PENGENALAN TANDA AWAL KEGAWATAN INFEKSI DENGUE

Ratni Indrawanti sub Bagian Infeksi dan Penyakit Tropis Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM

Infeksi dengue
Re emerging disease

50 th terakhir insidensi

30 x lipat

Morbiditas , mortalitas Ekspansi s/d daerah sub tropis

Spektrum: Asimtomatik Simtomatik Simtomatik: perjalanan sangat dinamis & sulit diramalkan

Etiologi: Virus Den 1,2,3,4

Famili: Flavoviridae

Ekologi Arbovirus (Arthropoda Borne)

Flavivirus: epitop selubung protein

cross reaction
Infeksi salah satu serotipe protektif tipe tersebut

Tidak protektif terhadap serotipe lain

Infeksi dengue
Manifestasi KOMPLEKS KUNCI:

Management: relatif SEDERHANA, TIDAK MAHAL, SANGAT EFEKTIF sepanjang di intervensi dg BENAR dan TEPAT WAKTU

PAHAM, WASPADA

PROBLEM KLINIS SELAMA FASE YG BERBEDA DARI PENYAKIT DENGUE

Hari sakit
Suhu tubuh
40

10

Masalah kilinis penting

Dehydration

Shock Bleeding Organ Impairment

Reabsorption Fluid overload

Platelet Perubahan laboratorium Hematocrit

Viraemia
Serologi dan virologi Perjalanan penyakit Dengue: Demam Kritis

IgM/IgG

Penyembuhan

Diadaptasi dari WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Klasifikasi Infeksi dengue

WHO 1997
Unclassified fever Dengue Fever

WHO 2009
Dengue TANPA WS

DHF
DSS

DENGAN WS Dengue Berat

Diagnosis TERSANGKA INFEKSI DENGUE (WHO 1997): 2 klinis + 1 lab

Kriteria klinis: - demam tinggi mendadak, terus menerus

2-7 hr - manifestasi perdarahan: minimal RL (+) bentuk perdarahan lain: ptekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi , melena hematemesis - pembesaran hati - syok
Kriteria laboratorium: - trombositopenia ( 100.000 /uL atau kurang)/

- hemokonsentrasi (Hct meningkat > 20%)

8

Uji Tourniquet (Rumple Leede)

Manset 2/3 lengan atas

Pertahankan antara sistolik & diastolik

Tunggu 5 menit Positif bila petekie 20/ inch atau 2,5 cm2

PPV (Nilai Duga Positif) = 90%

Source: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

New scheme of Dengue Classification (WHO 2009)

DENGUE Warning Signs SEVERE DENGUE
1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage 3.Severe organ impairment

Without

With

Warning Signs

Presumptive Diagnosis Fever + 2 : Anorexia and nausea Rash Aches and pains Warning signs Leucopenia Tourniquet test + Neighbourhood dengue/history of travel to dengue endemic area

Warning Signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting Clinical fluid accumulation Mucosal bleeding Lethargy; restlessness Liver enlargement >2cm Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count

1.

Severe plasma leakage leading to Shock (DSS), Fluid accumulation with respiratory distress 2. Severe bleeding as evaluated by clinician 3. Severe organ involvement Liver: AST or ALT>=1000 CNS: Impaired consciousness Heart and other organs

* Requiring strict observation and medical intervention

Warning sign
Tanda peringatan/ tanda kegawatan mengawali manifestasi syok hanya dalam waktu

beberapa jam terlihat selama masa transisi dari fase febris ke fase afebris biasanya setelah hari ke 3
Persistent vomiting, severe abdominal pain:

early indication plasma leakage memburuk pada syok

Lethargi syok
back

WARNING SIGN tanda adanya kebocoran plasma Kebocoran plasma terjadi selama 24-48 jam
Nyeri perut, epistaksis, gelisah lebih sering pada DBD
(Carlos CC, et al, 2005)

Penyebab nyeri perut: -pembesaran pankreas pe Amilase/ Lipase

(Wilder Smith, et al, 2004)

-endoskopi: perdarahan, gastritis Muntah persisten: muntah > 3 kali

(Wang J, et al, 1990)

Hct > nilai baseline Lekopenia (<5000/m3): lebih sering pada DBD (Chau et al, 2010) Trombosit : < 100.000/m3 (WHO) < 50.000/m3 dengue berat (Wichman O et al, 2004)
Back

Efusi pleura

ascites

back

KOMPENSATA Nadi meningkat saat defervescence Kualitas nadi melemah Tensi masih normal/ meningkat sedikit Takipnea tanpa peningkatan WOB Akral dingin CRT> 2 detik

Tanda syok! Pada fase kritis

DEKOMPENSATA/ HIPOTENSIF Perubahan status mental Takikardi berat Nadi kaki sangat lemah/ tidak teraba Pulse pressure < 20 mmHg, tiba2 menghilang Takipnea meningkat dan bernapas makin dalam/ kussmaul Akral dingin, lembab, mottled

Anak: epistaksis
Dewasa: ptekie & perdarahan gusi

perdarahan

Wichmann O et al, 2004)

MINOR: RL (+), epistaksis, perdarahan gusi trombosit

MAYOR: perdarahan GI Hct , klinis tak membaik, gangguan hemodinamik

prolonged shock + trombositopenia, hipoksia, asidosis kegagalan multi organ, DIC syok: ec ibuprofen, asam salisilat, kortikosteroid yang diminum sebelumnya

Keterlibatan hati
Akibat langsung dari virus dengue Respon imun

Bukti: hepatomegali pe enzim hati

Disfungsi hati: AST atau ALT > 200 /L Kerusakan hati berat: tramsaminase >5xN atau transaminase > 1000 /L + Nyeri perut kanan atas

Tanda awal dengue berat

(Phuong Hl, et al. Acute undifferentiated fever in Binh Thuan province, Vietnam: imprece clinical diagnosis and irrational pharmaco-therapy. Trop Med Int Health. 2006;11(6): 869-879)

AST & ALT 3 hr setelah demam + USG: penebalan dinding Vesika Felea

Tanda kebocoran plasma

(Binh PT, et al. Early clinical biological features of severe clinical manifestation of dengue in Vietnamese adult. J clin Virol. 2009; 45(4): 276-80)

back

Kelainan hati
Perubahan lemak Nekrosis sentrilobular Infiltrasi monosit pada saluran vena porta
(Huere MR et al. 2001. Liver histopathology and biological correlates in five cases of fatal dengue fever in Vietnamese children. Virchow Arc, 2001; 483 (2): 107)

Ditemukan virus dengue di hepatosit dan sel Kupffer

(Hall WC. 1991. Demonstration of yellow fever and dengue antigens in formalin fixed paraffin embedded human liver by immunol istiological analysis. Am J Trop Med Hyg; 45: 408-17_

Pada hepatosit apoptosis gagal hati

(Despres. 1996. Human isolates of dengue type 1 virus induced apoptosis in mouse neuroblastoma; 70: 4090-6)

Keterlibatan SSP
Ensefalopati : tersering

ec: hipotensi, edema serebral, perdarahan mikrovaskular, hiponatremia, gagal hati Reyes sindrom
(Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)

 ENSEFALITIS
Bukti: isolasi virus dengue di LCS
(Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)

IgM di LCS (14 dari 22 pasien dengue)

(Cam BV et al. 2001. Prospective case-control study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg; 65(6): 848-851)

virus dengue di otak (post mortem)

(Nogueira RM. 2002. Dengue virus infection of the case report from Brazil. Southeast Asian J Trop Med Public Health; 33: 68-71)

Serotipe Den 2 & Den 3

(Thisyakorn U et al. 1999. Dengue infection with central nervous system manifestation. central nervous system (cns): Southeast Asian Trop Med Public Health; 30: 504-6)

Karena ensefalitis kurang bukti ensefalopati

Komplikasi SSP
Kejang
Gangguan tingkah laku Kaku Kuduk Kernign Sign

Paraparesis flaccid Paralisis facial perifer

Myelitis transverversa
GBS-like illness Tremor

Manik-depresi
Gg ektrapiramidal Amnesia

Brudzinski sign
Defisit neurologis lokal

Deserebrasi
Koma

Di daerah endemis dengue: Pertimbangkan virus dengue sebagai pathogen penyebab ensefalopati/ ensefalitis
(Channa Romasa, Wasay M. 2006. Central nervous system involvement in dengue viral infection. Pakistan Journal of Neurological Sciences; 1(2): 84-88)

Pitfal
Muntah & nyeri perut pada awal timbulnya demam bukan Warning Sign Saat defervescene nyeri perut berta menyerupai akut abdomen Bayi: hipoperfusi otak mata tak fokus, tak respon dg rangsang nyeri

Penutup
Pengenalan tanda awal kegawatan infeksi dengue penting Tanda awal kegawatan al : Warning sign Penurunan status mental Peningkatan enzim hati Penurunan Hct tanpa diikuti perbaikan klinis Takikardi pada saat defervescene