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N.
EM CASO DE SUSPENSO DO TRABALHO, A PERMISSO DEVER SER CANCELADA, DEVENDO SER EMIDTIDA UMA NOVA PT.
I [ ]
POTENC.GRAVIDADE
II [ ]
III [ ]
HORA:
IV [ ]
REA: LOCAL DE SERVIO:
N. DE PESSOAS:
[ ] [ ] Outro servios
________________________
BLOQUEIO DE ENERGIA
S [] [] [] [] [] [] [] [] NA [ ] Energia Eltrica . local________________________ [ ] Presso Hidrulica local________________________ [ ] Presso ar comprimido local________________________ [ ] Energia de movimento local________________________ [ ] Energia trmica local________________________ [ ] Produtos qumicos. local________________________ [ ] Energia potencial local________________________ [ ] Outros__________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA EXECUO DOS TRABALHOS Declaro que estou ciente de minha responsabilidades e aps ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execuo. Sempre seguindo as precaues e definies acordadas em conjunto com o emitente e executante. NOME EMITENTE LIBERADOR INSPEO FINAL CONCLUIDO/TESTAD O [ ] NO [ ] SIM REA LIMPA E ORGANIZADA [ ] NO [ ] SIM VISTO EMINENTE DATA: / / VISTO LIBERADOR DATA: / / VISTO DATA LIBERAO VALIDADE REVALIDAO ASSINATURA
___:___h ____:____h.
Nome
Matricula
Ass.
Data
CATEGORIA DE RISCO PARA CLASSIFICAO DA APR/PT I-Desprezvel: A falha no ir resultar numa degradao maior do sistema, nem ir produzir danos fissionais ou leses, ou contribuir com um risco ao sistema. II-Marginal: (ou limtrofe): A falha ir degradar o sistema numa certa extenso, porm sem envolver danos maiores ou leses, podendo ser compensado ou controlado adequadamente. III-Crtica: A falha ir degrada o sistema causando leses, danos substanciais, ou ir resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas imediatas. IV-Catastrfica: A falha ir produzir severa degradao do sistema, resultando em sua perda total leses ou morte.