Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Ficha 1: Inqurito / Busca Ativa

1 rgo executor 5 6 Distrito/Localidade 9 Endereo 10 Turno 2 Data
____|____|_____ Municpio

3 Agravo/Doena

TRACOMA

Cdigo (CID10)

A 71.9

4 UF

7 Inqurito: 1- escolar 11 Classe/Turma

2- domiciliar

8 Escola

12 Zona

Nome

Sexo M F

Idade

Tracoma Sim No

Forma clnica Cdigo TF TI OD TS TT CO TF TI OE TS TT CO

Outras afeces oculares Conj. Cat.

Acuidade visual OD OE

Atividade realizada E T

Instrues de preenchimento
A ficha de INQURITO/BUSCA ATIVA deve ser utilizada para preenchimento de dados nos inquritos escolares e/ou domiciliares.

Forma clnica: Cdigo Forma clnica Procedimento Anotar n 1 quando apresentar TF em um ou ambos os olhos. Anotar n 2 quando apresentar TI em um ou ambos os olhos, ou associada TF em um ou ambos os olhos. Anotar n 3 quando apresentar TS em um ou ambos os olhos. Anotar n 4 quando apresentar TS em um ou ambos os olhos, associada com TF em um ou ambos os olhos. Anotar n 5 quando apresentar TS em um ou ambos os olhos, associada com TI em um ou ambos os olhos, independente de apresentar ou no TF. Anotar n 6 quando apresentar TT em um ou ambos os olhos, independente de apresentar TF e/ou TI. Toda TT associada TS; se no encontrar TS, a triquase no tracomatosa. Anotar n 7 quando apresentar TT em um ou ambos os olhos, associada CO em um ou ambos os olhos. Considerar tambm como 7 se houver outras formas clnicas associadas TT+CO. Anotar n 8 quando apresentar CO em um ou ambos os olhos, independente de estar associada s formas TF, TI ou TS.

Campos de identificao
rgo Executor: anotar o nome da instituio responsvel pelo inqurito/busca ativa (Funasa ou SES da Unidade Federada ou SMS do municpio ou outro rgo). Data: anotar dia, ms e ano de realizao do inqurito/busca ativa. Agravo/Doena: Tracoma Cdigo (CID10) A71.9. UF: anotar a Unidade Federada qual pertence o municpio/localidade de realizao do inqurito/busca ativa. Municpio: anotar o nome do municpio onde est sendo realizado o inqurito/busca ativa. Localidade: anotar o bairro ou distrito onde est sendo realizado o inqurito/busca ativa. Inqurito: anotar nmero 1 se o inqurito for escolar e nmero 2 se o inqurito for domiciliar. Escola: no caso de inqurito escolar, anotar o nome completo da instituio onde est sendo realizado o inqurito. Endereo: anotar o endereo da escola ou da residncia das pessoas examinadas. Turno: anotar o turno matutino, vespertino ou noturno. Classe/turma: identificar a srie e a turma da escola na qual est sendo realizado o inqurito. Zona: anotar 1- Urbana; 2- Rural; 3- Periurbana; 9- Ignorado

1 2 3 4

TF TI TS TS + TF

TS + TI

TT

TT + CO

Dados dos pacientes

N: anotar o nmero seqencial de registro das pessoas examinadas. Nome: anotar o nome e sobrenome das pessoas examinadas. Sexo: marcar com X se masculino ou feminino. Idade: anotar a idade em anos para crianas de um ano completo. Em menor de 1 ano, anotar a idade em nmero de meses, seguido de M. Cdigo: TF TI TS TT CO Inflamao tracomatosa folicular Inflamao tracomatosa intensa Cicatrizao conjuntival tracomatosa Triquase tracomatosa opacificao corneana

CO

Outras afeces oculares: marcar com X em Conj., na presena de conjuntivites virais, bacterianas e outras; e com X em Cat., na presena de catarata em um ou ambos os olhos. Acuidade visual: anotar o resultado do exame de acuidade visual encontrado para cada um dos olhos (em nmeros decimais de 0,1 at 1): OD=olho direito e OE=olho esquerdo, de acordo com a tabela de Snellen. Atividade realizada: marcar com X em E, se foi realizado exame para deteco do tracoma; e em T, se recebeu tratamento especfico para tracoma.

Servidor responsvel