Guas de atencin integral en salud

Gua de abordaje y seguimiento del paciente con diagnstico de Diabetes Mellitus

Asesorado por: Dr. Pablo Robles, MD internista Fecha: Agosto de 2010

Mdico de familia IPS bsica

Glucemia en ayunas normal: <100 mg/dl Glucemia en ayunas alterada (GGA): 100-125 mg/dl Sospecha diagnstica -Poliuria -Polifagia -Polidipsia -Disminucin de peso. -Otras Laboratorio clnico -Glucemia en ayunas: > 126 mg/dl -Glucemia al azar: > 200 mg/dl -Prueba tolerancia oral a la glucosa: > 140 mg/dl: normal 140-199: intolerancia a la glucosa > 200 mg/dl: diabetes mellitus
Nota importante: A la fecha de realizacin de esta gua, no se ha estandarizado el uso de la HbA1c, como prueba tamiz.

A quin se le debe realizar prueba de tamizaje de glucemia en ayunas -Cada tres aos a mayores de 45 aos (sin ningn factor de riesgo). -Una vez al ao en personas que tengan ms de dos factores de los siguientes riesgos: ndice de masa corporal: > 25 kg/m2 ndice relacin cintura/cadera: >0.8 en mujeres. 0.9 en hombres. Antecedentes de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) y/o antecedentes de hijo macrosmico (>4 kg). Menor de 50 aos con enfermedad coronaria Hipertensin arterial con otros factores de riesgo asociados. Triglecridos >150 mg/dl con HDL < 35 mg/dl. Circunferencia abdominal: hombres >90 cm mujeres >80 cm. PTOG anormal Gestantes

Alterados

Importante El tamizaje de glucemia podr ser realizado con mtodo rpido. En caso de salir alterado, deber ser confirmado con los mtodos convencionales.

Paciente con diagnstico de Diabetes Mellitus

Tipo 1

Tipo 2

Menor de 15 aos

Mayor de 15 aos

Seguimiento

Seguimiento

Evaluacin bsica

Pediatra IPS bsica

Medicina interna IPS bsica

Mdico familiar

Evaluacin bsica trimestral

Nutricionista Medicina interna IPS bsica Evaluacin bsica semestral

Odontologa

Oftalmologa
La frecuencia de seguimiento depender de la evaluacin y el riesgo individual que presenta ceda paciente

Otras especialidades

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.

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Gua de seguimiento del paciente con diagnstico de Diabetes 2

Historia clnica
Historia clnica, sistematizada RCV Siempre evaluar el carn de RCV al usuario.

Glucemia en ayunas
Frecuencia: Cada 2-4 meses segn evolucin clnica del paciente Mtodo: Micromtodo o mtodo convencional. Importante: Este mtodo diagnstico slo debe ser utilizado para conocer el valor de la glicemia del paciente al momento en que se realiza, en ningn momento es til para el seguimiento de las metas (la HbA1C es el mtodo con el cual se debe hacer el seguimiento del paciente diabtico).

Hemoglobina glicosilada HbA1c

Paciente no controlado: Cada 3 meses Paciente controlado: Cada 4-6 meses Paciente controlado = HbA1c: A cifras menores de 6.5 - 7 en los exmenes realizados en el ltimo ao

Colesterol total
Diabtico con colesterol total normal: Frecuencia anual. Anormal Segn riesgo Segn riesgo Segn riesgo

HDL
Diabtico con colesterol HDL normal: Frecuencia anual. Anormal Diabtico con triglicridos normales: Frecuencia anual. Anormal

Triglicridos LDL
Frmula de Friedwald: LDL: CT - HDL - Tgl/5 Hipertenso con LDL normal: Frecuencia anual. Anormal Segn gua de lpidos y riesgos

Citoqumico de orina
Frecuencia: anual Citoqumico de orina alterado: Seguir flujograma abordaje paciente renal (PPR).

Microalbuminuria
Se debe realizar si en el citoqumico las proteinas salen negativas Microalbuminuria: Frecuencia 12 meses Positiva: Seguir gua de abordaje del paciente con exmenes predictorios de dao renal (PPR).

Creatinina en sangre
Creatinina en sangre: frecuencia cada 6 meses si normal. Si anormal, seguimiento PPR. Seguir valor de referencia de laboratorio.

Electrocardiograma
EKG: cada ao si es normal.

Evaluacin oftalmolgica
Frecuencia: cada 2 aos si es normal. Seguimiento: Segn la evolucin de la rinopata

Evaluacin nutricional
IMC (ndice de masa corporal): >25 remitir a evaluacin nutricional y de acuerdo con la evolucin individual, hacer seguimiento 2-3 meses.

Evaluacin odontolgica
Frecuencia: anual. Seguimiento: segn evaluacin odontolgica.

Seguimiento clnico
DM 1: Seguimiento MD mensual por mdico internista o pediatra segn la edad y la evolucin individual DM 2: Seguimiento trimestral por MD general y/o especialista segn cada caso individual (ver flujograma).

Actividades educativas
Actividades educativas: las establecidas segn la enfermedad de base.

Exmenes de seguimiento opcionales

Los exmenes y recomendaciones sugeridos en esta gua slo pretenden orientar el seguimiento de los pacientes. Todo paciente deber tener un manejo individualizado dependiendo del riesgo, anamnesis, examen fsico, etc. Si alguno de los resultados sale alterado, se deber realizar la verificacin y el seguimiento de acuerdo con las cifras reportadas por el laboratorio, a la evaluacin clnica del paciente y a las guas de atencin establecidas para el manejo de la patologa encontrada.

Diabetes mellitus
- DM Tipo 1 (Dm1) - DM Tipo 2 (DM2) - Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) - Otros tipos especficos de Diabetes

* Actualmente no se utilizan los trminos de insulino-dependientes o no insulino-dependientes.

Criterios diagnsticos:
- Sntomas de diabetes (poliuria,polidipsia y prdida de peso) acompaados de una glucemia a cualquier hora mayor o igual a 200 mg/dl. - Glucemia en ayunas mayor igual a 126 mg/dl (ayunas se define como la no ingesta calrica al menos por ocho horas). - Dos horas postcarga durante una Prueba de Tolerancia oral a la Glucosa (PTOG) mayor o igual a 200 mg/dl. (Para este examen se utilizan 75 gr. de glucosa anhidra disuelta en 300 c.c. de agua).

A quin se le debe realizar prueba de tamizaje de glucemia en ayunas

- Cada tres aos a mayores de 45 aos (sin ningn factor de riesgo). - Una vez al ao en personas que tengan ms de dos factores de los siguientes riesgos: ndice de masa corporal: mayor de 25 Kg/m2 ndice relacion cintura / cadera: >0.8 en mujeres. >0.9 en hombres. Antecedentes de (DMG) Diabetes Mellitus Gestacional y/ o antecedentes de hijo macrosmico (> 4 kg.) Menor de 50 aos con enfermedad coronaria. Hipertensin arterial con otros factores de riesgo asociados. Triglicridos >150 mg/dl con HDL< 35 mg/dl. Circunferencia abdominal: Hombres >90 cm, mujeres >80 cm. PTOG anormal.

Cmo se interpreta un tamizaje de glucemia (glucemia en ayunas)

- Glucemia en ayunas normal: < 100 mg/dl. - Glucemia en ayunas alterada (GAA ): entre 100 - 125 mg/dl. - Glucemia en ayunas anormal: Mayor o igual 126 mg/dl (Se debe confirmar el diagnstico de DM)

Estos valores son vlidos para plasma venosa y capilar

Si para la prueba de tamizaje se utilizan mtodos de lectura rpida inmediata (glucmetro) y da alterado deber confirmarse con un mtodo en condiciones que permita hacer el diagnstico definitivo.

Qu es un PTOG (prueba de carga oral a glucosa)

- Es el resultado de la glucemia dos horas despus de tomar una carga de 75 gr de glucosa ms 300 c.c. de agua. - No se recomienda en forma rutinaria slo a los de GAA (glucosa en ayunas alterada).

Condiciones para una buena toma de PTOG:

- Se deben tener de 8-14 horas de ayuno. - Evitar restricciones en la dieta durante tres das precedentes. - Evitar cambios en la actividad fisica durante los 3 das anteriores. - No se debe estar enfermo o con enfermedades intercurrentes. - No realizar PTOG a pacientes con HIV (+) que esten recibiendo inhibidores de las proteasas. Cmo se interpreta: <140 mg/dl: Normal. 140-199: Intolerancia a la glucosa (ITG) Igual o mayor 200 mg/dl: Diabetes mellitus Estos valores son vlidos para plasma venoso y sangre total capilar. Las personas con ITG (intolerancia a la glucosa ) tienen mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus y RCV relacionados con Arterioesclerosis.

2 horas

Diagnstico de la diabetes gestacional

Es uno de los pocos aspectos en los que an persiste discrepancia entre la OMS, la ADA y los grupos de expertos de la ALAD. Ordene: PTG con carga de 100 gramos si OSullivan >140
NIVEL DE GLUCOSA TIEMPO AYUNAS 1 hr. 2 hr. 3 hr. CARPENTER Y C. 95 180 155 140

-Dos o ms criterios deben reunirse para hacer diagnstico -Si existe un solo valor alterado, repetir PTG en una semana
TERCER TRIMESTRE 29-40 SEMANAS

Control metablico y clnico de la DM2

Niveles adecuados: Son aquellos donde se ha demostrado reduccin significativa de riesgo de complicaciones crnicas. Niveles inadecuados: Son aquellos por encima de los cuales el riesgo es alto.

Metas
NIVEL RIESGO DE COMPLICACIONES GLUCEMIA EN AYUNAS GLUCEMIA 1-2 Hrs POSPANDRIAL HbA1c < 100 < 140 <6 NORMAL ADECUADO BAJO < 126 < 180 <7

El riesgo de hipoglucemia se aumenta cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabtica y debe evitarse en adultos mayores.

HbA1c (hemoglobina glicosilada) Cundo se debe ordenar ?

DM2 mal controlado: Cada 3 meses DM2 bien controlado: Cada 4 -6 meses (Depende de la evaluacin del estado de cada paciente).

PROMEDIO glucemia HbA1c 360 14 330 13 300 12 270 11 240 10 210 9 180 8 150 7 120 6

Otras metas para el control de la diabetes mellitus

El perfil de lpidos se debe medir en ayunas para evitar el efecto de la comida sobre los triglicridos (para un resultado verdadero de los triglicridos se debe realizar una dieta adecuada al menos por tres das y ayunar mnimo las 8 horas anteriores a la toma del examen).
NIVEL Riesgo de complicaciones crnicas COLESTEROL TOTAL (mg/dl) COLESTEROL LDL (mg/dl) COLESTEROL HDL (mg/dl) TRIGLICERIDOS (mg/dl) I.M.C (Kg/m2) PRESION ARTERIAL ADECUADO BAJO < 180 < 100 > 40 < 150 19-24.9 < 130/< 80 INADECUADO MODERADO < 200 100-129 35-40 150-199 25-26.9 < 140/< 90 ALTO > 200 > 130 < 35 > 150 >27 > 140/90 ndice cintura / cadera ALBUMINURIA Normal Proteinuria < 30 > 300 Hombre Mujer >0.9 cm >0.8 cm Circunferencia abdominal > 90 cm > 80 cm Microalbuminuria 30 - 300

Objetivos del tratamiento de la DM

- Eliminar manifestaciones / sntomas de la enfermedad. - Evitar complicaciones agudas y crnicas. - Mejorar la calidad de vida. - Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares y macrovasculares, nefropatas, neuropatas y retinopatas. Mejora del control de glucemia y PA. - Reducir eventos cardiovasculares. Mejora del control de glucemia, PA y perfil lipdico. - Reducir la mortalidad.
D2 I2 I1 D4 D5 I4 I5 I3

Test de neuropata
Test de: Sensacin de presin para diabticos. Para este test es usado el pulpejo de sus dedos. Instrucciones: Debe ejercerse presin suficiente en los 12 puntos de mayor riesgo de ulceracin indicados en la imagen. Si el paciente no siente presin en alguno de los 12 puntos, hay riesgo de desarrollo de lcera debido a neuropata.

D1 D3

D6

I6

Manejo de Diabetes tipo 2

Primer paso
- Cambios teraputicos de estilos de vida. - Metformina.

Segundo paso
- Cambios teraputicos de estilos de vida + metformina en dosis ptima. - Sin lograr metas. - Agregar otro medicamento. - Alternativas: insulina, sulfoniluneras, glitazonas.

Tercer paso
- Cambios teraputicos de estilos de vida + metformina + otro medicamento. - Sin lograr metas. - Agregar otro medicamento: Si HgA1C <8, use va oral. Si HgA1C >8, use insulina.

Medidas teraputicas
-Tratamiento no farmacolgico. -Educacin. -Fundamental para el xito del tratamiento. -Proceso continuo. -Objetivos: Informar al paciente y a su grupo familiar sobre la enfermedad, importancia del control de la glicemia, plan de alimentacin, complicaciones agudas y crnicas, tratamiento con drogas orales o insulina. -Dieta: primera y ms eficaz medida teraputica (> 50 %). -Debe ser personalizada, fraccionada y adaptada al paciente segn: Sexo. Hbitos. Edad. Disponibilidad de alimentos. Situacin biolgica (embarazo). -Debe respetar horarios, fraccionar en 4 comidas y 1 2 colaciones. Situacin econmica. Actividad ocupacional.

Tratamiento farmacolgico
-Hipoglicemiantes orales. -Insulina. -DM tipo 1, siempre se utiliza la insulina paa controlar la glicemia. -DM tipo 2: estn indicados los H.O. y/o la insulina cuando no se logran alcanzar metas del control metablico acordado.

Hipoglicemias orales (HO)

a. Insulino secretores: sulfonilureas y metilglinidas. b. Insulino sensibilizadores: biguanidas y tiazolidinedionas (glitazonas). c. Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos: inhib. glucosidasas intestinales. d. Anlogos de las incretinas.

Insulino secretores
Sulfonilreas
- Principal efecto: pancretico =>Provoca estmulo de secrecin endgena de insulina preformada en la clula - Efectos metablicos: glicemias de ayuno y postprandiales. - Se unen a albmina (10-90%). - Se metabolizan en hgado. - Se excretan por va renal o heptica. - Aumento de peso con sulfonilreas.

Dosis por tableta 1a. generacin Tolbutamida Clorpropamida 2a. generacin Glibenclamida Gliclazida Gliclazida Glipizida Glipizida 5 80 30 5 2y4 500 250

Dosis media habitual Dosis mxima diaria mg

Potencia

1000 250 - 500

2000 500

++ ++++

5 - 15 160 30 5 - 15 2-4

20 240 120 20 8

++++ ++ ++ +++ ++++

Glibenclamida
- Ms usada: elevada potencia, buena tolerancia, bajo costo. - Vida media: 10 horas. - Mxima accin: 4 horas. - Rpida metabolizacin heptica con dos metabolitos de escasa accin hipoglicemiante (50% se elimina por va renal, el otro 50% por va heptica). - Dosis habitual: 2.5 a 15 mg/da. - Dosis mxima/da: 15 mg. - Una a tres tomas diarias antes de las comidas.

Reacciones adversas
- Baja frecuencia (1 a 5%) ceden al suspender la droga. - Hipoglicemia. - Intolerancia GI: nuseas, vmitos, diarrea. - Reaccciones cutneas: rush cutneo, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, prpura, Sd Stevens-Johnson. - Alteraciones hematolgicas: agrunulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia (1a. generacin). - Tornos hepticos: ictericia colestsica transitoria. - Reaccin con alcohol: efecto Antabus (eritema facial e hipotensin arterial al ingerir alcohol).

Contraindicaciones
- Insuficiencia heptica y renal, vida media y provocan hipoglicemias graves. - No usar durante la lactancia.

Meglitinidas
- Reguladores postprandiales de la glicemia, rpido efecto hipoglicemiante al la glucosa sangunea que se produce en el perodo postabsortivo. - Se unen especficamente a Rc de mb de la clula (distintos a los de SU) - Repaglinida: Novonorm - Nateglinda: Starlix

Contraindicaciones de meglitinidas
- Embarazo. - Lactancia. - Dao heptico. - Tienen mayor costo que las sulfonilreas.

Insulino sensibilizadores
Biguanidas (ferformina, buformina) Metformina
- Se desconoce con exactitud su mecanismo de accin -Principal efecto: frena la produccin heptica de glucosa (glicogenlisis y neoglucognesis) => hiperglicemia en ayunas. - Eleva la sensibilidad insulnica en el msculo por Glut 4, produciendo > sntesis de glicgeno

- absorcin intestinal de glucosa. - Inhibe 10-30% la liposis en tejido adiposo. - Principal frmaco til en el manejo de la RI de los obesos, diabticos y no diabticos. - En sujetos con IG podra mejorar esta condicin pudiendo retrasar o evitar la aparicin de la DM2. - Por su accin insulinosensibilizadora, hiperinsulinemia en mujeres con ovario poliqustico, se traduce en menores niveles de testosterona libre y total y aumento del estradiol. - Mejora el hirsutismo, normaliza ciclos menstruales e induce ovulacin. - Dosis inicial < metformina (500mg) 2 x da*. - Despus 5 - 7 das no sntomas G I > metformina 850 1000 2 x da* . - Sntomas G I presentes < dosis. - Dosis efectiva mxima 850 mg 2 x da hasta 3 gr da*.

Reacciones adversas metformina

- Intolerancia digestiva: sabor metlico, nauseas, vmitos, diarrea. - Alergias cutneas (1%). - Acidosis lctica muy baja incidencia. Se presenta en pacientes con insuf.renal, cardiaca, heptica, respiratoria y otras condiciones de hipoxia. (antiguas biguanidas, excepcional con metformina).

Contraindicaciones metformina
- Embarazo. - Lactancia. - ICC. - Alcoholismo crnico (intoxicacin OH provoca hipoglicemia, agravada por la inhibicin de neoglucognesis y glicogenolisis).

Tiazolinedionas (Roziglitazona, Pioglitazona)

- Favorecen la formacin de transportadores de glucosa (Glut1 y 4). - Frenan la produccin de Ez. neoglucognicas. - accin de la insulina, aumentando la accin de la hormona en los rganos blancos. - Inhibicin de liplisis.

Tratamiento farmacolgico de la DM2

Tiazolidinedionas (Sensibilizadoras de la insulina) Reacciones adversas tiazolinedionas
- Aumento de peso por efecto lipognico, pero con distribucin subcutnea no abdominal. - Pueden inducir ovulacin en mujeres en edad frtil. - Hepatitis colestsica benigna (se recomienda medir transaminasas hepticas antes de iniciar la terapia). - Retencin de lquidos.

Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos

Acarbosa, miglitol
- Inhibicin competitiva las glucosidasas intestinales (Ez indispensables para la hidrlisis de los polisacridos y su posterior absorcin como monosacridos). - Reduce y retarda la digestin de carbohidratos. - No producen mala absorcin, monosacridos se absorben en parte ms distal del intestino delgado.

Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos

Reacciones adversas
- Digestivos: meteorismo, flatulencia, malestar abdominal, diarrea.

Contraindicaciones
- Embarazo, lactancia. - Enf. inflamatorias crnicas intestinales. -Cirrosis heptica. -Falla renal.

Tratamiento farmacolgico
- IMC Normal => frmacos insulinosecretores. - IMC > 27 predomina insulinoresistencia => frmacos insulinosensibilizadores.

Bibliografa
- Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (ADA) 2009. - Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 2006. - Medical Management of hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 32:193203.

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- NICE clinical guideline 66, 2008. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes. - Standards of Medical Care in Diabetes2010. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Statement by an american association of clinical endocrinologists/ american college of endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: analgorithm for glycemic control. endocrine practice vol 15 no. 6 september/october 2009. - International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. THE INTERNATIONAL EXPERT COMMITTEE*. DIABETES CARE 2009: 32:7.

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