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GENERALIDADES
Las perspectivas clnicas de TA en la edad
peditrica han cambiado: Medida regular Mejor conocimiento de valores de normalidad que son variables a lo largo del crecimiento.
Deteccin precoz en presencia o no de
sntomas.
Identificar nios o adolescentes con
GENERALIDADES
Es problema de salud en E.U. y mundo.
Es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y renal. Puede ser:
Signo de enfermedad de base: , endocrinas, renales,
renovasculares.
Inicio temprano de HTA esencial.
GENERALIDADES
Estudios ms aceptados de HTA nios Task Force for
Blood Presure in Children publicados en 1987 (TA medida 70.000 nios 0 -18 a).
Primer mes de vida aumenta de forma rpida,
2mmHg / TAD aumenta 0.5 a 1 mmHg por ao, con mnimas diferencias entre nios y nias.
en nios que nias.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure Children and Adolescents
DEFINICIN
PRESIN SANGUNEA NORMAL es definida como
una PAS y/o PAD < Percentil 90 para sexo, edad y talla.
HIPERTENSIN es definida como una presin arterial
sistlica (PAS) y/o presin arterial diastolica (PAD) percentil 95 para el genero, la edad y talla, tomada en 3 ocasiones separadas.
DEFINICIN
Las nuevas tablas incluyen el percentil 50 -90-95-99 para
P 50, punto medio de rango normal. P95, nivel para definir hipertensin. P99, til para decisin de inicio de tratamiento.
Define HTA como: TAS o TAD repetidas ocasiones >P 95.
(Tres o ms tomas).
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Agosto 2004.
DEFINICIN
TA entre 90 -95 alta normal estado PREHIPERTENSIVO
Estado 1: Hipertensin en niveles ubicados entre p95 y 5mmHg sobre el P99. Estado 2: Hipertensin con niveles 5mmHg por encima del p99
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Agosto 2004.
DEFINICIN
Adolescentes con cifras > 120/80 Estado
Prehipertensivo.
Hipertensin de bata blanca ( Monitorizar TA
ambulatoriamente).
En menores de 1 ao se usa la TAS para definir
hipertensin
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Agosto 2004.
edad y la estatura.
Incluyen los percentiles 50th
TA : 123/81
PERCENTILES DE TA
TA : 136/94
CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION
PERCENTIL PAS O PAD NORMAL PREHIPERTENSION < 90th 90th a <95th FRECUENCIA DE CONTROL DE PRESION Reexaminar en la siguiente visita Control en 6 meses
ESTADIO I
95th 99th
Ms 5 mmHg
ESTADIO II
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de HTA en nios es baja con un rango de 1
a 3 %.
En nios escolares: prevalencia 4%
inflable que mnimo cubra el 40% (80-100%) de la circunferencia del brazo. Ubicar brazalete en punto medio entre olecranon y acromion.
TAMAO DEL MANGUITO EDAD < 1 ao 1 3 aos 4 -8 aos 9 15 aos TAMAO 5 cm 5 8 cm 9 10 cm 10 -12 cm
Tamao del brazalete (inflable) 40% de la circunferencia del brazo (por lo menos).Punto medio entre el olcranon y el acromion. La longitud debe cubrir el 80-100 % de la circunferencia del brazo (la zona inflable).
pulso de la arteria braquial, proximal y medial a la fosa cubital y bajo el borde del manguito (2cm).
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Agosto 2004
Se han establecido los 5 sonidos de Korotkoff : 1 sonido Los instrumentos automticos son ms utilizados en recin
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Agosto 2004
MONITORA AMBULATORIA PA
Permite llevar un record al paciente en periodos
especficos/ 24h.
La hipertensin de bata blanca. Compromiso de rgano blanco. Resistencia a droga. Hipotensin secundaria a medicacin.
AISLADA
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Agosto 2004
FISIOPATOLOGIA
TENSION ARTERIAL
GASTO CARDIACO
VOLEMIA
FISIOPATOLOGIA
INERVACION SIMPATICA Vasos renales tubulos aparato yuxtaglomerural
simptica Incremento de la actividad simptica
Constriccin de la vasculatura renal Disminucin de la tasa de filtracin glomerular
inervacin
Estimulacin crnica simptica incremento en la renina plsmatica incremento concentracin de angiotensina II aumento reabsorcin tubular de agua y sodio
FISIOPATOLOGIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Angiotensina II Hipotlamo: control del tono vasomotor perifrico. Aumenta la secresin de vasopresina. rganos circumventriculares (ausencia BHE) :
Lamina terminalis Eminencia media del rea postrema activacin incrementa actividad simptica perifrica INCREMENTO PRESION
ARTERIAL
FISIOPATOLOGIA
RITMO CIRCADIANO Tono vascular resistencia perifrica gasto cardaco presin sanguinea maana (incremento activdad de renina y secrecin de catecolaminas) Pico alto 9:00 am bajo 3:00 am Variaciones diurnas (conservadas en HTA primaria alteradas en formas secundarias) Regulador esta localizado a nivel del ncleo supraquiasmatico recibe informacin a travs de la renina (va renino-hipotalamica) liberacin de vasopresina. Melatonina (glandula pineal) transmite informacin sobre los ciclos de da-noche
FISIOPATOLOGIA
BALANCE HIDROELECTROLITICO Rin habilidad para responder a cambios en la presin arterial
Excrecin renal de sodio y agua
disminucin de reabsorcin de sodio e incremento de la excrecin (natriuresis diuresis) Mediadores: oxido ntrico, prostaglandina E, quininas y disminucin de angiotensina II
FISIOPATOLOGIA
AUTORREGULACIN RENAL
Habilidad intrnseca renal para mantener constante el
flujo renal y la FGR Ocurre a nivel de arterias interlobares y arteriolas aferentes y eferentes. Depende del mecanismos miognicos presentes en estos vasos (bloqueadores de canales de calcio) Autoregulacin esta alterada en pacientes con hipertensin (Angiotensina II)
FISIOPATOLOGIA
RENINA
Aparato yuxtaglomerular Hipoperfusin glomerural Reduccin toma sodio Estimulacin del SNS
Angiotensinogeno Angiotensina I
Aldosterona
Angiotensina II
VASOCONSTRICTOR
Coteza suprarenal
Retencin de agua y sodio Regulacin del SNS
FISIOPATOLOGIA
ALDOSTERONA
Producida en la glandula suprarenal por la enzima CYP 11B2. Mineralocorticoide (Angiotensina II
estimula sntesis)
Efectos: Actua sobre el tbulo distal y tbulo colector, aumenta la resorcin de sodio ( su concentracin plasmtica) y eleva la diuresis de potasio. Disminuye la actividad del ON Favorece el desarrollo de nefroesclerosis y lesiones cerebrales
FISIOPATOLOGIA
OTRAS HORMONAS Dopamina Noradrenalina Pptido natriurtico auricular Endotelina 1 Oxido ntrico y adenosina Hormona tiroidea Pptido adrenomedular
ETIOLOGIA
RECIEN NACIDO Trombosis de la vena o arteria renal Cateterizacin de arteria umbilical Coartacin de la aorta Malformaciones renales Displasia renal Riones qusticos Hiperplasia suprarrenal Sndrome adrenogenital Displasia bronco pulmonar Neumotrax Tumores cerebrales Frmacos
ETIOLOGIA
LACTANTES Coartacin artica - Interrupcin del arco artico. Sndrome hemoltico urmico Displasia renal Riones qusticos Malformaciones renales Estenosis de arteria renal Feocromocitoma Hiperaldosteronismo Exceso de mineralocorticoides Tumores Post transplante renal
ETIOLOGIA
NIO MAYOR
Malformaciones renales Hipertiroidismo
Glomerulonefritis
Lupus eritematoso sistmico Displasia renal Nefropata por reflujo Purpura de Henoch Schenelin Estenosis de la arterial renal Insuficiencia renal crnica Enfermedad de Takayasu Feocromocitoma Post transplante renal Sndrome de Cushing
Tumores
Causas neurologicas (Guillian
anticonceptivos, AINES)
Drogas (cocaina) Esencial
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
AGUDA
RENAL: GN post infecciosa, SHU, trauma renal . ORIGEN CENTRALY AUTONOMICO: Guillian Barr, Quemaduras, encefalitis. FARMACOS: anticonceptivos, corticoides, ciclosporina , intoxicacin por vitamina D. OTROS: Fracturas de huesos largos , hipercalcemia.
CRONICA
RENAL: enfermedades parenquimatosas crnicas, trauma renal, LES, colagenosis VASCULAR: CoAo, lesiones de arteria renal, cateterismo de arteria umbilical, trombosis de vena renal. ENDOCRINA: Hipertiroidismos, hiperparatiroidismos, Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma. CENTRAL: Masa o hemorragias intracraneanas.
CLNICA
10% esencial o primaria.
90% secundaria .
Obligatorio iniciar estudio Orina Urocultivo BUN creatinina Electrlitos plasmticos y urinarios Colesterol total Ecocardiografa Ecografa renal
EVALUACION
ESTUDIO
Evaluacin para identificar causas BUN, creatinina, electrolitos, PO y urocultivo Cuadro hemtico ECO renal Evaluacin para coomorbilidad
PROPOSITO
Historia y examen fsico ayudan a ubicar el foco para subsecuente evaluacin Enfermedad renal y pielonefritis crnica Anemia (enfermedad renal crnica) Anormalidad congnita alteraciones del tamao renal Identificar hiperlipidemia y anormalidades metablicas
POBLACION OBJETIVO
Todos los nios con TA 95
Todos los nios con TA 95 Todos los nios con TA 95 Todos los nios con TA 95 con historia familiar o sobrepeso TA 90 94th
EVALUACION
ESTUDIO
Screening para drogas Polisomnografia
PROPOSITO
Identificar sustancias que medien HTA Identificar desordenes del sueo Confirmar cambios secundarios Alteracin con mineralocorticoides
POBLACION OBJETIVO
Historia sugestible Historia de ronquidos
Examen de dao de rgano blanco (Ecocardiograma examen de retina) Determinacin de renina en plasma
Pacientes con riesgo TA 90th y 94th; todos los pacientes con 95 Nios con HTA tipo 1 nios o adolescentes con HTA 2 Historia familiar de HTA severa
Imagen renovascular
Enfemerdad renovascular
Nios con HTA tipo 1 nios o adolescentes con HTA 2 Nios con HTA tipo 1 nios o adolescentes con HTA 2
HIPERTENSION PRIMARIA
Presin arterial elevada puede ser considerada como un
factor de riesgo para hipertensin en adultos jvenes Identificar en nios y adolescentes Hipertensin arterial primaria (esencial)
Hipertensin en estadio 1
Historia familiar positiva para hipertensin y/o
enfermedades cardiovasculares Usualmente esta asociada a sobrepeso (30% en nios con IMC > 95th)
HTA ESENCIAL
Obesidad resistencia a la insulina (condicin pre-
diabtica)
Obesidad
HTA
Dislipidemia
Sndrome metablico
Riesgo para ECV y DM 2
HIPERTENSION PRIMARIA
Desordenes en el sueo
15% roncan 1% -3% respiracin durante el sueo
Bedtime problems Excessive daytime sleppiness Awakenings during the night Regularity and duration del sueo Sleep disordered breathing (snoring) La coomorilidad aumenta el riesgo cardiovascular.
HIPERTENSION PRIMARIA
HIPERTENSION SECUNDARIA
Hipertensin secundaria es mas comn en nios que en
adultos
paciente .
Evaluacin extensiva:
Nios muy pequeos Nios con HTA estadio II Nios o adolescentes con signos
HIPERTENSION SECUNDARIA
Historia clnica
Hospitalizaciones
Trauma IVU Problemas del sueo Enfermedades renales o
Examen fsico
Determinar percentiles
para peso y talla e IMC (Bajo peso : enfermedad crnica) Confirmar TA en ambos brazos y piernas (10 a 20 mmHg) Considerar etiologa segn cambios encontrados en el examen fsico
EVALUACION DEL DX
La recomendacin se divide en 4 pasos.
1. Confirmar la HTA 2. Organizar un Dx apropiado 3. Severidad de la HTA 4. Tratamiento efectivo para la HTA
ORGANIZAR APROXIMACION DX
MONSTER
MEDICACION
OBESIDAD
NEONATAL HISTORIA SIGNOS Y SINTOMAS
TENDENCIA FAMILIAR
ENDOCRINO RENAL
HIPERTENSION SECUNDARIA
HALLAZGO
SIGNOS VITALES OJOS
Taquicardia Diferencia en pulsos y TA Cambios retina
POSIBLE ETIOLOGIA
Hipertiroidismo, feocromicitoma, neuroblastoma Coartacion aortica HTA secundaria
ORL
CABEZA Y CUELLO
Hipertrofia adenotonsilar
Fascies en luna Fascies duende Cuello corto Tiromegalia
PIEL
Diaforesis, palidez Acn, hirsutismo Manchas caf con leche Adenoma sebceo
Acantosis nigricans
Diabetes tipo 2
HIPERTENSION SECUNDARIA
HALLAZGO
TRAX Escpulas aladas Soplo cardiaco Roce pleural ABDOMEN Masas
POSIBLE ETIOLOGIA
Sndrome Turner Coartacin aortica Colagenosis Tumor Wilms, Neuroblastoma Rin poliquistico, Hidronefrosis
Riones palpables
GENITALES
Ambiguos Virilizacin
HIPERTENSION SECUNDARIA
Laboratorios:
Polisomnografia. Screening de drogas.
Perfil de Renina
til para screening de enf relacionadas con mineralocorticoides Alta en pacientes con estenosis de Arteria renal
Hipertensin renovascular
Lesin arterial o lesin que impide el flujo de uno o ambos riones o un segmento intrarenal Antecedente de manipulacin umbilical(cateterismo umbilical).
Estudios invasivos
HTA SECUNDARIA
60 70 % Enf renal parenquimatosa:
Nefropata por reflujo
Uropata obstructiva
La HVI ha sido reportada 34% HTA no tratada Los pacientes con HTA establecida deben tener ecocardiograma. La presencia de HVI es indicacin de iniciar o intensificar la terapia antihipertensiva. Debe ser repetido peridicamente.
Falla cardiaca
Compromiso neurolgico:
Encefalopata hipertensiva Convulsiones Accidente cerebrovascular
HIPERTENSION SECUNDARIA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Objetivo del tratamiento es la reduccin de la presin
arterial al percentil < 95th y < 90th si no hay presencia de enfermedad subyacente
Pocos estudios en nios, corto tiempo han mostrado
adecuada respuesta Inicio especifico de antihipertensivo Nios con diabetes y compromiso renal (IECA) Nios con cefalea tipo migraa (B bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio).
TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO
FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida:
Reduccin en el peso es la terapia inicial para la
hipertensin relacionada con la obesidad. Actividad fsica regular y restriccin del sedentarismo. Modificacin de hbitos dietarios en nios con prehipertensin e hipertensin . Intervencin familiar para que hagan parte activa del tratamiento.
TRATAMIENTO
Reduccin en el peso:
Principal potencial para el control de la tensin arterial
es la reduccin de peso Disminuye factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia y la resistencia a la insulina) Disminucin del IMC de cerca del 10% disminuye la tensin arterial (8 a 12 mmHg)
TRATAMIENTO
Modificacin de hbitos dietarios:
Cambio en el tamao de las porciones, disminuir la ingesta de
alimentos que contengan azcar, incrementar el consumo de frutas y verduras Reduccin en la ingesta de sodio (disminucin de la tensin arterial en un rango de 1 a 3 mmHg) Ingesta diaria de sodio es de 1.2 g/da para nios de 4 a 8 aos y de 1.5 g/da por nios mayores.
TRATAMIENTO
Actividad fsica regular y restriccin del sedentarismo :
La actividad fsica regular (30 60 minutos de actividad
diaria por ms de un da a la semana) Disminucin en las actividades sedentarias (televisin o video juegos por < 2 horas al dia) La participacin en deportes competitivos puede ser restringida solamente en presencia de hipertensin estadio 2 no controlada.
TRATAMIENTO
Intervencin familiar para que hagan parte activa
del tratamiento.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Inicio de la medicacin : Iniciar con un medicamento. Iniciar la mnima dosis recomendada Incrementar segn cifras de presin arterial Iniciar terapia coadyuvante en caso de no respuesta IECA + diurtico Vasodilatador + bloqueador
Reducir morbilidad renal y cardiovascular Disminucin gradual de TA hasta valores < p90 Cobertura mantenida durante 24 h da Evitar efectos secundarios No limitar la actividad actual
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Terapia farmacolgica
Indicaciones para el inicio de la terapia antihipertensiva Hipertensin secundaria Hipertensin sintomtica Compromiso de rgano blanco Diabetes (tipo 1 y 2) Hipertensin persistente luego de medidas no farmacolgicas. Para nios se consideran de eleccin Inhibidores ECA Bloqueadores de receptores de angiotensina. Beta bloqueadores Bloqueadores de canales de calcio Diurticos
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Inicio de la medicacin :
Cambios en estilo Terapia vida farmacologica Dieta, sueo, y actividad fsica Manejo peso Actividad fsica dieta No al menos de Enfermedad indicaciones renal cronica, DM, FC
Pre hipertension
Estadio 1
Revalorar en 12 Manejo Hipertension sintomatica peso Iniciar terapia Enfermedad sem o tan Actividad fsica basado en Hipertension secundaria renal cronica, pronto sea dieta Dao organo blanco indicaciones DM, FC sintomtico; DM tipo 1 o 2 persistente/ HTA persistente que no elevada en 2 responde a medidas Fx ocasiones +, evaluar Evaluar en 1s o inmediata/ si paciente es sintomtico Manejo peso Actividad fsica dieta Iniciar terapia
Estadio 2
P99th + 5 mm Hg
TERAPIA FARMACOLOGICA
Inhibidores ECA:
Efecto:
el tono vascular y la PA nivel angiotensina II lleva a de secrecin aldosterona por suprarrenal y as determina el contenido de agua .
Efecto renoprotector. E.A: deterioro renal, hiperkalemia, neutropenia,
TERAPIA FARMACOLOGICA
Bloqueadores receptores angiotensina:
Bloquea directa/ la accin de angiotensina II en
receptores membrana.
El riesgo de deterioro renal es similar con IECAS. Su uso en combinacin con IECAS ha para paciente
TERAPIA FARMACOLOGICA
bloqueadores:
Efecto:
gasto cardiaco resistencia vascular perifrica Inhibe secrecin de renina Acta a nivel SNC Beneficios: dao de la funcin VI compromiso vascular periferico
TERAPIA FARMACOLOGICA
bloqueadores:
Contraindicaciones:
Cuadros bronco obstructivos, asma
Intolerancia a la glucosa Perfil lipdico alterado
Efectos adversos:
Bradicardia, sincope, retencin lquidos Irritabilidad Debilidad, fatiga, hiperglicemia, dislipidemia.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Bloqueadores canales de calcio:
Efecto: acta como vasodilatador directo inhibiendo
contraindicados y nios con FR en los que los IECA no suficientes para control.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Diurticos:
No de primera lnea En combinacin con otros agentes buscando
sinergismo. Proteinuria (espironolactona). Efectos adversos Desordenes hidroelectroliticos Deplecin de volumen Hipokalemia, Hipomagnesemia, hipercalcemia Hiperlipidemia, hiperuricemia Efectos gastrointestinales.
CRISIS HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
Tratamiento UCIP. rgano blanco Encefalopata hipertensiva,
URGENCIA
Tratamiento urgencias. Sin rgano blanco. Puede tener sntomas. (vmito o
convulsiones.
cefalea)
Tratamiento intravenoso / oral
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
ENCEFALOPATA 25% CONVULSIONES 25% PARLISIS FACIAL 12% HEMIPLEJIA 8%
TRATAMIENTO
MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA
DROGA
Esmolol Hidralazina Labetalol Nitroprusiato de sodio Clonidina
CLASE
bloqueador
ADMN
IV IV IM IV IV VO
Vasodilatador
- bloqueador
Vasodilatador
- agonista central Vasodilatador
Minoxidil
VO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Seguimiento:
Monitorizacin de tensin arterial Compromiso de rgano blanco Efectos adversos de las drogas nfasis en medidas no farmacolgicas Control peridico de electrolitos IECA Diurticos
Terapia combinada:
Medicamentos complementarios para que sean sinrgicos No superpongan su espectro de efectos secundarios Esquema clsico escalonado