirina, Ud. cambiara todos sus pacientes a Plavix?.

Contina en la pgina

EDITORIAL
Participaron en la realizacin de este boletn: Benito Marchand , Carlos Fuentes, Federico Mairena, Denis Pigot, Lester Narvez. Con la colaboracin de: Carlos Berrios (Farmamundi) Orlando Rizo. (GRUNAMEB),) Ana Ara (CMM), Leonel Argello (CEPS), La impresin de este boletn es financiada por AECI a travs de FARMAMUNDI AIS Nicaragua es una ONG nacional que agrupa a personas de diversas instituciones y regiones del pas con posibilidades y deseos de promover el uso apropiado de medicamentos y mejorar el acceso de toda la poblacin a los medicamentos esenciales. Es parte de la Red Internacional AIS, conocida en ingls como HAI y del Grupo Nacional de Promocin de la Medicina basada en evidencia (GRUNAMEB) La COIME (Coordinacin Interinstitucional de Medicamentos Esenciales) tiene como objetivo el fortalecimiento mutuo de los proyectos de medicamentos esenciales en el pas. Agrupa actualmente a las organizaciones siguientes: Instituto Juan XXIII, Accin Mdica Cristiana (AMC), AISNicaragua, PROSALUD-Daro, Movimiento Comunal Nicaragense, Colectivo de Mujeres de Matagalpa, CISAS/Rama, Casa de la Mujer (La Paz Centro), Farmacuticos Mundi (FARMA MUNDI), Servicios Comunales San Juan del Sur, Mdicos del mundo Espaa, Centro de Estudios y Promocin Social (CEPS), Oxfam Blgica, Dispensario San Antonio, Horizonte 3000, Central Sanitaria Suiza, ADDRA Somoto, Familias Unidades Estel, CEDEMETRA, Asociacin de mujeres Xilonem, Vicariato de Bluefields, Dicesis de Juigalpa, Existen 3 ejes de trabajo: Abastecimiento, Aspectos legales y Promocin del uso apropiado. Este boletn es un espacio de comunicacin abierto a todos los interesados/as en el uso apropiado de los medicamentos. Les invitamos a mandarnos informaciones o experiencias de inters para publicarlas en este boletn. Las personas siguientes les pueden dar ms informacin sobre la COIME y AIS Nicaragua Benito Marchand, Carlos Fuentes Tel 772-7356, fax 772-2458 Correo electrnico: coordinacion@aisnicaragua.org Correo postal: AIS Nicaragua Apdo. 184, Matagalpa

Control de los efectos nocivos de la promocin farmacutica

cada actor debe jugar su papel
Como un ejemplo de promocin farmacutica ilegal a la cual estamos expuestos tanto la poblacin como los profesionales de la salud, est la campaa de promocin de medicamentos para la osteoporosis desplegada en el pas desde hace ya muchos meses. Una de las estrategias empleadas es la oferta de pruebas de densidad mineral sea gratis a las mujeres, con incentivos al personal mdico para prescribir medicamentos que son de uso delicado, caros, deben tomarse por varios aos y antes que todo son de indicacin muy cuestionable en nuestro medio sobre la base del tipo de prueba diagnostica ofertada y a la luz de la evidencia internacional y nacional disponible. Como parte de su labor de vigilancia de la aplicacin de los criterios ticos en la promocin farmacutica, reflejados en la ley 292 de medicamentos y farmacia, AIS-Nicaragua ha reportado al Ministerio de Salud los aspectos ilegales de esta campaa para que se tomen las medidas correctivas correspondientes. (ver nuestra pgina web www.aisnicaragua.org) Ahora bien es responsabilidad del personal mdico y asunto de tica profesional aplicar los principios de las buenas prcticas de prescripcin (prescripcin razonada). Por lo tanto debemos tener una actitud crtica hacia la promocin farmacutica y preocuparnos por recibir informacin independiente para guiar la decisin de prescribir o no determinados frmacos. En este sentido el articulo principal de este boletn nos ensea algunas pautas para leer crticamente la informacin promocional y adems se presenta la primera parte del cuestionario excellencis sobre osteoporosis como una oportunidad para el personal mdico de averiguar sus conocimientos sobre este tema y adoptar una posicin critica respecto a la actual campaa de promocin. Si bien es cierto que la regulacin de la promocin farmacutica debe fortalecerse, y que la industria farmacutica debera apegarse a la leyes nacionales, es tambin responsabilidad del personal mdico orientar adecuadamente a la poblacin sobre este problema de salud, y resistirse a la lgica comercial de la promocin farmacutica. En la promocin de la salud y la defensa de los intereses de la poblacin cada actor tiene un papel que jugar.

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...viene de la pgina 2

do sesgada, tiene tendencia a maximizar los beneficios y minimizar los riesgos de los productos. Tener una actitud crtica nos ayudar a diferenciar la informacin relevante para nuestra prctica clnica de lo que es solamente publicidad. Esta informacin relevante y confiable debe buscarse en fuentes de informacin independientes.
Referencias 1. Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completeness of reporting trial results: Effect on physicians' willingness to prescribe. Lancet. 1994; 343:1209-11. 2. Lexchin, J. How patient outcomes are reported in drug advertisements: Review of Canadian medical journals. Can Fam Phys. 1999; 45; 1213-16. 3. Chatellier, G, et al. The number needed to treat: A clinically useful nomogram in its proper context. BMJ. 1996; 312; 426-29. 4. Heikki Frick M, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: Primary prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317-1237-45. 5. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383-9. 6. J Marjoribanks J et al. Non steroidal antiinflammatory drugs for primary dysmenorrhoea (Cochrane Review). In: the Cochrane Library, Issue 4, 2003. 7. Bjelakovic G et al Mortality in Randomized Trials of Antioxidant Supplements for Primary and Secondary Prevention Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2007;297:842-857. 8. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. 9. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). The Lancet. 1996;348(9038): 1329-1339.

Analicemos: El 8.7% de reduccin del riesgo anunciado, es por supuesto la RRR, y que tiene un IC al 95% del 0.3% al 16.5% (muy amplio) pero que justamente no se menciona en el texto. La RAR fue un ridculo 0.9%, lo que corresponde a un NNT de 111 (1/0.009) pero con un IC 95% entre 57 y 2,500 (muy amplio!), que significa escasa precisin de los datos. O sea que con un rango tan amplio podra ser necesario por ejemplo tratar a ms de 2,000 personas con Plavix por al menos un ao para evitar un evento cardiovascular adicional. El resultado fue estadsticamente significativo pero slo marginalmente (p=0.045), o sea muy prximo al valor de 0.05 y adems con mucha incertidumbre sobre la magnitud del efecto.

Llama la atencin que la reduccin del 8,7 de Plavix vs aspirina (abajoderecha) ocupa casi el mismo espacio que la del 25% de reduccin de aspirina vs placebo (arriba-izquierda), una trampa visual!. Aunque el anuncio hace referencia a un estudio (el ensayo CAPRIE9) publicado en el Lancet, Ud. decide (y con razn), ahorrarles a sus pacientes los US $ 112oo al mes que cuesta Plavix y dejarles con aspirina. En este artculo nos hemos enfocados hacia la interpretacin de los datos que nos presentan. Sin embargo para interpretar estos datos habra que tomar en cuenta en primer lugar el rigor metodolgico del estudio que los producen... tema que abordaremos en un prximo boletn. La informacin difundida a travs de la publicidad farmacutica es a menu-

Cmo y donde conseguir los boletines AIS-COIME?

Este boletn se publica trimestralmente en 8,000 ejemplares. Est destinado a prescriptores/as, farmacuticos. Se distribuye gratuitamente a travs del CIMED, de los coordinadores CURIM o docentes de los SILAIS, en las Facultades de Medicina y Farmacia (Managua y Len), responsables docentes de Hospitales y las oficinas de AIS-Nicaragua. Si est interesado/a en recibir el boletn AIS-COIME por correo, contctese a la siguiente direccin; AIS-Nicaragua Banco UNO 2 c al este. Matagalpa, Nicaragua Apdo. 184. Tel. (505) 772-7356. Telefax. (505) 772-2458. Nuevo E-mail: coordinacion@aisnicaragua.org Se puede descargar de nuestro sitio web ww.aisnicaragua.org

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INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA

Sangrado uterino disfuncional,

utilidad de los AINES y anticonceptivos
En nuestro pas algunos trastornos especficos de la mujer (ej. sangrado uterino disfuncional) son manejados por los mdicos/as en atencin primaria. La revisin de este tema surge a partir de una consulta enviada al Centro de Informacin en Medicina (CIMED) por un CURIM municipal del SILAIS Len, sobre la utilidad de la medroxiprogesterona (Depoprovera) para reducir el sangrado transvaginal. El sangrado uterino disfuncional es el trmino utilizado cuando no existe una causa obvia de menorragiaa. Este ocurre en el 40 60 % de las mujeres con sangrado menstrual excesivo1. Los autores de una gua clnica inglesa recomiendan las estrategias siguientes para el manejo del sangrado uterino anormal1: Descartar trastornos ginecolgicos subyacentes (ej. enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis, carcinoma endometrial) enfermedades sistmicas (ej. hipotiroidismo y desrdenes de la coagulacin) y tratar apropiadamente cada caso. Realizar un conteo hemtico (BHC) y tratar la anemia si est presente.
a. Menstruacin anormalmente profusa.

Para reducir la prdida sangunea (principal objetivo de tratar este desorden ginecolgico) recomiendan usar: el a cido tran exa mico (a n ti fibrinolitico) como primera eleccin, este puede reducir la prdida del sangrado en un 50%. 1,2 AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como el ibuprofeno, acido mefenamico o naproxeno que reducen la prdida de sangre de 20-50 %. 1,3 los anticonceptivos hormonales (ej. levonorgestrel, anticonceptivos hormonales combinados y la medroxiprogesterona), como una alternativa en el manejo del sangrado disfuncional, porque se asocian habitualmente con una reduccin del sangrado menstrual o incluso su desaparicin. En la prctica en presencia de menorragia se recomienda: Descartar cualquier trastorno ginecolgico subyacente o enfermedad sistmica que pudiera causar el sangrado uterino. Prescribir ibuprofeno (alternativa ms costo efectiva en nuestro pas) una tableta de 400mg tres veces al da durante el periodo menstrual.

Recomendar anticonceptivos (ej. microgynon, medroxiprogesterona) cuando otras estrategias han fallado y en particular si la mujer necesita evitar un embarazo. Estos deberan utilizarse a dosis habituales, por un periodo de 3 meses, una sola inyeccin de medroxiprogesterona para este periodo si se selecciona este frmaco.

Referencias 1. National Health System/ National Library for Health. Menorrhagia. United Kingdom: PRODIGY Guidance, november 2005. 2. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. 3. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3.

Tema # 7.

Manejo de la osteoporosis
Preguntas

Es la osteoporosis un fenmeno fisiolgico o patolgico? Qu tan importante es este problema en nuestro medio? Qu personas necesitan realmente medirse la densidad mineral sea? Cuales podran beneficiar de un tratamiento farmacolgico? Estas preguntas se han vuelto de mucha actualidad especialmente por la publicidad que la industria farmacutica y ciertos centros de diagnstico estn realizando directamente con la poblacin. En la siguiente pgina encontrar 10 preguntas sobre la osteoporosis. Le invitamos a responderlas y a comentar las respuestas con sus colegas. Puede encontrar las respuestas en el sitio web www.excellencis.org o en el prximo boletn AIS - COIME.

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Manejo de la osteoporosis
Las respuestas a estas preguntas estn disponibles en Internet suscribindose en www.excellencis.org seccin Nicaragua.
1. De la osteoporosis se puede decir que: a. es una disminucin de la densidad sea con deterioro de la micro arquitectura del hueso. b. puede ser inducida por el uso de corticoides. c. la prdida sea se acelera durante los primeros aos a partir de la menopausia. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuesta anteriores es correcta 2. La importancia de la osteoporosis en Amrica Central radica en que: a. afecta particularmente a la poblacin latina. b. es un factor de riesgo de fracturas en mujeres mayores de 70 aos. c. afecta a todos los pases de manera similar. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 3. Los riesgos de sufrir una fractura por osteoporosis aumentan con: a. b. c. d. e. el fumado. el estilo de vida sedentario. historia de fractura osteoportica en la madre. Todas las respuestas anteriores son correctas Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 7. De la suplementacin con vitamina D y calcio en personas mayores es cierto que: a. la toma regular de calcio es altamente efectiva en la prevencin de fracturas. b. los suplementos de calcio son ms eficaces que el calcio de la dieta en la prevencin de fracturas por osteoporosis. c. los anlogos de la vitamina D son un poco ms eficaces que la vitamina D para la prevencin de fracturas y tienen menos efectos adversos. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 8. El tratamiento farmacolgico de la osteoporosis: a. debe prescribirse a todas las mujeres mayores de 60 aos con osteoporosis para prevenir fracturas. b. est indicado en personas con osteopenia y antecedentes familiares de fracturas. c. est recomendado en personas ancianas, con osteoporosis confirmada y si la osteoporosis est acompaada de factores de alto riesgo de fractura. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 9. En una mujer que rene todos los criterios para iniciar tratamiento farmacolgico para osteoporosis es cierto que: a. un bifosfonato (por ejemplo alendronato) es de primera eleccin por su mayor eficacia en la reduccin del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. b. las reacciones adversas ms importantes del alendronato son de tipo neurolgico. c. el alendronato debe tomarse preferiblemente al momento de acostarse para minimizar los efectos neurolgicos. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 10. A Raquel (50 aos) le han recomendado alendronato despus de descubrirle osteopenia con un ultrasonido del radio. No tiene alto riesgo de padecer osteoporosis ni de fractura, Cul o cules de los siguientes consejos le dara? a. b. c. d. e. repetirse el examen para confirmar el diagnstico. medirse la DMO una vez al ao debido a su edad. tomar alendronato una vez por semana. Todas las respuestas anteriores son correctas Ninguna de las respuestas anteriores es correcta

4. Para medir la Densidad Mineral sea (DMO) es cierto que: a. la radiografa estndar permite una buena aproximacin de la DMO b. la absorciometra de rayos X de doble energa (DEXA) de cadera es el examen ms confiable. c. el ultrasonido de taln es una tcnica ms apropiada por su simplicidad y alta sensibilidad diagnstica. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 5. Es cierto que el examen de DMO: a. tiene un poder elevado para predecir el riesgo de fractura. b. si se realizar sistemticamente en la poblacin general permitira detectar anormalidades de manera temprana y costo efectiva. c. un resultado bajo indica la necesidad de tratamiento farmacolgico. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 6. El ejercicio fsico: a. tiene un efecto benfico claramente establecido en la prevencin de la osteoporosis. b. es ms eficaz en aumentar la DMO de la columna lumbar si se realiza con carga. c. ayuda a prevenir fracturas desde el primer ao en que se practica. d. Todas las respuestas anteriores son correctas e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta

Djame consultar las respuestas correctas Y lo volvemos hablar

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Tema # 6.

Diabetes mellitus tipo 2

Respuestas
Para disminuir la morbimortalidad por diabetes se requiere desarrollar una estrategia muy articulada de atencin fortaleciendo el primer nivel de atencin. En este cuestionario abordamos aspectos prcticos sobre el diagnstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en personas adultas no embarazadas. En un prximo cuestionario abordaremos otros aspectos relacionados con la diabetes como el uso de la insulina y el manejo de las complicaciones agudas de la diabetes.
Referencias: 1. OPS. Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI). Julio 2003. 2. Presentacin por MSPAS Guatemala 8vo taller

temala (8%) y Nicaragua (9%). Aun si la prevalencia en poblaciones rurales pueda ser menor por el estilo de vida distinto que llevan, se estima que la diabetes ya es un problema de trascendencia nacional tal como lo sugieren los datos estadsticos de los sistemas nacionales de salud. En el ao 2002, la diabetes mellitus represent el 24% (4,273) del total de egresos hospitalarios por enfermedad crnica en Nicaragua. Durante el perodo 1993-2002 la mortalidad por diabetes aument rpidamente en ambos pases, especialmente en las personas mayores de 50 aos.1, 2 La diabetes contribuye tambin a la elevada mortalidad por enfermedades cardiovasculares por ser uno de los factores de riesgo para estas enfermedades1. vos americanos, afroamericanos, asioamericanos, o personas procedentes de las islas del pacfico) antecedentes de diabetes gestacional o parto de beb con peso mayor de 4 kg hipertensin arterial (TA 140/90) colesterol de HDL < 35 mg/dL y/o un nivel de triglicridos > 250 mg/dL historia de enfermedad vascular o coronaria estado de prediabetes otra condicin clnica asociada a resistencia a la insulina (ej. enfermedad ovrica poliqustica o acantosis nigricans). 2,3
Referencias

La diabetes es una enfermedad crnica frecuente, muy estrechamente relacionada con los estilos de vida. En un estudio regional multicntrico realizado en poblaciones adultas viviendo en reas urbanas se evidenci la presencia de prevalencias altas en Gua1. Deteccin de diabetes tipo 2 (respuesta correcta: d) Estudios poblacionales sugieren que cerca de 1/3 de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) no saben que tienen la enfermedad1. Adems el nmero de casos de DM 2 contina aumentando debido al envejecimiento de la poblacin y el aumento de la obesidad. Asimismo la DM 2 tiene a menudo una larga fase presintomtica (hasta 10 aos) que las pruebas de laboratorio pueden detectar. Por lo tanto es importante su deteccin temprana. La Sociedad Americana de la Diabetes (ADA, siglas en ingls), recomienda una prueba cada tres aos en: personas que alcanzan los 45 aos personas con sobrepeso (IMC 25 Kg/m2)2. Se sugiere adems realizar una prueba antes de los 45 aos o de manera ms seguida en caso de: personas con sobrepeso (IMC 25 Kg/m2) inactividad fsica (sedentarismo) historia familiar de diabetes en primer grado predisposicin tnica (ej. latinos, nati-

2. Glucosa Plasmtica en Ayunas (GPA) 126 mg/dL. (Valor normal < 100 mg/dL) 3. Glicemia 200 mg/dL 2 horas despus de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTG) con 75 g de glucosa anhidra por va oral disuelta en agua. (Valor normal < 140 mg/dL)1,2,3 Tener resultado positivo a una de estas pruebas slo sugiere diabetes. Para confirmar el diagnstico se necesita realizar una segunda medicin positiva en los das subsiguientes excepto que existan sntomas inequvocos de hiperglicemia acompaado de descompensacin metablica aguda.1-4 Se considera que valores de GPA entre 100-125 mg/dL y de PTG entre 140-199 mg/dL no son criterios suficientes para diagnosticar diabetes, sin embargo son de alto riesgo para desarrollar diabetes y se consideran como estado de prediabetes.3,4 La prueba de tolerancia a la glucosa es ms sensible y ligeramente ms especfica que la glicemia en ayunas, pero es de difcil reproduccin y de uso limitado en la prctica, por lo que no se recomienda para el uso clnico rutinario.4

1. University of Michigan Health System Guidelines for Clinical Care. Management of Type 2 Diabetes Mellitus. 2006 2. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 3. Ministerio de salud de Nicaragua. Protocolo de atencin de hipertensin y diabetes mellitus Diciembre 2004.

2. Diagnstico de diabetes (respuesta correcta: a) Se debe sospechar la diabetes en personas adultas no embarazadas en caso de: 1. Presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia e inexplicable prdida de peso) y el hallazgo de glicemia 200 mg/dL en cualquier momento del da.

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Otro examen es la medicin de la hemoglobina glicosilada que refleja el control glicmico de los ltimos 2-3 meses y sirve para evaluar la eficacia del tratamiento. No se recomienda su uso como prueba diagnstica.4 En la prctica, se prefiere la GPA por su fcil empleo, mayor aceptabilidad por las personas y bajo costo3,5. Una GPA 126 mg/dL en dos ocasiones confirma el diagnstico de DM. Si la GPA es < 126 mg/dL, pero se tiene una sospecha alta para DM, se sugiere realizar prueba de tolerancia a la glucosa.2-5 Estas cifras slo representan valores de referencia. Su aplicacin debe tomar en cuenta las caractersticas propias de la persona y en particular la presencia de otros factores de riesgo.

ra relacionada a la diabetes, mejorar la calidad de la vida, prevenir episodios de hipoglucemia.

muy alta con nivel de hemoglobina glicosilada 9.0%.3,4

Referencias

En la prctica se recomienda un adecuado control glicmico que garantice glicemia en ayunas entre 90-130 mg/ dL y niveles de hemoglobina glicosilada < 7%; el mantenimiento de estos valores est asociado a una disminucin mantenida de las tasas de retinopata y neuropata.1 La prueba de glicemia en ayunas est disponible en todos los centros de salud del sistema pblico. La medicin de la hemoglobina glicosilada todava no es posible en la mayora de las unidades de salud del primer nivel de atencin del sistema pblico, sin embargo puede realizarse en laboratorios privados a un costo aproximado de US $ 6.

1. 2. 3.

4.

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes. 2006 University of Michigan Health System. Management of Type 2 Diabetes Mellitus. January 2006 Canadian Diabetes Association. Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes. Clinical Practice Guidelines. Expert Committee. 2003 Ministerio de Salud de Nicaragua. Protocolo de atencin de hipertensin y diabetes mellitus. Diciembre 2004

5. Importancia de la dieta (respuesta correcta: c) Una reduccin de peso disminuye la resistencia a la insulina, mejora la glucemia, la lipidemia y baja la tensin arterial; 1,2 tambin reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y puede prevenir el desarrollo de diabetes en personas con prediabetes.3 Sin embargo la prdida del peso se recomienda en personas con prediabetes o DM 2 slo cuando tienen sobrepeso (IMC 25 Kg/m2).3 Una disminucin moderada del aporte calrico (500-1.000 Kcal/da) dar lugar a una prdida lenta pero progresiva del peso (1-2 lb/ semana). Para la mayora de las personas, las dietas reductoras deben proveer por lo menos 1.000-1.200 Kcal/da para las mujeres y 1.200-1.600 Kcal / da para los hombres.3 Una dieta equilibrada (protena 55-60%, carbohidratos 15-20%, y grasa 20-30%) y la adicin de fibra han mostrado mejorar el control de la diabetes y de la lipidemia. No se ha demostrado que la restriccin de protenas, ni las dietas muy bajas en caloras mejoren el control de la diabetes o la lipidemia.4 El fraccionamiento de las comidas permite evitar el hambre voraz y bloquea los mecanismos automticos de constitucin de reservas que se desencadenan con la sensacin de hambre.5 El fraccionamiento de las comidas permite evitar el hambre voraz y bloquea los mecanismos automticos de constitucin de reservas que se desencadenan con la sensacin de hambre.5

Referencias
1. World Health OrganizationDefinition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. WHO (1999) Ministerio de salud de Nicaragua.Protocolo de atencin de hipertensin y diabetes mellitus. Diciembre 2004 University of Michigan Health System.Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Guideline Update, January 2006. American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes. 2006 Canadian Diabetes Association.Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. December 2003, Vol. 27, Supplement 2.

Referencias
1. 2. American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes. 2006 Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 352:837853, 1998 Department of Health, UK. PRODIGY Guidance Diabetes Type 2 - blood glucose management. Evidence based guidelines. London, October 2005. Ministerio de salud de Nicaragua. Protocolo de atencin de hipertensin y diabetes mellitus. Diciembre 2004

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3. Objetivo del tratamiento de la DM 2 (respuesta correcta: b) El tratamiento no debe buscar lograr un valor normal de hemoglobina glicosilada sino un valor tan cerca de lo normal como sea posible lo que garantiza el control glicmico y no tener episodios de hipoglucemia.1 La reduccin de la hemoglobina glicosilada hasta el 7% (valor normal 4.06.0%2), se ha asociado con una reduccin del 25% en las complicaciones micro-vasculares, 16% de infarto del miocardio y 25% en la mortalidad relacionada a la diabetes.3 Ahora el objetivo fundamental que se busca es4,5: reducir las complicaciones agudas y crnicas asociadas a la diabetes, prevenir episodios de muerte prematuBoletn AIS-COIME N 34 p

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4. Medidas iniciales para el control de la glicemia (respuesta correcta: b) El ejercicio y el control de la dieta constituyen la terapia de primera lnea en el manejo de la diabetes de tipo 2. Si la persona no mejora la glicemia en un lapso de un mes, o si no alcanza la meta glicmica al trmino de tres meses, slo en estos casos debe instaurarse la terapia farmacolgica con hipoglicemiantes orales.1,2 Sin embargo, la dieta y la actividad fsica siempre deben ser parte del tratamiento, an en caso de haberse instaurado la terapia farmacolgica.3 La insulina slo se recomienda como terapia inicial en el control glicmico de la diabetes tipo 2, en casos especiales como por ejemplo casos de glicemia

Referencias
1. American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care 2003. Herman W.Glycaemic control in diabetes. Clinical Evidences. Issue (7 June 2002) American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes. 2006 Department of Health, UK. PRODIGY Guidance Diabetes Type 2 - blood glucose management. Evidence based guidelines. London, October 2005. Franz AJ, Bantle JP. et al.Nutrition principles and recommandations in diabetes. Diabetes Care, 2004

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efectividad similar a las de la antigua generacin (ej. clorpropamida y glibenclamida) en la reduccin de los niveles de hemoglobina glicosilada, causan menos hipoglicemia2 pero tienen un costo mucho mayor (10 veces mayor en Nicaragua). Las biguanidas (ej. metformina) son de primera eleccin en personas con sobrepeso u obesas (IMC > 25) o quienes no han logrado un adecuado control de la glicemia con modificaciones del estilo de vida.1 La metformina es eficaz en el control de la glucemia, y produce cambios moderados en el control del peso, los lpidos, la insulinemia y la presin arterial diastlica.3 En ambos casos, debe iniciarse con la dosis mnima efectiva e incrementar la dosis semanalmente hasta obtener el control glicmico.4 Glibenclamida y metformina estn disponibles en los Ministerios de Salud de Nicaragua y Guatemala. En farmacias privadas el costo de un mes de tratamiento por glibenclamida con una dosis de 10 mg/da varia de US $ 1.42 - 24.80 en Nicaragua y en Guatemala de US $ 0,5 a 4,74. Para la metformina el costo mensual para una dosis de 2 g/da vara de $ 26.60 a 51.72 en Nicaragua y de $ 0,58 a 26,20 en Guatemala. Nota: Los costos ms bajos de Guatemala reflejan entre otros, la existencia de ventas sociales que fueron tomadas en cuenta en la encuesta.
Referencias
1. MINSA Nicaragua. Protocolo de atencin de hipertensin y diabetes mellitus. Dic 2004 2. A Campbell. Glycaemic control in type 2 diabetes: Sulphonylureas. Clinical Evidence. 2006. 3. Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo M, Roque M, Moher D.Monoterapia con metformina para la diabetes mellitus tipo 2. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 4. MINSA Nicaragua. Formulario Nacional de Medicamentos. Sexta edicin. 2005.

trol intensivo a la persona para asegurarse que toma correctamente la dosis efectiva de hipoglicemiante oral y mantiene los cambios en su estilo de vida. Cada clase de hipoglicemiante oral (ej. sulfanilurea, biguanida) trabaja por un mecanismo distinto, y la combinacin de medicamentos de distintas clases puede mejorar el control glicmico. Si no se obtiene el control glicmico despus de 1 mes con dosis mximas de un frmaco se recomienda aadir un segundo.1 Se puede agregar glibenclamida a la metformina, o metformina a la glibenclamida.1,2 Las personas que no han sido controladas con doble terapia y cambios en la higiene de vida necesitarn insulinaterapia igual que para diabetes tipo 1, sola o combinada con un hipoglicemiante oral2. La insulina NPH a la hora de acostarse combinada con metformina proporciona habitualmente un control glicmico significativamente superior a los regmenes con sulfonilurea sola, sulfonilurea - metformina, o monoterapia con insulina dos veces al da.3

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6. Otras medidas no farmacolgicas (respuesta correcta: b) La actividad fsica y el control de la dieta producen mejora en el peso de las personas con prediabetes y disminuyen la incidencia de la diabetes.1,2 Para mejorar el control glicmico, mantener el peso y reducir el riesgo de ECV, se recomienda por lo menos 2 horas semanales de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (caminata paso ligero, limpieza de la casa, bailar) o por lo menos 1 hora semanal de ejercicio aerbico vigoroso. De manera ptima se debe realizar la actividad 3 das a la semana sin pasar ms de 2 das sin actividad.1 En las personas con diabetes el fumado est asociado a un incremento de la mortalidad por evento cardiovascular. Dejar totalmente de fumar reduce probablemente el riesgo de muerte por evento cardiovascular en personas con diabetes.3,4
Referencias
1. American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes. 2006. 2. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J.Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. 3. Sigal R, Malcolm J & Arnaout A.Prevention of cardiovascular events in diabetes: Promoting smoking cessation. Clinical Evidence, 2006. 4. Ezenwaka CE et al.Patientshealth education and diabetes control in a developing country. Acta Diabetol 2003

Referencias
1. University of Michigan Health System. Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Guidelines for Clinical Care. 2006 2. MINSA Nicaragua.Protocolo de atencin de hipertensin y diabetes mellitus. Dic 2004. 3. Goudswaard AN, Furlong NJ, Rutten GEHM, Stolk RP, Valk GD.Monoterapia con insulina versus combinaciones de insulina con agentes hipoglucemiantes orales para pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Cochrane Plus, 2006.

9. Efectos adversos de los hipoglicemiantes orales (respuesta correcta: a) Los efectos secundarios de las sulfanilureas (ej. glibenclamide) son generalmente moderados e infrecuentes, tpicamente incluyen malestar gastrointestinal.1 La ganancia de peso (2-5 kg) es comn2 . La hipoglucemia es el efecto adverso ms preocupante, un episodio grave ocurre en 1 a 2% de las personas que toman sulfonilurea .2 Contina en la siguiente pgina. Boletn AIS-COIME N 34 p 9

7. Frmacos orales de primera eleccin (respuesta correcta: d) Las sulfanilureas como monoterapia se recomiendan en personas delgadas o con contraindicacin para las biguanidas.1 Las sulfanilureas de nueva generacin (ej. glimepirida o glipizida) tienen una

8. Cuando es necesario un frmaco adicional (respuesta correcta:a) Una vez decidida la aplicacin de un tratamiento farmacolgico es indispensable garantizar un seguimiento y con-

Otros efectos adversos relacionados al uso de estos medicamentos incluyen: enrojecimiento facial (asociado al consumo de alcohol), alteraciones de la funcin heptica y alteraciones sanguneas. En las primeras 6-8 semanas de la terapia puede presentarse reacciones de hipersensibilidad que progresan raramente a eritema multiforme y dermatitis exfoliativa, fiebre e ictericia.1 La hipoglucemia es menos frecuente con las biguanidas (ej. metformina) que con las sulfonilureas y ocurre principalmente si se asocia la metformina con alcohol o con otro antidiabtico oral3. La baja incidencia de aumento del peso es otra de las ventajas de este medicamento1. Los efectos gastrointestinales inicialmente son comunes, y pueden persistir en algunas personas, particularmente con dosis muy altas como 3 g/da. La metformina puede provocar acidosis lctica (un efecto adverso raro pero potencialmente mortal), principalmente en personas con dao renal; por lo que se desaconseja su uso en personas con insuficiencia renal.1 Los hipoglicemiantes orales estn contra indicados durante el embarazo y la lactancia.

Referencias 1. British National Formulary. 6.1.2.1 Sulphonylureas. 50th edition. 2005. 2. Department of Health, UK. PRODIGY Guidance. Diabetes Type 2 blood glucose management. Evidence based guidelines. London, October 2005. 3. Sweetman SC, Martindale:The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press. Edicin 2005.

10.Diabetes tipo 2 e hipertensin (respuesta correcta: d) Las personas con diabetes e hipertensin ( 140/90 mmHg) tienen un riesgo aumentado de padecer enfermedad cardiovascular. Por lo tanto deben recibir mayor seguimiento y apoyo para la modificacin de sus estilos de vida (como dejar de fumar, medidas dietticas, ejercicio) y para la aplicacin de un tratamiento farmacolgico efectivo, intentando alcanzar las cifras recomendadas de PA < 130/80 mmHg. para una mejor reduccin de las complicaciones microvasculares de la diabetes.1,2 Los IECA (ej. enalapril) por va oral, son de primera eleccin . Tienen adems la ventaja de reducir la progresin de la nefropata diabtica.1,2

Varias guas clnicas recomiendan el uso de la aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en personas con diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto, incluyendo personas tratadas por hipertensin arterial, una vez controladas las cifras de presin arterial y si no existe contraindicaciones a la aspirina.1,2 Sin embargo acorde con las evidencias disponibles el balance entre beneficio/riesgo de la aspirina en esta indicacin todava es incierto3. Por lo tanto en nuestro contexto se debe valorar el uso de aspirina solamente en personas con diabetes y HTA cuidadosamente seleccionadas, en las cuales se haya logrado primero controlar la hiperglucemia y las cifras de PA, en ausencia de contraindicaciones a la aspirina, y con posibilidad de cumplir con un tratamiento adicional diario.
Referencias 1. Ministerio de Salud de Nicaragua. Protocolo de atencin de hipertensin y diabetes mellitus. Diciembre 2004 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Online. 2006. 3. Sigal R, Malcolm J, Arnaout A, Prevention of cardiovascular events in diabetes,. BMJ clinical evidence 2006 (based on November 2004 search)

NOTICIAS GRUNAMEB ratifica su compromiso de promover la prctica de la Medicina Basada en Evidencia

El 20 de julio 2007 en la Facultad de Medicina del Hospital Militar se realiz el encuentro anual del grupo nacional de promocin de la medicina basada en evidencia (GRUNAMEB). El objetivo del encuentro fue compartir las actividades realizadas en el ltimo ao e identificar las actividades futuras. Participaron representantes de las facultades de medicina de la UNAN Managua y del Hospital Militar, Centro de Informacin en Medicina (CIMED) del Ministerio de Salud, Instituto Nicaragense de Seguridad Social (INSS), Accin Internacional por la Salud (AIS) y de la Sociedad Nicaragense de Medicina Perinatal (SONIMEP). Las principales actividades realizadas en 2006 incluyeron la puesta en marcha del campus virtual de la UNAN Managua, la elaboracin de seis guas terapBoletn AIS-COIME N 34 p uticas para patologas clave en el seguro social, el desarrollo del curso de anlisis crtico de la promocin farmacutica con estudiantes de medicina y la implementacin de la metodologa de autoevaluacin y autoaprendizaje online (excellencis) con la puesta en lnea de seis temas farmacoteraputicos. Durante la sesin se conformaron grupos de trabajo que identificaron las siguientes reas de trabajo: La coordinacin conjunta de acciones del GRUNAMEB y el Ministerio de Salud. La promocin de la implementacin de guas teraputicas elaboradas con metodologa MBE. La promocin de la metodologa MBE en los espacios de formacin y capacitacin de los profesionales mdicos. La utilizacin de la metodologa del autoaprendizaje y el uso de Internet para autoevaluacin y diseminacin de informacin en MBE (xcellencis). La implementacin de plataformas virtuales de formacin profesional en metodologa MBE. El encuentro fue organizado por el comit coordinador del GRUNAMEB y auspiciado por Farmamundi. Para conocer ms sobre las actividades de promocin de la MBE, pueden contactar a las siguientes personas:

Orlando Rizo (orizoe@yahoo.mx) Carlos Berros (cberrios_ni@yahoo.com) Carlos Fuentes (coordinacion@aisnicaragua.org)

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Caso Novartis en la India:

una victoria para la salud de los pases en desarrollo

En 2005 la empresa farmacutica Novartis demand al gobierno de India porque, segn Novartis, la Ley de patentes india incumpla las normas acordadas en la Organizacin Mundial del Comercio y era una violacin de la Constitucin de India, lo cual impeda patentar en el pas uno de sus medicamentos contra la leucemia. Despus de mltiples audiencias, el Tribunal de Chennai (India) fall finalmente a favor de la ley nacional de patentes. Segn representantes de Mdicos Sin Fronteras (MSF) e Intermn Oxfam, la decisin judicial es una gran noticia para garantizar el acceso de los pacientes de pases en desarrollo a medicamentos esenciales, ya que representa un gran alivio para millones de pacientes en los pases en desarrollo que dependen de los medicamentos genricos ms asequibles procedentes de India. La decisin de la Corte hace que la posibilidad de otorgar patentes que encarecen innecesariamente medicamentos que se necesitan de forma urgente sea menos probable. Los gobiernos de los pases en desarrollo y las agencias internacionales como UNICEF y la Fundacin Clinton dependen en gran medida de la importacin de frmacos asequibles provenientes de India. El 84% de los antirretrovirales usados en la terapia contra el VIH-sida que MSF prescribe a sus pacientes en todo el mundo tienen su origen en las compaas indias de genricos. Por lo tanto, a India se le debe permitir seguir siendo la farmacia del mundo en desarrollo. Los pases en desarrollo no deberan ser amenazados por las compaas farmacuticas ni ser forzados a defenderse en los tribunales para poder hacer uso de las salvaguardas con que cuentan para proteger la salud pblica El texto completo puede consultarse en: http://www.msf.es/noticias/

Personal de farmacia solicita ms informacin independiente

Con el objetivo de presentar los resultados del estudio sobre el abordaje de la gonorrea por el personal mdico y de farmacia realizado en el 2006 (ver Boletn AIS COIME # 33), AIS Nicaragua realiz en julio 2007 dos encuentros con personal de farmacias privadas del municipio de Matagalpa en coordinacin con el SILAIS. Adems de los resultados del estudio, se presentaron datos epidemiolgicos e informacin general sobre las ITS, se realiz un anlisis de publicidad de penicilina (que contradice las orientaciones del MINSA ver Boletn AIS # 33) y se distribuy material informativo. Participaron regentes y auxiliares de 28 farmacias. Entre las inquietudes expresadas por los/as participantes estn: como fomentar el uso apropiado de los medicamentos en la comunidad, como acceder a informacin independiente sobre el uso de medicamentos e influencia de la promocin farmacutica sobre el consumo de medicamento y sobre la prctica mdica. Como resultado de este encuentro los/as participantes solicitaron la programacin de encuentros regulares que traten sobre educacin en salud y salud preventiva, buenas prcticas de dispensacin, evaluacin crtica de la promocin farmacutica y el acceso a fuentes de informacin independiente sobre medicamentos. Por su parte se comprometieron a compartir esta informacin con el personal de farmacia y la poblacin en general, y a promover el uso apropiado de medicamento en la comunidad.

Curso sobre Uso Apropiado de los Medicamentos en la Comunidad en Venezuela. PDVSA/AIS

Entre el 14 y 18 de mayo del 2006, se realiz en la ciudad de Los Teques, Venezuela, el 1er Curso Venezolano sobre Uso Apropiado de los Medicamentos en la Comunidad, dirigido a 32 personas de los Comits de Salud de las zonas aledaas y funcionarios de Petrleos de Venezuela S.A (PDVSA) El contenido del curso incluy el concepto de medicamentos esenciales y su papel en los servicios de salud, los factores que influyen en la demanda de medicamentos no esenciales, los medicamentos genricos y los principios bsicos de la metodologa de educacin participativa enfocada en el uso apropiado de los medicamentos. El curso se enmarc en el proceso de construccin del Sistema Pblico Nacional de Salud en Venezuela que se ha venido realizando a partir del 2002 en donde los comits de salud han servido para fortalecer la organizacin de la poblacin. Como resultado del curso, el grupo participante ya ha iniciado a replicar la experiencia en varios sectores comunita-

rios de los Teques. El curso fue auspiciado por la Gerencia de Distritos Sociales de PDVSA y fue facilitado por el equipo tcnico de AIS Nicaragua. Boletn AIS-COIME N 34 p 11

Brasil suspendi la patente de un antirretroviral de Merck

El pasado mes de mayo el Gobierno brasileo anunci la suspensin de la patente del frmaco efavirenz, fabricado por la multinacional Merck y uno de los ms utilizados en la terapia contra el sida.1 La justificacin del gobierno brasileo para adoptar tal medida, fue que la empresa farmacutica Merck no concedi la reduccin del 60% en el precio que solicitaba el gobierno brasileo para efavirenz. El efavirenz, actualmente importado por Brasil, es el medicamento ms utilizado en los tratamientos contra el sida ofrecido gratuitamente por el pas.1 Otro aspecto que llev al gobierno brasileo a adoptar esta suspensin, es la diferencia en los precios que Merck cobra por el mismo medicamento en Tailandia y en Brasil (0.60 dlar por pldora en Tailandia, contra 1.56 dlar en Brasil). El presidente de Brasil declar que semejante diferencia "es una cosa grosera, no solo desde el punto de vista tico sino tambin desde el punto de vista poltico y econmico". Para el presidente "todo descubrimiento para curar la enfermedad debera ser declarado patrimonio de la humanidad". "No es posible que alguien se haga rico en base a la desgracia de los otros".1 Esta medida economizar al gobierno brasileo, ms de 30 millones de dlares al ao importando el medicamento desde la India que ofrece este mismo producto al precio de 0.45 dlar y unos 237 millones de dlares hasta 2012, cuando venza la patente.1 La decisin convirti a Brasil en el primer pas de Amrica Latina en suspender legalmente la patente de un medicamento contra el sida por inters pblico, medida que slo haban tomado hasta ahora Mozambique, Malasia, Indonesia y Tailandia.1 Genrico de efavirenz ya est en Brasil Dos meses despus de la medida, lleg el primer lote de una alternativa genrica, del laboratorio indio Auribondo, (3,3 millones de comprimidos para adul-

tos y 108.000 para nios). Las autoridades brasileas calculan que con este lote podrn ser atendidos unos 75.000 personas, o sea un poco ms del 10% de los enfermos de VIH-sida en el pas.2 Los genricos se utilizarn para el programa de distribucin gratuita de frmacos contra el VIH-sida que puso en prctica el pas hace una dcada.2
Referencias 1. E-farmacos. Brasil, Merck y SIDA Qu patente? 6 de mayo 2007. 2. Consumer.es. Brasil recibe el primer lote de genricos de "efavirenz" tras la suspensin de la patente de Merck. En lnea. 15 de agosto. http://www.consumer.es

PUBLICACIN Formulario teraputico peditrico

CNicFe UNAN Len 2007

El Formularlo Teraputico Peditrico es una gua de 510 pginas sobre el uso de medicamentos en los nios publicada por el Centro Nicaragense de Farmacoepidemiologa (CNicFe), patrocinada por Farmamundi y la Junta de Extremadura. Despus de una breve introduccin sobre farmacocintica en pediatra, la informacin sobre cada frmaco ha sido organizada en 28 grupos farmacolgicos. Las monografas se organizan en orden alfabtico e incluye un resumen de las propiedades farmacolgicas relevantes para la prescripcin del frmaco como: dosificacin con tablas de dosis por peso y edad, farmacocintica e informacin sobre seguridad. Completan la informacin un captulo con informacin sobre interacciones medicamentosas. Para conseguir esta publicacin comunicarse con el CNicFe. Email: cnicfe@unanleon.edu.ni

Boletn AIS-COIME N 34 p

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