PROBLEMAS DERMATOLGICOS FRECUENTES

La aparicin de un exantema en un nio es un acontecimiento que suele ocasionar alarma en la familia, ms an si el citado exantema se presenta en compaa de fiebre. En la mayor parte de los casos se trata de procesos banales autolimitados, que slo precisarn la administracin de un antitrmico (si procede) y tranquilizar a los padres. Tambin enfermedades potencialmente severas pueden presentarse de esta forma (sepsis, leucosis, sndrome de Stevens-Johnson, etc.).

La anamnesis detallada junto a una exploracin fsica minuciosa nos proporcionarn las claves diagnsticas, recurrindose a las exploraciones complementarias cuando sospechemos una patologa subyacente severa.

Clasificacin morfolgica 1. Exantema maculopapular: Viral: Frecuente: exantema sbito, eritema infeccioso, enterovirus, VEB. Infrecuente: sarampin, rubola, VHB, VIH. Bacteriana: escarlatina, meningococemia (1 fase), enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea, fiebre reumtica, otros (sfilis secundaria, lysteria, pseudomona, leptospira). Otras: rickettsias, enfermedad de Kawasaki, reaccin alrgica. 2. Eritrodermia difusa: Bacteriana: escarlatina, snd. piel escaldada, snd. shock txico. Hongos: Candida albicans. 3. Urticaria: Reaccin alrgica. Reaccin medicamentosa. Eritema multiforme. Picaduras de insecto. Bacteriana: strept -hemoltico grupo A, Mycoplasma pneumoniae. Viral: VEB, VHB. 4. Vesicular, bulloso, pustular: Viral: VHS 1 y 2, virus varicela-zster, Coxsackie. Bacteriana: imptigo costroso (estreptococo), imptigo bulloso (estafilococo), sndrome de piel escaldada, gonococemia, Pseudomonas aeruginosa. Otros: necrlisis epidrmica txica, eritema multiforme, rickettsias, sndrome de Behet. 5. Petequial, purprico: Bacteriana: sepsis meningoccica, otras sepsis (gonococo, lysteria, estreptococo, estafilococo), endocarditis.

 Viral: VEB, parvovirus, sarampin, CMV, enterovirus, VIH, fiebres hemorrgicas virales. Rickettsia: fiebre botonosa. Maltrato. Otros: vasculitis, trombocitopenia, prpura de SchnleinHenoch. 6. Ndulos: Bacteriana: mycobacteria atpica. Eritema nodoso. Molusco contagioso. Hongos. Verrugas. Infecciones cutneas bacterianas: imptigo, ectima, celulitis, erisipela, foliculitis, forunculosis, ntrax El imptigo es una infeccin cutnea superficial causada por S. aureus y/o S. pyogenes. Puede ser una infeccin primaria o sobreinfeccin secundaria de otras lesiones cutneas. Hay dos tipos, el no ampolloso (inicio como vesculas o pstulas pequeas costras melicricas, sobre todo en zonas expuestas) y el ampolloso (ampollas superficiales erosin y costra, sobre todo en piernas; ms frecuente por estafilococos). Si la infeccin pasa a planos profundos hablamos de ectima (lcera profunda dolorosa cubierta de costra). La celulitis es una infeccin del tejido celular subcutneo (dermis). Se presenta como una zona caliente, tumefacta, eritematosa y dolorosa, con bordes no definidos y no elevados. Suele encontrarse una puerta de entrada, secundaria a heridas, picaduras o traumatismos. La erisipela se diferencia en que presenta unos bordes elevados y ms definidos, al ser una forma ms superficial. La foliculitis es la infeccin del folculo piloso. Las lesiones se caracterizan por ser pstulas amarillentas con eritema alrededor y el pelo en el centro. Si las lesiones se hacen ms extensas hacia dermis se llama forunculosis: ndulos eritematosos, dolorosos, que pueden fluctuar. Si se extiende a tejido celular subcutneo se denomina ntrax.

El tratamiento de todas estas afecciones comprende: Infeccin leve + escaso nmero de lesiones: lavados antispticos locales: sulfato de cobre al 1 por 1.000 o clorhexidina. cido fusdico o mupirocina tpica, 2-3 veces/da durante 7-10 das. Lesiones ms generalizadas: aadir antibitico por va sistmica: amoxicilina-clavulnico, 40-50 mg/kg/da va oral durante 1 semana. Segn extensin y afectacin se puede precisar antibioterapia IV. Valorar necesidad de drenaje quirrgico en fornculos y ntrax.

Escarlatina Producida por la toxina eritrognica del estreptococo beta-hemoltico del grupo A. Inicio similar a faringoamigdalitis aguda estreptoccica. Posteriormente aparece el exantema tpico, caracterizado por ppulas eritematosas puntiformes, spero al tacto, con aspecto papel de lija, de inicio en cara, cuello y parte superior del tronco, generalizndose despus. Se acenta en pliegues (lneas de Pastia) y pueden presentar palidez perioral. Suele asociar lengua aframbuesada. Se resuelve en 5-6 das, pudiendo aparecer tras una semana descamacin furfurcea. Puede evolucionar con eritrodermia difusa. Tratamiento con penicilina/amoxicilina durante 10 das (macrlidos en alrgicos). Sndrome piel escaldada estafiloccica (enfermedad de Ritter) Producido por dos toxinas epidermolticas del S. aureus a partir de una infeccin localizada. 1. Clnica. Inicio brusco con fiebre, irritabilidad, y eritema escarlatiniforme doloroso, de inicio en cara, axilas e ingles. Tras 24-48 horas se forman ampollas flccidas (signo de Nikolsky positivo) y erosiones, para finalizar posteriormente con descamacin. Es rara la afectacin de la mucosa oral (diagnstico diferencial con el sndrome de Lyell, con afectacin de mucosas importante). Resolucin en 12-14 das sin cicatriz. 2. Solicitar: HRF, PCR, ionograma.

3. 4.

5. 6. 7.

La puerta de entrada del SA productor de toxina exfoliativa puede ser un imptigo, conjuntivitis, gastroenteritis o faringitis, en ocasiones subclnicas o difciles de detectar. Todos estos lugares han de ser cultivados, al igual que la recogida de hemocultivo, a pesar de que la sepsis es rara. A diferencia del imptigo bulloso, las bullas intactas son estriles. Ingreso en todos los casos. Restauracin de alteraciones hidroelectrolticas por medio de perfusin IV (calidad y cantidad de perfusin en funcin del estado del paciente y del ionograma). Cloxacilina IV 100 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 6 g/24 horas). Medidas aspticas locales. Debridacin de las reas necrticas. Cubrir con mupirocina/cido fusdico. Analgesia.

Sndrome del shock txico estafiloccico Producido por toxinas estafiloccicas que actan como superantgenos. 1. Clnica: Se inicia con fiebre elevada, vmitos, diarrea, cefalea, faringitis, mialgias e hipotensin. Posteriormente se desarrolla una afectacin multiorgnica importante. A nivel cutneo presentan una eritrodermia macular difusa, ms acentuada en pliegues; con inicio en tronco y generalizacin a extremidades. Afectacin de palmas y plantas. Lengua aframbuesada. Inyeccin conjuntival. Descamacin generalizada en 2-3 semanas. 2. Diagnstico diferencial con NET y sndrome de Kawasaki. 3. Tratamiento: Ingreso. Monitorizacin continua (valorar necesidad de apoyo inotropo/vasopresor, as como soporte ventilatorio). Antibioterapia: cloxacilina IV 100 mg/kg/da en 4 dosis. Previa recogida de cultivos tanto perifricos como de sangre. Corregir alteraciones hidroelectrolticas. Valorar administracin de inmunoglobulinas IV: 400 mg/kg en 2-3 horas, en dosis nica.

Infecciones por virus herpes simple 1. Primoinfeccin: lesiones vesiculosas, agrupadas, dolorosas, sobre base eritematosa. Pueden acompaarse de fiebre, malestar y adenopata satlite. Localizaciones ms frecuentes: mucosa oral (gingivoestomatitis, ms frecuente en nios), ocular, genital y periungueal. 2. Recidivas: localizacin en misma zona y menor duracin. 3. Tratamiento sintomtico. Contina la controversia sobre el uso de antivirales orales/tpicos en nios sanos. En nios inmunodeprimidos, eficaz tratamiento IV y tpico. Varicela-herpes zoster Infeccin producida por herpes virus varicela zoster. La varicela es la infeccin primaria. Exantema pruriginoso, vesiculoso que evoluciona a costras en pocas horas, de inicio en cuero cabelludo y tronco, con generalizacin posterior. Coexistencia de ppulas, vesculas y costras. Afectacin de mucosas. Complicacin ms frecuente: sobreinfeccin bacteriana. Tratamiento 1. Nios sanos: Sintomtico: lociones de calamina con mentol y/o antihistamnicos orales. Minimizar riesgo de infeccin. No utilizar salicilatos. No se recomienda tratamiento con aciclovir oral en nios sanos con varicela no complicada. 2. En nios sanos con riesgo de varicela grave (>12 aos, alteraciones cutneas o pulmonares crnicas, tratamientos con salicilatos o corticoides inhalados a largo plazo, valorar en casos secundarios en hogar) antes de las 72 horas posteriores al inicio de exantema se puede utilizar aciclovir oral: 80 mg/kg/da (mx. 3.200 mg/da) en 4 dosis durante 5 das. 3. Tratamiento en nios inmunodeprimidos: en las primeras 72 horas desde la infeccin, aciclovir IV:

 < 1 ao: 30 mg/kg/da en 3 dosis durante 7-10 das. >1 ao: 15.00 mg/m2/da durante 7-10 das. En inmunodeprimidos, adolescentes embarazadas, RN con madre con varicela 5 das antes o 48 horas despus del parto: Ig varicela zoster en primeras 96 horas (mejor en primeras 48 horas) tras exposicin. Dosis: 125 U por cada 10 kg peso IM (mx. 625 U). El herpes zoster (reactivacin) produce una erupcin cutnea dolorosa, en dermatoma sensitivo sobre todo oftlmico o torcico. Controversia a la hora de tratar con aciclovir. Si se trata, dosis oral 4.000 mg/da en 5 dosis durante 5-7 das en >12 aos. Dosis IV igual a varicela. Valorar necesidad de analgesia. Exantema sbito Producida por herpes virus tipo 6. Ms frecuente 6-12 meses. Exantema maculopapular eritematoso de pequeos elementos, de inicio en tronco, que se extiende a brazos y cuello, que surge tras desaparicin de proceso febril sin foco de 3-4 das de evolucin. Tratamiento sintomtico. Eritema infeccioso o megaloeritema Producida por parvovirus humano B19. Ms frecuente en los 5-12 aos. Exantema maculopapular eritematoso en mejillas (mejillas abofeteadas) con posterior generalizacin, especialmente a los hombros. Afebril. Duracin 1-2 semanas. Tratamiento sintomtico. Enfermedad de Gianotti-Crosti En relacin con antgeno de superficie virus hepatitis B. Exantema papuloeritematoso, simtrico, no pruriginoso en cara y predominio distal. Asocia linfadenopatas, hepatitis anictrica, ligera hepatomegalia y leve aumento de transaminasas. Solamente precisa control clnico, serolgico y analtico. En el sndrome de Gianotti-Crosti se presenta el mismo cuadro cutneo, pero con mayor tendencia a formar costras y asociar prurito. En relacin con otros procesos virales, no asocia afectacin heptica, ni positividad HbsAg.

Otros exantemas virales Diferentes enfermedades vricas se pueden presentar con exantemas de diferentes morfologas: maculopapular, vesiculoso y/o petequial. Es caracterstico el sndrome boca-mano-pie producido por Coxackie A16: cuadro febril de 1-2 das de evolucin, con posterior aparicin de exantema papulovesicular en mucosa oral (con formacin posterior de erosiones), manos y pies. Puede aparecer tambin en cara, brazos y glteos. Tratamiento sintomtico. Dermatofitosis. Tias 1. Cabeza: No inflamatorias: placas alopcicas con pelos rotos alrededor. Prurito discreto. Inflamatorias o querion de Celsio: placa prominente, eritematosa, edematosa, dolorosa, con superficie alopcica, llena de folculos abiertos y secrecin seropurulenta y hemorrgica. Puede acompaarse de fiebre. Tratamiento: ambos casos requieren antifngicos orales: griseofulvina (10-20 mg/kg/da) o terbinafina (10-20 kg de peso: 62,5 mg/da; 20-40 kg:125 mg/da; >40 kg: 250 mg/da) 2-4 semanas. En las formas inflamatorias, asociar prednisona 1-2 mg/kg/da 7 das y antispticos tpicos. 2. Uas: inicio borde distal o lateral. Tratamiento tpico con imidazoles en casos leves, y oral de forma prolongada en casos severos o con poca respuesta al tratamiento. 3. Cuerpo: Herpes circinado: lesin papular rosada con crecimiento anular centrfugo con borde eritematoso, con leve descamacin. Forma placas ovaladas, redondeadas o policclicas. En la evolucin, el centro se vuelve ms claro con borde ntido. De los pliegues: eccema marginado de Hebra, en regin crural con borde sobreelevado. Tratamiento en formas localizadas, antifngicos tpicos, y en formas extensas o inflamatorias, igual que la tia en cabeza. 4. Dermatofitides o lesiones esteriles: mejoran al tratar la lesin fngica.

Tia versicolor Lesiones planas, hipo o hiperpigmentadas, uniformes, ovaladas, escamosas y confluentes en parte superior de trax y espalda con extensin a raz de miembros y cuello. Tratamiento con sulfuro de selenio 2,5% en champ durante 7 noches. Puede requerir tratamiento de mantenimiento. En casos rebeldes ketokonazol oral (3-6 mg/kg/da, mx. 600 mg/da). Pitiriasis rosada de Gibert Lesiones papuloeritematosas descamativas. Es caracterstico la aparicin de una placa anular inicial en tronco, ms grande que el resto, con descamacin en borde (en medalln). Lesiones similares de menor tamao siguiendo lneas metamricas en la piel (en rbol de navidad). Prurito presente. Larga evolucin (hasta 6-8 semanas). Tratamiento sintomtico (a pesar del nombre no se trata de ninguna micosis). Eritema multiforme (EM) Reaccin inmunolgica caracterizada por lesiones cutneas distintivas afectacin de mucosas. Etiologa La etiologa suele ser desconocida. Dentro de las causas conocidas la ms frecuente suele ser procesos infecciosos en das previos, sobre todo por virus herpes simple (o por otros menos frecuentes como mycoplasma, TBC, strept -hem, vacuna anti-DTP, vacuna anti-VHB, BCG, Yersinia, enterovirus, histoplasmosis, coccidiomycosis, toxoplasmosis) y secundario a drogas (sobre todo en EM major) como antibiticos (sulfonamidas, penicilina, INH, tetraciclinas), anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, carbamacepina) y otras drogas (fenilbutazona, captopril, etopxido, AAS, antiinflamatorios, quimioterpicos (metotrexate). En algunos casos (33%) existen prdromos: desde 1 semana antes de la aparicin del EM, puede haber fiebre, cefalea, malestar, tos y postracin. Estos sntomas son ms intensos en las formas major. Existen dos subgrupos, que se distinguen por la duracin de la enfermedad y el grado de dao de la mucosa:

EM menor Aparicin sbita de mculas o ppulas eritematosas simtricas con vesculas superpuestas, principalmente en superficies de extensin de manos, brazos, pies, piernas, palmas y plantas, las cuales evolucionan durante una semana a lesiones en diana (caractersticas), y regresan en 2-4 semanas, curando con hipo/hiperpigmentacin pero sin cicatriz. El centro de la lesin puede ser vesicular, purprico o necrtico. Suelen formarse placas policclicas anulares. La erupcin suele aparecer 1-2 semanas despus de un catarro de vas altas. Varan considerablemente en extensin y severidad, y pueden afectar a todo el cuerpo, sobre todo en superficies extensoras, excepto el cuero cabelludo. Con frecuencia producen tumefaccin de las partes blandas periarticulares, originado artralgias e impotencia funcional. En un 25% hay lesiones orales (mculas eritematosas coronadas por vesicobullas que rpidamente forman lceras necrticas dolorosas, a menudo con una superficie pseudomembranosa). El prurito es mnimo o ausente. El rash, en ocasiones, se desarrolla ms extensamente en reas expuestas al sol y en reas con trauma previo (fenmeno isomrfico o de Koebner). Diagnstico diferencial: infecciones virales, penfigoide bulloso, pnfigo, dermatosis IgA lineal, urticaria, enfermedad de Reiter, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Behet, vasculitis alrgica, eritema anular centrfugo y PAN.
Diagnstico diferencial entre eritema multiforme-urticaria Eritema multiforme Aspecto de la lesiones Lesiones anulares y muestran un margen eritematoso con un centro oscuro que puede evolucionar a ampolla Urticaria Suelen adoptar varias configuraciones. Suelen tener un margen eritematoso con un centro plido. Cuando la urticaria cura deja zonas azul oscuro planas que permanecen varios das Evanescentes, duracin <24 h en la misma localizacin La lesin desaparece o palidece

Duracin de Fijas durante una semana o ms las lesiones Inyeccin SC No cambios de adrenalina

Tratamiento Lesiones denudadas de piel: lavado con SSF o compresas de Burow. Si existe sobreinfeccin bacteriana secundaria: antibioterapia. Antihistamnicos. Lavados bucales calmantes: combinacin de lidocana viscosa/elixir de Benadryl/Maalox. De cara a la prevencin del EM recurrente asociado a HSV, valorar dosis de mantenimiento con aciclovir. Eritromicina si infeccin por Mycoplasma. EM mayor (Sndrome de Stevens-Johnson) Vesculas en, al menos, dos superficies mucosas, que acompaan lesiones cutneas tpicas de EM. Las bullas afectan a los labios, boca y conjuntiva. Enfermedad sistmica grave, pudiendo haber afectacin de la mucosa orofarngea, esofgica, respiratoria y del tracto urogenital. La conjuntivitis purulenta es habitual, al igual que la uvetis. Aparecen nuevas lesiones durante 1-4 semanas, con curacin en las 6 siguientes. Son comunes la fiebre, malestar, debilidad, neutropenia y anemia. Diagnstico diferencial: necrlisis epidrmica txica, penfigoide mucoso benigno, pnfigo, enf. injerto contra husped, gingivoestomatitis, reacciones bullosas a drogas, sndrome de Behet y enfermedad de Reiter. Tratamiento del sndrome de Stevens-Johnson Ingreso en UCIP. Identificacin del frmaco responsable y eliminacin Tratamiento sintomtico: fluidos IV; soporte nutricional; analgsicos; cama especial; si infeccin cutnea, urinaria o sospecha de bacteriemia: antibiticos sistmicos (ya que la infeccin es la principal causa de muerte); antibiticos tpicos: mupirocina 2 % para la piel y nariz; cloranfenicol o eritromicina para los ojos; compresas de suero salino fisilgico (SSF) o de Burow, gasas de parafina o geles para las reas denudadas; compresas salinas para los prpados, labios o nariz. Uso controvertido de corticoides. Consulta ocular obligatoria, por el riesgo de secuela ocular. Consulta dermatolgica.

Necrlisis epidrmica txica (NET) Fenmeno de hipersensibilidad causado por muchos de los factores responsables del EM (en general, en relacin con drogas, fundamentalmente, sulfonamidas, anticomiciales, AINE y ciertos antibiticos). Muchos la consideran una variante grave del eritema multiforme. Clnica Prdromos: fiebre, malestar, hipersensibilidad localizada en la piel y eritema difuso. Con rapidez, se desarrollan bullas flccidas, que da paso a una necrosis de todo el grosor de la epidermis, que se pierde en grandes lminas, quedando superficies denudadas similares a las quemaduras de 2 grado. El signo de Nikolsky es (+) slo en las zonas eritematosas. Conjuntivitis y lesiones orales habitualmente menos severas que en el sndrome de Stevens-Johnson. El curso progresivo se complica con estado de deshidratacin severa, desequilibrios hidroelectrolticos, lesiones de mucosas, infecciones localizadas secundarias, sepsis y shock, con una mortalidad del 20-70%. D.D. Sndrome de piel escaldada estafiloccica, enfermedad de injerto contra husped, quemaduras qumicas, erupciones por drogas y pnfigo.
D.D. NET- sndrome de piel escaldada NET Ingesta previa de frmacos Nikolsky (+) Costras periorales Dolor al tacto + Zonas eritematosas Piel escaldada Toda la piel + +

Manejo Similar al de los grandes quemados: Aislamiento. Apropiado aporte hidroelectroltico, cama especial, cultivos diarios, antibiticos sistmicos si se sospecha infeccin bacteriana secundaria.

Analgesia-sedacin. Cuidados cutneos: limpieza con SSF o solucin de Burow, acetato de Al y aplicaciones de ungento de mupirocina. Vendas biolgicas o de hidrogel para aliviar el dolor y reducir la prdida de lquidos. Cuidados oculares y bucales. Consulta ocular y dermatolgica.

Enfermedad de Kawasaki Etiologa desconocida. Criterios diagnsticos Fiebre de al menos 5 das de duracin (en nuevos criterios su sola presencia ya es suficiente). Presencia de al menos cuatro de los siguientes: Inyeccin conjuntival bilateral no purulenta. Cambios en la mucosa orofarngea, incluyendo hiperemia orofarngea, labios fisurados, secos, rojo brillantes y/o lengua aframbuesada. Cambios en las extremidades, tales como edema y/o eritema rojoviolceo de manos y pies, descamacin que generalmente comienza en la regin periungueal. Exantema de inicio en tronco. Es polimorfo. Sin vesculas, bullas o costras. Linfadenopata cervical, afectando usualmente a la cadena cervical anterior. Existen formas minor o abortivas: sndrome de Kawasaki atpico o incompleto, que incluye a todos los nios con fiebre sin cumplir la totalidad de criterios restantes, que desarrollan arteriopata coronaria. Hallazgos de laboratorio Leucocitosis con desviacin izquierda. Trombocitosis, en la 2-3 semana. Aumento de la VSG y PCR. Anemia moderada. Discreto aumento de transaminasas.

Ecocardiografa Manifestaciones cardacas en 20% de los no tratados. Bsqueda de aneurismas de 2-4 mm en arterias coronarias proximales. Tratamiento Ingreso. -globulina IV: 2 g/kg en dosis nica a pasar en perfusin de 12 horas antes del 10 da de fiebre. Si persistencia de sntomas o reaparicin, algunos autores recomiendan repetir dosis. AAS: en la fase aguda 100 mg/kg/da (dosis antiinflamatoria), en 4 dosis. Posteriormente: 5-10 mg/kg/da (dosis antiagregante) en monodosis hasta que plaquetas y VSG se normalicen. Corticoides: no se aconseja su utilizacin. Consulta con cardiologa infantil. Eritema nodoso Desarrollo de ndulos ovoides de 1-3 cm de dimetro, dolorosos, rojos, elevados, calientes, brillantes e indurados. Sobre todo en regin pretibial aunque puede localizarse en resto de extremidades inferiores y superiores. El rash puede verse precedido o acompaarse de fiebre, malestar y artralgias. Al de varios das, las lesiones de piel se hacen protuberantes y violceas. Estas lesiones suelen cursar en brotes, generalmente durante un perodo de 3-6 semanas. Etiologa Idioptico: 50%. Si etiologa conocida: virus (VEB, VHB), bacteriana (strept -hemoltico grupo A, TBC, Salmonella typhi, Yersinia, enfermedad por araazo de gato), frmacos (anticonceptivos, sulfonamidas), otros (hongos, sarcoidosis, enfermedad intestinal inflamatoria crnica, LES, fibrosis qustica de pncreas, sndrome de Behet). En los ltimos aos parece que la etiologa predominante son las infecciones intestinales. Estudio HRF. Transaminasas. VSG. PCR.

ASLO, ANA, antiDNA. Frotis farngeo. Rx trax. Mantoux. Serologas CMV, VEB, VHB, Yersinia, Mycoplasma, Salmonella, Chlamydia.

Tratamiento Etiolgico. Reposo y antiinflamatorios. Prpura de Schnlein-Henoch Vasculitis ms comn de la infancia, que afecta a arteriolas, capilares y sobre todo a vnulas. Trastorno habitualmente benigno y autolimitado que suele seguir a un cuadro respiratorio banal. Clnica Prpura palpable que afecta generalmente a EEII y nalgas, de manera simtrica. Puede afectar tambin a EESS, tronco y cara. Se da en casi todos los casos y desde las fases iniciales del proceso. Resolucin en 2-3 semanas, aunque en ocasiones presenta brotes de repeticin. Artralgias/artritis de grandes articulaciones (rodillas y tobillos). Clnica digestiva: en el 60% de los casos, fundamentalmente dolor abdominal. Ocasionalmente rectorragia y, excepcionalmente, causa de invaginacin intestinal. Puede ser el primer sntoma del proceso. Renal: 25-50%. Aunque habitualmente la afectacin es leve y transitoria, puede producir una nefritis, que en un pequeo porcentaje de casos puede originar una IRA, por lo que practicaremos siempre, al menos, toma de TA y sedimento urinario. Este control del labstix debe mantenerse durante unas semanas, pues la afectacin suele manifestarse en la fase subaguda. Ocasionalmente, clnica neurolgica. Estudios El diagnstico de esta entidad es clnico y no precisa de la realizacin de ninguna analtica para su confirmacin. Si el cuadro clnico

no es lo suficientemente caracterstico o las lesiones purpricas ofrecen dudas sobre su etiologa, se realizar una hematimetra y pruebas de coagulacin, para descartar otros procesos. Es recomendable en cualquier caso realizar un labstix de orina para descartar afectacin renal. Tratamiento Reposo y analgesia para las artralgias. Si afectacin digestiva o articular importante: prednisona 1-2 mg/kg/ da. Control TA y sedimento orina semanal, 4-6 semanas posteriores. Si afectacin renal: seguimiento nefrolgico. Sarna Erupcin papuloeritematosa muy pruriginosa (prurito sobre todo nocturno). Lesiones patognomnicas: surco y eminencia acarina: elevacin lineal de la piel de coloracin eritematosa o marroncea, apareciendo al final del surco una ppula-vescula. Localizacin ms frecuente: mueca, bordes de manos y espacios interdigitales. Lesiones secundarias por rascado. Con frecuencia hay varios miembros de la familia afectados. Tratamiento del paciente y entorno: Limpieza de la ropa en contacto a 60 y guardar en bolsa cerrada durante 10 das. Permetrina al 5%: una nica aplicacin nocturna de 8-12 horas. Antihistamnico. Molusco contagioso Ppulas de color perlado y umbilicadas. Asintomticas. Valorar tratamiento individualizado (curetaje). En lesiones escasas aplicar EMLA antes de tratar. En lesiones extensas valorar sedoanalgesia adecuada. Dermatitis atpica Dermatitis crnica, que cursa en brotes. Se manifiesta con diferentes tipos de lesiones (mculas-ppulas exudativas inflamatorias, cos-

tras, erosiones, xerosis, etc.) siendo el prurito el sntoma principal, con una distribucin caracterstica segn edad: DA lactante en cara, cuero cabelludo, orejas, dorso de manos y superficies extensoras. DA infantil en superficies flexoras. Tratamiento 1. Cuidados de la piel atpica: bao, hidratacin ropa, etc. 2. Corticoide tpico en brotes: Potencia baja: hidrocortisona al 1,5-2%. Potencia media: clobetasona butirato al 0,05%, fluocinolona acetnido al 0,01%, flumetasona pivalato al 0,02%, fluocortina al 0,75%, fluocortolona al 0,25%, flupamesona al 0,15% y al 0,3%, hidrocortisona aceponato al 0,1%, prednicarbato al 0,25%. Potencia alta: beclometasona dipropionato al 0,025%, betametasona dipropionato al 0,05%, betametasona valerato al 0,1%, budesonida al 0,025%, diflucortolona valerato 0,1%, fluocinolona acetnido al 0,025%, hidrocortisona butirato propionato 0,1%. Potencia muy alta: clobetasol propionato al 0,05%, diflucortolona valerato al 0,3%, fluoocinolona acetnido al 0,2%, halcinonida al 0,1%. 3. AntiH1 de primera generacin. 4. Si mala respuesta, valorar sobreinfeccin bacteriana o fngica. 5. En casos rebeldes a tratamientos anteriores, corticoides orales. 6. En casos seleccionados, especialmente en nios mayores de 2 aos y en localizacin en cara: inmunosupresores o inmunomoduladores locales (Tacrolimus). Dermatitis seborreica Placas eritematosas con descamacin amarillenta grasienta. No prurito. Lesiones localizadas de forma ms frecuente en cuero cabelludo, frente, pabellones auriculares, pliegues retroauriculares y nasogenianos, cejas, prpados y cuello. La forma ms temprana es la costra lctea (en cuero cabelludo). Evolucin benigna. Tratamiento: aplicacin tpica de queratolticos. Algunos autores

recomiendan tratamiento con ketokonazol crema 2% o champ de 10-14 das. Picaduras. Prrigo escrfulo Ppula eritematosa con punto centrado hemorrgico de inoculacin. Puede estar coronada por pequea vescula. Prurito asociado. Pueden sobreinfectarse. En ocasiones puede cursar en brotes de repeticin. Tratamiento sintomtico: Aplicacin tpica de calamina-mentol. Si picor intenso, antihistamnico oral o corticoide tpico. Si lesiones extensas habonosas o ampollosas con prurito y dolor, valorar ciclo corto de corticoide oral. Si sobreinfeccin, antibitico tpico/sistmico. BIBLIOGRAFA
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