Ejercicios para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas

Tracey E Howe, Beverley Shea, Lesley J Dawson, Fiona Downie, Ann Murray, Craig Ross, Robin T Harbour, Lynn M Caldwell, Gisela Creed

Cmo citar la revisin: Howe T, Shea B, Dawson L, Downie F, Murray A, Ross C, Harbour R, Caldwell L, Creed G. Ejercicios para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD000333. DOI: 10.1002/14651858.CD000333

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Resumen
Antecedentes
La osteoporosis es una enfermedad que produce un riesgo elevado de fracturas esquelticas debido a una reduccin en la densidad del tejido seo. Habitualmente el tratamiento de la osteoporosis incluye el uso de agentes farmacolgicos. En general se considera que el desuso (perodos prolongados de inactividad) y la disminucin de la carga sobre el esqueleto promueven la reduccin de la masa sea, mientras que la carga mecnica lograda a travs del ejercicio aumenta la masa sea.

de generacin de la secuencia, la ocultacin de la asignacin, el cegamiento y las prdidas durante el seguimiento.

Conclusiones de los autores

Estos resultados indican un efecto significativo relativamente pequeo pero posiblemente importante de los ejercicios sobre la densidad sea en comparacin con los grupos control. El ejercicio tiene la posibilidad de ser una manera segura y efectiva de evitar la prdida sea en las pacientes postmenopusicas.

Resumen en trminos sencillos

Ejercicios para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas
Este resumen de una revisin Cochrane presenta lo que se conoce a partir de los estudios de investigacin sobre el efecto del ejercicio sobre la masa sea en las pacientes posmenopusicas. La revisin muestra que en las pacientes posmenopusicas El ejercicio mejorar ligeramente la densidad mineral sea. El ejercicio disminuir ligeramente las posibilidades de tener una fractura. Estos resultados podran haber ocurrido por casualidad. Qu es la osteoporosis y el ejercicio? El hueso es una parte viva y creciente del cuerpo. A lo largo de la vida, crecen nuevas clulas seas y las clulas seas viejas se descomponen para dar lugar al hueso nuevo, ms fuerte. Cuando se presenta osteoporosis, el hueso viejo se descompone ms rpido de lo que el hueso nuevo puede reemplazarlo. Por este motivo, los huesos pierden los minerales (como el calcio). Este hecho hace los huesos ms dbiles y ms propensos a romperse incluso despus de una lesin menor, como un pequeo tumbo o cada. Habitualmente las intervenciones con ejercicios son las que someten a estrs o cargan mecnicamente los huesos (cuando los huesos soportan el peso del cuerpo o cuando existe resistencia al movimiento por ejemplo al utilizar pesos) e incluyen ejercicios aerbicos, el entrenamiento con fuerza, caminata y tai chi. La mejor estimacin de lo que les sucede a las pacientes posmenopusicas con el ejercicio Densidad mineral sea de la columna Las personas que realizan ejercicios presentan como promedio una prdida sea 0,85% menor que las que no se ejercitan. Las personas que realizan combinaciones de tipos de ejercicios presentan como promedio una prdida sea 3,2% menor que las que no se ejercitan. Densidad mineral sea de la cadera Las personas que realizan ejercicios presentan como promedio una prdida sea 1,03% menor que las que no se ejercitan. Las personas que se ejercitaron con entrenamiento con fuerza presentaron como promedio una prdida sea 1,03% menor. Fracturas Cuatro mujeres menos de 100 que se ejercitaron presentaron una fractura. (Diferencia absoluta 4%). Siete mujeres de 100 que se ejercitaron presentaron una fractura. Once mujeres de 100 que no se ejercitaron presentaron una fractura.

Objetivos
Examinar la efectividad de las intervenciones con ejercicios en la prevencin de la prdida sea y las fracturas en pacientes posmenopusicas.

Estrategia de bsqueda
Durante la actualizacin de esta revisin se actualiz la estrategia original de bsqueda al buscar hasta diciembre de 2010 en las bases de datos electrnicas siguientes: Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesquelticas (Cochrane Musculoskeletal Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( Cochrane Library, 2010, nmero 12); MEDLINE; EMBASE; HealthSTAR; Sports Discus; CINAHL; PEDro; Web of Science; Controlled Clinical Trials; y AMED. Se intent identificar otros estudios mediante el contacto con expertos, y a travs de las bsquedas en las listas de referencias y en los registros de ensayos.

Criterios de seleccin
Todos los los ensayos controlados con asignacin aleatoria (ECAs) que cumplieron con los criterios de inclusin predeterminados.

Obtencin y anlisis de los datos

Pares de miembros del equipo de revisin extrajeron los datos y evaluaron la calidad del ensayo mediante formularios predeterminados. Para los resultados dicotmicos (fracturas) se calcularon los cocientes de riesgos (CR) mediante un modelo de efectos fijos. Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias (DM) del cambio con respecto al valor inicial. Cuando hubo heterogeneidad (determinada por la estadstica I2) se utiliz un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales
Cuarenta y tres ECsA (27 nuevos en esta actualizacin) con 4 320 participantes cumplieron los criterios de inclusin. Las intervenciones con el tipo de ejercicio ms efectivo sobre la densidad mineral sea (DMO) para el cuello del fmur parecen ser los ejercicios de fuerza intensa sin peso como el entrenamiento progresivo de fuerza de resistencia para los miembros inferiores (DM 1,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 1,82). Las intervenciones ms efectivas para la DMO de la columna fueron los programas de ejercicios de combinacin (DM 3,22; IC del 95%: 1,80 a 4,64) en comparacin con los grupos control. Las fracturas y las cadas se informaron como eventos adversos en algunos estudios. No hubo efectos sobre la cantidad de fracturas (odds ratio [OR] 0,61; IC del 95%: 0,23 a 1,64). En general la calidad del informe de los estudios en los metanlisis fue deficiente, particularmente en las reas

Antecedentes

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 2

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Descripcin de la condicin
La osteoporosis es una enfermedad que produce un riesgo elevado de fracturas esquelticas debido a una reduccin en la densidad del tejido seo (CDC 1991). Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la osteoporosis son las fracturas de la cadera, las vrtebras o la mueca. Las fracturas osteoporticas causan mortalidad excesiva, morbilidad, dolor crnico, reduccin en la calidad de vida, ingreso en la atencin a largo plazo y costes de atencin social y sanitaria (Papaioannou 2010). En las mujeres con 50 aos de edad en los pases desarrollados, la posibilidad restante para toda la vida de fracturas osteoporticas excede el 40%; la probabilidad restante para toda la vida de fractura de cadera slo excede el 20% (Bessette 2008). Se ha calculado que la mortalidad excesiva asociada con una fractura de cadera es del 20% (Cooper 1993). Es cierto que el nmero de fracturas osteoporticas aumenta debido al envejecimiento de la poblacin (WHO 1994). La prevencin de las fracturas osteoporticas se basa en la capacidad de calcular la probabilidad de fractura mediante la evaluacin de los factores de riesgo. La calidad del hueso (las caractersticas totales del hueso que influyen en su resistencia a la fractura) est determinada por un nmero de factores que incluyen la geometra sea, el espesor cortical y la porosidad, la morfologa sea trabecular y las propiedades intrnsecas del tejido seo. La masa sea disminuida detectada por densitometra sea es uno de los factores de riesgo ms importantes. Se ha informado que la densidad mineral sea (DMO) medida por absorciometra de rayos X de energa dual (DXA) representa del 60% al 70% de la variacin en la resistencia sea (Ammann 2003), y estudios prospectivos han documentado que el riesgo para toda la vida de una fractura osteoportica aumenta 1,5 a tres veces con cada disminucin de la desviacin estndar (DE) en la densidad sea (Cummings 1993). Sin embargo, Zebaze 2010 inform que la mayora de la prdida sea es cortical, no trabecular y ocurre despus de los 65 aos de edad; y que los mtodos de medicin actuales capturan de forma deficiente el deterioro estructural resultante, que incluye la magnitud de la remodelacin intracortical y la porosidad intracortical. Aunque las mediciones de la DMO contribuyen a la prediccin del riesgo de fracturas, no pueden identificar a los individuos que tendrn una fractura (Marshall 1996) ya que muchas de ellas, particularmente en las poblaciones de edad avanzada, son resultado de las cadas que estn influenciadas por causas ambientales y otras causas mdicas, p.ej. deterioro de la funcin visual, la fuerza muscular y el equilibrio (Gillespie 2009). El tratamiento de la fractura de cadera y la hospitalizacin requerida despus de todos los tipos de fractura representa la mayora de los costes econmicos asociados con la osteoporosis (Cooper 1993). Por lo tanto, el objetivo principal de la intervencin es la prevencin de fracturas. Ver otras revisiones sistemticas Cochrane de intervenciones farmacolgicas para la osteoporosis: alendronato (Wells 2008a); etidronato (Wells 2008b); fluoruro (Haguenauer 2004); risedronato (Wells 2008c); renalato de estroncio (Cranney 2006).

De qu manera podra funcionar la intervencin

En general, se considera que el desuso (no utilizar los miembros o perodos prolongados de inactividad) y la disminucin de la carga sobre el esqueleto provocan la reduccin de la masa sea (Zerwekh 1998), mientras que la carga promueve el aumento de la masa sea. Los efectos de la carga mecnica se han demostrado en los deportistas que realizan ejercicios de gran impacto (Taaffe 1997) y en las ratas (Robling 2002). Es posible que la carga mecnica a travs del ejercicio sea una forma segura y efectiva de evitar o retrasar la aparicin de la osteoporosis en pacientes postmenopusicas. La versin anterior de esta revisin (Bonaiuti 2002) concluy que el ejercicio tiene efectos beneficiosos sobre la densidad sea de la cadera y la columna, aunque son poco frecuentes los estudios a largo plazo que incluyan datos de fracturas. Adems, los ejercicios de fuerza y de equilibrio contribuyen a reducir el riesgo de fractura por su eficacia para reducir el riesgo de cadas (Gillespie 2009).

Por qu es importante realizar esta revisin

La alta prevalencia y los costos sorprendentes (Burge 2007) de las fracturas relacionadas con la osteoporosis en pacientes posmenopusicas indican que la prevencin y el tratamiento de esta enfermedad son importantes. An son de mucho inters los efectos del ejercicio sobre el hueso como una intervencin no farmacolgica. Se necesita una revisin sistemtica que identifique el nmero de ensayos nuevos en esta rea y que resuma las pruebas para los profesionales sanitarios, los elaboradores de polticas, los investigadores y otras personas interesadas en esta rea.

Objetivos
Examinar la efectividad del ejercicio en la prevencin de la prdida sea en pacientes posmenopusicas al determinar si el ejercicio retrasa la prdida sea y tiene un efecto beneficioso sobre la densidad sea axial (el crneo, la columna y la caja torcica) y apendicular (los huesos de las extremidades y la pelvis) en pacientes posmenopusicas.

Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin Tipos de estudios
Se consideraron todos los ensayos clnicos controlados con asignacin aleatoria (ECAs) de ejercicios en pacientes posmenopusicas sanas.

Tipos de participantes
Se incluyeron los estudios donde las participantes fueron pacientes posmenopusicas sanas (incluidas las que presentaron fracturas previas) con edades entre 45 y 70 aos.

Descripcin de la intervencin
Se han descrito y evaluado diversas intervenciones con ejercicios diseadas para estimular el crecimiento seo y preservar la masa sea. Habitualmente las intervenciones son las que someten a estrs o cargan mecnicamente los huesos (cuando los huesos soportan el peso el cuerpo o cuando existe resistencia al movimiento, por ejemplo al utilizar pesos) e incluyen ejercicios aerbicos, ejercicios de fuerza y ejercicios de resistencia.

Tipos de intervenciones
Se incluyeron todos los ECAs con un programa de ejercicios (p.ej. caminata, calistenia, fortalecimiento con resistencia) considerados adecuados para mejorar la capacidad aerbica, o la capacidad aerbica y la fuerza muscular, en comparacin con tratamiento estndar (p.ej. actividad habitual o placebo con o sin consumo de frmacos).

Tipos de medida de resultado

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Resultados principales Nmero de fracturas incidentales: vertebrales y no vertebrales (cadera y mueca). Medidas de resultado secundarias Masa sea que incluye la DMO, el contenido mineral seo o el ndice de calcio seo inmediatamente despus de la intervencin y al seguimiento. DMO medida por Absorciometra de fotn nico, Absorciometra de fotn dual, Tomografa computarizada cuantitativa o DXA inicial, inmediatamente despus de la intervencin y al seguimiento. Todos los resultados se convirtieron en cambio porcentual de la DMO con respecto al valor inicial. La diferencia entre el porcentaje de prdida del grupo de ejercicios y el porcentaje de prdida del grupo control se utiliz como la medida del efecto en la agrupacin de los datos. Eventos adversos graves, incluida la muerte. Los eventos adversos leves incluyeron las cadas.

Resultados y Discusin
Resumen de los resultados principales
Se resumieron los datos de 43 ECAs que compararon ejercicios con actividad habitual y ejercicios ms productos farmacolgicos versus productos farmacolgicos. Tambin se examin por separado el efecto de diferentes categoras de ejercicios. Los resultados indican un efecto estadsticamente significativo relativamente pequeo, pero posiblemente importante, de los ejercicios sobre la densidad sea en las pacientes postmenopusicas en comparacin con los grupos control. La tasa de riesgo de fractura en los grupos de ejercicios no difiri significativamente con respecto a los controles (OR 0,61; IC del 95%: 0,23 a 1,64). Esta inferencia se fortalece por la consistencia de hallazgos significativos a favor del ejercicio para el cambio porcentual en la DMO en tres sitios; la columna (DM 0,85; IC del 95%: 0,62 a 1,07); la cadera total (DM 0,41; IC del 95%: -0,64 a 1,45) y el trocnter (DM 1,03; IC del 95%: 0,56 a 1,49). Sin embargo, esta inferencia se ve debilitada por limitaciones metodolgicas como los tamaos de muestra pequeos, las prdidas durante el seguimiento en la mayora de los estudios y la heterogeneidad inexplicable de los resultados entre los estudios. Pocos estudios proporcionaron datos de seguimiento para determinar el efecto del ejercicio ms all del final de la intervencin. Las cadas se informaron como eventos adversos, como nmeros de cadas en lugar de nmero de personas que sufren cadas; un estudio inform ms eventos que personas, lo que indica que hubo cadas repetidas. Los participantes informaron otros eventos adversos principalmente en los grupos de intervencin e incluyeron dolor muscular, artralgia, cefalea y prurito. En general no se mencion la monitorizacin de los eventos en los grupos control. Los programas de ejercicios COMB (que incluyen ms de un tipo de ejercicio) tuvieron un efecto significativo sobre la DMO en tres sitios: el cuello del fmur; la columna; y el trocnter. El riesgo de fractura en los grupos de ejercicios fue menor que en los controles. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en la medicin de la DMO en la cadera total a favor del grupo control. El ejercicio DWBHF (correr, saltar y plataformas de vibracin) tuvo un efecto significativo sobre la DMO en dos sitios, la cadera total y el trocnter, en comparacin con los grupos control, pero no tuvo efectos en otros sitios (cuello del fmur, columna, fmur medio, tibia, tronco y muslos, ni en el contenido mineral seo del cuello del fmur y la columna).

El ejercicio DWBLF (caminar o Tai chi) tuvo un efecto significativo sobre la DMO en dos sitios; la columna y la mueca en comparacin con los grupos control. El ejercicio NWBHF (ejercicio de resistencia progresiva) tuvo un efecto significativo sobre la DMO en dos sitios; el cuello del fmur y la columna en comparacin con los grupos control. El ejercicio SWB (p.ej. pararse en una sola pierna) tuvo un efecto significativo sobre la DMO en la cadera. El ejercicio NWBLF (entrenamiento con fuerza de alta repeticin y baja carga) no tuvo diferencias significativas en cualquiera de los resultados informados. En general, las comparaciones de ejercicio ms productos farmacolgicos versus productos farmacolgicos fueron estudios nicos pequeos, por lo que las conclusiones sobre sus hallazgos son limitadas. La poblacin incluida en estos estudios fue heterognea, pero los resultados deben analizarse con cuidado debido a las diferencias en los grupos tnicos. Sin embargo, la falta de informe de los estudios acerca de las caractersticas de las intervenciones con ejercicios (tipo, intensidad, frecuencia, duracin, y forma) tambin limita las conclusiones que se puedan establecer a partir de esta revisin.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Es importante que para los estudios de investigacin futuros en esta rea se establezcan recomendaciones estandarizadas con respecto a la realizacin de intervenciones con ejercicios y el informe de los resultados de los ejercicios. Actualmente, no se puede determinar si el efecto de los diversos ejercicios fue diferente en el primer y en el segundo perodo posmenopusico. El corto tiempo de seguimiento de todos los estudios limita la capacidad para predecir los efectos a largo plazo que el ejercicio pueda tener o no en la prdida sea.

Calidad de la evidencia
Los 43 estudios incluidos en esta revisin (27 nuevos estudios en esta actualizacin) fueron mayoritariamente en ingls y provenientes principalmente de Norteamrica y Europa (n = 32). Aunque se puede sealar que lo anterior limita la aplicabilidad de las pruebas a estos sistemas de asistencia sanitaria y ambientes sociales, las pruebas tienen una generalizabilidad potencial; la mayora de las participantes fueron mujeres sanas que residan en la comunidad. La calidad general de los estudios incluidos fue variable, lo que se debe tener en cuenta al interpretar los resultados de esta revisin. El riesgo de sesgo se evalu como "bajo" en slo 13 estudios (Bergstrom 2008; Bravo 1996; Cheng 2002; Chilibeck 2002; Chow 1987; Chubak 2006; Ebrahim 1997; Karinkanta 2007; Korpelainen 2006; Lau 1992; Lord 1996; Uusi-Rasi 2003; Verschueren 2004). Slo en un estudio incluido en esta revisin las pacientes estaban cegadas (Rubin 2004) y en pocos los evaluadores de resultado estaban cegados (Bocalini 2009; Bravo 1996; Chilibeck 2002; Chow 1987; Chubak 2006; Hatori 1993; Korpelainen 2006; Papaioannou 2003; Preisinger 1995; Revel 1993; Rubin 2004; Sinaki 1989; Uusi-Rasi 2003; Verschueren 2004). Es muy difcil -y quizs imposible- cegar a los pacientes y a los prestadores de asistencia sanitaria en el tratamiento con ejercicios. No obstante, es poco probable que este sesgo haya influido en las mediciones de la DMO.

Sesgos potenciales en el proceso de revisin

La revisin fue restringida a ECAs; se excluyeron los ensayos clnicos controlados [ECCs], lo que limita la posibilidad de sesgo. Todos los estudios se describieron como con asig-

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nacin aleatoria sin proporcionar detalles de cmo se gener la secuencia de asignacin al azar y de qu precauciones se tomaron con respecto a la ocultacin de la asignacin. Slo ocho estudios abordaron de forma adecuada los datos de resultado incompletos (Englund 2005; Karinkanta 2007; Korpelainen 2006; Metcalfe 2001; Preisinger 1995; Prince 1991; Revel 1993; Uusi-Rasi 2003) los restantes informaron los resultados slo para las participantes que completaron todas las evaluaciones posteriores al tratamiento. Las fracturas, las cadas y otros eventos adversos se informaron como eventos adversos y se monitorizaron principalmente slo en los grupos de ejercicios.

sultante, incluida la magnitud de la remodelacin intracortical y la porosidad intracortical. Nikander 2010 recomienda que se necesitan estudios de investigacin adicionales para cuantificar los efectos del ejercicio sobre la fuerza sea total y sus determinantes estructurales a lo largo de la vida.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica
Los resultados indican un efecto estadsticamente significativo relativamente pequeo, pero posiblemente importante, de los ejercicios sobre la densidad sea en las pacientes postmenopusicas en comparacin con los grupos control. El tipo ms efectivo de intervencin de ejercicios para la DMO en el cuello del fmur parece ser el ejercicio NWBHF, como el entrenamiento con fuerza de resistencia progresiva para los miembros inferiores. Las intervenciones ms efectivas para la DMO en la columna fueron los programas de ejercicios COMB (que incluyen ms de un tipo de ejercicio) (DM 3,22; IC del 95%: 1,80 a 4,64), con un cambio mayor del 3% en comparacin con los grupos control. Sin embargo, el riesgo de fractura a travs de todos los grupos de ejercicios no fue significativamente diferente del riesgo en los controles; cuatro mujeres ms de 100 que no realizaron ejercicios tuvieron una fractura (diferencia absoluta 4%). Estos tipos de ejercicios se deben considerar como las intervenciones preferidas en la prctica clnica, aunque an no est claro qu constituye un programa de ejercicios ptimo.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Se han publicado pocos metanlisis en esta rea (Berard 1997; Hind 2007; Wolff 1999). Estos metanlisis incluyeron ECAs y ECCs; uno (Wolff 1999) tambin incluy estudios sobre mujeres premenopusicas. Todos los autores subdividieron los estudios segn las caractersticas de los ejercicios y realizaron el metanlisis de todos los programas de ejercicios juntos. Mientras Wolff 1999 concluy que los ejercicios evitan la prdida sea femoral y lumbar, Berard 1997 concluy que los ejercicios con peso son efectivos principalmente sobre la columna, pero pueden existir algunas pruebas de eficacia sobre el hueso femoral y del antebrazo. Los ejercicios con peso tambin parecen mejorar la acumulacin mineral sea en los nios, en particular durante la pubertad temprana (Hind 2007). Los resultados de un metanlisis en Nikander 2010 indican que el ejercicio puede mejorar significativamente la fuerza sea en los sitios de carga en los nios, pero no en adultos. Otras revisiones con pruebas de calidad limitadas indican que el Tai chi (Wayne 2007) y la actividad fsica (Schmitt 2009) pueden ser mtodos efectivos y seguros para mantener la DMO en las pacientes posmenopusicas. Adems, un resumen de la bibliografa (Winett 2001) recomienda los beneficios del entrenamiento de resistencia sobre la DMO. Los resultados de la presente revisin indican que el entrenamiento de resistencia de fuerza intensa aumenta la DMO, mientras que el de fuerza baja no, lo que indica la importancia de la intensidad del ejercicio. La presente revisin inform la masa sea como un resultado de efectividad e incluy el contenido mineral seo, el ndice de calcio seo y la DMO. Zebaze 2010 inform que la mayora de la prdida sea es cortical, no trabecular y ocurre despus de los 65 aos de edad y que los mtodos de medicin actual capturan de forma deficiente el deterioro estructural re-

Implicaciones para la investigacin

En general, la calidad del informe de los estudios en el metanlisis de esta revisin fue baja, particularmente en las reas de la generacin de la secuencia, la ocultacin de la asignacin, el cegamiento y las prdidas durante el seguimiento. Los estudios de investigacin futuros deben centrarse en medidas de resultado y programas de ejercicios estandarizados, un mejor informe de todos los parmetros de los programas de ejercicios y en la exactitud en las mediciones. En todos los estudios futuros se deben incluir los datos de fracturas y cadas, y el informe de los eventos adversos para todas las participantes independientemente de la asignacin a los grupos. La medicin de los cambios de la DMO para la cadera (en particular el cuello del fmur) y para la columna es importante porque las fracturas en estos sitios dan lugar a mortalidad y morbilidad altas. Se necesita un seguimiento adecuado de las participantes para determinar los efectos a largo plazo del ejercicio.

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