CONVULSIONES

Definimos la convulsin como una descarga brusca excesiva de un grupo neuronal que produce un estallido paroxstico de actividad elctrica dentro del sistema nervioso central. Clinicamente se manifiesta por la contraccin violenta involuntaria de la musculatura que determina movimientos irregulares localizados en uno o varios grupos musculares, o generalizados a todo el cuerpo. FISIOPATOLOGIA: Los trabajos de investigacin electrofisiolgica han llevado a la conclusin de que las neuronas trabajan a un nivel de excitacin armnicamente distribuido, de tal forma que existen mecanismos de excitacin e inhibicin que se mantienen en equilibrio. As pues, el cerebro sano coordina las excitaciones, las frena y reprime su propagacin. El cerebro inmaduro carece de estos mecanismos. El RN y el lactante presentan ciertas condiciones anatmicas y fisiolgicas que son las responsables de la mayor incidencia de las convulsiones a estas edades: 1. El SNC es tanto ms inmaduro cuanto ms pequeo es el nio; existe una insuficiente mielinizacin y la corteza cerebral presenta un numero escaso de circunsvoluciones. 2. Tambin son ms frecuentes en estas edades los trastornos neurovegetativos, que ocasionan cambios bruscos de temperatura corporal, trastornos circulatorios, etc. 3. Las alteraciones metablicas se presentan con gran facilidad, siendo las mas importantes la hipocalcemia (en nios con raquitismo), la hipoglucemia (por alimentacin mal programada, vmitos o intolerancia digestiva) y otros trastornos del equilibrio cido-base (por gastroenteritis, trastornos respiratorios, renales etc.). 4. La barrera hematoenceflica, que separa a la circulacin sangunea del tejido nervioso, es mucho ms permeable que en edades posteriores, facilitando el que en las frecuentes infecciones bacterianas y vricas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, etc.) padecidas por el nio, afecten a las meninges y tejido nervioso produciendo una inflamacin y desencadenando la aparicin de convulsiones. 5. Traumatismo en el parto y la existencia de anoxia perinatal puede dar lugar a zonas de isquemia cerebral que son ocupadas por tejido cicatricial, el cual se puede comportar como futuro foco desencadenante de convulsiones. 6. En las intoxicaciones, la sustancia ingerida (sobre todo, los metales como hierro, cobre, plomo, etc.) actuando a nivel enzimtico, incrementa la excitabilidad neuronal. 7. Las situaciones de hipoxemia (asfixia, parada cardiaca, insuficiencia respiratoria aguda) producen convulsiones por anoxia cerebral.

8. Las hemorragias craneales, tromboembolias y lesiones ocupantes de espacio (tumoraciones) pueden ser causantes de convulsiones por disminucin de la circulacin sangunea a ese nivel (zonas de isquemia). CLASIFICACIN: A. Su extensin: 1. Generalizadas: afectan a todo el cuerpo. 2. Localizadas: solo se afecta una zona. B. Su morfologa: 1. Tnicas: se caracterizan por rigidez e hipertonia en los miembros. 2. Clnicas: hay movimientos rpidos en forma de sacudidas. 3. Tnico-clnocas: son mixtas. Mezclando estos cinco tipos obtenemos todas las variantes que se describen a continuacin: Tnicas generalizadas: Se manifiestan por rigidez e hipertonia de todo el cuerpo. Con frecuencia se produce apnea y ciansis. Suelen aparecer en la tetnia por hipocalcemia y en las hemorragias intracraneales del RN. Clnicas: Se producen movimientos rpidos en forma de sacudidas de uno o varios miembros del cuerpo, por alternancia de contraccin y relajacin. Se diferencian en focales y generalizadas segn se afecte un solo miembro o las cuatro extremidades. Tnico-Clnicas: Tras una primera fase de hipertonia que dura unos segundos aparecen movimientos clnicos que son mas manifiestos en extremidades. En la cara, los movimientos tnico-clnicos se manifiestan en forma de muescas, guios, desviaciones de la boca o de la mirada. Puede existir relajacin de esfnteres con emisin involuntaria de heces y orina. Tras la crisis aparece un periodo de estupor o somnolencia que en los nios suele ser de menor duracin que en los adultos. A veces, tras la crisis, puede presentar una hemiplejia. Hipotnicas: En lugar de rigidez aparece laxitud y disminucin del tono muscular del cuerpo. No se debe confundir con las lipotimias o desmayos. Mioclnicas: Son intensas sacudidas a modo de descargas elctricas, sin prdida de consciencia, que afectan a tronco y extremidades en forma de estremecimientos repetidos. Los ataques se presentan casi siempre por la maana cuando el paciente se despierta. Pequeo mal tpico o ausencias: Suele presentarse entre los 3 y 13 aos de edad. El sntoma principal es una perdida brusca de conciencia que casi siempre dura solo unos pocos segundos. El nio queda en suspenso durante unos segundos sin realizar ningn movimiento o verificando un pequeo pestaeo para proseguir posteriormente con la misma funcin que realizaba como si nada hubiera pasado. Pequeo mal atpico: Cuando al anterior se suman crisis de tipo tnico-clnico, mioclnico, atnico, etc

Sndrome de West: Tambin se denominan espasmos en flexin. Todo el cuerpo se flexiona hacia delante con aproximacin de los miembros inferiores y elevacin de los brazos como en un gesto de saludo. Solo se presenta en lactantes y nios de muy corta edad. El electroencefalograma es tpico: trazado de hipsarritmia. Sndrome de Lennox: Se caracteriza por retraso mental, convulsiones y EEG con punta-onda lenta a 2 ciclos por segundo. Otras formas de convulsin como gran mal, epilepsia Jacksoniana, crisis psicomotrices, narcolepsia, etc., son muy raras en nios. FACTORES QUE PRECIPITAN LA CONVULSION. Hemos de tenerlos en cuenta, en enfermos con convulsiones, para evitar el riesgo de nuevos paroxismos: Deprivacin de sueo, antihistamnicos, hiperhidratacin, trastornos electrolticos, hipersedacin, trastornos emocionales, alcohol, estreimiento, alcalosis, hipocalcemia, hipomagnesemia. TRATAMIENTO: Se seguir un proceso escalonado: 1. BENZODIACEPINAS: Son el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis. Se utilizar diazepam o Midazolam en las pautas descritas en el punto 2. LIDOCAINA: Alternativa a las anteriores en caso de contraindicacin, o bien el siguiente escaln teraputico. 3. FENITONA: Siempre bajo monitorizacin EKG por sus efectos secundarios. 4. BARBITRICOS Y RELAJANTES MUSCULARES: Exigen la intubacin ET del paciente, debiendo reservarse para el estatus convulsivo refractario

CUIDADOS: 1. Evitar auto lesiones en el Paciente: Colocar un trapo para evitar que se muerda la lengua, sin demasiada violencia. 2. Colocar la cabeza del paciente hacia un lado para evitar la broncoaspiracin. La mayor parte de las crisis son autolimitadas y no es necesario abortarlas con medicacin. 3. Administracin de O2 al 50% con mascarilla. preferiblemente con bolsa de reservorio (100%) garantizando una va area permeable. 4. Canalizar va venosa con suero fisiolgico. No debern utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros sufrimiento, y porque en ellas precipitan la difenilhidantona y el diazepam.