UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CENTRO MDICO NACIONAL LA RAZA

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA PEDIATRICA HISTORIA CLINICA

ALUMNA: HERNNDEZ SOSA MAYRA JANETTE PROFESOR: DR. CARDENAS

GRUPO: 2710
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA PEDITRICA HISTORIA CLNICA FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE: Snchez Vargas Luisa Fernanda. SEXO: Femenino EDAD: 13 aos 4 meses. FECHA DE NACIMIENTO: 19 de septiembre de 1998. LUGAR NACIMIENTO: Distrito Federal. DOMICILIO: Calle Camino de la Voluntad #87, Colonia: Campestre. TELEFNO: 57.57.19.15 EDO. CIVIL. Soltera OCUPACIN. Estudiante ESCOLARIDAD: Secundaria RELIGIN. Catlica INTERROGATORIO. Directo FECHA DE ELABORACIN: 12 de Enero del 2012

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Abuelo Paterno finado a causa de cirrosis. Abuela Materna viva aparentemente sana. Abuelo Materno finado desconoce la causa. Abuela Materna viva diabtica. Padre vivo de 58 aos de edad con grado de escolaridad secundaria, ocupacin guardia de seguridad, sin patologas aparentemente. Madre de 32 aos de edad escolaridad secundaria, ocupacin labores del hogar, aparentemente sana. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Madre embarazo a los 19 aos, detectado a la cuarta semana, con adecuado control prenatal, desarrollo normoevolutivo, se obtiene por medio de parto eutcico a las 40 SDG, con peso de 3500 gr talla de 52 cm, Apgar no recuerda la madre, lloro y respiro al nacer, con egreso a las 24 hrs sin complicaciones. Alimentacin al seno materno hasta los 9 meses, se inicio ablactacin a los 9 meses. HABITACIN. Casa propia donde habitan ella, sus padres y un hermano menor, es de 1 piso, con 2 habitaciones, 1 cocina, 1 bao correctamente establecidos, cuenta con todos los servicios de urbanizacin. Convivencia con animales positiva 1 perro. HIGIENE. Bao diario con cambio de ropa limpia, cepillado de dientes 1 vez al da por la noche, lavado de manos constantes antes de comer y despus de ir

al bao, el lavado de los alimentos con agua. Aseo del hogar diario, cambio de ropa de cama cada 8 das. ALIMENTACIN. Realiza 3 comidas al da. Desayuno: 1 vaso de yogurth, 1 vaso de leche, 1 pieza de pan de dulce. Almuerzo: lonch en la escuela (sndwich, jugo) frituras en la escuela. Comida: 1 plato de sopa, 1 plato de guisado variado, 3 tortillas, acompaado con 1-2 vasos de refresco. Merienda: 1 plato de cereal con leche y 1 pieza de pan de dulce. INMUNIZACIONES. Esquema de vacunacin completo. HABITOS RECREATIVOS. Ver la televisin, salir a jugar con sus amigos 2-3 das a la semana. Cursa 2do ao de secundaria con adecuado aprovechamiento acadmico. Duerme 7 horas al da. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Quirrgicos, alrgicos, transfusionales, traumticos negados. Varicela 2 aos. Diagnostico de Diabetes desde el 2007 en Hospital Peditrico de Peralvillo ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS. Menarca: 11 aos ciclos 28x4 Pubarca: 10 aos Telarca: 10 aos.

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia su padecimiento en Noviembre del 2007 con presencia de polidipsia, poliuria, astenia, adinamia, por lo que es llevada a hospital de Peralvillo donde se diagnostica Diabetes tipo I. Posteriormente se inicia tratamiento con insulina NPH. Actualmente refiere que desde hace una semana no se aplica insulina, por lo que presenta malestar general, transgresin diettica, presenta respiracin acidtica, deshidratacin, dxtx de 8oo mg, y presencia de cetonas en orina.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS SISTEMA NERVIOSO. Presento cefaleas al momento de su ingreso que cedieron posteriormente, niega algn tipo de dolor neuritico, no presenta convulsiones, mioclonias, aquinesias o discinesias, sin presentar alteraciones: visuales, auditivas, marcha sin datos patolgicos, no presenta acufenos, fosfenos. SISTEMA CARDIOVASCULAR. Niega presentar dolor precordial, disnea, palpitaciones, edema, no existe presencia de soplos, sin satos de cambio de coloracin en los pies ni dilataciones venosas. SISTEMA RESPIRATORIO. No presenta dolor torcico, disnea, solo cursa con disfagia por cuadro de faringoamigdalitis en tratamiento. SISTEMA DIGESTIVO. La paciente niega presentar disfagia, pirosis, ingurgitaciones, eructos, sensacin d eplenitud, no presenta meteorismos, dolor o distencin abdominal, diarrea, pujo o tenesmo. SISTEMA GENITOURINARIO. Actualmente niega presentar disuria, hematuria, polaquiuria, tenesmo, leucorrea. SISTEMA ENDOCRINO. Actualmente niega presentar poliuria, polidipsia, polifagia, no tiene perdida de cabello, sin datos de sudoracin o piel seca. SISTEMA TEGUMENTARIO. No presenta prurito, edema, manchas hiper o hipocromicas, sin descamacin, papulas, vesculas u otras lesiones dermatolgicas. EXPLORACION FISICA SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA: 90 TENSIN ARTERIAL: 100/60 mm HG FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 X TEMPERATURA: 37.0 C PESO: 61 Kg (90) PESO IDEAL: 47.9 Kg TALLA: 1.61m (25) EXPLORACION POR REGIONES Habitus exterior Paciente con edad aparente a la cronolgica, orientada, integro, cooperador, ubicado en persona, tiempo y espacio. Adecuada coloracin de tegumentos, 4

extremidades integras.

Cabeza Crneo: Normocfalo, de tamao proporcional con la cara, sin exostosis, ni endostosis, Piel cabelluda: ntegra, sin lesiones presentes, con adecuada implantacin de cabello, de tipo Ginecoide. Cabello: negro, largo, delgado, listrico, no quebradizo, ni desprendible, sin alteraciones. Cara: redonda, tamao mediano proporcional con el crneo, sin alteraciones evidentes. Frente: plana, chica, sin lneas de expresin, ni lesiones presentes. Cejas: ntegras (con cabeza, cuerpo y cola), simtricas, pobladas, de color negro, sin alteraciones aparentes. Ojos: redondos, medianos, ntegros y simtricos; Globos Oculares: ntegros, con movimientos verticales, horizontales y oblicuos presentes. Prpados: ntegros, simtricos, con adecuada apertura y cierre palpebral que cubren por completo al globo ocular, con insercin de pestaas adecuada. Pestaas: largas, abundantes, y sin alteraciones. Conjuntivas: rosadas, sin secreciones. Escleras: transparentes, sin lesiones presentes. Iris: simtricos, redondos, de color caf claro, sin lesiones presentes. Pupilas: isocricas, normorreflexicas (con reflejo consensual, fotomotor y de acomodacin presentes). Fondo de Ojo: (no explorado). Nariz: cncava, sin desviaciones aparentes con narinas permeables, mucosas rosadas, septum ntegro y sin desviaciones, cornetes no visibles. Boca: mediana, sin desviaciones aparentes. Labios: simtricos de superficie lisa, sin queilosis ni queilitis. Encas: rosadas, sin alteraciones. Arcada dental: con todas las piezas dentales sin caries visible, con buen cierre de arcada dentaria. Carrillos: mucosas rosadas, con adecuada hidratacin y sin lesiones aparentes. Lengua: redonda, de tamao proporcional a la cavidad oral, de superficie lisa, y movimientos adecuados, con frenillo lingual adecuadamente implantado. Paladar duro: ntegro sin alteraciones. Paladar blando: ojival, y mvil. vula: central, piriforme y mvil. Pilares anteriores: ntegros, sin alteraciones, Orofaringe: sin lesiones, con datos de inflamacin, hiperemia, sin descarga retrofarngea. Sin hipertrofia amigdalina. Pabellones Auriculares ntegros, simtricos, con adecuada implantacin, sin alteraciones; Conductos Auditivos Externos: permeables, sin secreciones. Conductos Auditivos Internos: no explorados.

Cuello Cilndrico, con adecuada coloracin de tegumentos, sin lesiones cutneas, corto, con movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y rotacin, presentes, sin dolor. Sin ingurgitacin yugular. Trquea: central y desplazable sin inflamacin ni dolor. Tiroides: no palpable, sin presencia de adenomegalias. Pulsos carotdeos y yugulares, sincrnicos con pulsos rtmicos, de fuerza, tono e intensidad adecuada, sin fenmenos agregados. Trax Normolneo, con adecuada coloracin de tegumentos, simtrico, sin abombamientos o retracciones, con hemitrax simtricos, de dimetro anteroposterior inferior al transversal, con movimientos respiratorios de amplexin y amplexacin adecuados, transmisin de vibraciones vocales presente. Tanner mamario de 2. rea Pulmonar: con adecuada entrada y salida de aire, sin agregados, murmullo vesicular presente; a la percusin de espacios intercostales en claro pulmonar; a la inspiracin profunda no se auscultan alteraciones. rea Cardaca: ruidos cardacos rtmicos, de fuerza, tono e intensidad adecuada, en los 4 focos cardiacos; sin fenmenos agregados, con sonido mate, choque de punta no palpable. Abdomen Blando, depresible, con cicatriz umbilical presente, con reflejos musculo cutneos presentes, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, coordinado con los movimientos respiratorios, con buena coloracin de tegumentos, sin visceromegalias, sin hiperestesias, ni hiperbaralgesias; sin puntos dolorosos especficos (Murphy, Mc Burney, Ureterales), Giordano negativo bilateral. peristalsis presente; rea heptica con sonido mate, y el resto de abdomen timpnico. Columna. Sin alteraciones de tegumentos, con lordosis y xifosis fisiolgicas presentes, sin exageraciones ni puntos dolorosos. Genitales De fenotipo femenino, acordes a edad y sexo; Tanner genital y de vello pbico de 2, sin adenomegalias en regin inguinal. Ano y Recto: (no explorados).

LABORATORIOS

Biometra Hemtica: 04/ ENERO/ 2012 Leucocitos Neutrfilos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito 7.11 x103 mm3 3.88 x10 mm3 4.40 x106 mm3 13.7 g/dl 40% 6

MCV 89.4 fl Hgb Corpuscular Medio 25.4 pg Cont. Med. Hgb. Corp. 31.6 g/dl Plaquetas 467 x103 mm3 Linfocitos% 30.1% Neutrofilos% 60.2% Linfocitos# 2.2 x103 mm3 Neutrofilos# 4.3 x103 mm3 Ancho de Distribucin Eritroc. 15.4% Vol. Plaq. Medio 9.1fl Cl. Mixtas 10% QUMICA SANGUNEA Glucosa BUN Urea Creatinina cido rico Colesterol Total Triglicridos Colesterol HDL Colesterol LDL EGO Potencial de hidrogeno 6.00 Gravedad especfica (densidad) 1.01 Hemoglobina Negativo Leucocitos Negativo Nitritos Negativo Protenas Negativo Bilirrubina Negativo Cetonas 50 Glucosa 1000 mg/dl Urobilinogeno Negativo Leucocitos (sedimento) 0-2 por campo 345 mg/dl 8.88 mg/dl 19 mg/dl 0.54 mg/dl 3.87 mg/dl 150 mg/dl 86 mg/dl 52.30 mg/dl 80.50 mg/dl

GASOMETRA ARTERIAL 03-01-12 Ph Pco2 Po2 Na+ Ca++ Glucosa 7.37 31 85 128 1.00 149 7

HCO3-

17.9

IMPRESIN DIAGNSTICA: Cetoacidosis Diabtica Diabetes tipo 1 Actualmente cursa con infusin de insulina reportando dxtx en cifras aceptables, con requerimientos de insulina de 1.3 TRATAMIENTO Dieta para diabticos de 1500 Kcal en tercios. Medidas Generales: SVT y CGE Dxtx en horario Reportar eventualidades. Solucion Glucosada 5% 250 cc para 24 hrs. Trimetropin con sulfametoxazol 2 tabletas c/12 hrs.

PRONOSTICO Bueno, reservado a evolucin.

 DIABETES MELLITUS TIPO 1

Es un desorden metablico crnico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina. Tambin se conoce como diabetes insulinodependiente o diabetes juvenil. La Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteriza por destruccin de las clulas beta pancreticas, que se traduce en un dficit absoluto de insulina. Se aparece con mayor frecuencia en los nios y adultos jvenes, pero puede aparecer a cualquier edad. La causa exacta de este tipo de diabetes se desconoce, pero la ms probable es un trastorno auto inmunitario. Una infeccin o algn otro desencadenante provocan que el cuerpo ataque por error las clulas productoras de insulina del pncreas. Este tipo de trastorno se puede transmitir de padres a hijos. Las manifestaciones clnicas son: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, anorexia, nauseas, vomitos, dolor abdominal, enuresis. Para el diagnostico es necesario una determinacin de glucosa en plasma o suero en ayuno de 10 a 12 horas, los niveles normales son menores a 110 mg/dl. Tambien se realiza una carga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales deben ser: basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl Para realizar el diagnostico definitivo el paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios: 1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl. 3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl. Los objetivos del tratamiento son lograr un buen control metablico, crecimiento y desarrollo normal, evitar las complicaciones agudas y prevenir las crnicas. Asimismo, lograr un efectivo automonitoreo y autocuidado de la enfermedad. Las insulinas empleadas actualmente son insulinas humanas de recombinacin gentica. En nios y adolescentes las ms utilizadas y segn sus tiempos de accin se clasifican en: insulinas de accin rpida, anlogos de accin rpida (asprtica, lispro, glulisina), insulina de accin intermedia (NPH) y anlogos basales de accin prolongada (glargina y detemir)