ATENCION FARMACEUTICA GERIATRICA Roberto Hernanz. Farmacutico del Servicio de Atencin Farmacutica de Matia Fundazioa. M Isabel Genua.

Directora de los Servicios Sanitarios y de Calidad. Matia Fundazioa.

INDICE 1. Introduccin 2. Por qu diferenciar la Atencin Farmacutica en Geriatra respecto de la que se presta a otros pacientes? 3. Qu tipos de hospitales cubren la atencin a la persona mayor? 4. Qu sera necesario conocer para una correcta Atencin Farmacutica en Geriatra? a) Caractersticas diferenciales de las personas mayores derivadas del proceso de envejecimiento: b) Principales patologas y aspectos importantes de stas (cronicidad, pluripatologa,) Medicamentos ms frecuentes. Modificaciones en las respuestas a frmacos. Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos (22,23) c) Sndromes Geritricos 5. Necesidades sanitarias y sociales: trabajo en equipo 6. Promocin y supervisin del cumplimiento de los tratamientos 7. Perfil profesional 8. Bibliografa

Introduccin Adems de entender la Atencin Farmacutica Geritrica como una forma de trabajo que representa una especialidad de atencin sanitaria por atender personas inmersas en el proceso de envejecimiento, y por tanto con el objetivo de colaborar en el proceso de curacin, debemos entender la Atencin Farmacutica Geritrica como un medio para dignificar a la propia persona mayor y conseguir un aumento de su calidad de vida con nuestra colaboracin en la elaboracin de acciones preventivas y curativas. Por qu diferenciar la Atencin Farmacutica en Geriatra respecto de la que se presta a otros pacientes? Si las actividades habituales del farmacutico en el hospital, y en otros niveles asistenciales, se organizaran independientemente del tipo de pacientes al que se atiende, es decir, si descuidramos orientar las actividades (y los procesos en los que stas forman parte) hacia las personas mayores, podramos

perjudicar ms que beneficiar a las mismas con nuestra actuacin. El farmacutico necesita tener habilidades y conocimientos complementarios que le permitan utilizar los propios de la especialidad en el contexto adecuado. Adems debe integrarse en equipos de trabajo en los que los objetivos de atencin no siempre son slo para curar sino que incluyen tambin aspectos tan importantes como prevenir la dependencia, o lo que es lo mismo, potenciar la capacidad funcional, es decir, la autonoma, mejorando la calidad de vida. El uso de medicamentos y productos sanitarios de forma inapropiada (dosis inadecuadas, indicaciones inapropiadas, incumplimiento, interacciones, RAM,,)

conllevan unos riesgos para cualquier poblacin, pero cuando se trata de personas mayores, las consecuencias con frecuencia son irreversibles. Las manifestaciones ms comunes de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores son agitacin, cadas, depresin, confusin, deterioro cognitivo, estreimiento, incontinencia de esfnteres, sndromes

extrapiramidales, con consecuencias como fracturas de cadera, malnutricin, inmovilidad.... en ocasiones originando dependencias interminables o comienzo de la cuesta abajo. Los grupos farmacolgicos ms implicados (1) son los frmacos cardiovasculares (33.3%) y los psicofrmacos (27.8%). Para colaborar en la prevencin de la aparicin de los problemas anteriores, el farmacutico, manteniendo el objetivo general de la Atencin Farmacutica (recibir el medicamento adecuado, en las condiciones adecuadas, en el intervalo correcto de tiempo, realizando un seguimiento del tratamiento y una correcta informacin y educacin sanitaria), deber contribuir junto con el equipo asistencial especialmente en: Establecer criterios especficos de seleccin de medicamentos y material sanitario (eficacia demostrada en personas mayores, ensayos clnicos en ancianos, posologa adecuada, forma farmacutica idnea...)(2). Ajuste de la posologa: promocin de estudios farmacocinticos, Promover el cumplimiento farmacolgico Valorar la autonoma del paciente para las actividades de vida diaria y otros temas (toma de medicacin) y actuar en consecuencia. Deteccin de aparicin de reacciones adversas e interacciones

(polifarmacia, frmacos que actan sobre el SNC o sobre la tensin arterial,)

Estado nutritivo, higiene Prevencin y tratamiento de las lceras por presin Problemas en el uso de medicamentos y material sanitario (dificultades en la adquisicin, dificultades en el cumplimiento: entendimiento de terapias, apertura de envases...)

Qu tipos de hospitales cubren la atencin a la persona mayor? La Atencin Farmacutica Geritrica puede tener lugar en diferentes niveles asistenciales (3): hospitales de corta estancia, de media o larga estancia, centros sociosanitarios, centros gerontolgicos, centros de da, hospital de da, o en el domicilio. Aunque el objetivo general es el mismo en todos los casos, en funcin del nivel asistencial puede haber otras metas. Por ejemplo en los centros de larga estancia ser un objetivo importante el mantenimiento de la autonoma del anciano, lo mismo que en los centros sociosanitarios o gerontolgicos. Tambin sern importantes los programas de educacin, que contribuyen a mejorar la teraputica tanto durante la estancia como al ser dados de alta. Otro aspecto importante es garantizar la continuidad de los tratamientos cuando la persona mayor pasa un nivel asistencial a otro, por lo que hay que favorecer la comunicacin entre esos niveles asistenciales (por ejemplo entre el nivel hospitalario y la atencin primaria). En todos los casos ser imprescindible realizar una valoracin integral de los pacientes (4): puesta en comn de los profesionales implicados en la atencin del anciano, de los aspectos ms relevantes para cada uno de ellos con el objetivo de conocer los diferentes aspectos que ayudan a componer la visin global del individuo (biomdica, funcional, mental y social) con el fin de conocer su situacin basal y sus necesidades para disear un plan de cuidados individualizado.

Qu sera necesario conocer para una correcta Atencin Farmacutica en Geriatra? Se pueden considerar principalmente 3 puntos: a) Caractersticas diferenciales de las personas mayores derivadas del proceso de envejecimiento. b) Principales patologas y aspectos importantes de stas (cronicidad, pluripatologa,) Medicamentos ms frecuentes. Modificaciones en las respuestas a frmacos. c) Principales sndromes geritricos

a) Caractersticas diferenciales de las personas mayores derivadas del proceso de envejecimiento: A continuacin se resumen aspectos biolgicos que pueden originar modificaciones de las respuestas del organismo en personas mayores a lo s frmacos: - Envejecimiento diferencial de un individuo a otro, lo cual conduce a una variabilidad interindividual, e incluso en el mismo individuo, de un rgano a otro. Modificacin de la composicin del cuerpo (5,6). La distribucin de los medicamentos vara (1): aumento en frmacos liposolubles y un descenso frmacos hidrosolubles. Disminucin de la capacidad de homeostasis interna y de adaptacin externa a los cambios. Enlentecimiento de las respuestas complejas que requieren la coordinacin entre diferentes sistemas orgnicos (equilibrio hidro-electroltico, glucemia, temperatura, tensin arterial...).

Disminuye la filtracin glomerular y la funcin tubular (reabsorcin y capacidad de concentracin) renales (7). La vida media de eliminacin de un gran nmero de frmacos aumenta.

Aumento de la sensibilidad a los frmacos que actan en la esfera psquica (ansiolticos, antidepresivos y neurolpticos) (8).

El aumento del tamao de la prstata por hiperplasia nodular benigna se produce en el 75% de los ancianos (9). Los frmacos con efectos anticolinrgicos pueden dificultan la miccin, agravando esta situacin.

Disminucin de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores, lo cual produce una tendencia a la deshidratacin.

Atenuacin de la respuesta inmune, tanto humoral como celular. Reduccin de la eficiencia respiratoria debido a una disminucin de la capacidad vital, de la difusin del oxigeno y de las reservas funcionales respiratorias (10).

Cambios morfolgicos (atrofia) y funcionales del aparato digestivo (disminucin de la secrecin y de la motilidad). Tendencia natural al estreimiento (11).

Degeneracin y prdida de neuronas y clulas en el odo interno; presbiacusia (12), Agudiza el aislamiento que siente la persona mayor y dificulta su comunicacin con el entorno y tambin con los profesionales.

La intolerancia a los hidratos de carbono aumenta con la edad (13). Adecuacin de las dietas.

Disminucin de la masa heptica y de su flujo sanguneo. Disminucin del metabolismo heptico de algunos frmacos (1), aumentando su vida media.

b) Principales patologas y aspectos importantes de stas (cronicidad, pluripatologa,) Medicamentos ms frecuentes. Modificaciones en las respuestas a frmacos. Algunas enfermedades son especficas de la vejez, pero es ms frecuente que enfermedades que pueden verse en personas jvenes tengan una verdadera eclosin en las ltimas dcadas de la vida, por ejemplo procesos como las demencias, patologas cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares), del aparato locomotor (artrosis, osteoporosis), rganos de los sentidos (cataratas, sordera) (14). Las enfermedades pueden presentarse de una forma atpica muy diferente del cuadro clnico clsico que se describe en los adultos jvenes. Pueden faltar los sntomas ms tpicos como la fiebre o el dolor, o la sintomatologa presente puede ser muy vaga e inespecfica. El envejecimiento afecta tambin a la forma en que interactan los medicamentos en el organismo, aumentando el riesgo de RAM e interacciones. La iatrogenia sobre el anciano tambin puede estar presente a lo largo del proceso diagnstico o con otras modalidades teraputicas diferentes de los frmacos. En ausencia del tratamiento adecuado, o si ste es tardo, el deterioro puede ser ms rpido y marcado que a edades ms tempranas, y la recuperacin, ms lenta y difcil que en los adultos ms jvenes. Es frecuente la presencia de enfermedades ocultas, no detectadas por el mdico ni referidas por el paciente (patologas de los pies, pequeas incontinencias,).

Las personas mayores son grandes consumidores de la asistencia sanitaria. En los hospitales cerca de un 50% de las camas estn ocupadas por personas mayores de 65 aos. Los mayores de 65 aos y los pensionistas consumen cerca del 70% de los frmacos en atencin primaria (15). El nmero de frmacos consumidos al da en el medio ambulatorio es de 2-4 (16,17), en las residencias puede aumentar hasta 6-8, cifras que aumentan an ms en el medio hospitalario (18,19). La presencia de enfermedad en nuestros pacientes est influenciada de manera bidireccional por aspectos sociales como pueden ser la situacin de soledad, el aislamiento, penuria econmica, etc... Afectaciones de la esfera mental (situacin afectiva, presencia de deterioro cognitivo) o de la esfera funcional (dependencia e incapacidad) presentan tambin una enorme interrelacin con los procesos clnicos. Un abordaje integral desde un punto de vista biopsicosocial debe

complementar la labor clnica de lucha contra la enfermedad, siendo sumamente importante la colaboracin de una forma multidisciplinar con otros profesionales. La dependencia (necesidad de atencin y cuidados que precisan las personas que no pueden hacer por s mismas las actividades de la vida diaria) tiene grandes implicaciones, cada vez mayores, desde el punto de vista sanitario y social (20). Supone una fuente de problemtica a la hora de asegurar los cuidados de nuestros ancianos cuando se sobrepasa la capacidad familiar. Su prevencin y una necesaria intervencin sobre la misma para que la dependencia sea la estrictamente inevitable suponen un reto constante en la geriatra.

Se calcula que el 80% de las personas mayores padecen alguna enfermedad crnica como diabetes, hipertensin, artrosis, insuficiencia cardaca,siendo las principales causas de hospitalizacin en las personas mayores los accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardaca, enfermedades

respiratorias agudas y crnicas, fracturas principalmente de cadera y enfermedades neoplsicas (21). Aproximadamente, el 36% tienen ms de tres enfermedades crnicas (21) emplendose un alto nmero de medicamentos durante largos periodos de tiempo, con lo que aumenta la aparicin de reacciones adversas a medicamentos y de interacciones, y se dificulta el cumplimiento de la terapia farmacolgica. Riesgos de la hospitalizacin: A parte de estos diagnsticos principales, durante la hospitalizacin, tanto la enfermedad que motiva el ingreso como la propia hospitalizacin pueden presentar complicaciones, que pueden ser causas de invalidez o de aumento del grado de dependencia. Las principales son: Inmovilizacin. Puede dar lugar a: lceras por presin,Contracturas articulares, Enfermedad tromboemblica, Prdida de fuerza muscular, Hipotensin ortosttica, Descalcificacin sea Desnutricin y deshidratacin (lceras por presin, afecta al estado inmunitario: neoplasias...) Cadas Incontinencia urinaria y fecal Estreimiento Reacciones adversas a medicamentos

Deterioro funcional, psquica y/o social, que da lugar a incapacidad y dependencia.

Confusin mental

Medicamentos: cambios farmacocinticos y farmacodinmicos (22,23) Los cambios fisiolgicos que se producen en el envejecimiento, y se acentan con la edad, afectan a las diferentes fases de la farmacocintica de los frmacos (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin). Todos estos procesos influyen en la concentracin que el frmaco alcanza en el lugar de accin, en la amplitud y frecuencia de la respuesta farmacodinmica y en los efectos adversos del frmaco. En la Tabla 1 se resumen los principales cambios fisiolgicos que se producen en el paciente anciano y su incidencia sobre los distintos procesos farmacocinticos de los medicamentos. Tabla 1
CAMBIO FISIOLGICO Reduccin de la produccin de cido gstrico Reduccin de la tasa de vaciado gstrico Reduccin de la movilidad gastrointestinal Reduccin de flujo sanguneo gastrointestinal Reduccin de la absorcin superficial Disminucin de la masa total del organismo Incremento del porcentaje de grasa corporal Disminucin del porcentaje de agua corporal Disminucin de albmina plasmtica Reduccin de la masa del hgado Reduccin del flujo sanguneo heptico Metabolismo Distribucin Absorcin PROCESO AFECTADO

Reduccin de la capacidad metablica heptica Disminucin de la filtracin glomerular Disminucin de la funcin tubular Excrecin

Las alteraciones en la farmacodinmicas debidas a la edad son frecuentemente impredecibles y muchas veces provocan fallos en la terapia, aparicin de efectos adversos y toxicidad. Sin embargo, las alteraciones farmacodinmicas estn menos estudiadas y son conocidas slo para unos pocos medicamentos. Los cambios farmacodinmicos debidos a la edad vienen definidos por: una disminucin gradual de la reserva homeosttica (Ver Tabla 2). cambios en el receptor especifico y en la respuesta del rgano diana, aunque la relevancia clnica de muchos de estos cambios est an por esclarecer. (Ver tabla 3).
Tabla 2: frmacos que pueden afectar desfavorablemente a los mecanismos homeostticos del anciano FARMACO MECANISMO HOMEOSTATICO EFECTO CLINICO Hipnticos y tranquilizantes Antihipertensivos Bloqueantes alfa-adrenrgicos: Fenotiacidas, antidepresivos tricclicos, haloperidol Frmacos que disminuyen el tono simptico: Barbitricos, benzodiazepinas, antihistamnicos, morfina Frmacos antiparkinson: Levodopa, bromocriptina Frmacos que disminuyan el volumen plasmticos: Diurticos Fenotiacinas Barbitricos Benzodiazepinas Antidepresivos tricclicos Analgsicos narcticos Alcohol Frmacos anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Control postural Circulacin ortosttica Cadas Hipotensin postural

Termorregulacin

Hipotermia

Funcin del msculo visceral

Estreimiento, retencin urinaria, glaucoma

Hipnticos Frmacos anticolinrgicos Estimulantes: teofilina Bloqueantes beta-adrenrgicos Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Funcin cognitiva

Delirios, fallos de memoria, confusin

Tabla 3: Variacin del efecto farmacolgico por cambios farmacodinmicos FRMACO EFECTO FARMACOLGICO Barbitricos Bezodiazepinas Beta-bloqueantes Beta-agonistas Bloqueantes canales de calcio Furosemida Teofilina efecto inotrpico efecto broncodilatador Halotano Hidroxicina Metoclopramida Dicumarnicos

Receptores alfa adrenrgicos Con la edad existe una disminucin de la sensibilidad de los receptores alfa-2, mientras que la sensibilidad de los receptores alfa-1 no parece estar afectada. Receptores beta-adrenrgicos Las personas mayores tienen disminuida la respuesta al bloqueo o estimulacin de los receptores beta-adrenrgicos. Sistema colinrgico Aunque los efectos de la edad sobre el sistema colinrgico son poco conocidos, la atropina produce menos taquicardia en personas ancianas que en personas jvenes. Benzodiazepinas La sensibilidad de los receptores de las benzodiazepinas aumenta, aunque no se conoce el mecanismo. La tolerancia y dependencia se produce en la misma extensin q ue en las personas jvenes. Anticoagulantes dicumarnicos

La mayor sensibilidad de las personas ancianas a la accin de los anticoagulantes orales se ha relacionado con cambios farmacodinmicos, aunque el mecanismo no es conocido. Digoxina Los ancianos son ms sensibles a los efectos adversos de la digoxina, pero no a sus efectos cardacos. Las prescripciones de frmacos ms frecuentes en mayores de 65 aos, por grupos farmacolgicos, son (1): - Analgsicos no narcticos: 8.49% - Vasot cerebral/perifrica: 3.98 - Antiulcerosos: - Ansiolticos: - Antidiabticos orales: - Broncodilatarores: 3.88 3.52 3.01 2.46

- Antiinflamatorios no esteroides: 5.98% - Antagonistas del calcio (slos): 5.23% - IECAS (slos): - Diurticos: 5.03% 4.93%

c) Sndromes Geritricos Un apartado importante en geriatra es el que abarca los llamados sndromes geritricos, que son sntomas frecuentes originados por distintas patologas y por circunstancias propias del envejecimiento, y que en s mismos constituyen una entidad compleja, multifactorial y que inciden directamente en la calidad de vida del anciano. El farmacutico tiene un importante papel tanto en la prevencin como en el tratamiento. Se pueden considerar como tales (24): - Deterioro cognitivo (demencia): Es la prdida o deterioro de capacidades mentales. Muchos tipos de enfermedades se acompaan de demencia: Alzheimer, infartos mltiples, parlisis supranuclear progresiva... Las causas ms frecuentes son las dos primeras. Se acepta que los medicamentos pueden

alterar los procesos cognoscitivos de una persona. Los frmacos con propiedades anticolinrgicas (antidepresivos tricclicos, antihistamnicos) son los que tienen ms probabilidades de causar efectos secundarios cognoscitivos que, si bien en las personas j venes pueden ser mnimos, aumentan en las personas mayores. ). El primer frmaco en comercializarse para esta indicacin fue la tacrina, consiguindose despus otros frmacos con menos efectos adversos y una farmacocintica ms favorable como donepezilo, rivastigmina y galantamina. A pesar del alto coste de estos frmacos, la eficacia obtenida es muy moderada, siendo tiles slo en fases iniciales de la enfermedad. - Trastorno depresivo : Aunque los antidepresivos y la psicoterapia se ha mostrado efectiva en el tratamiento del anciano depresivo, es muy comn que esta poblacin est sin tratar o infradosificada. Se ha visto que slo el 12-25% de los ancianos con problemas depresivos reciben un tratamiento adecuado. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina constituyen el tratamiento de primera lnea, eligindose uno u otro en funcin del estado clnico del paciente, reacciones adversas potenciales, tipo de depresin, En principio los antidepresivos tricclicos se pueden considerar contraindicados en ancianos por sus efectos secundarios. Otros frmacos como los inhibidores de la aminooxidasa o el litio tienen el riesgo de las interacciones farmacolgicas o con alimentos que son potencialmente peligrosas. - Inestabilidad y cadas: Los factores relacionados con las cadas pueden ser intrnsecos (alteraciones en la marcha, en el control postural, patologas que favorecen las cadas) o extrnsecos (ambientales, iatrognicos). En nuestro mbito ser especialmente importante el control de los medicamentos o la deteccin de posibles interacciones que puedan dar lugar a hipotensin, como

hipnticos, ansiolticos, hipotensores, betabloqueantes, hipoglucemiantes, antidepresivos, neurolpticos, diurticos... - Sndrome de inmovilidad y lceras por presin: el inmovilismo se considera un sndrome porque puede empeorar la capacidad funcional y producir efectos secundarios graves. Las lceras por presin son la solucin de continuidad con destruccin o prdida de sustancia en los tejidos orgnicos. Ser fundamental tanto la prevencin como el tratamiento. En la actualidad el concepto de cura convencional, segn el cual las heridas para curar han de secar y hacer costra, ha sido sustituido por un nuevo concepto, el de la cura hmeda basada en el mantenimiento de humedad y temperatura para curar las lceras. En este caso utilizaremos apsitos adecuados a cada situacin clnica. - Incontinencia urinaria: La incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina que produce un problema higinico y social. Adems de otras medidas generales, hay frmacos que son tiles en el tratamiento de la hiperactividad vesical (oxibutinina, cloruro de trospio, doxepina, tolterodina) o de la incontinencia de esfuerzo (imipramina, estrgenos). Otras medidas paliativas no solucionan el problema pero lo hacen ms tolerable. Los dispositivos ms utilizados son: sondas permanentes, colectores de orina, bolsas de orina y absorbentes. - Malnutricin: puede ser una situacin endmica en las personas mayores y estas deficiencias protico-calricas y de micronutrientes pueden conllevar una disminucin de las defensas inmunes, de la respuesta al estrs, de la funcin cognitiva y de la capacidad para el autocuidado. Diversas tablas nos pueden facilitar las recomendaciones dietticas, como por ejemplo la del Instituto de Nutricin del Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. Las

recomendaciones nutritivas van en consonancia con la situacin individual de la persona mayor, excepto en algunos aspectos importantes como la hidratacin, ( mnimo de 1500-2000 ml/da), con las modificaciones correspondientes en las situaciones especiales, fiebre, calor, sobreesfuerzo etc., ya que el mecanismo regulador del centro de la sed, tal y como ya se ha descrito anteriormente, pierde su eficacia y la deshidratacin, aun siendo leve, favorece la constipacin y otros problemas directamente relacionados con las personas mayores. Otro aspecto muy importante es cubrir las necesidades de fibra ya que, junto a la hidratacin, es determinante en la prevencin y tratamiento del estreimiento. - Estado confusional agudo (delirio): es un fenmeno que se caracteriza por alteracin de la consciencia, dficit cognitivo, carcter agudo y fluctuante, y presencia de alguna causa mdica como patologa aguda o toxicidad farmacolgica (ansiolticos, antidepresivos, anticolingicos, opiides,

antiepilpticos,). En cuanto al tratamiento, las benzodiazepinas como el lorazepam pueden ser tiles como sedantes de corta duracin, pero pueden empeorar el estado de confusin por que se reservan para casos de delirio debidos a abstinencia de sedantes o alcohol. Para la mayora de pacientes se prefiere utilizar antipsicticos. El haloperidol (0.25-1 mg) , es la primera eleccin, por su ausencia de efectos anticolinrgicos, bajo potencial de toxicidad cardaca y posibilidad de uso parenteral. Otra posibilidad es la utilizacin de risperidona (0.25-1 mg), con menos efectos extrapiramidales que el haloperidol, a dosis bajas. - Estreimiento: Se considera normal hacer deposicin desde una ve z cada dos das hasta 2-3 deposiciones da. El estreimiento, segn se define normalmente, es una interpretacin subjetiva de cambios en las costumbres

intestinales. Las causas de estreimiento pueden ser funcionales (inmovilidad, depresin), dietticas (consumo inadecuado de fibra y lquido), frmacos (opiceos, antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, hierro,), obstruccin colnica, desrdenes endocrinos o neuromusculares. Adems de prevenir

actuando sobre estas causas, existe la posibilidad de los laxantes tradicionales. - Incontinencia fecal: es la falta de control voluntario de la defecacin, que con frecuencia causa tambin aprensin, desconcierto y puede conducir a la soledad, con lo cual se interfiere en las actividades y en la socializacin de las personas mayores. El nico frmaco que ha sido evaluado es la loperamida, que reduce los episodios de incontinencia e incrementa la presin basal del esfnter anal. El biofeedback es una tcnica de reentrenamiento neuromuscular anorrectal que estimula el cumplimiento de la funcin anorrectal en pacientes cuya incontinencia fecal est relacionada con la prdida de la funcin del esfnter anal. La ciruga debe considerarse en pacientes en los que falla el tratamiento farmacolgico y se encuentra daado el esfnter anal. - Igualmente es importante el tema de los cuidados paliativos en geriatra. Necesidades sanitarias y sociales: trabajo en equipo El envejecimiento conlleva una serie de cambios que producen tendencia a la dependencia, rigidez psquica, dificultad de acomodacin a un medio diferente, retraccin del campo de intereses, reduccin de las relaciones interpersonales, de la participacin en actividades sociales y a la toma de actitudes pasivas. El anciano adems se ve rodeado de otras circunstancias que van a complicar la terapia lo que produce una particular demanda de atencin sociosanitaria, es decir una demanda coordinada de atencin social y sanitaria: una mayor incidencia de enfermedad,

enfermedades que presentan mayor tendencia a la cronicidad, lo que hace que se le prescriban medicamentos de forma continuada,

mayor nmero de medicamentos utilizados, administracin concomitante de distintos medicamentos para el

tratamiento de distintas patologas crnicas durante un largo perodo de tiempo, prescripcin realizada por distintos especialistas que en la mayor parte de los casos no tienen en cuenta el resto de los frmacos que toma el paciente. difcil situacin social, en gran parte de las personas mayores, siendo cada vez ms elevado el nmero de personas mayores que viven solas, con bajo poder adquisitivo capacidad mental disminuida en algunos casos frecuentes trastornos de hidratacin y nutricin.

Promocin y supervisin del cumplimiento de los tratamientos Conseguir una buena adhesin al tratamiento es un factor clave en el buen manejo de las enfermedades, sobre todo de las enfermedades crnicas. Son factores que contribuyen al incumplimiento teraputico en pacientes ancianos (24): a.- De la terapia: Polifarmacia (ms de cuatro frmacos) Dosificacin diaria mltiple (3,4 o ms tomas/das) Eficacia medicamentosa no evidente a corto plazo Regmenes de larga duracin Tratamiento costoso o incmodo

Indicaciones mdicas que obligan a cambiar el estilo de vida Dificultad para abrir el frasco del medicamento (envases de seguridad infantil)

Desinformacin sobre los efectos adversos y cmo proceder Empleo de medicamentos sin prescripcin mdica

b.- Del paciente y su medio: Diagnstico psiquitrico presente Presencia de dificultades fsicas y cognocitivas : Alteraciones de los rganos de los sentidos Deterioro cognitivo Dificultad para abrir los envases Dificultad para entender las instrucciones Bajo nivel socioeducativo y econmico Aislamiento social Actitud negativa propia, o familiar, contra el mdico o los medicamentos Rotacin mdica en el control y tratamiento de enfermedades crnicas

Al objeto de conseguir una buena adhesin al tratamiento se han sugerido mltiples estrategias, que se resumen en los siguientes puntos: Controlar la polifarmacia. Utilizar remedios no farmacolgicos, revisar peridicamente la medicacin y, en ocasiones, tratar dos problemas con un mismo frmaco (hipertensin e hipertrofia prosttica benigna). Evitar dosificaciones intermitentes. La dosis en das alternos y de 5 das a la semana son confusas, por lo que es mejor utilizar dosis inferiores diariamente. El cumplimiento tambin empeora con regmenes que requieren tres o cuatro dosis al da. Si no hay el riesgo de inducir una

interaccin, debemos intentar que coincidan en el tiempo las pautas de los diferentes medicamentos. Aunque en principio es preferible la monoterapia, existen razonables combinaciones de frmacos (por ejemplo IECA + diurtico) que pueden facilitar el cumplimiento teraputico. Seleccionar la presentacin del medicamento ms adecuada para cada paciente. La presentacin dispersable o en solucin puede ser til para ancianos con alteraciones de la deglucin. Informar al paciente y a su cuidador para qu es cada medicacin, como debe de tomarla, y cuales son los efectos que pueden aparecer. Una nota con toda esta informacin escrita en letra clara puede ser til. Utilizar un calendario, un diario o un pastillero para ayudar a recordar la pauta de tratamiento. Conseguir que se deshaga de los medicamentos que no forman parte del rgimen teraputico definitivo, para as evitar que los tome por equivocacin. Evaluar peridicamente el estado cognitivo, la audicin y la agudeza visual del anciano, ya que la capacidad de escuchar, leer, comprender, y seguir las indicaciones son componentes importantes del cumplimiento. Perfil profesional Dado que la prevencin y el tratamiento de los sndromes y patologas de las personas mayores requieren un buen conocimiento de los mismos y del proceso del envejecimiento y su repercusin en el uso de los medicamentos, el farmacutico deber tener una formacin especifica en esta materia adems de la de la especialidad.

Humanamente, tiene que tener capacidad de trabajo en equipo y una especial empata con las personas mayores. La pertenencia al equipo interdisciplinar debe de ser una constante en este trabajo a la hora de valorar necesidades, y definir riesgos, objetivos y planes de actuacin. La vejez debe ser considerada como un valor por los profesionales que atienden personas mayores y conservar y/o mejorar su calidad de vida un objetivo. Bibliografa 1. Vargas E, Tamargo J. Aspectos farmacolgicos de la utilizacin de frmacos en el ancianos. 5 Unidad didctica. Grandes Sndromes geritricos. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa 2. Gua Farmacoteraputica para Personas Mayores. Matia Fundazioa. 6 Edicin. 2000 3. Atencin farmacutica geritrica. Monografas de Divulgacin. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1993. 4. Arriola E. Entorno Sociosanitario. Utilidad de la valoracin integral para la asignacin de recursos. 9 Curso de Geriatra Ciudad de San Sebastin. 2001 5. Miller: Anesthesia, 5th ed. 2000 Churchill Livingstone, Inc 6. Oskvig RM. Special problems in the elderly. Chest. 1999 May; 115(5 Suppl): 158S-164S 7. Lindeman R. Re nal and Electrolyte Disorders. Duthie: Practice of Geriatrics, 3rd ed. 1998. 8. Velasco JJ. Psicofarmacologa geritrica. Envejecimiento y Enfermedad. XIX Curso de actualizacin para Postgrados. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra. Junio 2000 9. Hollander J. Prostate Gland Disease. Duthie: Practice of Geriatrics, 3rd ed. 1998 10. Williams MD. Pulmonary disorders. Duthie: Practice of Geriatrics, 3rd ed. 1998 11. Arriola E, Inza B. Protocolos de Atencin en Residencias para Personas Mayores. Diputacin Foral de Gipuzkoa. 1999 12. Meyerhoff WL: Diagnosis and Managementof Hearing Loss. Philadelphia, WB Saunders, 1984 13. Arriola E. La edad de la vida. hacia un envejecimiento saludable y completo. Matia Fundazioa. 2000. 14. Benitez MA, Linares M, Sanz E. Hbitos de prescripcin a los ancianos en atencin primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996; 31:5-10 15. Insalud; Indicadores Prescripcin SNS, 1996 16. Subdireccin General de Informacin y Estadstica Sanitaria. Encuesta Nacional de Salud 1995 17. Zuzunegui MV, Bland F. La utilizacin de medicamentos en las personas mayores que residen en su comunidad. Rev Esp Geriatr Gerontol 32:109115, 1997

18. Veiga F, Bugidos R. Peculiaridades clnicas del uso de frmacos en el anciano. Grandes Sndromes Geritricos 19. Lzaro M. Envejecimiento, salud y frmacos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995; 30 (N.M.1):59-65 20. Defensor del Pueblo. La atencin sociosanitaria en Espaa: perspectiva gerontolgica y otros aspectos conexos. Recomendaciones del Defensor del Pueblo e informes de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa y de Asociacin Multidisciplinaria de Gerontologa. 2000 21. Frances I. Teraputica farmacolgica en el anciano: cambios en la administracin y efecto de los frmacos. Envejecimiento y Enfermedad. XIX Curso de actualizacin para Postgrados. Facultad de Farmacia. Universidad de Navarra. Junio 2000 22. M Miro, A. Borrull, Farmacocintica y Farmacodinamica .Atlas de medicina geriatrica en residencias. Editores Medicos,s.a EDIMSA 23. Denham MJ,Barnet NL. Drug Terapy and older person. Role of the pharmacist.Drug Safety 1998 24. Farmacia Hospitalaria 3 Edicin. SEFH. 2002. 25. Duthie: Practice of Geriatrics, 3 rd ed. 1998