Capitulo 31

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Dr. Rubin Lubomirov Histrov Dr. Pedro Guerra Lpez
1. INTRODUCCIN La administracin de frmacos de forma simultnea es una situacin frecuente en la prctica clnica diaria dado que las propias enfermedades a menudo implican la utilizacin de varios frmacos o porque los pacientes sufren diversas afecciones concomitantes que deben tratarse con medicamentos. Al utilizar varios agentes teraputicos de forma conjunta, se presenta el problema de saber si para un paciente determinado, una combinacin especfica de frmacos tiene la posibilidad de presentar algn tipo de interaccin y, si la hay, cmo aprovecharla en beneficio del paciente, buscando una mayor eficacia del tratamiento o cmo intentar evitarla o controlarla si los efectos derivados de la interaccin son adversos. Es comn considerar interacciones farmacolgicas slo las perjudiciales (adversas), pero en la teraputica moderna existen numerosos ejemplos de interacciones beneficiosas, cuyo conocimiento es la base de la politerapia racional. El presente captulo pretende ofrecer una breve visin de conjunto de las bases farmacolgicas de produccin de las interacciones entre frmacos, revisar aquellos factores que pueden favorecer su aparicin, describir en forma tabulada las interacciones adversas con relevancia clnica y ofrecer algunas recomendaciones para identificarlas y prevenirlas. 2. DEFINICIN Interaccin medicamentosa es la respuesta clnica o farmacolgica que aparece tras la administracin de una combinacin de frmacos, distinta de la esperada, cuantitativa o cualitativamente, a partir de los efectos conocidos de cada uno de los frmacos administrados por separado. De otra forma, se podra expresar como la aparicin de una modificacin mensurable (en intensidad o duracin) del efecto de un frmaco (objeto) producida por la administracin previa, posterior o conjunta de otro frmaco (desencadenante). En ocasiones esta interaccin es bidireccional. Puede tambin definirse, utilizando una expresin matemtica, como aquella situacin en la que el efecto combinado de dos frmacos es superior o inferior a la suma algebraica de sus efectos individuales.
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3. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIN DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS El riesgo real de que se desarrolle una infraccin farmacolgica con repercusin clnica es difcil de establecer, por tanto, ser necesario poder identificar en lo posible aquellas situaciones clnicas o aquellos factores que puedan facilitar su aparicin. Para su descripcin se pueden agrupar en aqullas que dependen de las caractersticas de los propios medicamentos y en las que dependen del paciente o derivan de una situacin clnica determinada (tabla 31.1). 4. RELEVANCIA CLNICA DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ADVERSAS Tericamente, las posibilidades de interaccin entre los frmacos son muy elevadas. Sin embargo, la frecuencia de aparicin de las interacciones entre frmacos, ya sean beneficiosas o perjudiciales (adversas), de importancia clnica es muy difcil de cuantificar. En la mayora de los casos los datos de interacciones proceden de estudios in vitro o de estudios realizados en voluntarios sanos y los datos disponibles para la evaluacin epidemiolgica de las interacciones adversas son escasos y proceden de comunicaciones aisladas o de estudios de farmacovigi-
Dependientes del Frmaco Caractersticas fsico-qumicas. Dosis del frmaco.
Dependientes del Paciente Automedicacin. Edad avanzada.
Frmacos con elevada tasa de unin a Enfermedades crnicas de curso inestable. protenas plasmticas. Utilizacin de inductores o inhibidores Enfermedades cuyo control depende esencialmente de un tratamiento farmacolgienzimticos. co Frmacos de estrecho margen teraputico. Frmacos utilizados en situaciones clnicas de alto riesgo. Caractersticas farmacocinticas. Caractersticas farmacodinmicas. Insuficiencia renal y heptica graves. Aparicin de enfermedades intercurrentes que requieren la aplicacin de un nuevo tratamiento sobre otro ya instaurado.
Tabla 31.1: Factores que favorecen la aparicin de interacciones medicamentosas.
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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA
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lancia con diseo no siempre adecuado. Esto obliga a tomar una actitud expectante y vigilante cuando un paciente recibe frmacos potencialmente interactivos. Se estima que las interacciones pueden representar cerca del 7% de todas las reacciones adversas en pacientes hospitalizados y el 0,2% de las graves. La probabilidad de que aparezcan se relaciona directamente con el nmero de medicamentos que recibieron los pacientes, de forma que la prevalencia sera del 35% en aquellos que toman menos de 5 medicamentos y aumentara al 20% en los que reciben entre 10 y 20. Si se tiene en cuenta el elevado nmero de frmacos que consumen los pacientes hospitalizados, puede tenerse una idea del riesgo que se corre en estas situaciones. Las interacciones farmacolgicas pueden representar el 1% del total de las hospitalizaciones y el 2% de los pacientes ingresados por enfermedades agudas pueden presentar reacciones adversas por interacciones. 5. MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LAS INTERACCIONES ENTRE FRMACOS Las interacciones medicamentosas entre dos o ms frmacos se producen cuando se aade un frmaco a una pauta teraputica o cuando se retira uno que ya se estaba administrando. Muchos de los frmacos que interaccionan no lo hacen por un solo mecanismo, sino por dos o ms que actan coordinadamente, aunque para una mayor claridad la mayora de los mecanismos se consideraran como si ocurrieran de forma aislada. A efectos prcticos, los mecanismos de las interacciones medicamentosas pueden clasificarse en tres grandes grupos: de carcter farmacutico, farmacocintico y farmacodinmico. Independientemente del mecanismo o mecanismos que faciliten la aparicin de una interaccin, uno de los factores ms importantes a considerar, es su curso temporal, es decir, cuando es previsible que uno de los frmacos pueda modificar de alguna manera el efecto del otro. Cuando se analiza la secuencia temporal de una interaccin, deben tenerse en cuanta los siguientes aspectos: 1) el momento de aparicin de la interaccin (cundo puede ser detectada por primera vez), 2) el momento en el que se presenta el mximo efecto de la interaccin, 3) el momento en el que el paciente puede experimentar clnicamente la interaccin como un efecto adverso, y 4) el tiempo necesario para que desaparezcan los efectos de la interaccin. El conocimiento de la secuencia temporal permitir establecer el momento ms adecuado para realizar la monitorizacin de la posible interaccin. Una valoracin correcta de la secuencia temporal en que puede aparecer una interaccin adversa determinada ayudar a reducir las posibilidades de que esta aparezca, evaluar su magnitud y controlar sus consecuencias.
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5.1. Interacciones de carcter farmacutico
Son incompatibilidades fsico-qumicas que, en general, se producen fuera del organismo (en la botella del suero o la jeringa) e impiden diluir un frmaco o mezclar dos o ms frmacos en una misma solucin. Las siguientes normas generales pueden ser tiles en la prctica clnica habitual: evitar las asociaciones mltiples, mezclar completamente, vigilar la posible aparicin de interaccin (precipitacin, turbidez o cambio de color) y minimizar el tiempo entre la asociacin y la administracin, porque hay un nmero de sustancias que son compatibles durante un nmero de horas determinado. 5.2. Interacciones farmacocinticas
Las interacciones farmacocinticas (llamadas ADME) son aquellas en las que los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de un frmaco resultan modificados por la administracin concomitante de otro u otros frmacos. Por tanto, un adecuado conocimiento de las caractersticas farmacocinticas de los medicamentos es una herramienta til para intentar conseguir una interaccin cuyos efectos pueden ser beneficiosos o para intentar evitar el desarrollo de una interaccin adversa. 5.2.1. Interacciones relacionadas con la absorcin
Pueden modificar la velocidad de absorcin o la cantidad absorbida. Para los frmacos que se administran crnicamente segn una pauta da dosis mltiples, la velocidad de absorcin carece en general de importancia, si no se altera notablemente la cantidad total de frmaco absorbido. En cambio, para los frmacos que se administran en dosis nicas y que deben absorberse con rapidez, donde es necesario que se alcance pronto una elevada concentracin, si disminuye la velocidad de absorcin es posible que no se obtenga un efecto teraputico suficiente. En general, son de poca trascendencia clnica y la mayora se resuelven separando adecuadamente la administracin de los frmacos implicados. Existen varios mecanismos por los que un frmaco puede alterar la absorcin de otros: a) Quelacin Hay sustancias como el carbn activado, las resinas de intercambio inico, el calcio y otros cationes bivalentes, que dificultan la absorcin de otros frmacos, mediante la formacin de complejos no absorbibles en la luz intestinal.
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b) Modificaciones en el pH gastrointestinal Los principales parmetros que determinan la absorcin de una sustancia son su solubilidad y grado de ionizacin y el pH del tracto gastrointestinal. Sin embargo, su actuacin sobre estos parmetros es inversa (una sustancia cida es ms soluble en medio bsico, por lo que se disolver ms rpidamente, pero tambin est ms ionizada, por lo que su absorcin se ver afectada), ello hace que el efecto de las modificaciones mediadas farmacolgicamente sobre el pH de las distintas regiones del tracto digestivo sea complejo y difcilmente predecible. c) Modificaciones en la movilidad gastrointestinal La absorcin de la mayora de los frmacos administrados por va oral se realiza en la parte proximal del intestino delgado, de modo que los frmacos que aceleran el vaciamiento gstrico o lo retrasan, aumentan o disminuyen, respectivamente, la velocidad de absorcin de los frmacos administrados simultneamente. Las alteraciones en la velocidad del trnsito intestinal, pueden influir en la cantidad de frmaco absorbido. El aumento de la velocidad reduce la biodisponibilidad de los frmacos que se presentan en formas farmacuticas de liberacin sostenida. Por el contrario, una disminucin de la motilidad intestinal aumenta la biodisponibilidad, pero puede reducir la absorcin en aquellos frmacos que sufren metabolismo de primer paso a nivel intestinal. d) Destruccin de la flora bacteriana El uso indiscriminado de antibiticos de amplio espectro puede llegar a alterar o incluso destruir la flora intestinal e incrementar la biodisponibilidad de aquellos frmacos que en parte son metabolizados por las bacterias intestinales. Algunos frmacos actan ejerciendo un efecto txico directo sobre el epitelio intestinal produciendo un sndrome de malabsorcin que, entre otras consecuencias, da lugar a un descenso en la absorcin de otros medicamentos administrados. e) Cambios en el metabolismo intestinal La glicoprotena-P presente en la membrana apical de las clulas intestinales posee la capacidad de expulsar algunas de las molculas ya absorbidas del frmaco, que pasan de nuevo a la luz intestinal, de modo que acta como barrera frente a la absorcin de los frmacos sustrato. La colocalizacin intestinal y el solapamiento en la especificidad por los sustratos de la CYP3A4 y la glicoprotena-P sugiere que funcionan de forma conjunta constituyendo un sistema sinrgico responsable del fenmeno de primer paso a nivel intestinal de los frmacos cosustrato de ambas. Se ha postulado que el papel de la glicoprotena-P en la reduccin de la absorcin consistira en aumentar el metabolismo intestinal
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mediado por la CYP3A4 a travs de dos mecanismos: 1) expulsar a la luz intestinal los metabolitos primarios generados que compiten con el frmaco por la CYP3A4, y 2) aumentar el tiempo medio de residencia intracelular del frmaco mediante repetidos ciclos de absorcin y excrecin, prolongando su exposicin a la CYP3A4 y reduciendo su paso a la circulacin portal sin ser metabolizado. La actividad de la CYP3A4 y/o de la glicoprotena-P existentes en la pared intestinal puede verse modificada por frmacos inductores o inhibidores (tablas 31.2 y 31.3). Como consecuencia de la coadministracin de inductores o inhibidores disminuir o aumentar la cantidad del frmaco que sufre la interaccin. 5.2.2. Interacciones relacionadas con la distribucin
La distribucin de un frmaco por el organismo se realiza a travs del torrente circulatorio unido en distinta proporcin a determinadas protenas plasmticas hasta alcanzar su lugar de accin (biofase) o para ser conducido a los rganos en los cuales tendr lugar su metabolismo y excrecin. a) Desplazamiento de la unin a protenas plasmticas Los frmacos que poseen una elevada afinidad por las protenas plasmticas pueden desplazar de forma competitiva de su unin a otros frmacos que poseen una menor afinidad, aumentando as su fraccin libre y, por tanto, farmacolgicamente activa. Este aumento suele ser transitorio, dado que al aumentar la fraccin libre produce tambin un aumento en la extraccin (eliminacin heptica y/o renal) que suele producir un nuevo equilibrio. Este hecho puede dar lugar a confusiones en la interpretacin de las concentraciones de algunos frmacos si se monitorizan sus niveles plasmticos. Para que una interaccin por desplazamiento sea clnicamente relevante ha de alterarse tambin la eliminacin. En general, solo se consideran relevantes aquellas interacciones que impliquen a frmacos cuya fraccin de unin a protenas plasmticas supere el 90%, y que, adems, tengan un volumen de distribucin pequeo. b) Limitacin de la entrada del frmaco en su biofase por transporte activo (MDR1 y otros transportadores de frmacos) Otro tipo de interaccin relacionado con la distribucin se produce a nivel de los tejidos o clulas en los cuales los frmacos ejercen su accin. La presencia de una serie de protenas transportadoras de frmacos en las membranas celulares y las barreras hematoenceflica y hematotesticular (el ms conocido de ellos es la glicoprotena P o MDR1) puede dificultar o facilitar la entrada de ciertos frmacos sustrato de estos transportadores cuando se administran conjuntamente con inductores o inhibidores de los mismos. En la tabla 31.2 se resumen los frmacos sustrato, inhibidores e inductores de la glicoprotena P.
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Sustratos Aldosterona Amprenavir Atorvastatina Bilirrubina Cimetidina Colchicina Cortisol CPT-11 Ciclosporina Dexametasona Digoxina Diltiacem Domperidona Doxorubicina Eritromicina Estradiol-17B-Dglucurnido Etopsido Fexofenadina Indinavir Itraconazol Ivermectina Loperamida Metilprednisolona Morfina Nelfinavir Paclitaxel Quinidina Ranitidina Saquinavir Sparfloxocino Terfenadina Tetraciclina Vecuronio Verapamilo Vinblastina
Inhibidores Atorvastatina Bromocriptina Carvedilol Ciclosporina Eritromicina GF12918 Itraconazol Ketoconazol LY335979 Meperidina Metadona Nelfinavir Pentazocina Progesterona Quinidina Ritonavir Saquinavir Tamoxifeno Valspodar (PSC-833) Verapamilo
Inductores Amprenavir Clotrimazol Dexametasona Indinavir Morfina Nelfinavir Fenotiazina cido retinoico Rifampicina Ritonavir Saquinavir Hierba de San Juan (Hypericum) Zumo de pomelo
Tabla 31.2: Sustratos, inductores e inhibidores de MDR1 (glicoprotena P).
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CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7 Enflurano Halotano Isoflurano Metoxiflurano Sevoflurano Acetaminofeno Anilina Benceno Clorzoxazona Etanol Teofilina Carvedilol S-Metoprolol Propafenona Timolol Amitriptilina Clomipramina Desipramina Imipramina Paroxetina Haloperidol Perfenazina Risperidona Tioridazina Alprenolol Anfetamina Bufuralol Clorfeniramina Clorpromazina Codena Debrisoquina Dexfenfluramina Dextrometorfano Diclofenaco Ibuprofeno Meloxicam S-Naproxeno Piroxicam Suprofeno Tolbutamida Glipizida Losartn Irbesartn Amitriptilina Celecoxib Fluoxetina Fluvastatina Gliburida Fenitona Rosiglitazona Tamoxifeno Torasemida S-Warfarina Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Diazepam Fenitona S-Mefenitona Fenobarbitona Amitriptilina Carisoprodol Citalopram Clomipramina Ciclofosfamida Hexobarbital Imipramina Indometacina R-mefobarbital Moclobemida Nelfinavir Nilutamida Primidona Progesterona Proguanil
CYP1A2 Sustratos Amitriptilina Cafena Clomipramina Clozapina Ciclobenzaprina Estradiol Fluvoxamina Haloperidol Imipramina Mexiletino Naproxeno Ondansetrn Acetaminofeno Propranolol Riluzol Ropivacana Tacrina Teofilina Verapamilo Warfarina Zileutn Zolmitriptn
Bupropion Ciclofosfamida Efavirenz Ifosfamida Metadona
Claritromicina Eritromicina (no CYP3A5) Quinidina (no CYP3A5) Alprazolam Diazepam Midazolam Triazolam Ciclosporina Tacrolimus Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Cisaprida Astemizol Clorfeniramina Terfenadina Amlodipino Diltiazem Felodipino Lercanidipino
Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP).
CYP2B6 CYP1A2 Sustratos (Cont.) CYP2C9 CYP2E1 Nifedipino Nisoldipino Nitrendipino Verapamilo Atorvastatina Cerivastatina Lovastatina Simvastatina Estradiol Hidrocortisona Progesterona Testosterona Alfentanilo Buspirona Cafena Cocana Dapsona Codena Dextrometorfano CYP3A4,5,7 Encainida Flecainida Fluoxetina Fluvoxamina Lidocana Metoxiamfetamina Mexioclopramida Metletina Nortriptilina Minaprina Ondansetrn Perhexilina Fenacetina Fenformina Propranolol Quanoxan Espartena Tamoxifeno Tramadol Venlafaxina CYP2D6 Propranolol Tenipsido R-Warfarina
CYP2C19
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Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP). (Cont.)
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CYP2B6 CYP1A2 Inhibidores Tiotepa Amiodarona Ticlopidina Cimetidina Fluoroquinolonas Fluvoxamina Furafilina Interfern Metoxsaleno Mibefradilo Ticlopidina CYP2C19 CYP2C9 CYP2E1 Delaviridina Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Amiodarona Cimetidina Ciprofloxacino Claritromicina Dietil-ditiocarbamato Diltiazem Eritromicina Fluconazol Fluvoxamina Gestodeno Zumo de pomelo Itraconazol Ketoconazol Mifepristona Nefazodona Norfloxacino Norfluoxetina Mibefradilo Verapamilo CYP3A4,5,7 Amiodarona Fluconazol Fluvastatina Fluvoxamina Isoniazida Lovastatina Paroxetina Fenilbutazona Probenicid Sertralina Sulfamethoxazol Sulfafenazol Tenipsido Trimetoprim Zafirlukast Amiodarona Ditiocarbamato Buproprion Disulfiram Celecoxib Clorpromazina Clorfeniramina Cimetidina Clomipramina Cocana Doxorubicina Fluoxetina Halofantrina Haloperidol Levomepromazina Metoclopramida Metadona Mibefradilo Moclobemida Paroxetina Quinidina Ranitidina Ritonavir Sertralina Terbinafina Cimetidina Felbamato Fluoxetina Fluvoxamina Indometacina Ketoconazol Lansoprazol Modafinilo Omeprazol Paroxetina Probenicid Ticlopidina Topiramato
CYP2D6
Tabla 31.4: Inhibidores de los citocromos P450 (CYP).
CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7 Efavirenz Nevirapina Carbamazepina Glucocorticoides Modafinilo Fenobarbital Fenitona Rifampicina Hierba de San Juan (Hypericum) Troglitazona Pioglitazona Rifabutina Etanol Isoniazida Dexametasona Rifampicina Carbamazepina Rifampina Noretindrona Secobarbital Prednisona Rifampicina
CYP2B6 CYP1A2 Inductores Fenobarbital Broccoli Rifampicina Coles de Bruselas Alimentos a la parrilla Insulina Metil-colantreno Modafinilo Nafcilina BetaNaftoflavona Omeprazol Tabaco
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Tabla 31.5: Inductores de los citocromos P450 (CYP).
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5.2.3. Interacciones relacionadas con el metabolismo
Son las que con mayor frecuencia tienen repercusin clnica. Se producen por la capacidad de algunos frmacos de inducir o inhibir las enzimas encargadas del metabolismo de otros frmacos. a) Induccin enzimtica En la induccin enzimtica se acelera el metabolismo del frmaco afectado y, por tanto, sus concentraciones plasmticas disminuyen y es posible que se llegue a un descenso en su eficacia teraputica. Se trata de un proceso de aparicin y desaparicin gradual en funcin de la velocidad de expresin proteica de la enzima metabolizadora y de la semivida de eliminacin del frmaco inductor y del frmaco afectado. Adems, suelen existir variaciones interindividuales dependiendo de la expresin basal de la enzima afectada, de la dosis y la duracin de la exposicin al inductor. b) Inhibicin enzimtica La inhibicin enzimtica es el mecanismo que con mayor frecuencia aparece implicado en las interacciones adversas de toxicidad clnicamente relevantes. A diferencia de la induccin enzimtica, se establece de forma rpida y da lugar a una reduccin del aclaramiento y a un aumento de las concentraciones del frmaco afectado con el consecuente aumento de la intensidad de su efecto teraputico y la posible aparicin de toxicidad. Es un proceso dosis dependiente sobre el que inciden varios factores, tales como, la concentracin del frmaco inhibidor y la semivida de ambos frmacos. La mayor parte de este tipo de interacciones afecta al sistema de oxidasas P450 (isoenzimas CYP) (tabla 31.3, 31,4 y 31,5). Todas estas interacciones tendrn una relevancia clnica mayor si la eliminacin del frmaco afectado se realiza a travs de una nica va metablica, y menor si existen dos o ms vas metablicas alternativas, a menos que sean saturables o generen metabolitos txicos. 5.2.4. Interacciones relacionadas con la eliminacin
Estas interacciones se producen fundamentalmente a nivel renal, aunque tambin pueden en menor medida afectar a la excrecin biliar. a) Eliminacin biliar Los frmacos que interfieren en la eliminacin biliar lo hacen fundamentalmente inhibiendo o induciendo diferentes transportadores en la membrana del hepatocito .
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b) Eliminacin renal Existen tres posibles fuentes productoras de interacciones farmacocinticas: Competicin por la secrecin tubular activa El sistema tubular puede secretar activamente y reabsorber pasivamente distintas sustancias. Existen dos sistemas de transporte activo, uno de frmacos cidos y otro de frmacos bsicos; la administracin conjunta de frmacos del mismo grupo hace que se enlentezca su eliminacin. Cambios en el pH urinario Al igual que ocurre con la absorcin intestinal de frmacos, el pH urinario altera el grado de ionizacin de frmacos cidos o bases dbiles y consecuentemente su reabsorcin tubular pasiva. Los frmacos que alcalinizan la orina producen un aumento de la eliminacin de frmacos cidos al estar estos ms ionizados dificultando de esta forma su reabsorcin. En cambio, los frmacos que acidifican la orina incrementan la eliminacin de frmacos bsicos (Tabla 31.6). Cambios en el flujo sanguneo renal El flujo sanguneo renal est controlado por la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras renales. La inhibicin de la sntesis de estas
Frmacos Bsicos Amiodarona Cimetidina Diltiazem Digoxina Procainamida Quinidina Quinina Ranitidina Trimetoprim Triamterene Verapamilo Frmacos cidos Ac. Acetilsaliclico Cefalosporinas Clofibrato Clorpropamida Fenilbutazona Indometacina Metotrexate Penicilinas Probenecid Sulfinpirazona Tiazidas
Tabla 31.6: Frmacos potencialmente susceptibles de presentar interacciones en el proceso de secrecin y reabsorcin tubular renal: Frmacos bsicos y cidos.
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prostaglandinas, disminuye la filtracin glomerular y la excrecin renal, y por consiguiente, aumentan las concentraciones sricas. 5.3. Interacciones farmacodinmicas
Los mecanismos de las interacciones farmacodinmicas resultan difciles de clasificar. Como norma general, cualquier interaccin farmacolgica que no pueda ser explicada por un mecanismo farmacocintico reconocible con una consecuencia cuantificable (modificacin en los parmetros farmacocinticos), debe ser atribuida a la presencia de un mecanismo farmacodinmico. Las interacciones farmacodinmicas son aqullas en las que un frmaco determinado causa una alteracin en la relacin concentracin-efecto de otro frmaco cuando se administran conjuntamente. La expresin clnica de las interacciones farmacodinmicas se traduce en forma de potenciacin del efecto de alguno de los frmacos implicados (interaccin de carcter aditivo) o, por el contrario en una disminucin del efecto farmacolgico (interaccin de carcter antagnico). 5.3.1. Interacciones a nivel de receptor
En algunos casos las interacciones farmacodinmicas son previsibles en base al conocimiento de sus mecanismos y lugares de accin; es decir, la interaccin ocurre a nivel de sus receptores bien por mecanismos directos o indirectos. 5.3.2. Interacciones a nivel del mismo sistema fisiolgico
Estas interacciones son las que se producen entre frmacos que actan sobre el mismo sistema fisiolgico, pueden originar de forma indirecta una reduccin o exageracin de en la respuesta teraputica de otros frmacos. 5.3.3. Alteraciones del balance hidroelectroltico
Las variaciones hidroelectrolticas que se producen en el organismo como consecuencia de un frmaco pueden dar lugar a alteraciones en los efectos de otros frmacos, principalmente aquellos que ejercen su accin a nivel del miocardio, la unin neuromuscular y el rin. 6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE RELEVANCIA CLNICA Son muchas y variadas las posibles interacciones que pueden plantearse en la prctica clnica diaria. Se muestran a continuacin en forma de tabla las interacciones que se consideran ms importantes por su potencial trascendencia clni-
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Relevancia clnica Descripcin Grado Accin Ausencia de interaccin de tipo A No existe Interaccin. farmacocintico o dinmico. Grado Menor (<) Moderada (m)
No se requiere ninguna accin.
Puede existir interaccin pero sin relevancia clnica.
Momento de Aparicin Evidencia Descripcin Grado Descripcin I Mltiples ECR/EPK* o 1 I Inmediata (0-12h) ECR/EPK + >2 casos aislados II 1 ECR/EPK + <2 casos R Rpida (12-72h) aislados.
C D
Vigilar estrechamente Diferida (>72h)
Intensidad Descripcin Efectos tolerables en la mayora de los casos, no se requiere atencin mdica. Se requiere atencin mdica para tratar los efectos adversos pero no cumple criterios de intensidad mayor. Los efectos adversos pueden provocar la muerte. III >2 Casos aislados o <2 Casos aislados con datos tericos que soportan la interaccin
? Indeterminado
IV
<2 Casos aislados sin otra informacin.
Existe interaccin con relevancia Mayor clnica pero los beneficios del uso (>) concomitante superan los riesgos. Monitorizar para detectar los potenciales efectos negativos y realizar los ajustes de dosis necesarios. Modificacin del Existe interaccin con relevancia tratamiento clnica. Se requiere unas evaluacin individualizada de los riesgos y beneficios. Monitorizacin estrecha, ajuste de dosis, valorar tratamientos alternativos. Evitar la Existe interaccin con relevancia combinacin clnica. Los riesgos superan los beneficios. La administracin conjunta se considera contraindicada.
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Tabla 31.7: Codificacin del nivel de relevancia clnica, intensidad, momento de aparicin y grado de evidencia de las interacciones medicamentosas descritas en la Tabla 31.6. (*ECR= ensayo clnico randomizado y EPIC= estudio farmacocintico de interaccin).
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ca, y relacionadas con los frmacos ms utilizados (tabla 31.8). Para la tabulacin de los datos se seguir la codificacin de su grado de relevancia clnica (se describirn slo las clnicamente relevantes: C, D y X), su intensidad, su momento de aparicin, y por ltimo, el grado de evidencia que las soporta, que se especifica en la tabla 31.7.
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Mecanismo ? D III
Momento de Aparicin Intensidad
Quelacin.
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Realizar controles ms m C frecuentes de l INR cuando se inicia, aumenta la dosis de Paracetamol (a dosis >1,3 g/da y > 1 semana). Administrar la m D colestiramina 1h despus. I III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Paracetamol Anticoagulantes Potencia el efecto orales anticoagulante, alarga el INR y eleva el riesgo de sangrado. Algunos estudios no demuestran la interaccin. Colestiramina Reduce la biodisponibilidad de paracetamol un 30-98%. Esto carece de relevancia clnica (16%) administrada 1 h despus. Fenitona, Aumenta el aclaramiento en Fenobarbital o un 40% y la produccin del Carbamacepina metabolito txico en administracin crnica a altas dosis. Reduce la eficacia teraputica y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad con niveles plasmticos normales. Los niveles de fenitoina, fenobarbital o carbamacepina no se modifican. Induccin metabolismo. C Vigilar estrechamente la reduccin en la eficacia teraputica cuando se inicia, o aumenta la administracin de fenitoina, fenobarbital o carbamacepina. m D III
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Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). 31.6:
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Momento de Aparicin Intensidad III R
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico Paracetamol Isonoazida Potencia el efecto ? (cont.) hepatotxico sin aumentar la produccin del metabolito txico. ? Induccin de la glucuronidaci n sin alterar la oxidacin. R IV
Rifampicina
Aumenta el aclaracin de paracetamol, reduce la eficacia teraputica y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad
Metamizol
Metotrexate ?
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Vigilar estrechamente la m aparicin de hepatotoxicidad cuando se inicia, aumenta la dosis de paracetamol. C m Vigilar estrechamente la reduccin en la eficacia teraputica y la aparicin de hepatotoxicidad cuando se inicia o aumenta la administracin de rifampicina. D > Evitar coadministracin, riesgo de mielotoxicidad. R III C m I IV
Rifampicina ?
Aumento en un 50% la biodisponibilidad de metotrexato. Aumento en un 50% la Cmax de rifampicina. D
Tramadol
Antidepresivos Aumenta el riesgo de crisis Potencian efecto heterocclicos comiciales. serotoninrgico. Potencia efecto depresor sobre el SNC.
>
IV
Etanol
Aumenta el riesgo de depresin respiratoria.
Vigilar estrechamente la aparicin de hepatotoxicidad. Evitar en lo posible la asociacin por riesgo de crisis comiciales. Evitar combinacin.
Tabla 31.6: Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). (Cont.)
Mecanismo ? D III
Quelacin.
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Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). 31.6:
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Mecanismo ? D III
Quelacin.
Tabla 31.6: Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X).
Mecanismo Inhibicin metabolismo. > R II
Grado de Accin a tomar relevancia D Utilizar otro Anti-H2. Intensidad Intensidad
Momento de Aparicin
Quelacin? >
II
Inhibicin metabolismo (CYP3A4).
D m
Utilizar otro hipolipemiante cuando se aade amiodarona. Evitar la administracin conjunta. Alternativas: pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina. Monitorizar los niveles de fenitoina y vigilar la reduccin de eficacia teraputica de la amiodarona. m
III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Aumento de niveles Amiodarona Cimetidina plasmticos de amiodarona (Cont.) (38%) con riesgo de toxicidad. Colestiramina, Reduccin de la colestipol biodisponibilidad de amiodarona en un 50%. Estatinas Aumentan lis niveles (excepto plasmticos de estatinas con pravastatina, riesgo de rabdomiolisis. fluvastatina, rosuvastatina) Fenitona Disminucn de los niveles plasmticos de amiodarona en un 33-49%. Aumento en un 40% de los niveles de fenitona con toxicidad. Induccin metabolismo por la fenitoina. C D I
Flecainida
Inhibicin metabolismo (CYP2C9) por la amiodarona Inhibicin Aumento de los niveles plasmticos de flecainida en metabolismo (CYP2D6). un 50%. D
Reducir 1/3 la dosis de flecainida cuando se aade amiodarona.
>
R (mximo a los 14 das)
II
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Mecanismo D I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Amiodarona Glucsidos Aumento de los niveles (Cont.) digitlicos plasmticos de digoxina (70%) con el riesgo de intoxicacin. El aumento es ms pronunciado en nios que en adultos. Intensidad
Momento de Aparicin
Disminuye los niveles plasmticos de amiodarona.
III
Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Orlistato
Reduce la absorcin de amiodarona en un 25%.
III
Rifampicina
Disminucin de los niveles plasmticos de amiodarona con reduccin de la eficacia teraputica.
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Inhibicin D Reducir 1/3-1/2 la dosis > glicoprotena-P de digoxina si se aade (aumenta la amiodarona y monitorizar biodisponibilida los niveles. d y reduce la eliminacin renal y no renal). Induccin C Evitar la administracin m metablica conjunta. (CYP3A4 y glicoprotena-P). C Evitar administracin m ? conjunta. Se desconoce si espaciando la administracin se reduce la interaccin. C Vigilar estrechamente la m Induccin metabolismo reduccin en la eficacia (CYP 1A2, 2C, teraputica cuando se 3A). inicia, o aumenta la administracin de rifampicina. D III
Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). (Cont.) 31.6:
Mecanismo Inhibicin metabolismo. > R III
Grado de Accin a tomar relevancia Evitar la administracin X conjunta. Intensidad Intensidad
Momento de Aparicin
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Aumentan los niveles de Amiodarona Ritonavir amiodarona con toxicidad (Cont.) grave, que puede poner en peligro la vida del paciente. Teofilina Aumento de los niveles de teofilina con riesgo de toxicidad. Inhibicin metabolismo. C m IV > D (tarda semanas en resolverse tras la retirada de la amiodarona) R III
Tioridazina X
Monitorizar estrechamente los niveles plasmticos de teofilina cuando se aade o se aumenta la dosis de amiodarona. Evitar la administracin conjunta. > Evitar la administracin conjunta. m
Zumo de pomelo D
II
-Bloqueantes AINEs C
Alargamiento del intervalo Potencia QT. alargamiento intervalo QT. La biodisponibilidad Inhibicin aumenta un 50% con riesgo metabolismo de toxicidad. (CYP3A4). La administracin crnica Inhibicin reduce la eficacia sntesis de antihipetensiva de los prostaglandinas -bloqueantes. vasodilatadoras. ? C Vigilar estrechamente la reduccin en la eficacia teraputica cuando se inicia, o aumenta la administracin de AINEs. Vigilar estrechamente la reduccin en la eficacia teraputica cuando se inicia, o aumenta la administracin
III
Ampicilina
Reduce en un 50% la biodisponibilidad de atenolol.
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Mecanismo Induccin metabolismo. D I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Reducen los niveles -Bloqueantes Barbitricos plasmticos y la eficacia (Cont.) teraputica. No afectados los de eliminacin renal (p.e. atenolol). Intensidad Inhibicin metabolismo. R II
Momento de Aparicin
Calcioantagonis tas no dihidropiridnic os (Diltiazem, verapamilo) Inhibicin metabolismo (CYP2D6).
Aumentan los niveles plasmticos de bloqueantes con riesgo de toxicidad.
Cimetidina
Aumentan los niveles plasmticos de bloqueantes.
III
Inhibidores de Cuadros de bradicardia acetilcolinesterasa severa con hipotensin. Efecto bradicardizante aditivo.
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C de ampicilina. m Vigilar estrechamente la reduccin en la eficacia teraputica cuando se inicia, o aumenta la administracin de C barbitricos. m Vigilar estrechamente la aparicin de toxicidad cuando se inicia, o aumenta la administracin de calcioantagonista o _C m bloqueante. Vigilar estrechamente la aparicin de toxicidad cuando se inicia o aumenta la administracin C m de cimetidina. Vigilar estrechamente la aparicin de toxicidad cuando se administran conjuntamente, incluso la administracin oftlmica I II
Mecanismo D I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Digoxina Amiodarona Aumento de los niveles plasmticos de digoxina (70%) con el riesgo de intoxicacin. El aumento es ms pronunciado en nios que en adultos. Intensidad
Momento de Aparicin
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Inhibicin de la D > de -Bloqueante. glicoprotena-P Reducir 1/3-1/2 la dosis (aumenta la de digoxina si se aade biodisponibilida amiodarona y monitorizar d y reduce la los niveles. eliminacin renal y no renal). Ciclosporina Aumento de los niveles Inhibicin de la D m plasmticos un 50-100% y glicoprotena-P. Monitorizar los niveles aparicin de intoxicacin. plasmticos y ajustar dosis. Vigilar la aparicin de sintomatologa Colestiramina, Reducen la absorcin de Quelacin C m intoxicacin digitlica. Colestipol digoxina un 32%. Monitorizar niveles de diigoxina. Separa al menos 2 h la administracin (solo reduce pero no elimina la Diurticos C m Producen hiperpotasemia, Induccin de interaccin). ahorradores de que reduce los efectos hiperpotasemia. Monitorizar la eficacia potasio inotrpicos de la digoxina. teraputica (frecuencia D II
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Mecanismo D II
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Digoxina Diurticos Producen hipomagnesemia (Cont.) perdedores de e hipopotasemia, que potasio aumenta el riesgo de toxicidad digitlica. Intensidad D II
Momento de Aparicin
III
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Interaccin C cardiaca, inotropismo). m farmacodinmic Vigilar y corregir las a por alteraciones alteraciones hidroelectrolticas. Vigilar electrolticas. la aparicin de toxicidad. Hierba de San Disminucin de los niveles Induccin de la C m Juan (Hypericum plasmticos un 30%. glicoprotena-P. Ajustar dosis segn perforatum) niveles plasmticos. Itraconazol, Aumento de los niveles Inhibicin de la D m ketoconazol plasmticos de digoxina glicoprotena-P. Evitar asociacin, alternativa: miconazol. En (100%) y aparicin de intoxicacin. caso contrario ajustar dosis segn niveles Macrlidos Aumento de los niveles Inhibicin de la D plasmticos. m plasmticos de digoxina glicoprotena-P; Monitorizar los niveles plasmticos y ajustar (100-150%) y aparicin de erradicacin intoxicacin. flora intestinal dosis. Vigilar la aparicin (Eubacterium de sintomatologa de latum) que intoxicacin digitlica. degrada parte de la digoxina antes de ser absorbida. R I
Mecanismo Accin a tomar m R II ?
Grado de relevancia C Intensidad Intensidad
Momento de Aparicin
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Digoxina Mesalazina y Reducen absorcin de (Cont.) derivados 5digoxina un 25%. ASA Quinidina Aumento de los niveles plasmticos de digoxina un 100% y aparicin de intoxicacin. Aumento de la absorcin, reduccin eliminacin biliar y renal por inhibicin de la glicoprotena-P. Desplazamiento de su unin a tejidos. m D Vigilar estrechamente la disminucin en la eficacia teraputica. Antes de aadir quinidina reducir empricamente la dosis de digoxina un 2550% y ajustar segn niveles plasmticos. R I
Anticoagulantes orales D Realizar controles ms frecuentes del INR cuando se inicia o aumenta la dosis de AAS. Efecto aditivo antiagregante a bajas dosis e hipoprotrombin -mico a dosis mayores. > R I
AINEs
Potenciacin del efecto anticoagulante.
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31.6: Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). (Cont.)
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Mecanismo Accin a tomar m R II Inhibicin metabolismo? D > Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. D
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Anticoagulantes Alopurinol Aumenta el efecto orales (Cont.) anticoagulante. Intensidad Intensidad I
Grado de relevancia D
Momento de Aparicin
Amiodarona
Aumenta el efecto anticoagulante.
Andrgenos
D Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO hasta un 80%.
>
Anticonceptivos Disminuyen el efecto orales anticoagulante.
D Evitar asociacin. Utilizar mtodos anticonceptivos
Inhibicin metabolismo. Mayor sensibilidad al efecto anticoagulante por el hipertiroidismo secundario. Induccin antitrombina III, protena C? Aumento destruccin/disminucin sntesis de factores de la coagulacin? Aumento actividad/cantida d de factores de la coagulacin. m D
II
Mecanismo D III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Anticoagulantes Azatioprina Reduce el efecto orales (Cont.) anticoagulante. Intensidad
Momento de Aparicin
Cefalosporinas Aumentan el efecto anticoagulante.
III
Cimetidina
Cloranfenicol
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Aumento C no hormonales. m sntesis y Monitorizar activacin de estrechamente el INR y protrombina? aumentar dosis de ACO. Propiedades C m Monitorizar anticoagulantes propias. estrechamente el INR y Reducen la flora reducir dosis de ACO. intestinal productora de vitamina K. Inhibicin D > Monitorizar metabolismo. estrechamente el INR y D reducir dosis de ACO. Inhibicin del Utilizar otros anti-H2. m metabolismo y Monitorizar estrechamente el INR y de la produccin heptica de reducir dosis de ACO. protrombina. Reducen la flora intestinal productora de vitamina K? D II
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Mecanismo Accin a tomar m Administrar con 6 h de diferencia ya que la absorcin se reduce un 16% sin que se modifique el INR. C m D I I II Quelacin.
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Anticoagulantes Colestiramina, Reducen un 50% y 25% la orales (Cont.) colestipol absorcin y la recirculacin enteroheptica, respectivamente, con disminucin del efecto anticoagulante. Disulfiram Aumenta el efecto anticoagulante. Intensidad Intensidad Inhibicin metabolismo (CYP2C9). Inhibicin agregacin plaquetaria. D > Induccin metabolismo. ? C C m D III
Grado de relevancia C
Momento de Aparicin
Ginkgo biloba
Ginseng
Disminuyen el efecto anticoagulante.
III
Glucagn
Aumenta el efecto anticoagulante. Actividad anticoagulante propia al ser componente de la heparina. C
II
Glucosamina
Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Evitar asociacin. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y aumentar dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. m
IV
Mecanismo Induccin metabolismo. m D II
Grado de Accin a tomar relevancia C Monitorizar estrechamente el INR y aumentar dosis de ACO. Intensidad Intensidad C m D III
Momento de Aparicin
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Anticoagulantes Glutetimida Disminuyen el efecto orales (Cont.) anticoagulante al reducir la vida media de los ACO un 50%. Griseofulvina Disminuyen el efecto anticoagulante. Induccin metabolismo.
Induccin metabolismo. Inhibicin metabolismo. Inhibicin metabolismo? Inhibicin metabolismo. Inhibicin metabolismo? C D C C
II
Hierba de San Disminuyen el efecto Juan (Hypericum anticoagulante. perforatum) Isofosfamida Aumenta el efecto anticoagulante.
III
Isoniazida
IV
Itraconazol, ketoconazol, miconazol Macrlidos
II
Monitorizar estrechamente el INR y aumentar un 40% la dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y aumentar la dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Alternativas: diritromicina, espiramicina. m
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Mecanismo D III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Anticoagulantes Mercaptopurna Reduce el efecto orales (Cont.) anticoagulante. Intensidad
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Monitorizar m estrechamente el INR y aumentar dosis de ACO. D > D II
Momento de Aparicin
Metronidazol
Aumenta el efecto anticoagulante. C m
Orlistato
Aumenta el efecto anticoagulante. C m
II
Quinidina
Aumento sntesis y activacin de protrombina? Inhibicin metabolismo (CYP2C9). Reduccin ingesta/absorci n de vitamina K? ? Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. Monitorizar estrechamente el INR y aumentar un 80% la dosis de ACO. m D
II
Quinolonas
Aumenta el efecto anticoagulante. Puede que haya hemorragia sin cambios en INR. Aumenta el efecto anticoagulante. C
Rifampicina
Desplazamiento unin a protenas plasmticas. Induccin metabolismo. C
Mecanismo m D IV
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Anticoagulantes Ropinirol Aumenta el efecto orales (Cont.) anticoagulante. Intensidad Intensidad
Grado de Accin a tomar relevancia C Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO.
Momento de Aparicin
Sulfasalazina m
Inhibicin competitiva del metabolismo. Desplazamiento unin a protenas plasmticas. ? C D
III
Sulfonilurea ?
Monitorizar estrechamente el INR y aumentar la dosis de ACO. Alternativa: mesalazina. Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. m Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. m
III
Tetraciclinas Disminucin actividad de protrombina y reduccin ingesta/absorcin de vitamina K.?
Aumentan el efecto anticoagulante. Los ACO aumentan el efecto hipoglucemiante. Aumenta el efecto anticoagulante. C
III
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Intensidad m R II
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico Anticoagulantes Voriconazol Aumenta niveles y el efecto Inhibicin orales (Cont.) anticoagulante. metabolismo. Intensidad m R II
Momento de Aparicin
Zafirlucast
Aumenta niveles y el efecto Inhibicin anticoagulante. metabolismo.
Grado de Accin a tomar relevancia Monitorizar C estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. C Monitorizar estrechamente el INR y reducir dosis de ACO. C Monitorizar estrechamente el efecto anticoagulante (INR). m R II
Antidepresivos Antidepresivos Anticoagulantes Aumento del efecto heterocclicos orales anticoagulante.
Bupropion
Inhibicin metabolismo? Cambios en la motilidad GI con aumento absorcin. Inhibicin metabolismo (CYP2D6). C Vigilar estrechamente la aparicin de toxicidad. Alternativas: amoxapina Evitar asociacin. Vigilar la aparicin de toxicidad. m Inhibicin metabolismo. C m
II
II
Aumento de las concentraciones de antidepresivos heterocclicos un 180%. Cimetidina Aumento de las concentraciones plasmticas de AH con riesgo de toxicidad. Hierba de San Disminucin de los niveles Juan (Hypericum de AH un 22-41%. perforatum) Induccin metabolismo. D
Vigilar la disminucin de eficacia teraputica.
II
Mecanismo > R III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Antidepresivos IMAO Elevado riesgo de sndrome heterocclicos serotoninrgico. (Cont.) Intensidad Intensidad C m Vigilar estrechamente la aparicin de clnica de toxicidad. R III
Grado de Accin a tomar relevancia X Evitar asociacin.
Momento de Aparicin
Inhibidores de la proteasa de VIH
ISRS
Litio
>
III
Quinidina
Potenciacin aditiva del efecto serotoninrgico. Aumentan las Inhibicin concentraciones plasmticas metabolismo. de AH un 148% con riesgo de sndrome serotoninrgico. Aumento de los niveles de Inhibicin metabolismo. AH un 100-200% con riesgo de sndrome serotoninrgico. Potencia los efectos Alteracin neurotxicos de los AH, neurotransmisoriesgo mayor en ancianos. res. Aumento de los niveles Inhibicin metabolismo. plasmticos de AH con potenciacin del efecto de Prolongacin la quinidina sobre el QT. intervalo QT de forma aditiva. Los metabolizadores rpidos CYP2D6 poseen mayor riesgo por recibir dosis mayores de AH. D Vigilar la aparicin de toxicidad neurolgica. El riesgo es menor con citalopram y sertralina. Vigilar estrechamente la aparicin de clnica de neurotoxicidad. Vigilar estrechamente el intervalo QT. > R I
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Resultado Induccin metabolismo. > R m D IV
Frmaco/Grupo Interaccin con Terapuico Antidepresivos Rifampicina heterocclicos (Cont.) Sibutramina Mecanismo Intensidad Intensidad IV
Disminuye los niveles de AH con falta de respuesta teraputica. Elevado riesgo de sndrome serotoninrgico.
Grado de Accin a tomar relevancia C Vigilar la falta de respuesta teraputica. Aumentar dosis de AH. X Evitar asociacin.
Momento de Aparicin
Sulfonilureas Reducir dosis de sulfonilurea. m m
Potenciacin aditiva del efecto serotoninrgico. ? C R
III
Terbinafina
II
Tioridazina
Reducir la dosis de AH y vigilar la aparicin de toxicidad. Evitar asociacin.
>
III
Zumo de pomelo
Potencian el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas. Aumento de los niveles plasmticos de AH con riesgo de toxicidad. Potencian la prolongacin del intervalo QT de la tioridazina. Aumento de los niveles de AH un 50% con riesgo de toxicidad. Inhibicin metabolismo. (CYP2D6). Prolongacin intervalo QT de forma aditiva. Inhibicin metabolismo. C m X Evitar el consumo concomitante y diario de grandes cantidades de zumo de pomelo. Evitar asociacin. Separar administracin al menos 14 das. >
IV
IMAO
Antidepresivos Aumentan el riesgo de ? heterocclicos neurotoxicidad por IMAO.
III
Mecanismo Aumento de actividad dopaminrgica? ? X > > I X R Potencian el efecto serotoninrgico del dextrometorfano. ? C > Evitar asociacin. Riesgo de crisis HTA. Evitar asociacin. > R III
Grado de Accin a tomar relevancia X Evitar asociacin. Intensidad Intensidad
Momento de Aparicin
III III
IV
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico IMAO (Cont.) Bupropion Aumentan el riesgo de neutotoxicidad de bupropion. Buspirona Potencia la toxicidad de los IMAO con HTA. Dextrometorfano Aumentan el efecto serotoninrgico del dextrometorfano con riesgo de sndrome serotoninrgico. Disulfiram Aumenta el riesgo de neurotoxicidad por disulfiram. ISRS Elevado riesgo de sndrome serotoninrgico. X Vigilar estrechamente la aparicin de neutotoxicidad. Evitar asociacin. > R III
Levodopa
Potenciacin aditiva del efecto serotoninrgico. ? D
>
III
ISRS
Aumenta el riesgo de toxicidad por IMAO sobre todo crisis HTA. Anticoagulantes Aumento del efecto Inhibicin orales anticoagulante. metabolismo? C
Monitorizar estrechamente el efecto anticoagulante (INR).
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Mecanismo m R II
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico ISRS (Cont.) Buspirona Potenciacin del efecto serotoninrgico de los ISRS con aumento de los niveles de buspirona. Intensidad Intensidad D m R II
Grado de Accin a tomar relevancia C Vigilar la aparicin de sntomas de sndrome serotoninrgico y de toxicidad por buspirona.
Momento de Aparicin
Cimetidina
Clozapina
Inhibicin metabolismo. Efecto serotoninrgico aditivo. Aumenta las Inhibicin concentraciones de ISRS un metabolismo. 43%. Aumento de los niveles de Inhibicin clozapina un 30-70% con metabolismo. toxicidad. D m D D Vigilar la aparicin de toxicidad. Elegir otro Anti-H1. Reducir dosis de clozapina. Menor riesgo de interaccin con citalopram y sertralina. Evitar asociacin. Alternativa: fluvoxamina. > m I
III
Inhibicin metabolismo (CYP2D6). Inhibicin metabolismo. C
Dextrometorfano Aumento de los niveles de dextrometorfano con neurotoxicidad. Haloperidol Aumento de las concentraciones de haloperidol un 100% con toxicidad. Litio Potencian la neurotoxicidad del litio. ? C
Vigilar la aparicin de toxicidad. Menor riesgo con citalopram y sertralina. Vigilar estrechamente la aparicin de neurotoxicidad.
III
Momento de Aparicin Intensidad IV R
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico ISRS (Cont.) Macrlicos Aumento de los niveles de Inhibicin los ISRS con toxicidad. metabolismo.
Risperidona
Aumentan 5 veces las Inhibicin concentraciones plasmticas metabolismo. de risperidona y su metabolito. Aumento de la absorcin debido a su efecto procintico, que reduce la exposicin y degradacin de la ciclosporina. ? D Evitar asociacin. Vigilar la aparicin de hipotensin y sncope. C Monitorizar los nieles de ciclosporina. m I
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia D Vigilar la aparicin de m toxicidad. Alternativa: azitromicina, fluvoxamina, paroxetina.. C Vigilar la aparicin de m neuro y cardiotoxicidad. Alternativa: fluvoxamina. R II
Antiemticos Metoclopramida Ciclosporina
Aumenta los niveles de ciclosporina un 29%.
II
Ondansetrn, Apomorfina granisetrn, dolasetrn
Aumentan los efectos hipotensores de la apomorfina. Riesgo de hipotensin severa.
>
IV
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Interaccin con Resultado Induccin metablica (CYP3A4). Induccin metabolismo. m C Evitar la asociacin si posible. Monitorizar la escasa respuesta teraputica. m D D III Mecanismo
Frmaco/Grupo Terapuico Ondansetrn, granisetrn, dolasetrn (Cont.) Intensidad II
Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Rifampicina
Reducen los niveles plasmticos y la eficacia teraputica de los antiemticos. Reducen los niveles plasmticos un 48-65% y la eficacia teraputica de los antiemticos. ? C D
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Evitar asociacin, advertir C m al paciente de la interaccin.
Momento de Aparicin
Antiepilpticos Carbamazepina Alopurinol
Aumenta las concentraciones de carbamacepina un 30%. Induccin metabolismo? D
II
Monitorizar las concentraciones plasmticas de carbamacepina. Monitorizar estrechamente el INR.
II
Anticoagulantes Reduce las concentraciones orales plasmticas un 50% con disminucin del efecto anticoagulante. Anticonceptivos Reduccin del efecto orales anticonceptivo. D
>
II
Induccin metabolismo de estrgenos, progestgenos. Antidepresivos Disminucin de los niveles Induccin heterocclicos de antidepresivos metabolismo. heterocclicos un 50%. C
Utilizar mtodos anticonceptivos no hormonales si se aade fenitoina. Vigilar la ausencia de respuesta teraputica, ajustar dosis.
II
Mecanismo Induccin metabolismo. R I R III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Carbamazepina Ciclosporina Descenso de los niveles de (Cont.) ciclosporina un 80% con falta de eficacia. Cimetidina Aumenta las concentraciones de carbamazepina, que vuelven a la normalidad a las 2 semanas de tratamiento. Intensidad
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia D Monitorizar m estrechamente los niveles de ciclosporina. C Monitorizar las m concentraciones plasmticas de carbamazepina.
Momento de Aparicin
Clozapina
Reduccin de las concentraciones de clozapina en un 50%. Induccin metabolismo. Inhibicin metabolismo. D D
Inhibicin del metabolismo de la carbamazepina, que induce el metabolismo de la cimetidina. Induccin metabolismo. D > D
III
Haloperidol
II
Inhibidores de la proteasa de HIV
Reduccin de los niveles plasmticos de haloperidol un 50-60%. Aumento de los niveles de carbamazepina con toxicidad y aumento de los niveles de inhibidores de la proteasa.
Evitar la asociacin por riesgo de mielosupresin. Alternativa: cido valproico. Ajustar dosis de haloperidol, segn respuesta teraputica. Monitorizar los niveles de carbamazepina.
III
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Mecanismo Inhibicin metabolismo. m R III
Grado de Accin a tomar relevancia Monitorizar las D concentraciones de carbamazepina. Intensidad Intensidad D m D III
Momento de Aparicin
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Aumenta las Carbamazepina Isoniazida (Cont.) concentraciones de carbamazepina con toxicidad. Lamotrigina Descenso de las concentraciones de lamotrigina un 40% y aumento de las de carbamazepina y de su metabolito hepatotxico un 47%. Induccin metabolismo de lamotrigina. ? C m R III
Litio
Macrlidos
Aumenta la incidencia de toxicidad por litio con litemia normal. Aumentan las concentraciones de carbamazepina un 50%. Inhibicin metabolismo. D C
Risperidona
Disminucin de los niveles Induccin de risperidona y su metabolismo. metabolito un 50%.
Monitorizar las concentraciones plasmticas de carbamazepina y la clnica de hepatotoxicidad. Aumentar la dosis de lamotrigina. Vigilar estrechamente la aparicin de neurotoxicidad. Evitar asociacin. Monitorizar los niveles de carbamazepina. Alternativa: azitromicina. Ajustar dosis de risperidona segn respuesta teraputica. m
II
Mecanismo m R II
Intensidad
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Carbamazepina Valproico, cido Disminucin de los niveles (Cont.) de valproico un 60% con disminucin de los de carbamazepina (50%), con aumento de los de su metabolito hepatotxico. Zumo de Aumento de las pomelo concentraciones de carbamazepina un 40%. m R II
Fenitona
>
III
Grado de Accin a tomar relevancia Induccin C Monitorizar metabolismo. estrechamente las concentraciones de ambos. Vigilar la aparicin de hepatotoxicidad. Inhibicin C Monitorizar los niveles metabolismo. plasmticos de carbamazepina. Advertir al paciente que evite la asociacin. Anticoagulantes Incremento transitorio en la Desplazamiento D Monitorizar orales respuesta anticoagulante al de la unin a estrechamente el INR y inicio del tratamiento. protenas con los niveles de fenitona Durante el tratamiento posterior hasta al menos 1-2 crnico, reduccin eficacia induccin del semanas despus. teraputica. Los niveles de metabolismo. Inhibicin del fenitona aumentan. metabolismo de fenitona. Anticonceptivos Reduccin del efecto Induccin D Utilizar mtodos orales anticonceptivo. metabolismo de anticonceptivos no estrgenos, hormonales si se aade progestgenos. > D III
CAPITULO 31
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Mecanismo Induccin metabolismo e inhibicin competitiva. D D II
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Fenitona Carbamazepina Disminucin de las (Cont.) concentraciones plasmticas de ambos o aumento por inhibicin competitiva. Intensidad I
Momento de Aparicin
Ciclosporina
Cimetidina
Descenso de los niveles de Induccin ciclosporina un 47%. metabolismo (CYP3A4). Aumenta un 50-100% los Inhibicin niveles de fenitona con metabolismo. riesgo de toxicidad.
Disulfiram
Aumentan los niveles de fenitona un 500%.
II
Felbamato
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia D fenitona. m Monitorizar estrechamente los niveles plasmticos de ambos y ajustar dosis. D m Monitorizar estrechamente los niveles de ciclosporina. D Evitar asociacin. m Monitorizar estrechamente los niveles de fenitona. D > Evitar asociacin, monitorizar niveles plasmticos de fenitona. D m Vigilar la ausencia de eficacia teraputica y de toxicidad por fenitona. Monitorizar niveles plasmticos. D I D Monitorizar niveles de fenitona, reducir dosis. Alternativa: paroxetina. > D II
Fluoxetina
Inhibicin metabolismo (CYP2C9). Reduccin de los niveles de Induccin felbamato un 40% con metabolismo aumento de los niveles de felbamato. fenitona un 20%. Inhibicin metabolismo de fenitona. Aumentan los niveles de Inhibicin fenitona un 60-400%. metabolismo (CYP2C9).
Mecanismo Inhibicin metabolismo. R II
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia D Monitorizar niveles de m fenitona hasta 4 semanas despus de la retirada de la isoniazida. Intensidad D m D II
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Fenitona Isoniazida Aumento de los niveles (Cont.) plasmticos de fenitona sobre todo en los metabolizadores lentos de isoniazida. Lamotrigina Reduccin niveles plasmticos de lamotrigina. Induccin metabolismo (UGT). ? C m D III
Momento de Aparicin
Litio
Aumenta los niveles plasmticos de litio con toxicidad. Oxcarbazepina Los niveles de oxcarbazepina se reducen un 30% y los de fenitona aumentan un 40% con altas dosis de oxcarbazepina. Induccin metabolismo de oxcarbazepina e inhibicin del de fenitona D D C
II
Rifampicina
m >
D D
II III
Sirolimus
Reduccin 2 veces de los niveles de fenitona. Descenso de los niveles de sirolimus 3 veces.
Induccin metabolismo. Induccin metabolismo.
Ajustar dosis de lamotrigina al aadir fenitona. Vigilar la aparicin de neurotoxicidad por litio con litemia normal. Monitorizar estrechamente los niveles plasmticos de fenitona y vigilar la eficacia teraputica de oxcarbazepina. Ajustar dosis segn niveles de fenitona. Monitorizar estrechamente los niveles de sirolimus.
CAPITULO 31
CAPITULO 31
460
Mecanismo D III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Fenitona Tacrolimus Descenso de los niveles de (Cont.) tacrolimus y aumento de los de fenitona. Intensidad
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia D Monitorizar m estrechamente los niveles de tacrolimus y fenitona.
Momento de Aparicin
D m
Monitorizar niveles plasmticos de fenitona. m
III
II
Induccin metabolismo (CYP3A4). Inhibicin metabolismo de fenitona. Ticlopidina Aumentan los niveles de Inhibicin fenitona. metabolismo (CYP2C9). Topiramato Reduccin de los niveles de Induccin de la topiramato hasta 2 veces, glucuronoconjucon aumento de los niveles gacin. de fenitona un 25-55%. Inhibicin de CYP2C9. Valproico, cido La fenitona induce el Induccin metabolismo del valproico metabolismo. con produccin de Desplazamiento metabolito hepatotxico. Al de la unin a aadir valproico en las protenas. primeras semanas los niveles de fenitona total se reducen aumentando la fraccin libre. Despus, los niveles de fenitona aumentan. C Vigilar la ausencia de eficacia teraputica y de toxicidad por fenitona. Monitorizar niveles plasmticos. Monitorizar estrechamente los niveles plasmticos de ambos y ajustar dosis. m D
III
Mecanismo R I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Fenitona Vigabatrina Descenso de los niveles (Cont.) plasmticos de fenitona un 20-30%. Voriconazol Reduccin de los niveles de voriconazol un 65% y aumento de los de fenitona un 80%. D II
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Ajustar dosis de fenitona m segn monitorizacin de los niveles plasmticos. D Monitorizar niveles de > fenitona y la falta de respuesta teraputica al voriconazol, aumentar dosis. D > D I
Fenobarbital
Anticoagulantes Reduccin del efecto orales anticoagulante. D
Inhibicin metabolismo de voriconazol. Induccin metabolismo de fenitona. Induccin metabolismo. > D
Anticonceptivos Reduccin del efecto orales anticonceptivo.
III
Induccin metabolismo de estrgenos, progestgenos. Antidepresivos Reduccin de los niveles de Induccin heterocclicos antidepresivos metabolismo. heterocclicos un 50%. D D
III
Ciclosporina
Descenso de los niveles de Induccin ciclosporina con falta de metabolismo. eficacia.
Aumentar la dosis de anticoagulantes entre 3060% segn INR. Utilizar mtodos anticonceptivos no hormonales si se aade fenitona. Aumentar dosis de antidepresivo. Vigilar ausencia de respuesta teraputica. Monitorizar estrechamente los niveles de ciclosporina.
III
CAPITULO 31
CAPITULO 31
462
Mecanismo R I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Fenobarbital Felbamato Aumenta los niveles (Cont.) plasmticos de fenobarbital un 30%. Griseofulvina Disminucin de la biodisponibilidad de griseofulvina un 35-45%. R I D m D III
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Monitorizar niveles m plasmticos de fenobarbital. D Se necesitan dosis m elevadas de griseofulvina.
Lamotrigina
Reduce los niveles de lamotrigina un 40%.
Ajustar dosis de lamotrigina, vigilar la falta da eficacia teraputica. Ajustar dosis de oxcarbazepina. Monitorizar niveles de fenobarbital. m Monitorizar niveles de fenobarbital. m
II
Inhibicin metabolismo (CYP2C19). Disminucin absorcin sin afectar metabolismo? Induccin metabolismo (glucuronoconju -gacin). Induccin metabolismo. Inhibicin metabolismo de fenobarbital. Induccin metabolismo. C D
II
Oxcarbazepina Reduccin de las concentraciones plasmticas de oxcarbazepina un 25%, con aumento de las de fenobarbital un 16%. Primidona Disminucin de los niveles de primidona con aumento del ratio fenobarbital:primidona y riesgo de toxicidad. Rifampicina Reduccin de los niveles Induccin plasmticos de fenobarbital. metabolismo. C
Monitorizar estrechamente los niveles de fenobarbital.
Momento de Aparicin Intensidad III D
IV
IV
IV
Grado de Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Intensidad Accin a tomar relevancia Terapuico Fenobarbital Valproico, cido Aumento de los niveles Inhibicin C Monitorizar m (Cont.) plasmticos de fenobarbital. metabolismo estrechamente los niveles (mltiples vas). de fenobarbital. Valproico, Acarbosa C Monitorizar m Reduccin de los niveles Inhibicin cido plasmticos de valproico un absorcin? estrechamente los niveles 40%. de valproico. Felbamato Aumento de los niveles de Inhibicin D Monitorizar m valproico un 24-54%. metabolismo estrechamente los niveles (CYP2C19). de valproico. Isoniazida Aumento de las Inhibicin C Monitorizar m concentraciones plasmticas metabolismo. estrechamente los niveles de valproico un 62% con de valproico. toxicidad. Lamotrigina Aumenta las Inhibicin D Reducir un 50% la dosis > concentraciones plasmticas competitiva de lamotrigina. de lamotrigina un 200% y metabolismo. su toxicidad (necrolisis epidrmica txica). Macrlidos Aumento de los niveles de Inhibicin D Monitorizar los niveles de m valproico con toxicidad. metabolismo. valproico. Alternativa: azitromicina. C m Oxcarbacepina Disminucin de las Induccin Vigilar la falta de respuesta metabolismo. concentraciones de teraputica. Aumentar oxcarbazepina un 18%. dosis de oxcarbazepina. D II
CAPITULO 31
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464
Intensidad m R III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico Valproico, Topiramato Aumenta el efecto ? cido (Cont.) hepatotxico del valproico. Intensidad Inhibicin metabolismo (UGT). m R II
Momento de Aparicin
Zidovudina
Aumenta las concentraciones de zidovudina un 80% con riesgo de mielotoxicidad. m R
Grado de Accin a tomar relevancia C Vigilar estrechamente la aparicin de clnica de hepatotoxicidad. C Vigilar estrechamente la aparicin de mielotoxicidad.
Antihipertensivos ARA II Itraconazol, fluconazol Inhibicin metabolismo (CYP2C9, 3A4). ? C D C D >
Litio
Aumentan los niveles plasmticos de ARA II en un 27-160%. Aumentan los niveles de litio (hasta 4,5 veces) con desarrollo de neurotoxicidad.
IV
Rifampicina
II
Calcio antagonistas
Ciclosporina
Reduccin de AUC en un 31%, descenso en la eficacia teraputica. Aumento de los niveles de ciclosporina y calcioantagonistas. D
Induccin metabolismo (CYP2C9, 3A4). Inhibicin metabolismo.
Vigilar estrechamente la aparicin de sntomas de hipotensin. Reducir la dosis de litio al aadir ARA II. Monitorizar estrechamente la litemia y vigilar la aparicin de neurotoxicidad. Vigilar la reduccin en le eficacia teraputica de los ARA II. Monitorizar niveles de ciclosporina y vigilar la aparicin de toxicidad cardiovascular.
Mecanismo m R I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Calcio Cimetidina Aumenta los niveles de antagonistas calcioantagonistas un 50(Cont.) 100%. Intensidad Intensidad
Grado de Accin a tomar relevancia D Evitar asociacin seleccionando otro antiH2 (ranitidina).
Momento de Aparicin
Digoxina
Aumentan los niveles de digoxina un 25-100% con intoxicacin.
Reducir dosis de digoxina segn niveles cuando se aade calcioantagonista.
>
II
Estatinas
Aumentan los niveles de estatinas con los calcioantagonistas no dihidropiridnicos un 200% con desarrollo de rabdomiolisis.
Inhibicin metabolismo (CYP3A4). Los cambios en el pH gstrico causan pocas alteraciones en la biodisponibilidad. Inhibicin metabolismo, inhibicin glicoprotena-P, potencian el bloqueo del nodo AV. Inhibicin metabolismo (CYP3A4)? D Utilizar estatinas que no interactan: pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina. > R
II
31.6: Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). (Cont.)
CAPITULO 31
CAPITULO 31
466
Mecanismo D I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Calcio Fenitona Aumentan los niveles antagonistas plasmticos de fenitona (Cont.) con toxicidad; reduccin niveles de calcioantagonistas. Intensidad D II
Momento de Aparicin
III
II
II
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Induccin D Monitorizar niveles de m metabolismo fenitona y vigilar la calcioantagonisreduccin en la eficacia tas; Inhibicin antihipertensiva. metabolismo fenitona. Fenobarbital, Reduccin niveles Induccin D Vigilar la reduccin en le m carbamazepina plasmticos de metabolismo eficacia teraputica de los (CYP3A4). calcioantagonistas. dihidropiridinas. Inhibidores de Aumentan los niveles Inhibicin D Vigilar estrechamente la m la Proteasa de plasmticos de aparicin de sntomas de metabolismo HIV calcioantagonistas (CYP3A4)? toxicidad cardiovascular. D m Itraconazol, Aumento de los niveles Inhibicin Reducir dosis de fluconazol metabolismo calcioantagonista cuando plasmticos de dihidropiridinas (hasta 4-5 (CYP3A4). se aade antifngico. Vigilar estrechamente la veces) con toxicidad. aparicin de toxicidad. Macrlidos D m Aumentan los niveles de Inhibicin Utilizar macrlidos que calcioantagonistas un 200% metabolismo no interactan: con toxicidad. (CYP3A4). azitromicina, espiramicina. C m Tacrolimus Aumentan los niveles Inhibicin Monitorizar niveles de plasmticos de tacrolimus metabolismo? tacrolimus y ajustar la hasta un 55%. dosis. D III
Interaccin con Resultado D I Mecanismo Intensidad
Momento de Aparicin
Frmaco/Grupo Terapuico Calcio antagonistas (Cont.) IECAs Inhibicin metabolismo (CYP3A4). ? I III
Zumo de pomelo
Alopurinol
Aumenta el AUC de los calcioantagonistas un 50100%. Aumentan el riesgo de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.
Anticidos
Reduccin en un 30% de la ? absorcin de los IECAs.
II
Azatioprina
III
Ciclosporina
Aumentan el riesgo de neutropenia de la azatioprina. Aumentan el riesgo de nefrotoxicidad por ciclosporina. Vasoconstriccin arteriola aferente por la ciclosporina junto con descenso de los niveles de angiotensina II.
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Evitar el consumo diario de m zumo de pomelo. Vigilar la aparicin de toxicidad. D Vigilar estrechamente > durante al menos 5 semanas la aparicin de reacciones de hipersensibilidad si se aade alopurinol. C Vigilar la reduccin en le m eficacia teraputica. Para reducir la interaccin espaciar al menos 2 h la administracin. C m Vigilar estrechamente la aparicin de sntomas de mielotoxicidad. D > Vigilar estrechamente la aparicin de sntomas de nefrotoxicidad. D III
CAPITULO 31
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468
Mecanismo I III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico IECAs (Cont.) Hierro, Sales de Aumentan el riesgo de presentar eventos adversos relacionados con la administracin parenteral de hierro. Intensidad D III
Momento de Aparicin
III
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Inhibicin de la C Vigilar estrechamente m degradacin de durante la administracin bradikinina, i.v. la aparicin de sustancia P? reacciones de hipersensibilidad, nuseas, vmitos. Litio Aumentan 5 veces la ? D Reducir la dosis de litio al m litemia con aparicin de aadir IECA. Monitorizar estrechamente la litemia y neurotoxicidad. vigilar la aparicin de neurotoxicidad. Potasio, Aumento del riesgo de Reduccin de la C Usar con precaucin m Suplementos y hiperpotasemia sobre todo excrecin renal monitorizar potasemia. diurticos en pacientes con de potasio. ahorradores insuficiencia renal. Trimetoprim Reduccin de la C Vigilar estrechamente la m Aumenta el riesgo de hiperpotasemia. excrecin renal aparicin de sntomas de de potasio. hiperpotasemia. El riesgo es mayor en ancianos y pacientes con insuficiencia renal. R II
Mecanismo Accin a tomar m D II ? D
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico AINEs cido Acetazolamida Aparicin de acidosis acetilsaliclico metablica. Riesgo menor y Salicilatos con AAS a dosis cardioprotectoras. Intensidad Intensidad ? m D R III
Grado de relevancia
Momento de Aparicin
Alendronato
Potencia la toxicidad gastrointestinal del alendronato (>10 mg/da) Anticoagulantes Potenciacin del efecto orales anticoagulante. Efecto aditivo antiagregante a bajas dosis e hipoprotrombin mico a dosis mayores. ? D Vigilar la aparicin de equimosis y petequias al iniciar/aumentar la dosis de calcioantagonistas. C >
Si posible evitar esta combinacin. Vigilar estrechamente la aparicin de acidosis metablica. Vigilar estrechamente la aparicin de toxicidad gastrointestinal. Realizar controles ms frecuentes del INR cuando se inicia o aumenta la dosis de AAS. R
Calcioantagonistas no dihidropiridnicos (Diltiazem, verapamilo)
Aumento del efecto antiagregante del AAS (alarga el tiempo de sangrado)
III
CAPITULO 31
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470
Resultado R II
Frmaco/Grupo Interaccin con Terapuico cido Corticoides acetilsaliclico y Salicilatos (Cont.) Mecanismo Intensidad
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Vigilar la aparicin de m toxicidad gastrointestinal. Aumentar la dosis de AAS si se aaden corticoides y reducirla cuando se retiran.
Momento de Aparicin
Drotrecogin Alfa
Reduccin a niveles ? subteraputicos cuando se aaden corticoides y aumento con sntomas de intoxicacin por salicilatos con la retirada. Ambos potencian su toxicidad gastrointestinal. ? Potencia la toxicidad gastrointetinal del drotrecogin. D > D D > D
III
Ginkgo biloba
Potencia efecto antiagregante de AAS. C
III
IECAs
Actividad antiagregante de Ginkgo? Inhibicin de la Reduccin efecto antihipertensivo en un 63- sntesis de 91% (segn grado de HTA) prostaglandinas a dosis >300 mg/da de vasodilatadoras AAS
Riesgo de hemorragia digestiva alta elevado. Evitar coadministracin. Unos 7 das uno del otro. Evitar coadministracin, riesgo de hemorragia intracraneal. Vigilar estrechamente la aparicin de variaciones en la eficacia antihipertensiva cuando se inicia, aumenta, reduce la dosis o se suspende la administracin de AAS
Mecanismo R I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico cido Metotrexate Aumenta los niveles de acetilsaliclico (MTX) MTX al reducir su y Salicilatos eliminacin. (Cont.) Intensidad D III
Momento de Aparicin
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Inhibicin D Evitar coadministracin, > competitiva de riesgo de mielosupresin. la secrecin Las dosis tubular y cardioprotectoras de reduccin de la AAS pareces seguras. C m Sulfonilureas La administracin crnica a perfusin renal. Vigilar estrechamente la altas dosis (>=3g/da) Efecto aparicin de variaciones potencia el efecto hipoglucemiante en la glucemia cuando se aditivo? inicia, aumenta, reduce la hipoglucemiante. dosis o se suspende la administracin crnica de AAS Uricosricos C m La administracin crnica ? Vigilar estrechamente la (Probenecid, reduce del efecto reduccin en la eficacia sulfinpirazona) uricosrico. uricosrica cuando se inicia, aumenta, reduce la dosis o se suspende la administracin de AAS D I ? C Vigilar estrechamente la aparicin de sntomas de neurotoxicidad. m R II
Diurticos Acetazolamida Carbamacepina Aumento de los niveles plasmticos de carbamacepina.
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472
Intensidad m R IV
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico Acetazolamida Ciclosporina Aumentan 3-4 veces los ? (Cont.) niveles de ciclosporina con riesgo de neuro y nefrotoxicidad. Intensidad m R I
Momento de Aparicin
Etanol
Aumenta el riesgo de depresin respiratoria. m
Fenitona, fenobarbital, primidona
Acidosis hiperclormica e hipercalciuria con osteomalacia y raquitismo en nios y adultos.
III
Quinidina
Reduce la excrecin renal de quinidina en un 50%.
II
Espironolactona ARA II
Potencian el riesgo de hiperpotasemia de la espironolactona.
Grado de Accin a tomar relevancia C Vigilar estrechamente la aparicin de sntomas de neuro y nefrotoxicidad. Monitorizar niveles de ciclosporina. Potencia efecto C Evitar combinacin, depresor sobre prevenir al paciente. el SNC. ? C Vigilar estrechamente la aparicin de sntomas de acidosis, osteomalacia o raquitismo y suspender acetazolamida. Inhibicin C Vigilar estrechamente la excrecin por aparicin de sntomas de alcalinizacin toxicidad. de la orina. Efecto C Vigilar estrechamente la hiperkalemiante aparicin de sntomas de aditivo. hiperpotasemia, monitorizar potasemia. m R III
Momento de Aparicin Intensidad II R
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico Reduce el efecto inotrpico ? Espironolactona Digoxina (Cont.) de la digoxina sin variaciones en los niveles plasmticos. R II
Furosemida
III
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Vigilar estrechamente la m reduccin en la eficacia teraputica cuando se inicia o aade espironolactona. Quinidina Disminuye la eficacia Accin conjunta C Vigilar estrechamente la m teraputica de la quinidina sobre canales de reduccin en la eficacia y aumenta el riesgo de sodio en teraputica y la cardiotoxicidad. miocardio. cardiotoxicidad cuando se inicia o aumenta la administracin de espironolactona. Aminoglucsidos Aumenta la negro y Toxicidad C Vigilar la aparicin de m ototoxicidad de los aditiva. toxicidad y monitorizar los niveles de aminoglucsidos. aminoglucsidos. AINEs C m La administracin crnica Inhibicin Vigilar estrechamente la reduce la eficacia diurtica sntesis de reduccin en la eficacia de furosemida en un 58%. prostaglandinas teraputica cuando se vasodilatatdoras. inicia, o aumenta la administracin de AINEs. R I
CAPITULO 31
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474
Momento de Aparicin Intensidad I R
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico La administracin crnica ? Furosemida Fenitona (Cont.) reduce la eficacia diurtica de furosemida en un 58%.
III
II
III
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Vigilar estrechamente la C m reduccin en la eficacia teraputica cuando se inicia, o aumenta la administracin de fenitona. Hidroclorotiazida Calcio, sales de Hipercalcemia sintomtica Inhibicin C Vigilar estrechamente la m con alcalosis metablica. excrecin renal aparicin de toxicidad de calcio y cuando se administran bicarbonato. conjuntamente. Colestiramina, Reduccin de >50% en los Quelacin. D Evitar en lo posible la m colestipol niveles plasmticos por asociacin, ya que la disminucin de la administracin con 4 h de absorcin. diferencia reduce pero no elimina la interaccin. Diazxido Potencia el efecto Efecto C Vigilar estrechamente la m hipotensor e hipotensor e aparicin de toxicidad hiperglucemiante. hiperglucemiant cuando se administran e aditivo. conjuntamente. Litio Reduccin excrecin renal Inhibicin D < Reducir al 50% la dosis con aumento del 20% de la excrecin. de litio y monitorizar litemia. estrechamente la litemia. I II
Mecanismo Accin a tomar m D III Inhibicin metabolismo (CYP3A4). D m R D
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Estatinas Amiodarona Aumentan los niveles plasmticos de estatinas con riesgo de rabdomiolisis. Intensidad Intensidad Evitar la administracin conjunta. Alternativas: Pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina. Realizar controles ms frecuentes del INR. II
Grado de relevancia
Momento de Aparicin
Anticoagulantes Potenciacin del efecto orales anticoagulante por aumento de los niveles plasmticos (20-40%) y del INR. Ciclosporina Aumenta las concentraciones de estatinas y el riesgo de rabdomiolisis D >
Posible inhibicin del metabolismo (CYP2C9). Inhibicin metabolismo (CYP3A4) y glicoprotena-P D Vigilar la aparicin clnica de miopata y rabdomiolisis. Alternativa con menor riesgo: fluvastatina. Evitar la administracin conjunta. Alternativas: rosuvastatina. m
Fenitona
Reduccin de los niveles Induccin del plasmticos y de la eficacia metabolismo. hipolipemiante.
III
CAPITULO 31
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476
Mecanismo D III
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Estatinas Fibratos Aumenta el riesgo de (Cont.) (Clofibrato, rabdomiolisis. gemfibrozilo) Intensidad
Momento de Aparicin
II
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Elegir las estatinas con Efecto D > mioptico menor riesgo aditivo. (pravastatina y El gemfibrozilo fluvastatina). Vigilar inhibe la estrechamente la aparicin de clnica de OATP2 (organic anion miopata, CK peridicas. transporter protein 2) encargada del transporte de las estatinas al hepatocito con lo que reduce su metabolismo. Hierba de San Disminucin de los niveles Induccin de la C Alternativas que no m Juan plasmticos. glicoprotena-P interactan: pravastatina, (Hypericum fluvastatina, perforatum) rosuvastatina. Inhibidores de Aumento de los niveles C Vigilar estrechamente la m Inhibicin la bomba de plasmticos de atorvastatina glicoprotena-P. aparicin de clnica de protones con toxicidad miopata (controles de (Esomeprazol) (rabdomiolisis). CK). D IV
Mecanismo R III
II
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Estatinas Inibidores de la Aumento de los niveles (Cont.) Proteasa de HIV plasmticos con toxicidad (rabdomiolisis). Itraconazol, Aumento de los niveles fluconazol plasmticos (hasta 4-5 veces) con toxicidad (rabdomiolisis). Macrlidos Aumento de los niveles plasmticos un 40% con toxicidad (rabdomiolisis). R I
Rifampicina
II
III
Sildenafilo
Reduccin niveles plasmticos en un 90-100% y de la eficacia hipolipemiante, sobre todo en tratamientos con rifampicina >2 semanas. Aumento de los niveles plasmticos con toxicidad (rabdomiolisis).
Zumo de Pomelo
Aumento de los niveles plasmticos de hasta 15 veces con toxicidad (rabdomiolisis).
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Inhibicin D Alternativas que no > metabolismo interactan: pravastatina, (CYP3A4). fluvastatina, rosuvastatina. Inhibicin D Vigilar estrechamente la m metabolismo aparicin de toxicidad. (CYP3A4) y de Alternativas: fluvastatina, glicoprotena-P. rosuvastatina D m Inhibicin Vigilar estrechamente la metabolismo aparicin de toxicidad. (CYP3A4) y de Alternativas: pravastatina, glicoprotenafluvastatina, rosuvastatina P?. o azitromicina. D > Induccin Evitar la administracin metabolismo conjunta. Alternativas: (CYP3A4, 2C9) rosuvastatina. y de glicoprotena-P. D > Inhibicin Vigilar estrechamente la metabolismo aparicin de toxicidad. (CYP3A4). Alternativas: pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina. D m Inhibicin de la Alternativas que no glicoprotena-P. interactan: pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina. D I
CAPITULO 31
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478
Mecanismo Accin a tomar
Grado de relevancia Intensidad Intensidad
Momento de Aparicin
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Inhibidores de la bomba de protones Anticoagulantes El omeprazol aumenta los orales niveles de warfarina con elevacin del INR. Inhibicin metabolismo (CYP2C8/9). C m R II
Atazanavir D >
El omeprazol disminuye los nieles de atazanavir un 6176% con reduccin de la eficacia teraputica.
II
Clozapina C
Monitorizar estrechamente el INR. Alternativas: lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol. Evitar asociacin. Vigilar la disminucin en la eficacia teraputica. La administracin con bebidas acidificantes (Coca Cola) ofrece pocas ventajas. Vigilar la disminucin en la eficacia teraputica. m D
III
Estatinas
Reduccin solubilidad de atazanavir al aumentar el pH, con disminucin de su absorcin. El omeprazol reduce los Induccin metablica niveles plasmticos de (CYP1A2). No clozapina un 40% con descenso de la eficacia altera la absorcin por cambios en pH. teraputica. El esomeprazol aumenta los Inhibicin glicoprotena-P niveles plasmticos de y CYP3A4. estatinas con toxicidad (rabdomiolisis). C Vigilar estrechamente la aparicin de clnica de miopata (controles de CPK). m
IV
Resultado R I
Frmaco/Grupo Interaccin con Terapuico Inhibidores de Fenitona la bomba de protones (Cont.) Indinavir Mecanismo Intensidad I II
Momento de Aparicin
Itraconazol, fluconazol, ketokonazol
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia Monitorizar niveles de El omeprazol aumenta los Inhibicin C m niveles de fenitona con metabolismo. fenitona. Alternativas: riesgo de toxicidad. lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol. El omeprazol disminuye los Reduccin C Vigilar la disminucin en m la eficacia teraputica. La niveles de indinavir un 50% solubilidad de con reduccin de la eficacia atazanavir al administracin con teraputica. aumentar el pH bebidas acidificantes con disminucin (Coca Cola) parece de su absorcin? ofrecer pocas ventajas. Aumento del pH D Evitar asociacin. Utilizar > El omeprazol reduce los niveles de los antifngicos intestinal. alternativas: miconazol o un 65-85%. Esta reduccin Inhibicin itraconazol solucin oral. es tan solo de 35% si se metabolismo de administran con bebidas omeprazol (CYP2C19). cidas (Coca Cola). Los niveles de omeprazol aumentan 100% sobre todo en los metabolizadores lentos CYP2C19. I I
CAPITULO 31
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480
Resultado Inhibicin secrecin renal de metotrexate (inhibicin MPR2?). R II
Frmaco/Grupo Interaccin con Terapuico Inhibidores de Metotrexate la bomba de protones (Cont.) Mecanismo Intensidad
El omeprazol y el pantoprazol aumentan los niveles de metotrexate un 70%. A dosis antirreumticas la interaccin es escasa. C m R
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Vigilar estrechamente la m aparicin de toxicidad por metotrexate.
Momento de Aparicin
Teofilina II
Alopurinol
Aumento de los niveles de Inhibicin metabolismo. teofilina un 27-38%.
Amiodarona C
m m
D D
IV I
Aumenta dos veces los niveles de teofilina. Disminuyen los niveles de teofilina un 30%. C
Monitorizar niveles de teofilina. A dosis de alopurinol <300mg/da la interaccin es mnima. Monitorizar niveles de teofilina. Monitorizar niveles de teofilina. Monitorizar niveles de teofilina. Monitorizar niveles de teofilina. Vigilar estrechamente la aparicin de clnica de toxicidad. m
II
Inhibicin metabolismo. Barbitricos Induccin metabolismo (CYP1A2). Carbamazepina Disminuyen los niveles de Induccin teofilina un 50%. metabolismo (CYP1A2). Cimetidina Aumenta los niveles de Inhibicin teofilina un 50-100%. metabolismo. D
Momento de Aparicin Intensidad II R
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Mecanismo Terapuico Teofilina Disulfiram Aumenta las Inhibicin (Cont.) concentraciones plasmticas metabolismo? de teofilina un 31%. Induccin metabolismo. D m m C Monitorizar niveles de teofilina. Monitorizar niveles de teofilina. m D I
Fenitona
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia C Monitorizar niveles de m teofilina. Vigilar estrechamente la aparicin de clnica de toxicidad. C Monitorizar los niveles de m ambos frmacos. D D II II
Induccin metabolismo. Induccin metabolismo (CYP1A2). Downregulation de CYP1A2. C
II
Disminucin de los niveles de teofilina y de fenitona un 30%. Fluvoxamina Disminucin de los niveles de teofilina un 70%. Inhibidores de Reducen las la proteasa de concentraciones plasmticas VIH de teofilina un 43%. Interfern 2a, Aumentan los niveles de 2b, 1a, 1b, teofilina un 33-80% con 1b y toxicidad. peginterfern Isoniazida Aumentan los niveles de teofilina un 31% con toxicidad. D m Inhibicin metabolismo (CYP1A2, 3A4). Aumento excrecin? C Monitorizar niveles de teofilina y vigilar estrechamente la aparicin de clnica de toxicidad. Monitorizar niveles de teofilina y vigilar estrechamente la aparicin de clnica de toxicidad. Monitorizar estrechamente la litemia y vigilar estrechamente la falta de respuesta clnica. m
Litio
La teofilina aumenta el aclaramiento de litio un 30%, con disminucin de litemia.
II
CAPITULO 31
CAPITULO 31
482
Mecanismo Inhibicin metabolismo. R I
Frmaco/Grupo Interaccin con Resultado Terapuico Teofilina Macrlidos Aumentan los niveles de (Cont.) teofilina un 40% con toxicidad. Intensidad
Momento de Aparicin
Quinolonas
Aumentan los niveles de teofilina entre 2-3 veces.
Inhibicin metabolismo.
Tacrina
Aumenta los niveles de teofilina un 50%.
Grado de Intensidad Accin a tomar relevancia D Monitorizar niveles de m teofilina y vigilar estrechamente la aparicin de clnica de toxicidad. Alternativas: azitromicina. D > Reducir empricamente la dosis de teofilina un 2550%. Monitorizar los niveles plasmticos. Alternativas seguras: levofloxacino, trovafloxacino, cido nalidxico. C Monitorizar los niveles de m teofilina. R II
Ticlopidina
Monitorizar los niveles de teofilina. C Reducir la dosis de zafirlucast.
II
Zafirlucast
Inhibicin competitiva metabolismo (CYP1A2). Aumenta las Inhibicin concentraciones de teofilina metabolismo (CYP1A2). un 37% con toxicidad. Disminucin de los niveles ? plasmticos de zafirlucast un 30%.
II

Capitulo 31

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CAPITULO 31 CAPITULO

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 415

Dependientes del Frmaco Caractersticas fsico-qumicas. Dosis del frmaco.

Dependientes del Paciente Automedicacin. Edad avanzada.

Tabla 31.1: Factores que favorecen la aparicin de interacciones medicamentosas.

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 417

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 419

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Tabla 31.2: Sustratos, inductores e inhibidores de MDR1 (glicoprotena P).

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 421

Bupropion Ciclofosfamida Efavirenz Ifosfamida Metadona

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP).

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 423

Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP). (Cont.)

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Tabla 31.4: Inhibidores de los citocromos P450 (CYP).

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 425

Tabla 31.5: Inductores de los citocromos P450 (CYP).

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 427

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

No se requiere ninguna accin.

Puede existir interaccin pero sin relevancia clnica.

Vigilar estrechamente Diferida (>72h)

<2 Casos aislados sin otra informacin.

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 429

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Momento de Aparicin Intensidad

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 431

Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). 31.6:

Momento de Aparicin Intensidad III R

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Aumenta el aclaracin de paracetamol, reduce la eficacia teraputica y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad

Aumento en un 50% la biodisponibilidad de metotrexato. Aumento en un 50% la Cmax de rifampicina. D

Aumenta el riesgo de depresin respiratoria.

Momento de Aparicin Intensidad

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 433

Tabla 31.8: Interacciones medicamentosas de relevancia clnica (grados C, D y X). 31.6:

Momento de Aparicin Intensidad

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Mecanismo Inhibicin metabolismo. > R II

Grado de Accin a tomar relevancia D Utilizar otro Anti-H2. Intensidad Intensidad

Inhibicin metabolismo (CYP3A4).

Reducir 1/3 la dosis de flecainida cuando se aade amiodarona.

R (mximo a los 14 das)

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 435

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Disminuye los niveles plasmticos de amiodarona.

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Orlistato

Reduce la absorcin de amiodarona en un 25%.

Disminucin de los niveles plasmticos de amiodarona con reduccin de la eficacia teraputica.

Mecanismo Inhibicin metabolismo. > R III

Grado de Accin a tomar relevancia Evitar la administracin X conjunta. Intensidad Intensidad

Reduce en un 50% la biodisponibilidad de atenolol.

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 437

Mecanismo Induccin metabolismo. D I

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Calcioantagonis tas no dihidropiridnic os (Diltiazem, verapamilo) Inhibicin metabolismo (CYP2D6).

Aumentan los niveles plasmticos de bloqueantes con riesgo de toxicidad.

Aumentan los niveles plasmticos de bloqueantes.

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 439