BAB 1 PENDAHULUAN

Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah.1 Radang telinga tengah menahun atau otitis media supuratif kronik (OMSK), yang biasa disebut congek adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous atau purulen.2 Penyakit ini biasanya diikuti oleh penurunan pendengaran dalam beberapa tingkatan.3 Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe ganas). OMSK tipe jinak (benigna) dengan perforasi yang letaknya sentral, biasanya didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan disebut juga tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.2 OMSK tipe jinak dibedakan menjadi dua, yaitu tipe aktif dimana pada tipe ini terdapat sekret yang masih keluar dari telinga, dan yang kedua adalah tipe tenang, yang pada pemeriksaan telinga akan dijumpai perforasi total yang

kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat disertai gejala lainnya seperti vertigo, tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga.4 Sedangkan OMSK tipe ganas dapat menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal.2 Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik.4 Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang.2 Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan.4 Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.2 Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk.4 Proses infeksi pada OMSK sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini. Kuman penyebab

yang sering dijumpai pada OMSK ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus sp. 20% dan Staphylococcus aureus 25%.3 Otitis media supuratif akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologi yang menyebabkan otore. Komplikasi ini biasanya di dapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya tetapi OMSK tipe manapun dapat menyebabkan komplikasi bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika mutakhir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang. Pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kurang jelas. Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini.3 Otitis Media Supuratif Kronik ini sangat mengganggu dan sering menyulitkan baik dokter maupun pasiennya sendiri.3 Penatalaksanaan OMSK didasarkan pada tipe klinik penyakit. Tujuan penting dalam penatalaksanaan OMSK adalah untuk mengusahakan telinga yang aman dan pertimbangan fungsional merupakan tujuan yang sekunder. Terapi medikamentosa ditujukan pada OMSK tipe jinak dan tindakan operasi dikerjakan pada OMSK tipe ganas.
2

Antibiotika merupakan salah satu

medikamentosa yang telah digunakan untuk pengobatan OMSK sejak dulu. Namun demikian sampai saat ini masih terdapat perbedaan persepsi mengenai manfaat antibiotika, baik yang diberikan secara topikal maupun sistemik. Perjalanan penyakit yang panjang, terputusnya terapi, terlambatnya pengobatan spesialis THT dan sosioekonomi yang rendah membuat penatalaksanaan penyakit ini tetap menjadi problem di bidang THT. 3

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batasnya adalah sebagai berikut5: - Batas luar: membran timpani - Batas depan: tuba eustachius - Batas bawah: vena jugularis (bulbus jugularis) - Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis - Batas atas: tegmen timpani (meningen/otak) - Batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis facialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium. Telinga terngah terdiri dari suatu ruang yang terletak antara membran timpani dan kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta penunjangnya, tuba eustachius dan sistem sel-sel udara mastoid. Bagian ini dipisahkan dari dunia luar oleh suatu membran timpani dengan diameter kurang lebih setengah inci.6 Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran shrapnel), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti sel epitel saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen

dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani. Didalam telinga tengah terdapat tulangtulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam yaitu, maleus, inkus dan stapes. Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melakat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Hubungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah.5

Gambar 1. Anatomi Telinga

Arteri yang menyuplai membran timpani terutama berasal dari cabang aurikuler a. maksilaris interna yang bercabang-cabang dibawah lapisan kulit dan dari cabang stilomastoid a. aurilularis posterior dan cabang timpanik a. maksilaris yang mendarahi bagian mukosa. Vena yang letaknya superficial bermuara ke v. jugularis eksterna sedangkan vena yang lebih dalam sebagian bermuara ke sinus transversus, ke vena-vena duramater dan ke pleksus di tuba eustachius, a. timpani anterior yang merupakan cabang a. maksilaris dan mendarahi bagian anterior kavum timpani termasuk mukosa membran timpani, a. aurikularis profunda cabang dari a. maksilaris interna menembus tulang rawan atau tulang dinding liang telinga untuk mendarahi kutikular permukaan luar membran timpani.5,7 Perdarahan kavum timpani berasal dari cabang a. karotis eksterna. Arteri timpani anterior cabang dari a. maksilaris yang mendarahi bagian anterior kavum timpani. Arteri timpani posterior merupakan cabang a. stilomastoid mendarahi bagian posterior kavum timpani. Arteri timpani inferior cabang asendens a. karotis eksterna mendarahi bagian inferior kavum timpani. Arteri petrosus superior superasialis dan a. timpani superior cabang dari a. meningea media mendarahi bagian superior kavum timpani. Arteri karotis timpani cabang a. karotis interna. Aliran vena jalan seiringan dengan arterinya untuk bermuara ke sinus petrosus superior dan pleksus pterigodeus.5,7 Persarafan sensoris baggian luar membran timpani, merupakan terusan dari persarafan sensoris kulit liang telinga. N. aurikulotemporalis mengurus bagian posterior dan inferior membran timpani, sedangkan bagian anterior dan superior diurus oleh cabang aurikuler n. vagus (a. arnold), persarafan sensoris permukaan dalam membran timpani (mukosa) diurus oleh n. jacobson yaitu cabang timpani n. glosofaringeus.5,7

Saraf sensoris kavum timpani terutama oleh pleksus timpani cabang dari n. glosofaringeus. Persarafan simpatis berasal dari pleksus saraf simpatis karotis interna, persarafan simpatis terutama berfungsi pada vaskularisasi dan mempunyai efek vasokontriksi.5,7 Muskulus stapedius dipersarafi oleh n. fasialis, akan berkontraksi bila ada suara keras. Muskulus tensor timpani dipersarafi N. VII, bila kontraksi akan menarik maleus ke medial sehingga membran timpani lebih tegang.5,7

2.2 Definisi Suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.2 2.3 Epidemiologi Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang.2 Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia
7

akibat OMSK melibatkan 65330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.2

2.4 Etiologi Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari meatus auditoris eksternal, kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus. Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans (Streptococcus A hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus).8

2.5 Patogenesis Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media, OM).2 Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk

menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi

saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa.2

Gambar 2. Anatomi tuba eustachius anak dan dewasa9 Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permeabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.2 Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium
9

dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.2 2.6 Klasifikasi OMSK OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu10 : 1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen. Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek. Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas: Fase aktif Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila
10

tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadangkadang adanya sekret yang berpulsasi diatas kuadran posterosuperior. Fase tidak aktif / fase tenang Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga. Faktor predisposisi pada penyakit tubotimpani : Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang terkontaminasi Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia Otitis media supuratif akut yang berulang 2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : a) Kongenital

11

Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan Clemis (1965) adalah : Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh. Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya. Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan. Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal, umumnya pada apeks petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan. b) Didapat. Kolesteatoma yang didapat seringnya berkembang dari suatu kantong retraksi. Jika telah terbentuk adhesi antara permukaan bawah kantong retraksi dengan komponen telinga tengah, kantong tersebut sulit untuk mengalami perbaikan bahkan jika ventilasi telinga tengah kembali normal : mereka menjadi area kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa membran timpani. Epitel skuamosa pada membran timpani normalnya membuang lapisan sel-sel mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong retraksi dan proses pembersihan ini gagal, debris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya membentuk kolesteatoma. Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat sulit dan lesi tersebut membesar. Membran timpani tidak mengalami perforasi dalam arti kata yang sebenarnya : lubang yang terlihat sangat kecil, merupakan

12

suatu lubang sempit yang tampak seperti suatu kantong retraksi yang berbentuk seperti botol, botol itu sendiri penuh dengan debris epitel yang menyerupai lilin. Teori lain pembentukan kolesteatoma menyatakan bahwa metaplasia skuamosa pada mukosa telinga tengah terjadi sebagai respon terhadap infeksi kronik atau adanya suatu pertumbuhan ke dalam dari epitel skuamosa di sekitar pinggir perforasi, terutama pada perforasi marginal. Destruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat, yang dapat terjadi akibat aktivitas enzimatik pada lapisan subepitel. Granuloma kolesterol tidak memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga tengah atau mastoid. Granuloma kolesterol, disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari eksudat serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi benda asing, dengan cirsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa.

Gambar 3. Perjalanan Penyakit OMSK9

13

2.7 Diagnosis 1. Telinga berair (otorrhoe) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.11 Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.11 2. Gangguan pendengaran Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai

14

tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.11 Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.11 3. Otalgia ( nyeri telinga) Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.11 4. Vertigo Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya

15

karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah.11
2.7.1 Tanda Klinis

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna11 : 1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular 2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani. 3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom) 4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

2.7.2

Pemeriksaan Klinis

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut11 : 1. Pemeriksaan Audiometri Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah. Paparela, Brady dan Hoel (1970) melaporkan pada penderita OMSK ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke

16

dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara temporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea. Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil pemeriksaan ( audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969. Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969. Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran Normal : -10 dB sampai 26 dB Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB Tuli total : lebih dari 90 dB. Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :
a. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB b. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50

dB apabila disertai perforasi.

17

c. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh

menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.

d. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan

hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah. Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian pendengaran dengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan masking adalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur. 2. Pemeriksaan Radiologi. Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah :
a. Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah

lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral.
b. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan

tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.
c. Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang

lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis

18

semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom.
d. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat

memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal. Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan hanya dengan hasil X-ray saja. Pada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus lateralis terletak lebih anterior menunjukan adanya penyakit mastoid. Cholesteatoma. Cholesteatoma yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida. Banyak teori yang diajukan sebagai penyebab cholesteatoma didapat primer, tetapi sampai sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang sebenarnya. Secondary acquired cholesteatoma. Berkembang dari suatu kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior. Terbentuknya dari epitel kanal aurikula eksterna yang masuk ke kavum timpani melalui perforasi membran timpani atau kantong retraksi membran timpani pars tensa.

2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan OMSK yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebab dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian haruslah dievaluasi faktor-

19

faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta mengganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.11 Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas11 : 1. Konservatif 2. Operasi
2.8.1

OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.11 2.8.2 OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah11 : 1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani 2. Pemberian antibiotika : antibiotika/antimikroba topikal antibiotika sistemik 1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (aural toilet) Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme.

20

Bagan 1. Pengerjaan aural toilet12 Cara pembersihan liang telinga (aural toilet)11 :
- Aural toilet secara kering (dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.
- Aural toilet secara basah (syringing).

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.
- Aural toilet dengan pengisapan (suction toilet)

Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara

21

ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan displacement methode seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann. 2. Pemberian antibiotik topikal Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotika topikal untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan secret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Dianjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam dan merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulit dicapai oleh antibiotika topikal. Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotik topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil cukup memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan kavum mastoid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik adalah dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu.11 Bubuk telinga yang digunakan seperti11 : a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine b. Terramycin. c. Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

22

Pengobatan antibiotika topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif, dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan Stafilokokus aureus tetapi tidak aktif melawan gram negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas karena meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif. Seperti aminoglikosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram negatif. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang efektif melawan kuman anaerob.11 Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.11

Antibiotika topikal yang sering digunakan pada pengobatan Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah12 :

23

Bagan 2. Antibiotik Topikal12 Catatan: Terapi topikal lebih baik dibandingkan dengan terapi sistemik. Tujuannya untuk mendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang memiliki aktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram positifterutama Staphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal ini dapat disebabkan adanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik diberikan pada pasien yang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid, tentunya tidak dapat hanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik (seringkali IV) dapat membantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya pasien di rawat di RS untuk mendapatkan aural toilet yang lebih intensif. Terapi dilanjutkan hingga 3-4 minggu setelah otore hilang. 3. Pemberian antibiotika sistemik Pemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai

24

pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.11 Dalam penggunaan antimikroba, perlu diketahui daya bunuh antimikroba terhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing-masing jaringan tubuh dan toksisitas obat terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama antimikroba dengan daya bunuh yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.11 Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan diberikan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidim dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 24 minggu.11

2.8.3

OMSK Maligna

25

Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.11 Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain11 : 1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) 2. Mastoidektomi radikal 3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 4. Miringoplasti 5. Timpanoplasti 6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Bagan 3. Pembedahan pada tatalaksana OMSK12 Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.11 Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut11 :

26

Bagan 4. Algoritma Pengobatan OMSK

27

BAB 3 KOMPLIKASI EKSTRAKRANIAL OMK

Otitis media supuratif akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologi yang menyebabkan otore. Komplikasi ini biasanya di dapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya tetapi OMSK tipe manapun dapat menyebabkan komplikasi bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika mutakhir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang. Pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kurang jelas. Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini.13 3.1 Penyebaran penyakit Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barier) pertahanan telinga tengah dilewati sehingga infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya.13 a. Pertahanan pertama Yaitu mukosa kavum timpani yang mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar pertahanan ini runtuh masih ada sawar pertahanan yang kedua yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid.13 b. Pertahanan kedua Yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Runtuhnya periosteum akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal (tidak berbahaya). Apabila infeksi mengarah kedalam yaitu ke tulang temporal akan menyebabkan paresis n.VII atau

28

labirinitis. Bila kearah kranial akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis, dan abses otak.13 c. Pertahanan ketiga Yaitu terbentuknya jaringan granulasi. Ini terjadi jika sawar tulang terlampaui.13 Pada otitis media supuratif akut penyebaran melalui hematogen atau

osteotromboflebitis, sedangkan pada otitis media supuratif kronis penyebaran terjadi melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya yaitu toksin masuk melalui jalan yang sudah ada misalnya melalui fenestra rotondum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik.13 Dari gejala dan tanda yang ditemukan dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intra kranial.13 A. Penyebaran secara hematogen Penyebaran secara hematogen dapat diketahui dengan adanya13 : - Komplikasi terjadi pada awal infeksi, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh. - Gejala prodromal tidak jelas seperti pada gejala meningitis lokal - Pada operasi didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh dan tulang serta lapisan mukoperiosteal meradang dan mudah berdarah sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika. B. Penyebaran melalui erosi tulang Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui bila13 : - Komolikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit.

29

- Gejala prodromal infeksi lokal mendahului gejala infeksi yang luas misalnya paresis n.VII ringan yang hilang timbul mendahului paresis n.VII total atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis purulen. - Pada operasi ditemukan lapisan tulang yang rusak diantara fokus supurasi dengan struktur sekitarnya . C. Penyebaran melalui jalan yang sudah ada Penyebaran melalui jalan yang sudah ada dapat diketahui bila13 : - Komplikasi terjadi pada awal penyakit . - Ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang, riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intra kranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif. - Pada operasi ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang yang bukan karena erosi. Bila dengan pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorea, dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan maka harus diwaspadai komplikasi.13 Pada stadium akut naiknya suhu tubuh, nyeri kepala atau adanya tanda toksisitas seperti malaise, somnolen, gelisah yang menetap dapat merupakan tanda bahaya. Timbulnya nyeri kepala di parietal atau oksipital dan mual muntah proyektil serta kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial.13

30

3.2 Klasifikasi komplikasi OMK Shambough (2003) membagi atas komplikasi meningeal dan non meningeal : A. Komplikasi intratemporal 1. Perforasi membran timpani 2. Mastoiditis akut 3. Paresis n. Fasialis 4. Labirinitis 5. Petrositis B. Komplikasi ekstratemporal 1. Abses subperiosteal C. Komplikasi intrakranial 1. Abses otak 2. Tromboflebitis 3. Hidrosefalus otikus 4. Empiema subdural 5. Abses subdural/ ekstradural Pada OMSK tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah secret berhenti keluar, hal ini menandakan adanya secret purulen yang terbendung Klasifikasi komplikasi otitis media supuratif 3.2.1 Komplikasi Intratemporal

3.2.1.1 Komplikasi di telinga tengah Akibat infeksi telinga tengah berupa tuli konduktif. Pada membran timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang pendengaran terputus akan menyebabkan tuli konduktif yang berat. Biasanya derajat tuli konduktif tidak

31

selalu berhubungan dengan penyakitnya sebab jaringan patologis yang terdapat di kavum timpanipun misalnya kolesteatoma dapat menghantarkan suara ke telingan dalam.14 a. Paresis nervus fasialis Pada otitis media akut nervus fasialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung melalui kanalis fasialis. Pada otitis media kronis kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi disusul oleh infeksi kedalam kanalis fasialis tersebut.15 Otogenic yang menyebabkan kelumpuhan saraf wajah termasuk OMA, OMK tanpacholesteatoma, dan cholesteatoma. Yang pertama biasanya terjadi dengan saluran tuba pecah dalam segmen timpani, yang memungkinkan kontak langsung mediator inflamasidengan saraf wajah itu sendiri. OMK dengan atau tanpa cholesteatoma dapat mengakibatkan kelumpuhan wajah melalui

keterlibatan saraf pecah, atau melalui erositulang. Kelumpuhan wajah sekunder untuk OMA sering terjadi pada anak dengan paresistidak lengkap yang datang tiba-tiba dan biasanya singkat dengan pengobatan yang tepat.Di sisi lain, kelumpuhan sekunder pada OMK atau cholesteatoma sering

menyebabkankelumpuhan wajah progresif lambat dan memiliki prognosis yang lebih buruk.15 Diagnosis kelumpuhan wajah otogenic dibuat atas dasar klinis. Paresis atau kelumpuhanwajah pada OMA, OMK, atau cholesteatoma bukanlah diagnosis yang sulit untuk dibuat hanya dengan pemeriksaan sendiri. Peran diagnostik pencitraan CT dipertanyakan.Meskipun CT scan tidak diperlukan, dapat berguna dalam perencanaan terapi dankonseling pasien. Ketika

32

cholesteatoma melibatkan saluran tuba, juga dapat mengikisstruktur seperti labirin atau tegmen. Selanjutnya, tingkat erosi tulang dari kanal tuba danderajat keterlibatannya lebih dapat dinilai pada CT.15 Penatalaksanaan: Pada otitis media akut, perlu diberikan antibiotika dosis tinggi dan drenase untuk menghilangkan tekanan didalam kavum timpani. Bila dalam jangka waktu tertentu tidak ada perbaikan setelah diukur dengan elektromiografi berulah dilakukan dekompresi. Pada otitis media supuratif kronis, tindakan dekompresi harus segera dilakukan tanpa menunggu pemerikssaan

elektrodiagnostik.15 b. Perforasi membran timpani Membran timpani yang disebut juga dengan gendang telinga, merupakan membran translusen yang kaku (tetapi fleksibel) seperti struktur diafragma. Membran timpani bergerak asecara sinkron sebagai respon pada berbagai tekanan udara, yang membuat gelombang suara. Getaran gendang telinga sitransmisikan melalui rantai osikular kea rah kokhlea. Di kokhlea, energi mekanik getaran berubah menjadi energi elektrokimia dan berjalan melewatu nervus kranial VIII (vestibulokokhlearis) menuju otak. Membran timpani dan perlekatan tulangnya kemudian menjadi sebuah transduser, yang merubah satu energi mernjadi energi yang lain.16 Perforasi membran timpani merupakan hasil dari penyakit (terutama infeksi), trauma maupun perawatan medis. Perforasi bisa terjasi secara temporary ataupun persisten. Efeknya sangat bervariasi baik dalam ukuran, lokasi perforasy dan hubungannya dengan keadaan patologi.16

33

3.2.1.1.1 Etiologi Infeksi merupakan penyebab utama perforasi pada membran timpani. Otitis media akut menyebabkan iskemi relative pada gendang bersamaan dengan peningkatan tekanan pada ruang telinga tengah. Ini semua menuyebabkan terjadinya rupture membran timpaniyang biasanya didahului oleh rasa sakit yang berat. Jika perforasi tidak sembuh, akan meninggalkan perforasi membran timpani yang residual. Pada saat sekarang ini sering digunakan antibiotik yang sedikit agresif untuk mengatasi keadaan ini. Penyakit ini merupakan komplikasi dari otitis media yang disebabkan oleh virus, sehingga dapat diatasi secara spontan. Dukungan terhadap antibiotik menyebabkan penurunan resistensi terhadap antibiotik pada strain bakteri. Beberapa penelitian membuktikan bahwa peningkatan terjadinya mastoiditis akut dikarenakan pengurangan penggunaan antibiotik. Seiring berjalannya waktu peningkatan terjadinya perforasi dan komplikasi otitis media seperti abses otak, meningitis, dan thrombosis sinus sigmoid dapat terjadi. Infeksi saluran telinga jarang menyebakan perforasi membran timpani. Walaupun dapat terjadi, biasanya sering berhubungan dengan Aspergillus niger.16 Perforasi karena trauma bisa disebabkan oleh pukulan pada telinga (seperti serangan dengan tangan kosong, jatuh dari ski air dengan posisi kepala menghantam air, telinga turun). Pemaparan tekanan atmosfir yang berat dari ledakan yang hebat menyebabkan luka pada gendang telinga. Perforasi membran timpani dari tekanan air biasanya terjadi pada scuba divers, biasanya gendan telinga atrofi dari penyakit sebelumnya. Objek yang digunakan untuk membersihkan liang telinga dapat menyebabkan perforasi gendang telinga.16 Irigasi liang telinga yang dilakukan dengan tidak semestinya dapat menyebabkan perforasi. Pada beberapa pengaturan, saat irigasi serumen dilakukan oleh

34

asisten dokter, para ahli otolaryngology mendapati sekitar 10-20 pasien/tahun dating dengan keluhan ini. Perforasi membran timpani secara sengaja dilakukan pada saat ahli bedah membuah insisi pada gendang telinga (miringotomi). Ketika tube penstabil tekanan diletakkan, perforasi membran timpani telah terbuka. Kegagalan dalam pembedahan menciptakan proses penyembuhan ketika penekanan tabung menyebabkan perforasi kronis membran timpani.16 3.2.1.1.2 Patofisiologi Membran timpani cenderung dapat menyembuhkan kerusakan dengan sendirinya. Meskipun gendang telinga mengalami perforasi berulang kali sering menjadi intak kembali. Kadang-kadang, perforasi sembuh dengan membran tipis yang mengandung mukosa saja dan lapisan epitel skuamosa tanpa lapisan media fibrous. Neomembran seperti ini sangat tipis sehingga dapat terjadi kesalahan antara perforasi dengan perforasi yang telah sembuh. Neomembran mengalami retraksi ke arah dalam telinga dalam, terkadang sulit membedakan dari perforasi baru. Pemeriksaan dengan mikroskop menunjukkan kerancuan. Retraksi yang dalam, terutama kuadaran posterior superior membran timpani merupakan tanda terbentuknya kolesteatom.16 Adanya perforasi menunjukkan telinga lebih sensitive terhadap infeksi jika air masuk ke saluran telinga. Jika air yang terkontaminasi bakteri melewati perforasi, infeksi akan terjadi. Tegangan permukaan air melindungi telinga dari penetrasi melewati perforasi yang kecil. Ini menjelaskan angka infeksi tertinggi pada saat mencuci rambut dibandingkan berenang (seperti sabun menurunkan tegangan permukaan sehingga air dapat masuk ke telinga tengah). Adanya perforasi merupakan kontraindikasi absolute dilakukannya irigasi serumen. Riwayat perforasi juga

35

merupakan kontraindikasi absolute kecuali pengetahuan personal diperoleh dari pemeriksaan yang mengindikasikan gendang yang intak.16 3.2.1.1.3 Gejala Klinik Perforasi membran timpani memberikan gejala yang bervariasi antara lain terdengarnya suara seperti bersiul pada saat bersin dan memencet hidung, berkurangnya pendengaran, dan kecenderungan terjadinya infeksi selama keadaan dingin dan saat air masuk ke saluran telinga. Drainase secret purulen yang kering dimana bisa sanguineous pada kedua-duanya baik perforasi akut maupun khronik,menunjukkan adanya perforasi dan infeksi. Infeksi saluran telinga juga menyebabkan drainase yang purulen, tetapi biasanya lebih sedikit. Perforasi yang bukan merupakan komplikasi dari infeksi atau kholesteatom tidak menimbulkan rasa sakit. Adanya rasa sakit merupakan pertanda bagi para dokter untuk melihat proses penyakit lain yang menyertainya. Perforasi yang diikuti otorrhea atau kholesteatom biasanya tidak menimbulkan rasa sakit.16 3.2.1.1.4 Pemeriksaan Penunjang Radiography dan MRI tidak begitu penting untuk kasus ini kecuali gambaran klinis menunjukkan kemungkinan adanya kerusakan tulang dan atau adanya kholesteatom. Perforasi yang asimtomatik, terutama jika pendengaran masih mendekati normal, biasanya tidak dibutuhkan pemeriksaan ini.16 Ada beberapa test lain yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosa antara lain16 : Dengan otoscopy Perforasi yang kecil mebutuhkan otomikroskopi untuk identifikasi

Beberapa program skrining pendengaran seperti test impedance telinga tengah

36

 Skrining timpanometri mengungkapkan kelainan yang konsisten dengan perforasi. Masih dibutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi Selalu menunjukkan audiometric ketika diagnosis awal perforasi membran timpani dan juga sebelum dilakukan perbaikan apapun baik di praktek ataupun di ruang operasi. Audiography preoperasi dan postoperasi selalu dilakukan. Hilangnya konduktif mayor tidak hanya menjadi perhatian bagi ahli bedah untuk melihat kemungkinan adanya lesi osikular, tetapi dokumentasi sebelum adanya tuli sensorineural melindungi ahli bedah dari bukti di kemudian hari bahwa operasi menyebabkan hilangnya pendengaran. Audiometri mengungkapkan pendengaran normal. Adanya tuli konduktif yang ringan merupakan perforasi yang konsisten, dan komponen konduktif setidaknya 30dB mengindikasikan adanya diskontinitas osikular atau kondisi patologik. 3.2.1.1.5 Prosedur Diagnosis Pada kasus yang jarang, otomikroskopi dan studi impedance masih meninggalkan pertanyaan untuk diagnosa perforasi membran timpani. Untuk membuktikan adanya perforasi (dalam wujud suatu arus gelembung), isi saluran telinga dengan air suling yang cukup atau dengan air steril untuk menutupi membran timpani dan pasien melakukan maneuver Valsava. Hasil negatif test ini merupakan sugesti dan tidak pasti. Hasil positif pada test ini disebabkan hanya oleh perforasi membran timpani.16 Pada perforasi membran timpani yang kronik, pemeriksaan histology terlihat adanya epitel skuamosa pada mukosa telinga tengah dan membentuk sudut perforasi.

37

Setiap penyembuhan sudut perforasi menunjukkan adanya factor kontribusi terjadinya perforasi yang persisten.16 3.2.1.1.6 Penatalaksanaan 1. Terapi medis Terapi medis untuk perforasi diarahkan dengan mengontrol otorrhea. Pertimbangkan resiko ototoksisitas dari penggunaan obat tetes telinga secara topikal ketika pengobatan infeksi telinga bersamaan dengan perforasi membran timpani. Infeksi sendiri dapat menyebabkan tuli sensorineural. Klinis toksisitas dari obat tetes telinga pada infeksi telinga tidak ditunjukkan dengan tegas, meskipun percobaan pada hewan menunjukkan adanya hubungan. Implikasi legal dari administrasi toksisitas obat tetes telinga yang sebelumnya menyebabkan tuli sensorineural telah jelas. Untuk alasan ini, hindari penggunaan obat tetes telinga yang mengandung gentamisin, neomycin sulfat, tobramicin pada kasus perforasi membran timpani. Ketika digunakan, ganti segera obat tetes telinga yang toksik pada saat drainase dan edem mukosa mulai terbentuk. Hindari kontaminasi ruang telinga tengah dari air melaui perforasi membran timpani yang penting untuk meminimal otorrhea yang berasal dari perforasi.16 Antibiotik sistemik digunakan untuk mengkontrol otorrhea dari perforasi membran timpani. Antibiotik (trimethropim-sulfamethoxazole, amoxicillin)

langsung bekerja pada flora respiratorius pada kebanyakan kasus. Pertumbuhan Pseudomonas aeruginosa dan resisten terhadap Staphylococcus aureus bisa terjadi. Kegagalan drainase untuk membersihkan setelah beberapa hari terapi

membutuhkan perubahan terapi sesuai dengan kultur dan tes sensitifitas. Kecenderungan saluran telinga terhadap pertumbuhan yang berlebihan dari

38

pseudomonas menunjukkan pengujian yang akurat yang diperoleh melalui pengisapan spesiemen kultur (melalui control mikroskop) secara langsung dari perforasi telinga tengah.16 Pada keadaan rutin, tegangan permukaan air mencegah masuknya air ke telinga tengah melewati perforasi yang kecil. Penambahan sabun mengurangi tegangan air. Telinga merupakan resiko terbesar terjadinya infeksi selama mencuci rambut ataupun mandi dibandingkan air biasa.16 2. Operasi Pengobatan perforasi membran timpani dibagi atas 3 kategori, yaitu16 : 1. Pengobatan bisa tidak dilakukan untuk pasien yang tidak melakukan kegiatan berenang dengan tuli yang terjadi minimal dan tidak ada riwayat terjadinya infeksi telinga yang berulang. Alat bantu dengar membuktikan satu-satunya pengobatan yang penring untuk pasien simptomatis tuli tetapi tidak ada infeksi atau riwayat berenang. 2. Office treatment Sangat sederhana, tapi sedikit efektif, metodenya dengan kauterisasi sudut perforasi membran timpani, dengan kaustik, seperti trichloroacetic acid (10% cairan), dan buat kertas rokok yang kecil. Teknik ini telah dikembangkan pada tahun 1800an. Mekanisme pelepasan perforasi marginal (dengan topikal anestesi ataupun tidak) sebelum menerapkan tambalan itu dengan tipis menunjukkan peningkatan angka keberhasilan. 3. Timpanoplasti Timpanoplasti dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal ataupun umum. Sebuah innsisi dibuat dibelakang telinga atau melalui saluran telinga, tergantung

39

dari lokasu dan ukuran perforasi. Perbaikan membutuhkan persiapan tempat tidur yang sesuai untuk penempatan graft. Sejauh ini material graft yang digunakan adalah fasia postauricular. Allograft membran timpani yang diperoleh dari cadaver, pernah ditinggalkan karena takut menyebarkan virus pathogen, tapi sekarang mulai digunakan. Graft ditempatkan di medial ataupun lateral dari perforasi. Ahli bedah lebih menyukai bagian ini untuk mengambil keputusan dan keputusan itu lebih memperhatikan masalah teknik yang berkaitan dengan ukuran dan lokasi perforasi dan bentuk, sudut, dan kandungan dalam saluran telinga. Timpanoplasti berhasil menutup perforasi membran timpani pada 90-95% pasien.

3.2.1.2 Komplikasi ke rongga mastoid

a. Petrositis

Adanya petrositis dicurigai apabila pada pasien terdapat sindroma Gradenigo yaitu15: a. b. c. Diplopia karena kelemahan n.VI Rasa nyeri didaerah parietal, temporal, oksipital karena n.V terkena. Otore yang persisten

Apabila terdapat nanah yang keluar terus menerus dan rasa nyeri yang menetap pasca mastoidektomi maka curigai petrositis. Pengobatan petrositis yaitu operasi dan pemberian antibiotika protocol komplikasi intra kranial.15 b. Mastoiditis koalesen Mastoiditis akut (MA) merupakan perluasan infeksi telinga tengah ke dalam pneumatic sistem selulae mastoid melalui antrum mastoid. Walau dalam praktek kejadian komplikasi ini rendah, pengobatan harus secepat dan seefektif mungkin untuk menghindari komplikasi.17

40

Gejala klinis OMSK yang dicurigai MA antara lain otore purulen kental dalam jumlah banyak dan bau, tak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan antibiotika selama dua minggu, nyeri belakang telinga. Pada pemeriksaan fisik mungkin akan ditemukan granulasi di dinding superoposterior kanalis auditorius eksterna, perforasi membran timpani, abses/fistel retroaurikula. Pada beberapa kasus dapat dijumpai perluasan abses ke ruang/rongga dalam leher sekitar mastoid seperti m.digastrikus, m.sternokleidomastoideus (Bezolds mastoiditis) dan paralisis nervus fasialis.17 Diagnosis mastoiditis ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang radiologi yang menunjukkan mastoiditis baik foto polos mastoid Schuller maupun CT scan mastoid.17 Pengobatan berupa antibiotika sistemik dan operasi mastoidektomi; meliputi dua hal penting : pertama pembersihan telinga (menyedot/mengeluarkan debris telinga dan sekret) kedua antibiotika baik peroral, sistemik ataupun topikal berdasarkan pengalaman empirik dari hasil kultur mikrobiologi. Pemilihan antibiotika umumnya berdasarkan efektifitas kemampuan mengeliminasi kuman (mujarab), resistensi, keamanan, risiko toksisitas dan harga.17

3.2.1.3 Komplikasi di telinga dalam Apabila terdapat peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi ada kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap bulat (fenestra rotundum). Apabila kerusakan hanya sampai bagian basalnya biasanya tidak menimbukan keluhan pada pasien. Apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan dilakukan miringotomi segera pada pasien otitis media akut yang tidak membaik dalam empat puluh delapan jam dengan pengobatan medikamentosa. Penyebaran oleh proses

41

destruksi seperti oleh kolesteatoma atau infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan gangguan keseimbangan dan pendengaran misalnya vertigo, mual muntah, tuli saraf.14 a. Fistel labirin Fistula labirin adalah suatu erosi tulang dari kapsul labirin sehingga terpapar tetapi tidak sampai menembus endosteum dari labirin. Jika menembus endosteum dari labirin dapat menyebabkan kematian telinga. Fistula paling banyak terjadi didaerah kanalis semisirkularis lateral. Erosi tulang terjadi oleh karena adanya kolesteatoma pada otitis media supuratif kronis maligna. Fistula labirin dapat menimbulkan keluhan hoyong (vertigo) dan tuli saraf. Fistula labirin terus menjadi salah satu komplikasi yang paling umum dari otitis kronis dengan cholesteatoma. Beberapa keadaan ini lebih mengganggu ahli bedah otologic daripada terdapatnya sebuah labirin terbuka yang ditemukan pada saat operasi cholesteatoma. Risiko kehilangan pendengaran sensorineural yang signifikan sebagai akibat manipulasi bedah membuat labirin terbuka dan pengelolaannya menjadi topik yang sangat kontroversial. Karena lokasinya di dekat antrum, kanalis semisirkularis horizontal adalah bagian yang paling sering terlibat dari labirin, dan menyumbang sekitar 90% dari fistula ini. Meskipun kanal horisontal biasanya terlibat, fistula dapat terjadi di kanal posterior dan superior, dari koklea itu sendiri.14 Fistula koklea dikaitkan dengan insidensi terjadinya gangguan pendengaran yang jauh lebih tinggi ditemui dibandingkan dengan labirin fistula.Erosi tulang dari kapsul otic dapat terjadi melalui dua proses yang berbeda. Dengan terdapatnya cholesteatoma, mediator diaktifkan dari matriks, atau tekanan daricholesteatoma itu sendiri, dapat menyebabkan osteolisis dan membuka labirin. Namun, fistula labirin dapat terjadi dari resorpsi kapsul otic karena mediator inflamasi bila tidak ada

42

cholesteatoma, yang biasanya terjadi pada OMK dengan granulasi. Salah satu alasan kontroversi dalam membahas fistula ini adalah kurangnya sistem pembagian stadium yang dapat diterima. Beberapa sistem telah diusulkan. Sistem diperkenalkan oleh Dornhoffer dan Milewski, sistem ini berkaitan dengan keterlibatan labirin yang mendasarinya. Fistula dengan erosi tulang dan endosteum utuh diklasifikasikan sebagai stadium I fistula. Jika endosteum ini terkena, namun ruang perilymphatic tidak, fistula ini diklasifikasikan sebagai stadium II a. Ketika perilymph ini terkena oleh penyakit atau sengaja disedot, fistula dikategorikan sebagai stadium II b. Stadium III menunjukkan bahwa labirin membran dan endolymph telah terganggu oleh penyakit atau intervensi bedah.14 Diagnosis pasien yang memiliki erosi yang signifikan dari labirin klasik ini datang dengan vertigo subjektif dan tes fistula yang positif pada pemeriksaan. Sayangnya, gambaran klasik tidak sensitif dalam identifikasi preoperatif fistula. Vertigo periodik atau disekuilibrium yang signifikan ditemukan pada 62% sampai 64% dari pasien yang memiliki fistula sebelumoperasi. Tes fistula positif dalam 32% sampai 50% dari pasien yang ditemukan memiliki fistula selama eksplorasi bedah. Meskipun kehilangan pendengaran sensorineural ditemukan di sebagian besar pasien (68%), itu bukan indikator yang sensitif untuk fistula. Meskipun adanya gangguan pendengaran sensorineural, vertigo, atau tes fistula positif pada pasien yang memiliki cholesteatoma harus meningkatkan kecurigaan untuk fistula,tidak adanya tanda-tanda tadi tidak menjamin labirin tulang utuh. Hal ini sebagai alasan bahwa pendekatan bedah yang bijaksana adalah dengan mengasumsikan adanya fistula disetiap kasus cholesteatoma, untuk mencegah komplikasi yang tak terduga. Walaupun pencitraan universal untuk semua pasien

43

yang memiliki cholesteatoma belum standar, tinjauan literatur menunjukkan bahwa penggunaan pencitraan CT pra operasimeningkat. Karena ketidakmampuan untuk secara akurat mendiagnosis fistula preoperatif atas dasar klinis, peningkatan dalam pencitraan merupakan upaya untuk meningkatkandeteksi suatu labirin, nervus facialis, atau dura yang terkena, untuk membantu dalam perencanaan operasi. Sayangnya, kemampuan untuk mendeteksi fistula secara akurat pada CT pra operasi telah dilaporkan sebagai 57% sampai 60%. Dalam laporan saat ini CT scan tidak lebih sensitif daripada anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam mendeteksi fistula labirin. Diagnosis definitif untuk fistula hanya dibuat intraoperatif, yang menegaskan kembali kebutuhan untuk menangani semua kasus cholesteatoma dengan hati-hati.15 Penatalaksanaan adalah secara operasi mastoidektomi, yang terdiri dari14,15:
1. Mastoidektomi sederhana: Bertujuan untuk mengevakuasi penyakit yang

hanya terbatas pada rongga mastoid.

2. Mastoidektomi radikal: Bertujuan untuk mengeradikasi seluruh penyakit di

mastoid dan telingatengah, di mana rongga mastoid, telinga tengah, dan liang telinga luar digabungkan menjadi satu ruangan sehingga drainase mudah.
3. Untuk kasus-kasus yang akan dilakukan perbaikan fungsi pendengaran

dilakukan timpanoplasti. b. Labirinitis supuratif Labirinitis umum yaitu labirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat. Labirinitis terbatas /labirinitis sirkumskripta menyebabkan terjadinya vertigo saja atau tuli saraf saja.15

44

Labirinitis terjadi oleh karena penyebaran infeksi ke ruang perilimfa. Ada dua bentuk labirinitis yaitu15: Labirinitis serosa Labirinitis serosa dapat berbentuk labirinitis serosa difus dan sirkumskripta. Pada labirinitis serosa, toxin menyebabkan disfungsi labirin tanpa invasi sel radang.
Labirinitis supuratif

Labirinitis supuratif dibagi dalam bentuk labirinitis supuratif akut difus dan kronik difus. Pada labirinitis supuratif sel radang menginvasi labirin sehingga terjadi kerusakan yang ireversibel seperti fibrosis dan osifikasi. 3.2.1.3.1 Penatalaksanaan15 Operasi harus segera dilakukan pada kedua bentuk labirinitis itu untuk menghilangkan infeksi dari telinga tengah. Drenase nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitis Antibiotika adekuat untuk pengobatan otitis media kronik dengan atau tanpa kolesteatoma.

3.2.2 Komplikasi ekstratemporal

3.2.2.1 Komplikasi ekstrakranial a. Abses bezolds Abses Bezold adalah abses cervical yang berkembang mirip dengan abses subperiostealsecara patologi. Dengan adanya mastoiditis coalescent, jika korteks mastoid terkena padaujungnya, sebagai lawan dari korteks lateral, abses akan berkembang di leher, dalamsampai sternokleidomastoid. Abses ini
45

dideskripsikan sebagai massa yang dalam danlembut pada leher. Karena abses berkembang dari sel-sel udara di ujung mastoid, iniditemukan pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, di mana pneumatisasi darimastoid telah diperpanjang sampai ke ujung. Sebagian besar dari abses ini adalah hasil dariekstensi langsung melalui korteks, selain itu adalah dari transmisi melalui korteks utuhdengan cara phlebitis vena mastoid. Meskipun abses Bezold adalah komplikasi dari OMAdengan mastoiditis yang lebih sering terjadi pada anak-anak, abses ini juga dikenal sebagaikomplikasi dari OMK dengan cholesteatoma.17 DiagnosisCT scan kontras dari leher dan mastoid dianjurkan untuk membuat diagnosis dari absesBezold. Presentasi dari pembesaran massa yang dalam dan lembut di leher harusdibedakan dari inflamasi limfadenopati leher, yang sulit atas dasar klinis saja. CT scanabses Bezold yang menunjukkan abses melingkar yang meningkat dengan peradangan disekitarnya, dapat menunjukkan dehiscence tulang di ujung mastoid, dan dapat membantudalam perencanaan operasi.17
b.

Abses subperiosteal Abses subperiosteal adalah komplikasi extrakranial dari OMK yang

paling sering terjadi.Abses ini terjadi di korteks mastoid ketika proses infeksi dalam sel-sel udara mastoid meluas ke ruang subperiosteal. Perluasan ini paling sering terjadi sebagai akibat dari erosikorteks sekunder menjadi mastoiditis akut atau coalescent, tetapi juga dapat terjadi sebagai akibat dari perluasan vaskular sekunder menjadi phlebitis dari vena mastoid. Abses subperiosteal terlihat lebih sering pada anak-anak muda dengan OMA, tetapi
46

jugaditemukan pada otitis kronis dengan dan tanpa cholesteatoma. Cholesteatoma dapat menghalangi aditus ad antrum, mencegah terhubungnya dari isi dari mastoid yang terinfeksi dengan ruang telinga tengah dan tuba eustachius. Obstruksi ini meningkatkan kemungkinan dekompresi yang infeksius sampai korteks mastoid, menyajikan klinis sebagai abses subperiosteal atau abses Bezold.17 Seringkali diagnosis abses subperiosteal dibuat atas dasar klinis. Umumnya, pasien akandatang dengan gejala sistemik, termasuk demam dan malaise, bersama dengan tanda-tandalokal, termasuk daun telinga yang menonjol ke arah lateral dan inferior, dan juga terdapatdaerah yang fluktuatif, eritematosa, dan nyeri di belakang telinga. Bila diagnosis tidak pasti pada evaluasi klinis, CT scan kontras dapat menunjukkan abses dan mungkin defek kortikal pada mastoid. Sebuah kasus dapat dibuat untuk CT scan kontras dari tulang temporal pada semua pasien dengan gejala-gejala ini, untuk membantu dalam perencanaan terapi dan untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi lainnya. Mastoiditis tanpa abses, limfadenopati, abses superfisial, dan kista sebasea terinfeksi adalah kemungkinan lainyang harus disingkirkan.17

47

BAB IV PENUTUP

4.1

Kesimpulan Otitis media supuratif kronik ialah infeksi kronik di telinga tengah lebih dari 2 bulan dengan adanya perforasi membran timpani, sekret yang keluar dari telinga tengah dapat terus menerus atau hilang timbul. Sekret bisa encer atau kental, bening atau berupa nanah. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada penderita OMSK tipe maligna seperti labirinitis, meningitis, abses otak dan dapat menyebabkan kematian. Otitis media supuratif akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologi yang menyebabkan otore. Komplikasi ini biasanya di dapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya tetapi OMSK tipe manapun dapat menyebabkan komplikasi bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan tersedianya antibiotika mutakhir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang. Pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kurang jelas.

4.2

Saran Perburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK harus dihindari dengan menegakkan diagnosis secara tepat dan dini, diikuti dengan penatalaksanaan yang tepat pada penderita OMSK.

48

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Keseharan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007 2. Aboet A. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap : Radang Telinga Tengah Menahun. Medan : Universitas Sumatera Utara; 2007
3. Lutan R, Wajdi F. Pemakaian Antibiotika Topikal Pada Otitis Media Supurativa

Kronik Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 132. 2001 : diunduh dari http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_PemakaianAntibiotikaTopikal.pdf/14_ PemakaianAntibiotikaTopikal.html
4. Anonim.

Otitis

Media

Supuratif

Kronik.

2009

diunduh

dari

http://www.scribd.com/doc/13607134/Otitis-Media-Kronik
5. Soetirto, I. et al. Gangguan Pendengaran (Tuli). Dalam: Soepardi, E, et al, Ed.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta. 2006: p.10-22
6. Ballenger JJ. Penyakit Telinga Kronis. Dalam Buku Penyakit Telinga, Hidung,

Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed.13 Jilid Satu. Binarupa Aksara, Jakarta. 1994: p. 392-412.
7. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi, E, et al, Ed. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta. 2006: p. 64-77. 8. Paparella et al. Otolaryngology. Volume II-Otology and Neuro-otology Third Edition. WB Saunders Company; 1991. p:1363. 9. Soetjipto, damayanti et.al. Komite Nasional Penaggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian. 10. Burton, Martin et al. Hall & Collmans Diseases of The Ear, Nose and Throat Fifteenth Edition. Hartcourt Brace and Company Limited; 2000.p: 41-42 11. Nursiah, Siti. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan terhadap beberapa Antibiotika di bagian THT FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Medan; 2003.

49

12. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK). Cermin Dunia

Kedokteran 163/vol.35 no.4/ JuliAgustus 2008. 13. Soepardi, Efiaty Arsyad et.al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke enam. FKUI. Jakarta; 2007: p 79-80.
14. Masykura.

OMSK

Dengan Otitis

Komplikasi. Supuratif.

2011: 2011:

diunduh diunduh

dari dari

http://www.scribd.com/doc/44463271/Referat-OMSK-Dengan-Komplikasi
15. Ridha.

Komplikasi

Media

http://www.scribd.com/doc/48841607/KOMPLIKASI-OTITIS-MEDIASUPURATIF
16. Saputra,

Gunawan.

OMA.

2008:

diunduh

dari

http://www.scribd.com/doc/59992529/refrat-THT-OMA 17. Acuin, Jose. Chronic Suppurative Otitis Media. BMJ Clinical Evidence. London; January 2007.

50