Manual de Exploracion Psiquiatrica

Manual de Exploracin Psiquitrica
MANUAL DE EXPLORACION PSIQUIATRICA
Introduccin
La psiquiatra en honduras se inicio en 1926 con la atencin de enfermos en Hospital General San Felipe. Fundndose en 1960 el primer hospital psiquitrico, conocido con el nombre de Neuro-psiquiatrico. Quince aos ms tarde cerr sus puertas, coincidiendo con la apertura del Hospital Psiquitrico de Agudos Mario Mendoza y la Divisin de Salud Mental del Ministerio de Salud Publica. En el mbito acadmico, en 1945 la Universidad Nacional Autnoma de Honduras incorporo, dentro del programa de la Facultad de Ciencias Medicas, la enseanza de la psiquiatra e inicio en 1995 el Programa de Posgrados de Psiquiatra. La edicin de textos de psiquiatra por autores hondureos es una prctica muy reciente, siendo el libro Introduccin a la Psicopatologa (Len Gmez. 1977; Espinoza, Reyes-Ticas, Padilla, Herrera, Rivera, 1984; Coello-Cortez, 1982, 1994). El presente manual se concibi inicialmente como material de consulta para los residentes de psiquiatra, pero en el proceso de elaboracin se presento y se desarrollo la idea de que este sirviera como fuente bibliogrfica para otras personas, tales como estudiantes y profesionales de las ciencias de la salud que tienen bajo su responsabilidad el estudio clnico de pacientes con trastornos mentales y de comportamiento. El Manual de Exploracin Psiquitrica gua al consultante paso a paso de la forma de realizar la entrevista y la exploracin de sntomas y signos, con sugerencias, aclaraciones, preguntas y pruebas sencillas. Adems, le ensea a interpretar y clasificar los hallazgos anormales que se van encontrando en la exploracin, al mismo tiempo le ayuda a vincular estos hallazgos con una disfuncin cerebral o trastorno psiquitrico, segn sea el caso. Y, finalmente, le ayuda a seleccionar los estudios complementarios de acuerdo al programa clnico, como tambin le orienta a organizar los datos obtenidos para establecer una formulacin psicodinamica, un diagnostico multiaxial y un plan teraputico.
CAPITULO 1
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El Razonamiento Clnico en la Exploracin Psiquitrica

El diagnostico en psiquiatra como en cualquier rama de la medicina se hace a travs de un razonamiento clnico en la que se registran y analizan datos para luego generar y comprobar hiptesis. La toma de datos se realiza por medio de la historia clnica psiquitrica y requiere de conocimientos de semiologa general, psicopatologa y manejo adecuado de la entrevista mdica. El planteamiento de hiptesis diagnosticas se hace a partir de una adecuada toma de sntomas y signos, y teniendo una preparacin bsica de psiquiatra clnica. El razonamiento clnico se lleva a cabo en cuatro etapas:
1.- Adquisicin de datos (signos y sntomas)

Se recolecta la informacin a travs de la historia clnica (anamnesis, informes indirectos, examen fsico y neurolgico, examen mental, pruebas de laboratorio, pruebas de gabinete y pruebas psicolgicas).
2.- Generacin de Hiptesis

Las hiptesis diagnosticas son recuperaciones que se hacen de la informacin mdica acumulada en la memoria a largo plazo a partir de seales que se van adquiriendo por medio de la memoria de trabajo o sea de la memoria a corto plazo. Aun cuando la memoria a largo plazo tiene una gran capacidad de acumulacin y tericamente el clnico tendra una disponibilidad ilimitada de hiptesis diagnosticas simultaneas debido a la capacidad limitada que tiene la memoria a corto plazo de procesar informacin reciente. La mayora de hiptesis en psiquiatra se generan asociando un bloque de seales a un grupo de formulaciones diagnosticas competitivas y asociando una formulacin diagnostica con otras adicionales competitivas. La estrategia de utilizar deliberadamente hiptesis diagnosticas competitivas libera la carga de procesar informacin negativa en vista de que la formulacin que es negativa para una hiptesis es positiva para otra, esto puede considerarse como una adaptacin a la racionalidad restringida del procesador de informacin humana.
3.- Interpretacin de sntomas y signos

3
Manual de Exploracin Psiquitrica Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hiptesis alternativas bajo consideracin o como datos que no contribuyen a las hiptesis,
4.- Evaluacin de hiptesis

Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hiptesis diagnosticas generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es as, el problema se procesa de nuevo, generando nuevas hiptesis y recolectando datos adicionales hasta obtener la verificacin de algunas de ellas (Elstein, Bordage. 1979).
CAPITULO 2 La Entrevista Psiquitrica

La elaboracin de la historia clnica psiquitrica seguir los lineamientos generales de una historia clnica mdica con las variantes que son inherentes al enfermarse mentalmente y en las que es indispensable una adecuada comunicacin. Ello requiere del manejo apropiado de la entrevista (Reyes-Ticas, 190, Vallejo, Ruiloba, 1991). La entrevista psiquitrica es un encuentro entre personas en situacin especial, donde se aplica una tcnica medica que permite la obtencin de informacin semiolgica para sintetizar un diagnostico presuntivo sobre un trastorno mental (Marietan, 1992). La entrevista se desarrolla bajo los siguientes parmetros:
1.
Estructuracin de un plan para la entrevista que incluya objetivos, tiempo, condiciones del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades. En el caso de obtencin del historial clnico, el objetivo prioritario es abstraer los signos y sntomas ms significativos del conjunto de lo expuesto y observado, para lo cual se debe tomar un modelo de entrevista como gua, no como una receta de cocina, intentando lograr un punto intermedia que posibilite el relato libre del paciente modulado por las intervenciones del entrevistador para extraer esos datos significativos.
2. Realizacin de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro del paciente y el secreto profesional.
3. Establecimiento de un buen Raport, es decir, una relacin cordial, afectuosa,

de confianza, y de respeto mutuo, inicindose con el saludo y la presentacin
Manual de Exploracin Psiquitrica (Ejemplo: Buenos das. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estar a cargo de usted. tendra la amabilidad de decirme su nombre?). 4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas acompaantes, previa autorizacin del paciente. Existen excepciones, como en el caso de pacientes con psicosis, en estado de intoxicacin con drogas o alcohol, agresivos o agitados, en la que ser necesario entrevistar primero a los acompaantes y luego al paciente. 5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos: a. Entrevista abierta, en la que el paciente habla sin restricciones.
b. Entrevista dirigida, en la que el entrevistador formula preguntas para llenar

todos los datos solicitados en el formato de la historia clnica y profundizar sobre puntos especficos y de inters. 1. Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan debern no solo de ser explicadas en forma sencilla y clara, sino tambin brindar la seguridad de ser comprendidas por el paciente.
2. Considerar la despedida como un acto psicolgico tan importante como la

iniciacin de la consulta. En este momento vuelve a acrecentarse los temores en el paciente y la familia, los cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas y claras. Si se le manda a realizar estudios complementarios, el seguramente pensara que el mdico estar sospechando algo grave aunque no lo exprese, por lo que se debe informar los motivos que tiene para ordenrselos. Si ya est seguro de la enfermedad que tiene explquele al paciente y a la familia: en que consiste, cual es el pronstico y que espera del tratamiento, incluyendo efectos secundarios (Vallejo-Najera. 1974. Marietan. 1992: MacGlynn. Metcall).
CAPITULO III La Historia Clnica Psiquitrica

La historia clnica es el registro minucioso y sistematizado de la informacin que se obtiene de un paciente que se ve por primera vez hasta cuando nos despedimos de el, una vez efectuados los seguimientos pertinentes. Tiene el propsito de recolectar
Manual de Exploracin Psiquitrica sntomas, signos e informacin sobre los aspectos genticos, orgnicos, y de
psicodinamicos,
familiares,
laborales,
sociales,
culturales,
econmicos
funcionamiento global, para hacer un diagnostico, un pronstico y consecuentemente establecer un plan teraputico. La historia clnica consta de los siguientes captulos: 1. Datos generales 2. Sntomas principales 3. Enfermedad actual 4. Antecedentes familiares 5. Antecedentes personales 6. Examen fsico y neurolgico 7. Examen mental 8. Funciones corticales superiores
9. Formulacin psicodinamica 10. Diagnostico multiaxial

11. Plan
1. Datos generales
Toda historia clnica psiquitrica comenzara con los datos generales que tendrn las siguientes especificaciones: Nombre: debe de ser completo, acompandose de los dos apellidos de solteros. Nmero de expediente: nmero proporcionado por el departamento de estadstica. Edad: aos cumplidos desde la fecha de nacimiento hasta la fecha actual. Sexo: si es hombre o mujer, decidirlo de los caracteres sexuales secundarios. Raza: blanca, negra, amarilla, mestiza, indgena, etc. Estado civil: soltero, unin libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas la condicin actual de separados o juntos. Religin: religin a que pertenece, sealar si es nominal o practicante. Lugar de nacimiento: sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar direccin exacta, que incluya puntos de referencia, telfonos (de l o ella, familiares, vecinos, o amigos) y emisora que escucha su familia.
Manual de Exploracin Psiquitrica Escolaridad: escribir el nivel educativo aprobado o ttulo obtenido. Ocupacin: actual actividad que desempea, sea remunerada o no; ejemplo: estudiante, ama de casa, agricultor.etc. Personas que suministran la informacin: consignar nombres y parentescos. Informacin recabada por: anotar el nombre y condicin acadmica de la persona que obtiene la historia clnica (ejemplo: practicante interno, estudiante de quinto ao de medicina, residente de psiquiatra de primer ao.) Fecha de elaboracin de la historia clnica: indicar fecha y hora.
2. Sntomas principales
Sealar el motivo de la consulta con las propias palabras del paciente y pon yndolos entrecomillados y o los que diga el acompaante, seguido de preguntas o sugerencias oportunas tales como: En qu puedo servirle? dgame, en qu puedo ayudarle? Qu lo motivo a venir a la consulta? aunque trae una hoja de referencia me gustara conocer de su propia voz el motivo de su consulta Evtese preguntas como: De que sta enfermo? Qu le pasa?
3. Enfermedad actual
En una primera etapa se harn preguntas abiertas sobre las quejas o problemas
referidos como sntomas principales, dejndolo hablar con libertad, luego se pasa a la segunda etapa en que se debe motivar a relatar al paciente cronolgicamente la aparicin de cada uno de los sntomas, describiendo los factores causales y las circunstancias asociadas, son oportunas las preguntas: Cundo se sinti bien la ultima vez?
Manual de Exploracin Psiquitrica Cundo le inicio la molestia? Cmo se han ido desarrollando los sntomas desde el inicio hasta esta fecha? Se debe hacer una adecuada semiologa de cada uno de los sntomas escudriando que hay detrs de cada una de las expresiones nervios ataques, insomnios, locuras, depresin, estrs, impotencia, etc. Solicitando que le explique qu quiere decir con esas palabras. Evite preguntas sugestivas, positivas o negativas como: usted duerme bien, verdad? a usted le cuesta dormirse, verdad usted se deprimi a raz del problema con su esposa, verdad? Haga preguntas neutras del tipo: Cmo esta su sueo? Cmo se sinti al tener el problema con su conyugue? Profundice sobre preocupaciones problemas, conflictos, sntomas, etc., haciendo preguntas al estilo de: cunteme ms acerca de eso me interesa que me detalle ese problema En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cmo se inicio su problema, el contestara reiteradamente que siempre he sido as o desde que yo recuerdo padezco de los nervios (como en el caso de paciente con distimia, trastornos de personalidad, etc.) y es en esta situacin en el que el entrevistador deber mostrar paciencia y con mucho cuidado especificara al paciente el sntoma que est evaluando para que lo pueda ubicar en el tiempo y pueda darle seguimiento hasta el momento actual (Espinoza, 1984; Soros; 1954). Es frecuente en psiquiatra encontrarse con enfermedades que evolucionan por episodios, como es el caso de los trastornos afectivos mayores, en lo que es imprescindible describir los sntomas, tratamientos y duracin de cada uno de ello, como tambin especificar los periodos asintomticos. En este sentido el historiador clnico debe usar apropiadamente los trminos siguientes. (Ver figura 1):
Manual de Exploracin Psiquitrica EPISODIO: Es el periodo del tiempo, durante el cual el paciente se mantiene en forma constante dentro de un rango de plena sintomatologa comn nmero suficiente de sntomas como para llenar los criterios sindromicos de los trastornos. Un episodio no finaliza hasta que el paciente alcanza la recuperacin. Un episodio en promedio se situara entre 6 y 9 meses en pacientes ambulatorios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospitalizados. RESPUESTA Y REMISION: Una remisin parcial es un periodo de tiempo durante el que puede observarse una mejora de tal magnitud que el individuo no se encuentra plenamente asintomtico (p.ej. no rene de forma completa los criterios sindromicos para el trastorn). En la remisin completa la mejora es de tal magnitud que el individuo queda asintomtico o solo tiene sntomas mnimos. Una respuesta puede definirse como el punto en que se inicia una remisin parcial bajo el efecto de un tratamiento. RECUPERACION: Se habla de recuperacin cuando una remisin dura indefinidamente. El trmino se emplea para designar la recuperacin de un episodio y no de la enfermedad. RECAIDA: Es un retorno de los sntomas del episodio en curso. Volviendo a llenar los criterios del sndrome. RECURRENCIA: Es la presencia de sntomas renovados indicativos que un nuevo episodio ha acaecido (kluper, Frank, 1992).
Remisin
Recuperaci n
Respue sta
Recada Recurrencia
Sndrome
Grafique el curso de la enfermedad. A continuacin se dan algunos ejemplos:

a) Paciente de 49 aos con historia de episodios depresivos a los 43, 47, 49 aos, alternando con episodios maniacos a los 44 y 48 aos
b). paciente de 30 aos con historia de sintomatologa depresiva continua de baja intensidad mayor. (distimia) desde los 20 aos y actualmente con episodio depresivo
Figura 2
EPISODIOS MANIACOS
Episodio Depresivo mayor
EPISODIOS DEPRESIVOS Distimia

43 44 2 0 45 46 2 5 47 48 3 0 49 EDAD EDAD (aos) (AOS)
10
Manual de Exploracin Psiquitrica c). paciente de 17 aos con historia de encefalitis viral a los 10 aos quedando como secuela un retraso mental moderado.
DESARROLLO INTELECTUAL Figura 4
DFICIT
ENCEFALITIS
10 AOS)
17
EDAD (
D). paciente de 28 aos con sintomatologa esquizofrnica desde los 20, con recadas a
los 24, 25 y 27 que se acompaan de deterioro en su funcionamiento global. Figura 5
Funcionamiento global
11
20
24
25
27
28
edad (Aos
) E). Paciente de 70 aos con historia de sndrome demencial progresivo a partir de los 65 aos. Figura 6
DETERIORO
65
70
EDAD (AOS)
F). paciente de 15 aos quien hace 6 meses tuvo traumatismo crneo enceflico con prdida de la conciencia presentando desde entonces crisis convulsivas tnico crnicas generalizadas mensualmente, hasta hace dos meses en que han desaparecido, coincidiendo con el inicio de tratamiento con denitoina.
TRATAMIENTO CRANEO ENCEFALICO
Figura 7 TRATAMIENTO CON FENITOINA
MESES
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Manual de Exploracin Psiquitrica Finalmente y para tener la seguridad que no quedara por fuera algn tema importante que tratar o sntomas que considerar, no olvidar indagar sobre: Funciones orgnicas generales: apetito, sed, sueo, defecacin y miccin. Revisin por sistema; cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual etc. Preguntar:hay alguna otra cosa que quiere hablarme o que haya quedado sin considerar
4. antecedentes familiares
Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: edades, ocupaciones, escolaridad, hbitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleci alguno de ellos preguntar la causa, a qu edad muri, que edad tena el paciente y como lo afronto. Detallar los antecedentes mdicos y psiquitricos. Vida marital: preguntar sobre el conjugue o pareja. Edad, rasgos de personalidad, ocupacin, tiempo de unin, tipo de relaciones entre ellos: amigable, distante, separaciones, rias, maltratos, etc... (Especifquese los motivos) y vida sexual. Otros familiares: referirse aqu a otros familiares que conviven la misma casa o que tengan una vinculacin cercana con el paciente y preguntar sobre el tipoi de relacin y actitud que tiene con el paciente incluir antecedentes mdicos y psiquitricos de abuelos, tos, sobrinos y primos. Familiograma: es la descripcin de los antecedentes familiares y la dinmica que existe entre ellos por medio de smbolos (Gold ck. Gerson. 1985) HOMBRE MUJER
Paciente identificado
identificado (Hombre)
Paciente
(Mujer)
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Familiar Fallecido (Hombre) (Mujer)
Familiar Fallecida
Pareja Casada:
Pareja en unin libre:
Separacin de Hecho:
Separacin por Divorcio:
(Colocar debajo de las plecas la fecha de separacin)
Hijos: Adaptivos:
Hijos
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(La edad de cada hijo se coloca adentro o debajo de cada cuadrado o circulo y van en orden descendente de izquierda a derecha) Hijos Gemelos (Fraternos): Gemelos Idnticos:
Embarazo Actual:
bito:
Aborto Espontaneo:
Aborto inducido:
Familia Compartiendo un mismo techo (Unidad Familiar):
Interacciones Familiares: Buenas Relaciones:
Relacin Conflictiva:
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Relacin distante:
Antecedentes psiquitricos y neurolgicos en la familia: Alcoholismo y/o Farmacodependencia:
Trastornos igual al del paciente:
Otros trastornos psiquitricos o neurolgicos:
Ejemplo de familiograma: paciente hombre de 50 aos de edad que adolece de trastorno depresivo recurrente en unin libre y con relaciones conflictivas con su seora de 40 aos con quien ha procurado una hija de 23 aos casada y viviendo aparte un hijo de 17 aos farmacodependiente y viviendo con ellos: el paciente es hijo nico. Padre de 79 aos, sano y su madre de 78 aos, con trastorno depresivo recurrente. Conviven en la misma casa.
7 9 5 2
78
16
1 40
5.- Antecedentes personales

Historia pre y pos natal Embarazo: condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades, amenazas de abortos y parto prematuro, tratamiento y duracin del embarazo. Investigue si fue hijo deseado. Parto: condiciones de atencin del parto, si fue espontaneo, inducido, por cesrea, uso de frceps y tratamiento recibido. Datos del recin nacido: presento o no cianosis, lloro inmediatamente al nacer, necesito maniobras de resucitacin o incubadora. Si es posible consiga el APGAR. Lactancia: especificar si fue materna o artificial, el tiempo y los motivos. Desarrollo psicomotor: investigar a que edad sostuvo la cabeza, se sent, gateo, camino, y empez a decir las primeras palabras y el progreso, subconsciente de cada uno de ellos. Rasgos del desarrollo del nio: edad de control de esfnter vesical y anal y actitud de los padres sobre estos fenmenos. Consulta sobre chuparse los dedos, onicofagia, berrinches, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo. Buscar rasgos obsesivos compulsivos, fobias, situacin emocional del nio al ausentarse la madre (ansiedad emocional) incapacidad para mantenerse quieto.
Abuso y violencia Investigar el maltrato recibido por el nio de parte de padres u otras personas, seducciones, caricias y posibilidad de violacin sexual. Preguntar: Algunas vez en su vida alguien toco su cuerpo o sus partes ntimas en forma maliciosa? Hasta qu punto llegaron esos abusos? Cmo afecto su vida y como recuerda este hecho?
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Manual de Exploracin Psiquitrica Problemas con la justicia Preguntarle a l/ella y a sus familiares si ha estado acusado detenido o preso y por qu motivos.
Personalidad previa En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente previo a su enfermedad actual por lo que se buscara actitudes comportamientos, hbitos, ideas y sentimientos duraderos que conformen un estilo de vida. Se recomiendan las siguientes preguntas: ha sido usted seguro de s mismo? Le ha costado tomar decisiones? ha tenido miedo de ser hijo abandonado y no ser capaz de cuidarse? ha realizado actos impulsivos que luego se arrepienta? se ha enojado fcilmente con mucha frecuencia? le ha preocupado ser rechazado o criticado? le ha preocupado mucho el fracaso? le ha costado entablar amistad cuando no est de ser aceptado? se ha considerado usted muy atractivo, seductor gustado ser el centro de atencin? ha sido usted exageradamente ordenado, perfecta o recto? Cundo ha tomado decisiones, se han presentado muchas dudas y ha tomado precauciones excesivas?
Preguntar al familiar Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los dems? Ha sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social? Ha sido agresivo? Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad, familiar, escolar, militar?
Historia gineco-obstetrica Solicitar informacin sobre la edad de su primera regla, si tena informacin al respecto y si la afecto emocionalmente. Cada cuanto se le presenta la menstruacin, cuanto le dura, si hay o no dismenorrea y si presenta sntomas de irritabilidad, tristeza, ansiedad, etc. Antes y durante cada menstruacin. Si es una persona mayor preguntar la fecha de la ltima menstruacin y sntomas del climaterio. Preguntar sobre el nmero de embarazos, partos, cesreas, abortos y bitos.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Historia Sexual Para obtener una excelente colaboracin, este es capitulo es conveniente dejarlo de ultimo o para una segunda entrevista. Pregunte sobre la informacin que tiene sobre el tema y como la ha obtenido. Cules son sus actitudes hacia el sexo opuesto. Que experiencia sexual ha tenido (masturbacin, juegos sexuales, coito y nivel de satisfaccin), si las experiencias han sido hetero y homosexuales. Interrguese sobre uso de mtodos anticonceptivos y enfermedades de transmisin sexual. En este apartado se sugieren algunas preguntas que debern adecuarse a la edad, a su estado civil y nivel cultural: Qu opina usted del noviazgo o del matrimonio? Qu opina usted de las masturbacin y de la relacin sexual? Qu opina de la homosexualidad? Qu experiencias ha tenido sobre estos temas? Si ha tenido relaciones sexuales: son estas satisfactorias? Usa usted preservativos en las relaciones sexuales? Ha tenido enfermedades venreas? Qu sabe usted del SIDA?
Trabajo Informarse sobre el tipo de ocupacin que tiene (ejemplo: contacto con venenos y solventes), nivel de satisfaccin, rendimiento, y de estrs as como estabilidad laboral. Si ha tenido cambios de trabajo, sealar los motivos. Escolaridad Preguntar sobre la edad de inicio de su educacin escolar, rendimiento acadmico en la primaria, en la secundaria y en la universidad (aos perdidos, clases en que tuvo problemas, calificaciones obtenidas). Hbitos Preguntar sobre el consumo de alcohol, tabaco, caf, marihuana, cocana,
tranquilizantes, medicamentos automedicados, etc. Infrmese sobre los tipos de bebidas o drogas, cantidades que consume; no se conforme con respuestas como unos traguitos, uno que otro purito y trate de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor, copas sencillas o dobles de licor, nmero de cigarros, nmero de lneas de cocana que consume durante las 24 horas. Sobre la frecuencia de consumo no acepte respuestas como: de vez en cuando, lo normal, los fines de
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Manual de Exploracin Psiquitrica semana, y trate de especificar los das de la semana que toma, incluyendo los das en que se desengoma, nivel de intoxicacin, sntomas de abstinencia, dificultad para cesar el consumo un vez iniciado; problemas personales, familiares, acadmicos, laborales, judiciales, mdicos, psiquitricos derivados del abuso de alcohol o drogas. Nivel de conciencia sobre el problema, motivacin para dejarlo Antecedentes Mdicos No Psiquitricos Enfermedades fsicas que ha tenido desde la niez hasta la fecha actual, hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacolgicos anteriores y actuales. Hacer hincapi en, delirios febriles, traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares, epilepsia, hipertensin arterial, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cirrosis, teniasis. Antecedentes Psiquitricos Describir los trastornos psiquitricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la presente enfermedad. Hacer hincapi en trastornos por dislexia, retardo mental, ansiedad, hiperactividad, mana, esquizofrenia, depresin, hospitalizaciones y detallar los tratamientos anteriores y presentes (mucha el paciente, no sabe que enfermedad ha padecido, pero el entrevistador puede deducirlo de acuerdo a los medicamentos que ha recibido). Preguntar sobre intentos de suicidio. Otros Antecedentes Consignar datos que no estn incluidos en los datos anteriores y que son importantes. y tratamientos anteriormente recibidos (inclyase la asistencia A.A. y grupos religiosos).
6. Examen Fsico y Neurolgico

Realizarlo conforme a las tcnicas convencionales. Llenar la informacin de acuerdo al siguiente formato: Examen Fsico: Pulso: Frec. Cardiaca Peso: Talla: Cabeza: Cuello: Trax: Abdomen: Genitales: T.A.(B.I.): T.A.(B.D.): T:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Sistema musculoesqueletico: Piel y faneras Examen Neurolgico: Lateralidad manual Nervios craneales Sistema motor Sistema sensorial Reflejos Funcin cerebelosa Otros signos Esquematizar los siguientes hallazgos en los dibujos No. 1, No. 2, No. 3 (ver modelo de historia psiquitrica en Anexo No. 1): Dibuj o Prueba Hallazgos del Examen Neurolgico No contraccin Contraccin mnima, sin movimiento Contraccin mnima, sin movimiento 1 ( 0-10% del movimiento normal) Movimiento activo haciendo un arco parcial contra la 1 Fuerza Muscular Movimiento activo haciendo un arco completo contra la gravedad (26-50% del movimiento normal) 3 gravedad (11-25% del movimiento normal) 2 Smbol o
Movimiento activo haciendo un arco completo contra la gravedad y la resistencia (51-75% del movimiento normal) 4
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Manual de Exploracin Psiquitrica Fuerza muscular normal (76-100% del movimiento normal) 5
Hiposensibilidad
//////
Ausente
Presente, disminuido
Normal
Aumentados (No necesariamente patolgicos)
Fuertemente hiperactivos (asociado a Clonus)
Flexor
Extensor
Ejemplo: Paciente con sndrome piramidal corporal izquierdo caracterizado por: parlisis del miembro superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento muscular fuertemente hiperactivos. Reflejo plantar extensor e hiposensibilidad del miembro superior. Resto normal.
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7. Examen Mental
Comprende (orden es relevante): Conciencia Atencin Orientacin Memoria Sensopercepcion Percepcin Conducta motora Afectividad Pensamiento Insigth Juicio
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Manual de Exploracin Psiquitrica La anamnesis es el estudio longitudinal. El examen mental es el estudio transversal del paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas y pruebas especficas. ste tiene una validez temporal y se constituye en un instrumento importantsimo para evaluar el progreso del trastorno mental. Para realizar stas pruebas se requieren del paciente dos requisitos mnimos: que colabore y que comprenda las pruebas. La respuestas deben escribirse textualmente y al final de cada una de las exploraciones se har la interpretacin en la historia clnica modelo, (ver Anexo No. 1) aparece con este fin un apartado titulado Comentario. Para lo cual deber tomarse en cuenta que hay una ntima relacin entre las distintas funciones mentales. Para el caso un paciente obnubilado (trastorno de conciencia), presentar inatencin (trastorno de la atencin) y disminucin de la memoria reciente (trastorno de memoria), en la que el trastorno de conciencia es el primario y el de atencin y memoria, secundarios a ste. Un paciente negativo responder con un no s a todas las pruebas, sin que signifique que la funcin mental que explora est alterada. Otro paciente con ideacin delirante florida, con mutismo, con alucinaciones al momento de la entrevista, o con verborrea, tendr respuestas inadecuadas a las pruebas por esos motivos y no porque la funcin que se examina est comprometida primariamente. 1) Aspecto y Actitud General Son las observaciones directas que se hacen al paciente durante la entrevista, por lo que es importante describirlo con detalle.
Exploracin del Aspecto y Actitud en General Aspecto: Describir sexo, edad aparente y cronolgica, raza, biotipo corporal (Kretschmer: pcnico, ieptosomtico, alllico y displsico; Sheldon: endomrfico, ectomrfico, mesomrfico), estado nutricional, estado de salud, vestuario e higiene personal. Actitud en General: Valrese de acuerdo a la actitud que toma el paciente, en relacin al entrevistador, familiares, y otro personal presente al momento de la entrevista. Selese si asiste voluntariamente o es trado a la fuerza, si es: servicial, cooperador, indiferente, evasivo, retrado, amedrentado, amenazante, hostil, sarcstico, dramtico, jocoso, seductor, o mutista.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Observaciones especficas: Anotar en forma breve si la exploracin se hace en la habitacin del paciente, con ste encamado o en un consultorio ambulatorio, con sus respectivas caractersticas. Si el enfermo acude slo o acompaado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes, especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen mental. 2) Conciencia El trmino conciencia se usa popularmente con una dimensin moralista de censuraculpa (hombre sin conciencia). En el campo de la psicologa se habla del consciente (conciencia), preconsciente e inconsciente y de la conciencia individual y colectiva. En la dimensin sociolgica, Marx plantea que no es la conciencia del hombre que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que determina su conciencia. En el mbito de la psiquiatra se habla de conciencia de la captacin del yo corporal, del yo psquico, y del mundo circundante en referencia a trastornos del esquema corporal, despersonalizacin y desrealizacin respectivamente. Tambin se utiliza la frase conciencia de enfermedad como sinnimo de insight. En este captulo se hablar de conciencia pero como un fenmeno neuropsicolgico, en la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular ascendente (SARA) y la corteza cerebral y la definiremos como una funcin cerebral primaria a travs de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y de los estmulos internos y externos que le afectan. El nivel de conciencia se altera por varias vas y grados, por factores orgnicos y psicolgicos.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
I.
Prdida Sbita y Transitoria de la Conciencia

Sncope Crisis epilpticas Conmocin
II.
Disminucin Gradual de la Conciencia

Obnubilacin Somnolencia
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Estupor Coma Muerte cerebral
Trastornos de la Conciencia I. Prdida Sbita y Transitoria de la Conciencia Sncope: prdida sbita y breve de la conciencia en forma parcial o total, que usualmente se acompaa de pulso rpido y dbil, respiraciones rpidas, palidez, sudoracin profusa y piel fra, sin secuelas neurolgicas, secundaria a factores patofisiolgicos y psicolgicos que a travs de una accin vasopresora produce anoxia o anemia transitoria del cerebro tal vez con alteraciones de la qumica sangunea. Son precipitados por dolor, prdida de sangre, excesivo calor, fatiga, hambre, nusea, preocupacin, miedo shock, prolongado perodo de estar parado, bruscos cambio de posicin o trastornos emocionales. Las causas ms frecuentes del sincope son:
Hipotensin ortostatica por ingestin de substancias Trastorno del ritmo cardiaco Anemia Anoxemia Hipoglicemia Sndrome de hiperventilacin Ataques de pnico
Crisis epilptica: la mayora de las crisis epilpticas se acompaan de prdidas sbitas y recurrentes de la conciencia. Conmocin: Estado clnico caracterizado por la prdida sbita de la conciencia posterior a un traumatismo craneoenceflico, sin existir fractura ni secuelas neurolgicas pero que despus de recuperar su estado de conciencia, frecuentemente,
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Manual de Exploracin Psiquitrica se acompaa de sntomas sndrome postconmocional. II. Disminucin gradual de la conciencia Obnubilacin: Enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atencin, descenso de la reactividad ante los estmulos externos. Somnolencia (letargia o hipersomnia): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse en la entrevista). Estupor: Paciente inconsciente pero responde a los estmulos dolorosos. Coma: Perdida completa de la conciencia, sensibilidad y motilidad. Muerte cerebral: Electroencefalograma (EEG) isoelctrico. Ausencia de potenciales de activacin. La disminucin gradual de la conciencia es un sntoma imprescindible del DELIRIUM, que tienen la caracterstica de fluctuar de un grado a otro en un periodo corto de tiempo. Las causas ms frecuentes son: Traumatismo craneoenceflico Enfermedad cerebrovascular Intoxicaciones (alcohol y drogas) Infecciones cerebrales Trastornos metablicos En psiquiatra existen algunos trastornos especficos como el estupor disociativo y el trastorno de trance y de posesin (OMS, CIE-10,1992) que se acompaan de alteraciones de la conciencia que puede semejar a una perdida sbita y transitoria de la conciencia o cualquiera de los estados descritos en la disminucin gradual de la conciencia. Se caracteriza porque no se encuentra un mecanismo orgnico que la provoque, asocindose siempre a un estresor psicosocial, y cursa con signos vitales, reflejos y electroencefalograma normales. La perdida sbita y transitoria que a veces acompaan a los trastornos fbicos y de pnico, se explican mas racionalmente por un mecanismo vasopresor (sincope), que por uno psicgeno (OMS, CIE-10,1992 DeJong R., 1992). psiquitricos del tipo cefalea, cansancio, mareos,
irritabilidad, ansiedad, tristeza e hipocondra, tipificado en el CIE-10 (OMS,1992) como
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Manual de Exploracin Psiquitrica Exploracin del estado de la conciencia El estado de conciencia se evaluara mediante el siguiente procedimiento: Observacin: El paciente responde normalmente a los estmulos externos? Conversacin: Contesta a las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera as, puede responder a preguntas que si le formulan en voz alta? Estimulacin: El paciente responde cuando se le sacude o se le hace estmulos dolorosos? Signos vitales y reflejos: Si esta inconsciente, Cul es el pulso, presin arterial, respiracin, reflejos pupilares y otros? En caso de presentar estupor o coma, cuantificar el estado de la conciencia de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (Jennell, Bond, 1975)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW Puntaje
A. MEJOR RESPUESTA OCULAR 4 Luego de estimulo verbal 3 Luego de estimulo doloroso 2 No hay respuesta 1 Apertura espontanea
B. MEJOR RESPUESTA
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Manual de Exploracin Psiquitrica VERBAL adecuado adecuado 3 Sonidos incompresibles 2 No hay respuesta 1 4 Lenguaje inadecuado 5 Desorientado, Lenguaje Orientado, Lenguaje
C. MEJOR RESPUESTA MOTORA 6 Localiza estimulo doloroso 5 Retira extremidades con movimientos de flexin 4 Flexin anormal 3 Extensin anormal 2 No hay respuesta 1 Obedece rdenes verbales
Nota. Glasgow 15/15= conciencia normal Glasgow 3/15= estado de coma. Atencin Es el enfoque de la conciencia sobre determinado estimulo que da lugar a un aumento de la claridad del objetivo, limitndola actividad mental a la vez que la intensifica. La atencin favorece el proceso de fijacin de la memoria y es indispensable para cualquier elaboracin psquica. Su funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la afectividad.
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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCION
1.
Inatencin
2. Distractibilidad
3. Perseverancia 4. Inatencin unilateral 5. Extincin sensorial
Trastornos de la atencin: (Jasper,1913, Belta,1962 , Padilla. 1984; Rojas, Winegardner, Judd, 1992. Coello-Cortez, 1994)
1984; Reyes-Ticas,
1. Inatencin: Incapacidad para poner atencin, Es comn encontrarlo en los trastornos psiquitricos o neurolgicos que cursen con alteraciones del estado de conciencia (sndromes cerebrales orgnicos), voluntad y afectividad (trastornos del humor). 2. Distractibilidad: Incapacidad para concentrarse en determinado estimulo, por lo que frecuentemente cambia su foco de atencin. Es frecuente encontrarlo en episodios maniacales, delirium y en trastornos hipercineticos (trastornos por dficit de atencin) 3. Perseveracion: Es la incapacidad de cambiar la atencin de un estimulo a otro. El paciente persiste en dar respuestas verbales (silabas, palabras, temas) o motoras (persevera en repintar un dibujo). Este sntoma se encuentra asociado a disfuncin del lbulo frontal. 4. Inatencin unilateral: Tendencia a ignorar a una parte del espacio externo y del espacio corporal. Se observa en la disfuncin del lbulo parietal. 5. Extincin sensorial: Incapacidad para captar dos estmulos simultneos. Es un sntoma de la disfuncin del lbulo parietal.
Exploracin de la atencin
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Manual de Exploracin Psiquitrica La atencin debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta funcin puede alterar la evaluacin de otras reas del examen mental. Entrevista El paciente mantiene el hilo de la conversacin? Requiere repetirle las preguntas? Se distrae fcilmente? Persevera al dar respuestas? Pruebas: Repeticin de dgitos Prueba No. 1 Se instruye al paciente que repita en orden secuencial los nmeros que se le indicaran y para estar seguro que comprendi la prueba le pediremos que repita 1, 2,3. Si responde correctamente continuaremos con la serie 5, 7,9 y luego 8, 6, 0,1 y en caso que se equivoque se le corrige. Se finaliza con la serie 2, 5, 1, 7,3 la cual ya no se le corrige y se le evala por los errores cometidos en esta ltima serie, tipificndosele como omisiones, transposiciones e inserciones. Ejemplos:
Prueba: Repita 2, 5, 1, 7,3 Respuestas del paciente: 2, 5, 1,7 omisin 2, 1, 5, 7,3 Transposicin 2, 4, 3, 1, 7,3 Insercin Prueba No.2 Reptame al revs o sea de atrs para adelante, los siguiente nmeros Si le digo 1, 2,3 usted me dir? Se espera que el paciente diga 3, 2,1 indicativo de que entendi la prueba y hasta entonces proseguiremos la evaluacin con las siguientes series: 9, 7,5, luego 1, 0, 6,8 corrigindosele si se equivoca. Por ltimo se le dice la serie 3, 7, 1, 5,2 y se evalan las omisiones, transposiciones e inserciones. Prueba de los meses del ao
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Manual de Exploracin Psiquitrica Dgame en orden lose meses del ao. Si el paciente contesta correctamente pedirle ahora dgamelos en orden pero a la inversa, es decir de atrs para adelante. La prueba se mide por el esfuerzo y se espera que una persona normal los diga en menos de un minuto.
Prueba de los tres Se le pide al paciente que reste 3 de 20 y contine restndolo hasta llegar a 2. Cada vez que se equivoque se le corrige de inmediato y la prueba se mide no por los errores sino por el esfuerzo que se hace. La secuencia de la resta es: 17, 11, 11, 8, 5, 2. Prueba del deletreo Le voy a decir unas palabras y quiero que me la diga letra por letra, primero de atrs para adelante y luego al revs por ejemplo ARO. Se debe esperar que el paciente deletree A, R, O y luego O, R, A para ver si comprendi la prueba y proseguir con las siguiente palabras (se le evala igual que los dgitos) MUNDO Exploracin de la inatencin unilateral La inatencin del espacio externo se explora al momento de evaluarse la capacidad de copiar dibujos en la que el paciente solo copia la parte izquierda o derecha del dibujo y son varios reproducir los de un solo lado., ignorando el resto. En el caso de inatencin en el espacio corporal se pide al paciente que levante los dos brazos y si el paciente tiene esta altera con solo levantara uno de ellos, sin embargo, al decirle por qu no levanto el otro, el de inmediato lo alzara. TRIANGULO
Exploracin de la extincin sensorial Se evala pidindole al paciente que durante la prueba mantenga los ojos cerrados. Primero se le toca el dorso de una de las manos y se le pregunta cual mano se le toco. Luego se hace lo mismo con la otra. Despus se toca simultneamente el dorso de ambas manos; se le pregunta cual mano se le toco y en el caso de adolecer de extincin sensorial el paciente solo mencionara que se le estimulo una mano y no las dos.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Orientacin Orientacin viene del latn orion que significa yo levanto, refirindose al amanecer y sin duda asociado a la prctica religiosa de mirar hacia el oriente Se conoce dos tipos: la orientacin general y espacial. La primera se define como la capacidad para precisar los datos sobre una situacin real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta orientacin general se requiere de la capacidad de anlisis de los lbulos frontales en donde se integra la informacin proveniente de la percepcin y de la memoria, teniendo una conciencia lucida y atencin adecuada. La orientacin espacial es la facultad de conocer la posicin de uno en relacin al mundo exterior. Implica el reconocimiento de la relacin de los objetos entre s y con uno mismo y estar consciente de la posicin de las diferentes partes del cuerpo. Los lbulos parietales son los responsables de la orientacin espacial al analizar la informacin proveniente de los estmulos de la retina, de los receptores de los msculos de los ojos, del laberinto, de los propioceptores de las articulaciones y msculos del cuello, del tronco y del as extremidades. Vinculada con la orientacin espacial esta la orientacin geogrfica, que es la manera como una persona se relacin con los objetos de la superficie terrestre. Esta funcin incluye: habilidad de mantenerse con sentido de direccin en un lugar desconocido, dibujar un mapa, sealar los puntos cardinales y mantener el sentido de la orientacin durante el movimiento. La prdida de la funcin se llama desorientacin. La desorientacin general (tiempo, lugar y persona) primaria es debida a una disfuncin de los lbulos frontales y la secundaria est asociada a trastornos de la conciencia que suceden en las disfunciones cerebrales difusas o en las alteraciones de la memoria reciente como se observa en la encefalopata de Korsakoff. La desorientacin que se encuentra en los trastornos psiquitricos que cursan con, apata, desinters, como es el caso de pacientes con depresin o esquizofrenia o con ideas delirantes y alucinaciones intensas se considera pseudodesorientacin. Por ejemplo, un paciente que adolezca de alucinaciones e ideas delirantes msticas, puede decir que l es el sacerdote Juan, que el lugar donde se encuentra es una iglesia y que las enfermeras son monjas. En la misma categora entra la desorientacin por desinters que se presenta en condiciones normales, como es el caso de un campesino, que por tener una vida montona, en el que el calendario ni el horario tienen importancia, pueden desconocer el da y la fecha en que se encuentra. La desorientacin espacial/ geogrfica es siempre secundario a una disfuncin del lbulo parietal.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Como la desorientacin derecha izquierda y la agnosia de dedos (junto con agrafia y acalculia) se encuentran formando parte del sndrome de Gertsman como consecuencia de una lesin del girus angular del lbulo parietal del hemisferio dominante, se evaluarn ambos trastornos en este apartado. Se estudiar la orientacin en cuatro esferas: tiempo, lugar, persona y espacio.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ORIENTACIN
1. Desorientacin general 2. Desorientacin espacial/geogrfica 3. Desorientacin del espacio corporal 4. Pseudodesorientacin
Exploracin de la orientacin.
Orientacin en tiempo Qu da de la semana es hoy? En qu fecha estamos? En qu ao estamos? Preguntas alternativas (hacerlas solamente si el paciente no contesta las preguntas anteriores): A cunto estamos de semana santa? A cunto estamos de las fiestas patrias? A cunto estamos de navidad? (Escoger la pregunta que ms se acerque al periodo en que estamos evaluando al paciente). Estamos a principios, medianos o finales de ao? Estamos a principios, mediados o finales del mes? Estamos a principios, mediados o finales de la semana? Al hacer el comentario tomar en cuenta que normalmente puede haber errores de uno o dos das en las fechas. Orientacin en lugar Dnde estamos en este momento?
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Manual de Exploracin Psiquitrica Cmo se llama este lugar? En qu cuidad (o pueblo) estamos? En cul departamento estamos? En qu pas? Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo est evaluando al momento de despertar de una sedacin. Orientacin en persona Orientacin alopsquica: Quin soy? Quin es la persona que est ac? (selese a la enfermera o a un familiar) Orientacin autopsquica Cul es su nombre? Cuntos aos tiene? Est casado (a) o soltero (a)? Qu religin tiene? No es necesario repetir la prueba si al inicio de la historia clnica le preguntamos directamente estos datos al paciente. Orientacin en espacio geogrfico Que el paciente dibuje el croquis del mapa de Honduras y si l no puede hacerlo, hgalo usted y que le localice los siguientes departamentos: Choluteca Gracias a Dios Islas de la Baha Francisco Morazn En el mapa de Honduras, pregntele Dnde est el norte y sur? Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo adecuado para conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si est hospitalizado, que seale donde est su cama, el comedor, el bao, etc. Si est en la consulta externa y reside en el lugar, que seale donde est la colonia o el barrio donde vive. Orientacin en espacio corporal Cul es su mano derecha? Cul es su mano izquierda? Con su mano izquierda tquese la oreja derecha
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Manual de Exploracin Psiquitrica Con el paciente con los ojos cerrados, tquele el dedo ndice, luego el meique y por ltimo el de en medio. Solictele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra mano, al momento de tocrselos. En la misma forma anterior tquele el pulgar y el anular y pregntele cuantos dedos hay entre los que se tocaron. 5) Memoria Es la capacidad de fijar y conservar informacin; de evocar y reconocer experiencias pasadas. La memoria reciente, a corto plazo o lmbica, es la habilidad para aprender material nuevo (acumula hechos recientes). La memoria remota, a largo plazo o cortical, es lo aprendido por repeticin (acumula hechos remotos). CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA
I.
Trastornos Cuantitativos Amnesia de fijacin (lmbica o antergrada) Amnesia de evocacin (cortical o retrgrada) Amnesia global (o retroantergrada) Amnesia Lacunar Amnesia selectiva (electiva o disociativa) Trastornos Cualitativos Confabulacin Fenmeno de Deja vu: de lo ya visto, lo ya evidenciado y lo ya odo Fenmeno de Jamis vu: de lo nunca visto, lo nunca vivenciado
II.
y lo nunca odo
Trastornos de la memoria Amnesia: Incapacidad de recordar, tenindose la conciencia de que los hechos existieron y que se han perdido. De acuerdo a la causa se clasifica en: Amnesia Orgnica: Cuando es secundaria a dao estructural del cerebro o por interferencia con las funciones cerebrales (drogas, conmocin cerebral, etc.) Amnesia Psicgena: Cuando se derive de conflictos psicolgicos. Los trastornos de la memoria pueden ser cualitativos o cuantitativos: Amnesia de fijacin (antergrada o lmbica): Es la incapacidad para grabar informacin nueva y consecuentemente tendr inhabilidad para recordar hechos sucedidos a partir del evento traumtico (amnesia antergrada). Se observa en
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Manual de Exploracin Psiquitrica lesiones del sistema lmbico, especialmente los que involucran el hipocampo y tambin en pacientes que presentan trastornos de la conciencia. Amnesia de evocacin (retrgrada o cortical): Incapacidad para recordar hechos remotos. Se observa por lo general en lesiones corticales difusas, casi siempre asociada a sndromes demenciales. En estos casos, los pacientes no logran evocar experiencias sucedidas antes del evento mrbido. Amnesia retroantergrada (o global): Es una combinacin de la amnesia antergrada y retrgrada. Falla la fijacin y la evocacin. Se observa en las demencias y sndromes amnsicos orgnicos (encefalopata de Korsakoff). Amnesia Lacunar: Es una variante de la amnesia antergrada que se caracteriza por ser breve, abarcar perodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante conservada otras actividades psquicas y motoras. Esta alteracin puede ser secundaria a trastornos de la conciencia de cualquier origen (intoxicacin alcohlica, fugas epilpticas, estados post-ictales) o a episodios isqumicos que afectan los lbulos temporales que provocan amnesia global transitoria. Amnesia selectiva (electiva o disociativa): Se olvidan eventos especficos por el mecanismo d defensa de la represin, mientras se recuerdan otras experiencias concomitantes. El material olvidado corresponde a eventos psquicamente traumticos o amenazantes para el paciente. A menudo pierde la nocin de su propia identidad con el fin de resolver un conflicto. Este fenmeno es tpico de los trastornos disociativos: amnesia disociativa y fuga disociativa. Confabulacin: Es un falso recuerdo de un suceso verosmil que el sujeto cre haber vivido o presenciado. Es utilizada por el paciente para llenar las lagunas de su memoria. Es frecuente encontrarlo en amnesias globales y especialmente en la encefalopata de Korsakoff. Fenmeno de Deja vu: Situacin en la que el sujeto ante una situacin nueva, experimenta la sensacin de haberla vivido, vivenciado u odo.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Fenmeno de Jamis vu: Ante un lugar o situacin familiar el sujeto tiene la sensacin de que nunca la ha visto, vivenciado u odo. Ambos fenmenos cuando son intensos y recurrentes corresponden a crisis epilpticas parciales con sintomatologa compleja. Exploracin de la memoria Todo examen de la memoria debe ser precedido por una evaluacin cuidadosa de la conciencia y te la atencin; si estas se encuentran alteradas, las pruebas de la memoria consecuentemente resultarn anormales. Las principales pruebas son: 1. Prueba de las tres palabras 2. Prueba de pares de palabras 3. Prueba de confabulacin 4. Prueba de informacin general 5. Preguntas especiales Prueba de las tres palabras El examinador dice al paciente: Ahora quiero examinar su memoria. Le voy a decir tres palabras, quiero que ponga mucha atencin y se las aprenda de memoria, porque dentro de un momento se las voy a preguntar. Estamos de acuerdo? Las palabras son: automvil, manzana, cartera. Le pido al paciente que repita de inmediato las tres palabras y le advierto que debe tenerlas en su memoria. A continuacin se prosigue con las otras pruebas de memoria con el objeto de distraerlo y en un lapso de 5 minutos se pregunta: Dgame cules son las tres palabras que le dije?. Si el paciente no recuerda se le pueden dar pistas como au, man, car. Una persona normal debe recordar sin ninguna dificultad las tres palabras.
Prueba de los Pares de Palabras Se le explica al paciente: A continuacin le dir una serie de palabras que van en parejas y tiene relacin una con otra. Quiero que ponga mucha atencin ya que deseo que las recuerde. Le voy a mencionar una y usted me dice compaera. Por ejemplo, van juntas meln y sanda, cuando yo diga meln usted me contestar. El paciente debe contestar sanda, como seal de que ha comprendido la prueba y de inmediato se lee las siguientes parejas de palabras:
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Manual de Exploracin Psiquitrica CASA. ARBOL RIO.. FLORERO NARANJA NUBE
CAMISA SOMBRERO
Se lee cada una de las palabras de la columna de la izquierda esperando cinco segundos para cada respuesta. Si todas las respuestas son correctas aqu termina la prueba. Si no recuerda o dice mal la compaera, de inmediato se corrige dndole la palabra correcta y se repite la prueba. Una persona normal debe responder correctamente todas las palabras. Prueba de confabulacin Esta prueba solo se realizar si existen evidencias de trastorno de la memoria por la historia clnica o por el examen mental. En esta prueba se harn preguntas sobre historia que se le narra con el objeto de provocar respuestas confabulatorias, solicitando informacin narracin. La siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara. Juana-una nia de 13 aos-es llevada-a consulta por su padre-por tener dolor de cabeza-su maestra est preocupada-porque ha fallado a la escuela-la doctora Silvia despus de examinarla-le indic pruebas de laboratorio y aspirinas. Cul es el nombre de la nia? Cul es el nombre de la maestra? Cuntos das tiene de no ir a clases? Quin la llev a consulta? Por qu est preocupada su mam? De qu lugar viene la nia? Prueba de informacin general Preguntar sobre sucesos que todos conocemos: Quin es el presidente de Honduras? Dgame cuatro presidentes anteriores a l en orden hacia atrs Digame las cabeceras de los siguientes departamentos: Francisco Morazan Cortes Valle Olancho inexistente en la
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Manual de Exploracin Psiquitrica Comayagua Digame tres partidos polticos del pas Digame tres emisoras de radio Digame el nombre de tres peridicos Preguntas Especiales
Para investigar el fenmeno de deja vu, preguntar:

Ha tenido la sensacin de haber vivido antes una experiencia que en realidad es completamente nueva, como por ejemplo que usted por primera vez conoce una ciudad y tenga la sensacin de que ya la haba visto antes? Cuales son esas experiencias y con que frecuencia las ha tenido? Para investigar el fenmeno de jamais vu, preguntar: Ha tenido la sensacin de extraeza ante una situacin que deeberia ser familiar, como por ejemplo que usted frecuentemente visite una tienda y de repente tenga la sensacin de que nunca han estado all? Cuales son esas experiencias y con que frecuencia las ha tenido? En el caso de las amnesias selectivas, preguntar al paciente y familiares si existe alguna situacin amenazante o conflictiva. En el caso de amnesias lacunares, limitar los periodos de la amnesia e interrogar sobre circunstancias que se asocian a l, como por ejemplo, consumo de drogas, alcohol, medicamentos, trastornos de la conciencia, epilepsia, terapia electroconvulsiva, isquemia cerebral, etc. Sensopercepcion La sensopercepcion es el mecanismo neuropsicologico por el medio del cual el hombre adquiere el conocimiento de lo que sucede en su ambiente, en su propio organismo y su mente (Bella, 1962; Vallejo Najera, 1974; Espinoza, 1984; Climent, 1989; Sadock, 1991) Sensaciones Son los elementos bsicos para que haya percepcin. Son los fenmenos cognoscitivos ms simples. Una sensacin es el registro en las reas somestesicas primarias de la presencia de un estimulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La sensacin ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo, es registro de un sonido, de un color. Hay tres tipos de sensaciones (DeJong, 1992):
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Manual de Exploracin Psiquitrica Sensaciones exteroceptivas Son aquellas provocadas por estmulos externos y que recogemos por medio de los rganos de los sentidos. Se clasifican en tctiles, trmicas, dolorosas, oliativas, gustativas, visuales y auditivas. Sensaciones propioceptivas Nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambios de posicin de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman sensaciones cinestesicas. Sensaciones interoceptivas Proceden de las vsceras de la economa y son provocadas por fenmenos mecnicos y qumicos. A travs de estas sensaciones nos damos cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor, visceral, plenitud estomacal, nuseas y sensaciones sexuales. Las impresiones que se producen se denominan sensaciones cenestsicas.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES
I. Trastornos cuantitativos Hipoestesia Anestesia I. Trastornos cualitativos Parestesias
Trastornos de las sensaciones A. Trastornos cuantitativos

Hipoestesias: Disminucin de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia: disminucin de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada. Anestesia: abolicin de uno o varios tipos de sensibilidad. (Ej. Termoanestesia: perdida de la sensibilidad trmica) Analgesia: perdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Hiperestesia: aumento de la sensibilidad. Las ms frecuentemente son hiperalgesia, la fotofobia y la hiperacusia, encontradas
Aunque el trmino estesia signifique sensibilidad en general, en neurologa se emplea para designar cambios en las sensaciones tctiles.
B. Trastornos Cualitativos
Parestesia: sensacin desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones. Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurolgico y las causas son por lo general neurolgicas y en las ocasiones que se presentan en psiquiatra corresponden a trastornos disociativos (de conversin), esquizofrenia catatnica, trastornos depresivos o intoxicaciones con alcohol y otras drogas. Percepcion Es la elaboracin psquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas a interpretacin y anlisis. En ella intervienen tres procesos psicolgicos. La sensacin propiamente dicha, la evocacin de los recuerdos anteriores y la asociacin de ideas (Vallejo-Najera, 1954; Espinoza, 1984; Carula, 1992)
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION I. Trastornos cuantitativos Hipopercepcion Hipocepcepcion Apercepcin II. Trastornos cualitativos ILUSIONES Visuales Auditivas Olfativas Gustativas Tctiles ALUCINACIONES Auditivas Visuales
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Manual de Exploracin Psiquitrica Olfativas Gustativas Tctiles Cinestesicas Cenestsicas Hpnicas
Trastornos de la Percepcin
I. Trastornos de la cuantitativos
Hiperpercepcion: El sujeto capta, en mayor nmero y con ms intensidad los estmulos con la consecuente distractibilidad, tal como puede observarse, en pacientes maniacos e intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepion se ve en pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente hipocondriacos, que perciben con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardiacos.
Hipopercepcin: El paciente capta los estmulos con menor nmero e intensidad y se ve en pacientes con actividad psquica disminuida, como es el caso de los trastornos depresivos, conversivos, estado hipntico y delirio.
Apercepcion: Ausencia de percepcin que afecta a uno o varios sentidos por lesin del sistema nervioso central o por un mecanismo psicolgico de tipo conversivo (cegueras, sorderas, y anosmias conversivas) Una seudo apercepcin se puede encontrar en pacientes con estupo catatnico que parecen no percibir nada a su
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Manual de Exploracin Psiquitrica alrededor, sin embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas).
II.
Trastornos cualitativos
Ilusin: Es la percepcin distorsionada de un objeto. Para que las sensaciones sean ntidamente interpretadas se requiere un funcionamiento normal de los sentidos, de estas vas sensoriales y de reas corticales primarias y de asociacin, lo mismo que de un adecuado estado de conciencia, atencin y afectividad. Cualquier interferencia que presente un estimulo desde su entrada hasta su interpretacin da lugar a una ilusin (Leon-Gomey 1977)
Las ilusiones como sntomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero ms frecuentes son las visuales del tipo macropsias, micropsias y dismegalopsias que se observan en intoxicaciones o sndromes de abstinencia por drogas y alcohol y en epilepsias del lbulo temporal (Gastaut, Broughton 1974; Kerbikov y col., 1976; Barcia, Lopez, 1982)
Alucinacin: Es la percepcin sin objeto. En la ilusin el paciente deforma el estimulo sensorial real, mientras que en la alucinacin, el percibe (inventa) un objeto que no existe y est seguro que su percepcin es correcta. Se clasifican en: Auditivas Tctiles Visuales Gustativas Olfativas Cinestesicas (Sistema propioceptivo) Cenestsicas (sistema interoceptivo) Alucinaciones hpnicas
Alucinaciones Auditivas:
Alucinaciones auditivas completas: el paciente las percibe en una forma clara provenien de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre si y hablan del paciente en tercera persona. Son tpicas de la esquizofrenia. Alucinaciones auditivas incompletas: falta alguna de las caractersticas anteriores. Se presentan en cualquier tipo de psicosis. Alucinaciones auditivas elementales o primitivas (acoasma): el paciente no oye voces humanas sino ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos, etc. Pueden observarse en cualquier psicosis como parte de las crisis epilpticas parciales.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Fonemas: Se les llama a las palabras o frases (amenazas, blasfemias, proposiciones erticas o groseras) que se presentan en alucinaciones auditivas completas e incompletas.
Alucinaciones visuales: Van desde las ms simples (escotomas) hasta las escenografas y son caractersticas de los sndromes cerebrales orgnicos (intoxicacin y sndromes obsesivos por alcohol y otras drogas, encefalopatas metablicas e infecciosas, epilpticas con foco interrogativo accidental, etc). Lesiones del tecmento cerebral se acompaan de alucinaciones visuales complejas y visuales liliputienses (Bosa y col, 1994). No es remoto encontrarlas en pacientes con epilepsia esquizofrnica. Alucinaciones gustativas: Siempre se encuentran asociadas a un trastorno del pensamiento. Son raras y fcilmente se confunden con las ideas delirantes. Su presencia indica a algunos pacientes a negarse a comer. Alucinaciones olfativas: En la mayora de los casos son desagradables (cacosmia) y se presentan como descargas epilpticas procedentes del uncus. Pueden presentarse como olores premonitorios al ataque de migraa que es indicativo de cambios de perfusin cerebral. Alucinaciones tctiles: Por lo general el paciente siente animales pequeos caminando debajo de su piel; otras veces tiene sensaciones elctricas, sexuales, etc. Aunque su presencia es rara, se observa en sndromes cerebrales orgnicos y esquizofrnicos. Alucinaciones cinestsicas: El enfermo siente que lo mueven, lo levantan o que oscila. Se presentan en pacientes con esquizofrenia (Bella, 1962). Alucinaciones cenestsicas: Percibe que sus rganos estn petrificados o cambiados de lugar o atravesados por rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones psicticas y en esquizofrenia. Alucinaciones hpnicas: Las alucinaciones hipnaggicas e hipnopompicas son las percepciones por lo general auditivas y visuales que se presentan al irse durmiendo o despertando, respectivamente. Se presentan normalmente y en forma patolgica en la narcolepsia y en los trastornos por pnico (Reyes, 1984, Revs, Tica y col, 1995). Exploracin de las ilusiones y alucinaciones Las ilusiones y alucinaciones se investigan preguntndole directamente al paciente si ha tenido o no esas experiencias, desde cundo y si an las tiene. En el caso de las alucinaciones visuales, preguntar: Estando usted completamente despierto en alguna ocasin visto las cosas ms pequeas, ms grandes o deformadas? Para explorar las alucinaciones visuales, preguntar:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted las mira?; es decir, ha tenido visiones?. Cercirese que sea producto del miedo o situaciones culturales. En el caso de alucinaciones auditivas, preguntar: Estando completamente despierto y solo, ha escuchado voces que le hablan?. Si contesta afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido de donde proceden y quien le habla. Para preguntar las otras alucinaciones preguntar: ha sentido olores extraos y feos que otros no lo huelen? Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?
En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos hagan sospechar que est teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fcilmente algn sitio (alucinacin visual), o vuelva la cabeza en actitud de escuchar (alucinaciones auditivas); el paciente puede traer tapones de algodn en los odos o taparse con los dedos las fosas nasales para evitar voces y olores, respectivamente o situaciones puede mostrar miedo o placer en respuesta a algo que ve u oye. Con frecuencia se puede confundir una alucinacin con una representacin. Esta ltima es una imaginacin que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinacin cuando el paciente se refiere como si escuchara voces o como si viera cosas.
Conducta motora La conacin es la fuerza psquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una accin o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo bsico de una persona que lo mueve hacia un objeto y que se expresan a travs de la conducta motora. La actividad motorica est compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones pueden ser voluntarias, automatizadas, impulsivas o instintivas. No hay que suponer que cada una se presenta en formas aisladas sino ms bien combinadas unas con otras. Las acciones voluntarias se caracterizan por ser premeditadas y planificas y siempre se acompaan de fijacin de la atencin en ella. Las acciones automatizadas son dirigidas a un fin planeado conscientemente pero no existe una fijacin activa de la atencin. Las acciones impulsivas, se caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni direccin. El impulso es un fenmeno primario, fundamento de la vitalidad, del mpetu, de la iniciativa, de la atencin y del dinamismo, que determina la velocidad, intensidad y duracin de un acto. Anormalmente surge de una tencin torturante urgiendo una descarga inmediata. Las acciones instintivas, son el conjunto de actos involuntarios dirigidos a conservar el individuo y la especie (Sluchevski, 1960).
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Manual de Exploracin Psiquitrica CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA Agitacin psicomotriz. Hiperactividad. Hipoactividad. Inhibicin psicomotora. Estupor psicomotor. Catalepsia. Flexibilidad crea. Manerismo. Rituales. Paliocinecias. Tics. Compulsiones. Preservacin motorica. Ambitendencias. Obediencia automtica. Ecopraxia, ecolalia. Negativismo. Astasia abasia.
Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes, Ticas, 1994; OMS, CIE 10, 1992; APA, DSM-IV, 1994, Lpez, 1982): Agitacin psicomotriz: Es un estado agudo de exaltacin motorica en la que el paciente se mueve rpida y constantemente, grita y golpea y por su potencial de violencia se convierte en una emergencia psiquitrica. Se puede encontrar en la mana, en los sndromes cerebrales orgnicos (especialmente los que cursan con delirio), en los trastornos disociativos y en la esquizofrenia catatnica. Hiperactividad: Aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los sntomas importante del sndrome maniaco. Hipoactividad: Disminucin de la cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida a un propsito. Se observa en la depresin. Inhibicin psicomotora: Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una accin. El paciente vivencia la persistencia de iniciativa y emergencia, pero frenadas. El ejemplo tpico es la parlisis que se observa en el trastorno disociativo (conversivo) y en la parlisis del sueo (Reyes Ticas, 1984).
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Manual de Exploracin Psiquitrica Estupor psicomotor: Analgesia y ausencia de toda actividad verbal mmica y de movimiento, sin alteracin de la conciencia, que se produce por una abulia mxima. Ejemplo de ello es el estupor catatnico, estupor depresivo y estupor disociativo. Catalepsia: Es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y prolongada en una misma posicin. La postura puede ser extraa e incomodas y su mirada se fija en el espacio. Se presenta en trastornos disociativos (conversivos), en hipnotizados y en trastornos que cursan con catatonia (Reyes Ticas, 1984). Si las posturas actan poco tiempo se les denomina posturamiento. Flexibilidad crea: El paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque, al igual que estar modelando una estatua de cera. En este caso el tono muscular aumenta simultneamente en los grupos musculares antagnicos. Es un sntoma caracterstico de la catatonia. Manerismos: Son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos e innecesarios que el paciente realiza en el curso de sus actividades. Las caractersticas fundamentales es la falta de autenticidad o de naturalidad. En forma intensa se observa en pacientes con esquizofrenia y en homosexuales. Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con una finalidad solo conocida por el paciente y se asocia generalmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con esquizofrenia y a ideas obsesivas, en el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Paliocinecias: Son movimientos estereotipados de origen muy primitivo en la evolucin motora que se caracteriza por movimientos de cabeza hacia adelante y atrs, se mecen o hacen chupeteos. Se en trastorno mental, esquizofrenia y demencia. Tics: Son movimientos involuntarios, rpidos, reiterados, arrtmicos que por lo general afecta a un grupo circunscrito de msculos o una vocalizacin de aparicin brusca y que carece de propsito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples ms frecuentes guios de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics fonatorios simples ms habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones nasales y siseos. Los tics ms complejos son saltos, brincos y autoagresiones. Los tics fonatorios que generalmente se presentan son la repeticin de palabras determinadas, el uso de palabras (por lo general obscenas), socialmente inaceptables (coprolalia) y la repeticin de los propios sonidos o palabras (palilalia). Los tics se observan en trastornos por ansiedad, el sndrome de Gilles de la Tourette y en encefalitis. Compulsiones: Son actos involuntarios y repetitivos derivados de impulso o temores obsesivos y en la que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de ejecutarlos. Pueden ser simples como tocarse la frente, mover los dedos y complejos, en este caso se habla de rituales, como persignarse al baarse o lavarse. Suelen acompaarse de ideas obsesivas en el caso del trastorno obsesivo compulsivo.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Preservacin motorica: Rgida repeticin o persistencia de un acto ante variados estmulos, por lo general secundarios a lesiones prefrontales. Puede presentarse como presin forzada o toma la forma de no parar un movimiento voluntario una vez empezado, como es el caso de repasar o repetir un dibujo o escritura de una palabra o nmero. Un ejemplo tpico es cuando se le pide al paciente que dibuje un circulo y l hace varios o la repasa varias veces. Ambivalencia (o ambitendencia) motorica: Trastorno volitivo en la que el paciente ejecuta impulsos opuestos a un propsito. Ejemplo de ello sera el gesto particular de un paciente de dar y retirar la mano como respuesta al saludo del examinador que le ha extendido su mano. Este fenmeno se considera un signo fisiognomonico de la esquizofrenia (Mayer Gross, Stater, Roth, 1974). Obediencia automtica: Ejecucin automtica de las rdenes aun exponiendo su seguridad fsica. Se observa en personas bajo hipnosis y en esquizofrnicos y normalmente en nios menores. Ecopraxia y ecolalia: Repeticin de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al paciente, respectivamente. Son sinnimos poco frecuentes y se le encuentra en esquizofrnicos hebefrnicos y normalmente en nios menores. Negativismos: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una accin. En el primer caso se trata de un negativismo positivo y el segundo de un negativismo activo. El negativismo es un sntoma comnmente observado en el estupor catatnico, depresivo o disociativo. No toda resistencia del paciente debe considerarse negativismo: El paciente se puede negar a colaborar por estar enojado justificadamente (haber sido internado involuntariamente); no comer por creer que lo envenenaran o no merecer el alimento, o por un capricho, como en el caso de los nios. TRASTORNOS MOTORES NEUROLOGICOS FRECUENTE EN LA CLINICA PSIQUIATRICA Temblores Fasciculaciones Mioclonias Movimientos coreicos Distonias Discinecias Crisis oculogiras Acatasia Convulsiones
A continuacin se describen los trastornos motores neurolgicos que frecuentemente se encuentran en la clnica psiquitrica:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Temblores: Son los movimientos ritmicos o alternos de una o varias articulaciones que resultan de la contraccin de grupos musculares opuestos. Se clasifican en:
a) Temblores no intencionales estticos o de reposo: pueden ser de origen

familiar, senil, metablico (tirotoxicosis, uremia, insuficiencia heptica), toxico (alcohol, nicotina, anfetaminas), medicamentos (anti psicticos, antidepresivos, litio), degenerativo (enfermedad de Parkinson) y por ansiedad. Este sntoma forma parte del sndrome parkinsomico secundario al uso de anti psicticos (Reyes tica 1985). b) Temblores intencionales (que aparecen con la actividad y desaparecen en reposo) de origen cerebeloso. c) Temblores postulares (ocurre durante el mantenimiento de una postura intencional) secundarios a lesiones de la va cerebelosa eferente.
Fasciculaciones: contracciones de una parte de un musculo (fascculo de fibras musculares) debido a una descarga de la neurona motora inferior, pueden ser: a) Benignas: secundarias al ejercicio o a la ansiedad b) Patolgicas: debidas a lesiones de las neuronas motora inferior Mioclonias: contracciones de uno o varios msculos que generalmente no producen movimientos de las articulaciones pueden ser de origen fisiolgicos (durante el sueo), toxica (metablica o por anti psicticos), epilptica, encefalitica o esencial. Movimientos coreicos: son movimientos a saltos irregulares sin finalidad constantemente variables afectando miembros, tronco y cara. Si se limita a una mitad del cuerpo se denomina hemicorea. Se presenta en: Corea de Sydenham, de Huntington, gravdica, polimorfa, sintomticas (meningitis, neoplasias cerebrales, degeneracin hepatolenticular, lupus) y medicamentos (anti psicticos, anfetamina, fenitoina, metilfenidato, anticonceptivos y levodopa). Distonias: son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexin y movimientos repetitivos o posturas anormales (Marden Stanley 1987) cuando un movimiento predomina por largo tiempo produce contracturas fijas de msculos o articulaciones que determinan contracciones abigarradas. Pueden afectar el tronco (torsiones del tipo lordosis y escoliosis), miembro, cuello (tortcolis), boca, laringe y lengua y suelen acompaarse de dolor pero no de alteraciones de la conciencia se presenta como efecto secundario agudo (distonia aguda) (Reyes ticas 1985) o tardo (distonia tarda) al uso de anti psicticos (Reyes ticas y col 1995) y en la Distonia Musculorun Deformans (trastorno extra piramidal cuyo sitio de lesin se desconoce). Discinecias: son movimientos involuntarios repetitivos, astereotipados y bizarros de la boca, lengua, maxilares y cara que se caracteriza por muecas succin y chupeteos de labios, movimiento boca de pescado y hociqueo de conejo y ligeras torsiones y protrusiones de lengua por el hecho que estos movimientos anormales se presentan tardamente con el uso prolongado de anti psicticos, se les denomina discinecia tardas, aunque tambin pueden presentarse en lesiones cerebelosas de lnea media y como efecto secundario de klalevodopa y agonistas dopaminicos ( Reyes tica 1984).
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Manual de Exploracin Psiquitrica Crisis oculogiras: son movimientos distonicos de los ojos hacia arriba que se observa como efecto secundario agudo al empleo de anti psicticos y tambin como consecuencia de la encefalitis viral. Acatisia: inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus msculos que les impide mantenerse quietos. Puede ser un efecto secundario agudo o tardo del uso de anti psicticos (Reyes ticas y col 1995). Existe una variante, el sndrome de las piernas inquietas que es un trastorno asociado al sueo en la que el paciente siente una urgencia en mover sus piernas al iniciar el sueo (Reyes tica 1984). Convulsiones: son contracciones involuntarias de tipo tnico o clnico que afectan parcial o totalmente los msculos del cuerpo frecuentemente acompaadas de prdida de conciencia cuando son generalizadas y secundarias a descargas neuronales cerebrales. Su origen puede ser encefalico como en el caso de las epilepsias (Reyes ticas, molina 1988). Trastornos conversivos, anoxia o por efecto toxico. Tambin pueden ser causadas por dao medular o provocadas voluntariamente (convulsiones simuladas). La hipocalcemia debido a hiperventilacin o a hipoparatiroidismo provoca convulsiones tetnicas, caracterizadas por contracciones inicas que afectan manos (mano obsttrica) y pies (espasmos carpopedales).
Exploracin de la conducta motora

Se hace a travs de la exploracin directa del paciente y haciendo una exploracin dirigida. Se evala la expresin facial, las actividades, los movimientos y las posturas espontaneas e impuesta por el explorador. Descrbase el curso de las alteraciones motoras, frecuencias y reas corporales afectadas, se recomienda hacer la evaluacin en el orden que sigue: Mmica facial: observar determinadamente zonas fronto-orbitarias, bucales, linguales, peri bucal, mandibulomentoniana y nasogeniana. Mmica motora general: observar posturas, movimientos, actitudes, hbitos y deambulacion. Comportamientos especiales: para investigar obediencia automtica, solicite al paciente que camine en lnea recta colocndole un obstculo en su camino (una silla) en su camino. Explore presencia de negativismo pidindole al paciente que levante el brazo; si no lo hace espontneamente y lo ejecuta sin oposicin cuando el examinador se lo levanta se habla de un negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone resistencia se habla de negativismo activo. En el caso de catatonia, investigue la presencia de flexibilidad cerea colocando la cabeza y miembros en diferente posiciones. Los pacientes que no tienen este trastorno rpidamente volvern a su posicin original. Al darle la mano para saludarlo, o solicitarle que se levante, observar si hay ambivalencia motorica. Pngalo a copiar un crculo y observe si repite o repasa lo dibujado, para investigar perseveracion motorica.
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Exploracin de pacientes negativistas o estuporosos

(Kirby, citado por Mayer-gross, stater, roth 1974)
1. Reaccion a. b. c.
general y postura: Actitud voluntaria o pasiva. Posturas voluntarias confortables naturales, forzadas o raras. Que hace el paciente si se le coloca en una posicin extraa o incomoda. d. Conducta para con el mdico y enfermeras de oposicin, evasin, irritable, aptico, complaciente. e. Actos espontneos se muestra ocasionalmente jugueton, malintencionado o agresivo? hace movimientos de defensa cuando se le molesta o cuando se le pincha con un alfiler? Modo de comer y de vestir. Atencin a las funciones intestinales y vesicales Sus movimientos muestran solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su desarrollo? f. En qu medida cambia de actitud? La conducta es constante o variable de un da para otro? Algn suceso especial influye en su estado?
1. Expresin facial:
Alerta, atento, placido, indiferente, estlido, enfurruado, ceudo, adverso, perplejo, desesperado, etc. Hay alguna expresin facial o signos de emocin: lgrimas, sonrisas, rubor, transpiracin? En qu ocasiones?
2. Ojos:
Abiertos o cerrados si estn cerrados se resiste a dejarse levantar los parpados, movimiento de los ojos? Ausentes o aparecen al pedrselos? Protesta atencin y sigue los movimientos del examinador o de los objetos? Tiene la vista fija o evasin? Gira los ojos hacia arriba? Parpados temblorosos? Reaccin a la aproximacin sbita de un alfiler como si fuera a pinchar un ojo, reacciones sensitivas de las pupilas (dilatacin por estmulos dolorosos o por irritacin de la piel del cuello).
3. Reacciones de lo que se dice o se hace:

Ordenes: saque la lengua, mueva los brazos, tome una cosa con la mano, apret las manos. Movimientos lentos y bruscos, reaccin a los pinchazos. Obediencia automtica. Eecopraxia. 4. Reacciones musculares: Pruebas de rigidez, msculos relajados o en tencin cuando se mueven los miembros o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad crea. Negativismo pasivo o activo. Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia atrs, y a los lados. Prubese tambin los movimientos de la mandbula, hombros, dedos, y extremidades inferiores. La distraccin o la orden influyen en las reacciones?
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Manual de Exploracin Psiquitrica Tiene la boca serrada con los labios haciendo hocico? Hay retencin de saliva babeo etc.?
5. Respuesta emocional:
Demuestra sentimientos cuando se le habla de sus familiares o de sus hijos o cuando se mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visita? Ntese si existe aceleracin de la respiracin o del pulso, obsrvese tambin si hay rubor, sudor, lgrimas en los ojos, etc. Le hace algn efecto las bromas? Cul es el efecto de estmulos inesperados (palmoteos, luz, etc.)?
6. Lenguaje:
Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la cabeza? Antese las frases exactas con la reaccin emocional que las acompaa (pueden indicar alucinaciones).
7. Escritura:
Ofrecer papel y lpiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirn a menudo aunque no hablen.
Afectividad
La afectividad constituye el teclado sensible de la experiencia ya que cada modalidad de esta se acompaa de una tonalidad placentera o displacentera. Se reconocen cuatro niveles de afectividad: 1. 2. 3. 4. Sentimiento Emocin Afecto humor
Sentimiento Reaccin psquica de tonalidad agradable o desagradable motivada interna o externamente y que no se acompaa de cambios fisiolgicos evidentes. Ejemplos de sentimientos patolgicos: sentimiento de vacio afectivo no siento nada sentimiento de insuficiencia me siento incapaz. Sentimiento de sobrestima me siento muy capaz y acto para todo. Emocin Tiene dos significados: El primero como reaccin fisiolgica que acompaa a un sentimiento y el segundo como las vivencias afectivas ligadas a las manifestaciones instintivas que preservan la vida del individuo y la especie, que estn filogenticamente establecidos y comandados por el sistema lmbico. El amor, miedo, clera, vinculadas a las actividades de alimentacin, sexualidad, lucha y huida se consideran emociones primarias.
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Afectividad Se produce un afecto (It affectus), cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal que la excitacin y sus fenmenos somticos concomitantes se hacen subjetivamente perceptibles. Ejemplos: alegra, tristeza, ansiedad, miedo.
Humor Humor, timia o estado de nimo, es todo afecto sostenido, constante y de bastante duracin. Ejemplos: humor depresivo, humor eufrico, humor aplanado. En general se podra sealar que los sentimientos y los afectos pertenecen a la esfera psicolgica como psicopatolgica. Por el contrario, el humor se enmarca siempre dentro de una vivencia psicopatolgica. Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emocin, afecto y humor, lo cierto es que los lmites entre ellos son imprecisos. Los trminos afecto y humor no es remoto que se usen como sinnimos: para el caso de nuevas clasificaciones (OMS, CIE 10, 1992, APA. DSM4, 1994) hablan de trastornos de humor y entre parntesis colocan la palabra afectivo indicando que ambas se emplean como sinnimos aunque la primera se le considera ms apropiada.
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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD

1.- Trastornos cuantitativos A. HIPERTIMIAS PLACENTERAS Euforia B. HIPERTIMIAR DISPLACENTERAS Depresion Ansiedad Angustia o pnico Irritabilidad C. ATIMIA 2.- Trastornos cualitativos Afecto inapropiado Perplejidad Labilidad afectiva Incontinencia afectiva Belle indeference
I.
Trastornos Cuantitativos
(Jasper, 1993; Vallejo-Najera, 1974;Kaplan, Sadock, 1991; Lpez-Ibor Alio 1980; Reyes-Ticas 1984 Rojas) A. HIPERTIMIAS PLACENTERAS: Euforia: Alegra patolgica. Sensacin y expresin de bienestar excesivo sin haber causa aparente o justificada. Es un sntoma del sndrome maniacal.
B. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS: Depresin: Tristeza patolgica. Sensacin y expresin de tristeza excesiva sin haber causa aparente o justificada. Como sinnimo de depresin se ha utilizado el termino de disforia que de acuerdo a su origen griego dysphorein significa estar triste (traxel,
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Manual de Exploracin Psiquitrica Wittle, 1978) aunqye actualmente se le incluyen otras variantes: tristeza, pesar, ansiedad e irritabilidad una combinacin de ellos (Herrero L., Sabanes, F., Payes E., 1983, Reyes- Ticas, 1984, Rush, 1990). En mi opinin debe usarse el termino disforia en sustitucin de depresin como sntoma por tres razones: la primera es que es un vocablo que no es usado en la jerga popular, limitndose su empleo al campo psicopatolgica; en segundo lugar, porque depresin se emplea en psiquiatra, como veremos ms adelante, como sntoma, como sndrome y como enfermedad; y en tercer lugar, porque en la clnica, pacientes con sndrome depresivo no siempre se les encuentra como sntoma principal el estar triste, es decir irritabilidad; pesar, ansiedad o afliccin, alertando al mdico de estar frente de un trastorno depresivo, aun cuando no encuentre el sntoma tristeza. El trmino depresin en la clnica psiquitrica tiene los siguientes significados:
1. Depresin como sntoma: Sentirse triste. Es una cualidad especial del estado de
nimo, que se manifiesta a nivel de sentimiento, pudiendo formar parte de las reacciones emocionales normales ante situaciones cotidianas desagradables o formar parte como sntoma de cualquier trastorno psiquitrico, especialmente de los trastornos depresivos.
2. Depresin como sndrome: Se refiere a la constelacin de signos y sntomas

psicolgicos (abatimiento, tristeza, pesimismo, desesperanza, ideas de muerte, etc.) conductuales (lenguaje y movimientos lentos, disminucin de las relaciones interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia (perdida de la capacidad de sentir gozo), bajo rendimiento acadmico laboral, etc. y somtico (prdida de apetito y peso, trastornos del sueo, fatiga, dolores, etc.), de mltiples causas.
3. Depresin como enfermedad: Es una entidad nosolgica etiopatogenia con, PTD,

conocida o sospechada e implica una escogencia teraputica bastante especifica (Lehmann, 1974, PTD, 1980, Reyes-Ticas 1984, 1988, Rush, 1990) Ansiedad: Se caracteriza por aprehensin y tensin de evolucin generalmente continua, acompaada de hiperactividad autonmica, que se acompaa de miedo a morirse a enloquecerse o perder control. Este sntoma es tpico del trastorno por pnico, aunque puede ser secundario a otras patologas (Reyes-Ticas, Col., 1995)
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Manual de Exploracin Psiquitrica Irritabilidad: en este trastorno es sujeto presenta un estado de atencin y tensin exaltad. Observndosele descontento, malhumorado y muy propenso a la agresividad. Es un trastorno que se puede observar en cualquier trastorno psiquitrico, aunque con mayor frecuencia en los trastornos afectivos. C. ATIMIA, AFECTO APLANADO O ATHIRMORMIA: Se define como la prdida del tono afectivo bsico o como la perdida de la capacidad de modular afectivamente; No tiene vivencia subjetiva de agrado, placer, disconformidad o malestar. Este trastorno se observa en pacientes con esquizofrenia. II.Trastornos Cualitativos: Afecto Inapropiado (disociacin ideo afectiva, afecto discordante o inversin afectiva): Se trata de un trastorno del afecto en donde el paciente tiene una expresin afectiva que no corresponde al contenido vivencial. Ejemplo, un paciente con esquizofrenia, mientras relata cmo asesinaron a su madre, re continuamente. Perplejidad: Es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. El paciente se encuentra desconcertado ante una situacin y su expresin muestra que no comprende con obnubilacin de la conciencia. Labilidad afectiva: son variaciones rpidas, bruscas, inesperadas y exageradas del estado de nimo, no relacionadas con estmulos externos. Pasan del llanto a la risa y al enojo; son normales en nios (as) menores. En forma patolgica se observa en pacientes con retraso mental, demencia y trastornos disciatelos. Incontinencia afectiva: Incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas antes estmulos pequeos. Frecuentemente vistos en pacientes con dao pre frontal o demencia. Belle Indiference: Es el estado de tranquilidad e indiferencia que muestran los pacientes con trastorno disociativo (conversivo) con respecto al sntoma que lo aqueja (Ejemplo: paresia de una brazo), cuando sera de esperar que le preocupara mucho.
Exploracin de la efectividad
En la entrevista haga observaciones sobre: Mmica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, clera, miedo, aprehensin, ansiedad, pnico y tristeza o ausencia de toda mmica (no confundir el rostro en mascara tpico
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Manual de Exploracin Psiquitrica del paciente parkinsonizado, del rostro indiferente del paciente esquizofrnico con afecto aplanado). Evalu si la expresin facial modula de acuerdo al contenido del discurso y a las circunstancias en que se lleva a cabo el examen. Introduzca plticas jocosas para evaluar la capacidad de modular su afecto. Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos. Los pacientes, en episodio maniacal manifiestan el estado el estado de euforia con vestuario con colores vivos, con abundantes accesorios y con rostros exageradamente pintados. Conducta: Ntese si existe deseo o apata realizar pruebas y si el lenta o rpida para ejecutarlas. Los pacientes deprimidos se muestran apticos e hipo activo. Expresin verbal: Ponga atencin al contenido del pensamiento que por lo general corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso del afecto inapropiado o aplanado. Pensamiento Es un proceso psquico que se verifica en una corteza cerebral con la participacin de otras estructuras en la que interviene la abstraccin y la asociacin de ideas, cuyo material procede de la percepcin, memoria e imaginacin (Rojas; Len -Gmez, 1977; Espinoza, 1984, 1984; Yepes, 1986, OMS, CIE-10,1992: APA, DSM-IV, 1994).
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Manual de Exploracin Psiquitrica CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO I. Trastorno de la forma del pensamiento. Parafasias Incoherencia Disgregacin Perseveraran del pensamiento Circunstancialidad Verbigeracion II. Trastornos del curso del pensamiento Taquilalia Bradilalia Bloqueo del pensamiento III. Trastornos del contenido del pensamiento Ideas Sobrevaloradas Ideas delirantes: Primarias y secundarias Sistematizada y no sistematizada IV. Trastornos del control del pensamiento Transmisin o difusin del pensamiento Insercin del pensamiento Robo del pensamiento
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I.
Trastornos de la forma del pensamiento
Se refiere a la alteracin en la sintaxis y semntica del discurso Parafasias: El enfermo sustituye una palabra por aproximaciones o inventa nuevas palabras (Luria, 1977 Cummings 1985; winegardner, Judd; 1992; Dejong 1992). Parafasias literales o por sustitucin fontica: Cuando se sustituye una palabra por otra con conjuntos fonticos parecidos (bolo por polo, beso por peso;camera por carrera, goma por afasia de Wernicke. Parafasias verbales o semnticas: Cuando una palabra se sustituye por otra que tiene un sentido semntico prximo (caja por cubo, pelota por rueda, campo por maz, pluma por lpiz etc.) Neologismo: Palabras inventadas (tindora por aseadora, porentunso por paciente, caploximero por profesor, etc) Se encuentra ms en el discurso de pacientes con afasia de Wernicke que en los pacientes con esquizofrenia Incoherencia: Se trata de un transtorno caracterizado por iincompresion del discurso derivado de una alteracion en la secuencia o asociacion logica de las palabras o frases.El enfermo dice coser puntitos barren,cielo blandemero dos marmol.Es caractecteristico del lenguaje esquixofrenico con severa alteracion en la asociacion de las ideas.Este termino no es aplicable cuando hay-afasia molora. Disgregacion (o asociacion laxa de ideas): El pensamiento es comprensible en fragmentos, pero no en su totalidad.Ejemplo de ello se encuentra en esquizofrenicos:Yo, brillantes estrellas de agua caliente y sin tener que comer. Perseveracion del pensamiento: Tendencia a reiterar sobre una determinada idea o grupo de ideas(Ejemplo:Yo vine solo ayer.Si,ayer,miercoles.Nadie me acompao por peso por coma, etc.) Se observa en pacientes con
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Manual de Exploracin Psiquitrica eso me vine solito). Se observa en pacientes con retraso mental, demencia y en otro sndromes cerebrales orgnicos. Circunstancialidad: Pensamiento obligatorio, en donde el paciente da una excesiva informacin y gran parte de ella tiene que ver muy poco con la idea principal (Ejemplo: Al preguntrsele al paciente en que fecha le inicio la enfermedad, dice: Resulta que yo estaba en casa de mi to Jess Ramos, con quien platicbamos de poltica yo me sent mareado y me tome un vaso de agua. Se insiste en que diga cuando inicio su padecimiento y el agrega: Pues vea doctor, como le iba diciendo despus del mareo, me sent dbil, nervioso; me dola la cabeza, y desde ese momento me empez la enfermedad. Esto fue hace bastante tiempo, creo que era domingo, porque esos son los das que visito a mi to. Creo que fue hace un mes, ms o menos. Se presenta en pacientes con trastorno cerebrales orgnicos. Vervigeracion (Palilalia): Montona repeticin de frases y palabras (cama , cama, cama, gato-palo, gato-palo, gato-palo)se observa en pacientes con esquizofrenia y con sndromes cerebrales orgnicos, especialmente en las demencias. Existe una modalidad que se denomina logoclonias que consiste en repeticin de silabas aisladas (ta, ta, ta, ro, ro, ro) y que son encontradas casi exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer. II. Trastornos del curso del pensamiento: Se refiere a la velocidad del discurso. Taquilalia (verborrea o logorrea): Habla rpida y apresurada, que da lugar frecuentemente a fuga de ideas. La fuga de ideas consiste en la asociacin rpida de las ideas la que pasa de una idea a otra sin haber terminado la anterior, aunque puede seguirse el hilo de la conversacin. Este fenmeno se produce por un mecanismo de distractibilidad e incluye dos caractersticas: somatomorfe, obsesivo-compulsivo y con sndromes
a) Inclusin de estmulos externos (Un paciente entrevistado en una sala en

donde hay radio y un paisaje y en ese momento pasa un carro, responde de la siguiente manera ante una pregunta sobre la familia: Tengo 4 hijos, todos ellos muy inteligentes como su padre, el mayorcito se llama Flix El paisaje de ese cuento es bello y se parece a un lugar- yo tengo- un radio parecido a ese pero Ese carro es marca Toyota. Yo tengo uno y llevare a mi familia a pasear este fin de semana.
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b) Asociacin por Asonancia: Yo soy de Olancho y en mi rancho tengo los

mejores chanchos de Honduras y nadie me da el ancho. La taquilalia es tpica del sndrome maniacal. Bradilalia (Pensamiento retardado e inhibido): Corresponde al habla lenta y con esfuerzo mental. Bloqueo del pensamiento: Es la interrupcin sbita y breve del discurso hasta ese momento fluido. El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a conversar frecuentemente con otro tema (Me persiguen.. Si y no.. Pueden saber todo.Bien.) Los bloqueos no se acompaan con alteracin de la conciencia como sucede en las crisis epilpticas tipo ausencia y se presenta en pacientes con esquizofrenia. Frecuentemente asociado a la vivencia de que su pensamiento es interceptado o robado (Sntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenias. III. Trastornos del Contenido del pensamiento Se refiere a las creencias, ideas, prejuicios, nociones, elaboraciones, intuiciones y condiciones que presenta el paciente. Aqu lo mas importante no es como asocia sino lo que el piensa. Ideas sobrevaloradas: Existe un contenido afectivo que hace que unas ideas cobren una mayor prevalencia sin que por esto pueda hablarse de error o de idea delirante puesto que la experiencia personal, la persona no tolera o no cambia del estado afectivo. Son suficientes para que dichas ideas sean modificadas, se mencionan entre ellas a la litigacin, los celos, la hipocondra etc. Un ejemplo de ello seria el exagerado pesimismo de los depresivos, el optimismo de los hipomaniacos y el discurso litigante de los fanticos. Ideas delirantes: Son todas las ideas elaboradas fuera de la realidad irrebatible a toda argumentacin lgica y sobrevenida patolgicamente. Se reconocen los siguientes tipos: Primarias y Secundarias Sistematizadas y no sistematizadas (Me duele la cabezaynopuedodormir Estoymuy enfermo). Se encuentra en pacientes con depresin inhibida, demencia y retraso
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Manual de Exploracin Psiquitrica Ideas delirantes primarias: se refieren a las ideas que no son comprensibles psicolgicamente y no se derivan de otros sntomas o sucesos de la vida del paciente. Se considera patognomnica de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Siater, Roth 1974). Se puede presentar en dos formas: Intuicin delirante en la que el enfermo tiene una idea autctona esencialmente incomprensible, que no se relaciona con las alteraciones del pensamiento o de la percepcin precedentes y que surge como una ocurrencia repentina. Por ejemplo un paciente con esquizofrenia que dice Yo hago salir el sol 2 horas mas tarde con solo cerrar 4 veces los ojos. Percepcin delirante: es la interpretacin irreal de una percepcin normal. El paciente atribuye un significado delirante mistificador, apocalptico o muy peculiar a un fenmeno normal. (Mayer Gross, Stater, Roth, 1974). Ejemplo: El paciente al 0bservar caer una llovizna (percepcin normal) interpreta que en ese momento hay una catstrofe en Asia (interpretacin delirante). Se consideran sntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia. Ideas delirantes secundarias: Son las ideas delirantes derivadas de otros sntomas o acontecimientos de la vida del paciente y que son psicolgicamente comprensibles. ( Vallejo-Njera, 1974). Frecuentemente vistos en los trastornos afectivos psicticos. Un ejemplo tpico seria el de un paciente con depresin psictica afirma estar en bancarrota al perder una cartera y aun cuando se le presente sus ricas cuentas bancarias, insisto en su extrema pobreza, argumentando que su familia le ha puesto dinero en sus cuentas para no preocuparlo. Estas ideas tienen una relacin comprensible con las vivencias y situaciones que desencadena su sntoma. Ideas delirantes sistematizadas: Consiste en la elaboracin de ideas coherentemente estructuradas y consolidadas, en las que partiendo de premisas falsas elabora un sistema de ideas delirantes con visos de realidad. Ejemplo: una estudiante de secundaria con esquizofrenia paranoide dice. Estoy siendo perseguido en el colegio, en mi casa y aqu dentro del Hospital por la CIA y la INTERPOL porque creen que soy guerrillero a raz de haber participado hace 5 aos en una manifestacin de los sindicatos. Estoy seguro que el compaero de cuarto que ingreso anoche es un agente de ellos que se hace pasar por enfermo. En el caso de pacientes con esquizofrenia las ideas delirantes sistematizadas involucran toda su personalidad, en cambio en el trastorno delirante esta se mantiene bastante conservada. Ideas delirantes no sistematizadas: El paciente refiere ideas delirantes simples, cambiantes y no coherentemente elaboradas en las que l no es capaz de argumentar el porqu de sus conclusiones. Es tpico de la Esquizofrenia Hebefrenica: Yo soy
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Manual de Exploracin Psiquitrica superman y tambin el chapuln colorado ..Me controlan la mente por ondas magnticas .. Todos hablan peste de mi y se ren porque soy indefenso. Principales ideas delirantes De persecucin: Tiene la idea que es vctima de una persecucin y se comporta como tal. Observada en cualquier tipo de psicosis. De dao: Manifiesta que le quieren hacer un dao fsico o envenenar. Tpicamente encontrada en esquizofrenia y en el trastorno de ideas delirantes, aunque se puede dar en cualquier psicosis. De referencia: Asegura que las personas hablan de el, pero niega que las escuche hablar. Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide. Msticas: Cree estar investido de santidad. Cualquier psicosis puede presentarlas. De grandeza o megalomanaca: Se cree poderoso y acaudalado. Forman parte del sndrome maniacal. Erticas: Sentirse intensamente amado y perseguido por fines erticos por alguien que realmente no tiene ningn inters por el. Frecuentemente vistas maniacales, esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes. Celotipicas: Los pacientes aseguran sin tener ningn fundamento que su pareja le es infiel. Se observa en el trastorno de ideas delirantes y en la paranoia alcohlica. De culpa: Haber cometido un acto condenable e imperdonable: tpico de las depresiones psicticas. Hipocondriacas: Los pacientes manifiestan padecer de una enfermedad incurable. Los trastornos de ideas delirantes y las depresiones psicticas frecuentemente se acompaan de este tipo de ideas. De bancarrota: Ideas de estar en la ruina econmica. Observables en depresiones psicticas. Nihilisticas: Expresa estar muerto totalmente o una parte de el. Se encuentra en depresiones psicticas. Ideas de muerte y suicidio: Ideacin sistematizada e intensa de querer morirse y suicidarse, desarrollada a travs de mecanismos psicticos. Su presencia da carcter en episodios
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Manual de Exploracin Psiquitrica de emergencia al caso. Estas ideas se asocian a episodios depresivos graves con sntomas psicticos a trastornos esquizoafectivos y a esquizofrenias.
Otras ideas patolgicas no delirantes:

Obsesivas: Son ideas absurdas, persistentes, desagradables, angustiantes y que no pueden ser suprimidas voluntariamente (ejemplo: un paciente con vida heterosexual activa ha desarrollado la idea de ser homosexual y siente el impulso de ver la bragueta de los pantalones de los amigos. El no tiene fantasas ni inclinaciones homosexuales. Le angustia la idea, siente que es absurdo lo que piensa y aunque el psiquiatra le ha confirmado que no es homosexual, frecuentemente le asaltan dudas). Se encuentra en el trastorno obsesivo compulsivo y en los trastornos fbicos. Fbicas: Miedo irracional a objetos y situaciones que no son generalmente peligrosos. Al hacer el reporte semiolgico de ellas, descrbalas primero y luego coloque el nombre correspondiente entre parntesis; ej: miedo a los espacios cerrados (claustrofobia). Esto debe hacerse as ya que algunos trminos han cambiado su contenido: la agorafobia (sntoma asociado al trastorno por pnico) anteriormente se le defina como miedo a lugares abiertos (Dorch, 1978) y ahora tiene un sentido mas amplio: temores a lugares abiertos, a las multitudes, no poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (casi siempre la casa), a salir solo del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a los lugares pblicos a viajar solo en trenes, autobuses o aviones (OMS, CIE- 10, 1992). Las ideas fbicas mas comunes son: fobia a las alturas, a la obscuridad, atener un defecto fsico (dismorfobia), a los animales, a comer o hablar en pblico, a adquirir una enfermedad (nosofobia), a hablar a personas del sexo opuesto, a los exmenes, a los lugares abiertos, a las multitudes, a viajar solo en transporte pblico, a desmayarse o perder el control en la calle, a ver sangre, a visitas al dentista. Son caractersticos del trastorno por ansiedad fbica. De culpa: Remordimiento por conductas anteriores. La mayora de los trastornos depresivos cursan con este tipo de ideas. De celos: Temores de infidelidad, se encuentran en depresivos y en pacientes con personalidad paranoide. Hipocondriacas: Preocupacin persistente de la posibilidad de tener una enfermedad somtica. Suelen verse en depresivos e hipocondriacos.
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De muerte y suicidio: Deseos de morirse y de suicidarse. Se encuentra en pacientes deprimidos y en trastorno con pnico (Reyes-Ticas, 1993, Reyes-Ticas 1995). De minusvala: Ideas de baja autoestima, presentes en pacientes con depresin. Pesimistas: Ideas de fracasar en sus proyectos. Se presentan en pacientes deprimidos.
IV. Trastornos del control del pensamiento.

Son trastornos delirantes primarios en los que el paciente experimenta la perdida del dominio de sus ideas. Todos son sntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia. Transmisin o difusin del pensamiento: Los pacientes creen que sus
pensamientos se transmiten a otras personas telepticamente. En otras ocasiones cree que sus pensamientos son ledos desde el exterior (lectura del pensamiento). Insercin del pensamiento: El paciente no reconoce como propios algunos pensamientos y refiere que han sido insertados en su mente desde el exterior. Robo del pensamiento: El paciente puede describir la experiencia que sus ideas son repentinamente robadas por fuerzas extraas y su mente queda en blanco. Control del pensamiento: El paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus ideas, sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.
Exploracin del pensamiento.

Para evaluar en forma precisa el pensamiento, lo ms recomendable es grabar la conversacin. Para examinar los trastornos de la forma y curso del pensamiento se induce al paciente a hablar en forma espontanea, hacer preguntas generales y abiertas con el objeto de buscar parafasias, incoherencias, disgregacin, perseveracion, circunstancialidad, bradilalia, taquilalia y bloqueos. Para explorar la presencia de ideas patolgicas en el contenido del pensamiento realice las siguientes preguntas: Para las ideas persecutorias:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Le parece que otras personas lo espan lo observan o lo persiguen? Le parece que una persona ah estado pensando algo malo contra usted? Para las ideas de dao: Alguien est tratando de lastimarlo envenenarlo o matarlo? Que evidencias tiene y porque lo hacen? Para las ideas de referencia: La gente habla de usted a sus espaldas? Que dice y por que? Para las ideas msticas: Es usted una persona religiosa? Cul es la relacin con DIOS? Se encuentra usted ms cercano que las otras personas? Es usted enviado de DIOS? Tiene alguna misin especial en la vida? Como se ha enterado? Para las ideas de grandeza: Como es usted comparado con las dems personas mejor o peor? Es usted especial en alguna forma, tiene habilidades o talentos que la mayora de gente no tiene? Tiene poderes especiales? Se considera a si mismo ms sano o famoso? Se considera ms adinerado que otros? Tiene usted una habilidad artstica especial? Para las ideas de minusvala y pesimismo Siente que vale menos que los dems? Como estn sus proyectos para el futuro? Cree que todo le saldr bien o mal? Es usted pesimista u optimista? Para las ideas de culpa:
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Se siente culpable de lago que ah hecho? Ah hecho algo que merezca castigo? Que clase de castigo? Su situacin actual es un castigo? A tenido la idea de lesionarse a manera de castigo? Algunas veces han llegado a actuar estas ideas? Para las ideas de muerte y suicidio: Cree usted que vale la pena vivir? A pensado que es mejor estar muerto que vivo? Deseara estar muerto? Ah pensado en quitarse la vida? Con que frecuencia tiene esas ideas? En que forma ah planificado quitarse la vida? Para las ideas de ruina: Le preocupa su situacin econmica? Tiene usted y su familia dificultades econmicas? Que tan grave es el problema econmico? Para las ideas hipocondriacas y nihilisticas: Tiene problemas con su salud fsica? Tiene alguna enfermedad mdica? Que tan seria es? Como esta su cabeza? Como estn sus pulmones, estomago, hgado, corazn, brazos, piernas y otras partes de su cuerpo? Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo? Explqueme el cambio en su forma, tamao, localizacin y funcionamiento? Cul es la causa de este problema?? Cree usted que est muerto?
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Cree que una parte de su cuerpo se ah muerto? Para las ideas erticas: Est enamorada usted de alguien en especial? De quin se trata? Como se enamoro de usted? Ha disminuido o aumentado su potencia sexual? Alguien lo acosa sexualmente?} Para las ideas de celotipia: Es usted celoso? Es usted fiel o infiel a su pareja? por que? Que pruebas tiene? Para las ideas fbicas: Presenta miedo a algo en especial? A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a ver sangre, a los animales, a la oscuridad, a contaminarse, a hablar en pblico, a quedarse solo, a andar solo? Otros tipos de miedo? Para las ideas obsesivas: Tiene ideas, recuerdos, imgenes o dudas? Que actos hace para controlarlas? Tiene miedo a que estas ideas se lleven a cabo? Para explotar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos se sugieren las siguientes preguntas: Tiene usted la sensacin de que sus pensamientos se transmiten a otras personas por telepata o son ledos desde afuera? Saben las personas lo que usted piensa? Como lo consiguen? Sus pensamientos, sentimientos y acciones son suyos o son insertados o manejados por otra persona?
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Insight
(autocomprension, autocognicion, conciencia de enfermedad') se refiere al grado e comprensin que tiene un paciente de darse cuenta que est enfermo. De reconocer la naturaleza de la enfermedad, entender los factores que han intervenido en su produccin y la capacidad de aceptar ayuda. Por lo general la capacidad del insight se pierde en la psicosis y en las enfermedades neurolgicas que cursan con anosognosia. El clnico puede valorar la mejora de una psicosis valorando el gradp de insigth (Solomon,Patch 1972, Noyes Kolb 1961, Mayer, Gross, Slater, Roth 1974 )
Exploracin del Insight Para explorar el 'insigth se recomiendan las siguientes preguntas: Por que se ah internado? o Por que ah venido a consulta? Que clase de enfermedad considera que tiene? Es mental, nerviosa o emocional? Por que cree que se enfermo? Considera que necesita tratamiento?
Juicio
Es una funcin mental compleja destinada a la adaptacin de la realidad y a la solucin de situaciones problemticas (Vallejo Najera 1974) capacidad que tiene un sujeto para interpretar su ambiente correctamente y orientar su conducta en el mismo, en forma apropiada (Freddman Kaplan 1969). Un buen juicio requiere por un lado madurez mental determinado por un buen nivel cultural y educativo, un coeficiente intelectual normal y un excelente control de impulsos; y por otro lado el adecuado funcionamiento de la memoria, conciencia, pensamiento, lenguaje, percepcin y sistema motor (Kapian, Sadock 1991 Vallejo Najera 1974 Leigh, Pare, Marks 1972; Rojas). La participacin de todos estos factores hace que la perdida del juicio no tenga un valor semiolgico especifico ya que puede presentarse en cualquier trastorno psiquitrico que se acompae de la afectacin de la funciones mentales anteriormente sealadas. sin embargo lo vemos seriamente comprometido en casos de retraso mental, demencia y psicosis. Su exploracion tiene consideracin especial para evaluar su
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Manual de Exploracin Psiquitrica comportamiento en el cuidado de la salud (insight) control de impulsos. su posible funcionamiento laboral, acadmico, familiar y social y las implicaciones legales de su actuacin.
Exploracin del juicio: La exploracin del juicio la haremos con las siguientes preguntas: Que har usted al salir del hospital? Que har si las cosas no salen como usted lo ah planeado? Como piensa enfrentar su problema financiero, familiar, comercial, acadmico, judicial o social? (plantee problemas concretos que usted ah detectado en el historial clnico del paciente) Que metas tiene a mediano largo y corto plazo? Funciones Corticales Superiores Funcione corticales superiores son todas aquellas funciones psiquitricas
caracterizadas por procesos complejos auto regulados, consientes y voluntarios dependientes de la corteza cerebral La evaluacin incluye: Estudio de las afasias Nomia Lectura Escritura Gnosia Musia Praxia Habilidad para copiar dibujos Calculia Abstraccin
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Lenguaje Es la comunicacin a travs de smbolos, para entender y expresar las palabras se requiere conocimiento de la semntica y la gramtica: Las deficiencias del lenguaje pueden encontrarse en: La expresin La comprensin La repeticin Habilidad de nombrar La lectura La escritura Sndromes Neuropsicologicos asociados a esta anormalidad son: Afasias Anomias Alexias Agrafias Las afasias Literalmente hablando es la prdida del lenguaje hablado (Leight, Pare, Marck 1977) Secundario a daos especficos de la corteza cerebral, caracterizada por la inhabilidad que presenta un paciente para comprender o expresar las palabras, aun cuando estn indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonacin y de articulacin. Las afasias se correlacionan con lesiones del hemisferio izquierdo en el 99% de los diestros y en el 60% de los zurdos se conocen 4 tipos de afasia: Afasia expresiva (de broca o motora) se caracteriza por la prdida de la capacidad de expresarse verbalmente, por escrito o por gestos, secundarios a lesiones del rea de broca, que esta localizada en la circunvolucin inferior del lbulo frontal del hemisferio dominante. Presenta un sndrome afsico no fluente que se manifiesta con un lenguaje verbal disartrico, disprosodico, agramatical y realizado con esfuerzo.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Afasia Receptiva (o de Wernickt) se caracteriza por la incapacidad para comprender el lenguaje hablado, escrito y gestual como consecuencia de una gestin en el rea de Werncikt localizada en la regin posterior de la regin posterior de la circunvolucin temporal posterior(hemisferio Dominante) Cursa con un sndrome afsico- fluente que incluye un lenguaje parafasico, anomia, pobre capacidad de comprensin y de repeticin del lenguaje hablado, adems de los otros sntomas descritos en el cuadro 'tipo de' habla espontanea en las alasias (pg. 86). Afasia de conduccin es la nica afasia fluente en la que la comprensin esta conservada y la repeticin de palabras est muy alterada. La lesin que la provoca est localizada en el fascculo arcuado que interconecta el rea de Wernicke y el rea de Broca Afasia Global Tiene alteradas todas las funciones del lenguaje, incluyendo el habla espontanea, la compresin de lo que dice, repeticin de palabras, lectura en voz alta y comprensin de la lectura
Exploracin de las afasias El estudio neuropsicologico de las afasias requiere la evaluacin del habla espontanea, de la comprensin del lenguaje y repeticin del lenguaje hablado. Exploracin del habla espontanea Haga sus preguntas abiertas para obtener un discurso lo suficientemente amplio para evaluar: Curso del lenguaje: Si el habla es rpida, lenta o normal; con o sin interrupciones; con o sin esfuerzo. Forma del lenguaje: Tendencia de usar sustantivos, verbos, artculos, parafasias, neologismos. Si emplea frases cortas o largas y su entonacin. Los trastornos del habla espontanea en las afasias son de dos tipos: a) Con habla fluente: Se habla fcilmente pero carece de sentido porque contiene muchos artculos, neologismos y parafasias y muy pocos sustantivos y verbos.
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b) Con habla no fluente: Se habla con esfuerzo sin entonacin, lentamente con
numerosas interrupciones y con dificultad para articular palabras. Emplea ms que todo sustantivos y verbos, por lo que su comunicacin es tipo telegrama.
Cuadro: Tipo de habla espontanea en las afasias
TIPO Afasia Curso Contenido Frases Esfuerzo
NO FLUENTE Expresiva (de Broca) Bradilalia Nombres y verbos Cortas Dificultad al iniciar el discurso
FLUENTE Receptiva (de Wernicke) Normal o verborrea Artculos Normal Normal o ligera dificultad para hablar Normal
Articulacin Entonacin Parafasias Anormal Defectuosas Raras
Normal o ligera Presentes
Comprensin del Lenguaje Es la facultad de reconocer el lenguaje oral y escrito Exploracin de la comprensin del lenguaje:
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Manual de Exploracin Psiquitrica La comprensin del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que seale objetos, ejecute actos o conteste preguntas que solo requieran respuestas de si o no.
Prueba 1 SEALE LA VENTANA ABRA LA PUERTA ES ESTO UNA SILLA? La comprensin del lenguaje escrito se evala pidiendo que el paciente lea en silencio el listado de frases, y al mismo tiempo ejecute lo que lea.
Prueba 2 ABRA LA BOCA LEVANTE UN BRAZO CIERRE LOS OJOS
Repeticin del lenguaje hablado Exploracin La repeticin del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras de cierta complejidad. Para tal efecto se utilizan las siguientes palabras: TRIANGULO ARTILLERIA TRES TRISTES TIGRES
Nomia Es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer sus nombres. Su alteracin se denomina anomia, puede tomar la forma de parafasias o fallar en dar un respuesta. Se puede encontrar en cualquier tipo de afasias, encefalopatas que cursen con aumento de la presin intracraneana (Cummings, 985), o demencias. Las anomias pueden resultar de lesiones en los lobulos temporales o parietales dominantes.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Exploracin de la nomia Se evala pidiendo al paciente Cmo se llama esto? Mientras se le sealan partes del cuerpo u objetos, como se mencionan en el mismo cuadro: NARIZ LAPIZ ZAPATO Lectura La lectura es una funcin neuropsicologa compleja que es aprendida y est sujeta a influencias culturales y educacionales, por lo que su evaluacin debe hacerse a la luz de estas consideraciones. La inhabilidad para leer causada por dao cerebral (regiones anteriores y posteriores del hemisferio izquierdo), se denomina alexia e incluye dificultad para leer letras y palabras. La alexia puede formar parte de todas las afasias, exceptuando la de conduccin. Debe de diferenciarse de la dislexia que es un trastorno caracterizado por un dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer que no se explica por el nivel intelectual, por problemas de la agudeza visual o por una escolarizacin inadecuada (CIE-10, 1992).
Exploracin de lectura Lectura en vos alta: pedir al sujeto que lea en vos alta lo siguiente: UNA PERSONA TIENE SALUD MENTAL SI ES CAPAZ DE RECIBIR Y DAR AFECTO, TENER MAYOR AUTOESTIMA Y ESTABLECER BUENAS RELACIONES CON OTRAS PERSONAS Comprensin de la lectura: solicitar al sujeto que lea en silencio las siguientes frases al mismo tiempo que haga lo que lee: ENSEE LOS DIENTES TOQUESE UNA RODILLA SUBA LOS HOMBROS
Clasificacin de las alexias

TIPO Alexia con agrafia: Sin afasia Lesin en el girus angular izquierdo DISFUSION
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Manual de Exploracin Psiquitrica Con afasia fluente Con afasia no fluente Alexia severa: presenta parafasias (se sustituye la palabra leda por un sinnimo: ej.: bebe por nio) Hemialexia (solo lee la mitad derecha de la palabra por inatencin) Lesin en el rea de Wernicke Lesin en el rea de Broca Sntoma que acompaa a algunos afsicos
Lesin en hemisferio derecho
La escritura es una habilidad adquirida que depende de la experiencia educativa y de la demanda ocupacional. La inhabilidad adquirida para escribir se conoce como agrafia, la cual puede ser afsica cuando es secundaria a una interrupcin de la funcin lingstica y no afsica, cuando es producida por una alteracin del sistema motor y de los componentes mecnicos de la escritura. Exploracin: Presente las siguientes frases para que el paciente las copie: PROTEJAMOS LOS NIOS PORQUE ELLOS SON EL FUTURO DE LA PATRIA Dctele el siguiente pensamiento: LAS BEBIDAS ALCOHOLICAS SON DAINAS PARA SU SALUD Gnosia La gnosia en general es la habilidad para comprender el significado o para reconocer la importancia de varios tipos de estmulos (DeJong, 1992). Requiere de un alto grado de integracin cortical que permita que los impulsos sean reconocidos, comparados con otros almacenados en la memoria y finalmente integrados en el sistema de valores del individuo. Para identificar una moneda puesta en la palma de la mano, a ciegas, se debe reconocer primero su forma de disco, luego el peso, tamao y textura, su naturaleza metlica y finalmente integrar el conjunto para llegar al significado de moneda (DeMyer, 1976). La explicacin neurolgica de esta funcin no est clara, pero es evidente que hay participacin de las reas de asociacin parietal, occipital y temporal que confluyen en una zona denominada rea parasilviana posterior (DeMyer, 1976). El termino agnosia, del griego agnotos desconocimiento fue acuada en 1891 por Sigmund Freud para describir una falla en el reconocimiento (Leigh, Pare, Marks, 1977)
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Manual de Exploracin Psiquitrica La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos familiares por medio de los sentidos estando estos intactos (Cummings, 1985). Exploracin de la agnosia visual de objetos En la agnosia visual el sujeto es incapaz de reconocer objetos que se le presentan visualmente. Se presenta en lesiones occipito-temporales mediales bilaterales, involucrando el fascculo longitudinal medial que conecta los lbulos occipitales y temporales (Cummings, 1985). Para examinar la agnosia visual de objetos se solicita al paciente que reconozca objetos diferentes (como se le pide en el siguiente cuadro). Si el paciente no puede nombrar un objeto, se le pide: a) Que explique o demuestre su uso b) Que lo identifique por medio del tacto o la audicin. BOTON LLAVE LAPIZ RELOJ Si puede demostrar su uso hay agnosia por desconexin de la corteza visual con el sistema de lenguaje. Si nicamente lo reconoce por el tacto o la audicin se trata de una agnosia verdadera por lesin destructiva de las areas visuales asociativas. Si no puede nombrarlo por ninguno de los mtodos, se trata de una anomia. En la agnosia simultanea el individuo solo puede percibir un elemento o imagen de un complejos pictrico. Se observa en lesiones bilaterales parieto-occipitales y lesiones occipitales izquierdas (Luria, 1977).
Exploracin de la agnosia simultanea Evaluarla a travs de la prueba de superposicin de figuras, pidindole el numero y el nombre de las siguientes figuras:
Exploracin de la prosopagnosia La prosopagnosia es la incapacidad que manifiesta un paciente para identificar rostros familiares. Este trastorno se relaciona con lesiones occipitales mediales bilaterales y postero-mediales derechas. Se investiga solicitando al paciente que encuentre la foto del rostro de un familiar entre otras de desconocidos (Luria, 1977; Cummings, 1985). Exploracin de la estereoagnosia 78
La astereoagnosia es la perdida de la habilidad para reconocer objetos por medio del tacto teniendo la sensibilidad intacta. Esta alteracin se presenta en lesiones postero-superiores del lbulo parietal (DeJong, 1992). Se examina solicitando al sujeto que identifique los siguientes objetos despus de que se le coloquen en cada mano (debe cerciorarse que tenga los ojos cerrados y que lo haga con una sola mano) LLAVE ALGODN MONEDA LAPIZ
Exploracion de la anosognosia
La Anosognosia es el desconocimiento o ignorancia de la existencia de un defecto corporal o de una enfermedad; es usado especficamente para indicar el desconocimiento, indiferencia o negacin de un miembro paralizado o a la prdida de percepcin, como en el caso de una ceguera total (Sndrome de Anton). En el Sndrome de Anton (asociado a la interrupcin de la vida entre corteza estriada y otros centros) el paciente no acepta que no ve o da explicaciones de que ve poco porque no hay luz suficiente. Por lo general, se trata de una ceguera cerebral por lesin de corteza occipital bilateral, o de la radiacin visual retrogeniculada, pero tambin de ceguera anterior asociada a demencia o a delirum. (Monrad-Krphn, 1967, Cumming, 1985, Dejong, 1992). La anosognosia se observa en lesiones del lbulo parietal derecho y raramente en el izquierdo. Exploracion de la anosognosia Prese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la cama a lo largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo. Hecho esto pida al paciente que tome su mano izquierda (de l). El enfermo sentir algo atravesado en su abdomen, tomara la mano del explorador y la mostrara como una cosa natural y sin tener conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo, contestara que si, aun cuando est completamente paralizado (DeMayer, W, 1976). Amusia
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Manual de Exploracin Psiquitrica Amusia es la perdida de la habilidad para reconocer (amusia receptiva) piezas musicales populares o entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia (DeJong, 1992). Este sntoma se presenta en lesiones de los lobulos temporales; preferentemente en los dominantes (Hales R, Yudolsky S, 1987). Exploracion de la amusia Solicitar al paciente que entone y reconozca una cancin popular, ambas que sean conocidas por el paciente y por el examinador. Apraxia Apraxia es la incapacidad de ejecutar coordinadamente movimientos comunes aprendidos, en ausencia de un trastorno motor o sensorial justificante. La ejecucin normal de estos actos se conocen con el nombre de Apraxia (DeJong, 1992). Las condiciones necesarias para diagnosticar apraxia son las siguientes: 1) acto. 2) 3) 4) Su sensorio debe estar lo suficientemente intacto como para comprender la Su sistema motor debe estar indemne para poder ejecutar ese acto. Debe presentar una lesin orgnica cerebral como causa de ese dficit. accin. El entrenamiento previo del paciente debe resultarle suficiente para ejecutar el
Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parlisis, con trastornos conversivos y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el termino apraxia no puede aplicarse. Las apraxias ms conocidas son: Apraxia de la construccin: se caracteriza por la prdida de la guia visual, deterioro de la imagen visual y trastorno de la visualizacin. l no puede construir formas con bloques ni guiar sus manos para hacer figuras geomtricas. Esta apraxia probablemente se debe a una interrupcin de las vas de comunicacin entre regiones occipitales y parietales del cerebro, usualmente en la vecindad del gyrus angular. Puede ocurrir tanto con lesiones tanto del hemisferio izquierdo como del derecho, pero es ms frecuente y severo en los del lado derecho (DeJong, 1992).
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Exploracion de la aparicin de la construccin

Se investiga pidindole al paciente que construya un cuadrado con cuatro palillos de fosforo y una estrella con diez palillos de fosforo, luego de haber hecho usted la demostracin. Apraxia del vestir: es la incapacidad de poder vestirse. La regin responsable est en la regin parieto-occipital, usualmente del lado derecho. EXPLORACION DE LA APRAXIA DE VESTIR Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga. Apraxia ideomotora (Ideocinetica o clsica). Es causada por una interrupcin en la va de comunicacin entre el centro donde se formula el acto y los centros responsables de ejecutarlo. Se asocia frecuentemente a lesiones bilaterales. Se mencionan lesiones en el girus supramarginal (rea 40), fascculo arcuado, reas motoras y promotoras y cuerpo calloso. Las lesiones corticales y subcorticales del girus supramarginal derecho producen apraxia del lado izquierdo; sin embargo, la afeccin cortical y subcortical del girus supramarginal izquierdo se acompaa de apraxia bilateral. En la apraxia Ideomotora el paciente es incapaz de ejecutar actos motores sencillos sin el objeto, cuando se le pide verbalmente.
Exploracin de la apraxia ideomotora

Solicite al paciente que realice los siguientes actos sin la ayuda de objetos: a) b) c) Lance una moneda al aire Pinese el cabello Clave con un martillo
Apraxia Ideatoria (o sensorial): se caracteriza por la prdida de la habilidad de formular mentalmente el plan que es necesario para ejecutar los componentes de un acto motor complejo, habilitndolo para realizar actos motores secuenciales aun con ayuda del objeto. Actualmente se le considera una variante de las agnosias y casi siempre es bilateral. Se asocia a lesiones de la parte posterior del lbulo parietal izquierdo, girus supramarginal izquierdo y cuerpo calloso, o resultado de un dao cerebral difuso como en los estados confusionales agudos y demencias. Si la manifestacin es unilateral corresponde ms a una agnosia tctil que a una apraxia ideatoria.
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Exploracion de la apraxia ideatoria

Evalelo pidindole al sujeto lo siguiente: TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON AMBAS MANOS, LA COLOCA DENTRO DEL SOBRE Y LUEGO ME LA DA CON LA MANO IZQUIERDA. (No repita las instrucciones ni le ayude) Habilidad para copiar dibujos Esta prueba evala la integridad de la destreza visoespacial, debindose analizar los errores que se cometen en el dibujo: reproducciones parciales (inatencin unilateral), reiteracin de lneas (perseveracion motora), omisiones, simplificaciones, perdida de perspectiva, inadecuada relacin entre las partes, cambios en el tamao y ubicacin desordenada de las partes del dibujo. Por lo general las alteraciones en la integracin visoespacial que se traducen en la inhabilidad para copiar un dibujo, se debe a lesiones parietales derechas, aunque tambin pueden encontrarse en disfunciones parietales izquierdas especialmente cuando los dibujos tienen omisiones y simplificaciones. En el caso de preseveraciones de lneas deber pensarse en lesiones frontales.
Exploracion de la habilidad para copiar dibujos

Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el cuadro siguiente, cada una sin levantar el lpiz y de un tamao relativamente igual (el examinador dibuja con su dedo el contorno de las figuras utilizadas como estimulos).
Calculia Es la habilidad para realizar operaciones matemticas. La incapacidad para efectuar clculos matemticos se denomina acalculia. La acalculia primaria es debida a una lesin parietal inferior izquierda (Luria, 1977). Antes de examinar la calculia, es necesario evaluar la habilidad de contar y la compresin numrica. Exploracion de la calculia
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Manual de Exploracin Psiquitrica Examnela pidiendo al sujeto lo siguiente: I. A. DE 1 a 10 B. De 10 a 1 C. Los puntos en el siguiente cuadro: :: .. . Habilidad de contar
I.
Compresion numerica
A. Presente al paciente el cuadro siguiente: 3 2 9 6 20 9
Solictele: 1. Lea todos los nmeros 2. Copie los nmeros de la columna superior 3. Dctele los nmeros siguientes: 10 90 40
Pdale que identifique el nmero mayor. I. Calculia
Si la habilidad de contar y comprensin numrica estn normales prosiga con el examen de calculia. 1. Dctele al paciente para ejecute oralmente y sin lmite de tiempo, las siguientes operaciones matemticas: 2+3= 9x8= 10-4= 24 6=
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Manual de Exploracin Psiquitrica Abstraccin La abstraccin es la ms desarrollada de las funciones corticales superiores y es un buen indicador de la funcin intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes: 1. La adquisicin del conocimiento intrnseco de las prescindiendo de sus cualidades materiales, y 2. La habilidad de hacer generalizaciones validas sobre las cosas despus de adquirir dichos conocimientos. De lo anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las cualidades o caractersticas centrales e importantes del objeto de estudio y entender cmo se relacionan con otras causas e ideas. El interpretar refranes significa comprender la idea principal de la situacin especfica y trasladarla a una nueva situacin o generalidad ms abstracta. El entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas, implica identificar las caractersticas esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado de comparacin. (Winegardner, Judd, 1992). La capacidad de abstraccin depende del nivel educativo y de la experiencia cultural, por lo que deber tomarse en cuenta a la hora de interpretar las pruebas (Cumimngs, 1985) La incapacidad de encontrar semejanzas y diferencias entre las cosas, e interpretar refranes se conoce como pensamiento concretista, y se observa en pacientes con retraso mental y demencia (Reyes, Ticas, 1988). Los daos cerebrales difusos y particularmente los que afectan las reas prefrontales se acompaan de baja capacidad de abstraccin. En algunos casos de esquizofrenia, especialmente los que cursan los sntomas negativos, se acompaan de pensamiento concretista. En las depresiones graves, la presencia de abulia y bradipsiquia da lugar al mismo fenmeno aunque no hay un deterioro intelectual propiamente dicho por lo que deber considerarse como una pseudodemencia. Exploracion de la abstraccin La abstraccin se mide con las siguientes pruebas: 1. Prueba de las semejanzas 2. Prueba de las diferencias 3. Interpretacin de refranes
1. Prueba de Semejanzas
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Manual de Exploracin Psiquitrica Se le presenta al paciente tres grupos de amenazas, siendo el primero el mas fcil y el tercero el ms difcil. Dgale al paciente Le dir varios pares de cosas y quiero que me diga en que se parecen. Todas las parejas de cosas tienen algn parecido as que usted har un esfuerzo en encontrar la mejor semejanza entre ellas Por ejemplo: si yo le pregunto: en que se parece un caballo y una vaca? Usted, que me dira? Si la respuesta del paciente no corresponde a un parecido entre ellas, o la semejanza que da es poco relevante, aydele dicindole que los dos son animales y proporcinele un segundo ejemplo en que se parece una cama y un catre? Si el paciente refiere que sirven para dormir, significa que ha comprendido el procedimiento y puede iniciar la prueba.
GRUPO I Mango Guayaba Pjaro Mariposa Luna - Pelota
GRUPO II Leche Agua Radio Peridico Marzo - Octubre
GRUPO III Reloj Metro Hombre Mujer Poema - Danza
2. Pruebas de las Diferencias Explquele el procedimiento igual que el anterior y pdale que encuentre diferencia entre: Hombre --------- mujer Agua ------------- hielo Nio ------------ enano Econmico ---------- miserable Error ------------ mentira
3. Prueba de los refranes Se solicita al paciente que explique el significado de los siguientes refranes: Camarn que se duerme, se lo lleva la corriente. A quien buen rbol se arrima, buena sombra lo cobija. El que con lobos anda, a aullar aprende.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Vale mas pjaro en mano, que cien volando.
Ejemplo de paciente con pensamiento concentrista: Prueba de las semejanzas: Mango-guayaba Pjaro-mariposa Luna-pelota Leche-agua Radio-peridico Marzo-octubre Reloj-metro Hombre-mujer Poema-danza son amarillos son pequeos no se parecen son blancas los dos terminan en O no se parecen los dos tienen nmeros los dos se visten no se
Prueba de las diferencias: Agua-hielo Nio-enano Error-mentira Econmico-miserable uno es helado y la otra no el nio es ms pequeo son iguales a saber
Prueba de los refranes: Camarn que se duerme se lo lleva la corriente: si se duerme se lo lleva el agua A quien buen rbol se arrima, buena sombra le cobija: entre mas grande el rbol mejor sombra da El que con lobos anda, a aullar aprende: es fcil para ellos aprender Vale ms pjaro en mano, que cien volando: el que uno tiene agarrado lo tiene seguro
9. Formulacin Psicodinamica
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Manual de Exploracin Psiquitrica Una vez completada la informacin a travs de la amnesis, examen fsico-neurologico, examen mental y de la exploracin de las funciones corticales superiores, se impone interpretar dinmicamente los hechos. La formulacin psicodinamica se desarrolla inicindose con la presentacin del problema clnico dentro del contexto de la vida del paciente, luego identifica las determinantes psicopatologas no dinmicas, contina con la explicacin psicodinamica de los conflictos y su efecto en el comportamiento del paciente y por ltimo se intentara predecir el curso de la enfermedad (Perry, Cooper, Mitchels, 1987) La estructura de la formulacin psicodinamica consta de cuatro partes:
Resumen del caso Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los eventos asociados al desencadenamiento y produccin del trastorno, la calidad de las relaciones interpersonales y las caractersticas ms sobresalientes de su vida pasada. Descripcin de los factores no dinmicos Se describe aqu los siguientes factores: predisposicin gentica, retraso mental, deprivacion social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades fsicas. Explicacin psicodinamica de los conflictos centrales Se trata de una interpretacin basada en principios psicoanalticos, de fantasa y motivaciones inconscientes. Se asume que el ser humano es constantemente influenciado por pensamientos, deseos y representaciones mentales. Se analizan las experiencias en cada una de las etapas de su vida haciendo nfasis en las relaciones objtales y se hipotetiza la posible relacin con la conflictiva actual, en el entendimiento que las complejas funciones psicolgicas pasan a travs de una regular secuencia de estadios (cada una de las cuales teniendo vulnerabilidades y oportunidades) y que las distorsiones, fijaciones y regresiones que ocurren en las distintas fases, inciden en el desarrollo de su personalidad y de su trastorno actual. Pronostico En esta seccin se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como tambin, las probables manifestaciones de transferencia (positivas o negativas) y formas de resistencia.
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10. Diagnostico Multiaxial El diagnostico clnico es la comprobacin de hiptesis planteadas despus de analizar la historia clnica, los sntomas y estudios complementarios. En psiquiatra el diagnostico es multiaxial e incluye categorizaciones de los sndromes clnic9OMS os, nivel de funcionamiento y la evaluacin de los estresores, lo que permite una visin integral (bio-psico-social) del paciente. Los modelos de clasificacin diagnosticas mas utilizadas en la actualidad son: La Decima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS (1992 y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la asociacin psiquitrica americana (1994). El diagnostico multiaxial de acuerdo a la CIE-10 (OMS 1996) consta de: EJE I: Se describen todos los trastornos mentales y somticos que adolezca al paciente, EJE II: Se evala el funcionamiento global del paciente reportando el nivel de deterioro provocado por el trastorno y los cambios derivados del tratamiento. EJE III: Se enumeran los estresores; es decir, los factores ambientales y circunstancias que se asocian en la produccin del trastorno del paciente. Por razones didcticas se sugiere el seguimiento modelo, que incluye los tres ejes del CIE-10 (Berganza 1995) EJE I a. Diagnsticos Clnicos (Sndromes mentales) TRASTORNOS PRINCIPALES 1 2 3 CODIGO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CODIGO
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Manual de Exploracin Psiquitrica EJE II b. Trastornos de personalidad y/o desarrollo y retraso mental (F60-69, F80-89, F70-79) TRASTORNOS PRINCIPALES CODIGO DIAGNOSTICO DIFERENCIL CODIGO
EJE II c. Condiciones medicas no psiquitricas (A 50 S 60) TRASTORNOS PRINCIPALES CODIGO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CODIGO
EJE II. Nivel de funcionamiento (Adaptacin de la Escala de Evaluacin de Discapacidades de la OMS) 0: Ninguna disfuncin 1: Disfuncin mnima 2: Disfuncin obvia 3: Disfuncin severa 4: Disfuncin muy severa 5: Disfuncin mxima ESCALA 6: No aplicable
AREA DE FUNCIONAMIENTO
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Manual de Exploracin Psiquitrica 0 A.- CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA 1 2 3 4 5 6
B.- FUNCIONAMIENTO/INTERACCION CON LA FAMILIA
C.- FUNC. EN (SOCIALIZACION)
OTROS
DESEMPEOS
ACTIVIDADES
EJE III. Funciones ambientales y circunstanciales (Z 00 Z 99) FACTOR CODIGO
El diagnostico multiaxial conforme al DSM-IV incluye: EJE I: Se describen los trastornos psiquitricos, exceptuando los trastornos de personalidad y retraso mental. EJE II: Se describen los trastornos de personalidad y/o retraso mental EJE III: Se describen las condiciones mdicas generales. EJE IV: Se reportan los estresores ambientales y psicosociales sucedidos en el ao que procede a la evaluacin y que potencialmente afecten la salud del paciente, su tratamiento y pronostico.
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Manual de Exploracin Psiquitrica EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicolgicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes periodos para establecer comparaciones: mejor nivel el ao anterior, y en el momento de la evaluacin actual (al entrar y egresar del hospital).
Escala de evaluacin de la Actividad Global (EEAG) 100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas, sin sntomas 90-81 Sntomas ausentes o mnimos (p. ej., ligera ansiedad antes de una examen), buen actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con miembros de la familia). 80-71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables entre agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse despus de una discusin familiar), Solo, existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p, el descenso temporal del rendimiento escolar) 70-61 algunos sntomas leves (p, ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social laboral o escolar (p, ej. Ocasionales ausencias injustificadas a la escuela, robos en la misma casa), aunque el funcionamiento est bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60-51 sntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o crisis de angustia espordica) o dificultades moderadas en la actividad social laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con los compaeros de trabajo escuela) 50-41 sntomas graves (p. ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, pequeos robos en tiendas) o cualquier alteracin grave en la en la actividad social laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos y no es capaz de conservar un trabajo). 40-31 una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p. ej., el lenguaje es ocasionalmente ilgico, oscuro o irrelevante) o dificultades mayores en algunas reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o estado de nimo (p. ej., la persona deprimida evita los amigos,
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Manual de Exploracin Psiquitrica abandona la familia y es incapaz de trabajar; el nio golpea con frecuencia otros nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela) 30-21 la conducta esta considerablemente influida por las ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p. ej., algunas veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad de funcionar en casi todas las reas (p. ej., Se queda en cama todo el da sin trabajo, hogar o amigos.) 20-11 algn peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio sin riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitacin maniaca) u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mnima (p. ej., manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p. ej., muy incoherente o mutista). 10-1 peligro persistente de lesionar de lesionar gravemente asimismo o a los dems (p. ej., violencia recurrente) ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mnima o intento de suicidio con claro riesgo de muerte. 0 informacin inadecuada El siguiente modelo integra los diagnsticos multiaxiales tanto del DSM-IV como el de CIE-10 (Berganza, 1995): EJE I: Trastornos clnicos y otras condiciones que pueden ser foco de atencin clnica: Cdigo DSM-IV Cdigo CIE-10 Diagnostico P. Severidad DP**
EJE II: Trastornos de personalidad/ retraso mental: Cdigo DSM-IV Cdigo CIE-10 Diagnostico P. Severidad DP**
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EJE III: condiciones mdicas generales: Codigo DSM-IV Codigo CIE-10 Diagnostico P. Sever dad DP**
EJE IV: problemas psicosociales y ambientales (marcar y listar): Con grupo primario de soporte_____________________________ Con ambiente social_______________________________________ Educacional_______________________________________________ Ocupacional______________________________________________ Econmico________________________________________________ De vivienda_______________________________________________ De interaccin con el sistema legal/crimen_________________ De acceso a los servicios de salud_________________________ Otros_______________________________________________________
EJE V: evaluacin global y de funcionamiento (psicolgico, social y ocupacional): Actual: _________________________ fecha_____/______/______
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Manual de Exploracin Psiquitrica Nivel ms alto en el ltimo ano___________________________ _______________________________Fecha____/_______/_______ Otro_____________________________________________________ Diagnostico provisional Diagnostico Principal
11. Plan
Realizada la formulacin psicodinmica y el diagnostico multiaxial, se establece un plan de abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnsticos clnicos psiquitricos, los diagnsticos diferenciales, trastornos fsicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le d la categora de problemas a resolver y por lo tanto se disee un plan de accin especifico. El plan contendr los siguientes puntos:
1. En un primer momento el abordaje ser diagnostico buscando confirmar o

descartar las hiptesis planteadas: Nuevas entrevistas con el paciente, entrevista con familiares, visitas domiciliarias, estudio social, pruebas psicolgicas, exmenes de laboratorio, etc.) electroencefalograma, potenciales
evocados, rayos X, exmenes por imgenes (TAC, resonancia magntica, PET,
2. En un segundo momento el plan ser dirigido al tratamiento de los trastornos

psiquitricos: psicoterapia individual, grupal, o familiar, farmacoterapia, terapia electro compulsiva, terapia ocupacional, hospitalizacin, controles ambulatorios. El caso de haber enfermedades fsicas tratarlas.
3. Rehabilitacin: se incluye la participacin de hospital de da, terapia laboral,

grupos de autoayuda como narcticos annimos (N.A) Alcohlicos Annimos (A.A) Al ANON, Proyecto victoria, casa de la mujer, otros ONGs ( organismo no gubernamentales)
4. Prevencin: Se puede plantear cambios laborales, incapacidades. Consejera

gentica, uso de psicofrmacos a largo plazo, controles ambulatorios, movilizacin de agencias de la comunidad como iglesias, patronatos, grupos juveniles, grupos de autoayuda, ONGs autoridades civiles y militares, etc.) Toma de medidas para prevencin del suicidio.
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Manual de Exploracin Psiquitrica 5. Educacin: es importante la enseanza individual y/o grupal sobre trastornos psiquitricos: usos, abusos y efectos secundarios de los medicamentos, y deteccin de recadas, higiene mental, tcnicas sencillas de relacin, etc.
Capitulo IV Estudios complementarios en psiquiatra.

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Tests psicolgicos
Los tests psicolgicos son instrumentos para apreciar objetiva y cuantitativa las funciones psicolgicas y aspectos conductuales y de personalidad en una situacin controlada.
Propsito del test y forma de solicitarlo.

Al solicitar una evaluacin psicolgica, el objetivo del estudio tiene que formularse con claridad y debidamente fundamentado para orientar al psiclogo en lo que debe explorar las pruebas a seleccionar y la orientacin del informe. El profesional que solicita la interconsulta debe tener presente que el psicodiagnostico es un procedimiento de elevado costo, que demanda seis o ms horas de trabajo, y que requiere de entrevistas, administracin de pruebas, interpretacin y elaboracin del informe final. Consecuentemente no es un examen de rutina y solo deber ser solicitado cuando sea clara su indicacin. Los tests psicolgicos son de importancia para
A. Diagnstico diferencial: son tiles para detectar estructuras de personalidad

(MMPI), especialmente para pesquisar organizaciones limtrofes y para determinar un funcionamiento psictico en los casos en que no sea evidente al examen clnico. Proporciona informacin sobre la presencia de signos de organicidad cuando sea de sospecha un sndrome cerebral orgnico ( Test de Bender, Neuropsicologa de Luria-Nebraska).
B. Diagnstico de estructura de personalidad: informa sobre aspectos

especficos de estilo de personalidad, nivel de organizacin, principales psicodinamismo, desarrollo afectivo, caractersticas de las relaciones interpersonales y pronostico (MMPI, test de Rorschach, TAT)
C. Evaluacin de funciones psquicas superiores: se puede determinar el nivel

de funcionamiento intelectual, funciones ms desarrolladas y alteradas y coeficiente de deterioro (Test de Wechster) existen pruebas neuropsicolgicas que permiten localizar con mayor certeza las funciones corticales superiores alteradas (Batera neuropsicolgica de Luria-Nebraska)
D. Planificacin del tratamiento: en general los tests tienen informacin til

para el tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia de apoyo comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad, insight, desarrollo afectivo, determinacin de
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Manual de Exploracin Psiquitrica impulsos y su control, anlisis de los mecanismos de defensa, tolerancia a la frustracin, nocin de identidad, grado de estructuracin y fuerza del Yo, caractersticas de las relaciones objtales, rasgos de la personalidad predominantes, nivel de organizacin de la personalidad, motivacin para el tratamiento etc. (ICHOT, 1977: Gomberoff, Olivos. 1986; Rivera 1984)
Tests Psicolgicos ms utilizados en la prctica clnica:
1. Escala de inteligencia de Wechsler: evala el funcionamiento y la

capacidad intelectual, el nivel de desarrollo de las funciones cognitivas y el coeficiente de deterioro
2. Prueba de Bender: prueba grato-motora que pone en evidencia la

presencia de disfuncin orgnica cerebral a travs de alteraciones perceptivas, espaciales y en la coordinacin visomotora.
3. Batera Neuro-psicologica de Luria-Nebraska: Consiste en 269

tems destinados a evaluar el funcionamiento motriz, tctil, visual, lenguaje receptivo lenguaje expresivo, lectura, escritura, aritmtica y procesos intelectuales, Esta prueba es til para determinar la localizacin de un dao cerebral.
4. Inventario multifasico de la personalidad de Minnesota (MMPI):

Evala los rasgos de personalidad , utilizando 550 preguntas ,con cuatro escalas de validez y nueve escalas clnicas(hipocondra, depresin, histeria, psicopata, masculinidad-feminidad, paronia, psicastenia, esquizofrenia). Se obtiene una nota para casa escala segn la respuesta del sujeto. Se les compara con la poblacin general y el resultado global se presenta en forma de perfil psicolgico.
5.
Test de Rorschach: Es un test proyectivo de diez laminas que representa un estimulo escasamente estructurado. Esta prueba permite efectuar inferencias acerca de funcionamiento psquico del paciente, tales como nivel de organizacin de la personalidad y sus principales rasgos y psicodinamismos asociados a ella.
6. Test de apercepcin temtica (TAT): es otro test proyectivo, en las

que se presenta 31 lminas con escenas y personajes cuyas situaciones es ambigua. Investiga las dinmicas de la personalidad tal como manifiesta en las relaciones interpersonales y con respecto al medio
97
Manual de Exploracin Psiquitrica ambiente, puntualizando conflictos, mecanismo de defensa y brindar ayuda para conocer la orientacin vocacional (MURRAY 1973).
7.
Test de Figura Humana de Machover: es un test proyectivo aplicable a nios y adultos, que tenga retraso mental til para conocer los rasgos de la personalidad, mecanismo de defensa y ayuda a descubrir conflictos psicosexuales (Machover 1973).
Estudio Social
El estudio social es un mtodo de investigacin social que atraves de tcnicas de recoleccin de datos como la entrevista, vista domiciliaria, visita al medio laboral, comunidad y otras instituciones, etc.; procura la mejor comprensin de la persona que tiene un problema, as como el problema de s mismo el sujeto de atencin en el estudio social psiquitrico es la persona en un situacin, es decir, el paciente y sus relaciones interpersonales en un ambiente que le es especifico, donde se forma y adquiere las caractersticas de su personalidad y ser social. Estudia la persona en la familia, en la escuela (colegio, universidad etc.), trabajo comunidad. Recopila datos de la bibliografa familiar para mostrar valiosos antecedentes de la dinmica familiar, estructuras del sistema familiar, organizacin de las relaciones, caractersticas de la comunicacin, roles y normas, todas estas como expresin de los valores de la familia del paciente (Gomberoff, Olivos, 1986).
Exmenes
complementarios
en
psiquiatra
La solicitud de exmenes de laboratorio y de gabinete se hacen para investigar a condicin fsica del paciente buscando alternaciones de sistemas especficos que expliquen los sntomas o signos detectados en la exploracin. Tambin, para cuantificar la presencia de txicos, drogas, medicamentos y marcadores biolgicos que ayuden al diagnostico y control de paciente. No es aceptable la peticin de exmenes de rutina. Lo que si debe ser una rutina es la prctica de la anamnesis, el examen mental, y el examen fsico-neurologico porque de la evaluacin clnica surgir la necesidad de practicar los exmenes complementarios. La solicitud de EEG, potenciales evocados, Rxs, TAC, IRM, PET, SPET, ultrasonido, debe llevar un resumen del caso, diagnsticos y las posibles lesiones que se
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Manual de Exploracin Psiquitrica sospechan, para que el neuroradiologo o neurofisiologo pueda orientar su estudio y su reporte.
Exmenes de Laboratorios
1. Hematolgico: importante realizarlo para descartar anemia en pacientes con
sndromes depresivo; detectar leucocitosis por infeccin en casos de sndrome cerebrales orgnicos o leucemia que provocan estados depresivos; de investigar leucopenia(y granulocitopenia) al utilizar clozapipna y carbamacepina.
2. VDRL Y HIV: estos exmenes deben hacerse en pacientes con alcoholismo, con
farmacodependencia y trastornos cognoscitivos en pacientes jvenes.
3. Calcio y fosforo: los trastornos
paratiroides
se asocian
a cuadros
catatoniformes, depresivos y ataques de pnico (Perin, 1972; Reyes-Ticas, 1984, Reyes-Ticas, 1993). Se comprueba hipocalcemia en casos de sndrome de hiperventilacin con tetania.
4. Hipoglicemia: la hipoglicemia se relaciona con vrtigos, trastornos de la

conciencia, ataques de pnico y fatiga. La hiperglucemia (Diabetes Mellitus) es un diagnostico diferencial que se debe hacerse en casos de bulimia, trastornos depresivos y sndromes cerebrales orgnicos.
5. NA, CL, K,CO2, Magnesio: trastornos hidroelectroliticos que se acompaan de

delirium. Es importante evaluarlos en casos de bulimia (Empleo de laxantes, vmitos). En alcoholismo, el magnesio esta disminuido.
6. Pruebas Tiroideas(T3,T4,TSH,ITL): el hipo e hipertiroidismo se acompaa de

trastornos del humor y de ansiedad. Las pruebas de tiroideos deben ser controladas peridicamente en el tratamiento por la tendencia a provocar hipotiroidismo.
7. Pruebas de funcionamiento Renal (NNP, Creatinina, Urea): solicitarlas

cuando se presente sndromes cerebrales orgnicos y antes de iniciar terapia con litio o sospecha de intoxicacin con litio.
8. Prueba de funcionamiento heptico (TSGP, TSGO): cualquier enfermedad

que afecte el funcionamiento heptico dar lugar a un sndrome cerebral orgnico. Su evaluacin es importante en los casos de alcoholismo y en el uso de psicofrmacos (fenotiacinas, IMAO, triciclicos, benzodiacepinas, antiepilpticos) que se metabolizan en hgado.
9. Creatin-fosfo-kinasa(CPK): Esta aumentado en el sndrome neurolptico.

maligno.
99
10. Porfobilinogeno en orina: en caso de pacientes en que se sospecha porfiria

intermitente aguda, solicitar este examen, cuya presencia es segura si la orina obscurece al exponerse al sol.
11. Estudio de liquido cefalorraqudeo (LCR): debe realizarse cuando hay

indicios de un proceso infeccioso cerebral (Meningitis, Encefalitis, Neurocisticercosis). Normalmente se reporta de LCR transparente claro, con 0-5 clulas/ml3, de 15-45mg/100 ml. De protenas y de 50-80mgs/100ml de glucosa. Los procesos infeccioso cerebrales se acompaa de un aumento en el nmero de clulas y un disminucin de glucosa ( se debera hacer estudio simultaneo de glucosa en sangre para tenerlo como parmetro) y en el caso de neoplasias cerebrales hay un aumento de las protenas. Se solicita coloracin en tinta china si se sospecha infeccin por hongos, ELISA O western Blot en caso de pensarse en una neurocisticercosis. Siempre es conveniente pedir cultivo cuando hay sospecha de procesos infecciosos. La puncin lumbar no hacerla en caso de sndrome de crneo hipertensivo a manos que sea realizada bajo la autorizacin y supervisin del neurlogo.
Medicin de niveles sricos de psicofrmacos y neurofarmacos

Rasgos teraputicos en plasma: Litio: o.8-1.2 meq/l Imipramina: Mayor de 45mg/ml Amiltriptilina: 54-281 ng/ml Carbamacepina: 5-13 ug/ml Fenitoina: 10-20nug/ml Fenobarbital: 15-40 ug/ml Primidona: 5-12 ug/ml Etosuximida: 50-100 ug/ml Clonacepan: 40-100 ug/ml Valproico: 50-100 ug/ml(Gomberoff, Olivos. 1986) Actualmente se cuentan con pruebas para medir en sangre o en orina los niveles de alcohol, tetrahidrocanabinol, cocana, anfetamina, benzodiacepinas, etc., tiles para el diagnostico de abuso de drogas. Pruebas neuroendocrinas (En Calidad de marcadores biolgicos)
100
Manual de Exploracin Psiquitrica Prueba de supresin a la dexametosona: se administra 1 mg. de dexametosona a las 23:00 hrs. Determinacin de niveles de cortisolemia a las 8:00, 16:00 y 23:00 del da post-dexametasona; resultado anormal a la prueba(no supresin) en depresin mayor; al menos a las determinaciones con niveles mayores de cinco microgramos de cortisol en plasma. Prueba con estimulacin con tirotropina(TRH): administracin de 100-200 mg. de TRH I.V. Determinacin de TSH a los 13,30,60,90 y 120 minutos post- TRH. El resultado anormal de la prueba de depresin mayor es de una pobre respuesta de TSH (Herrero, Sabanes, Payes, 1983). Concentracin de TRH en LCR: Normal: 5pg/ml. Depresin mayor: 15pg/ml. Niveles de Prolactina: Normal basal: 6.5 ng/ml. De presin mayor basal: 8.6ng/ml. Cortisolemia (4.00pm): normal: 2.5 microgramos de depresin mayor: mayor de 5 microgramos/dl. Pruebas Experimentales (En calidad de marcadores biolgico) La infusin I.V. de lactato sdico al 0.5% provoca sntomas de ataque de pnico en pacientes que adolecentes del trastornos por pnico, teniendo una sensibilidad de 67% y una especialidad de 89%. La inhalacin de una mezcla de CO2 al 5% durante de 10 a 20 minutos, provoco ataques de pnico en el 50% de los pacientes que adolecen de trastornos por pnico y 9% en los controles sanos. Se ha experimentado tambin en la provocacin de ataques de pnico, la administracin de isoproterenol, yohimbina; Labriola. 1993). Exmenes por imgenes y la cafena (Ayuso, 1988, Fernandez-
1. Rx. Simples de crneo: solicitarse en sospechas de fracturas craneales,

clasificaciones(neuricistisercosis, esclerosis tuberosas y toxoplasmosis), adenoma hipofisario(ensanchamiento de la silla turca.) una hiperostosis temporal puede acompaarse de sintomatologa obsesiva(Costa, 1994)
2. Rx.de senos para nasales: para investigar cefalea por sinusitis.
101
3. Rx. De columna cervical: para descartar artrosis cervical en el diagnostico

diferencial de cefalea tensional.
4. Tomografa computarizada (TC): es el mejor mtodo que se cuenta para

estudiar las lesiones estructurales del sistema nervioso central. Mide la capacidad del tejido para adsorber las reacciones; en otra as palabras, no mide la funcin sino la calidad del tejido en cuanto a sus protenas, densidad celular, etc. Es una examen inocuo que se indica para estudiar enfermedad; des psiquitricas en la que se sospechan causa orgnicas o cursen con deterioro o con otras alteraciones neurolgicas. La presentica de crisis epilpticas tardas y signo de focalizacin neuroligica impone un estudio de TC (medina, munive, Rubio Donnaddieu, Solelo, 1990). Especficamente se recomienda para investigar procesos expansivos intracraneales; traumatismo craneoenceflico y sus secuelas, adems inflamaciones cerebrales, atrofias, hidrocefalia, en fin en toda enfermedad que significa que cambios fsicos de las estructuras cerebrales. Pacientes esquizofrnicos con sntomas negativas revelan ventrculos laterales dilatados (Cumming, 1985), disminucin del tamaos de lbulo temporal y de las regiones hipocampicas(DSM-IV, 1994).
5. Resonancia magntica (RM): en este sistema se usa un magneto, el cual por

su intensidad, orienta a los elementos que componen las molculas de los tejidos a estudiar. Los elementos que poseen un nmero impar de electrones: (hidrogeno) vibran (resonancia) al ser chocados por una onda de radio de longitud exclusiva para cada elemento. Las estructuras que se estudian se diferencian claramente por su mayor o menor contenido de hidrogeno y toda alternacin estructural o funcional que alteren el cometido de este elemento puede ser detectado. Esta indicado en enfermedades cerebrales desmielinizantes, degeneracin (demencias), vasculares (lacunares), atrofia y para investigar tumores de fosa posterior y tallo cerebral. En el 40% de los pacientes con trastornos por pnico revelan cambios focales en le lbulo temporal derecho (Reyes Ticas, 1993). En esquizofrenia, Shenton y col.(1994) observaron una disminucin del 15% en el volumen del giro temporal superior izquierdo y una disminucin del 19% de la zona anterior del hipocampo y de la amgdala del lado izquierdo. En esquizofrnicos con sntomas negativos se ha reportado disminucin del flujo sanguneo de los lbulos frontales.
102
Manual de Exploracin Psiquitrica No puede ser utilizado en pacientes que tienen marcapasos, clip de aneurisma, cuerpo extrao ferromagntico.
6. Tomografa por emisin de positrones (PET): el tubo de Rx. Usando en TC

es reemplazado por un detector de radiacin (positrones) emitido por una substancia marcada, inyectada previamente al paciente. El hecho de marcar sustancias como el oxigeno, el CO2 o la glucosa, permite estudiar el metabolismo cerebral tanto en personas sanas como enfermas sin peligros alguno. En pacientes esquizofrnicos con sntomas negativos se encuentran una disminucin del flujos sanguneo en las regiones pre frontales, mientras que los que presentan sntomas positivos hay mayor flujo en la regiones post centrales, temporales y occipitales (KAPLAN, Sadock, 1991). PET realizados en pacientes con trastornos en reposo; es decir, fuera de lo ataques de pnico, presenta mayor flujo sanguneo en giro para hipocampico derecho (REYES-Ticas, 1993). Niveles de capitacin de glucosa (micromolas/100gr/minutos) en pacientes en depresin. Supraventriculares: anteriores Normal Deprimidos Posteriores Normal Deprimidos Mesoventriculares: Anteriores Normal Deprimidos Posteriores Normal Deprimidos Infraventriculares: Anteriores Normal Deprimidos Posteriores Normal Deprimidos 29 34 26 34 25 30 22 28 24 29 19 25
Electroencefalografa
Electroencefalograma: La electroencefalografa fue creada por el psiquiatra Hans Berger tratando de encontrar un sustrato orgnico de las enfermedades mentales (Gomberoff, Olivos, 1986)
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Manual de Exploracin Psiquitrica El electroencefalograma (EEG) es el reporte grafico de la actividad elctrica cerebral que se recoge generalmente desde el cuero cabelludo ubicados de acuerdo a una convencin internacional (mtodo 10-20). La expresin grfica del EEG es la sntesis de la relacin corteza-subcorteza (circuito tlamo-cortical). Como grfica voltaje-tiempo puede variar solo en dos parmetros: la amplitud expresada en micro voltios uV y la frecuencia, nmero de oscilaciones por segundo, que se mide en Hertz (Hz). Para mejorar el rendimiento del examen se efectan activaciones por foto
estimulacin, audio estimulacin, hiperventilacin y activacin farmacolgica. Se han agregado modificaciones al incorporar al examen una cmara de video, en lo que se llama videoelectroencefalografa o telemetra, que brinda un estudio mucho ms completo al tener la oportunidad de observar simultneamente el comportamiento, las crisis, movimientos, etc., y la grfica electroencefalogrfica. En psiquiatra es de utilidad para investigar seudo-crisis epilpticas en trastornos disociativos (conversivos).
Indicaciones:
1. Psicosis: El EEG se indica en aquellos casos en que existan elementos clnicos de un sndrome cerebral orgnico o que exista evidencias del antecedente de un factor exgeno asociado a la psicosis. Lesiones del lbulo temporal que se manifiestan con trastornos psicticos revelan anormalidades electroencefalogrficas a ese nivel. 2. Depresiones: La presencia de actividad lenta (theta menos de 8 Hz) en la quinta dcada de la vida, puede ser el comienzo de una demencia que cursa con pseudodepresin (Beaumanuir, 1990).
Se encuentran signos electroencefalogrficos en el estudio de polisomnografa en pacientes deprimidos que se consideran marcadores biolgicos. Latencia al primer episodio de sueo de movimientos oculares rpidos (REM): Normal: 90-120 minutos, despus del primer episodio de la etapa dos del sueo. Depresin mayor (60-90%): Menos de 60 minutos. Densidad de movimientos oculares rpidos (REM): Normal: seis. Depresin mayor: Mayor de seis. Aumento de la latencia del sueo: Normal: 30-50 minutos. Depresin mayor: Ms de 60 minutos.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Proporcin de sueos de ondas lentas (etapas del sueo 3 y 4: Normal: 13-19%. Depresin mayor: Menos de 10%). Eficiencia del sueo: Normal: 100%. Depresin mayor: 30-60%. Continuidad del sueo: Aumento del nmero de despertares: Normal: 0-1 despertares. Depresin mayor: Mayor de un despertar. 3. Mana: La presencia de alteraciones electroencefalogrficas focal lenta o difusa, o la presencia de puntas, encontradas en episodios maniacales episdicos, responden satisfactoriamente a la carbamazepina. 4. Esquizofrenia: En algunas investigaciones se ha reportado que pacientes
esquizofrnicos presentan mayor actividad theta que los controles (Volaka, Matousek, Roubicek, 1986). 5. Alcoholismo: Las manifestaciones electroencefalogrficas en alcoholismo, de sndrome epilptico o psicticos asociados al alcoholismo son mnimas, no as en el caso de encefalopata por cirrosis de Laennec. 6. Trastornos por ansiedad: Las manifestaciones electroencefalogrficas de la
ansiedad son ritmos rpidos beta y aparicin ocasional de ritmo alfa. En el trastorno por pnico se han reportado descargas epileptiformes. 7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a
facomatosis, enfermedades metablicas (desrdenes enzimticos) o trastornos de la giracin cerebral; suelen encontrarse alteraciones electroencefalogrficas severas, cuya expresin ms evidente es el sndrome de Lennox-Gastaut. 8. Demencias: Los hallazgos ms frecuentes son: enlentecimiento progresivo de la
actividad de fondo, disminucin de la reactividad cerebral a las activaciones habituales y de la organizacin cerebral antero posterior. Potenciales evocados (PE): son tcnicas neurofisiolgicas no invasivas que evalan la actividad elctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina potencial y que son producto al estmulo de una va fisiolgica, de all el termino evocado. Existen diferentes tipos de PE: somato-sensoriales, auditivos, visuales, cognitivos, etc. En psiquiatra es til para descartar la lesin orgnica en casos de trastornos conversivos, trastornos ficticios, simulacin y depresiones que cursen con alteraciones cognoscitivas (seudodemencia). En pacientes con esquizofrenia se encuentran
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Manual de Exploracin Psiquitrica anormalidades en la funcin hemisfrica anterior y posterior (Cuminngs, 1985). Hay otros estudios de PE en pacientes esquizofrnicos en los que se encuentran dificultades para atender y percibir selectivamente estmulos redundantes o mltiples, y procesar seales tan rpidamente como las personas normales (Kaplan, Sadock, 1991). Potenciales evocados visuales (PEV) se reportan anormales en pacientes con depresin mayor. PE es muy til en neurologa, otorrinolaringologa y oftalmologa para evaluar una lesin central y eventualmente tambin del nivel perifrico.
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ANEXOS
Historia Clnica Psiquitrica

NOMBRE: EXPEDIENTE CLINICO No: EDAD: SEXO: RAZA: ESTADO CIVIL:
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Manual de Exploracin Psiquitrica RELIGION: LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCION DE SU RESIDENCIA: TELEFONO: EMISORA QUE ESCUCHA LA FAMILIA: ESCOLARIDAD: OCUPACION: INFORMANTES: HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: FECHA ELABORACION DE LA HISTORIA:
Sntomas principales: Descrbalos entrecomillando las palabras del paciente o del informante. Enfermedad actual: Hacer un relato cronolgico de la enfermedad detallando sntomas, evolucin, factores desencadenantes, tratamientos recibidos, etc. Graficar. Funciones orgnicas generales: Apetito, sed, sueo, defecacin y miccin. Revisin por sistemas Cardiopulmonar, digestivo, geni-torunario, visual, etc. Antecedentes familiares: Padres: edad, ocupacin, escolaridad, hbitos, situacin econmica, actitudes y relaciones con el paciente, enfermedades fsicas y psiquiatritas. Madre: dem. Hermanos: dem. Describir alianzas y medio ambiente.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Vida marital: Caractersticas de la relacin de pareja, inclyase vida sexual. Otros familiares: Formas de relacionarse con el paciente. Enfermedades, fsicas y psiquiatritas. Otros habitantes de la casa: Tipo de relacin con personas particulares que trabajen o vivan en la misma casa.
Familiograma: Hombre: Mujer:
Paciente identificado: Hombre: Mujer:
Familiar Muerto:
Casado:
U. libre:
Separado:
divorciado:
Hijos:
H.Adopt. :
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Gem.Ident:
Gem.Frat. :
Embarazo:
Obito:
Aborto Espont.:
Aborto Inducido:
Unidad Familiar:
Relaciones Interfamiliares:
Buenas:
Conflictivas:
Distances:
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Antecedentes Familiares:
Alcohol. /abuso de drogas:
Trast. Idem al Pac:
Graficar 3 generaciones Antecedentes Personales: Pre y posnatales: Embarazo: enfermedades, tratamientos, amenazas de aborto, duracion del embarazo. fue hijo deseado ? Parto: natural, inducido, con forceps, cesaria, bajo anestesia? Medicamentos recibidos. Datos del recien nacido: presento cianosis, lloro inmediantamente al nacer, necesito resucitacion o incubadora? APGAR Lactacia: materna o artificial y tiempo de duracion. Rasgos de desarrollo: edad en que controlo esfinteres. Presencia de onicofagia, succion del pulgar, pica, berrinches, pesadilla, terrores nocturnos, sonambulismo,tics, fobias, ansiedad de separacin, incapacidad de mantenerse quieto. Abuso y violencia: investigar maltrato y abuso sexual. Problemas con la justicia: has sido acusado, detenido o preso? Personalidad previa: describir rasgos de su estilo de vida como: actitudes, comportamientos, hbitos, ideas y sentimientos. Historia gineco-obstetricia: menarqua, ciclos menstruales, embarazos, partos, abortos, cesreas, climatrico y menopausia. Historia sexual: informacin sobre el tema. Experiencia sexual: masturbacin, coito, disfunciones y desviaciones sexuales. Trabajo: tipo de trabajo, nivel de satisfaccin, nivel de estrs y cambios laborales. Escolaridad: inicio de educaron escolar, rendimiento en cada uno de los niveles.
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Manual de Exploracin Psiquitrica Hbitos: consumo de cafena. tranquilizantes, analgsicos, etc. Nicotina, alcohol, cocana, marihuana,
Antecedentes mdicos no psiquitricos: Enfermedades, accidentes, operaciones, hospitalizaciones Antecedentes psiquitricos: Describir los trastornos psiquitricos previos con los trastornos recibidos: psicosis, retraso mental, dislexia, delirio, ansiedad, etc.
Exmenes fsicos: signos vitales, talla y peso. Cabeza Cuello Trax Abdomen Genitales Sistema msculo-esqueltico Piel y fanelas
Exmenes neurolgicos: Lateralidad manual Pares craneales Visin a colores Fondo de ojo N.motor ocular comn, pattico, motor ocular externo (III, IV, VI) Trigmino Facial Coclear, vestibular Otoscopia
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Manual de Exploracin Psiquitrica Audicin Nistagmo N.glosofariengeo N.vago N.espinal N.hipogloso
Sistema motor: Marcha Reflejos Sistema sensorial Sistema cerebeloso Otros signos menngeos, ciaticos, tropismos, etc. Comentarios:
Examen mental, aspecto y actitud general: Describir apariencia, tipo y actitudes Comentarios:
Conciencia: Describir el estado de alerta y si presenta o no algn tipo de trastorno de conciencia (sincope, crisis epilptica, conmocin, obnubilacin, somnolencia, estupor, coma). Escala de Glasgow Comentarios:
Atencin:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Prueba de dgitos: 123 975 1068 37152 Meses del ao: Respuesta. Respuesta (inversa)
Prueba de deletreo: ARO MUNDO TRIANGULO Prueba de restar 3 a partir de 20: Exploracin de la inatencin unilateral y extincin sensorial: comentarios.
Orientacin:
Orientacin en tiempo: Qu da de la semana es hoy? En que fecha estamos? Qu mes es este? En que ao estamos? Qu mes es este? Preguntas alternativas Orientacin en lugar: Dnde estamos en este momento? Cmo se llama este lugar? En que ciudad estamos?
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Manual de Exploracin Psiquitrica En cul departamento estamos? En que pas? Orientacin en persona: Cul es su nombre y que edad tiene? Quin soy yo? Quien es la persona que esta ac? Orientacin geogrfica: En el croquis del mapa de honduras, localice Choluteca, gracias a dios, Islas de la baha y Francisco Morazn. Pregntele donde es el norte y el sur. Orientacin en espacio corporal: Cul su mano izquierda? Su mano derecha? Con la mano izquierda tquese la oreja derecha. Identificar los dedos de la mano. Comentarios: Memoria: Prueba de las 3 palabras: Automvil Manzana Cartera
Prueba de pares de palabras: Casa Camisa rbol florero sombrero naranja
Prueba de confabulacin:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Juana una nia de 13 aos es llevada a consulta por su padre por tener dolor de cabeza su maestra est preocupada por que ha fallado a la escuela. La doctora Silvia despus de examinarla le indico exmenes de laboratorio y aspirinas. Cul es el nombre de la nia? Cul es el nombre de la maestra? Cuntos das tiene de no ir a clases? Quien la llevo a consultar? Por qu est preocupada su mama? De que lugar viene la nia?
Prueba de informacin general: Quin es el presidente de honduras? Dgame cuatro presidentes anteriores a l en orden hacia atrs?
Dgame las cabeceras de: Francisco Morazan Cortes Valle Olancho Dgame 3 partidos polticos del pas Mencione 3 peridicos del pas Mencione 3 radioemisoras Hacer preguntas para investigar el fenmeno de Deja vu y Jamais vu. Comentarios:
Sensopercepcion:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Investigar hipoestesia, anestesia, hiperestesia, parestesia, hiperpercepcion, y apercepcin. Investigar ilusiones y alucinaciones. Comentario: hipopercepcion,
Conducta motora: Evaluar expresin facial, movimientos y posturas. Comentario:
Afectividad Investguese la presencia de euforia, depresin, ansiedad, pnico, irritabilidad, aplanamiento afectivo, afecto inapropiado, perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, belle indiference. Comentarios:
Pensamiento: Forma: Curso: Contenido: Control: Comentarios:
INSIGHT Explore el grado de comprensin que tiene de darse cuenta de que esta enfermo. Comentarios:
Juicio: Explrese preguntando que har al salir del hospital y que planes tiene. Que har si las cosas no salen como lo ha planeado. Comentarios:
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Manual de Exploracin Psiquitrica Funciones corticales superiores: Lenguaje: Habla espontanea Comprensin Repeticin Nomia Lectura Escritura
Gnosia: Visual de objetos: Simultanea: Prosognosia: Astereognosia: Nosognosia:
Musia
Praxia: Para construir Para vestirse Ideomotora Ideatoria
Habilidad para copiar dibujos Calculia: Habilidad de contar Comprensin numrica
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Manual de Exploracin Psiquitrica Calculia
Abstraccion: Prueba de las semejanzas Grupo I Mango Guayaba Pajaro Mariposa Luna Pelota Grupo II Leche Agua Radio Periodico Marzo Octubre Grupo III Reloj Metro Hombre Mujer Poema Danza
Prueba de las diferencias Hombre Mujer Agua Hielo Nio Enano Econmica Miserable Error Mentira
Prueba de los refranes: Camarn que se duerme, se lo lleva la corriente. A quien a buen rbol se arrima, buena sombra le cobija. Vale ms pjaro en mano, que cien volando.
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Formulacin psicodinamica: Resumen del caso Descripcin de los factores no dinmicos Explicacin psicodinamica de los conflictos Pronostico Diagnostico multiaxial (CIE-10) Eje I Eje II Eje II
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