Validade de contedo da Avaliao

865

para Melhoria da Qualidade da estratgia sade da Famlia

| 1 Thiago Dias Sarti, 2 Ethel Leonor Noia Maciel, 3 Carlos Eduardo Aguilera Campos,
4

Eliana Zandonade, 5 Gustavo Enrico Cabral Ruschi |

Resumo: o objetivo do trabalho analisar a

validade de contedo dos instrumentos de autoavaliao que compem a avaliao para Melhoria da Qualidade da estratgia sade da Famlia (aMQ). trata-se de um estudo ecolgico, retrospectivo, de anlise de dados secundrios, com utilizao dos dados disponveis de 46 dos 64 municpios que aderiram ao processo de aMQ no esprito santo at dezembro de 2007, totalizando 241 equipes de sade da famlia. Foram calculadas as mdias de percentual de respostas sim que as equipes de sade davam em cada padro de qualidade do aMQ. encontrou-se uma no linearidade entre a complexidade de implementao dos processos de trabalho sugeridos pelo aMQ a partir do elenco de padres em cada estgio de qualidade e a autoavaliao das equipes de sade da famlia dos municpios estudados. a identificao da no linearidade da relao entre os estgios de qualidade do aMQ e a complexidade de implantao dos processos de trabalho preconizados pelos padres de qualidade evidencia a necessidade de se reorganizar os cadernos de autoavaliao, de forma a encontrar uma correlao mais consistente entre dificuldade de implantao dos processos de trabalho no cotidiano da esF e estgios de qualidade.
Palavras-chave: ateno primria sade, Sade da Famlia, qualidade da assistncia sade, Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ).

Mdico de Famlia e Comunidade. Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Professor Assistente do Departamento de Medicina Social, Centro Biomdico, UFES. Endereo eletrnico: thiagosarti@yahoo.com.br Doutora em Epidemiologia pelo IMS-UERJ; Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem, Centro Biomdico, UFES. Endereo eletrnico: emaciel@ndi.ufes.br Doutor em Medicina Preventiva pela USP; Professor Adjunto do Programa de Ateno Primria Sade, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endereo eletrnico: cadu@vetor.com.br Doutora em Estatstica pela USP. Professora Adjunta do Departamento de Estatstica, Centro de Cincias Exatas, UFES. Endereo eletrnico: elianazandonade@uol.com.br Mestre em Obstetrcia pela UNIFESP. Professor Assistente do Programa de Interao Servio, Ensino e Comunidade, Centro Universitrio Vila Velha (UVV). Endereo eletrnico: gruschi@terra.com.br

Recebido em: 13/05/2010 Aprovado em: 21/04/2011

866
| Thiago Dias Sarti et al. |

Introduo
o Programa sade da Famlia (PsF) foi criado e implementado no ano de 1993 e 1994, respectivamente. a partir de 1995, iniciam-se a fuso PaCs/PsF e um processo de implantao do programa em todo o territrio nacional, o que ocorre principalmente a partir de 1997, tratando-se agora de um modelo de reorientao tecnoassistencial do sistema de sade brasileiro denominado estratgia de sade da Famlia esF (BRasIl, 1997). novas prticas so preconizadas, como o trabalho em equipe interdisciplinar, a nfase na promoo e preveno de sade, o vnculo e a responsabilizao com a populao, a adscrio de clientela e a vigilncia da sade. os princpios organizacionais e operacionais so definidos a partir de contratos entre o nvel federal e municipal, e incluem: carter substitutivo com relao rede de ateno primria tradicional; territorializao; processos de trabalho direcionados aos principais problemas de sade da populao; planejamento local compartilhado com a comunidade adscrita e seus movimentos organizados; contextualizao familiar, cultural e comunitria do processo sade-doena; e fomento da cidadania (BRasIl, 2006, 1997). Vrios avanos foram obtidos com a esF, dentre eles: maior acesso aos cuidados bsicos de sade, principalmente por parte da populao em piores condies socioeconmicas (PaIVa; BeRsusa, esCudeR, 2006); uma reduo significativa da mortalidade infantil nas reas cobertas pela estratgia (MaCInKo et al., 2007; MaCInKo; GuaInaIs; souZa, 2006); melhor controle de doenas crnicas como hipertenso e diabetes mellitus (aRauJo; GuIMaRes, 2007); e resultados positivos em termos de internao hospitalar devido a condies sensveis ateno Primria sade (aPs) (GuaInaIs; MaCInKo, 2009; aBReu; CesaR; FRana, 2007). no entanto, ainda se enfrentam problemas com relao ao financiamento da aPs no pas e infraestrutura das unidades de sade da famlia, tais como equipes de sade pouco qualificadas para o trabalho em aPs, alta rotatividade dos profissionais dessas equipes, vnculos empregatcios precrios em grande parte dos municpios do pas, gesto ineficiente para o contexto da esF, deficincias com a ateno integral sade da populao e entraves na implantao de aes preventivas e de educao em sade (ConIll, 2008).

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

Com esse panorama, a discusso em torno da qualidade dos servios primrios de sade se impe para a consolidao dos princpios do sistema nico de sade (sus) (CaMPos, 2005). nesse sentido, com o intuito de institucionalizar a avaliao na aPs e qualific-la, lanada, dentre outras estratgias, a Poltica nacional de avaliao da ateno Bsica em sade, no ano de 2003, pela Coordenao de ateno Bsica do Ministrio da sade, sendo que a avaliao para Melhoria da Qualidade em ateno Primria (aMQ) um projeto estratgico que integra essa poltica (BRasIl, 2005b). o aMQ tem por objetivos: desenvolver metodologia de avaliao para a melhoria contnua da qualidade da esF; definir padres de qualidade para esta; construir instrumento de monitoramento e avaliao; desenvolver estratgias de implantao da esF de forma qualificada no nvel local; contribuir com o desenvolvimento da capacidade tcnica em monitoramento e avaliao nas secretarias estaduais de sade e municpios brasileiros; e induzir boas prticas em ateno primria (BRasIl, 2005a, 2005b). o momento instrumental da aMQ consiste na aplicao de instrumentos de autoavaliao pelos atores da aPs - sejam estes gestores, coordenadores da aPs, de unidades de sade ou equipes de sade da famlia - com o objetivo de instituir um processo de autoavaliao da qualidade da esF do municpio em seus diversos componentes, municiando o ator em seu processo decisrio para a melhoria da qualidade da aPs. esses instrumentos de auto-avaliao cinco cadernos no total so compostos por 300 padres de qualidade que versam sobre elementos de estrutura, processos e resultados, todos considerados essenciais para uma efetiva implementao da esF, sendo que a elaborao desses instrumentos partiu de premissas bsicas como livre adeso com utilizao facultativa dos instrumentos pelo municpio e ausncia de mecanismos que levassem a penas ou recompensas por eventuais resultados alcanados (BRasIl, 2005b). Contudo, embora seja uma poltica oficial de melhoria da qualidade da aPs no Brasil, ainda so poucos os trabalhos que realizaram estudos com avaliaes sobre os aspectos metodolgicos e prticos do aMQ. uma das questes que se colocam na anlise dessa metodologia a consistncia interna dos instrumentos quanto distribuio dos padres de qualidade entre os cinco estgios de qualidade proposto no arcabouo terico do aMQ (elementar, em desenvolvimento, consolidado, bom, avanado). Cada padro de

867
Validade de contedo da Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

868
| Thiago Dias Sarti et al. |

qualidade do aMQ enquadrado em um determinado estgio de qualidade, pressupondo, ao menos em tese, graus de dificuldade crescentes para o seu cumprimento (Figura 1). a ideia central a de que gestores e profissionais de sade alcancem nveis crescentes de conformidade com os padres de qualidade do aMQ, obedecendo, em certa medida, aos estgios incrementais de qualidade expostos acima (BRasIl, 2005b). este trabalho busca avaliar se os padres de qualidade do aMQ apresentam dificuldades crescentes de implantao pelos profissionais da sade da Famlia, na mesma medida e nas mesmas propores em que foram atribudos pelos seus idealizadores, com a adoo dos cinco estgios de qualidade. Partese da hiptese de que as mdias de conformidade dos padres de qualidade dos estgios mais avanados (B e a) devem ser progressivamente menores que as de padres pertencentes a estgios mais elementares (e, d, C). Portanto, este trabalho tem como objetivo testar essa hiptese e analisar a validade de contedo dos instrumentos de autoavaliao que compem o aMQ no que diz respeito adequao dos cinco estgios de qualidade de crescente complexidade de implementao, como forma de subsidiar o processo de melhoria da qualidade da esF municipal. Para se alcanar tais objetivos, optou-se por estudar a dimenso Consolidao do Modelo de ateno e suas respectivas subdimenses: organizao do trabalho; acolhimento, Humanizao e Responsabilizao; Promoo da sade; Participao Comunitria e Vigilncia sade I: aes Gerais. os padres de qualidade pertencentes a essas subdimenses so respondidos pelas equipes de sade da famlia, incluindo os profissionais de nvel mdio, tcnico e superior. essa escolha se deu pela relevncia dos temas a tratados para a consolidao da esF no Brasil, e tambm pela amplitude dos profissionais envolvidos na resposta a estes padres.

Metodologia
Realizou-se estudo ecolgico, retrospectivo, de anlise de dados secundrios. Foram utilizados os dados disponveis de 46 dos 64 municpios que aderiram ao processo de avaliao para Melhoria da Qualidade da estratgia de sade da

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

Figura 1 Estgios de Qualidade da Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ)*

Fonte: adaptado de departamento de ateno Bsica / Ministrio da sade (BRasIl, 2005b) ESF: estratgia sade da Famlia *A avanado; B Bom; C Consolidado; D desenvolvimento; E elementar

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

Validade de contedo da Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia

Famlia (aMQ) no esprito santo at dezembro de 2007. esse limite de tempo refere-se ao primeiro momento avaliativo do aMQ realizado pelos municpios estudados, tal como preconizado pelo Ministrio da sade (Ms). a escolha do estado do esprito santo se deve ao alcance da implementao do aMQ nesse estado, em virtude de uma orientao da gesto estadual em considerar o aMQ como pea salutar para a organizao dos sistemas de sade municipais. Isso permitiu que a amostra de municpios fosse relevante e significativa, garantindo a consistncia dos resultados aqui apresentados. em termos de universo de equipes de sade da famlia respondentes, a amostra de 46 municpios corresponde a 241 equipes ou 48% das equipes implantadas em dezembro de 2007 no es.

869

870
| Thiago Dias Sarti et al. |

o banco de dados do aMQ foi disponibilizado pela Coordenao de acompanhamento e avaliao do departamento de ateno Bsica do Ministrio da sade (Caa / daB / Ms), em formato compatvel com o programa office excel (Microsoft). esse banco contm os dados referentes s respostas aos cinco cadernos de avaliao do aMQ de 46 dos 64 municpios que aderiram ao instrumento. os padres de qualidade do aMQ so variveis categricas nominais dicotmicas, configurando-se em respostas do tipo sim, caso o padro seja executado pela equipe de sade, e no, caso no haja implantao em conformidade com o preconizado (BRasIl, 2005b). a unidade de anlise considerada foram as equipes agrupadas por municpio e, dessa forma, procedeuse o clculo da mdia de percentual de respostas sim em cada padro para cada municpio. tambm se procedeu anlise do desvio padro de cada varivel estudada, permitindo aferies quanto variabilidade nos processos das diferentes equipes dos municpios participantes. Para anlise do banco de dados, utilizou-se o pacote estatstico sPss 15.0 (sPss Inc., 2006) aps reorganizao das planilhas a partir do banco original de dados. Como os instrumentos de autoavaliao do aMQ dispem os padres de qualidade de acordo com subdimenses estabelecidas a partir de eixos analticos dos processos de trabalho da esF, optou-se por executar a anlise dos dados respeitando essa disposio, agrupando-se os padres nas cinco subdimenses referentes dimenso Consolidao do Modelo de ateno do componente equipe do aMQ. no total, o Caderno 4 composto por 70 padres de qualidade divididos nas seguintes subdimenses: organizao do trabalho em sade da Famlia (21 padres); acolhimento, Humanizao e Responsabilizao (12); Promoo da sade (21); Participao Comunitria e Controle social (4); e Vigilncia sade: aes Gerais da estratgia sade da Famlia (12). as mdias foram analisadas com base nos pontos de corte previamente definidos pelos autores, considerando um padro de resposta esperado, isto , foram analisadas como um nvel mnimo compatvel com uma lgica incremental de qualidade, com percentuais de respostas positivas progressivas ao cumprimento de padres de acordo com estgios de qualidade e, d, C, B, a (tabela 1).

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

Estgio de Qualidade elementar desenvolvimento Consolidado Bom avanado

Mnimo exigido em mdia de percentual de respostas positivas aos padres conforme sua implantao no processo de trabalho das equipes de sade da famlia 80% ou mais 60% - 79,9% 40% - 59,9% 20% - 39,9% 10% - 19,9%

espera-se que as mdias de respostas sim aos padres de qualidade do aMQ sigam uma tendncia decrescente conforme se avana nos estgios de qualidade, sendo o estgio elementar em tese o que apresentaria maiores mdias e o estgio avanado, as menores. alm de ser parmetro para avaliao da qualidade autorreferida da esF, essa anlise permite avaliar a consistncia do instrumento aMQ quanto distribuio dos padres de qualidade em seus diversos estgios. Foram consideradas todas as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos previstas na declarao de Helsinque e na resoluo 196/96 da Comisso nacional de tica em Pesquisa (ConeP), com aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa (CeP) do Centro de Cincias da sade da universidade Federal do esprito santo, em 26 de Junho de 2008 registro no CeP no 035/08. os dados foram cedidos pelo Ministrio da sade (Ms), a partir da solicitao oficial pelo Programa de Ps-Graduao em sade Coletiva da universidade Federal do esprito santo (PPGsC/uFes), ao departamento de ateno Bsica do Ms. uma das exigncias protocolares do aMQ a manuteno do sigilo quanto identidade dos municpios e equipes participantes do processo de avaliao. esse requisito foi seguido irrestritamente no desenvolvimento desta pesquisa.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

Validade de contedo da Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia

Tabela 1 Metodologia para anlise dos padres de qualidade da Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ ) Esprito Santo, 2009

871

872
| Thiago Dias Sarti et al. |

Resultados
as mdias de percentual de respostas sim aos padres de qualidade do aMQ em cada subdimenso esto descritas na tabela 2, distribudas conforme os cinco estgios aos quais pertencem cada padro de qualidade. a descrio da correspondncia das mdias de respostas sim com padres de qualidade do aMQ e seus respectivos estgios incrementais pode ser vista na tabela 3.

Tabela 2 Mdia de respostas sim aos padres de qualidade da Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ ) Esprito Santo, 2009
Estgios de Qualidade* E Subdimenses Organizao do Trabalho Acolhimento, Humanizao Promoo da Sade Participao Comunitria Vigilncia Sade I: Aes Gerais ESF m dp m D dp m C dp m B dp m A dp

62,4

25,4

62,4

15,9

47

21

27,7

5,9

15,1

4,7

85,00

5,2

47,2

31,3

40,1

29,7

41

6,6

68,7

7,1

66,60

33

40,2

25,9

26,9

14,3

14,7

8,9

6,1

7,2

17,7

7,1

18,8

24,3

28,1

8,5

18

79,80

4,2

65,1

34

81,3

9,7

49,9

5,7

30,6

18,2

* estgios de Qualidade dos padres de qualidade do aMQ: e elementar; d desenvolvimento; C Consolidado; B Bom; a avanado. m: mdia; dp: desvio padro; no h padres de qualidade no estgio elementar de qualidade na subdimenso Participao Comunitria

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

Subdimenso Organizao do Trabalho

Tendncia* as mdias de respostas sim aos padres dos estgios e e d de qualidade so semelhantes, com um nvel decrescente de respostas sim a partir do estgio C de qualidade; apresenta uma tendncia decrescente nas mdias de respostas sim aos padres dos estgios de qualidade de e at C, com mdia semelhante de C e B, sendo o ltimo estgio de qualidade (a) com valores muito acima do esperado (10-20%); apresenta tendncia decrescente nas mdias de respostas sim aos padres do estgio e ao a de qualidade; apresenta nveis semelhantes nas mdias de respostas sim aos padres dos estgios d, C e a de qualidade, sendo que a mdia do estgio B supera os demais e atinge o nvel esperado (20%); apresenta tendncia decrescente nos nveis das mdias de respostas sim aos padres dos estgios e a a, exceto em C cuja mdia supera a dos demais estgios de qualidade;

Acolhimento e Humanizao

Promoo da Sade Participao Comunitria Vigilncia Sade I: Aes Gerais da ESF

* estgios de Qualidade dos padres de qualidade do aMQ: e elementar; d desenvolvimento; C Consolidado; B Bom; a avanado.

no geral, a nica subdimenso na qual as mdias de percentual de respostas sim aos padres de qualidade seguem uma tendncia decrescente e linear com o aumento de complexidade dos estgios de qualidade a referente promoo da sade. em todas as outras subdimenses, pode-se notar alguma discrepncia em determinados estgios de qualidade que os coloquem ou acima dos precedentes mais elementares ou abaixo dos estgios, ao menos em tese, mais complexos. esses resultados sugerem uma no linearidade entre a complexidade de implementao dos processos de trabalho sugeridos pelo aMQ, a partir do elenco de padres de qualidade em cada estgio, e a autoavaliao das equipes de sade da famlia dos municpios estudados quanto a seus processos de trabalho. a mdia de respostas sim aos padres de qualidade, muito acima da esperada, para o estgio avanado de qualidade na subdimenso acolhimento, Humanizao e Responsabilizao exemplifica esse achado.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

Validade de contedo da Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia

Tabela 3 Anlise da tendncia das mdias de percentual de respostas sim aos padres incrementais de qualidade da Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ) por Estgio de Qualidade Esprito Santo, 2007

873

874
| Thiago Dias Sarti et al. |

observaram-se, particularmente, mdias abaixo do esperado na maioria dos estgios de qualidade das subdimenses Promoo da sade e Participao Comunitria e Controle social. Contudo, mdias dentro do esperado so encontradas em vrios estgios de qualidade das subdimenses organizao do trabalho em sade da Famlia, acolhimento, Humanizao e Responsabilizao e Vigilncia sade: aes Gerais da estratgia sade da Famlia.

discusso
as aes para a melhoria da qualidade da aPs no Brasil so fundamentais para a consolidao do sus como poltica social que efetivamente garanta o direito sade de todos os cidados brasileiros (CaMPos, 2005), o que atesta a importncia de uma poltica nacional de melhoria da qualidade da esF, como o caso do aMQ. nesse sentido, trabalhos que contribuam com o aperfeioamento dos instrumentos que compem esta estratgia so importantes por se tratar de poltica recente e ainda pouco difundida no universo de municpios do pas, embora seja considerada pelo Ministrio da sade como eixo fundamental na reorientao do modelo brasileiro de ateno primria. alm disso, instrumentos desse tipo, utilizados em diversas experincias internacionais de monitoramento e melhoria da qualidade da aPs, costumam sofrer revises e reedies peridicas para a sua reutilizao conforme o tempo (RaCGP, 2000). os municpios optam livremente pela adeso proposta, podendo utilizar os instrumentos do aMQ como subsdio de orientao na gesto da aPs. o resultado da aplicao do aMQ um diagnstico de situao da organizao e funcionamento dos servios e suas prticas, tendo por base as diretrizes oficiais que norteiam a organizao da esF. devido a seu carter prtico e pedaggico, o aMQ possibilita a elaborao de planos de ao para a melhoria da qualidade da esF, de forma contnua e participativa, subsidiando os atores municipais na gesto do sistema de sade (BRasIl, 2005b). a identificao da no linearidade da relao entre os estgios de qualidade do aMQ e a complexidade de implantao dos processos de trabalho preconizados pelos padres de qualidade evidencia a necessidade de se reorganizar os cadernos de autoavaliao, estabelecendo uma nova ordenao dos padres de qualidade em seus respectivos estgios, de forma a se encontrar uma correlao mais consistente entre dificuldade de implantao dos processos de trabalho no cotidiano da esF

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

e estgios de qualidade. de outra forma, uma maior reflexo deve ser feita quanto pertinncia desses estgios de qualidade dentro do aMQ, cabendo questionar se essa disposio terica dos padres de qualidade efetivamente traz maior racionalidade implantao do aMQ nos municpios. Isso tambm se torna relevante na medida em que pode aflorar aspectos metodolgicos importantes que influenciaro a formulao de outros instrumentos de melhoria da qualidade. Venncio et al. (2008), em estudo realizado em so Paulo, mostraram que os atores envolvidos com a implantao do aMQ nos municpios paulistas queixavam-se das dificuldades de compreenso do que se queria com determinados padres de qualidade em termos de processos de trabalho, o que implicava em certa resistncia e desnimo na aplicao dos cadernos de autoavaliao. Isto traz tona a importncia de tornar esses cadernos simples e consistentes o suficiente para que todos os atores envolvidos, que pertencem a distintas categorias profissionais e possuem formao acadmica heterognea, compreendam e se sintam pertencentes a essa estratgia de melhoria da qualidade, o que vai estar diretamente relacionado com os resultados que se alcanaro com o aMQ (GeBoeRs, 2001). do contrrio, como entender que uma equipe de sade tenha um desempenho muito melhor no estgio avanado de qualidade que no estgio em desenvolvimento, se o que se espera que a complexidade seja crescente? outro ponto de relevncia o estabelecimento de critrios para anlise dos consolidados de respostas das equipes de sade pela gesto municipal, estadual e federal (BlaCK; GRuen, 2005). Parmetros de avaliao no esto disponveis na literatura e aqui se faz uma proposta para tal. afirma-se que o aMQ pode funcionar como uma ferramenta de gesto para esses atores, ao identificar, com maior riqueza de detalhes, o cotidiano de gestores e profissionais de equipes de sade. Por outro lado, os prprios profissionais das equipes de sade podem se beneficiar de parmetros de anlise de sua realidade prtica, contribuindo para um juzo de valor mais consistente e uma melhor tomada de deciso na melhoria da qualidade dos processos de trabalho (BodsteIn, 2009). Por ltimo, salientam-se os limites observados na estruturao da esF no es, em particular no que concerne promoo da sade e participao popular. Pode-se considerar esses campos de saberes e prticas como dois dos pilares da mudana de modelo de ateno almejado com a implantao do sus, no qual se busca a integralidade da ateno e a orientao das prticas sanitrias em acordo com as necessidades de sade da populao, alm de uma contextualizao do

875
Validade de contedo da Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

876
| Thiago Dias Sarti et al. |

processo sade-doena no lcus de interao de seus determinantes fundamentais, dentre eles os de ordem social, poltica, econmica e cultural (BRasIl, 2006, 2001). outros trabalhos j demonstraram as fragilidades dessas duas esferas na esF (RoCHa et al., 2008; alVes; nunes, 2006), sendo que este estudo fortalece a compreenso dos entraves da aPs no Brasil, exigindo esforos no sentido de super-los ao se entender que a promoo da sade e a participao popular so eixos fundamentais na melhoria da ateno sade da populao. alguns limites deste estudo se originam das caractersticas de seu prprio desenho metodolgico, sendo que os resultados de estudos ecolgicos devem ser considerados com a devida cautela em locais distintos daqueles onde foram produzidos (RotHMan; GReenland; lasH, 2008). alm disso, o fato do aMQ ser uma metodologia de autoavaliao da qualidade, aqui se entendendo qualidade como o grau de conformidade com certos padres, levanta a questo de em que medida possvel afirmar categoricamente que certos processos, indicados como sendo feitos, so de fato praticados pelas equipes de sade, o que remete tambm concepo de avaliao dos participantes. Contudo, se uma autoavaliao excessivamente positiva dos processos de trabalho e uma percepo de avaliao por um vis punitivo predominassem entre os profissionais, seria razovel esperar um resultado, em termos de mdia de respostas sim, muito melhor do que o encontrado. dessa forma, espera-se que os resultados aqui apresentados possam contribuir para um aperfeioamento dos instrumentos do aMQ e para uma tomada de deciso mais consistente dentro de processos de melhoria contnua da qualidade no mbito da aPs, o que se constitui como prxis indispensvel para o sistema de sade pblico brasileiro.

Referncias
aBReu, d.M.X.; CsaR, C.C.; FRana, e.B. Relao entre as causas de morte evitveis por ateno sade e a implementao do sistema nico de sade no Brasil. Rev Panam Salud Publica, v. 21, n. 5, p. 28291, 2007. alVes, V.s.; nunes, M.o. educao em sade na ateno mdica ao paciente com hipertenso arterial no Programa sade da Famlia. Interface, Botucatu, v. 10, n. 19, p. 131-47, 2006. aRauJo, J.C.; GuIMaRes, a.C. Controle da hipertenso arterial em uma unidade de sade da famlia. Rev Saude Publica, v. 41, n. 3, p. 368-74, 2007. BlaCK, n.; GRuen, R.. Understanding Health Services. Berkshire: open university Press, 2005.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

BodsteIn, R. Processo decisrio e avaliao em sade: ampliando o debate sobre o Programa sade da Famlia. Cien Saude Colet, v. 14, n. supl. 1, p. 1336-45, 2009. BRasIl. Ministrio da sade. Avaliao da Ateno Bsica em Sade: caminhos da institucionalizao. Braslia: Ministrio da sade, 2005a. ______. Avaliao para Melhoria da Qualidade Qualificao da Estratgia Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da sade, 2005b. ______. Poltica nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da sade, 2006. ______. Programa Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da sade, 2001. ______. Sade da Famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da sade, 1997. CaMPos, C.e.a. estratgias de avaliao e melhoria contnua da qualidade no contexto da ateno Primria sade. Rev Bras Sade Mater Infant, v. 5, n. suppl. 1, p. s63-s69, 2005. ConIll, e.M. ensaio histrico-conceitual sobre a ateno Primria sade: desafios para a organizao de servios bsicos e da estratgia sade da Famlia em centros urbanos no Brasil. Cad Sade Publica, v. 24, n. supl. 1, p. s7-s27, 2008. GeBoeRs, H. et al. Continuous quality improvement in small general medical practices: the attitudes of general practitioners and other practice staff. Int J Qual Health Care, v. 13, n. 5, p. 391-7, 2001. GuanaIs, F.C.; MaCInKo, J. the health effects of primary care decentralization in Brazil. Health Aff, v. 28, n. 4, p. 1127-35, 2009. MaCInKo, J.; GuanaIs, F.C.; souZa, M.F.M. evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 19902002. J Epidemiol Community Health, v. 60, p. 1319, 2006. MaCInKo, J. et al. Going to scale with community-based primary care: an analysis of the family health program and infant mortality in Brazil, 19992004. Social Science & Medicine, v. 65, n. 10, p. 207080, 2007. PaIVa, d.C.P.; BeRsusa, a.a.s.; esCudeR, M.M.l. avaliao da assistncia ao paciente com diabetes e/ou hipertenso pelo Programa sade da Famlia do Municpio de Francisco Morato, so Paulo, Brasil. Cad Saude Publica, v. 22, n. 2, p. 377-85, 2006. tHe RoYal austRalIan College of General Practitioners. Standards for general Practices. Melbourne, 2000. RoCHa, P. M. et al. avaliao do Programa sade da Famlia em municpios do nordeste brasileiro. Cad Sade Publica, v. 24, n. supl. 1, p. s69-s78, 2008. RotHMan, K.J.; GReenland, s.; lasH, t.l. Modern Epidemiology. 3a ed. Philadelphia: lippincott Williams & Wilkins, 2008. VennCIo, s.I. et al. Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia AMQ: estudo de implantao no estado de so Paulo. so Paulo: Instituto de sade, 2008.

877
Validade de contedo da Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011

878
| Thiago Dias Sarti et al. |

Abstract
Content validity of the Evaluation for Quality Improvement of the Family Health Strategy
this paper aims to analyze the content validity of selfassessment tools that make up the evaluation for Quality Improvement (eQI) of the Family Health strategy (FHs). It is a retrospective ecological study on secondary data available from 46 out 64 municipalities participating in the eQI program until december 2007 in esprito santo state, Brazil, where 241 family health teams were identified. the average percentage of yes responses was calculated from data provided by health teams for each quality standard component of the eQI. there was a nonlinearity between the implementation complexity of work processes suggested by the eQI from the list of quality standards on each quality level and self-assessment of the health teams of municipalities surveyed. the non-linear relation between the quality levels of eQI and complexity of implementation of work processes recommended by the standards of quality shows the need to rearrange the terms of self-assessment, establish new quality standards and to find a more consistent correlation between the difficulty of implementation of work processes in FHP and quality levels.
Key words: primary health care, family health, quality of
health care. Evaluation for Quality Improvement of the Family Health Strategy.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 21 [ 3 ]: 865-878, 2011