HEMATOPOIEZA DEFINITIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale cu formarea de celulele sanguine

ine mature, functionale. Are la baza celulele stem hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care dupa multiple diviziuni si diferentieri prin intermediul celulelor precursoare si progenitoare, dau nastere celulelor mature ale seriilor sangvine. ETAPELE HEMATOPOIEZEI 1. HP embrio-fetal 2. HP la adult ETAPELE HP Hematopoieza presupune existena unor populaii celulare ierarhizate, de la cele primitive pn la cele difereniate pe o anumit linie sangvin i a micromediului hematopoietic format din Stroma acelulara celulele stromale i factori stimulatori. ETAPELE HP 1. HP embrio-fetal ncepnd cu ziua a 14/18-a de gestaie, se difereniaza eritroblatii primitivi. Eritropoieza intravascular de la nivelul sacului vitelin persist aproximativ dou luni, dar diminua din saptamana a sasea. Celulele stem si celulele progenitoare migreaza catre organele care preiau aceasta activitate (ficat, splina)

 Spre sfritul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HP. Splina devine organ hematopoietic din sptmna 9-10 de via Timusul devine limfopoietic din sptmna 9,cnd este colonizat de celule stem din ficat,splin i apoi din mduv. Limfopoieza din ganglionii limfatici apare n sptmna 12. etapa medular, dupa sapt 20 Granulopoieza i trombocitopoieza ncep pe parcursul perioadei hepatice. Producia de limfocite i monocite este evident n luna a cincea, cnd s-au format ganglionii limfatici i timusul. Mduva osoas reprezinta cel mai important situs de hematopoieza incepand cu luna 6/7 si devine organul principal al hematopoiezei ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin (dei ficatul continu s produc unele celule sanguine pn la sfritul primei sptmni de existen). Postnatal, din sptmna a 30-a, toate cavitile medulare conin esut hematoformator hipercelular. n viaa postnatal, activitatea hematopoietic se retrage din oasele lungi centripet, ramanand predilect la nivelul oaselor late (stern, coaste, oase bazin, vertebre etc), iar celularitatea medular diminua. In perioada embrionara si fetala Hemoglobina Gower 1, Gower 2 si Portland Apoi HbF ETAPELE HP 2. HP la adult Principalul sediu al HP la adult este mduva osoas, un organ complex i nalt specializat.

 Structural, mduva este mprit ntr-un spaiu extravascular, care este sediul HP, i un spaiu intravascular, format dintr-o reea de sinusuri. Un sistem format din adipocite, fibroblati, macrofage, vase sanguine i reeaua de sinusuri asigur proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor sngelui i are un rol important n producerea unor factori care modeleaz proliferarea i diferenierea celulelor hematopoetice primitive. In perioada fetala sediul extramedular al hematopoiezei este normal La adult hematopoieza extramedulara este patologica In perioada postnatala HbF(alfa2gamma2) (scade cu 10% la 2 sapt pana in sapt 30) HbA (alfa2beta2), HbA2(alfa2delta2) La adult 97-98% HbA(1) 1-2% HbA2 <1% HbF Maduva osoasa rosie (hematogena) Se poate hiperplazia, cu ocuparea portiunilor de maduva galbena din oase (poate creste de 6-8 ori posthemoragii sau in anemii hemolitice) Maduva galbena poate castiga activitate hematopoietica in anumite conditii Hematii 200x109/zi Granulocite 150 x 109/zi Trombocite 120 x 109/zi Celula stem pluripotenta Precursori pentru diferite linii celulare Celule sanguine mature Proliferare diferentiere citodiabaza

CSP (celule stem pluripotente)

 Dei puine numeric,cea mai mare parte a CSP se gsesc n repaus mitotic pentru a fi mai puin vulnerabile la aciunea diverilor ageni nocivi - radiaii ionizante,ageni alkilani, virusuri - i se activeaza secvenial pentru a susine hematopoieza. Prin urmare, celula stem pluripotent este definit ca o celul care are capacitatea de autorennoire i potenial de proliferare, difereniere, dnd natere la descendeni (precursori) din care rezult apoi tipurile celulare mature, nalt specializate, plasticitate. CSP HLA-DR 34(+) CD 90(+) CD 38 (-)
HLA DR (-)

colonii, prezint o difereniere mul (eritroid, mieloid, megacariocita ele nsele, sunt capabile s consti (autorennoire). CFU-S (unitai formatore de colon

Celulele progenitoare eritroide CFU-E, BFU-E

cel ce dez CELULA STEM PLU ale

celule pro CELULA STEM MIELOIDA MIXTA celulele f (CFU-GM CFU-GM CFUBFU-E

celule primitive multipotente, CFU-E formatore de colonii granuloc CFU-G CFU-M

Seria granulocitara

SERIA ERITROCITARA Maduva osoasa

ETAPELE HP

Eliberarea celulelor din maduv (citodiabaza) are loc prin fenestraiile din
celulele endoteliale ce tapeteaz sinusoidele.

MADUVA OSOASA sange

 Pentru a trece prin aceste fenestraii, celulele trebuie s posede o anume

deformabilitate si maturitate (pierderea unor receptori membranari) specifice celulelor mature; cele imature, datorit rigiditii lor, rmanand cantonate la nivelul spaiului extravascular. REGLAREA HP se vor transforma n celule mature

Hematopoieza presupune deci existena celulelor de origine sanguina care i a micromediului hematopoietic format din stroma acelulara (fibronectina,
laminina etc), celule stromale (celule endoteliale, fibroblasti, celule reticulare, macrofage, adipocite, limfocite, plasmocite) i factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G, EPO, IL1, IL3 etc) FACTORII DE CRESTERE de maturare Au efect local (paracrin) cu exc epo Majoritatea au efect sinergic cu alti factori Unii au fost produsi prin inginerie genetica

Au efect asupra celulelor stem si a celorlalti progenitori, in diferite etaqpe

REGLAREA HP Flexibilitatea funcional a sistemului hematopoietic este realizata cu

ajutorul unor factori reglatori, stimulatori sau inhibitori. Mecanismele care regleaz HP la embrion i la ft nu sunt pe deplin cunoscute. parcursul dezoltrii fetale.

Ficatul este cea mai important surs de reglare a eritropoiezei pe Eritropoietina poate fi detectat nc din ultimul trimestru de gestaie,
eritropoieza fetal depinznd, n parte, de acest hormon. Semiologia splinei fapt un organ cu o larga participare in patologie, splenomegalia fiind un semn important in bolile sangelui, bolile infectioase, bolile hepatice etc. Semiologie clinica adesea, bolnavul nu acuza nici o tulburare, numai la examenul obiectiv se depisteaza splenomegalie orice splina palpabila este patologica splenomegalia putand avea dimensiuni variate, de la splina discret marita la splenomeglie monstruoasa care ajunge pana sub cresta iliaca. splenomegalia poate fi mascata de ascita sau meteorismul abdominal. Falsa senzatie de splenomegalie Falsa senzatie de splenomegalie o poate crea: un lob stang hepatic hipertrofiat; o nefromegalie stanga cu dezvoltare anterioara;

Considerata multa vreme ca o ,,ruda saraca a abdomenului, splina este de

ptoza renala stanga la copii; tumora parietala stanga. o metoda valoroasa de explorare paraclinica a splinei este scintigrama splenica care se face cu Crom 51. Ea precizeaza talia splinei, captarea izotopului in splina. Hipersplenism Splenomegalia se asociaza adesea cu hipersplenism, tradus prin: pancitopenie, adica anemie + leucopenie + trombocitopenie. pancitopenia se asociaza cu o mielograma bogata si dispare dupa splenectomie. Patologia hipersplenismului consta dintr-o citoliza splenica excesiva, citoliza intravasculara prin anticorpi sau tulburari de maturatie a elementelor medulare.

Cauzele splenomegaliilor inflamatorii; congestive; proliferative; in sindroamele hemolitice; in tezaurismoze. I. Splenomegaliile inflamatorii 1. Infectii bacteriene: se cunoaste rolul splinei in mecanismul de aparare a organismul (organul limfoid cel mai important, foarte bogat in tesut reticulohistiocitar); 1. Infectii bacteriene septicemii cu piogeni: splina este moderat crescuta, moale, sensibila; 1. Infectii bacteriene in febra tifoida si paratifoida intalnim: splenomegalie cu febra, fenomene digestive, pete lenticulare, hemoculturi pozitive, coproculturi pozitive, reactia Widal pozitiva; 1. Infectii bacteriene in bruceloza: contact cu animale apar transpiratii, adenopatii, atingere osteoarticulara, genitala si febra ondulatorie; 1. Infectii bacteriene Endocardite: splenomegalie cu febra la un valvular cunoscut. hemoculturi pozitive 2. Infectii virale Mononucleoza infectioasa:

angina, adenopatie multipla, brusc instalata si splenomegalie; hematologic; domina celule mononucleare, hiperbazofile, reactia PaulBunnel-Davidson este pozitiva; 2. Infectii virale Alte infectii virale - splenomegalie hepatita acuta virala, rubeola 3. Splenomegalia din tuberculoza tabloul clinic: febra mare, spelnomegalie voluminoasa. adeno si hepatomegalie; argumente clinice: pleurezie serofibrinoasa in antecedente sau alt focar de diseminare, reactii cutanate la tuberculina pozitive; diagnosticul de certitudine il pune laparoscopia care evidentiaza o spina congestiva cu mici granulatii ce apar si pe peritoneu. 3. Splenomegalia din tuberculoza Leziunea: apare sub forma unor mici foliculi sau focare limitate exsudative si cazeoase. Hematologic: in tuberculoza splinei apare anemie, trombopenie cu purpura si hemoragii, leucopenie cu neutropenie; pot surveni reactii mieloide si leucemoide sugerand o leucemie acuta 4. Splenomegalii parazitare Malaria: acum foarte rara in tara noastra; in regiunea endemica, splemomegalia este persistenta; diagnosticul de malarie presupune puseul febril survenind la interval fix de timp, splenomegalie, prezenta hematozorului in picatura groasa; 4. Splenomegalii parazitare Toxoplasmoza: la copil heptosplenomegalie cu icter, Calcificari in craniu, test Sabin-Teldman; 4. Splenomegalii parazitare Leishmanioza: neintalnita in tara noastra splenomegalie giganta, hepatomegalie, febra, adenopatie, pancitopenie; 4. Splenomegalii parazitare Chistul hidatic splenic: este mult mai rar decat cel hepatic, Cand se infecteaza apare splenomegalie neregulat boselata, dureroasa;

reactia Cassoni este pozitiva. 5. Splenomegalii spirochetozice Sifilis - in sifilis congenital - splenomegalia este mare, neteda, asociaza hepatomegalie, anemie, leucopenie, teste serologice pozitive; - sifilis secundar - splenomegalia este tranzitorie, prezenta in formele febrile, asociaza manifestari cutaneomucoase, seroreactie pozitiva; - sifilis tertiar -scleroza hepatosplenica, anemie, leucopenie alte determinari viscerale (aortita), reactii pozitive in sange si LCR. Spirochetoza icterohemoragica- febra, icter, splenomegalie, la cei ce vin in contact cu animale. II. Tumorile splenice chist adevarat: chist hidatic; chist fals - hemoragice, seroase, secundare, infarct splenic; tumorile splinei: vasculare: hemangioame; sarcoame splenice. Splenomegaliile din sindroamele hemolitice: boala Minkowski-Chauffard: icter, anemie, splenomegalie; eliptocitoza; drepanocitoza; thalasemie. Splenomegalia din tezaurismoze: boala Gaucher: hepatosplenomegalie cu perisplenita; piele bronzata, galbena; dureri si fracturi osoase; Splenomegalia din tezaurismoze: boala Hand-Schuller-Christian: splenomegalie, colesterol crescut, modificari ale oaselor; amiloidoza: splenomegalie, istoric de supuratie cronica (TBC, osteomielita); splenomegalie, hepatomegalie dureroasa si determinari amiloidice, renale, intestinale. Splenomegaliile congestive

Splenomegalia din tezaurismoze:

Splenomegalia din sindromul de hipertensiune portala in ciroza alcoolica si nutritionala splenomegalia este inconstanta, moderata, forma fibrocongestiva; in ciroza posthepatitica, splenomegalia este mai frecventa; Splenomegaliile congestive in tromboza portala: splenomegalia se instaleaza precoce rapid, este congestiva, dureroasa, dispare dupa o hemoragie digestiva superioara; Splenomegaliile congestive in compresia venei splenice prin tumori, adenopatie, chist pancreatic apare o splenomegalie izolata Splenomegaliile congestive in obstructia venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) apare: splenomegalie mare, absenta circulatiei colaterale abdominale, varice esofagiene, ficat mare, neted; probe hepatice negative; Splenomegaliile congestive Exista si o splenomegalie primitiva numita boala Banti, care apare: probabil din cauza unor tromboze sau anomalii ale sistemului port, posibil infectii sau parazitoze care, dupa faza lor de activitate lasa o fibroza splenica ireversibila si cirogena. In acesta boala, splenomegalia precede ciroza hepatica.

Splenomegaliile proliferative I. Procese proliferative sistematizate - leucemia mieloida cronica; - leucemia limfatica cronica; - in faza acuta a leucozei acute;

- boala Hodgkin; -plasmocitom (mielom multiplu); - macroglobulinemia Waldenstrom; - limfom giganto-folicular; - metaplazia mieloida cronica; Splenomegaliile proliferative boala Besnier-Boeck-Schaumann: splenomegalie, adenopatii, afectiuni pulmonare, anergie la tuberculina. Reactia Kveim-Nickerson si biopsia ganglionilor sustin diagnosticul. Boli de colagen

LES: splenomegalia asociaza manifestari cutaneo-mucoase, articulare. renale, febra; celule lupice prezente.

Sindrom Felty: artrita cronica (ca in PR), adenopatie. hepatosplenomegalie, anemie, leucopenie.

Boala Still este echivalentul sindromului Felty la copii. Splenomegalia este mai moderata, leucograma este normala. DEFINIIE

ANEMIA FERIPRIV

 Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv

scderii accentuate a rezervelor de fier din organism. Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina ntlnit anemie n practica medical.

Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n
compoziia enzimelor (ex citocrom oxidaza) i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre esuturi.

Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 510% i mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic ETIOLOGIE Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel:

Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate) Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale,
hemoroizi, colit ulcero-hemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil)

Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaii, fibroame, cancer,

tulburri hormonale)

Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme
Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv coagulrii i fibrinolizei Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse hemoliza microangiopatic Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier. Gravide, femei care alapteaza

Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale

Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n

Perioadele de cretere din copilrie i adolescen DIAGNOSTIC CLINIC Debutul este insidios, cu evolutie secvenial de la un stadiu de deficit
latent de fier pn la unul al anemiei feriprive manifeste.

 Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea

semnelor manifeste de boal.

Deficit de

Depletia rezerve me
Semnele bolii de baz - trebuie cutate ntotdeauna (!anamneza). Semnele anemiei - fatigabilitate, palpitaii, cefalee, dispnee, paloarea
tegumentelor i mucoaselor.

Semnele secundare suferinei tisulare generate de carena fierului:

la nivelul epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofic, atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer-Vinson), gastrit atrofic, enteropatie modificri ale pielii i fanerelor: pr friabil, uscat, cu tendin de albire precoce, piele uscat i cu descuamri, unghii friabile, striate, cu aspect de koilonichie sau platonichie deficiene imunitare favoriznd infeciile, tulburri neurologice etc

Mecanisme c

alte manifestri: ozen prin atrofia mucoasei nazale, sindrom cu DIAGNOSTIC CLINIC Primele simptome apar din partea organelor care sufer cel mai repede
prin lipsa oxigenrii: scadere a capacitii intelectuale)

sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, organele de sim (tulburri de vedere - fosfene, tulburri de auz acufene)

Simptome

cordul (palpitaii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de

tip anginos)

 Examenul clinic remarc o paloare tegumentar i mucoas cu tent alb

i multiple tulburri la nivelul fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave).

Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade comisurale, limb

roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringit sideropriv, gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, etc. Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul sngelui periferic:

Hemoleucograma

anemie - scderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuat pn la

anulocitoz, anizocitoz, poikilocitoz apoi hipocromie,

Reticulocite normale sau uor sczute.

Metabolismul fierului:

sideremie sczut sub 50 microg% CTLF crescut peste 360 g/dl (N 300-350)
coeficientul de saturaie al transferinei sczut sub 16% (SaT) CST = Fe sericx100 CTLF feritina seric sczut sub 12 ng/ml

protoporfirina liber eritrocitar (PLE) crescut peste 100 ug/dl de hematie

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Examenul mduvei osoase: policromatofili (hiperplazie eritrocitara) sideroblati sub 10% (N 40-60%); hemosiderina medular (PERLS) absent sau sczut din macrofage n formele severe de anemie feripriv.

frotiu celular bogat cu predominena eritroblatilor bazofili i

 Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostic n
anemia feripriv

EXPLORRILE PARACLINICE Alte investigaii (orientativ) n vederea stabilirii etiologiei: Bariu pasaj / Endoscopie digestiv superioar Rectoscopie / colonoscopie Imagistic - ecografie abdominal, computer tomografie Examen ginecologic, endocrinologic Examen ORL, stomatologic (Infecii de focar) etc Aceste explorri vizeaz sediul hemoragiilor. DIAGNOSTICUL POZITIV
NECESITA EFECTUAREA

TESTE HEMATOLOGICE
Ht, Hb Reticulocite (ret) Indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) Testul Coombs

Frotiul periferic cu morfologia eritrocitara Haptoglobina serica Rezistena osmotic eritrocitar

STUDIUL MDUVEI OSOASE: - celularitate - examinari citochimice fier medular cariotip

culturi de celule stem TESTE SERICE/PLASMATICE-Specifice:

sideremie transferina, feritina,CTLF

vit B12, folai Protoporfirina libera eritrocitar (PLE) simptomatologie, ex.clinic general, anamneza.

La acestea se adaug setul de analize uzuale, n funcie de

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DIAGNOST
TRATAMENTUL Profilactic
se adreseaz persoanelor care necesit, n anumite perioade, un aport de fier mai crescut:

Difereniere

Criterii

AF

femei gravide, copii, bolnavi cu rezecie gastric sau alte boli digestive,
donatori universali (intervalul dintre dou donri trebuie s fie mai mare de 2 luni).

TRATAMENTUL Curativ Igieno-dietetic Repausul - const mai ales n limitarea activitii fizice, impus de
astenia si fatigabilitatea produse de A; rareori este necesar repausul la pat, ce se datorete n special bolilor de baz sau agravrii afeciunilor cardiace

Dieta echilibrata, bogata in preparate ce contin fier (carne, ficat) si

in proteine (este insuficienta)

sideremia

scazuta

 tratamentul cauzei A, efectuat n colaborare cu diferii ali

specialiti (gastroenterolog, ginecolog, chirurg etc)

refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente

ce conin fier, fie pe cale oral, fie parenteral. Aprecierea efectului terapiei mariale rspuns favorabil vor avea o cretere brusc, aa-zisa criz reticulocitar, ctre ziua a 6-a, cu maxim n ziua a 10-a. Absena crizei reticulocitare poate avea semnificaii multiple: diagnostic greit, necooperarea pacientului sau mpiedicarea absorbiei fierului.

se face prin dozarea Hb i prin determinarea reticulocitelor, care n caz de

TRATAMENTUL
Durata tratamentului Dei Hb se normalizeaz n 4-6 sptmni dup stoparea cauzei AF, durata tratamentului este n medie dubla fata de refacerea hemoglobinei, timpul necesar pentru refacerea depozitelor de fier.

TRATAMENTUL Ca mijloc suportiv, transfuzia de snge -concentrat eritrocitar este necesar

extrem de rar pentru terapia AF i anume atunci cnd se asociaz cu manifestri grave de tipul hipoxiei cerebrale i cardiace (mai ales la varstnici cu afectiuni cardiace)

ANEMIILE MEGALOBLASTICE
DEFINIIE Anemiile megaloblastice (AM) sunt afeciuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitar a ADN-ului i precursoare megaloblastice, ca marker morfologic..

caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezena celulelor Cauza acestei perturbri este deficitul de ciancobalamin (vitamina B12)
sau de acid folic, factori de maturare, care determin eritropoiez ineficient ineficienei hematopoiezei pe celelate dou linii celulare

cu distrugerea intramedular a precursorilor eritroizi i asocierea ETIOPATOGENIE Cauze i mecanisme ale deficitului de vitamina B12
Aport sczut (la vegetarieni)

Malabsorbie producie redus de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB), gastrectomie; boli ale ileonului terminal: boal celiac i sprue tropical, boal Crohn, rezecie intestinal, neoplasme i boli granulomatoase (TBC, limfoame)

competiie ileal pentru cobalamin: infestaie cu dipyllobothtrium

latum, sindrom de ans oarb

medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin Deficitul de acid folic

Aport sczut: diet, alcoolism, prematuritate, vrdt naintat, ciroz hepatic; Cretere a necesarului: sarcin, copilrie, boli maligne, hematopoiez accelerat (anemii hemolitice), boli cutanate exfoliative cornice (psoriasis), dializ cronic; Malabsorbie: boal celiac i sprue tropical, medicamente (fenitoin, barbiturice); Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat, triamteren etc), deficit de dihidrofolatreductaz, alcool;

ETIOPATOGENIE Alte cauze ce pot induce AM: droguri care afecteaz metabolismul ADN antagoniti purinici (6mercaptopurin, azatioprin), pirimidinici (5 fluorouracil), procarbazin, hidroxiuree, acyclovir.

ntr-un numr de cazuri mecanismul rmne necunoscut: anemie

megaloblastic refractar, eritroleucemie (sindrom Di Guglielmo), anemie diseritropoetic congenital, etc.

n AM, maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapid

dect cea a nucleului, fenomen numit asincronism de maturaie nucleocitoplasmatic.

CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE I DEFICITUL DE COBALAMIN

aport inadecvat: vegetarieni malabsorbie producia inadecvat de factor intrinsec anemia pernicioas gastrectomie boli ale ileonului terminal sprue tropical i nontropical

enterita regional rezectie intestinal neoplasme i boli granulomatoase competiie pentru cobalamin teniaz sindrom de ans oarb medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin II. DEFICITUL DE ACID FOLIC aport inadecvat: diet, alcoolism nevoi crescute: graviditate, copilrie, boli maligne, hematopoiez accelerat (anemie hemolitic cronic), boli cutanate exfoliative cornice, hemodializ malabsorbie -sprue tropical i nontropical -medicamente: fenitoin, barbiturice afectarea metabolismului -inhibitori ai dihidrofolatreductazei-metotrexat, triamteren, pentamidin -alcool

-deficite enzimatice: dihidrofolatreductaza, etc III. ALTE CAUZE droguri care afecteaz metabolismul ADN
antagoniti purinici-6-mercaptopurina, azathioprina

antagoniti pirimidinici: 5-fluorouracil, citozinarabinozid

 altele: procarbazina, hidroxiuree, acyclovir, zidovudina

b)aciduria orotic ereditar CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE ANEMII MEGALOBLASTICE DE ORIGINE NECUNOSCUT Anemie megaloblastic refractar Sindrom Di Guglielmo

c)anemie megaloblastic ca rspuns la tiamin

Anemia diseritropoetic congenital

TABLOUL CLINIC
Toate formele de AM prezint, n mare parte, semne clinice comune. Deoarece anemia se dezvolt lent, simptomatologia este discret pn la valori foarte sczute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerat. dispnee de efort, cefalee, palpitaii), la care se adaug adesea parestezii la nivelul extremitilor i arsuri linguale. Se evideniaz paloarea,,glbuicitrin a tegumentelor i mucoaselor, uneori subicter, edeme.

Simptomele de debut sunt legate n special de anemie (oboseal, paloare,

n anemii severe cu hipoxie ,alterarea metabolismului miocardic, sufluri

anemice, modificri EKG

n perioada de stare sunt prezente:

tulburri digestive - inapeten, diaree, balonri, dureri abdominale difuze, vrsturi, glosit Hunter (limba roie, lucioas, depapilat); subiective i funcionale (ameeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremitilor, apatie, somnolen, tulburri vizuale i auditive, impoten sexual i chiar psihoz franc - ,,nebunia megaloblastic) i obiective (dispariia sensibilitii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg i Babinski pozitive)

manifestri nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamin),

TABLOUL CLINIC
Patologia neurologic este rezultatul demielinizrii fibrelor nervoase din cordoanele posterioare i laterale i al degenerescenei nervilor periferici, iar refacerea terapeutic, dei posibil, poate fi incomplet sau absent din cauza capacitii reduse de regenerare a esutului nervos. semne cardiace: palpitaii, dispnee de efort, insuficien cardiac severe, peteii i hemoragii retiniene; glosita, splenomegalia moderat asociat cu discret hepatomegalie i semnele neurologice completeaz tabloul clinic.

Examenul clinic general evideniaz paloarea, uneori vitiligo i, n formele

 EXPLORRILE PARACLINICE
Sngele periferic

anemie macrocitar (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM <36%),

anizocitoz, poikilocitoz, E cu incluzii (corpi Jolly i inele Cabot). n formele severe pot aprea megaloblati, iar reticulocitele sunt sczute;

leucopenie cu prezen de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi

nucleari) ca semn precoce de megaloblastoz i de mielocite cu metamielocite gigante trombocitopenie moderat, cu macro sau megalotrombocitoz

sideremia, feritina seric pot prezenta valori crescute, la fel i

bilirubinemia, LDH seric Mduva hematogen

celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau

subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de maturare nucleocitoplasmatic seria roie transformat macromegaloblastic, cu sideroblati n numr crescut, iar n cazurile severe, cu frecveni promegaloblati n diviziune; precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominnd mielocitele i metamielocitele gigante; AM, megacariocitele fiind uor reduse numeric i cu nucleu polilobat (n exlozie)

seria megacariocitar prezint alterri discrete n fazele iniiale ale

EXPLORRILE PARACLINICE Modificri biochimice:

bilirubina indirect crescut datorit asocierii unei componente hemolitice; cretere a urobilinogenului, coproporfirinei I i sideremiei cu CTLF normal sau sczut, severitatea anemiei)

LDH1 i LDH2 serice n concentraii moderat mrite (proporional cu excreie urinar crescut de metil-malonat. EXPLORRILE PARACLINICE
Testul Schilling este pozitiv doar n AAB.

 Acesta msoar absorbia de ciancobalamin prin determinarea

radioactivitii urinare. Pacientului i se administreaz oral 0,5 Ci de vitamina B12 radioactiv, iar dup 2 ore nc o cantitate de 1 mg, de aceast dat neradioactiv, intramuscular. Se colecteaz concomitent urina. Subiecii normali excret 7-28% din substana radioactiv n urmtoarele 24 de ore; dac excreia nu depete 7% se efectueaz partea a doua a testului, cnd se administreaz oral, mpreun cu cinacobalamina redioactiv, 60 mg FI, ceea ce confirm diagnosticul AAB. Aclorhidria histamino-refractar- numai n AAB ANEMIA ADDISON-BIERMER Definitie Denumit i anemie pernicioas nainte de era terapiei cu cincobalamin, AAB este o boal autoimun, determinat de defectul de absorbie al vitaminei B12, produs la rndul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a FI, o glicoprotein secretat de ctre celulele parietale gastrice. Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescut pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea creia particip mecanisme autoimune (mediate celular)

Diagnostic clinic

cu producerea de anticorpi anticelul parietal i antifactor intrinsec. Boala se instaleaz lent, manifestndu-se prin asocierea a trei sindroame:
Sindromul anemic apare dup vrsta de 45-50 de ani, mai ales la femei anemia este progresiv i sever, bine tolerat mult timp, pe fondul creia pot aprea: oboseal, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameeli, angin pectoral tegumente palide cu nuan subicteric apar edeme declive Sindromul digestiv se manifest prin : mucoas bucal uscat, dureroas, limba lucioas, roie, depapilat (glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice i intestinale, manifestat prin anorexie, dispepsie, grea, vrsturi, diaree hepatosplenomegalie moderat

Sindromul neurologic

este produs prin demielinizarea fibrelor albe i efectul toxic al acumulrii de acid propionic i al sintezei deficitare de metionin asupra nervilor periferici i a cordoanelor medulare se manifest prin sindrom de cordon posterior, cu tulburri de sensibilitate (parestezii ale extremitilor, simetric i aspect pseudotabetic), degenerescena cordoanelor laterale (cu tulburri n coordonarea micrilor) i apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburri motorii, Babinski pozitiv) somnolen, halucinaii n anemiile megaloblastice cu deficit de folai, tabloul clinic este foarte asemntor, cu excepia sindromului neurologic care apare foarte rar. Examenul sngelui periferic -anemie sever cu Hb adesea sub 6 g% i eritrocite sub 1 mil/mmc -macrocitoz (VEM peste 100 i CHEM normal) -reticulocitopenie -anomalii eritrocitare: policromatofilie, poikilocitoz, schizocite -leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea granulocitelor -trombocite cu valoare normal sau sczut

apar tulburri psihice: agitaie, stari depresive, tulburri afective, amnezie,

Diagnosticul de laborator

-frotiul arat o anemie macrocitar i aregenerativ 2 Examenul mduvei osoase (efectuat nainte de administrarea vitaminei
B12 sau a acidului folic) -mduv bogat, cu aspect albastru, seria normoblastic fiind nlocuit de seria megaloblastic -modificri pe celelate linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante Paloarea cu tent glbuie este prezent i n hipotiroidism, cancere, insuficien renal, sindroame icterice hepatice, etc Macromegalocitoza este evideniat n carena de acid folic, sindroame mielodisplazice, leucemii, erori nnscute ale metabolismului (aciduria orotic ereditar), etc B12 i folat, ns acestea nu se nsoesc de atrofia mucoasei gastrice

Diagnosticul diferenial

megaloblastoza medular apare i n alte anemii prin deficit de vitamina EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL
Netratat, AAB duce la deces n 1-3 ani. La bolnavii tratai corect, supravieuirea este comparabil cu cea a persoanelor nornale de aceeai vrst.

Se asociaz frecvent cu cancerul gastric. a fost tardiv instituit, deaorece semnele neurologice pot s nu retrocedeze (chiar la doze mari).

Evoluia i prognosticul sunt mai severe atunci cnd terapia cu vitamina B12

TRATAMENTUL
Este specific i const din administrarea de vitamina B12. Cura de atac ncepe cu o doz de 100 g/24 ore intramuscular, timp de 7 zile, apoi 100 g de 3 ori/ sptmn pn la normalizarea valorilor hematologice. Alteori se administreaz 100 g la 2 sptmni timp de 6 luni. Dac dispar semnele neurologice, terapia de ntreinere se efectueaz cu 100 g/lun, tot restul vieii. n cazul unor tulburri neurologice importante, tratamentul este mai susinut (100 g/sptmn sau 1000ug la 2-3 zile)i apoi 100 g la dou sptmni pn cnd se obine o ameliorare neurologic evident sau atta timp ct se sper acest lucru. Reticulocitele ncep s creasc n primele 48 de ore, ating un maxim ntre a 5-a i a 9-a zi (criza reticulocitar), iar n 5-8 sptmni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizeaz. cazuri excepionale i anume numai la pacienii cu hipersensibilitate fa de ea sau din cauza prezenei unui sindrom hemoragic sever, ce contraindic n mod absolut injecia.

Vitamina B12 per os, n doze zilnice de 50-1000 g/zi, este indicat numai n

Administrarea concomitent de acid folic se face n cazurile cu deficit

concomitent de folai deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scderea B12.Administrarea de glucocorticoizi poate determina creterea tranzitorie de B12.Transfuziile de mas eritrocitar sunt necesare n cazurile cu hipoxie anemic sever concomitent cu tratamentul specific. ANEMIILE HEMOLITICE

Definitie AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerat a E n organism)

ce depete capacitatea maxim de compensare a mduvei. Doua mecanisme:

intravascular, respectiv prin deversarea coninutului lor n plasm

 extravascular
Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este compensat fr probleme; dac aceasta este mai mare, se instaleaz o hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu permite apariia anemiei (stare denumit boal hemolitic) dac i aceasta este depit (eritropoiez de peste 8-10 ori mai mare fa de normal i durata medie de via a eritrocitelor mai mic de 20 de zile), apare anemia hemolitic.

Liza intravascular mai rar, poate fi determinat de factori mecanici sau toxine exogene
care acioneaz asupra eritrocitelor

sau de fixarea i activarea complementului la nivelul membranei

eritrocitare. Liza extravascular se poate produce cnd eritrocitele sunt nvelite de anticorpi pentru a cror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoz altereaz deformabilitatea eritrocitelor alternd abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei.

sau cnd membrana celular prezint anumite caracteristici fizice care

Etiopatogenie dobndite, cu sediu

etiologia este foarte variat, recunoscnd att cauze congenitale ct i

extracorpuscular (extraeritrocitar) i

 intracorpuscular (intraeritrocitar).

DUP SEDIUL HEMOLIZEI

Etapele investigrii unei anemii hemolitice
Evidenierea hemolizei direct: durata de via eritrocitar sczut

DUP FA

intravascular

indirect
Markeri morfologici si markeri biochimici

Etapele investigrii unei anemii hemolitice marker biochimic = distrucie eritrocitar excesiv:
creterea BI serice, UBG fecal i urinar, LDH, sideremiei; scderea

Prin defec corpuscula prin anom membran a ereditar sau intraeritro ciene enzi talasemii)

Prin defec ctre sistemul monocito-macrofagic i extracorpu hemopexinei plasmatice care leag specific hem-ul dup care este rapid absorbit tisular; (splenome Hb-urie i hemosiderinurie H microan
haptoglobinei, protein de faz acut care transport hemoglobina

extravascular

 Etapele investigrii unei anemii hemolitice

Markeri morfologici: reticulocitoz; eritroblati n sngele periferic,

regenerare medular crescut cu

hiperplazie eritroblastic medular Etapele investigrii unei anemii hemolitice

Stabilirea tipului de hemoliz:

modificri de form eritrocitar: sferocite, ovalocite, drepanocite,

hematii n int, incluzii eritrocitare (corpi Heinz)

Etapele investigrii unei anemii hemolitice

Stabilirea diagnosticului cauzal: -rezistena osmotic a hematilor -testul de autohemoliz -teste de siclizare -electroforeza Hb -testul HAM -testul cu sucroz -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH) -testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i ser anticomplement) -testul aglutininelor la rece

-determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner) DIAGNOSTICUL AH

Parcurge mai multe etape: 1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr, splenomegalie, tulburri de cretere) 2. Confirmarea anemiei ( scderea valorilor Hb, Ht, numrului de eritrocite) morfologice ale E. (reticulocitoz peste 100000/mmc, hiperplazie eritroid medular cu bogie de eritroblati, frotiu periferic)

3. Evidenierea caracterului regenerativ i a unor eventuale modificri

 4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugat crecut,

urobilinogenurie, hemoglobinurie, creterea rezistenei globulare osmotice, creterea sechestrrii splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scderea haptoglobinei serice)

5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaii intite

(electroforeza Hb, testul de siclizare la sucroz etc)

Investigaiile intite specifice vor fi prezentate n cadrul descrierii fiecrei forme de boal.

Clasificarea anemiilor hemolitice

I. AH intracorpusculare Defecte de membran Defecte enzimatice (enzimopatii) Defecte ale globinei

Defecte de membran -sferocitoza ereditar -eliptocitoza ereditar -poikilocitoz ereditar -stomatocitoza ereditar -acantocitoza ereditara -xerocitoza ereditar -deficiena de lecitin-colesterol aciltransferaz -hemoglobinuria paroxistic nocturn

Defecte enzimatice (enzimopatii) enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinaz, aldolaz, hexokinaz, etc enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenaz enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza, glutationperoxidaza, glutation-sintetaza altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza

Defecte ale globinei Anomalii structurale hemoglobinopatiile S, C, D, E, O...

AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich) sindroame talasemice

stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal

II AH extracorpusculare Prin anticorpi clostridium Welchii Prin medicamente Prin ageni fizici: arsuri ntinse, radiaii ionizante Prin ageni chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, ap Prin factori traumatici Hipersplenism

Prin ageni infecioi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartonella,

Clasificarea anemiilor hemolitice

Prin anticorpi

Alloanticorpi (posttransfuzionala, boala hemolitica a nounascutului) autoanticorpi (AHAI) cu anticorpi la cald i la rece
AHAI idiopatice AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa)

Prin medicamente: mecanism prin complexe imune (mecanismul spectatorului inocent): chinidin, fenacetin, tiazide, clorpromazin, izoniazid, sulfonamide

mecanism haptenic: peniciline, cefalosporine alloanticorpi

Prin factori traumatici:

proteze valvulare

 HTA malign
coagulare intravscular diseminat, purpura trombotic trombocitopenic,

sindrom hemolitic uremic, hemoglobinuria de mar

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI)

Definitie AHAI sunt

boli induse de ruperea toleranei imunologice, hemoliz consecutiv, produs de aglutinarea i sechestrarea E.

ce determin apariia auto-Ac contra antigenelor (Atg) eritrocitare i Auto-Ac complei, la rece sau la cald, reacioneaz cu Ag de pe suprafaa
eritrocitelor, cu sau fr fixarea complementului (C'), determinnd un efect citotoxic, cu liz intravascular acut sau cu aglutinare i distrugere a eritrocitelor n splin (hemoliz extravascular). Consideratii generale AHAI Mecanismele intime ale distruciei premature eritrocitare sunt: scderea raportului suprafa-volum eritrocitar: forma sferic cu plasticitate sczut mpiedic trecerea prin lumenul capilar i eritrocitele vor fi reinute de sistemul monocito-macrofagic splenic Modificri structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilitii prin scderea fluiditii lipidelor dim membran, a elasticitii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) i complement pe receptorii specifici de membran Hb, deshidratare celular i distrucie mecanic a eritrocitelor

Creterea vscozitii interne prin agregate hemoglobinice, precipitri de Aspecte rezultate n funcie de sediul hemolizei:
Hemoliza extravascular: are loc n splin sau ficat

similar celei n care este interesat eritrocitul senescent sunt eliberate: fierul, bilirubina, aminoacizii caracterizeaz hemoliza cronic

Hemoliza intravascular are loc in circulaia sistemic n cazul compromiterii severe a viabilitii eritrocitare Hb este eliberat n plasm i va fi legat de haptoglobin, albumin sau hemopexin (nivelul lor scade) apare hemoglobinuria i hemosiderinuria caracterizeaz hemoliza acut

Hemoliza compensat durata de via scurt a hematiilor hiperregenerare medular echilibrnd hemoliza uneori lipsete anemia reticulocite crescute

Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI care rezult din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formrii unor anticorpi ce interacioneaz cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaa eritrocitelor (autoanticorpi). Clasificare

Dup temperatura la care acioneaz autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI se mpart n AHAI cu anticorpi la cald i AHAI cu anticorpi la rece.

Dup evoluie se cunosc forme acute i forme cronice ale AHAI.

Clasificarea etiopatogenetica A. Prin agresiune imunologic (AHAI imun)

B. Prin agresiune neimunologic

Dup tipul de anticorpi AHA cu autoanticorpi reactivi la cald AHA cu autoanticorpi reactivi la rece
AHA mixte

Dup apariie: primare(majoritatea) , secundare(asociate mai frecvent cu afeciuni limfoproliferative,

colagenoze, neoplazii, inflamaii cronice, unele medicamente)

Clasificarea etiopatogenetica A. Prin agresiune imunologic (AHAI imun)

1. AH izoimun: reacie de incompatibilitate transfuzional, boala hemolitic a nou-nscutului 2. AH autoimun (AHAI) : idiopatic, simptomatic (colagenoze, limfoproliferri maligne, neoplazii, ciroz hepatic, boli virale) 3. AH imunoalergic prin consum de droguri: tip hapten (penicilina); reacie prin complexe immune (chinidina); anticorpi antieritrocitari (alfa-metildopa) B. Prin agresiune neimunologic

1. ageni infeciosi: 1. parazii (malarie, toxoplasmoz); 2. virusuri (mononucleoz, pneumonie); 3. bacterii (stafilococi hemolitici, streptococci, clostridium)

2. ageni chimici-solveni organici - cu aciune de membran i efect dependent de doz: pesticide, antimalarice, sulfonamide, fenacetin, penicilin 3. ageni vegetali i animali: ciuperci otrvitoare, venin 4. ageni fizici: arsuri , iradiere; factori mecanici n CID, boli angiopatice, proteze valvulare. MANIFESTRI CLINICE I DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI

Anemie hemolitic A. Forme acute: Hb plasmatic sczut pn la stare de oc, dureri lombare, febr, frison, hemoglobinurie, oligurie, IRA B. Forme cornice:

anemie moderat, hiperregenerareamedular nu poate echilibra hemoliza crescut, bilirubina format este conjugat n ficat, neaprnd icterul, cretere moderat a BI neconjugate n snge i a UBG urinar

Icterul hemolitic

hemoliza important cu imposibilitatea conjugrii cantitii totale de bilirubin cu creterea BI n ser urini hipercrome i scaune hipercolorate modificari ale craniului i scheletului datorit debutului n copilrie.

Tabloul clinic a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului)

afecteaz mai frecvent femeile, hemolitice fulminante i anemie sever, icter, febr, dureri osoase, urini hipercrome, splenomegalie

boala are tablou polimorf, de la forme asimptomatice la altele cu crize

b) AHAI cu Atc la rece

n boala aglutininelor la rece pot aprea fenomene Raynaud, necroze ale degetelor cnd episoadele hemolitice sunt severe hemoglobinurie apar dup expunerea la frig (de pild, n luesul teriar)

In hemoglobinuria paroxistica la rece, episoadele de hemoliz masiv cu c) AHAI medicamentoase

indus de penicilin, care se fixeaz pe mem,brana E, actionnd ca o hapten; hemoliza se remite la ntreruperea tratamentului provocat de chinidin, ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament declanat de alfa-metildopa, cu tablou asemntor cu acela al AHAI cu anticorpi la cald

EXPLORARILE PARACLINICE 1. Snge periferic: anemie normocrom, uneori cu sferocitoz, reticulocitoz crescut,

uoar leucocitoz, trombocite normale;

2. Mduv osoas: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1; macro-megaloblastoz 3. Alte teste: att cu ser antiglobulinic total (global), ct i cu seruri specifice anti IgG, M, C' mpotriva diverselor componente ale E, la 37 grade i, dac este negativ, la 25 grade, 20 grade pn la 4 grade C.

a) testul Coombs-este esenial pentru diagnostic. Acesta se efectueaz

T Coombs direct evideniaz Ac fixai de pe suprafaa E; E splate se pun

n contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dac se produce aglutinarea, testul este pozitiv.

T Coombs indirect evideniaz Ac din ser i se efectueaz astfel: E grup

OI normale se incubeaz cu ser de bolnav, apoi se pun n contact cu seruri imune. Apariia aglutinrii semnific test indirect pozitiv.

b) teste biochimice: creterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului,

hemoglobinemie i hemoglobinurie, LDH etc.

Tratamentul Obiectivele sale principale sunt:

ameliorarea anemiei,

scaderea distrugerii eritrocitare, nlturarea cauzei i anularea producerii de Ac.

Mijloace:

transfuzia cu eritrocite splate, n ocul hemolitic

glucocorticoizii: prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, 300600 mg/zi iniial. Efectul este favorabil n 80% din cazuri, iar dup obinerea acestuia doza de atac se reduce lent (sptmnal) splenectomia se indic la cei care nu suport sau

nu rspund la corticoizi sau

necesit o doz mare ca medicaie de ntreinere (sub 300 mg/zi), n leucopenie (sub 2000/mmc) i trombocitopenie (sub 50000/mmc). pacienii cu sechestrare splenica mare a E i care au Ac tip IgG; dac Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatic), efectele sunt nesatisfctoare; este grefat de riscul recidivelor cu necesitatea relurii corticoterapiei i de cel al infeciilor post-operatorii severe

D rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la

Tratamentul imunosupresoarele: azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, n cazurile care nu rspund

la corticoterapie i splenectomie.

Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte Plasmafereza, n ocul hemolitic Evolutie, prognostic AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general prognosticul lor este rezervat, cele primare au evoluie cronic alternant iar la cele secundare evoluia depinde de cea a bolii de baz. trombotice sau complicaii ale corticoterapiei.

Prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente