ANTICORPOS ANTINUCLEARES LAB HERMES PARDINI As doenas reumticas so caracterizadas pela presena de um ou mais autoanticorpos que reagem com

m componentes do ncleo, citoplasma ou superfcie das clulas.

FATORES ANTINUCLEARES (FAN, ANA ou AAN) Mtodo: Imunofluorescncia indireta em fgado de rato (imprint) ou em clulas epiteliais humanas (Hep-2). Indicao: teste de triagem para doenas autoimunes e lupus eritematoso sistmico (LES). Interpretao: A - negativo - forte evidncia contra o diagnstico de LES. B - positivo - resultado liberado em padro de fluorescncia e ttulo. Padres de Fluorescncia: HOMOGNEO OU DIFUSO: a expresso morfolgica dos anticorpos antihistonas e antinucleoprotenas (dsDNA, ssDNA e DNP). Ocorrem em pacientes com LES, artrite reumatide (AR), esclerose sistmica progressiva (ESP), sndrome de Sjogren (Sj) e lupus induzido por drogas. PERIFRICO: correlaciona-se com anticorpos para DNA nativo (DNA de cadeia dupla) e para desoxirribonucleoprotena. caracterstico do LES e nefrite lpica. PONTILHADO: correlaciona-se com anticorpos contra antgenos nucleares extraveis pela salina (ENA) sendo encontrados em muitas doenas autoimunes,como o LES, ESP, doena mista do colgeno (DMTC), Sj, AR e lupus induzido por drogas. a)Pontilhado tpico (grosso ou filamentoso): sugere a presena de Sm e RNP. b)Pontilhado atpico (fino): relaciona-se mais presena de SSA/Ro , SSB/La e outros. NUCLEOLAR: tem sido sugerido que este antgeno possa ser o precurssor das ribonucleoprotenas. visto no soro de pacientes com ESP. CENTROMRICO: o antgeno centromrico consiste em 3 protenas localizadas na condensao dos cromossomos metafsicos. Padro de fluorescncia observado apenas quando se usa como substrato as clulas Hep-2. visto em 70 a 80% dos pacientes com um subtipo de esclerodermia chamado CREST (calcinose, Raynaud, disfuno esofagiana e teleangectasia). PCNA: Padro tambm observado em Hep-2. Consiste de uma protena de 3OKd (cyclina). Anticorpos para o PCNA (proliferating cell nuclear antigen) so detectados em 3% dos pacientes com LES e no mostram associao com nenhuma caracterstica clnica. Caracterizam-se por um padro pontilhado heterogneo, e aproximadamente SO% dos ncleos mostram-se sem ou com pouca colorao. TITULAO

Os testes devem ser iniciados em uma diluio de 1:40, porm uma pequena quantidade de pacientes com LES podem ter ttulos menores que 1:40. Ttulos at 1:80 indicam teste fracamente positivo e podem ser vistos em pacientes com AR, ESP, lupus discide, vasculite necrotizante, Sj, hepatite crnica ativa, tuberculose, malignidades, idade maior que 60 anos, assim tambm como no LES, especialmente se a doena est inativa ou sob tratamento. Ttulos de I: 160 ou mais usualmente indicam a presena de LES ativo, embora ocasionalmente outra doena autoimune possa induzir estes altos ttulos. Limitaes do procedimento: Este teste no especfico para nenhuma doena do colgeno; l % da populao normal apresenta FAN positivo quando se usa como substrato o imprint de fgado de rato e S% quando se utiliza a clula Hep-2. Esta prevalncia aumenta de 7 a 13% para pacientes maiores que 50 anos; Vrios medicamentos podem induzir a uma condio lupide e ttulos de FAN elevados que, usualmente decrescem aps a retirada do medicamento. Drogas que geralmente esto associadas com FAN positivo incluem: Hidralazina, Carbamazepina, Hidantona, Procainamida, lsoniazida, Metildopa, AAS, entre outras; Resultados falso-positivos podem ser encontrados no FAN com fgado de rato pela presena de anticorpos heterfilos; Este teste no especfico para LES, nem para outra doena do colgeno, pois ele detecta vrios anticorpos nucleares. Os anticorpos contra os antgenos SSa/Ro, PCNA, RANA (Rheumatoid Artrites Associated Nuclear Antigen) e Ku no so detectados pelo FAN quando se usa fgado de rato como substrato, levando aos chamados pacientes lpicos FAN negativos. Estes anticorpos so detectados quando o substrato usado a clula Hep-2. Por isso necessrio utilizar mais de um substrato antes de decidir se o paciente FAN negativo; Quando se utiliza a clula Hep-2 como substrato, ttulos menores ou iguais a 1:80 usualmente tem pouco significado clnico, mas podem ser vistos em pacientes com LES, AR e ESP; Reaes falso negativas podem ocorrer na presena de imunocomplexos ou baixos ttulos de anticorpos e, falso positivas, por colorao inespecfica, levando geralmente um padro pontilhado. devido a presena de anticorpos no soro ou no conjugado contra outros antgenos teciduais. Por isso, necessrio remover o excesso de conjugado fluorescente atravs de sua titulao. Estes problemas ocorrem independentemente do substrato utilizado; Uso de corticide ou outra terapia imunossupressora tambm pode levar a resultados de FAN negativos. Nestes casos o exame deve ser repetido 3 meses aps a retirada do medicamento; O soro de pacientes com qualquer doena reumtica pode conter muitos autoanticorpos para diferentes constituintes nucleares, sendo assim um padro homogneo pode obscurecer um padro pontilhado ou nucleolar. Diferentes anticorpos no soro podem estar presentes em diferentes ttulos, que pela diluio podem determinar alterao do padro inicialmente observado; Estabilidade dos diferentes antgenos diferente que podem ser alterados pela fixao e denaturao.

Aps o teste de triagem positivo dever ser feita a dosagem dos autoanticorpos separadamente. Alguns destes testes so mercadores diagnstico, enquanto outros so encontrados em vrias doenas, mas com prevalncias diferentes.

MARCADORES ESPECIFICOS E SUAS CARACTERSTICAS l - Anti-DNA de cadeia dupla (ds-DNA, DNA Nativo): So encontrados primariamente no LES numa frequncia de 70 a 80% dos casos. A quantidade de antgenos correlacina-se bem com a atividade da doena e os ttulos de anticorpos frequentemente diminuem, quando o paciente entra em remisso. Presena de anticorpos anti-DNA correlaciona-se particularmente com a atividade da nefrite lpica. Estes anticorpos podem ocorrer em baixos nveis e menor frequncia nas outras doenas autoimunes, geralmente devido a contaminao com DNA de cadeia simples. 2 - Anti-DNA cadeia simples: Est presente em 52% dos pacientes com LES, porm no um teste especfico para nenhuma patologia, pois mostra-se positivo em 57% dos casos de lupus induzido por drogas, 58% das hepatites crnicas ativas, 40% na mononucleose infecciosa, 60% na AR, 7% das glomerulonefrites crnicas e 15% na cirrose biliar primria. Devido a sua baixa especificidade tem pouca utilidade na avaliao das doenas autoimunes. 3-ANTI-ENA: So antgenos nucleares extraveis pela salina (ENA). So vrios estes antgenos (RNP, Sm, SSa/Ro, SSb/La),porm o RNP e o Sm so os mais comumente denominados de ENA e so geralmente dosados em conjunto. 3.1- Anti-Sm: O anticorpo anti-Sm (Smith, nome do primeiro paciente em que foi reconhecido), possui alta especificidade para o LES, porm sua sensibilidade nestes pacientes de apenas 25 a 30 %, geralmente durante a fase aguda da doena. Raramente aparece em outras desordens. Alguns estudos associam a sua presena com nefrite branda de surto benigno, outros o associam com envolvimento do SNC, quando manifestao nica do LES. 3.2 - Anti-snRNP: O anticorpo anti-snRNP aparece em baixos ttulos no LES, lupus discide, artrite reumatide, sndrome de Sjogren e lupus induzido por droga. Est presente nas formas benignas do LES. Altos ttulos de RNP, na ausncia de anti-Sm, so fortemente sugestivos de doena mista do tecido conjuntivo (DMTC), que se manifesta clinicamente por acometimento cutneo do tipo esclerodrmico, miosite e sinovite tipo reumatide, onde aparece em 100% dos casos. 3.3 - Anti-SSa/Ro: So anticorpos contra o antgeno Ro, que uma protena citoplasmtica pequena ligada ao RNA, cuja funo desconhecida. Este anticorpo est presente em cerca de 70% dos pacientes com sndrome de Sjogren primria. J na Sj associada a artrite reumatide est presente em 40% dos casos. Estes anticorpos tambm ocorrem em 30% dos pacientes com LES, onde marca as formas de lupus neonatal, lupus subagudo cutneo e na sndrome do anticorpo antifosfolpide. Como o antgeno Ro no encontrado em tecidos de rato, substrato comumente usado para realizao do FAN, leva a resultados FAN negativos, tornando-se positivo apenas quando se utliza clulas humanas (Hep-2). Isto ocorre numa incidncia de l a 2%.

3.4- Anti-SSb/La: Tambm so anticorpos contra partculas proticas do RNA que parecem participar como um co-fator para a RNA polimerase. O anti-La geralmente acompanha o antiRo. A presena de ambos no LES geralmente associada a uma doena mais leve do que quando o Ro est presente isoladamente. O SSb/La ocorre em mais da metade dos pacientes com Sj e no LES em 15%. Este raramente visto em outras doenas do tecido conjuntivo. 4 - Anti-Scl-70: encontrado em pacientes com esclerose sistmica difusa. Estes anticorpos so contra uma protena 7OKDa que foi recentemente identificada como uma Topoisomerase 1. identificado em 75% dos pacientes com este subtipo de esclerodermia. 5 - Anti-Jo-l: Este anticorpo direcionado para a enzima histidyl-T-RNA sintetasell e est presente em mais de 30% dos pacientes com polimiosite. Ele raro em pacientes com dermatomiosite (aproximadamente 10%) e em outras doenas reumticas. Existem evidncias que os ttulos de anti-Jo-1 podem variar em concordncia com a atividade da miosite e, tem sido sugerido, que a quantificao pode ser til parmetro na avaliao clnica destes pacientes. considerado o anticorpo marcador da polimiosite, especialmente quando associado a alveolite fibrosante. 6 - Anti- RNA: Anticorpos para o RNA esto associados a vrias doenas do tecido conjuntivo: LES, AR, ESP e osteoartrite. Estes anticorpos so diferentes dos outros autoanticorpos porque seus alvos so ribocomplexos de nucleoprotenas como os antgenos Sm ou snRNP. 7 - Anti-Histona: Esto presentes em 96% dos pacientes com lupus induzido por drogas e em 30% do LES. O LES apresenta vrios outros autoanticorpos nucleares, mas o LE induzido por drogas tem, apenas anticorpos para histonas. Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com AR. Muito pouco frequente na ESP e DMTC. As principais drogas que determinam a sndrome "Lupus-like" so: Hidralazina, Procainamida e anticonvulsivantes. 8 - Anticardiolipina: Aparece em um subtipo de LES denominado sndrome do anticorpo antifosfolpide, cujas manifestaes mais comuns so:fenmenos tromboemblicos de repetio, perda fetal, anemia hemoltica, trombocitopenia, PIT prolongado, valvulopatia e manifestaes neurolgicas. Geralmente apresentam FAN negativo e SSa/Ro positivo. um anticorpo contra um fosfolpide denominado difosfatidil glicerol, que um componente de vrias membranas celulares. Geralmente acompanhado do anticoagulante lpico. RELAAO ANTICORPO - MANIFESTAES CLNICAS (Lipsmeyer, EA) Anti-Histona - Artralgia e poliserosite Anti-dsDNA

- Nefrite - Cerebrite (diferente da psicose induzida por esteride) Anti-Sm - Doena renal leve Anti-Histona e dsDNA - Relacionadas com atividade da doena LES com padro pontilhado ou nucleolar - Doena mais estvel Altos ttulos RNP - DMTC Baixos ttulos RNP - LES Anti-SSA/Ro - LES com FAN negativo (fgado de rato) -Lupus cutneo subagudo -Sndrome de Sjogren -Lupus neonatal ou bloqueio cardaco completo no RN -Sndrome do anticorpo anti-fosfolpide Anti-SSA + SSB - menor incidncia de doena renal Anti-Centrmero - CREST, Raynaud e Cirrose biliar primria Anti-Scl- envolvimento mais severo com acometimento pulmonar, articular da pele. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Bryant N. J. et al. Laboratory Immunlogy and Serology. 32 edition. Philadelfla, WB Saunders Company, 1992. 2. Henry J. B. et al. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory. 182 edition. Philadelfla, WB Saunders Company, 1992. 3. Lipsmeyer, E.A. Significance of a positive antinuclear. J. Ark. Med. Soc., 85: 51-53 - 1989. 4. Nakamura R. M. Recent advances in laboratory tests and significance of autoantibodies. CI. Lab. Med., 6:41-53,1986. 5. Nakamura R. M. et al. Update on autantibodies to intracellular antigens in systemic rheumatic diseases. CI. Lab. Med., 12:1-24.1992. 6. Rose N. R. et al. Manual of Clinical Laboratory Immunology. 42 edition. Washington, American Society for Microbiology, 1992. 7. Stites D. P. et al. Basic and Clinical Immunology. 7' edition. Connedticut, a Lange Medical Book, 1991.