Se conocen muchas posibilidades de relacin entre frmacos y nutrientes y, con toda seguridad, gran nmero de ellas son, en la actualidad,

desconocidas. Ante el planteamiento de la alimentacin de un paciente es necesario conocer la medicacin que se le est administrando, con el fin de evitar las posibles complicaciones que puedan aparecer. En ocasiones deben establecerse variaciones en la dieta para evitar riesgos de salud al paciente, o modificar el tratamiento farmacolgico para que desaparezcan trastornos del estado nutricional, que puede condicionar la evolucin del cuadro patolgico. En general, son pocas las ocasiones en que se aprovechan de forma favorable las relaciones entre frmacos y componentes alimentarios, tal como se realiza con frecuencia con la hipertensin arterial, la insuficiencia cardaca, la hipercolesterolemia y otras hiperlipoproteinemias. Es de desear que aumente este tipo de asociacin. Famacocintica La actividad de un frmaco en el interior del organismo es estudiada por la famacocintica. La misin de los medicamentos es la de actuar sobre clulas diana especficas, donde desencadenan determinadas respuestas. La concentracin que alcanzan en los tejidos depende de: Absorcin Vara en funcin de la va de administracin, que puede ser oral, intravenosa, intramuscular, subcutnea, drmica, intratecal, inhalatoria y rectal. La ms interesante, desde el punto de vista nutricional, es la oral, existiendo una serie de circunstancias que condicionan la mayor o menor absorcin de un frmaco y que hacen referencia al tamao de la molcula, a su ionizacin, a su resistencia al pH cido, a la motilidad intestinal, a la presencia de comida y a la existencia de sustancias que forman complejos e impiden su absorcion. Distribucin Es el mecanismo de transporte que emplea el medicamento tras su llegada a la sangre y su posterior entrada en los tejidos. Para el transporte sanguneo es natural la unin a protenas plasmticas. La fraccin activa es la que circula libre, por lo que la afinidad del frmaco por las protenas va a dar un ndice de la rapidez y duracin de su accin. La salida a los tejidos depende de la cantidad dc capilarcs existentes, de laconcentracin de la sustancia, del tamao y naturaleza quimica, y de la permeabilidad de los capillares, variable segn el tejido de que se trate. Biotransformacin Consiste en una serie de procesos encaminados a modificar la estructura qumica de la sustancia introducida en el organismo. La mayor parte dc estas reacciones ocurren en el hgado, aunque pueden participar otros rganos, como el rin o el cerebro. A consecuencia de la biotransformacin, la actividad farmacolgica tiende a desaparecer, asimilarse, modificarse cualitativaniente e, incluso, eliminarse ante el riesgo de convertirse en una sustancia txica.

Eliminacin Es la expulsin del frmaco, o de sus metabolitos, al exterior. Las vas ms utilizadas son la renal y la biliar, aunque tambin pueden participar el sudor, la saliva, la leche y los epitelios. En caso de fracaso renal, puede utilizarse la dilisis. Factores individuales Los procesos anteriormente comentados presentan variaciones dependientes de las caractersticas de cada individuo. As, por ejemplo, la edad, el peso, el sexo o la existencia de alguna enfermedad pueden influir sobre la absorcin, la distribucin, la biotransformacn y la eliminacin de los medicamentos. Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden surgir prcticamente en cualquiera de los niveles reseados. En muchos casos, es fundamental la informacin que se puede obtener de una historia diettica y de una cuidadosa exploracin fsica. Afectacin frmacolgica por las interacciones entre medicamentos y nutrientes Puede ser por: Afectacin del apetito Numerosos medicamentos tienen efectos directos o indirectos sobre el apetito, aunque no siempre son bien conocidos. El personal sanitario o de diettica, debe realizar un adecuado seguimiento de los pacientes para detectar estos efectos indeseados Aumento del apetito Aumentan el apetito los anticonceptivos orales (por sta y otras razones, es frecuente el incremento de peso de las mujeres que toman la pildora), las sulfonilureas (empleadas, bsicamente, en el tratamiento de la diabetes mellitus del adulto), la insulina, los esteroides anabolizantes (testosterona y derivados, andrgenos), los corticosteroides (cuyos efectos secundarios pueden crear graves peligros), las benzodiacepinas (accin ansioltica, relajante, anticonvulsivante, etc.), las sales de litio (combaten los episodios manacos) y la clorpromazina (importante como ansioltico y sedante). Reduccin del apetito La menor apetencia por la comida puede deberse a la accin de los medicamentos sobre los ncleos neuronales que regulan esta sensacin o por acciones ms simples que pueden consistir en la persistencia de un mal sabor de boca, en la aparicin de saciedad precoz en diversas molestias gastrointestinales.En cualquiera de los casos, el resultado puede ser la afectacin grave del estado nutricional. En este grupo se cuentran los anorexgenos (anfetaminas y derivados), fenformina (antidiabtico), morfina (fundamental en los tratamientos contra el dolor), glucagn (hiperglucemiante) y los digitlicos (mejoran la insuficiencia cardaca). Los frmacos que ms modificacin inducen en el gusto son la lincomicina (antibitico de bajo espectro), la griseofulvina (antibitico antinucletico) y algunas penicilinas. Relacin de masa grasa y masa magra

La disposicin de algunos medicamentos vara en funcin de la cantidad de masa grasa y de masa magra que presente el paciente. As, por ejemplo, en personas con tejido adiposo subcutneo de poco espesor, la absorcin de medicamentos administrados por va subcutnea (como la heparina de actividad anticoagulante) es mucho ms rpida. Por otro lado, un exceso de tejido adiposo puede condicionar la retencin en la grasa de un medicamento destinado a ser inyectado en eJ msculo, lo que complica su absorcin. En personas obesas, la eliminacin de algunos frmacos puede reducirse sensiblemente al permanecer refugiados en la porcin lipdica. Unin a protenas plasmticas La afinidad de los medicamentos por las proteinas piasmticas puede ser desde prcticaniente nula hasta completa. La protena plasmtica ms implicada es la albmina, aunque tambin intervienen las lipoprotenas y otros compuestos. Es caracterstico que en algunos enfermos con desnutricin, trastornos hepticos, malabsorcin intestinal, SIDA o postoperatorios, disminuyen los niveles de proteinas circulantes, lo que pu~ de repercutir en la cantidad de frmaco libre presente en la sangre. Los efectos son muy variables en funcin del proceso patolgico y de las caractersticas individuales. Afectacin de la absorcin farmacolgica por interacciones entre medicamentos y nutrientes La entrada de alimentos en el tubo digestivo puede impedir, retrasar o favorecer la absorcin de determinados alimentos. La sola presencia de comida provoca una disminucin de las posibilidades de contacto del frmaco con la mucosa gstrica o intestinal donde va a ser absorbido.Lo ms comn es la formacin de complejos, mediante uniones fisicas, entre sustancias contenidas en los alimentos y los medicamentos que alteran su absorcin. La existencia de estas interacciones, aunque puede ocasionar efectos mdeseados, tambin puede proporcionar resultados beneficiosos, tanto medicos como nutricionales, al realizarse de manera controlada. En este aspecto destacan algunos antibiticos, como la neomicina, de amplio espectro antibacteriano, cuya absorcin es escasa debido a la formacin de precipitados con las sales biliares intestinales que aumenta su expulsin con las heces y contribuye as a una reduccin del colesterol orgnico. Este efecto, desfavorable para el tratamiento antiinfeccioso, es de utilidad, sin embargo, para combatir la hipercolesterolemia. Adems, la neomicina complementa la actividad de los anticoagulantes orales al reducir la absorcin de la vitamina K. Tambin disminye la captacin intestinal de sustancias como la vitamina B12, la xilosa o el hierro, por lo que su utilizacin indiscriminada pudiera ser el origen de algunas anemias. Algo similar acontece con la colestiramina. Este compuesto, fuertemente bsico, posee una gran avidez por los aniones, lo que le lleva a unirse irreversiblemente a los cidos y sales biliares, impidiendo as su reabsorcin a nivel del colon. Consigue rebajar los depsitos orgnicos de colesterol.y algunos efectos indeseables de las sales biliares (picor por depsito en la piel, diarreas, etc.). Su inconveniente surge al impedir la absorcin de algunas vitaminas liposolubles y de otros medicamentos (digitoxina, tiroxina, fenilbutazona, etc.).

El aceite vegetal, que ingieren muchas personas mayores para aumentar la motilidad intestinal y favorecer la expulsin de las heces, puede alterar la absorcin de algunas vitaminas liposolubles al disolverlas y reducir su nivel de contacto con la mucosa entrica. Las tetraciclinas, antibiticos de amplio espectro con mecanismo de actuacin bacteriosttico, tienen una absorcin irregulare incompleta a nivel del estmago y pnmeras porciones del intestino delgado. Tienen gran afinidad por cationes divalentes como el calcio, el magnesio, el manganeso o el hierro. Su absorcin tan variable hace que se pierdan con las heces importantes cantidades de estos minerales. Afortunadamente, el empleo de tetraciclinas en la actualidad es escaso y la duracin de los tratamientos nr) suele origular complicaciones. Los anticidos, empleados para aliviar el dolor provocado por la lcera pptica, son una serie de sales que incorporan aluminio, magnesio o calcio). Algunos se combinan con los fosfatos, formando compuestos que son eliminados por las heces. Pueden ser responsables de la aparicin de hipofosfatemia aguda o crnica y, secundariamente de hipocalcemia por aumento de la eliminacin a nivel renal debido a la destruccin osea. Reducen,asimismo, la absorcin de otros medicamentos como la digital, la isoniacida, los salicilatos o las tetraciclinas. Los fitatos, presentes en cantidad variable en los alimentos vegetales, tienen gran afinidad por los metales pesados existentes en la dieta, ligndose a ellos e imposibilitando su absorcin. No siempre la combinacin medicamentomnutriente redunda en una disminucin de la absorcin de uno de ellos o de los dos. En el caso de algunos frmacos lipfilos, se ha comprobado que su absorcin es mayor en presencia de una comida rica en componente graso. Posiblemente se deba a la mayor concentracin de sales biliares, que favorecen el proceso de absorcin intestinal, o al retraso del vaciamiento gstrico ocasionado por la abundancia de grasa, que facilita la absorcin en el estmago. Es tambin interesante el papel que desempea la flora intestinal en la absorcin de determinados compuestos. As, por ejemplo, la sulfasalacina, medicamento de utilidad en la terapia de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn, se administra en forma de profrmaco, que debe ser escindido por las bacterias intestinales del colon para ejercer su efecto beneficioso. En la actualidad, se realizan importantes estudios sobre la influencia de la ingestin de determinados alimentos, particularmente de aceites procedentes del pescado, en la composicin y actividad de la flora microbiana saprofita intestinal. Recomendaciones sobre la ingesta En relacin a la conveniencia de tomar los medicamentos antes o despus de las comidas, en la mayora de los casos parece recomendable tomarlos con las comidas o justamente despus de la ingestin alimentaria para evitar los efectos irritantes gastrointestinales que presentan algunos de ellos. Slo unos pocos deben ser administrados algo antes de comer ante la posibilidad de ser inactivados por la acidez gstrica.

Por ltimo, algunos frmacos empleados en el tratamiento de la gota (los urocosricos del tipo de la sulfinpirazona, la benzobromarona o el probenecid) deben tomarse acompaados de gran cantidad de agua para evitar su precipitacin renal y la provocacin de ataques agudos de la enfermedad. Interacciones metablicas entre nutrientes y medicamentos Las interferencias entre la actividad del medicamento y los diferentes aspectos del metabolismo de los nutrientes pueden agruparse de la siguiente manera. Metabolismo. energtico Sustancias como la cafena,incrementan el consumo energtico corporal. Se encuentra en cantidades importantes en bebidas de consumo habitual como el caf, el t y los refrescos de cola. Su accin parece tener relacin con un aumento de la actividad de la musculatura estriada y cardaca.Tambin afecta al sistema nervioso central provocando cierto grado de agitacin y, en caso de consumo importante, genera tolerancia y dependencia. Efecto similar presenta la nicotina. Este compuesto primero estimula y despus bloquea receptores parasimpticos:especfficos, por lo que sus efectos son variables en funcin de la dosis. Estimula y deprime el sistema nervioso central, y produce alteraciones positivas y negativas de la frecuencia cardaca, la respiracin, la presin arterial, el flujo sanguneo, etc. Actualmente, est considerada como droga dura en USA por las caractersticas de su mecanismo de accin y de su actividad. Metabolismo glucdico Hipergiucemiantes. Diversos medicamentos generan un aumento de los niveles plasmticos de glucosa por mecanismos variados, entre ellos, se encuentran los anticonceptivos orales, los glucocorticoides (impiden la entrada de glucosa en las clulas), algunos diurticos (tiazidas y frmacos afmes) y un vasodilatador, el diazxido. Hipoglucemiantes Por supuesto, los frmacos empleados en el tratamiento de la diabetes niellitus provocan un descenso en la tasa de glucemia. Es el caso de la insulina o los antdiabticos orales, que favorecen el ingreso de la glucosa en las clulas. Otras sustancias que producen el mismo efecto son el propranolol (beta-bloqueante utilizado en la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica) y el alcohol etlico (cuyos efectos, particularmente en el hgado y el sistema nervioso, son enormemente peligrosos). Metabolismo lipdico Aumentan los triglicridos Los anticonceptivos orales de carcter estrognico, el alcohol etlico y el propranolol. Disminuyen los triglicridos La noretileslerona (derivado sinttico de la testosterona)

Aumentan el colesterol plasmtico. Algunos anticonceptivos orales y la clorpromacina .Cabe destacar en este apartado una serie de medicamentos que elevan el nivel del colesterol de las lipoproteinas HDL de funcin protectora. Pertenecen a este grupo, el alcohol consumido en bajas cantidades, la cimetidina (de utilidad en la teraputica antiulcerosa), la prazosina (bloqueante alfaadrenrgico) o la terbutalina (activador betaa d renrgico). Disminuyen el colesterol plasmtico La aspirina (analgsico), la colchicina (antiinflamatorio eficaz para la lucha contra los accesos gotosos) o la fenformina (de inters para los diabticos cuyo pncreas an funciona, porque estimula la liberacin de insulina). Tambin existen compuestos que reducen el colesterol-HDL, como el propranolol o el oxoprenolol (con efecto igualmente beta-bloqueante). Metabolismo proteico Generan balance nitrogenado negativo. Las tetraciclinas, los corticosteroides y algunas vacunas. Generan balance nitrogenado positivo. La insulina, al favorecer la entrada de aminocidos a las clulas, y las hormonas esteroideas anabolizantes (testosterona y otros andrgenos). Interacciones especificas entre medicamentos y nutrientes Existen una serie de reacciones muy concretas que tienen lugar entre determinados medicamentos y diferentes nutrientes presentes en los alimentos. Vitaminas liposolubles Vitamina A. La colestiramida reduce su absorcin intestinal, mientras que algunos anticonceptivos orales aumentan su concntracin en plasma. Los laxantes ocasionan, en general, malabsorcin de todas las vitaminas liposolubles. Vitamina D Sus valores en sangre se ven peligrosamente reducidos por la actuacin de medicamentos como el fenobarbital (barbitrico)) o la difenilhidantona al favorecer su actividad. Dichos frmacos se utilizan en el tratamiento de enfermos con epilepsia, lo que ha provocado la aparicin de numerosos casos de raquitismo en nios con esta patologa La afectacin tienen relacin con la intensidad y la duracin del proceso teraputico. Otras sustancias con accin similar a las anteriores son los esteroides (antiinflamatorios) o la glutemidina (empleada como hipntico o para induicir el sueo). Vitamina F Su asimilacin puede verse comprometida por la presencia de hierro~~ en la alimentacin o por su administracin para combatir la anemia ferropnica. Vitamina K

Los anticonvulsivantes, como la difenilhidantona o los barbitricos, inducen la desactivacin de esta vitamina. Los salicilatos, de tan extendida utilizacin por sus propiedades analgsicas, antiinflamatorias, antirreumticas y anticoagulantes, y la colestiramina disminuyen considerablemente su absorcin intestinal. Otra sustancia, el clofibrato, de gran inters por su capacidad de reducir los niveles plasmticos de VLDL y, en menor medida, de LDL, dificulta igualmente la absorcin de vitamina. El mecanismo de accin de algunos anticoagulantes, como la warfarina, consiste en antagonizar con la vitamina K, con lo que impide su penetracin en el organismo. Vitaminas hidrosolubles Vitamina B1 El alcohol y algunos anticidos implicados en el tratamiento de problemas gstricos reducen la absorcin de tiamina. Vitamina B2 Su absorcin disminuye por la presencia de anticonceptivos orales y clorpromacina. Vitamina B3 La niacida ve reducidos sus valores por efecto de la isoniazida (antituberculoso). Vitamina B6 Posiblemente es la ms afectada por las interacciones farmacolgicas. Su concentracin en sangre se ve condicionada por la actividad del alcohol etlico, los anticonceptivos orales, la isoniazida y la etionamida (antituberculosos), la penicilina, la hidralazna (vasodilatador), la hidrocortisona (antiinflamatorio), los estrgenos (hormonas sexuales), la imipramima (antidepresivo tricclico), la L-dopa (para los enfermos de Parkinson) y la piperacina (de inters en las infestaciones por helmintos). Vitamina B12 Se ha confirmado un descenso acusado de vitamina B12 en la sangre de mujeres fumadoras que utiilizan anticonceptivos orales. Tambin se reduce su absorcin por la coincidencia en el intestino de medicamentos como la neomicina (antibitico bactericida), la colchicina, la colestiramina, el metotrexato (anticanceroso), el PAS (cido paraaminosalicilico con accin antiulcerosa o la fenformina (hipoglucemiente oral). Efecto similar provoca la concurrencia de nutrientes como la vitamina C o el potasio. cido flico Se ve interferida su asimilacin intestinal por el alcohol, los anticonceptivos orales, los barbitricos, la difeniihidantoina, los antibiticos (trimetropim, pentamidina, pirimetamina,el metotrexato,la colestriramina y el triamtereno (diurtico ahorrador de potasio). Vitamina C Su valor en sangre se ve modificado a la baja por el tabaco,los antiiconceptivos orales, al cido acetilsalicilico y las tetraciclinas.Contribuyen a aumentar su eliminacin los corticoides, fenilbutazona y derivados (antiinflamatorios, antirreumticos y antigotosos).

Sales minerales y electrlitos El calcio ve reducida su absorcin en el intestino por la presencia de fosfatos y cort~coides. Por el contrario, la colestiramina y el hidrxido de aluminio (anticido que provoca la unin del aluminio y el fosfato, y su posterior eliminacin) la incrementan. Los diurticos tiazidicos (reducen su eliminacin por el rinon) elevan sus niveles sanguneos y la gestamicina, la eritromicina y la actinomicina D (antibiticos), as como el cido etacrnico (aumenta su excrecin urinaria), los reducen. El magnesio se ve afectado negativamente por diurticos como las tiazidas y la furosemida, el etanol y los antibiticos aminoglucsidos. El sodio ve aumentada en gran medida su eliminacin renal a consecuencia de algunos diurticos empleados en el tratamiento de la hipertensin arterial o de la insuficiencia cardaca congestiva. El potasio disminuye por la intervencin de algunos diurticos, laxantes (favorecen la evacuacin intestinal), alcohol, corticoides y penicilina. Los diurticos ahorradores de potasio contribuyen a elevar susniveles plasmticos. El hierro ve comprometida su absorcin por las tetraciclinas y los anticidos. Sin embargo, la vitamina C, la fructosa y el alopurinol (hipouricemiante y antigotoso) la favorecen. Tambin las pildoras anticonceptivas consiguen elevar el hierro srico. El yodo puede alterarse en varias fases de su metabolismo. Algunas sustancias conio las sales de litio, el PAS, el cobalto, las sulfonilureas o la fenilbutazona complican su captacin por las clulas de la glndula tiroides, lo que, a la larga, puede ocasionar bocio. La cantidad de yodo unido a protenas es mayor como consecuencia del empleo de anticonceptivos orales, contrastes de yodo empleados en tcnicas diagnsticas) y sales de yodo (de utilidad en regiones con deficiencia en este mineral). El cinc se agota tras el onsumo de alcohol, furosemida y tiazidas. El aluminio no se absorbe en presencia de fosfatos. Referencias: - FLOREZ J.: Farmacologa Humana. (4 ed), Masson, , 2003 - FLOREZ J, DE CASTRO S.: Farmacologa, Patologa Mdica (2 vols). Masson, , 2003 - PRONSKY ZM.: Food medication interactions. (13 ed), FMI Books, , 2003 - MERCK MANUAL: 2 Home Ed. Chap 13. Factors affecting reponse to drug. , 2003