La relacin mdico-paciente se sustenta en principios y valores de los dos participantes, como confidencialidad, respeto, veracidad, fidelidad y privacidad, y sus

habilidades para comunicarse y ganarse la confianza mutua. La evolucin de la sociedad ha agregado atributos esenciales en la entrevista, por lo que es conveniente examinar la relacin mdico-paciente actual y compararla con modelos anteriores. En la relacin mdico-paciente predomina la imagen del mdico, en el sustento hipocrtico de beneficencia ejercido con paternalismo, unas veces benevolente y otras autoritario; en este modelo el paciente sigue las indicaciones y deposita toda su confianza en el profesional y sigue con obediencia las instrucciones. El mdico toma las decisiones con buena voluntad y con la intencin de hacer el bien, asumiendo, consciente o inconscientemente, que el enfermo no tiene capacidad para hacerlo, ya por no contar con conocimientos mdicos, o por las limitaciones que le impone su enfermedad; el paciente es pasivo, acrtico, sumiso y disciplinado, el mdico, por su parte, es capaz y autorita-

La Entrevista Mdica

rio, a veces represivo, aunque siempre actuando en favor de los intereses del enfermo. En esta relacin no hay verdadera interaccin, el profesional toma las decisiones y acta en nombre del paciente que acepta pasivamente los efectos de la accin; este modelo se sigue utilizando y puede ser adecuado en ciertas circunstancias. En una sociedad actual ms informada se ha generado una nuevo tipo de paciente que no asume ni quiere asumir el papel del modelo tradicional, y tal vez tambin quiere un nuevo tipo de mdico. Los pacientes de hoy no son como los de antes, tienen un comportamiento de consumidor, seleccionan entre varias ofertas, buscan "paquetes" y oportunidades, comparan precios y servicios y de acuerdo a ello eligen en el mercado de la oferta y el consumo; el paciente o consumidor, visualiza a los hospitales y a los mdicos como servicios de salud. En ocasiones las opciones de seleccin el paciente las elige seducido por promociones, por la ciencia de la informacin y el mercadeo.

3 En un modelo intermedio, de cooperacin-gua, el paciente solicita atencin al mdico que ha elegido porque conoce su competencia y tiene disposicin de colaborar con las sugerencias e indicaciones del profesional, y ambos comparten la informacin y responsabilidad. La urbanizacin y los cada da ms altos ndices de escolaridad han hecho surgir pacientes reflexivos, crticos, desconfiados y hasta beligerantes, que antes de tomar una decisin solicitan una segunda o tercera opinin, consultan con otros mdicos, investiga en la red internet o con amigos que consideran ms inteligentes e informados, cuestionan indicaciones, medicamentos y sugerencias mdicas e incluso, demandan legalmente cuando los resultados no le satisfacen, finalmente se organizan para apoyar sus exigencias involucrando a la sociedad y al Estado. Este modelo de participacin se sustenta en el principio de igualdad, es consecuencia de los cambios sociales y culturales en una poblacin mejor educada e informada, consciente de los derechos humanos, respeto a la dignidad, libertad e igualdad. En la relacin participativa la responsabilidad es compartida, tanto en la concepcin de los problemas mdicos como en la toma de decisiones.

4 Para que funcione con adecuacin se requiere que todas las partes cuenten con informacin veraz e inteligente (el medico, equipo de salud, paciente y familiares). Una nueva caracterstica importante que ha modificado la relacin mdico-paciente se da en que el financiamiento de los servicios de salud est en mano de las compaas aseguradoras, que han evidenciado que la salud es una empresa econmicamente productiva y rentable si se administra bajo reglas empresariales; en este modelo econmico de servicio, el mdico paso a rio", que dista mucho de la tradicional relacin mdico-paciente.

ser "prestador de servicios" y el paciente "usua-

Los pagadores del servicio, o compaas aseguradoras, eligen a los mdicos que aceptan sus condiciones, tabuladores y condiciones de pago, es comn que limiten estudios complementarios e interconsultas, daando seriamente la relacin mdico-paciente; se crea un ambiente de dudas, desconfianza y amenaza a los principios y valores tradicionales. En esta relacin usuarioprestador de servicios ni el paciente escoge a su mdico ni el a su paciente. Cada una de las partes tiene derechos y obligaciones, el paciente la de reclamar al profesional

sus fallas en una situacin que responde a la necesidad de un mercado, y en consecuencia el mdico se desempea en una relacin fra, distante y no personal. Con frecuencia se da el caso en el cual el mdico conoce a la perfeccin la enfermedad que aqueja al paciente y su manejo adecuado, pero vagamente, si algo, conoce al enfermo como persona, vulnerando los tradicionales lazos afectivos entre mdico y enfermo. El siguiente escrito annimo de un mdico, apareci publicado en Internet.

'7 usedto be a doctor". / used to be a doctor, now I am a health care provider. I used to practice medicine, now Ifunction under a managed care system. I used to have patients, now I have a consumer list. I used to diagnose, now I am approvedfor one consultation. I used to treat, now I wait for authorization to provide care. I uszdto have a successfulpeoplepractice, now / have a paper failure.

 I used to spend time listening to my patients, now I spend time justifying myself to the authorities. I used to have feelings, now I have an attitude. Now I don 't know what I am.
Traduccin al espaol. "Yo era mdico" Yo era mdico, ahora soy proveedor de servicios de salud. Sola practicar medicina, ahora funciono en un sistema de atencin empresarial. Sola tener pacientes, ahora tengo una lista de consumidores o clientes. Sola realizar diagnsticos, ahora me aprueban para otorgar una consulta. Sola dar tratamientos, ahora tengo que esperar la autorizacin para proveer atencin. Sola tener una prctica exitosa entre la gente, ahora tengo una insuficiencia de informes escritos. Sola destinar tiempo para escuchar a mis pacientes, ahora lo utilizo para justificarme ante los que pagan. Sola tener sentimientos, ahora tengo una actitud. Ahora no s bien lo que soy.

7 La empatia es la actitud mental en la que una persona se identifica o percibe en el mismo estado de nimo que otra persona o grupo de personas. La empatia comparte similitudes con la simpata, pero no son lo mismo; la simpata es la inclinacin o analoga de una persona respecto a los afectos o sentimientos de otra, compartiendo sentimientos. La empatia es la habilidad para percibir o directamente experimentar el sentimiento de la otra persona as como sus emociones tal como ella lo hace, pero sin precisar si las comparte. En la entrevista mdico paciente lo ideal es crear un ambiente en el cual el enfermo perciba la buena actitud del clnico y ste debe mostrar, con actitudes, lenguaje verbal y no verbal, inters y empatia con los problemas del enfermo. La entrevista se inicia desde el primer contacto visual entre el mdico y el paciente, por lo que la primera impresin debe ser adecuada y agradable, muchos de los logros dependen de esta primera impresin; influyen diversos factores, como experiencias previas y la personalidad de los participantes.

Relacin mdico-paciente.

8 La pericia para conducir la entrevista es responsabilidad del mdico y requiere de habilidades y talento que mejoran en el tiempo y experiencia, en el hacer y la reflexin continua. El estudiante que se inicia en estos menesteres debe cultivar y pulir sus aptitudes y habilidades que emplea diariamente en sus relaciones y dilogos cotidianos para luego adecuarlos a la entrevista mdico-paciente, como escuchar con inters y atencin, alentar al otro a expresar con libertad su pensamiento, saber cul es el momento oportuno de intervenir, sonrer, mirar al a los ojos, entre otros. Las aptitudes para una buena comunicacin se inicia en los individuos desde el nacimiento, se cultivan y pulen en las diarias relaciones y se desarrollan en forma continuada. Elaborar una buena historia clnica requiere despertar empatia en el entrevistado para obtener informacin til que permita identificar las manifestaciones de los problemas mdicos, que despus son sometidas al anlisis y a la comprobacin. La primera accin es traducir a trminos clnicos el lenguaje coloquial del enfermo.

9 El entrevistador experimentado, como es el caso de un especialista mdico, tiene la facilidad de encontrar lo que en concreto busca, porque sabe con precisin que busca y como hacerlo, aprendizaje obtenido despus de entrevistar y explorar muchos enfermos. Es comn que el paciente inicie su narracin con las quejas o molestias principales, a ello se le denomina motivo de consulta, para despus continuar con la exposicin del padecimiento actual, en este momento se le permite al paciente '7a tribuna libre", dejndolo hablar con libertad y sin interrupciones. Cuando el mdico lo juzga conveniente dirige, controla y complementa la informacin con preguntas intencionadas, a ello se le denomina interrogatorio intencionado. Los problemas del paciente pueden ser de diferente ndole, algunas veccs es una entidad nosolgica, otras un sndrome, un sntoma o un signo que el paciente not o descubri por accidente. El objetivo de la entrevista mdica es descubrir, caracterizar y ayudar a resolver los problemas de los enfermos, para ello se requiere de informacin confiable y completa que al ser

10 procesada permite realizar conclusiones fundamentadas. Hay gran similitud de la entrevista mdica con las entrevistas de la vida cotidiana, por lo que el joven clnico debe aplicar en el interrogatorio los conocimientos adquiridos en la vida diaria. La entrevista ideal se dificulta en las siguientes circunstancias. Estar frente a un episodio agudo del padecimiento, o una urgencia. Limitaciones de tiempo del mdico o del paciente. Limitaciones de espacio en el hospital o consultorio. Dificultad de privacidad. Limitacin grave en el lenguaje de uno o ambos que impide o dificulta la comunicacin. Cuando siendo el lenguaje (idioma) diferente no haya interprete a la mano. Problemas personales previos o actuales en alguno o ambos participantes. Desde el inicio el entrevistador debe observar las palabras que el paciente utiliza en su narracin y

11 el significado que les da, ello va de acuerdo a la cultura, inteligencia y escolaridad del paciente. El nmero de palabras que cada quien utiliza regularmente es muy variable as, por ejemplo, un individuo con educacin profesional puede emplear alrededor de 100.000 palabras, mientras que otro con educacin primaria o secundaria usa cerca de 30.000 palabras. El mdico debe dirigirse al paciente con palabras sencillas y de uso habitual, para despus interpretar el lenguaje del enfermo y asentarlo en trminos mdicos, as, por ejemplo el paciente puede referirse al vrtigo como volamiento, a la nusea como mareo, entre otros. Al inicio de la entrevista y despus de la formal presentacin, el mdico debe mostrar inters por los problemas del enfermo, con una actitud apacible, tranquila y sin prisas. En la oficina, de estar sentados, procurar que el nivel de los ojos estn a la misma altura del entrevistado y sin que algn objeto, como podra ser el escritorio, interfiera. Se indica al paciente que inicie la narracin de sus problemas, y despus de escuchar por algunos minutos su "tribuna libre" se interviene con

12 amabilidad, oportunidad e inteligencia, en esta forma gua la entrevista y centra el dilogo en los problemas principales. Evitar la distraccin con anotaciones escritas, en computadora o de cualquier naturaleza, el enfermo debe percibir adecuada atencin c inters por parte del profesional. Durante la entrevista adems de escuchar la narracin se observa con cuidado el comportamiento y actitud del paciente, se presta particular atencin a la forma de narracin, lenguaje verbal y no verbal, demostraciones de inters o desinters, entre otras. Con el tiempo y la experiencia se educa la capacidad para escuchar y la habilidad para dirigir con sutileza la entrevista. El entrevistador que no le da la oportunidad al enfermo de expresar sus ideas con libertad y tranquilidad, que interrumpe demasiado y sin tacto su relato, pierde la oportunidad de obtener informacin valiosa y de otorgar al enfermo su derecho de ser parte activa en el proceso de su enfermedad.

13 El silencio es una buena actitud para qu el paciente se exprese con libertad y es esencial para escuchar, y mostrar inters en su relato. Las pausas prolongadas o el silencio del enfermo puede significar que slo trate de ordenar o aclarar su pensamiento, por lo que se le debe otorgar el tiempo necesario que indique el sentido crtico. En el desarrollo de la entrevista se procura y asegura la mxima privacidad del enfermo, a excepcin de los familiares o auxiliares de consultorio que el paciente permita estn presentes. Todo ruido innecesario debe ser abolido o disminuido para qu el dilogo no se desve de sus objetivos. No es adecuado mostrar asombro o desagrado en los principios, valores morales o creencias del paciente, es fcil incurrir en el error sobretodo cuando no coinciden con los del mdico. El profesional mdico debe ser moral ms no moralista, por lo que es aconsejable no predicar, aleccionar, dar doctrina o hacer juicios condenatorios. Es recomendable evitar reacciones emocionales innecesarias, o actitudes de lenguaje verbal

14 y no verbal que puedan incomodar al paciente, ello no significa ni aprobacin o desaprobacin, sino tolerancia, comprensin e inteligencia para crear una actitud objetiva y de respeto mutuo, en busca de un fin comn: obtener informacin confiable que ayude a solucionar los problemas del paciente. El interrogatorio sin mediacin de otra persona entre el mdico y al enfermo, se denomina directo, el que se realiza a travs de terceras personas es indirecto. Al interrogar no se deben sugerir respuestas y la entrevista se realiza de acuerdo con la inteligencia, cultura, escolaridad y educacin del enfermo. Es recomendable no pasar a investigar otros datos clnicos mientras los anteriores no se hayan agotado. Cuando el clnico cuenta con experiencia y conoce la historia natural de la enfermedad que tiene su paciente, le es relativamente fcil elaborar preguntas intencionadas y precisas, este interrogatorio se denomina intencionado. Nada hay que sustituya la experiencia, sobre todo la que es el resultado de la aplicacin con-

15 tinuada de normas mdicas correctas, y se ha aprendido en la reflexin del error y del acierto (propio y de los dems), en la imparcialidad y la veracidad, en el juicio sobre evidencias y no bajo sospecha.

clnico como "el conjunto de documentos escritos, grficos y de imagen o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias".
El expediente clnico concentra la informacin ms relevante del paciente, sus problemas mdicos, las decisiones del equipo mdico y su manejo integral. As mismo se registran las modificaciones al tratamiento que pudieran hacerse conforme evoluciona la enfermedad, la justificacin y autorizacin para realizar cualquier tratamiento o intervencin y los riesgos y las medidas que se deben adoptar ante situaciones inesperadas. Un buen registro permite demostrar si el manejo fue correcto, si se apeg a los principios ticos y

La norma oficial mexicana define al expediente

El expediente.

16 cientficos de la medicina, incluso si hubo desviaciones o errores constitutivos de delito. La norma oficial mexicana hace obligacin integrar, en forma tica y profesional, un expediente para cada paciente que deber conservarse por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico, despus puede depurarse. El expediente deber contar con una hoja frontal en las que se identifiquen los datos generales del paciente y los del establecimiento o institucin en donde se elabora el documento.

Identificacin del paciente. Antecedentes mdicos familiares. Antecedentes personales y sociales. El motivo que hizo al paciente buscar atencin mdica. La enfermedad actual. Examen fsico. Exmenes de laboratorio. Tratamiento. Notas de evolucin. En el expediente adems de las anotaciones del mdico hay notas de enfermera, trabajo social,

El expediente clnico tradicional consta de diversas secciones, incluye lo siguiente:

17 nterconsultas, informacin de laboratorio, imagenologa y estudios especiales, por lo que es un registro acumulativo de diferente personal. El documento es difcil de analizar, sobre todo en pacientes crnicos o con prolongadas hospitalizaciones o mltiples internamientos. En 1969 el doctor Lawrence Weed propuso un registro de la informacin del expediente mdico que denomin expediente clnico orientado por problemas, en ese tiempo fue adoptado por mltiples establecimientos mdicos y escuelas de medicina; los que lo favorecen aseguran que contribuye a mejorar la educacin y la investigacin clnica, tiene, sin embargo, las desventajas de incrementar el papeleo y de requerir mucho tiempo para su lectura; en la actualidad muchas instituciones lo siguen utilizando, otros nunca lo usaron o lo han de plano abandonado. El expediente clnico orientado por problemas consta de cuatro partes. La informacin bsica definida conformada por interrogatorio, exploracin fsica y exmenes de laboratorio.

El expediente clnico orientado por problemas.

18 Lista de problemas. Planes de accin. Notas de evolucin. La informacin bsica se define de acuerdo a los intereses de los hospitales, del servicio, del grupo mdico, o de otras circunstancias poblacionales y tipo de patologa. Es obvio que el tipo y cantidad de informacin no debe ser la misma para una historia de medicina interna que para una de pediatra o dermatologa, como tampoco en el consultorio o en el hospital. El definir la informacin es de gran importancia, ello implica precisar el tipo y cantidad de informacin en cada captulo o item de la historia clnica, as en la ficha de identificacin de una historia de neurologa debe contener la dominancia diestra o zurda del enfermo, en una de pediatra en la edad se incluyen no solo los aos sino tambin meses y das, en la misma forma que en una historia ginecolgica se incluye la exploracin plvica en el apartado de exploracin fsica. Otra diferencia conceptual, entre el sistema tradicional y el Weed, es lo referente al trmino diagnstico que se emplea en las historias tra-

19 dicionales, en el Weed se utiliza en vez el trmino lista de problemas, ya que diagnstico supone el conocimiento integral de la patologa del paciente e indica slo entidades nosolgicas, sin incluir los problemas que pudieran coexistir, y que interfieren con la calidad de vida del paciente, como factores sociales, econmicos, demogrficos, soledad, alcoholismo, preferencias sexuales, entre otros.

aquello que requiere diagnstico, manejo, o que interfieren con la calidad de vida del paciente (de acuerdo con la forma que l paciente percibe su vida)".
La definicin incluye sntomas, signos, sndromes, entidades nosolgicas, problemas sociales, psiquitricos y demogrficos, en una visin integral del paciente y su escenario. En el expediente Weed slo se anotan los problemas que puedan comprobarse y fundamentarse en ese momento, no se incluyen hiptesis o posibilidades diagnsticas, para evitar que el pensamiento reflexivo se comprometa, consciente c inconscientemente, con un diagnstico no fundamentado hasta ese momento.

Weed define un problema mdico como "todo

20 Los niveles de resolucin o comprobacin de cada problema, o reconocimiento de los problemas mdicos con mas precisin, se modifican a medida que se adiciona informacin (de interrogatorio, exploraciones fsicas o exmenes de laboratorio), con la posibilidad de realizar al final, ahora s, un diagnstico fundamentado en evidencias. La historia clnica es el contenido principal del expediente, surge a partir de la segunda mitad del siglo veinte como respuesta al contacto institucional entre el equipo de salud y los pacientes. En muchos pases la historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista legal y clnico. En la atencin primaria la historia clnica se denomina historia de salud. El documento contiene, adems de la informacin clnica que guarda relacin con la situacin del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento, alivio o recuperacin total, y de ocurrir, el deceso del paciente.

La historia clnica.

21 No es slo es un relato o exposicin de hechos, incluye juicios, documentos, procedimientos, y el consentimiento o autorizacin del paciente para su tratamiento. El documento por ser acumulativo crece en el tiempo pudiendo llegar a ser muy voluminoso. La historia clnica es el centro de estudio del paciente; la confiabilidad y exactitud de los datos refleja la preparacin tcnica y talento del mdico, la capacidad del equipo de salud y la inteligencia reflexiva para entender a la persona que sufre y, la habilidad para conseguir la informacin relevante y necesaria. El acto mdico tiene gran similitud con otras relaciones humanas, con una caracterstica peculiar; es una atencin cmptica, de servicio, amistosa y con frecuencia caritativa. La finalidad principal de la historia clnica es conocer al paciente como persona e identidicar sus problemas mdicos y aramdo de esa informacin planear el manejo y tratamiento. Tambin es un registro hospitalario o institucional con fines de informacin, estadstica o jurdicos, informacin que puede ser utilizada en

22 los sistemas de evaluacin de salud y tambin como material de investigacin y publicacin. Se evitan las abreviaturas no aceptadas umversalmente as como el relato de datos de naturaleza confidencial que pudieran provocar conflictos o problemas potenciales al paciente o familiares. El documento en esencia contiene dos relatos histricos, el primer relato es la informacin personal del paciente que incluye los datos preliminares, antecedentes familiares y personales. El segundo relato es la historia de la enfermedad actual, que no es otra cosa que la relacin cronolgica de los problemas mdicos actuales del enfermo. Los datos personales incluyen entre otros, nombre del interrogado, lugar de nacimiento, antecedentes de sus padres, antecedentes personales e historia social que pudiera ser relevante en relacin con los problemas actuales. Un buen diagnstico o la correcta identificacin de los problemas mdicos se constituye en base a una buena historia clnica, para ello se requiere que la informacin clnica recabada sea completa, precisa y confiable; un mal documento

23 lo constituye uno impreciso, incompleto y, peor an, con informacin no veraz. La secuencia de la informacin en la historia clnica es muy similar en la mayor parte de los hospitales, aunque algunos detalles varan de institucin o institucin y de acuerdo con el departamento o servicio.

La secuencia habitual en un paciente adulto es la siguiente:

Datos preliminares. La primera informacin que se obtiene por interrogatorio. El tipo y cantidad de datos a recabar depende de diversas circunstancias y ello se aplica a todos los captulos incluyendo a los datos preliminares, que comprenden la informacin que ayuda a la identificacin del paciente y los necesarios para el manejo administrativo. El mnimo de informacin en este captulo, en una historia de medicina general, incluye lo siguiente: Fecha: da, mes, ao y hora. Nombre con los dos apellidos. Sexo. Edad. Estado civil.

24 Ocupacin. Domicilio y cdigo postal. Telfono y correo electrnico (e-mail). Tipo de interrogatorio (directo, indirecto, mixto, confiable). Nmero de registro o nmero de expediente. Departamento, sala y cama o consulta externa en donde se elabora el documento. Nombre de la persona(s) o equipo que elabora la historia. La cantidad de informacin a investigar vara en las diversas especialidades mdicas, verbigracia, en una paciente obsttrica y prxima a dar a luz, debe siempre incluirse el inicio del trabajo de parto y la hora de ingreso, en la historia dermatolgica se enfatiza sobre el lugar de origen y la ocupacin, ya que con cierta frecuencia estos datos estn relacionados con la enfermedad actual, en la misma forma podran darse ejemplos para cada una de las historias clnicas en las diversas especialidades y/o departamentos; o en aquellos casos en donde lo limitado del tiempo o el gran nmero de pacientes obligan al desarrollo de historias ms reducidas, teniendo sumo cuidado de no arriesgar la buena calidad de asistencia que se proporciona. Los datos de este captulo son, con frecuencia, tomados por la recepcionista o la encargada del

25 registro en el hospital, sin embargo el mdico debe verificar con el paciente -o con un familiar- la veracidad de la informacin. Nombre del paciente. Se registra el nombre completo, incluyendo los dos apellidos y todos los nombres que tenga, an en el caso de personas que emplea slo las iniciales. El nombre y el apellido suelen orientar acerca de la raza o nacionalidad del entrevistado, la informacin puede ser til en las enfermedades relacionadas con la gentica o reas geogrficas. En las mujeres casadas debe incluirse el nombre de soltera con los dos apellidos y despus el apellido del esposo. Edad. Se registra la edad que el paciente declare, la comparacin con la edad aparente se anotar posteriormente en el capitulo de inspeccin general. En ocasiones, las discrepancias pueden revelar intentos de engao o indicar que el sujeto lleva bien su edad o est envejeciendo. La mayora de las enfermedades tienen evidente relacin cronolgica, por ejemplo, se puede decir que en la infancia y adolescencia predominan las enfermedades agudas infecciosas, en la edad adulta las enfermedades nietablicas y

26 las profesionales, y en la vejez las vasculares y degenerativas. La vida humana se divide en: infancia, adolescencia, juventud, edad adulta, edad madura y vejez. La infancia, a su vez, se divide en tres periodos: primera infancia hasta el tercer ao; segunda infancia de los tres a los siete aos y tercera infancia de los siete a los 14-16 aos. La adolescencia es hasta los 18 aos y la juventud desde esta edad hasta los 21 -23 aos. A partir de los 65 aos comienza la senectud, otros hablan de ancianidad o vejez hasta despus de los 70 aos. Entre los 23 y 65 aos se encontrara la edad adulta y la madura, no existe consenso en la definicin exacta de estos dos periodos. Sexo. Generalmente es evidente y slo en contadas ocasiones existe dificultad para definirlo, en estos casos se registra el sexo que el paciente declara. En los varones predominan las enfermedades coronarias como la angina de pecho y el infarto al miocardio. Tambin la lcera pptica y la cirrosis de Laennec. Algunos padecimientos del varn estn relacionados por sus malos hbitos o bien por dedicarse a trabajos de ms presin o

stress.

27 En las mujeres son ms frecuentes la colelitiasis, el bocio, la anemia hipocrmica, las enfermedades articulares crnicas entre otras. Domicilio. El medio ambiente en el cual se vive puede ser factor importante en la aparicin de algunas patologas, es bien conocida la distribucin georgrfica de algunas enfermedades como el paludismo, amibiasis, fiebre malta, triquinosis; en otros sitios la contaminacin del ambiente favorece la aparicin de padecimientos, por ejemplo, en Crdoba, Argentina, la tierra por su gran contenido en arsnico, causa intoxicacin arsenical crnica; en algunas regiones del Mediterrneo la incidencia de hemoglobinopata es alta; la contaminacin del aire en las reas industriales produce bronquitis crnica, asma bronquial y carcinoma broncgeno. Ocupacin y Estado civil. Se incluye el estado civil y la ocupacin, aunque ello se ver con ms detalle en el perfil, en el primer caso se anota si es soltero, casado, divorciado, separado, unin libre o viudo; la ocupacin orienta sobre el estado social, econmico, el ejercicio fsico que desarrolla y la exposicin a agentes nocivos que pudieran producir alguna enfermedad. Se conoce como enfermedad profesional a todas aquellas dolencias producidas a consecuencia del tra-

28 bajo, estas pueden llevar a la incapacidad para trabajar e incluso a la muerte. El objetivo de esta parte de la historia clnica es el de hacer un sumario del estilo y tipo de vida del paciente, tener alguna idea de la posicin que guarda en su medio ambiente, y descubrir en qu forma ste estimula, contribuye o produce enfermedad. Gran parte de la informacin de este captulo se traslapa o se adiciona a los antecedentes personales no patolgicos y a datos personales de identidad (datos preliminares). No siempre es necesario formular cada una de las preguntas mencionadas ms abajo, sin embargo, el perfil debe proporcionar suficiente informacin acerca de en que forma distribuye el paciente su tiempo en su vida rutinaria, en un da por ejemplo, el tipo o estilo de vida, los viajes, distracciones y entretenimientos personales, las ocupaciones en tiempo presente y pasado, y la actitud que el paciente tiene ante su estilo de vivir. Toda esta informacin ayuda al paciente y al mdico a efectuar planes en forma conjunta para aliviar o mejorar los problemas del enfermo. Los apartados que pueden estudiarse en el perfil del paciente son infinitos, algunos de los captu-

Perfil del paciente o el individuo como persona.

los se incluyen en las historias clnicas tradicionales en los datos preliminares, en los antecedentes personales o en la teraputica empleada. La informacin es de gran utilidad en las historias clnicas de medicina general y de medicina interna, permite tener una idea ms clara sobre la persona y, en consecuencia, tratarla como tal, lo que favorece el ejercicio de una medicina ms humanizada. En el perfil de un paciente de medicina general pueden incluirse innumerables datos, los siguientes pueden ser apropiados: Ocupacin o trabajo. Actividades habituales diarias. Entretenimientos. Estado civil. Educacin. Estado financiero. Dieta. Lugar de residencia y tipo de vivienda. Hbitos nocivos. Religin. Relaciones interpersonales. Preferencia sexual. Actitud ante la vida y sus problemas.

30 Se puede definir como el trabajo que en tiempo presente el paciente desempea y/o los trabajos que ha realizado, debe incluirse la adaptacin al trabajo y la situacin que en l guardan las relaciones interpersonales, se incluyen los riesgos ocupacionales, como exposicin al ruido, a metales, especialmente al plomo, arsnico, cromo y gases venenosos como el benzol. La ocupacin, desde el punto de vista clnico, puede ser adecuada o inadecuada, es adecuada si produce satisfaccin personal, aceptable remuneracin econmica que permita satisfacer y solucionar los mnimos satisfactores y no comprometa la salud fsica y mental. Debe preguntarse sobre los trabajos desempeados en los ltimos aos y sus actividades actuales, se investiga si el trabajo estimula emocionalmente y si la remuneracin es adecuada, si est satisfecho con lo que realiza, si ha sido estimulado, ascendido o cesado, si tiene oportunidad de tener amigos o de efectuar relaciones interpersonales, si se le reconocen sus habilidades, si sus superiores son considerados con l y entienden la importancia de la actividad que desarrolla. Estas preguntas permiten enterarse de

Ocupacin.

Investigacin del dato.

31 las satisfacciones emocionales que el paciente deriva de su actividad. La ausencia de satisfaccin emocional puede reflejarse en la actitud del paciente, con apata, en otras hay dependencia al alcohol, a drogas, o la obsesin religiosa, pseudorreligiosa o mstica. Se investiga el esfuerzo fsico o mental que se desarrolla en el trabajo, definiendo exactamente el tipo de maniobras, actitudes, esfuerzos o stress que realiza durante su ocupacin. Una impresin del grado de stress se obtiene al preguntar; frecuentemente tienes dolores de cabeza tensionales durante el trabajo?, o trabaja bajo presin?, cmo se siente al final de su trabajo, al terminar el da?.

Anlisis e interpretacin informacin.

de

la

A travs de los aos se han hecho muchas observaciones, directas e indirectas, respecto a las alteraciones mentales o fsicas que se producen con la ocupacin, hay evidencias que establecen la interrelacin entre algunos trabajos y ciertas enfermedades fsicas y mentales. La invalidez fsica es mayor a medida que el individuo efecta ms esfuerzo fsica y obtiene menos ganancias econmicas en su trabajo; las enfermedades

32 mentales, las alteraciones visuales con prdida de la agudeza visual y los padecimientos cardiovasculares tiene mayor incidencia en individuos con trabajo de alta responsabilidad, como universitarios, gerentes, personal que se encarga de ventas. Las enfermedades del sistema musculoesqueltico, los problemas digestivos y los de audicin son ms frccucntes en aquellos con trabajos rudos, sujetos a menor stress, como los desempleados, los subempleados, los que estn en categoras ocupacionalcs no clasificados o que, de hecho no tienen ocupacin alguna, son los que presentan ms altos niveles de invalidez; los con trabajo que no requiere mucho esfuerzo fsico o mental tienen mala salud psquica. En trminos generales, la satisfaccin en el empleo es el mejor indicador de buena adaptacin al medio; entre ms alta es la posicin social y econmica, mayor es la satisfaccin derivada del empleo y, al contrario, entre ms baja es la satisfaccin ms alta es la indicencia de padecimientos, y tambin se eleva el ausentismo del trabajo. El efecto del desempleo sobre la salud mental es difcil de determinar, por un lado las dificultades econmicas inherentes a su vez producen

33 gran carga emocional que puede alterar la salud mental. Algunas ocupaciones, como las de los mineros o los que trabajan con metales, tienen mayor riesgo de adquirir enfermedades crnicas relacionadas con la exposicin a materiales txicos o contaminantes, en ocasiones las intoxicaciones crnicas ocupacionales no manifiestan sntomas al inicio y s despus de una prolongada exposicin.

Actividades habituales diarias.

Se incluyen todas las actividades que el paciente lleva a cabo desde que se levanta por la maana de un da hasta en la maana del da siguiente (24 horas). Los objetivos son los siguientes:

Hacer que el clnico entienda, conozca y trata al paciente como persona (no como simple individuo, un nmero de expediente, nmero de la sala o cama, entre otros). Determinar si el estilo de vida incluye en la enfermedad o problemas que presenta y/o en su evolucin. Explorar si las actividades contribuyen a producir el problema o a empeorarlo.

34 Verificar si la ausencia de algunas actividades causan problemas. Se invita al entrevistado a que describa un da ordinario o rutinario, las siguientes preguntas pueden orientar: Cundo despierta por la maana cmo se siente? Investigar si el paciente despierta con la ayuda de un reloj despertador o de otra persona, o si despierta solo, si hay dificultades para levantarse de la cama, si al levantarse se siente triste, rgido, marcado o adormilado. Se investiga si tiene dificultades con las actividades que desarrolla despus de levantarse, sobre todo en el bao, al rasurarse, al evacuar, etc. Se explora la habilidad para baarse y salir del bao, sobre dificultades para efectuar algunos movimientos como los que ameriten una buena coordinacin muscular (abrocharse los botones, los zapatos). Se inquiere si puede vestirse solo, y en caso de necesitar alguna ayuda investigar con exactitud de qu tipo. Se interroga si prepara sus propios alimentos, si tiene dificultad en proporcionrselos, en ma-

Investigacin del dato.

35 nejar los utensilios y dems enseres necesarios para comer. Se pregunta si tiene que poner en orden la cocina despus de comer, si el jabn o detergente que usa en las labores diarias le irrita la piel de las manos o si el agua fra o caliente le producen sntomas vasomotores en las manos. Se explora si efecta el trabajo en el resto de la casa, si tiende las camas, si hay dificultad para hacerlo, en caso de tener que mover alguno de los muebles se investiga si lo hace con facilidad y suficiente fuerza muscular, si tiene que limpiar, tallar o trapear y si alguna de las sustancias que usa para estos menesteres le irritan la piel o las mucosas. Si trabaja fuera del hogar se investiga el horario de entrada y salida, el tiempo de estancia, si trabaja solo o con alguna persona, si trabaja sentado, de pie o caminando, si es rutinario, aburrido, fastidioso o lo irrita en alguna forma. En el regreso a casa se explora si se viene en automvil, camin acompaado, o si alguien va por l. Qu hace cuando llega a su casa?, debe investigarse cada una de las actividades que efecta despus del trabajo; dormir la siesta, jugar con los nios, ver televisin, leer, jugar cartas, vida

36 social con alguno de los miembros de la familia o con amigo o ingerir bebidas alcohlicas. Se determina lo que hace antes de acostarse, cunto tiempo duerme, si duerme bien o no, si se acuesta muy cansado, si tiene dolores en estos momentos en alguna parte de su cuerpo o especficamente de cabeza, si el sueo es tranquilo y continuo, sobre insomnio, sudoraciones durante la noche, si se levanta con frecuencia de la cama y en caso de hacerlo la razn para ello, si presenta calambres durante la noche o el sueo. Es importante durante toda la entrevista mostrar genuino inters por el paciente y sus problemas, hacerlo sentir que es tratado como persona, es en esta parte del interrogatorio donde esto se logra mejor. El conocimiento de las actividades habituales proporciona una idea completa del estado fsico y mental del paciente y de su interrelacin con el medio ambiente, permite conocer el tipo de personalidad, capacidad fsica y los riesgos en los que pudiera estar involucrado. Las dificultades para desarrollar alguna actividad particular pueden indicar el inicio de alguna enfermedad crnica, por ejemplo los dolores y

Significado clnico.

37 edema articular despus de efectuar el trabajo de la casa pueden indicar algn padecimiento inflamatorio articular, el insomnio puede orientar hacia alteraciones en la esfera psquica y de la personalidad, ya sea por malas relaciones interpcrsonales o por problemas ocupacionales. La imposibilidad para vestirse o efectuar algunas actividades diarias puede indicar problemas neuromusculares. Conocer el funcionamiento fsico y mental del paciente en relacin con sus actividades diarias ayuda en la orientacin y sugerencias que puedan ofrecerse para el paciente modifique o mejor su estilo de vida en beneficio de su salud. Se engloban todas aquellas actividades que el paciente realiza y que le producen placer, relajacin y bienestar. Se pregunta qu hace o qu entretenimiento efecta despus del trabajo, asimismo la frecuencia de participacin en actividades recreacionales y si en ltimas fechas han aumentado o disminuido.

Entretenimientos.

38

Anlisis e interpretacin del dato.

Para evaluar los entretenimientos se debe tomar en cuenta el inters del individuo para efectuar la actividad y la capacidad fsica para desarrollarla. El clnico debe obtener datos para entender o conocer la personalidad del paciente as como su estado mental y fsico, se valora la capacidad del aparato cardiovascular, pulmonar, neuromuscular, esqueltico y arterial perifrico, esta informacin permite al responsable de la salud del paciente programar junto con l el tratamiento ms adecuado. No hay duda de que las personas que efectan sus entretenimientos dentro de la casa son diferentes de las que lo hacer fuera de ella, de ah la importancia de interrogar al respecto. La disminucin en la frecuencia de participacin puede dar una idea del estado fsico y mental del enfermo, en el ltimo caso habitualmente se trata de pacientes deprimidos, un ejemplo podra ser aquel jugador habitual de golf, previamente sano, que presenta, sin razn orgnica justificada, anorexia, prdida de peso, insomnio, fatiga y prdida del inters en sus actividades habituales

Significado clnico.

39 y en sus entretenimientos, este paciente pudiera estar afectado de depresin mental. Los entretenimientos y el grado de actividad desarrollada en ellos valora indirectamente la reserva cardiovascular o respiratoria, por ejemplo, el cazados que tiene necesidad de caminar largas distancias y ya no lo puede hacer por insuficiencia arterial en los miembros inferiores (claudicacin intermitente), o el jugador de golf que tiene ahora que auxiliarse de vehculo motorizado para trasladarse de un hoyo a otro, o la mujer que ya no puede tejer por los dolores articulares en las manos (artritis reumatoide) o aquel que su entretenimiento lo obliga a efectuar movimientos finos con sus manos y que la enfermedad de Parkinson, que se manifiesta con temblores e incoordinacin muscular, le impide hacerlo. Se recaba respecto a algunas enfermedades que se presentan en ciertas reas geogrficas, as por ejemplo, el cazador que tuvo que acampar en alguna regin del sureste de los Estados Unidos de Amrica y que luego presento sntomas de fiebre y erupcin cutnea, debido muy posiblemente a una ricketsiosis. En nuestro medio es frecuente encontrar escabiasis (sarna) y alergia a la hiedra en las perso-

40 as que acampan en el monte y/o cerca de los ros. Conocer las actividades recreacionales ayuda a estructurar el tratamiento adecuado, as un individuo con insuficiencia coronaria estable, y en sus intereses o actividades recreacionales son sentarse en casa a leer un libro o ver televisin y que no requiere de gran esfuerzo fsico, se le podr recomendar un tratamiento conservador a base de medicamentos, otros individuo, con la misma enfermedad y con los mismos sntomas, que le gusta efectuar actividades que requieren gran esfuerzo fsico y no desea dejar de hacerlas, a l se le pueden ofrecer otras alternativas de tratamiento que bien pudiera ser la operacin quirrgica de revascularizacin coronaria. Otro ejemplo es el individuo con estenosis artica asintomtica cuyos entretenimientos son la pesca, la lectura, ver televisin y el baloncesto, se le debe aconsejar que aumente sus actividades en lo primero y elimine y baloncesto que requiere de gran esfuerzo fsico, ya que es frecuente que mueran sbitamente durante un ejercicio vigoroso. Sin olvidar que en este padecimiento la correccin quirrgica es la mejor alternativa.

41 El celibato, el matrimonio, la unin libre, el divorcio, la separacin y la viudez, son modos distintos de vivir, ello puede generar alteraciones psquicas, funcionales u orgnicas. El matrimonio es la unidad bsica de nuestra sociedad y responsable de su prosperidad y sus beneficios son innegables, tiene, sin embargo, algunas desventajas tales como el convivir con un cnyuge de carcter y/o impulso sexual distinto, lo que exige algunos sacrificios, y a veces impide el logro de las aspiraciones personales y limita la libertad y conducta individual, el matrimonio cumple con las necesidades fundamentales de amor, compaa, perpetuacin, necesidades econmicas y emocionales, desarrollo de la personalidad y, con frecuencia, satisfaccin sexual. El matrimonio estimula tambin el inters pollos dems y el desarrollo de actitudes positivas para con la comunidad. En algunos matrimonios viejos y menos frecuente en los jvenes, se da el hbito de mantener, por sistema, ideas contrarias a los del cnyuge, este espritu de contradiccin puede desencadenar consecuencias desastrosas en los aspectos sociales, profesionales, familiares e individuales,

Estado civil.

42 propicia crisis depresivas, sobre todo en personas de edad avanzada, se tornan hostiles, tercas, desconfiadas e incluso puede llegar al suicidio. La longevidad es mayor en los casados que en los clibes. El cncer de crvix uterino es raro en las vrgenes, por otro lado, se han descrito casos de leucemia linfoctica aguda en ambos cnyuges lo que sugiere la posibilidad de contagio con un agente leucemgcno. El SIDA y la hepatitis son enfermedades virales frecuentes relacionadas con la actividad sexual, tanto homosexual como heterosexual, la incidencia en lo primero se ha mantenido estable, en heterosexuales, por desgracia, va en aumento. En aquellos matrimonios en los que no es posible o ya no existe el amor es aconsejable, para prevenir trastornos neurticos, el divorcio o la separacin civil o cannica, con ello cabc la posibilidad de un nuevo amor legtimo con todas las consecuencias humanas y psicolgicas inherentes, la desventaja es el impacto sobre los hijos que crecen sin el calor de la familia; la mayor incidencia de matrimonios e hijos divididos se da en los pases del primer mundo llamados industrializados.

43 La mortalidad de los viudos est aumentada en los primeros seis meses de viudez, la mayora por trombosis coronaria o enfermedades cardiovasculares, la mayora por trombosis coronaria o enfermedades cardiovasculares, a partir de los cuatro aos de viudez la cifra se estabiliza a la del resto de la poblacin; en las viudas se seala mayor mortalidad durante el segundo ao, y no en los primeros seis meses de viudez, despus de los cinco aos la mortalidad no es superior a la de las mujeres casadas de la misma edad. La mortalidad de las mujeres, viudas o no, es inferior a la de los hombres de la misma edad. La mujer soltera tiene tendencia a la neurosis, sobre todo si su carcter es tmido y no sabe disfrutar de la vida, son factores coadyuvantes la soledad, la frustracin del instinto maternal, que existe en toda mujer, y la presin e incomprensin de los familiares. El cncer mamario es ms frecuente en la mujer soltera alrededor de los cuarenta aos y el de colon despus de la menopausia. En los ltimos aos ha cambiado la actitud de la sociedad hacia la madre soltera, antao se le postergaba, ahora encuentra ms comprensin y se acepta cada vez ms a los hijos nacidos fuera del matrimonio, con estos cambios se evitan la

44 miseria, la prostitucin, la depresin mental y el suicido. Las condiciones del embarazo en las madres solteras favorece que tengan menos cuidados prenatales, por lo que aumenta la desnutricin, la anemia y la prematurez; asimismo, aumenta la morbiletalidad perinatal y las anomalas congnitas. Algunos estudios citan como causas frecuentes de prostitucin a la pobreza, el abandono de su pareja y tener que ganarse el sustento, la expulsin del hogar tras un embarazo ilegtimo o por haberlas inducido alguna amiga. El 73% de las mujeres prostitutas han tenido hijos siendo solteras y el 65% de ellas mantenan a sus hijos con sus ganancias. Heterosexual, homosexual o bisexual, la informacin en ocasiones no es fcil recabar, se requiere tiempo y la confianza del entrevistado; se inquiere si ha tenido relaciones sexuales con personas de su mismo sexo; si ha tenido o tiene varias parejas sexuales y se precisa el tiempo con cada una de. Este captulo es primordial polla alta incidencia de enfermedades de transmisin sexual.

Preferencia sexual.

45 La educacin puede ser adecuada o inadecuada, es adecuada cuando la informacin que el paciente tiene le es til para entender y participar en el manejo de su enfermedad, en caso contrario, es inadecuada. Los individuos con estudios superiores a los grados elementales de ordinario tienen un nivel ms alto de conocimientos que los que no los tienen, aunque hay excepciones, por lo que la sola escolaridad no siempre expresa la habilidad que el individuo puede tener ni su capacidad para razonar la circunstancia de su enfermedad. La escolaridad influye directamente en la conducta o actitud del paciente ante sus problemas mdicos, en trminos generales, aquellos que ms saben sobre su enfermedad y mejor la comprenden, adoptan actitudes positivas. El clnico planea el manejo del paciente y de sus problemas mdicos, de acuerdo con muchas variables, entere ellas son importante la educacin, la escolaridad y la inteligencia del paciente, en base a ello define un plan de asistencia, trabajo c informacin, con la finalidad de que el enfermo colabore en el manejo de sus problemas mdicos.

Educacin.

46 Obviamente los pacientes que tienen estudios superiores a los grados elementales tienen mejor o ms alto nivel de conocimientos mdicos que los que no han completado la escuela primaria, la explicacin no estriba slo en los cursos de educacin de salud que se hayan tomado, sino en la concepcin de la vida y la madurez que la informacin general da en este sentido, existen, sin embargo, individuos, que a pesar de tener buenos niveles de informacin, como excepcin a la regla, fracasan en los conceptos mencionados. Los aos de educacin no son un ndice exclusivo de la habilidad cognoscitiva que el individuo posea y el arte del razonamiento no est necesariamente circunscrito al nivel educacional. En la seccin tribuna libre del interrogatorio, el enfermo expone sus molestias con libertad, en este momento el mdico sigue la exposicin con los ojos y los odos, valorando entre otros aspectos, las anomalas de la voz o del lenguaje, el nivel intelectual del sujeto se valora indirectamente atendiendo a su lxico y la manera de presentar y exponer la informacin de sus problemas, el lenguaje es, en esta forma, una expresin del grado de inteligencia.

Investigacin del dato.

47 Existen diferentes formas de expresin debidas a particularidades regionales, tnicas, sociales, culturales y de educacin, desde este momento el clnico valora de acuerdo con el vocabulario, gramtica, sintaxis, entre otras, el nivel que el individuo tiene para comprender y hacerse comprender, esto sirve de gua para normar la conducta en el tratamiento y sugerencias que se le hagan para mejorar la salud; ya deca Gracin: "Por el sonido se conocen los metales y por el habla las personas", el interlocutor debe describir al hombre detrs de la palabra; la logorrea y la riqueza anmica es abundante en los neurticos y en los hipertiroideos, es muy pobre en los addisonianos, caqucticos, neurticos depresivos, hipotiroideos, entre otros. Recordar que la paciencia y el escuchar sosegadamente es fundamental en la entrevista, por el contrario si el paciente se da cuenta de la falta de atencin por estar ausente u ocupado en otros menesteres, como hojear papeles, atender el telfono o dar rdenes a la enfermera, ste perder la confianza y el inters, podr retraerse y no aportar ms informacin, y con ello no se llegar a la relacin afectiva-emocional, entre mdicopaciente, para el xito de la entrevista. Debe interrogarse sobre las experiencias que el paciente haya tenido durante sus aos escolares

48 y el inters demostrado sobre algunas materias y las aspiraciones vocacionalcs; si el estudio fue abandonado habr que indagar el motivo y saber si algunos aspectos de la salud interfirieron con estas decisiones, tambin debe aclararse si en algn momento ha pensado en reingresar en la escuela. En aquellos pacientes en lo que se presume, pollas respuestas, que la comprensin no es adecuada, debe certificarse si ello no se debe a diferencias culturales, del lenguaje o de cualquier otro problema de comunicacin. El nivel intelectual del paciente se valora invitndolo a que discuta sus problemas, se indaga si recuerda el inicio de sus sntomas, si puede asociar sus molestias con algunos diagnsticos y observar si est o no familiarizado con los medicamentos, dieta y orientaciones que se le hayan dado.

Anlisis e interpretacin informacin.

de

la

La educacin es un factor de gran significado en el tratamiento, cuanto ms educado est un paciente, acerca de su enfermedad, ms efectivo es su tratamiento. Siendo los padecimientos crnicos la causa ms frecuente de muerte en los adultos, y tomando en cuenta que persisten por

49 largo periodo, consecuentemente se necesita un largo manejo, y es entonces cuando el cuidado y responsabilidad que el paciente tenga de s mismo es determinante. Los individuos con buena educacin y adecuada orientacin en el manejo de su enfermedad tienen mejores resultados en beneficio de su salud que los con educacin inadecuada. La educacin es adecuada cuando hay capacidad para entender el padecimiento, las indicaciones y buena habilidad para describir sus molestias o problemas, aunque existen dificultades de expresin, que no necesariamente significa poca capacidad intelectual; la comunicacin mejora cuando el clnico maneja un lenguaje sencillo y comprensible. La educacin en los pacientes influye directamente en la conducta o actitudes que desarrollan respecto a su enfermedad y sus problemas, en trminos generales, cuanto ms sabe y comprende su enfermedad mayor es la esperanza de que adopte actitudes positivas. El profesional de la salud tiene obligacin de dar informacin y educacin adecuada los enfermos cuando ellos son capaces de entender con claridad los beneficios son bastante alentadores, se disminuyen los periodos de hospitalizacin; por

50 ejemplo, en los diabticos es bajo el riesgo de coma si el paciente comprende todas las orientaciones que se dan para evitar la complicacin. El mdico debe planear, de acuerdo con la educacin del paciente, cmo asistir y ayudar a que tenga un conocimiento exacto de sus problemas, facilitndole la informacin necesaria adecuada para que el mismo ayude en su manejo. Cuando los procedimientos teraputicos son complejos y difciles de entender o ejecutar, se emplean otros medios para comunicarse, como dibujos, fotografas, o cursos directo y de observacin, ello resulta til en las dilisis renales (rones artificiales), las cuales se pueden realizar en el domicilio por familiares que aprenden a operar el equipo. La comprensin de los pacientes no est siempre en correlacin con los aos de escolaridad, es ms importante el inters por aprender acerca de su enfermedad y su manejo, as como la motivacin para participar en el mejoramiento de su salud.

Significado clnico.

Estado financiero.

Los ingresos pueden ser adecuados o inadecuados, son adecuados si permiten al individuo y

51 a su familia cubrir los satisfactores mnimos y vivir con decoro, el trmino adecuado se usa en forma relativa, ms que en forma absoluta, la idea es reflejar lo que es justo y ticamente deseable. Si se tomas en cuenta los ingresos mnimos en determinada zona se puede concluir, si cubre o no los satisfactores mencionados, por supuesto, al compararlos con el costo de la vida. Los ingresos y el costo de la vida estn en continuo cambio por las fluctuaciones en la economa. Se consideran como ingreso inadecuado al menor de la mitad del salario mnimo -si ste es adecuado-, y que no cubre los satisfactores elementales.

Anlisis e interpretacin informacin.

de

la

Al interrogar es necesario ganarse la confianza del paciente, se le explica que la informacin es privada y ser utilizada slo y exclusivamente en su beneficio. Los ingresos se deducen en forma aproximada al conocer la ocupacin, debe insistirse con sutileza sobre la percepcin exacta, dependiendo de la respuesta se podrn hacer otras preguntas para cubrir el objetivo: salario diario, semanal, quincena, mensual o anual.

52 Al conocer la capacidad financiera se puede deducir si los problemas del paciente se derivan en forma directa o indirecta de su ingreso econmico y permite planear el mejor programa de asistencia: hospitales privados, semiprivados, seguro de gastos mdicos, de seguridad social o de beneficencia. Los objetivos son los siguientes: Investigar si ingestin de caloras es adecuada o inadecuada. Indagar el origen de las caloras y si el porcentaje de carbohidratos, grasas y protenas est balanceado en forma ideal. Verificar si la dieta es completa en sus nutrientes, equilibrada, suficiente en forma calrica, higinicamente preparada y adecuada a las circunstancias actuales. Si la dieta es inadecuada, interrogar sobre las posibles causas: factores econmicos, financieros, no tener refrigerador para conservar los alimentos en buen estado, factores culturales o falta de conocimientos para la buena preparacin; la razn pudiera ser preferencias culturales o re-

Significado clnico.

Dieta.

53 gionales en la preparacin de las comidas o polla hiporexia o anorexia que el paciente pudiera tener por algn padecimiento.

Significado clnico.

De acuerdo con el criterio que define la obesidad como "el sobrepeso en un 20% por encima del peso ideal" gran parte de la poblacin adulta es obesa. La obesidad se asocia con una disminucin notable del promedio de vida, aumenta la incidencia de enfermedades metablicas, como diabetes, arterioesclerosis, pancreatitis, entre otros. La desnutricin se asocia con una disminucin en el poder de concentracin renal y afecta los mecanismos de inmunidad celular y humoral. El consumo excesivo de carbohidratos con frecuencia se relaciona con la obesidad, la diabetes mellitus y con algunas hiperlipidemias. El 80% de los adultos con diabetes pueden ser controlados con dicta apropiada; asimismo las hiperlipidemias del tipo II y IV se mejoran ms cuando se reduce la cantidad de carbohidratos ingeridos que cuando se reduce la cantidad de grasas. El consumo de protenas es importante determinarlo en pacientes con enfermedad heptica, neuropatas crnicas y cuando existe prdida de protenas por el tubo digestivo o por la orina. En

54 la cirrosis heptica se recomiendan dictas bajas en protenas con el afn de prevenir la encefalopata heptica, que se produce al aumentar el amonio que se genera en el metabolismo de la urea. A los enfermos crnicos renales se les recomiendan dietas bajas en protenas para reducir la urea que se produce en el catabolismo proteico, se aconseja mantener los requerimientos de un adulto entre 20 y 40 gr. de protenas por da. En los pacientes con catabolismo avanzado o en los desnutridos se recomiendan dictas hiperproticas, pueden administrarse por va oral, mediante sonda nasogstrica o por va endovenosa, estos enfermos deben ser observados estrechamente porque pueden desarrollar diarreas osmticas, como hiperosmolar e hiperkalemia. Las hiperlipidcmias se manejan disminuyendo la ingestin de grasas y carbohidratos de la dieta. El consumo de minerales es importante, sobre todo en lo que respecta al sodio y al potasio, las dietas hiposdicas se indican en individuos con hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedades hepticas y, en general, en todos lo que cursan con retencin de lquidos y/o edema.

55 La dicta habitual contiene aproximadamente entre 6 y 10 gr. de sal al da, lo que equivale entre 2.4 a 3.9 gr. de sodio (106 a 169 meq. de sodio), entre las comidas altas en sodio estn el tocino, polvo para cocinar, papas fritas, fritos, alimentos enlatados, alimentos congelados y todos los alimentos curtidos. La ingestin de potasio es importante determinarlo en los casos con insuficiencia renal y en los que estn recibiendo diurticos, entre las comidas ricas en potasio se encuentran las frutas ctricas y sus jugos, los pltanos, chocolates, tomates, papas, carne y algunas bebidas carbonatadas. Probablemente la avitaminosis ms frecuente es la del cido flico, se observa en los que prcticamente no consumen carne. La pelagra todava acontece en algunos alcohlicos, presentan adems diarrea, demencia y dermatitis, esta avitaminosis puede asociarse con otras deficiencias del complejo B. Algunos alcohlicos pueden llegar a presentar convulsiones, demencia, movimientos y parlisis de los globos oculares, e incluso encefalopata de Wernicke, mejoran notablemente cuando se les administra niacina en forma parenteral. El

56 escorbuto y el Beri-Beri son ahora padecimientos poco frecuentes. Se investiga la cantidad de caloras ingeridas y si son adecuadas o no de acuerdo a la edad, sexo, peso y actividades del entrevistado; se especifican los nutrientes y el origen de las caloras, detallando protenas, lpidos y carbohidratos y si el aporte es o no balanceado. Se verifica si la dieta es completa en nutrientes, equilibrada, suficiente en caloras e higinicamente preparada. Se relaciona la dieta con los padecimientos del paciente, por ejemplo, el diabtico debe consumir una dieta especialmente diseada. Se precisa el tiempo que tiene con la dieta actual y se compara, si las hubo, con las anteriores; es frecuente que los pacientes tengan unos das de estar en una dieta diferente a la que siempre consumieron, en estos casos deben precisarse los tiempos con cada dicta y las caloras de cada una. Se define el consumo de bebidas alcohlicas precisando cantidad y frecuencias y el tiempo de hacerlo; se debe considerar el aporte calrico de las bebidas alcohlicas y sumarlas a las de la

Investigacin del dato.

57 dicta. Se incluyen los refrescos y otros brebajes calricos. Se relata las veces que el paciente come fuera de casa y las preferencias en comidas y bebidas, incluyendo la comida "chatarra". Se anota las preferencias culturales y, finalmente, la intolerancia y alergias a comidas y/o a bebidas. Es de gran utilidad relacionar la ingesta calrica con el peso del paciente; en el mismo apartado se incluye la ingestin calrica actual y su relacin con la ingestin calrica ideal y, finalmente, se relaciona el peso corporal real con el ideal. Al final se adiciona el ndice de masa corporal y el ndice de la medida cadcra-cintura. De no coincidir el peso actual del paciente con las caloras ingeridas debe inferirse que alguna informacin no es precisa o enteramente veraz, entre ellas las siguientes: El peso no es real. Las caloras no son realmente las consumidas. El paciente minti en su relato o el clnico no investig en forma adecuada o hizo mal el clculo.

58 Hay alguna patologa que explica la discordancia, por ejemplo aumento de peso por edema, o disminucin de peso en un paciente hipertiroideo. Estas causales son con mucho menos frecuentes que las tres primeras. Por lo que es necesario relacionar el peso y la dieta con procesos fisiolgicos, como embarazo, o entidades nosolgicas, como insuficiencia cardiaca o enfermedades tiroides, o edema de cualquier causa, entre otras. El ndice de masa corporal (IMC) es una medida estandarizada que relaciona la masa corporal con la estatura, es til para calcular el riesgo de ciertos problemas mdicos; el IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros cuadrados; el lmite normal superior se identifica como el punto en el cual el riesgo de ciertos padecimientos comienza a aumentar, lo mismo aplica con el inferior.

59

Interpretacin del ndice de masa corporal.

r

Indice de masa corporal <18.5 18.5-24.9 25 - 29.9 30 - 34.9 35 - 39.9

Interpretacin Bajo de peso Normal Sobrepeso Obeso Muy obeso

> 40 Obeso en extremo El estilo de vida, la gentica y la dieta son factores importantes en el desarrollo de la obesidad, epidemia actual en muchos pases industrializados o de primer mundo; en nuestro medio se calcula que aproximadamente la mitad de la poblacin adulta es obesa, cifras un poco menores se observan en nios y adolescentes. Es indudable que la obesidad es un problema mdico serio con aumento porcentual en la poblacin, que certifica que aunque el problema es fundamentalmente gentico, los cambios dietticos de la poblacin han sido definitorios como causales de la epidemia. Si la gentica fuera el nico factor las cifras porcentuales seran las

60 mismas en todas las pocas. Ha cambiado la cultura de la alimentacin, se come con ms frecuencia fuera de casa, se ingiere demasiada comida "chatarra", y se vive una vida muy sedentaria. El USD A (United States Department of Agriculture) asigna las necesidades calricas de cada persona de acuerdo a sexo, edad y niveles de actividad fsica.

Actividad. Sedentaria Moderada

Buena

61 Actividad. Sedentaria Moderada Femeninas (rado de Act ividad Edad Ac tividad > i 7) i 2 | 2 5-6 2 l -<) 4 5 i 0 .... s 4 y 1_ 4 20 ft i 20 E i: i V *r 1 z) Z( ii i .1 ii i 2) a - i .11 J a y mas 2 s 8 Buena Acl ividad
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El medio ambiente en el cual se vive es un factor importante en la aparicin de procesos morbosos, es bien conocida la distribucin geogrfica de algunos padecimientos infectocontagiosos, como el paludismo y la amibiasis en las regiones clidas, la tuberculosis en Alaska, la tularemia y la triquinosis entre los esquimales; algunas zonas son nocivas para la salud por la composicin del suelo, como la agrcola y ganadera de Crdoba, Argentina, en donde la tierra, por su alto contenido en arsnico causa intoxicacin arsenical crnica. Es importante en el interrogatorio definir si el individuo vive en reas urbanas, semiurbanas o

Lugar de residencia.

62 rurales, son urbanos los municipios de ms de diez mil habitantes, son semiurbanas las que oscilan entre dos y diez mil habitantes, son rurales los municipios inferiores a los dos mil habitantes. La polucin del aire es mucho mayor en las reas urbanas por el anhdrido sulfuroso producto de la combustin de algunos materiales, y el monxido de carbono cuya fuente principal son los motores de gasolina. Es una condicin comn de las grandes ciudades, produce bronquitis crnica, asma bronquial, enfisema pulmonar y cncer pulmonar, su nocividad es mayor cuando existen nieblas bajas (techo bajo), ya que se retienen los productos nocivos, es famosa la niebla que aconteci en Londres en 1952, dur tres das y cost la vida a unas cuatro mil personas. Se define la vivienda como cualquier edificio o parte de l, que se ocupa como hogar, residencia o lugar habitual para dormir, por uno o ms seres humanos. Los moradores de las viviendas estn sometidos a todos los factores, favorables o desfavorables, que la habitacin ejerce sobre ellos y sobre su salud, por lo que la vivienda influye en el desarrollo del individuo en forma negativa o positiva, tambin influye, directa o indirectamente, sobre la sensacin de comodidad o incomodidad.

63 Muchos son los motivos que hace a una habitacin insalubre o incomoda, los principales son: falta de proteccin contra las inclemencias del tiempo (fro, calor, lluvia, luz del sol), mala ventilacin, falta de calefaccin, refrigeracin inadecuada, exceso de humedad, exceso de polvo en el ambiente, sin proteccin contra moscas, mosquitos, ratas, animales ponzoosos, falta de agua potable, de drenaje, poca o nula proteccin contra los ruidos del exterior, exceso de ruido en el interior. Otros problemas son la mala ventilacin o iluminacin natural por carencia de ventanas y puertas, un sistema inapropiado por la eliminacin de excretas y basura, cocinas no bien equipadas, ausencia de facilidades para la higiene personal y hacinamiento. Las tasas de morbilidad y mortalidad son ms altas en los que habitan en viviendas insalubres que los que viven en casas higinicas, se culpa de esta situacin a los factores econmicos, aunque es posible que no sea la nica razn, existen ciertas caractersticas comunes a la poblacin que ocupa viviendas insalubres y que de hecho influyen en la mayor morbilidad y mortalidad; bajos salarios, bajo nivel cultural, dieta insuficiente, higiene personal inadecuada y falta de atencin mdica.

64 En algunos casos es difcil probar que la enfermedad es producida por las malas condiciones de la vivienda, en otras no se puede negar su relacin, por ejemplo, no tener agua entubada intradomiciliaria facilita el desarrollo de la escabiasis, el hacinamiento la transmisin de las enfermedades infecciosas, la falta de drenaje y de agua potable producen infecciones intestinales, la falta de luz solar favorece el raquitismo en los nios. Las casas hmedas y fras favorecen la bronquitis, las infecciones estreptoccicas y la fiebre reumtica, las ratas son transmisoras del tifo exantemtico, la falta de higiene general de la vivienda y el hacinamiento propician las parasitosis intestinales y la pediculosis, las moscas y otros insectos transmisores de enfermedades son ms comunes en la vivienda insalubres, incluso los accidentes son ms frecuentes en las casas en malas condiciones. Existe una estrecha relacin entre la mala vivienda y la estabilidad emocional, es posible el desarrollo de complejos de inferioridad en contraste con los grupos que viven con comodidad. La carencia de viviendas y las viviendas insalubres son un problema tan viejo como la humanidad, habitualmcnte se acompaa de mala al i-

65 mentacin, deficiente educacin, incultura, falta de proteccin biolgica y econmica, se puede aadir que la insalubridad y el hacinamiento son consecuencia de un problema comn: la pobreza. Debe interrogarse sobre orientacin de la vivienda, grosor de las paredes, proteccin contra la humedad, estructura de pisos y techos, ventilacin, recmara, agua potable, entre otros. Religin es un conjunto de creencias y prcticas que tienen a Dios, o los dioses y santos como objeto; la religin vincula a los creyentes entre si, y al estar vinculados todos con Dios, o con una misma cercencia, les da sentido de que existe algo distinto de este mundo, por lo que en cierta forma creer en un Dios es concebir que la vida tiene un rumbo, un destino manifiesto que puede cambiar o no de acuerdo a nuestros errores o la fe. Hacc algunos aos en Ontario Canad se estudio la influencia de la religin en dos grupos de estudiantes, los componentes de estos grupos eran que la mitad eran miembros de algunas de las asociaciones cristianas y la otra mitad no perteneca a ninguna asociacin o grupo religioso; las circunstancias de edad, estilo de vida, y de ms

Religin.

66 componentes del perfil eran similares en ambos grupos, pero los resultados mostraron que los universitarios que pertenecan a alguna asociacin cristiana se enfrentaban o responda mejor a las situaciones de stress o de riesgo que los del segundo grupo y, en el periodo de observacin, presentaron menos dolencias que los pocos religiosos y su ndice de bienestar era superior. No hay duda que la prctica religiosa juega un papel de primer magnitud en la salud mental y fsica, es especialmente beneficiosa en los creyentes y practicantes en caso de depresin, lo mismo sucede en las personas mayores que aseguran que vive su fe en Dios y aparentemente padecen menos enfermedades y sus estancias hospitalarias son ms breves. En general la religiosidad se traduce en una mayor calidad de vida, podra ser que la razn ms poderosa para ello es la tranquilidad y la seguridad del que se sabe en las manos de Dios como Padre providente, esta seguridad y confianza, en un mundo hostil, en una existencia de enfermedad y de contrariedades, es una apoyo slido para no perder en ningn momento la paz, la alegra y la esperanza. En la prctica rutinaria es difcil que el mdico trate este tema en la conversacin con sus enfer-

67 mos por la razn de que la situacin requiere de mayor profundidad y tiempo, es difcil en una entrevista de minutos profundizar en el concepto. Otra posible dificultad que confronta el servicio mdico es que a los profesionales de la salud les suele interesar ms lo biolgico que lo espiritual, pero como ambos estratos son una unidad, cualquier enfoque o intencin reduccionista es incompleto, por no decir errneo. Otro factor es el concepto que el mdico no creyente o no practicante tiene de la religin, a veces por simplemente no pensar en ello le da poca importancia, o le concede, a los sumo, un efecto placebo, efecto que sin duda existe, como siempre que el paciente tiene confianza en algo o en alguien, puede ser en su mdico, en el equipo de salud, la medicacin que se le ha recetado o bien Dios en cualquier otra razn fundamentada en la fe. A pesar del desarrollo de la ciencia no se ha producido en el mundo una ruptura plena entre la medicina y la religin, porque va en contra de aspectos culturales ancestrales anidados probablemente en el gen, producto de la necesidad que el hombre tiene, al verse amenazado, de buscar soluciones en este mundo y fuera de l, agregan-

68 do el hecho en que en muchos casos la asistencia mdica no va ms all de los cuidados naturales como sucede en los enfermos incurables y en los moribundos. El hombre siempre ha buscado las explicaciones en torno a sus enfermedades en funcin de diferentes causas: sobrenaturales, divinas, humanas, cientficas y naturales; en todas las culturas siempre ha existido un grupo selecto de gentes que a travs de su capacidad de sugestin realizan prcticas curativas mediante el uso de rezos, meditacin, conjuros, empleo de pcimas, "dotes sanatorios" y otros artificios. Se podra concluir que no hay cultura ancestral en la que el desarrollo de la prctica mdica sea ajeno a las creencias, a la religin o la magia. Hoy en da el mdico ha pasado a ser un hombre con ms ciencia y menos humanismo, a veces con poderes increbles que le da la tecnologa, su participacin en las tendencias positivistas de la poca lo han llevado a reconocer como verdaderas solo aquellas conclusiones que se basan en hechos objetivos o evidencias, pero con todo ello todava hoy no se puede negar que la prctica religiosa juega un papel de primera magnitud en la salud mental y fsica, los resultados son mayores en lo que respecta al aspecto psquico.

69 Se interroga sobre religin, creencia y el tiempo de profesarla, y se detalla la asistencia al templo. El grado de religiosidad puede orientar indirectamente hacia la aceptacin o no de sus problemas mdicos. Los testigos de Jehov no aceptan las transfusiones sanguneas, ni trasplantes de rganos. El abuso del tabaco, del alcohol y de narcticos es nocivo en alto grado. El tabaquismo produce diversos padecimientos de las vas respiratorias; laringitis, bronquitis, cncer de laringe, cncer broncopulmonar y enfisema; tambin padecimientos cardiovasculares; insuficiencia arterial perifrica, coronariopatas e insuficiencia vascular cerebral. Debe determinarse con exactitud el hbito que se tiene respecto al tabaco pudiendo tratarse de: cigarrillos, cigarros, pipa, tabaco de mascar o rap. Se precisa la edad de comienzo del hbito y la cantidad consumida, se determina por el nmero de cigarrillos o cajetillas diarias, mensuales o anuales; en caso de abandono del hbito se precisa la fecha. El alcohol, sobre todo en ayunas y en sujetos mal alimentados, es causa de gastritis, esteatosis

Investigacin del dato.

Hbitos nocivos.

70 heptica, cirrosis, neuritis, problemas econmicos y en el comportamiento. En ocasiones debe ponerse en duda la informacin proporcionada por el paciente sobre la cantidad de alcohol consumido, el abstemio o el que bebe poco tiende a exagerar el consumo, mientras que el alcohlico habitualmente lo niega o dice que lo hace con moderacin. Las siguientes preguntas pueden orientar sobre ello: bebe diariamente?, casi todos los das? hay momentos en que el consumo es ms elevado?, los fines de semana, fiestas?, acostumbra beber solo? concicntemente oculta que bebe alcohol?, cree que la bebida ha perturbado su trabajo, relaciones sociales, matrimonio, su estado de salud o su felicidad?, qu tipo de bebidas consume?, cerveza, whisky, brandy, ginebra, vino, pulque, tequila, u otras?, en cunto calcula el promedio de consumo diario o semanal (cantidad ingerida)?. El uso de narcticos como hbito es muy frecuente, produce trastornos en el comportamiento, accidentes, suicidios, problemas psicolgicos y enfermedades fsicas. Se presume que el aumento en el consumo de drogas se debe a una serie de factores; crisis de valores espirituales en la sociedad actual con un

71 excesivo afn de bienestar personal y siempre en bsqueda de los beneficios materiales, ruptura de la unidad familiar por el pluriempleo y el trabajo de la mujer fuera del hogar, por ello los hijos crecen sin educacin paterna bsica, stos se encuentran desconcentrados y buscan en las drogas una solucin a sus problemas para evadir as la realidad. Existen mltiples productos naturales, sintticos o semisintticos que se usan como drogas estupefacientes, algunas de ellas se consumen puras, como el opio, morfina, herona, cocana, hachis, marihuana, LSD, por mencionar algunas, otras en forma de preparados farmacuticos como anfetaminas, benzodiacepinas, barbitricos, entre otros. Algunos estupefacientes causan dependencia fsica, otros psicolgica y otros ambos. Los opiceos ms consumidos son el opio, morfina y herona, esta ltima es la ms difundida y de peores consecuencias. Entre los alucingenos ms empleados estn la marihuana, el LSD y la mezcalina, la primera es la ms difundida. Los estimulantes ms empleados son la cocana, anfetamina y los derivados de la presudoefedrina.

72 Entre los sedantes se encuentran los barbitricos y los tranquilizantes, en estos ltimos se incluyen los medicamentos derivados de las benzodiacepinas (diazepam, clordiaccpxido, lorazepam, etctera). Se interroga sobre todos los medicamentos que el paciente est tomando, sean estupefacientes o no, (gran parte de esta informacin puede ser obtenida en el interrogatorio del padecimiento actual), debe incluirse: el nombre del medicamento o el genrico, dosis, frecuencia, duracin y razones para tomarlos. Se le pide traiga consigo en la siguiente consulta todos los medicamentos, esto es particularmente til cuando se toman diversos y en gran cantidad; es frecuente que regrese con una bolsa repleta de productos mdicos que ha tomado o esta tomando, y entre ellas pueden haber estimulantes o sedantes. Se le define como la razn o razones que hicieron al paciente solicitar ayuda mdica. De ordinario son las quejas o manifestaciones principales de la enfermedad (en el idioma ingls el captulo El motivo de consulta puede ser un sntoma, un signo, un grupo de sntomas o signos; otras ve-

Motivo de consulta.

se denomina Chief Complaints, que literalmente significa Quejas Principales).

73 ees el paciente solo acude para estudios de salud o es referido de otro sitio. Las molestias se listan, cada una en renglones o lneas separadas y en cada una se define la duracin. Es importante no confundir duracin con evolucin, aunque en algunos casos puede ser lo mismo, por ejemplo, un dolor continuo de un da de duracin, sin intermitencia, tiene la misma duracin y evolucin (un da), en el mismo caso un dolor con evolucin de un da pero intermitente o episdico, donde cada episodio doloroso dura aproximadamente 2 horas, con lapsos de una hora y as aparecer de nuevo, con el mismo ciclo, y durante todo el da, en este caso el dolor es intermitente con dos horas de duracin y un da de evolucin. La lista del motivo de consulta se describe en palabras o frases cortas y no en oraciones completas, a veces se escriben las palabras encomilladas que el paciente utiliza, aunque es preferible escribir la interpretacin que el clnico hace del lenguaje del paciente, a esto se le denomina identificacin del sntoma, signo o molestia, para hacerlo se requiere entender e interpretar el lenguaje del paciente y convertirlo en un termino clnico que cualquier profesional de la salud

74 pueda reconocer, por ejemplo, el paciente puede referirse a la nusea como "mareo", al vrtigo como "volamiento de cabeza", al dolor abdominal en epigastrio como "aislamiento", entre otros. Resumen de los objetivos del motivo de consulta. Definir las molestias principales, o problemas mdicos, que hicieron acudir a la consulta. Identificar las manifestaciones (traducir el lenguaje del paciente a lenguaje clnico). Definir la duracin de la (s) manifestacin (es).

Es la seccin fundamental de la historia clnica, en la que se precisa la enfermedad actual del paciente. En este captulo de principio, evolucin o estado actual de la enfermedad se sealan, despus de los factores de riesgo, las manifestaciones de la enfermedad, que pueden ser sntomas, signos y/o alteraciones de laboratorio.

Principio evolucin y estado actual delaenfermedad(relatocronolgico de la enfermedad actual).

75 De no incluir la evolucin temporal de cada una de las manifestaciones y su estado actual, el documento no es historia, sino solo una lista de manifestaciones. Los sntoma, signos y datos de laboratorio suelen modificarse en el evolucin de los padecimientos, algunos incluso desaparecen para dar lugar a nuevas manifestaciones, otras veces solo cambian sus atributos semiolgicos. Todas y cada una de las variaciones que hayan acontecido deben anotarse en este captulo. El relato es una crnica, de ah el nombre de historia que obvimente incluye la relacin de las manifestaciones del padecimiento y su temporalidad. El documento se escribe en lenguaje directo, hilvanado, fcil de entender, fiel a lo ocurrido y, en lo posible, breve, pero lo suficientemente completo y claro para que cualquier profesional mdico que no haya visto o explorado el paciente, sea capaz, mediante la sola lectura, de entender por completo los problemas del enfermo.

76 La historia clnica ideal debe contener lo siguiente. Informacin completa y confiable. (obtenida por interrogatorio, exploracin fsica, exmenes de laboratorio y estudios especiales). Informacin sintetizada de los datos relevantes segn el caso. Informacin analizada al grado de distinguir lo relevante de lo irrelevante segn el caso. Adecuada redaccin. En sntesis el enunciado o relato de principio, evolucin y estado actual, consta de lo siguiente. Los factores de riesgo o datos de inters mdicos de la persona enferma de acuerdo al caso. No se debe incluir la informacin irrelevante, por ejemplo es irrelavante el antecedente de no contar con proteccin de mosquiteros en un paciente con litiasis vesicular. La lista de las manifestaciones se incluyen sntomas, signos y datos de estudios de laboratorio y estudios especiales que sean relevantes para el caso.

77 La semiologa de las manifestaciones incluyendo sntomas, signos y anormalidades de laboratorio. Los datos relevantes, negativos y positivos, que se relacionan con la enfermedad actual; se incluyen sntomas, signos y anormalidades de laboratorio. La teraputica empleada, mdica o quirrgica, que con frecuencia modifica la historia natural de la enfermedad. Al final se integra la informacin anterior en un relato o enunciado. Como se observa el enunciado ideal supone varios procesos: veraz. Analizar la informacin para separar lo relevante de lo irrelevante de acuerdo a las particularidades del caso. Sintetizar la informacin para redactar un documento somero e integrado. Adecuada redaccin. Despus del enunciado se continua con el resto de la historia clnica que incluye los siguientes apartados. Contar con informacin completa y

78 Antecedentes familiares en primera lnea (en padecimientos genticos se investigan otras lneas). Antecedentes personales. Enfermedades de la niez. Mdicos. Quirrgicos. Traumticos. Alrgicos. Intolerancia a medicamentos. Medicamentos ingeridos con o sin prescripcin mdica. Inmunizaciones. Ginecoobsttricos (en mujeres).

Antecedentes sociales.

En esta seccin, denominada perfil del paciente en el expediente Weed, se investiga aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor y evaluar si su enfermedad lo afecta no solo como individuo enfermo sino tambin como persona, en sus relaciones personales, en su trabajo, economa, estado de nimo, entre otras. El objetivo principal de los antecedentes sociales es conocer al individuo como persona, incluye su estado de nimo y actitud ante su enfermedad y equipo de salud, los recursos con que cuenta

79 para enfrentar su enfermedad, ello incluye los econmicos y el apoyo de amigos y familia. El captulo incluye aspectos especficos de creencias, religiosidad, temores, angustias, sexualidad, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los ltimos tiempos, entre otros. Interpretacin y sntesis de la informacin de los apartados anteriores. Incluye datos de identificacin, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patolgicos, antecedentes personales no patolgicos (en estos captulos estn contenidos los factores de riesgo). A la informacin ya obtenida en la anamnesis (interrogatorio y antecedentes) se agrega una breve revisin por aparatos y sistemas. En esta seccin no se emplea mucho tiempo ya que los principales problemas fueron identificados. De aparecer manifestaciones importantes no exploradas, se incorporan al documento para su estudio. Se revisan los siguientes aparatos y sistemas. (Se incluyen los sntomas ms importantes)

Interrogatorio de aparatos y sistemas (revisin por sistemas).

80 Cambios en el peso, fiebre/escalofros, astenia, fatiga, diaforesis, adinamia.

Sntomas generales. Oftalmologa.

Fecha del ltimo examen oftalmolgico, lagrimeo excesivo y epfora, dolor ocular, defectos visuales (hipermetropa, miopa, astigmatismo, presbicia, etc.) y uso de lentes correctores, catarata, visin borrosa, diplopia, comezn, ardor, deficiencia de lgrimas y resequedad ocular, ceguera (amaurosis), fosfenos, escotomas.

Odo.

Hipoacusia y anacusia, vrtigo, otorrea, otorragia, otalgia,acfcnos(tinnitus), perforacin timpnica. Nariz. Anosmia, hiposmia, parosmia, rinorrea, obstruccin nasal, cacosmia, epistaxis. Gingivorragia, glositis y glosodinia, sialorrea, anodoncia, dolor farngeo, ronquera, xerostoma, halitosis, escozor farngeo.

Boca, faringe y laringe.

Sistema gastrointestinal.

Anorcxia, hiporexia, disfagia, odinofagia, nusea, pirosis, dolor abdominal, lcera pptica, gastritis, hipo, acolia, melena, diarrea, cambios en los hbitos de evacuacin, tenesmo rectal,

81 colon irritable, esteatorrea, sangrado rojo rectal, prurito anal, regurgitacin, vmitos, parasitosis, distensin abdominal, ictericia, coluria, hematemesis, estreimiento, dolor anal, parasitosis intestinal, hemorroides, disentera, hallazgos de laboratorio relevantes (radiografas, endoscopias, entre otros). Disfona, disnea, estertores silbantes o roncantes, tos, expectoracin, hemoptisis y esputo hemoptoico, bronquitis aguda y crnica, asma bronquial, neumona, dolor pleural, cncer pulmonar, hallazgos de laboratorio relevantes (radiografa de trax, examen de esputo, entre otros). Fatiga, dolor cardiovascular, ortopnea y disnea paroxistica nocturna, palpitaciones, sncope, distensin venosa anormal, dolor en reposo, fenmeno de Raynaud y arocianosis, lceras varicosas, cambios trficos en miembros inferiores, sndrome postflebitico, pie diabtico, hipertensin arterial, disnea, edema, claudicacin intermitente, cianosis, insuficiencia cardiaca, hallazgos de laboratorio relevantes (radiografa de trax, electrocardiograma, perfil de lpidos, entre otros).

Sistema respiratorio.

Cardiovascular.

82 Poliuria, polaquiuria, urgencia en la miccin, nicturia, anormalidades en el calibre del chorro de orina, incontinencia urinaria, orina por rebosamiento, goteo terminal, expulsin de clculos, inflamacin testicular y/o escrotal, anuria oliguria, disuria, hematuria, retencin urinaria, secrecin uretral, dolor testicular, masas o tumores testiculares, dolor lumbar, ncumaturia. Prdida de la libido, aversin sexual, masturbacin, homosexual, bisexualidad, enuresis, hemospermia, eyaculacin prematura y retardada, vaginismo, anorgasmia, dispareunia, esterilidad. Menarquia, menstruacin, dolor plvico, menopausia,flujos vaginalesnormales, sangrados vaginales anormales, tensin premenstrual, dismenorrea, amenorrea, ardor y prurito vaginal y vulvar, sangrado uterino anormal (antes y despus de la menopausia), prolapso uterino y vaginal, sangrado poscoito, citologa anormal, tumores mamarios, mastodinia, secrecin a travs del pezn, retraccin del pezn, cncer de mama y otros tumores mamarios, enfermedad fibroqustica, hallazgos de laboratorio relevantes (endoscopia, mamografa, entre otros).

Sistema urinario.

Sexualidad.

Aparato ginecolgico.

83

Sistema endocrino.

Intolerancia al fro/calor, cambios en la distribucin del vello corporal o el pelo, polidipsia, polisuria, polifagia, obesidad. Cefalea, convulsiones, vrtigo, anestesia, disestesia, debilidad, paresias y parlisis, tics, temblores, parestesia, ataxia, disartria, dislexia, diplopia, amaurosis, alteraciones de la memoria, accidentes vasculares cerebrales, neuropata perifrica, disfasia, estupor y coma, alteraciones del lenguaje, hallazgos de laboratorio relevantes (exmenes de sangre, radiografas, ECG, entre otros.

Sistema neurolgico.

Sistema hematopoytico.

Sangrados anormales, alteraciones de la coagulacin, hallazgos de laboratorio (coagulacin, sangrado, plaquetas, factores de coagulacin, entre otros. Mialgias, fracturas, clambres, xifosis, escoliosis y lordosis, rigidez muscular, debilidad muscular, dolores articulares, inflamacin articular, dolor de espalda, rigidez articular, hallazgos de laboratorio relevantes. Examen psiquitrico y alteraciones en la conducta o comportamiento. Ansiedad, depresin, inestabilidad emocional, ilusiones y desilusiones, alteraciones

Sistema musculoesqueltico.

84 del sueo, manas, dificultades en las relaciones personales, enfermedades conversivas, hipocondriasis, esquizofrenia, angustia, ideas e intento de suicidio, alucinaciones, prdida de la memoria, retardo mental. Somatometra y signos vitales. Peso. Talla. Indice de masa corporal. Indice cintura/cadera. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. Pulso. Temperatura. Exploracin de cabeza y cuello. Exploracin de rganos de los sentidos. Exploracin de trax. Exploracin cardiovascular. Exploracin de abdomen. Exploracin urogenital. Exploracin de sistema musculoesqueltico. Exploracin neurolgica.

85

Formulario de historia clnica en idioma ingls.

Identification data. Patient's ame. Age. Gender. Place and date ofbirth. Occupation. Marriage status. Addrcss. Phone. e-mail. Type of interview. Informant. Liability. Hall. Room. Bed. Date of admission. Date when history was made. Doctor's data. Family history. Ascendents. Siblings and partncr. Dcscendents.

86 Past medical and surgical history. Childhood diseases (measles, mumps, rubella, poliomielitis, diphteria, pertussis, meningitis, others). Chronic and episodic illnesses. Previous hospitalizations. Operations and injuries. Allergy. Medication intolerances. Immunizations. Gynecological history. Menarche. Date of last period. Rhythm. Menopause. Sexually transmitted diseases. Leukorrhea. PAP test. Mammography. Pregnancies. Deliveries. C-sections. Abortions. Fertility problems. Personal non pathological history and social history. Smoke. Alcoholism.

87 Drug addictions. Tattoos. Medications. Birthplace. Residence place. Characteristics of the house. Occupation. Marital status. Education. Schooling. Socioeconomic status. Religin. Entertainments. Physical activity. Diet quality (balanccd or unbalanced). Caloric real intake and caloric ideal ntake. Sexual activity. Sexual prefcrence. Relationships. Attitude towards the disease. Intcrprctation of the previous information (risk factors). Chief Complaints (syinptoms which made the patient ask for medical attention, spccifying the duration of each manifestation). Present Illness. Data of medical interest of the ill person (risk factors).

88 List of the manifestations (symptoms, signs and data of studies of laboratory and spccial studies, written down in chronological order of appearance). Semiology of the manifestations (symptoms, signs, special data of laboratory and studies). Relevant negative and positive data that have relation with the present illness (symptoms, signs of physical exploration, and data of laboratory and special studies). Present Illness (synthesis of the information in chronological order). Review of systems. General symptoms. Integumentary. Lymph nodcs. Bones, joints and musclcs. Hematopoietic system. Endocrine system. Allergic and immunologic history. Head. Eyes. Ears. Nose. Mouth. Throat. Neck. Breasts.

89 Respiratory system. Cardiovascular system. Gastrointestinal system. Genitourinary system. Ncrvous system. Psychiatric history. Physical Examination. General inspection. Somatometry and vital signs. Weight. Height. Body mass index and Index waist/hip. Blood pressure. Cardiac frequeney. Respiratory frequeney. Pulse. Temperature.

90

La informacin contenida en la historia clnica permite las siguientes actividades.

Funciones y objetivos de la historia clnica.

Docencia e investigacin. Estudios e implementacin de acciones epidemiolgicas. Auditora interna y externa para la mejora continua de calidad. Gestin, conduccin y administracin de la docencia y asistencia. Para fines mdico-legales. La historia clnica es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros con previa autorizacin del paciente o del mdico tratante y en los casos previstos por la ley. En el ejercicio de la medicina el mdico est expuesto a una serie de riesgos mdico-legales o de mala prctica profesional, y es precisamente la historia clnica el documento de defensa ante los tribunales. Por ello la historia clnica sustenta no slo la evolucin del paciente, que puede ser estabilidad, mejora, curacin o en su caso el fallecimiento del enfermo, sino tambin incluye los conocimientos, habilidades, sabidura y buen

91 ejercicio del equipo de salud que atendi el caso (o viceversa). Una buena historia clnica refleja en forma directa o indirecta el adecuado o mal ejercicio mdico, por ello el debe ser elaborada por el responsable, y de ser delegada esta funcin es obligacin del titular su supervisin. Un documento completo, fehaciente y bien redactado, provee al profesional de la salud un alto porcentaje de defensa ante las 3 opciones de demanda ms frecuentes, la civil, la penal y la tica. En resumen, la historia clnica es el documento principal del sistema de informacin hospitalaria, es imprescindible para las funciones asistenciales, educativas y administrativas, y es el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su padecimiento, todo deriva en ser un documento legal. La historia clnica incluye los siguientes elementos de soporte. Papel escrito, la historia clnica tradicional siempre ha sido un manuscrito, tiene los inconvenientes de legibilidad, ocupar gran

Soporte fsico de la historia clnica.

92 espacio por volumen, deterioro con el tiempo y la necesidad de depuracin programada para recuperar espacio. Videos Fotografas Estudios de imagen, digitalizados o no. Informtica, en muchos hospitales y centros de salud las historias clnicas tienen soporte con programas informticos cibernticos; algunos proyectos incluyen una historia clnica con firma digital.

Obtencin y componentes de la historia clnica.

El interrogatorio (anamnesis). Por exploracin fsica. Por pruebas o exmenes. Complementarios, de laboratorio, e imagen y estudios especiales.

La informacin de la historia clnica se obtiene por los siguientes mtodos de exploracin.

Datos subjetivos proporcionados por el paciente y en ocasiones por familiares o allegados.

Son 6 los componentes principales de la historia clnica.

93 Datos objetivos obtenidos mediante la exploracin fsica, exmenes de laboratorio e imagen y estudios especiales. Diagnstico o identificacin de los problemas de salud. Pronstico. Tratamiento. Evolucin (tanto de los datos subjetivos, objetivos y de laboratorio ya que todos tienen evolucin; se incluye el tratamiento que con frecuencia modifica la historia de la enfermedad. Toda la informacin del paciente es confidencial y privada, incluye la obtenida por interrogatorio, exploracin fsica y estudio s de laboratorio, as como el diagnstico, pronstico y tratamiento. Todo el personal de salud que tiene acceso a la informacin confidencial est obligado a mantener en secreto la informacin. Para mantener la confidencialidad se requiere de la custodia del expediente para que solo sea accesible al personal autorizado.

Privacidad y confidencialidad.

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Contenido de la historia clnica.

Los datos a recabar dependen de diversas circunstancias, entre ellas el departamento o servicio y los datos necesarios para el adecuado manejo administrativo, entre otros. En una historia de medicina general el mnimo de informacin incluye al menos lo siguiente: Fecha, da, mes y ao. Nombre completo con los dos apellidos. Sexo. Edad. Estado civil. Ocupacin. Domicilio. Telefono. Tipo de interrogatorio (directo, indirecto, mixto) y grado de confiabilidad. Nmero de registro o nmero de expediente. Nombre de la persona o equipo que elabora el documento. Sitio o lugar donde se elabora el documento. Nombre del paciente: nombre completo, incluyendo los dos apellidos. En las casadas se ini luye el nombre de soltera con sus apellidos y despus el apellido del esposo.

Informacin preliminar.

95 Se debe escribir con claridad el nombre completo, de no hacerlo pueden ocurrir errores leves, graves o fatales en hospitalizados, como en el caso de enfermos con nombres similares o iguales. Edad: se registra la edad que el paciente declare, posteriormente se compara con el la edad aparente (seccin de inspeccin general). Muchos padecimientos ocasionan envejecimiento prematuro en otros, por razones genticas, la edad aparente es menor que la real y otras veces, por diversas razones, el paciente oculta su verdadera edad o simplemente no la recuerda. Sexo o gnero: suele ser evidente, en pocas ocasiones hay dificultad para definirlo, en estos casos se registra el que el paciente declare y si amerita puede ser objeto de indagaciones posteriores. Domicilio: calle, nmero de la casa, colonia, municipio, estado, pas. En ocasiones es necesario anotar domicilios anteriores. Ocupacin: trabajo, oficio o profesin y la exposicin agentes nocivos que pudieran causar algn padecimiento.

96 Estado civil: soltero, casado, divorciado, separado, unin libre o viudo.

Antecedentes familiares.

De ser posible incluye al menos cuatro generaciones de primera lnea, abuelos, padres, tas y tos, hermanos e hijos; de los padres y abuelos se investigue la fecha de nacimiento y la salud general en el momento actual y de estar fallecidos en el momento del fallecimiento, incluyendo la causa. De lo dems familiares se investiga fecha nacimiento, la salud actual y, de haber fallecido, su causa y la edad a la que falleci. En particular se interroga sobre antecedentes de hipertensin, cardiopata, diabetes, enfermedades renales, enfermedades auto inmunes, gota, alergias, asma, obesidad, padecimientos endocrinos, osteoporosis, carcinomas, en particular de glndula mamaria, colon, ovario y carcinomas endocrinos; tambin hemofilia y otras enfermedades hemorrgicas; tromboflebitis, embolias, accidentes vasculares cerebrales, migraa, padecimientos neurolgicos y distrofias musculares, padecimientos mentales, drogadiccin y epilepsia. La gentica encuentra su lugar en este captulo; el estudio minucioso permite construir el rbol genealgico, pieza fundamental de los genetis-

97 tas, en ocasiones es menester escrutar ms all de la cuatros lneas generacionales; aprovechando los avances de la ciencia y tecnologa gentica. En algunos casos se precisa el rbol genealgico, los varones se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo, se incluyen dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las dems personas afectadas por la enfermedad. En un futuro no lejano el mapa gentico del individuo sano o enfermo sera parte esencial de la histtoria clnica, permitir conocer los padecimientos a los que es proclive y planear el tratamiento individual con mas precisin cientfica.

Antecedentes personales.

El objetivo primordial de los antecedentes personales es dilucidar si los acontecimientos mdicos de antao inciden, se relacionan, son responsables o son lo mismo que la enfermedad actual. Los antecedentes personales puedan pertenecer a uno o varios de los siguientes apartados.

98 Antecedentes activos que no tienen relacin alguna con el padecimiento actual, como sera una conjuntivitis en un diabtico o un proceso viral en un paciente con hipertensin. Antecedentes activos en franca relacin con la enfermedad actual, como una hemorragia cerebral en un hipertenso o un pie diabtico o una retinopata diabtica en un diabtico. Antecedentes inactivos y en franca relacin con la enfermedad actual ejemplo, hipoacusia en un nio que tuvo hace dos aos sarampin o afasia secundaria a trombosis cerebral hace 3 aos. Con frecuencia el antecedente es la misma enfermedad actual, pueden ser las mismas manifestaciones con ciertas o ninguna modificacin, puede aparecer como complicacin, as, por ejemplo, un diabticos de 4 aos de evolucin que acudc a la consulta cada mes para su control (en este caso el antecedente de hace 4 aos es la misma enfermedad actual. El mismo enfermo diabtico anterior acudc a la consulta el da de hoy por manifestaciones de retinopata diabtica, que es una complicacin comn en la historia natural de la diabetes, tambin se le denomina manifestacin tarda.

99 Se considera enfermedad o padecimiento actual a lo que es responsable, directa o indirectamente, de los problemas que aquejan al enfermo aqu y ahora; el problema pudo haberse iniciado hace unos minutos, unas horas, das, semanas, meses e inclusive aos. En ocasiones el inicio de la enfermedad es obvio y en franca relacin con las molestias actuales, y no se requiere de mucha investigacin para vincular las manifestaciones iniciales con las actuales y con la evolucin y estado actual del padecimiento. En los padecimientos de corta evolucin es fcil establecer vnculos entre las manifestaciones de la enfermedad con una entidad nosolgica evidente o conocida; el proceso de asociacin se simplifica y mejora a medida que el clncio aumentan en conocimientos y experiencia. Es fcil para un mdico experimentado reconocer por sus manifestaciones a las enfermedades que ve con ms frecuencia. En las enfermedades de larga duracin surgen inconvenientes, sobre todo en el clnico inexperto.

100 Al novel estudiante de medicina le es un poco difcil establecer los vnculos entre antecedentes y enfermedad actual, al acrecentar en conocimientos y experiencia le ser fcil establecerlo. Al inicio del curso se le indica al estudiante que aquel antecedente que no le sea posible, en ese momento, relacionar con la enfermedad actual, lo anote en el captulo de antecedentes; si le es posible hacerlo el antecedente forma parte del enunciado de la enfermedad actual. En las historias clnicas tradicionales y en la norma oficial mexicana, los antecedentes personales se dividen en patolgicos y no patolgicos, los primeros incluyen las enfermedades o entidades nosolgicas, los no patolgicos se refieren a lugares de residencia, ocupaciones, estado civil, costumbres y hbitos del paciente; gran parte de esta informacin forma parte de la historia social o perfil del paciente, o de datos preliminares. Para fines de organizacin los antecedentes patolgicos se dividen en padecimientos o problemas mdicos, antecedentes quirrgicos, traumticos, alrgicos y de inmunizaciones y, en las mujeres, antecedentes ginecolgicos y obsttricos. Se incluyen todas las enfermedades diagnosticadas y tratadas como sarampin, artritis, tos feri-

101 na, varicela, fiebre reumtica, escarlatina, entre otras; tambin padecimientos psiquitricos y hospitalizaciones previas. En todos los casos se precisa la fecha de inicio, duracin y s quedaron o no secuelas. En los antecedentes quirrgicos se realiza una lista de todas las intervenciones quirrgicas, fechas de realizacin, de ser posible se precisa el diagnstico pre y pos operatorio; lo mismo para los antecedentes traumticos incluyendo la descripcin de la lesin y si qued o no secuela. En los antecedentes alrgicos se interroga en particular sobre urticaria, fiebre de heno, asma, alergias o intolerancia a alimentos, plantas o medicamentos, dermatitis por contacto, rinitis, entre otras. El historial de inmunizaciones registra todas las vacunas que seala la cartilla vigente, se precisa si el esquema de vacunacin es completo incluyendo las reactivaciones; en todos los casos se define la fecha exacta. Los exmenes mdicos previos a la enfermedad incluyen datos de laboratorio, de estudios cspecialcs y de imagen, antecedentes de transfusiones sanguneas y de tatuajes y perforaciones
/

{piercing).

102 Sobre la salud general, previa a la enfermedad actual, es importante interrogar sobre variaciones en el peso corporal, opiniones mdicas, hospitalizaciones y causas del internamiento, periodos de incapacidad o invalidez, transfusiones sanguneas, entre otras. Los antecedentes de enfermedades infecciosas tienen valor importante en la historia clnica, pueden revelar el riesgo de adquirir enfermedades en la actualidad. Se realiza una lista de las enfermedades siguientes incluyendo la fecha del acontecimiento: sarampin, rubola, parotiditis, tos ferina, varicela, difteria, fiebre tifoidea, paludismo, hepatitis, fiebre escarlatina, fiebre reumtica, corea, neumona, tuberculosis, enfermedades de transmisin sexual. Se incluye tratamientos particulares como quimioterapia, antibiticos y reaccin a medicamentos. Antecedentes de alergia. En particular los siguientes alrgenos. Medicamentos. Penicilina, derivados o similares, fenitona, carbamazepina. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio, obs-

103 traccin bronquial, espasmo larngeo, rinorrea, entre otros. Alimentos. Alergia a mariscos, pescados, carne roja, nueces, cacahuate, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. Sustancias ambientales. Polen, pastos, ambientes hmedos con antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, entre otros. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. Sustancias que entran en contacto con la piel. Detergentes, jabones, productos qumicos, metales, ltex, cosmticos, joyera, entre otros. Picaduras de insectos. Abejas, avispas, araas, entre otros. Medicamentos utilizados antes de la consulta y en la actualidad, incluyendo dosis, frecuencias y resultados obtenidos. Es importante identificar los medicamentos que esta tomando el paciente y sus dosis y frecuencias. Tambin los que haya ingerido en los das o semanas anteriores. Conviene identificar el nombre genrico del medicamento y el de marca registrada.

104 En un captulo aparte en ocasiones es de utilidad investigar sobre la exposicin a sustancias qumicas contenidas en alimentos y bebidas, incluyendo saborizantes, colorantes, conservadores, entre otros. Los antecedentes de exmenes mdicos previos incluyen datos de laboratorio, de imagen, estudios especiales, reacciones cutneas, entre otros. En los antecedentes ginecoobsttricos se precisa: Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia), o en su caso si fue intervenida quirrgicamente. Caractersticas de las menstruaciones. Das de duracin, cantidad de sangrado, frecuencia y dismenorrea. Fecha de la ltima menstruacin (FUM = fecha de la ltima menstruacin). Es dismenorrea la menstruacin dolorosa; hipermenorrea o menorragia si es abundante; hipomenorrea, si es escasa; polimenorrea, si es en intervalos menores de 21 das; oligomenorrea si los lapsos son entre 36 y 90 das; amenorrea, si no ha ocurrido menstruacin en 90 das; metrorragia, si los sangrados aparecen fuera

105 del ciclo menstrual (no se ajustan al ciclo), que suelen ser irregulares y/o continuos. Otros flujos vaginales. La secrecin blanquecina se denomina leucorrea. Informacin de los embarazos. Nmero de embarazos; si fueron de trmino o no; nacimiento vaginal o cesrea; problemas o enfermedades asociados, como hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosomia; antecedentes de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos. Por costumbre se utilizan las siguientes siglas obsttricas. GPA (G = nmero de embarazos; P =partos; A =abortos). Ejemplo. G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. Parto de trmino. Se sucede pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro. Acontece entre las 22 y 36 semanas. Aborto. Es la expulsin del producto de la concepcin antes de las 22 semanas de gestacin. Mtodos anticonceptivos. Abstinencia en periodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dis-

106 positivo intrauterino), condn o preservativo, entre otros. Otras informaciones ginecoobsttricas. Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma). Gran parte de esta seccin fue descrita en el perfil del paciente. La Norma Oficial Mexicana no utiliza el trmino perfil sino el de antecedentes no patolgicos. Tabaquismo. Se precisa la cantidad de cigarrillos que el paciente fuma cada da y el tiempo que lo ha hecho, si dejo de fumar se detalla el tiempo, y se estima cunto fumaba. Se acostumbra relatar el nmero de cigarrillos o cajas que fuma al da, o se resume la informacin usando el concepto "paquetes-ao". Por ejemplo si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40 aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder Ilimar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos

Antecedentes patolgicos.

personales

no

107 equivalentes. Lo ms simple por explicativo es referir la cantidad de cigarrillos que se fuma diariamente y el tiempo de hacerlo. Ingestin de alcohol. Se detalla la bebida particular y la cantidad que ingiere, la dosis y frecuencia. Alimentacin. Se incluyen todos los alimentos y se estima el consumo calrico diario, el tiempo que tiene con esa alimentacin y, en su caso, se relaciona con dictas anteriores. Es til incluir las caloras ideales que el paciente debe consumir versus las que est ingiriendo y la relacin del peso ideal versus el actual. Se finaliza con el ndice de masa corporal y la relacin cintura-cadera. Utilizacin de drogas ilegales. Marihuana, cocana, herona, metanfetaminas, entre otras. En resumen, en el consumo de tabaco, bebidas alcohlicas, drogas ilegales y medicamentos se detalla la dosis, frecuencias y el tiempo de consumo.

108 Antecedentes y su relacin con la enfermedad actual. El objetivo particular de los antecedentes es definir si los acontecimientos de antao inciden, se relacionan, son responsables, o son lo mismo que los actuales. Para enfatizar sobre el estrecho vnculo que los antecedentes y la enfermedad actual pueden tener, se relata el siguiente ejemplo de un caso de cirrosis heptica (primero se expone la historia natural de la cirrosis).

Cirrosis heptica (historia natural).

La cirrosis es la fibrosis del parnquima heptico que resulta en formacin de nodulos; es consecuencia del insulto repetido a los procesos naturales de cicatrizacin del hgado, por una variedad de causas, las mas frecuentes son el alcohol y el virus de la hepatitis B. Cerca del 40% de los cirrticos son asintomticos y el diagnstico es hecho durante un examen clnico rutinario o hallazgo de autopsia. La cirrosis es una de la causa de muerte ms frecuente en el mundo y es la ms comn, no ncoplsica, de muerte por enfermedades hepatobiliares y digestivas. La mayora de los carci-

109 nomas hepticos se suceden en un hgado cirrtico. La hepatitis alcohlica describe un Sndrome Clnico Patolgico que se asocia con manifestaciones muy variables, desde asintomticos a datos de insuficiencia hepatocelular grave. Desde el punto de vista histolgico hay reas necrosis celular con un infiltrado inflamatorio localizado preferentemente ccntrolobulillar. La hepatitis alcohlica se acompaa de un grado variable de esteatosis y fibrosis y puede asociarse con cirrosis. La presentacin clnica comn de la hepatitis alcohlica aparece despus de una temporada de ingestin de cantidades inmoderadas de alcohol, de ordinario superior a la habitual; las manifestaciones incluyen astenia, anorexia, perdida de peso, ictericia, fiebre, ascitis y encefalopata; el hgado est crecido y doloroso; la bilirrubina conjugada en sangre se eleva as como las transaminasas, la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa, es comn hipoalbuminemia y el descenso de la tasa de protombina. Junto a esta forma clnica existen asintomticas, colestticas y otras en las que predominan las manifestaciones de hipertensin portal.

110 La estcatohcpatitis es un estadio intermediario, entre la enfermedad grasa del hgado, que es una entidad clnica relativamente benigna, y la cirrosis; se desarrolla en individuos que consumen habitualmente alcohol. La estcatohcpatitis no alcohlica tiene el mismo patrn histopatolgico y se relaciona en la diabetes tipo 2 resistente a la insulina y la obesidad. La prevalencia de enfermedad grasa del hgado, diagnosticada por ecografa, afecta a cerca del 20% de la poblacin de Japn y de Estados Unidos; hay evidencias de que entre el 10 a 50% de la esteatohepatitis desarrollarn, en cierto tiempo, cirrosis. La esteatohepatitis puede ser enteramente asintomtica, aunque pueden existir sntomas vagos como fatiga y cansancio; la exploracin fsica puede detectar hepatomegalia en cerca del 75% de los casos; cuando se desarrolla fibrosis se ocasiona hipertensin portal, esplenomcgalia, tclangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, ascitis, edema en extremidades inferiores, sangrado por hipertensin portal y encefalopata heptica. La hipertensin portal debe sospecharse en cualquier paciente con ascitis, esplenomcgalia,

111 encefalopata o vrices gastroesofgicas, estas ltimas suelen ser la complicacin de la hipertensin portal y cuando sangran son responsables de un tercio de las muertes por cirrosis. La ascitis es la acumulacin excesiva de lquido en la cavidad abdominal, con frecuencia es de los primeros signos de descompensacin heptica en pacientes con cirrosis; la cirrosis es la responsable de la ascitis en el 80% de los casos. En la historia natural de la cirrosis muchos pacientes pueden observarse desde una hepatitis alcohlica inicial, pasando por esteatohepatitis y finalmente cirrosis; la historia de la enfermedad suele requerir aos para desarrollar manifestaciones.

Caso clnico de cirrosis heptica.

Masculino de 58 aos de edad, con episodio de dolor continuo abdominal en hipocondrio derecho, nuseas, vmito e hipertermia; ingiri desde hace 40 das en forma continuada bebidas alcohlicas en cantidades mayores a las acostumbradas, (habitualmente ingera cerca de 400 cm. al da de tequila y 14 cervezas medianas diarias); relata astenia, anorexia, prdida de peso; a la exploracin fsica hay tinte ictrico subconjuntival, hipertermia y el hgado se palpa crecido y doloroso 6 cm. debajo del borde costal.

112 El dolor es en hipocondrio derecho y sin irradiaciones tiene tres das de evolucin, continuo, moderadamente intenso y sin variaciones semiolgicas en ese tiempo; junto con el dolor present vmitos en tres o cuatro episodios diarios, por tres das, y con duracin variable de dos a tres minutos y de contenido alimentario. En los cuarenta das que ingiri bebidas alcohlicas en cantidades mayores a la habitual, disminuy la ingestin de alimentos; tiene ocho das con anorexia y prcticamente sin comer. Ha perdido 6 kilogramos de peso en las ltimas 6 semanas. En su ingreso la temperatura corporal fue de 38.6 grados centgrados. En los exmenes de laboratorio destaca hiperbilirrubinemia conjugada, elevacin moderada de las transaminasas, elevacin de gammaglutamiltranspeptidasa, y de la fosfatasa alcalina. Plaquetas 62,000, leucocitos 13,000 y neutrfilos 79 %; protenas totales 6.8 gramos, albmina 3.4 gramos. Permaneci hospitalizado durante 5 das mostrando mejora de sus manifestaciones; solicita alta voluntaria al siguiente da.

113 Regres a la consulta dos aos despus con dolor en hipocondrio derecho, ictericia c hipertermia; continu ingiriendo bebidas alcohlicas y en los ltimos 30 das increment la cantidad. Presenta malestar general, anorexia y fatiga. Tiene 4 das con dolor en hipocondrio derecho sin irradiaciones, continuo, de moderada intensidad, y acompaado de anorexia, nauseas y fatiga; los sntomas se han mantenido sin cambios en los ltimos tres das. Hay hepatomegalia al igual que hace 2 aos, telangiectasias diseminadas en tronco y cara, eritema palmar, ginecomastia, ascitis y edema en extremidades inferiores por debajo de rodillas. La ascitis y el edema tienen un mes de evolucin y se han incrementando gradualmente, hasta el grado que en la actualidad el abdomen est tenso, aunque es posible percibir oleada asctica; el edema se detecta por debajo de rodillas incrementando en un tanto el volumen normal de las piernas. La ginecomastia bilateral tiene un ao aproximado de evolucin. Permaneci 6 das en el hospital, en este tiempo disminuyeron a la mitad el edema perifrico y la

114 ascitis, perdiendo 12 Kg. de peso; reapareci el apetito y mejor un poco la fatiga. Fue dado de alta en tratamiento y se le recomend suspender la ingestin de bebidas alcohlicas. Dos aos despus reingresa con prcticamente las mismas manifestaciones, es dado de alta a los 8 das; en esta ocasin la biopsia heptica revel esteatohepatitis. Hace 8 das, 8 aos despus de la primera hospitalizacin, reingresa con ascitis notoria y sangrado gastrointestinal; los familiares relatan que el paciente continuo ingiriendo bebidas alcohlicas y suspendi el tratamiento tres meses despus del ltimo egreso. De seis meses a la fecha aument gradualmente el volumen del abdomen y reapareci edema en miembros inferiores, al principio en pies y regin maleolar, en la actualidad el edema involucra hasta medio muslo. De tres das a la fecha ha presentado hematemesis y melena todos los das y en varias ocasiones, no cuantificable pero al mismo tiempo el paciente present palidez, y en dos ocasiones al incorporarse sbitamente de la cama perdi el cono-

115 cimiento transitoriamente por aproximadamente 10 segundos (sincope secundario a sangrado e hipovolemia). A su llegada al nosocomio presenta palidez extrema, la presin arterial en 90/55 y la hemoglobina en sangre reportada 30 minutos despus de su ingreso, es de 6.2 gramos; se le transfundieron 4 unidades de sangre; en el momento actual la hemoglobina es 10.2 grs. Ha dejado de sangrar. Desde hace 15 das presenta ictericia manifiesta en piel y conjuntivas, que ha aumentado en forma gradual, acompaada de coluria, en la actualidad la ictericia es notoria en conjuntivas y piel, la bilirrubina total est en 10.2 mg. Hay ascitis manifiesta y el signo de la oleada es positivo; presenta edema en miembros inferiores hasta medio muslo que incrementa una vez y media el volumen normal de sus piernas. Las protenas plsmaticas estn en 6 gramos, la albmina en 1.6 gramos. Tiene dos das el paciente de estar confuso y con temblor fino ostensible en los dedos de las manos. Hay hepatomegalia y por percusin el hgado esta disminuido de tamao, dato que se comprueba por ecografa.

116 Puncin que se hace en el vientre para evacuar la serosidad acumulada anormalmente en la cavidad del peritoneo

Glosario. Paracentesis. Paraplejia.

Parlisis de la mitad inferior del cuerpo.

Paroxismo.

Exacerbacin o acceso violento de una enfermedad. En epidemiologa se denomina prevalencia a la proporcin de individuos de un grupo o una poblacin que presentan una caracterstica o evento determinado en un momento, o periodo de tiempo ("prevalencia de periodo"), determinado. La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos que presentan la enfermedad, dividido por el nmero de individuos que componen el grupo o la poblacin en un determinado momento. Es un parmetro til porque mide la frecuencia de la enfermedad, y es de gran ayuda para los mdicos al calcular la probabilidad de alcanzar ciertos diagnsticos.

Prevalencia.

117 La prcvalencia es de uso comn en epidemiologa y en los responsables de la poltica sanitaria, en las agencias de seguros y en diferentes mbitos de la salud pblica.

Transaminasas.

Las transamininasas o aminotranferasas son un conjunto de enzimas del grupo de las transferasas, pues transfieren grupos amino, desde una metablito a otro, generalmente aminocidos. La alaninoaminotransferasa (ALT GPT) y la aspartatoaminotransferasa (AST GOT) son enzimas que se encuentran en las clulas hepticas y su presencia por encima de los niveles normales es un marcador, sensible pero no especfico de lesin celular (citolisis). Slo la ALT es especfica (AST tambin est en msculo cardaco y esqueltico, rion, cerebro, pncreas, pulmones, leucocitos y hemates). La causa ms frecuente de una elevacin prolongada y mantenida de estas enzimas es la lesin heptica por el consumo de alcohol, las hepatitis virales y el consumo de frmacos. Ambas estn presentes en suero en concentraciones inferiores a 30-40 UI/1, aunque el valor considerado como normal vara entre laborato-

118 rios, y se debera ajustar segn sexo e ndice corporal, presentando tambin algunas diferencias tnicas. En un hepatograma completo (perfil heptico) bsicamente se miden enzimas hepticas y del epitelio biliar, bilirrubina total (BT) con sus fracciones indirecta (BI) y directa (BD), colesterol total, protenas totales y algunas pruebas que evalan la funcin de sntesis heptica como albmina y tiempo de protrombina. Dentro de las enzimas se encuentran las mencionadas transaminasas (GOT o ASAT y GPT o ALAT) y la fosfatasa alcalina (FAL). Otras enzimas que ayudan a interpretar las afecciones hepatobiliares son la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y la 5-nuclcotidasa (5N) que habitualmente no son incluidas en el hepatograma completo. La albmina es una protena que se encuentra en gran abundancia en el plasma sanguneo, siendo la principal protena de la sangre. Es sintetizada en el hgado. La concentracin normal de albmina en la sangre oscila entre 3,5 y 5,0 gramos por decilitro.

Hepatograma o perfil heptico.

Albmina.

119 El resto de protenas en el plasma se llaman en conjunto globulinas.

Ictericia.

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre todo en aquellos con mayor nmero de fibras clsticas (paladar, conjuntiva). La ictericia se hacc clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 a 2,5 mg/dl. El aumento de la bilirrubina puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rion, por lo que no ocasiona coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser sta hidrosoluble, se filtra por el rion, apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones, se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta. Bilirrubina no conjugada. Relacionada a ictericia preheptica; no hay coluria, ni acolia. Bilirrubina conjugada. Relacionada a ictericia heptica y pos heptica.

120 La ictericia se clasifica en tres tipos: Preheptica o hemoltica. Se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por destruccin de eritrocitos. Heptica. Se debe a problemas en el rbol biliar intrahcptico que puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como alteraciones del flujo por estos conductos, son ejemplos la hepatitis y la cirrosis heptica. Posheptica. La causal es la obstruccin del coldoco o mpula de Vater ya sea por un clculo a nivel de la vescula biliar, o por la compresin por un cncer de cabeza de pncreas o de vas biliares. Se denomina coluria a la orina oscura. El color caracterstico, llamado muchas veces color "refresco de cola", se debe a la excrecin del exceso de bilirrubina por va urinaria. Dilatacin permanente de los vasos sanguneos preexistentes (capilares, arteriolas, vnulas) creando pequeas lesiones focales rojas, habitualmente en piel o membranas mucosas. La lesin se puede presentar como una lnea fina o

Coluria.

Telangiectasias.

121 gruesa o como un punto o ppula con extremidades radiales. Anticoagulante que se encuentra naturalmente en el tejido heptico y pulmonar; as como en los mastocitos. La heparina (del griego r|7rap, hepar, "hgado") es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Es una cadena de polisacridos con peso molecular entre 4 y 40 kDa. Biolgicamente acta como cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina. Es un glucosaminoglucano formado por la unin de cido-D-glucornico o cido Lidurnico ms N-acetil-D-glucosamina, con una repeticin de 12 a 50 veces del disacrido, se encuentra naturalmente en pulmones, hgado, piel y clulas cebadas (mastocitos). Su obtencin industrial es a partir de pulmn bovino y de mucosa intestinal de cerdo. Inhibe la accin de varios factores de la coagulacin (lia, IXa, Xa, Xla, XIla), adems de tener cierta accin sobre las plaquetas y el sistema fibrinoltico.

Heparina.

122 Aumento de volumen del hgado. La hepatomegalia es un aumento patolgico del tamao del hgado. Normalmente en un adulto el hgado no es palpable, ya que se sita por debajo del reborde costal. Es posible delimitarlo mediante percusin al golpear con los dedos sobre la mano percutida colocada en el abdomen y la parte inferior de las costillas derechas, el sonido que se produce cambia su naturaleza de timpnico (cuando est sobre los pulmones o las asas intestinales) a mate que es el sonido sordo que se produce cuando se percute un rgano slido.

Hepatomegalia.

La semiologa es la ciencia que estudia los sistemas de signos, lenguas, cdigos, sealizaciones, entre otros. Se la concibe "como la ciencia que

Semiologa mdica.

123

estudia la vida de los signos en el seno de la vida social".

La semiologa incluye todos los estudios derivados del anlisis de los signos, sean estos lingsticos (semntica) o semiticos (humanos y de la naturaleza). En medicina semiologa es la rama de la medicina que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones de enfermedad como sntomas que son manifestaciones no objetvales, como el dolor, malestar o palidez, signos, que son manifestaciones morbosas objetvales obtenidas por exploracin fsica, instrumentos de medida y anormalidades de laboratorio y de estudios especiales. El arte de indagar o investigar las manifestaciones se llama semiotecnia, el cmo interpretarlas, clnica semiolgica. La semiologa constituye el pilar fundamental de la medicina clnica. Ms an, bien manejada, esta disciplina capacita al medico no slo para

124 llegar al diagnstico, sino para tener una apreciacin pronostica y plantear las lneas generales del tratamiento. De ah la asercin de que la semiologa no es la gramtica de la medicina, sino la medicina misma. Los sntomas o manifestaciones subjetivas y con frecuencia no objetvales, como dolor, fatiga, astenia, entre otros, se obtienen mediante el interrogatorio; los signos, son expresiones objetivas y objetvales y se obtienen mediante exploracin fsica o instrumentos de medida, son ejemplo hepatomegalia, tumores, edema, hipertermia, entre otros.

Semiologa de los sntomas.

r

El estudio o diseccin sistemtica de un sntoma incluye lo siguiente.

Arca. Agravantes. Atenuantes. Acompaantes. Calidad. Cantidad. Cronologa. Es til la nemotecnia de las 4 A y 3 C (rea, agravantes, atenuantes, acompaantes, calidad, cantidad y cronologa).

125 En el idioma ingls se emplea la nemotecnia PQRST con el mismo objetivo, es particularmente til para el dolor; donde P significa factores provocativos y paliativos, Q, calidad (en ingls quality), R, regin u rea, S, severidad o intensidad y T, caractersticas temporales o cronolgicas.

Area.
r

El rea es la localizacin, extensin e irradiacin del sntoma, es de gran utilidad diagnstica, con ella se refiere el sitio anatmico enfermo. El desarrollo en segmentos del feto hace que cada nervio inerve una regin particular o dermatoma, y la estimulacin de ste nervio hace que el cerebro interprete el dolor como referido en el rea del dermatoma correspondiente, por ejemplo, la irritacin del nervio frnico, a nivel de diafragma, produce dolor referido al dermatoma C4 que corresponde al hombro. Al igual la hernia de disco intervertebral L4-L5, ocasiona dolor referido al dermatoma L4, irradindose hacia la regin posterior externa de muslo y pierna; el miocardio isqumico produce dolor referido a los dermatomas D1-D4, como los D1-D2 inervan tambin la cara interna del brazo, y D3-D4 inervan la regin precordial, el

126 dolor puede referirse tambin a la regin precordial y al brazo izquierdo.

Agravantes, atenuantes y precipitantes.

Se anotan todos los factores que exacerban, alivian o precipitan la manifestacin; es comn que se relacione el sntoma con la alteracin de la fisiologa y/o morfologa del rgano enfermo, por ejemplo el dolor de la lcera pptica se agrava con la ingestin de comidas irritantes y se alivia con anticidos, otras vcces se atena con la ingestin de alimentos o con medicamentos que disminuyen o neutralizan la secrecin cida. El dolor de la peritonitis se exacerba con los movimientos del cuerpo o de la respiracin; el dolor de la hernia hiatal se exacerba al agacharse y se alivia al ponerse de pie; en el mismo orden la disnea se agrava con el ejercicio fsico y se atena con el reposo, y la ortopnea, por definicin (ya que el prefijo orthos significa recto), se instala o agrava en la posicin de decbito dorsal y se alivia al adoptar el paciente una posicin ms vertical, ya sea sentarse o pararse, finalmente, la pirosis se agrava cuando el paciente se acuesta y mejora con la posicin erecta.

127

Cronologa.

El estudio de la manifestaciones en el tiempo constituye la piedra angular de la semiologa, en ella se consideran 9 factores: Inicio. Evolucin. Estado actual. Periodicidad. Horario. Calendario. Ritmo. Duracin. Frecuencia. El inicio. Puede ser sbito o insidioso, el primero es comn en problemas agudos o en un episodio agudo de un padecimiento crnico; el inicio insidioso suele ser manifestacin de procesos crnicos. La evolucin, Es la cronologa detallada de las manifestaciones, constituye lo ms relevante de un sntoma y, de hecho, la historia de la enfermedad. Las enfermedades no se comprenderan, y el mdico no las identificara, con slo la suma o la simple lista de sntomas, signos y datos de laboratorio, se requiere conocer el comportamiento

128 de todas las manifestaciones en el tiempo, como permanencia sin cambios, modificaciones semiolgicas de duracin, ritmo, acompaantes, intensidad, frecuencia y de todos los dems datos semiolgicos. Otras veces la enfermedad desaparece por su historia natural, accin del mdico o fallecimiento del enfermo. Todo ello forma parte de la evolucin del padecimiento. Ritmo. Es la aparicin de fenmenos en tiempo y orden acompasados, ejemplo, el dolor de la lcera pptica es comn que se relacione en comps con la alimentacin. Frecuencia. Es el tiempo que transcurre para que una manifestacin se repita y el nmero de veces que ello sucede, por ejemplo el clico vesicular suele ser episdico, durando cada episodio 3 o 4 horas y reapareciendo, con la misma duracin, cada vez que el paciente ingiere el alimento que precipita el dolor; puede ser la historia de un paciente con dolores vesiculares tpicos repetidos desde hace un ao, 3 o 4 episodios por mes, sin variacin en las caractersticas semiolgicas. La evolucin de una manifestacin puede ser rpida o lenta, en el primer caso casi siempre corresponde a un padecimiento agudo en su fase

129 inicial, que evoluciona y se resuelve en tiempo corto; la evolucin lenta es comn en enfermedades crnicas, aunque a veces stas tienen episodios agudos, ejemplo, un episodio agudo de pancreatitis en un conocido paciente con pancreatitis crnica, o un episodio de colecistitis aguda en una colecistitis crnica. La duracin. Es el lapso de permanencia de una manifestacin, por ejemplo un dolor vesicular puede durar 3 o 4 horas (eso define la duracin), sin embargo el dolor puede tener una evolucin de uno o dos aos, con episodios de dolor que siempre duran 3 o 4 horas (observar la diferencia entre evolucin y duracin) La cantidad. Se refiere a la severidad o intensidad de un sntoma y depende del umbral individual al dolor y del impacto que la molestia tenga sobre las actividades del paciente, puede interferir con su trabajo, sueo o dems actividades. La disnea puede medirse en cantidad de acuerdo al esfuerzo necesario para que se produzca, y al tiempo de reposo que requiere para aliviarse, por ejemplo se produce al caminar, correr, subir escaleras, entre otros, y se alivia con 5, 10 o mas minutos de reposo.

130 En la valoracin de la intensidad de los sntomas, en particular el dolor, debe tomarse en cuenta la personalidad del enfermo, ya que algunos exageran la molestia y otros la minimizan. Calidad. El dolor y la disnea son buen ejemplo para estudiar la calidad de los sntomas; se inicia con la calidad o tipos de dolor. Dolor clico. Es el que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico del espasmo de visceras huecas y que por ende poseen una pared muscular, por ejemplo el dolor del intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero. El paciente lo describe como retortijn. Urente. Se percibe como quemadura o ardoroso, es superficial y puede ser causado por infecciones virales en la piel, neuritis, quemaduras, son ejemplo el dolor del herpes zoster que afecta un dermatoma. Dolor sordo. Tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede ser bastante incmodo. Es visceral o somtico, el primero se describe como profundo, difuso y difcil de precisar su localizacin, puede adquirir carcter pulstil o compresivo.

131 El somtico corresponde a la distribucin de un dermatoma y en el caso de las visceras abdominales acontece al involucrarse en el proceso patolgico el peritoneo parietal. Dolor constrictivo. Tambin denominado opresivo, como la angina y el infarto miocrdico. Dolor pulstil. Se asocia al pulso arterial, sucede en la inflamacin de un dedo despus de un golpe, y puede observarse en traumatismos, enfermedades neurolgicas, fracturas, pleuritis, migraa entre otras; se describe como agudo cortante Neurlgico. Dolor que sigue el recorrido de un nervio, como la neuralgia del trigmino, la hernia de disco que comprime un nervio, entre otros. Dolor pungitivo, Punzante o lancinante, se describe como dolor que punza o taladra, se presenta en la irritacin pleural, en este caso la molestia se describe como dolor de costado que aumenta con los movimientos respiratorios y se calma al apoyar el trax sobre el lado enfermo. Dolor fulgurante. Se describe como rayo o descarga elctrica, son ejemplos los producidos por compresin de un nervio o de una raz nerviosa,

132 que adems de ser neurlgicos son fulgurantes, como en la hernia de disco intervertebral, tabes dorsal, entre otros. Dolor terebrante. Es intenso como si fuera producido por un taladro que penetra el cuerpo. Tambin se denomina transfictivo, seala la participacin de la serosa peritoneal por pcrivisceritis, como en la "penetracin" de la lcera pptica a otro rgano. En la pancreatitis aguda se relata el dolor como transfictivo, terebrante, como sensacin de pualada que atraviesa de delante atrs, hasta la regin lumbar; el dolor se explica por la traccin del meso del pncreas, rgano retroperiotoneal localizado a nivel lumbar. Dolor calambre. Es dado por contraccin exagerada de un msculo o grupo muscular, es decir espasmo, se refiere como la sensacin dolorosa y apretada de un grupo muscular, con frecuencia en la regin de los msculos gemelos; es producido por isquemia e intoxicacin muscular, se sucede con frecuencia despus de ejercicios vigorosos y prolongados. Dolor tensivo Es caracterstico de viscera maciza, como el hgado, se relaciona con la distensin de la cpsula del rgano. En ocasiones

133 se presenta aunque el rgano no ste crecido, y sucede cuando se irritan las fibras nerviosas que acompaan a los vasos sanguneos. El dolor causado por irritacin de la mucosa es sordo y constante; cuando la inflamacin es en el colon derecho la molestia poco o nada disminuye con la defecacin; el dolor originado en el hemicolon izquierdo tiende a disminuir al evacuar el intestino. La inflamacin de la mucosa de la porcin inferior del mpula rectal, produce tenesmo y dolor sordo en el ano, tercio inferior del recto y fondo plvico, la molestia aumenta con la defecacin alivindose poco despus. Cuando el recto se irrita por debajo de la lnea pectnea, es decir, en el conducto anal, el dolor es ms localizado, intenso y de carcter urente. La inflamacin de la mucosa de la vejiga urinaria produce disuria (miccin dolorosa) y polaquiuria (aumento en la frecuencia de las micciones).

Disnea (como ejemplo de estudio de la calidad),

La disnea puede ser de esfuerzo y se clasifica en disnea de grandes, medianos y pequeos esfuerzos.

134 La calidad de la disnea puede ser inspiratoria, espiratoria, paroxstica nocturna u ortopnea; la disnea paroxstica nocturna por lo general se manifiesta durante el sueo despertando al paciente; la ortopnea se presenta cuando el paciente adopta la posicin de decbito dorsal y desaparece o atena al incorporarse el enfermo de la cama.

Semiologa del dolor abdominal. Se interroga lo siguiente.

Definir y precisar inicio de la molestia. Cuando comenz el dolor? Se ha presentado un dolor igual o similar antes? Es la primera vez que lo tiene? Modo de inicio. Comenz de repente? Lentamente? Gradual? (En crescendo, meseta o descendente). Instalantes o provocantes Algo lo provoc? Algn achaque? En dolores abdominales siempre preguntar su relacin con las comidas o las evacuaciones,

135 ya sea que se instale, agrave o acompae. Ocurre minutos despus de comer? Se presenta dentro de 2 a 3 horas despus de comer? Tiene o no relacin con las comidas? Mejora o empeora el dolor al comer o al evacuar? Mejora el dolor con la ingestin de anticidos? Qu medicamentos est tomando? Empeora o mejora con ellos? Le da el dolor al comer comidas grasosas, productos lcteos o beber alcohol?

Relacin con las comidas.

Otras relaciones.

Empeora o le da el dolor con el stress o despus de un esfuerzo vigoroso? Est embarazada? Dnde le duele? Selelo por favor Se corre para algn lado? Se siente el dolor en todas partes (difuso o generalizado) o en un lugar especfico?

Sitio e irradiaciones.

136 Qu parte del abdomen est afectada, abdomen inferior, superior o medio? Alrededor del ombligo? Ha habido o no cambios en el sitio o irradiaciones? Se siente el dolor en la espalda, por debajo del omplato derecho, la parte media de la espalda, la ingle, los glteos o las piernas? Es continuo? Son episodios? Se le ha quitado? Cuanto tiempo le duro? Ha sido siempre igual? Y si ha cambiado la duracin definir en que. De ser dolor episdico precisar los intervalos sin dolor. Cunto tiempo pasa entre un dolor y otro? Precisar intensidad (estable, crescendo o decrescendo) ha habido cambios en la intensidad? Siempre le ha dolido igual? Es cada vez ms severo? El dolor es severo, agudo o leve? Persistente o constante? Hay cambios en la intensidad?

Definir duracin.

Intensidad.

137 A que horas le dio o le da? A la hora de las comidas? Despus de todas las comidas? Lo despierta el dolor por la noche? Cuando son episodios dolorosos con qu frecuencia aparece el dolor? Cuntos en el da? Cuntos en una semana? Cuntos en un mes? De ser episodios dolorosos qu tan seguido le da? Tiene relacin con las comidas o bebidas? Le da el dolor, se empeora o se le quita con alguna comida o bebida?.

Horario.

Frecuencia.

Periodicidad. Ritmo.

Calendario.

En dolores crnicos y repetidos Aparece por temporadas? En algunos meses del ao?

Agravantes.

Se agrava con alguna comida o bebida? Con alguna postura? Con algn medicamento?

138

Atenuantes.

Empeora o mejora el dolor al acostarse boca arriba? O al inclinarse hacia delante?

Acompaantes.

Ocurre durante la menstruacin (dismenorrea)? Qu otras manifestaciones aparecen al mismo tiempo? Nuseas? Vmitos? Diarrea? Coluria? Ictericia? Hipertermia? Evolucin Estable? Cambios? Y de haber cambios, Cules? El dolor de acuerdo el tiempo de evolucin se divide en agudo y crnico. El crnico es el dolor que dura ms de tres meses, como el dolor oncolgico. El dolor agudo dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe. Es difcil diferenciar un dolor agudo de uno crnico pues en ocasiones la molestia cursa de forma oscilante y a veces en periodos de tiempo sin dolor. Estado actual del dolor en general y de todos y cada uno de sus datos semiolgicos.

Evolucin.

139 Dada la fecuencia del dolor abdominal se describe sus particularidades semiolgicas: El cambio en la localizacin del dolor tiene importancia diagnstica. La ubicacin del dolor en el momento de presentacin del paciente debe ser distinguido de la ubicacin cuando se inici el dolor; pudo haberse modificado. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se inicia con dolor periumbilical para luego desaparecer y situarse sobre el cuadrante inferior derecho.

Inicio y evolucin.

Variables de inicio.

Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos. De rpida evolucin. Es el dolor que se desarrolla y avanza en el curso de 1-2 horas. Gradual. Corresponde al dolor que evoluciona en el curso de varias horas. Sbito. Ocurre en gastritis agudas por ingestin de custicos, txicos, alcohol, plomo, arsnico, algunos frmacos, como cido acetilsaliclico,

140 AINES, cortisona, hidracidas, y ciertas comidas, entre otros. Lento. La molesta dolorsa de comienzo lento y larga duracin con curso evolutivo variable es propia de la gastritis crnicas y dispepsia nerviosa. La exacerbacin aguda del dolor sugiere una complicacin de una enfermedad crnica, como es el caso de una colclitiasis complicada con colecistitis aguda. El dolor repentino e intenso sugiere una catstrofe intestinal, son ejemplo el aneurisma abdominal roto, infarto mesentcrico, perforacin intestinal.

Tipo e intensidad.

El tipo de dolor vara segn la sensibilidad general del individuo y el sitio anatmico de la lesin. El clico nefrtico, junto con las odontalgias, neuritis del trigmino y dolores de parto, es de los dolores ms intensos que se describen. Muy agudo. Es un dolor que no se alivia con la administracin de narcticos; suele indicar trastornos vasculares como oclusin coronaria, rotura de un aneurisma u oclusin mesentrica.

141 Intenso. Es caracterstico de la pancreatitis aguda, peritonitis, isquemia intestinal, estrangulamiento intestinal y trombosis mesentrica. Dolor con carcter urente o de quemadura. Se origina en la mucosa, en general por gastritis, aunque tambin por trastornos de la motilidad Dolor con sensacin de distensin. El estmago atnico se distiende de manera pasiva con la comida, aumenta con el volumen de la ingesta y alivia con el eructo. Tambin puede ocurrir un aumento de la tensin cndogstrica por la deglucin en un estmago de tonicidad normal o disminuida. Las molestias se presentan a veces de manera paradjica, recin iniciada la ingestin de alimentos o bebidas, en particular si la mucosa gstrica est hipersensible. Dolor tipo calambre. De ordinario refleja un espasmo total o parcial del rgano por encima de una zona de estenosis funcional o anatmica. El dolor lancinante o en pualada. Se presenta en la lcera pptica perforada, en la ulcera penetrada y en los padecimientos pancreticos. Sitio e irradiacin. El dolor abdominal puede ser somtico o visceral, el primero es consecuencia de la irritacin peritoneal y es bien localizado,

142 el visceral es menos localizado y se refiere al dermatoma correspondiente. El dolor somtico. Aparece cuando un estmulo potcncialmente daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, es frecuente hablar de dolor somtico cuando se excitan receptores de piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn en una viscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado, sordo, continuo y el paciente no tiene dificultades en describirlo. El dolor visceral. Es menos localizado, y puede referirse a una rea cutnea que comparte inervacin. Se ocasiona por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de visceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en visceras huecas. Cuando es agudo es con frecuencia acompaado de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial.

143 El dolor puede referirse a sitios cutneos distantes de la lesin, por ejemplo, el referido a hombro derecho en entidades biliares o hepticas. La activacin crnica de los elementos que desencadenan el dolor puede evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares en segmentos y cambios posturales. Las lesiones en la parte alta del estmago se refieren en epigastrio, cerca del apndice xifoide. La lcera en el cuerpo gstrico o ploro produce dolor alrededor del ombligo o inmediatamente por debajo. La excitacin nacida en el estmago o duodeno por mecanismo reflejo llega a la mdula por va simptica (plexo solar, ganglios semilunares y ramos comunicantes), y se refiere a la pared del abdomen por la va perifrica, va V-IX nervios dorsales. Irradiacin. El dolor gstrico no muestra irradiaciones caractersticas, a diferencia del motivado por procesos vesiculares, renales y ureterales, en ellos la irradiacin es uno de los elementos diagnsticos ms importantes. Siempre que un dolor gstrico de naturaleza ulcerosa se irradia, hay que pensar que la lcera se exterioriz o penetr.

144 La lcera pptica de estmago o duodeno de ordinario motiva dolor fijo y localizado en el hueco epigstrico. De haber irradiacin, se precisa alguna de las siguientes causas. Irradiacin hacia el hipocondrio derecho. Ulcera duodenal o pilrica; con frecuencia se irradia al hombro y espalda del mismo lado, lo que explica la confusin con enfermedades vesiculares. El diagnstico diferencial se hace teniendo en cuenta que, a pesar de tratarse de un dolor irradiado presenta un ritmo diario y periodicidad anual caractersticos, cediendo rpidamente con la ingesta de alimentos y alcalinos. Irradiacin al hipocondrio izquierdo. Es propio de las lceras gstricas penetradas en el pncreas. Irradiacin hacia la fosa ilaca derecha. Ulcera de la cara anterior del bulbo exteriorizada. Tambin cuando se perfora al peritoneo libre y se han acumulado exudados. Irradiacin a la fosa ilaca izquierda. Ulcera en la base del bulbo o canal pilrico. El dolor en la espalda. Es propio de la lcera de la pequea curvatura del estmago. En ocar

145 sioncs el enfermo se ve afligido de dolor dorsal, con la caracterstica de ser posprandial y aliviarse con la ingestin de alimentos alcalinos o medicamentos que inhiben la secrecin cida, lo que identifica su origen. Las irradiaciones torcicas seudoanginosas. Se presentan en la lcera de la pequea curvatura situada cerca del cardias, en la hernia diafragmtica del hiato esofgico y en la esofagitis por reflujo. Dolor en ayunas. Se observa en la hipersecrecin continua de jugo gstrico con o sin estenosis parcial del ploro. Cede con el vmito, el cual est constituido por jugo gstrico casi puro, con escasos residuos alimentarios. Dolor nocturno. En la hernia del hiato esofgico y en el sndrome del dumping tardo aparece precoz, casi al acostarse y al poco tiempo de haber cenado; en la lcera duodenal y menos veces en la gstrica, aparece horas ms tarde, casi siempre a medianoche. Dolor prandial. Es inmediato a la ingestin. Se presenta en la lcera yuxtacardiaca de la pequea curvatura. Se localiza en la regin retroxifoi-

Horario.

Relacin con las comidas.

146 dea, se irradia hacia arriba, a lo largo del esfago y entre los dos omplatos. Se acompaa de disfagia por espasmo reflejo del esfago terminal. Dolor posprandial. Aparece al cabo de un tiempo de terminada la ingestin de alimentos. Segn sea el periodo de calma posprandial, se denomina dolor semitardo si es menos de una hora, tardo si se sucede entre una y cinco horas y ultratardo si se presenta poco antes de la nueva comida, por lo que se confunde con la sensacin de hambre. Los dolores tardos se alivian con la ingestin de nuevos alimentos, a diferencia del dolor prandial, que se origina por el hecho de comer. El dolor postrandial es un sntoma de carcter dinmico que refleja la lucha del estmago contra un obstculo que se opone a su evacuacin. Se observa en la lcera gstrica y duodenal. En el primer caso el dolor es semitardo o tardo, en la lcera duodenal ultratardo, dando lugar a los ritmos de tres y de cuatro tiempos, de cierto inters diagnstico. En el ritmo de tres tiempos, propio de la lcera duodenal, los eventos suceden as. primer tiempo, ingestin de alimentos; segundo tiempo, alivio del dolor; tercer tiempo, reaparicin del dolor de tipo tardo (hambre dolorosa).

147 En la gastritis las molestias son ms o menos tardas, se alivian con los alcalinos y poco o nada con las comidas, acompandose de aerofagia, a veces con nuseas y vmitos. La duracin y curso del dolor se determinan como constantes o continuos, intermitentes, de intensidad ascendente o descendente. Se debe precisar la duracin del dolor y el tiempo que transcurre entre un dolor y otro. El dolor intermitente o episdico. Se asocia con incremento cspasmdico de la presin dentro de rganos huecos. El dolor constante o continuo. Es caracterstico de los clicos biliares por obstruccin del cstico o coldoco, tambin en la pancreatitis crnica o aguda, otras veces sugiere inflamacin del peritoneo parietal o neoplasia. Vara de intensidad dependiendo de la patologa, otras veces cambia la intensidad en su continuo transcurrir, en ocasiones debido a su historia natural en otras por la accin de medicamentos. Dolor irregular. Carece de ritmo propio y no guarda relacin con la ingestin de alimentos o bebidas. Traduce trastornos funcionales y es

Duracin.

148 propio de individuos neurotnieos con dispepsia nerviosa. La periodicidad estudia el comportamiento del dolor en periodos largos de tiempo. En la lcera pptica la epigastralgia es de aparicin netamente peridica y de unas semanas de duracin (periodo doloroso), alternando con varios meses de remisin absoluta (periodicidad). Los periodos dolorosos suelen coincidir con la entrada de la primavera y del otoo, la excepcin es el tratamiento de la causa (erradicacin del Helicobacter pilory.) que suele cambiar la historia natural de la enfermedad. Las gastritis y duodenitis siguen una evolucin cclica, con periodos dolorosos y de remisin que recuerdan los de la lcera, a menos que el enfermo se sujete a tratamiento efectivo de erradicacin del Helicobacter pylori. La epigastralgia constante y diaria, sin remisin alguna, se seala en procesos extradigestivos (perivisceritis) o digestivos (lcera, cncer) secundariamente exteriorizados. En su evolucin el dolor pudo permanecer estable en su semiologa o tener cambios en alguna

Periodicidad.

Evolucin.

149 de sus caractersticas originales como duracin, intensidad, sitio o irradiacin, acompaantes, entre otros; los cambios semiolgicos de ordinario certifican e identifican una complicacin de la patologa original, por ejemplo el cambio del dolor de la colclitiasis cuando se complica con colecistitis aguda o coledocolitiasis.

Agravantes y calmantes.

En la gastritis y en la lcera, las molestias aumentan con las dietas indigestas, tabaco, tensin psquica, y disminuyen con la comida blanda, alcalinos, medicamentos inhibidores de la produccin de cido o el vmito. En la gastritis esta accin es menos evidente que en la lcera, en la que el alivio es casi inmediato y casi siempre total, aunque no duradero. Las patologas biliar y renal se alivian con calor local sobre el hipocondrio derecho o la regin renal correspondiente, y con antiespasmdicos u opiceos. El dolor en la pancreatitis aguda se alivia o atena con la inclinacin del cuerpo hacia delante. Los pacientes con peritonitis generalizada se "engatillan " flexionando la cabeza y los muslos sobre el abdomen, posicin instintiva para mitigar el dolor.

150 En la litiasis renoureteral el paciente busca con afn una posicin que le alivie el dolor pero no la encuentra. En la hernia del hiato esofgico las molestias aumentan en decbito dorsal y en decbito lateral derecho y se alivian en las posiciones erguida, sentada y decbito lateral izquierdo.

Acompaantes.

Sntomas generales, como fatiga, perdidas de peso, sugieren enfermedad crnica subyacente, como ncoplsica o pancreatitis crnica.

La anorexia, nusea y vmito se asocian de ordinario con enfermedades abdominales agudas. La constipacin, estreimiento, clicos abdominales y la distensin abdominal usualmente predominan en obstrucciones intestinales. El leo paraltico causa constipacin y distensin abdominal. La diarrea es sugestiva de gastroenteritis o colitis pero tambin puede verse en obstruccin parcial del intestino delgado o en la impactacin fecal. Cantidades pequeas de sangrado puede acompaar a la esofagitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria y cncer de colon izquicr-

151 do. El cncer de coln derecho usualmente cursa con sangre oculta en heces. El dolor abdominal severo acompaado con melena o hematoquezia sugiere isquemia intestinal. El dolor con frecuencia est ausente en el sangrado gastrointestinal masivo frecuente en gastritis agudas y en cirrticos. La ictericia con dolor abdominal usualmente es causada por litiasis en coldoco. La obstruccin del coldoco por cncer pancretico se caracteriza con ictericia indolora y con frecuencia con vescula palpable e indolora. Las infecciones del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen inferior (cistitis) o flancos (pielonefritis), se caracterizan por disuria, polaquiuria (miccin frecuente) y orina turbia. La historia menstrual y sexual reciente se determina en mujeres con dolor abdominal agudo ya que la salpingitis (enfermedad inflamatoria), el embarazo tubario (ectpico) roto y el quiste de ovario hemorrgico (con frecuencia de cuerpo lteo) son causa frecuente de dolor abdominal intenso y de inicio sbito.

152 El dolor en la parte baja del abdomen y la amenorrea en mujeres jvenes sugiere embarazo ectpico. La enfermedad plvica inflamatoria tiende a presentarse en forma temprana del ciclo menstrual. La torsin ovrica puede causar dolor agudo, intenso y vmitos. Un quiste de cuerpo lteo roto puede causar dolor abdominal bajo agudo al inicio de la menstruacin. El dolor crnico al inicio de la menstruacin sugiere endometriosis. El embarazo ectpico es frecuente en el primer trimestre y cursa con dolor abdominal intenso. La amenaza de aborto, torsin del pedculo ovrico y la degeneracin de un fibroma uterino tambin pueden ser causa de dolor abdominal agudo.

153

Cuatro ejemplos de problemas comunes que cursan con dolor abdominal.

Dolor de la lcera pptica. Se localiza en epigastrio, ardoroso, otras veces como sensacin de vaco y/o hambre dolorosa, persistente, aparece entre una y cinco horas despus de comer y es comn en la noche despertando al enfermo; se atena con la ingestin de alimento, anticido o medicamentos inhibidores de la secrecin gstrica, lo que resulta en el esquema tpico de la lcera duodenal: doloralimento-alivio. En la lcera gstrica el dolor se exacerba con las comidas y el patrn suele ser dolor-alimento-dolor-alivio; en ambos casos es episdico, durando das o semanas y con remisiones por varios meses y con calendario tpico de repeticin por varios aos, a menos que el tratamiento erradique

el Helicobacter pilori.

La colelitiasis sintomtica cursa con dolor posprandial en epigastrio o hipocondrio derecho, acompaado de nuseas y vmitos; en el espasmo de las vas biliares el dolor es en paroxismos e intenso, se irradia al cuadrante superior derecho, hombro y escpula del mismo lado, y de

Dolor en los padecimientos de vas biliares.

154 ordinario se presenta despus de ingerir comidas grasosas o muy condimentadas. Es episdico durando de 3 a 4 horas y recurre en episodios similares cada vez que se ingieran los alimentos precipitantes. Los estudios de imagen certifican el diagnstico. En la colecistitis aguda (complicacin frecuente de la colclitiasis) al involucrar el peritoneo parietal que cubre a la vescula, el dolor adquiere caractersticas somticas y se localiza en regin subcostal en un punto bien circunscrito, es continuo, no se relaciona necesariamente con los alimentos y se acompaa, adems de nauseas y vmitos, de hipertermia, dolor localizado c intenso en la regin subcostal derecha con resistencia abdominal localizada, signo de Murphy positivo y leucocitosis. En la colecistitis aguda litisica es frecuente que las manifestaciones de la colclitiasis precedan, en meses o aos, a las de la colccistits, y son precisamente estos cambios semiolgicos los que alertan al mdico en el diagnstico. En todos los casos los estudios de imagen certifican el diagnstico.

155 En la obstruccin de coldoco, frecuentemente causada por una litiasis que emigra de vescula, y en ocasiones en la colangitis, el dolor se acompaa de ictericia, acolia, coluria, calosfros e hipertermia y tpicamente se presenta despus de la ingestin de comidas grasosas o muy condimentadas. Puede existir o no el antecedente de colclitiasis, ya que esta ocasiones es asintomtica. En la pancreatitis aguda el dolor es en epigastrio con irradiacin a la espalda, empeora en decbito dorsal y mejora al sentarse o inclinarse hacia adelante, (posicin fetal). Son frecuentes nuseas y vmitos. El dolor es constante e intenso puede durar algunos minutos, mas de las veces horas o incluso das; en la pancreatitis hemorrgica la sangre al irritar el peritoneo posterior desencadena parlisis intestinal que se manifiesta con distensin abdominal y en ocasiones signo de rebote. La pancreatitis es comn despus de la ingestin de bebidas alcohlicas, o secundaria a padecimientos de vas biliares, sobre todo litiasis vesicular o en coldoco, en estos ltimos casos es frecuente la historia positiva de clicos por colelitiasis o colcdocolitiasis; menos veces la

Dolor de la pancreatitis aguda.

156 pancreatitis es secundaria a traumatismos abdominales o hipertrigiliceridemia. El dolor es intenso, el paciente no encuentra sitio ni posicin adecuada que le atene la molestia, por lo que se mueve, se acuesta, sienta, se levanta, llora y desespera. La duracin vara desde unos cuantos minutos a das; el dolor se refiere a la regin lumbar, menos veccs al hipocondrio correspondiente y disminuye por la accin de analgsicos o antiespasmdicos, se irradia en hemicinturn al hipocondrio correspondiente, ms veces hacia abajo a la ingle, genitales externos y regiones crurales, no mejora con la postura pero si se provoca e intensifica con los movimientos bruscos. El dolor es frecuentemente causado por litiasis que al movilizarse o descender cambian el sitio y la irradiacin de la molestia. El clico nefrtico tpico se presenta despus de un esfuerzo, es repentino, sin prdromos y se asocia, en caso de litiasis en el tercio inferior del urter o en la vejiga, con alteraciones de la miccin, menos veces va precedido por dolor lumbares mal definidos, hematuria y disuria.

Clico nefrtico.

157 Cuando el clico renoureteral es producido por clculos en el tercio inferior del urter se acompaa de sntomas vesicales, como polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y deseo imperioso para orinar, casi siempre hay hematuria macroscpica total o microscpica; el dolor se acompaa de nuseas, vmitos y distensin abdominal. Pueden existir sntomas generales como hipertermia, escalofro y sudoracin.

158 El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera, siendo el sntoma ms frecuente por el que consultan los pacientes a los mdicos. La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor es variable segn el tipo de dolor y la persona que manifiesta el dolor. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelacin y explicar la vivencia dolorosa. Son sinnimos de dolor nocicepcin, algia y sufrimiento.

Glosario. Dolor.

Analgesia.

Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego de la administracin de un analgsico no debera denominarse analgesia insuficiente sino alivio parcial.

Causalgia (gr. kusos, fiebre + gr. algos, dolor + -ia).

Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, que aparece luego de una lesin trau-

159 mtica de un nervio, sntomas frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y sudo motoras y evcntualmcnte cambios trficos en la piel, faneras y msculos.

Disestesia (dis-+gr, istheesis, sensacin).

Disestesia es la sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada. Hiperestesia es el aumento de la sensibilidad al estmulo. Hiperalgesia es la respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia.

Hiperestesia (hiper-+gr. sensibilidad +-ia).

istheesis,

Hiperalgesia (hiper-+gr. algesis, do!or+-ia).

Hipoalgesia (gr. hipo-+gr. lgeesis, dolor+-ia).

Hipoalgesia es la sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de hipoestesia.

160 Parestesia es la sensacin anormal, espontnea o provocada, pero que no es considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta ltima una forma especial de parestesia La ectopia es un desplazamiento o mala ubicacin de un rgano del cuerpo. La mayor parte de las cctopias son congcnitas, pero algunas pueden ocurrir en etapas avanzadas de la vida causadas tal vez por accidentes. Ectopia lentis: es el desplazamiento del cristalino del ojo. Ectopia coris: es el desplazamiento del corazn fuera del feto en el transcurso del desarrollo fetal. Ectopia renal: es una anomala en la que uno ambos rones no se encuentra en la fosa renal. Suele ser congcnita por falta de ascenso del rgano. Embarazo ectpico: cuando el vulo fertilizado se implanta en un lugar que no es el fondo del tero. En biologa molecular la expresin ectpica de un gen es cuando su producto se expresa en un lugar en el que normalmente no lo hace.

Parestesia (par-+grsensacin+-ia).

aistheesis,

Ectopia.

La semiologa del dolor en muchos padecimientos es suficiente para identificar la patologa subyacente, es el caso de la migraa, cefalea tensional, lcera pptica, colelitiasis, colecistitis, pancreatitis, pleuritis, entre otros padecimientos. La cefalea es una molestia muy comn en donde la anamnesis bien realizada identifica el problema. Las cefalalgias ms frecuentes son las vasculares de tipo jaqueca, despus las causadas por contraccin muscular asociadas con alteraciones emocionales, la cefalea secundaria a la hipertermia y la fiebre le corresponden el tercer lugar en frecuencia.

Cefalea.

161

Clasificacin.

La clasificacin ms utilizada es la propuesta por la Internacional Headache Socicty (1988): Migraa sin aura (migraa comn). Migraa con aura (migraa clsica). Migraa oftalmopljica. Migraa retinal.

162 Sndromes peridicos en la niez que podran no ser precursores de la migraa o relacionarse con ella.

Cefalea tipo tensin (psicgena).

Episdica. Tensin crnica. Cefalea tensional que no satisface el criterio mencionado. Cefaleas agudas de reciente comienzo. Agudas recurrentes. Crnicas progresivas. Crnicas no progresivas. Las cefaleas agudas de reciente comienzo engloba las que suelen ser consecuencia de un proceso orgnico subyacente que requiere un diagnstico y tratamiento urgente, como en la hemorragia subaracnoidea, meningoencefalitis aguda, primer episodio de migraa o consecuencia de la ingestin excesiva de alcohol se caracterizan por inicio sbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios previos, localizacin fronto-occipital, en ocasiones bila-

Descripcin basada semiolgicos y sndromes.

en datos

163 teral y difusa, se empeora con la maniobra de Valsalva que es realizar un esfuerzo espiratoriocon la glotis cerrada (pujar) y se acompaa con rigidez de nuca, nuseas y vmitos. Las cefaleas agudas recurrentes son "vasculares", son ejemplo la migraa y la cefalea en racimos, la primera manifestacin, de no haber episodios previos, puede dar dificultades de diagnstico; se caracterizan por dolor de inicio agudo o subagudo, nunca sbito, intensidad severa o muy severa, se localiza en hemicrneo, es pulstil y se asocia con fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal, nuseas y/o vmito; es comn que el premier episodio ocurra entre los 15 y 40 aos; las ms comunes son migraa aguda recurrente y cefalea en racimos. Las cefaleas crnicas progresivas se asocian con frecuencia a procesos orgnico, como el tumor cerebral; el inicio es subagudo y gradual, progresin lenta, durante das o semanas, localizacin fronto-occipital o en todo el crneo, a veces bilateral, de moderada intensidad y de curso continuo, aunque ms intensa en la maana; en la exploracin fsica, en estados avanzados, hay papiledcma; es causada por tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de venas y senos intracraneales, entre otros.

164 Las cefaleas crnicas no progresivas son de inicio subagudo, los sntomas no progresan en intensidad, el dolor se localiza en todo el crneo en forma de "banda" o "casco", moderada intensidad, caractersticamente opresivo y se asocia con alteraciones del estado de animo; la exploracin neurolgica es normal; corresponde a la cefalea tipo tensin o psicgena. La migraa es una enfermedad recurrente, variable en cuanto intensidad, duracin y frecuencia, generalmente hemicrnea (menos veces, bilateral), y se acompaa de nuseas, vmitos, fotofobia y fonofobia; en ocasiones va presidida o asociada a dficit sensitivo y motor del lenguaje, a cambios en el estado de animo que suele afectar la actividad diaria; el dolor empeora con el ejercicio fsico y mejora con el sueo; afecta el 10-15% de la poblacin y es ms frecuente en la mujer; dos tercios de los paciente tienen historia familiar. En los varones es comn que comience en la infancia y en las mujeres con la menarquia. Los ataques pueden iniciarse al ingerir alimentos ricos en tiramina, como quesos curados, pltanos maduros, cacahuates, cafena, chocolate, caf, refrescos de cola y t, tambin con el glutamato monosdico y nitrito sdico (soya, comidas chi-

Migraa.

165 as); otras vcccs la molestia es precipitada por luces brillantes, olores intensos, aumento de las horas de sueo y stress o la relajacin despus del stress. Existen dos variantes, la ms comn es la migraa sin aura, a diferencia de la migraa clsica no es presidida por aura focal neurolgica; el aura visual puede ser escotomas, visin en tnel, hemianopsia, fotopsia, micropsia, las no visuales, paresia, parestesias, disfasia, alucinaciones auditivas u olfativas o incluso vrtigo, ataxia y disartria. En la migraa clsica hay aura visual 10 a 20 minutos antes de la cefalea pulstil, y los prdromos habituales son escotomas migratorios y visin borrosa seguidos de cefalea unilateral, pulstil, que alcanza su mxima intensidad de 1 a 6 horas, con duracin promedio entre 6 y 24 horas, es frecuente que se acompae de nuseas, vmito, fotofobia, irritabilidad y malestar general; a sta entidad le corresponde el 10 a 15% de todos los casos.

Cefalea tensional.

Existen evidencias de que la migraa comn y la cefalea tensional son procesos similares y representan los extremos de una misma enfermedad; tpicamente se inicia despus de los 20 aos y

166 se caracteriza por ataques frecuentes, a menudo diarios, de cefalea bilateral, no pulstil, en la regin occipital y acompaada de nuseas, vmitos o alteraciones visuales prodrmicas, es ms frecuente en mujeres que en varones. El dolor es generalmente bilateral, sordo, opresivo, de moderada intensidad y referida como un "casco" o una "banda" que le aprieta la cabeza; en la forma aguda episdica el dolor es de corta duracin, en la crnica puede durar hasta semanas; no hay aura, nuseas, vmito o fotofobia; se asocia con frecuencia a trastornos emocionales como depresin o ansiedad.

167

Glosario. Cefalalgia.

La cefalea o dolor de cabeza, es un sntoma que puede deberse a mltiples enfermedades, de diversas etiologas. El 95% de las cefaleas, tienden a no ser graves pero s muy molestas.

Aura.

Las auras son el principal sntoma que advierte una migraa en algunas personas. Estas pueden presentarse desde momentos antes hasta 24 horas antes de que se inicie el dolor de cabeza. Son sntomas neurolgicos generalmente visuales (puntos brillantes, luces centelleantes o destellos, visin borrosa) comunes en uno o ambos ojos y es comn que ocurran en cualquier combinacin. Visin de lneas en zigzag. Visin de luces intermitentes. Otras alucinaciones visuales. Puntos ciegos temporales. Sensibilidad a la luz brillante. Visin borrosa. Dolor ocular.

Perdida de la mitad del campo visual de los ojos esta perdida puede ser binasal o bitem-

Hemianopsia.

168 poral segn afecta a ambos hemicampos nasales o temporales, homnima s se afectan ambos hemicampos. derechos o izquierdos. Es causada principalmente a consecuencia de lesin de las vas nerviosas pticas. La fotofobia es la intolerancia anormal a la luz. Es frecuente en personas poco pigmentadas. Es un sntoma importante, aunque no diagnstico, en la queratitis, la uveits, el glaucoma agudo, la cefalea tipo migraa y la cefalea en racimo, y las abrasiones y erosiones traumticas de crnea. No suele revestir importancia y puede aliviarse usando gafas oscuras.

Fotofobia.

Anamnesis.

Anamnesis (del griego avajivi^ait;, anmnesis = traer a la memoria) significa 'recoleccin', 'reminiscencia', 'rememoracin'. La anamnesis en general apunta a traer al presente los recuerdos del pasado, recuperar la informacin registrada en pocas pretritas. En trminos mdicos sntoma es la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que puede reconocer como anmalo o causado por un estado patolgico o enfermedad.

Sntoma.

169 El trmino sntoma se contrapone a signo clnico, que es un dato objetivable. El sntoma es un aviso til de que la salud puede estar amenazada sea por algo psquico, fsico, social o combinacin de las mismas.

Signo.

En trminos mdicos, se entiende por signo clnico a cualquier manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o alteracin de la salud, y que se hace evidente en la biologa del enfermo. Un signo clnico es un elemento clave que el mdico puede percibir en un examen fsico, en contraposicin a los sntomas que son los elementos subjetivos, percibidos slo por el paciente Conjunto de sntomas que concurren en una enfermedad y la caracterizan En medicina, un sndrome (del griego syndrom, concurso) es un cuadro clnico o conjunto sintomtico con cierto significado y que por sus caractersticas posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de sntomas y signos (elementos semiolgicos), que concurren en tiempo y forma, caracterizando un estado morboso determinado.

Sndrome.

170 Creatin-Kinasa (CK) o Creatin-Fosfokinasa (CPK). Se distinguen tres tipos o isoenzimas de la CPK; CPK-2 CPK-MB, de origen cardiaco. CPK-1 CPK-BB, presente en el tejido cerebral y pulmn. CPK-3 CPK-MM, de origen msculo esqueltico.

CPK.

Tcnicas de exploracin.

El examen fsico.

171

Mediante el examen fsico se identifica la normalidad o anormalidad presente en el organismo, para ello se recaba informacin a travs de los sentidos vista, tacto, odo, gusto y olfato. A la informacin anterior se le pueden agregar mediciones como la del el peso, talla, presin arterial y temperatura. La inspeccin es el examen del enfermo por medio de la vista, comienza desde el primer contacto con el paciente, es un arte que debe ser aprendido y que cuando mejor se mira, ms cosas se ven, por lo que no es solo echar una simple mirada al enfermo, se requiere observar en detalle y discernir entre lo relevante y lo irrelevante. Al principio la atencin se centra en el aspecto general del paciente, actitud, forma de expresarse y su desenvolvimiento normal, a esta parte de la exploracin se le denomina inspeccin general, ocurre desde el momento mismo del primer contacto y transcurre durante toda la conversacin; posteriormente la vista se dirige a aspectos ms especficos.

Inspeccin. Definicin y generalidades.

172 La inspeccin general incluye; vestuario, expresin de su cara, actitud mental, marcha, conversacin, movimientos anormales, apariencia general, edad aparente, estado de la conciencia, estado de la inteligencia, estado de la piel, edema, distensin venosa, gravedad del paciente, olor del aliento y olor general; el mdico no solamente debe captar la informacin del paciente, sino tambin quien lo acompaa, y si esta en casa o en el hospital, cual es el ambiente que lo rodea, entre otros. Se describe ms adelante en seccin aparte. Es necesario entrenar y educar a los sentidos a captar informacin, se educa y entrena al ojo para ver as como al odo para or. El mdico aprende a captar la informacin relevante del paciente, por lo que no es solo un examen fsico orientado a la anatoma, se trata de ver al enfermo como entidad total, individuo enfermo y como persona. Para realizar la inspeccin particular de un rea, como el abdomen, es importante contar con buena iluminacin, en lo posible disponer de luz blanca o mejor todava de luz solar, si se examina de noche, o con luces no adecuadas, es fcil

Reglas generales de la inspeccin.

173 que puedan escapar datos como ictericia o cianosis. Es conveniente que el enfermo se encuentre en posicin correcta ya que de no estarlo pudieran no captarse algunas alteraciones importantes, como tumoracin abdominal, entre otras. Se debe descubrir adecuadamente la regin a examinar, despejando la ropa en la medida necesaria, pero siempre obteniendo un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen hay que insistir en las formas de hacer las cosas, con tacto, gentileza, respeto y siempre con consideracin hacia el explorado. Lo adecuado es examinar por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva, al final todo el cuerpo debe ser explorado, para que no se escape, por ejemplo una hernia inguinal, un tumor testicular, nodulo mamario o el melanoma de la planta del pie. La temperatura del ambiente debe ser adecuada, velando porque el paciente se sienta cmodo y no sienta fro ni calor excesivos. La inspeccin puede ser directa, si se efecta solo con los ojos, o indirecta o instrumental si se

174 utilizan lentes o instrumentos, como espculos o endoscopios. La inspeccin dinmica es cuando se le pide al explorado que efecte algn movimiento durante la exploracin; la inspeccin esttica se prctica cuando el paciente no efecta movimiento alguno. Resumiendo, el explorado debe estar cmodo y relajado para evitar deformaciones o contracturas; se examina primero el conjunto y despus cada una de las partes, y de haber regin homologa tambin se examina con fines de comparacin. La zona por explorar debe estar ampliamente descubierta as como la regin homologa (si la hay); la iluminacin deber ser uniforme y de preferencia con luz de da o luz blanca. Son seis los datos que se obtienen. Sitio. Posicin. Forma. Volumen. Estado de la superficie. Movimientos.

Datos que obtiene la inspeccin.

175 El sitio es el lugar que ocupa algo en el espacio. Posicin es la relacin espacial de las diferentes partes del cuerpo entre si; a veces es importante anotar el sitio, en otras la posicin, o bien ambos. Al estudiar la cabeza puede ser de utilidad su relacin con las extremidades pero no su sitio. A una tumoracin abdominal se le define el sitio en relacin a la topografa abdominal y la posicin que guarda con el abdomen en su totalidad, el sitio pudiera ser en epigastrio y la relacin con el abdomen podra ser vertical, horizontal, entre otras. La forma y el volumen son conceptos diferentes, por ejemplo una mano puede aumentar de volumen pero conservar la forma, o bien aumentar de volumen y perder la forma. Es comn encontrar variaciones tanto de forma como de volumen, por ejemplo el abdomen normal tiene forma de cilindro aplanado en su dimetro posteroanterior, una embarazada con 24 semanas de gestacin tiene un abdomen globoso, con cambio tanto la forma como el volumen, lo mismo sucede en el enfisema pulmonar en donde el trax, que normalmente es un cilindro

176 aplanado en sentido anteroposterior, se torna cilindrico con dimetros iguales, a este trax se le denomina trax en tonel, mostrando cambios de forma como volumen. El estado de la superficie lo representa la piel, mucosas y los rganos que puedan visualizarse mediante estudios especiales, como endoscopias. En el estado de la superficie de la piel se estudian los siguientes datos: coloracin, lesiones dermatolgicas, grado de humedad y turgencia. Los movimientos a observar pueden ser normales y anormales y, a su vez, espontneos o provocados (la inspeccin general se ve en captulo separado). La palpacin es el mtodo de exploracin fsica mediante el cual se obtienen datos al sentido del tacto, puede ser superficial o profunda, segn se palpen el tejido superficial y los rganos profundos; puede ser monomanual o bimanual, es digital si se utilizan uno o varios dedos. Se realiza con el auxilio del sentido del tacto, se usan las manos, o en particular los dedos.

Palpacin. Definicin y generalidades.

177 Palpando con delicadeza se tiene la posibilidad de obtener una gran cantidad de informacin. Cuando la palpacin se realiza en una cavidad natural y con el dedo o dedos de la mano se denomina tacto, y puede ser manual si se utiliza una mano, o bimanual si al hacerla la mano o los dedos de una mano y se auxilia con la otra, como en la exploracin bimanual abdominogenital, en donde los dedos se introducen en la vagina y la otra mano auxilia la exploracin aplicando en el abdomen inferior. La palpacin de ordinario continua la inspeccin, en una estrecha relacin entre el uso que se le da a las manos y la que se le da a la vista, en ocasiones se mira algo y posteriormente se toca o viceversa, y as se va obteniendo informacin, por lo que son operaciones que se efectan en forma conjunta o alternada. La forma de palpar puede variar, por ejemplo, para obtener la temperatura aproximada de una zona se usa de preferencia el dorso de la mano, para delimitar una tumoracin se usarn los dedos, o ambas manos, para captar vibraciones podra convenir la palma o el borde cubital de las manos, entre otros; el arte requiere de tcnica y sutileza, no se debe ser tosco ni despertar dolor en forma innecesaria.

178 Debe continuar a la inspeccin, aunque en ocasiones el orden puede invertirse; el paciente debe estar en posicin adecuada y con la regin a explorar descubierta; se procura la mxima relajacin de los tejidos y las manos deben estar tibias. Se palpa con suavidad, si el propsito es palpar un rgano profundo la presin sobre los planes superficiales puede ser progresiva, ya que en trminos generales el resultado es mejor cuando ms se palpa y menos se comprime. Se utilizan la mayor superficie tctil de los dedos o de la mano, por ejemplo el abdomen de una embarazada se palpa con toda la superficie de la mano, y en ocasiones con las dos, en cambio el choque de la punta o el pulso arterial se percibe mejor mediante la palpacin digital. La palpacin debe ser simtrica, comparativa y alternando en las regiones homologas; cuando se palpa una regin dolorosa, la exploracin debe iniciarse lejos de sta zona para aproximarse poco a poco al sitio del dolor. La discriminacin tctil fina se realiza con la punta de los dedos por su mejor sensibilidad; la cara dorsal de la mano se utiliza para tener

Reglas de la palpacin.

179 una idea aproximada de la temperatura corporal del paciente; la percepcin de las vibraciones se efecta con la cara palmar de las articulaciones metacapofalngicas; deben evitarse expresiones de alarma y asombro que reflejen la obtencin de hallazgos, ya que ello puede producir inquietud, ansiedad o temores en el paciente; es importante lavarse las manos antes y despus de explorar a cada enfermo. La palpacin confirma los datos de la inspeccin (sitio, posicin, forma, volumen, estado de la superficie y movimientos) y aade tres. Consistencia. Dolor. Temperatura. La forma y el volumen se comprueban tratando de abarcar con las manos, la tumoracin o la masa que se examina; deslizando los dedos sobre la superficie se anota si es lisa, rugosa, scca o hmeda. Los movimientos pueden ser espontneos, como el pulso arterial, o provocados por el examinador, como la fluctuacin de la ascitis.

Datos que se obtienen.

180 La consistencia se investiga presionando con gentileza y anotando la resistencia que oponen los tejidos. El dolor provocado por la palpacin se realiza presionando la regin y cuestionando al paciente si se despierta dolor o alguna otra molestia. Suele ser til determinar la temperatura local de algunas regiones con el dorso de la mano, como en regiones inflamadas, entre otras.

Percusin. Generalidades.

El mtodo de percusin se debe a Johann Leopold Auenbrugger (1722-1809). mdico viens, preconizado en 1808 por Jean Nicols Corvisart (1755-1821, mdico francs y estudiado con base cientfica por Piory, consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el propsito de obtener sonidos que permitan reconocer el estado fsico de los rganos subyacentes. El mtodo es exactamente el mismo que empicaba el padre de Auenbrugger para verificar en las bodegas, por medio de golpes dados con los dedos o con un martillo, el nivel del contenido de vino de sus barriles.

181 La primera publicacin de Auernbrugger relata su experiencia con la percusin en las enfermedades pulmonares y cardiovasculares; el mtodo al principio no despert inters y no fue sino hasta finales del siglo XVIII cuando Corvisart public un trabajo que hizo que se difundiera la percusin como mtodo diagnstico. En el mtodo original la percusin se realizaba golpeando directamente la superficie corporal con los dedos de una mano, a esta percusin se le da el nombre de inmediata o directa; la percusin mediata, que es la que se emplea en la actualidad, se realiza interponiendo un dedo o dos de la otra mano entre el dedo que golpea y la superficie del cuerpo, se denomina percusin digito-digital. La percusin produce sonidos al originar una serie de vibraciones en el tejido percutido, ello es ms notorio en los rganos huecos, por ello la percusin es particularmente til en los rganos que contienen aire, como en pulmn y en abdomen, la importancia es mayor cuando entre los rganos que contienen aire se interponen otros macizos sin aire, por ejemplo la interposicin de hgado y colon, o de hgado y pulmn, es fcil comprender la extraordinaria importancia que tiene este mtodo para la limitacin de rganos que contienen aire de los que no lo tienen.

182 La percusin tambin se utiliza para provocar dolor y para producir reflejos. Los sonidos provocados por la percusin pueden ser de distinta intensidad, duracin y timbre; la frecuencia o tono se refiere a numero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o ms grave; el timbre es lo que permite diferenciar las frecuencias o resonancias del sonido. La intensidad est en estrecha relacin con la amplitud de las vibraciones y depende de la fuerza con que se golpee, tambin varia la intensidad de acuerdo con la masa y constitucin fsica de la regin percutida, por ejemplo la intensidad de la nota del pulmn es mayor que la del hgado. La duracin de un fenmeno sonoro puede ser larga o corta, est en relacin con la cantidad de aire y con la elasticidad del tejido percutido, por ejemplo el sonido que produce la percusin de un derrame o un rgano macizo es bastante breve, al contrario los rganos que contienen aire producen ruidos de mayor duracin, el hgado es ejemplo de lo primero y el pulmn normal de los de larga duracin.

Sonidos en la percusin.

Los sonidos fundamentales obtenidos son el

183 mate, producido por rganos slidos o de contenido lquido, el timpnico dado por la vibracin del aire, el claro pulmonar que se obtiene al percutir el pulmn normal, el metlico que es muy parecido al timpnico pero ms resonante y con eco, se obtiene al percutir cavidades de no menos de 4 centmetros de dimetro, y en el neumotorax a tensin. El hipersonoro se obtiene al percutir un neumotorax de gran tamao, el submate es una variacin del mate pero en donde la presencia de aire le confiere ms sonoridad y tono ms grave; el sonido de resonancia anfrica es de timbre metlico, se percibe en el neumotorax y en las grandes cavernas pulmonares. El sonido de olla cascada se obtiene al percutir con un golpe seco y fuerte sobre el trax, procurando que el explorado tenga la boca abierta durante la maniobra, es hallazgo en las cavernas pulmonares superficiales y comunicadas con uno o varios bronquios. El ruido mate se genera al percutir zonas del cuerpo que no contienen aire o son densas, el ruido mate es de tono alto, de escasa intensidad y breve duracin, son ejemplos, los que se obtienen al percutir corazn, hgado, bazo y riones.

184 Con la educacin y el entrenamiento poco a poco se va identificando el tipo de ruido que genera las diferentes zonas del organismo y se adquiere destreza respecto a la fuerza que conviene aplicar en cada sitio; con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. En trminos generales la percusin distingue si los tejidos por debajo de la zona de percusin contienen aire o son slidas, recordando que la penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm, las estructuras ms profundas no se logran distinguir.

Auscultacin. Generalidades.

La auscultacin es el mtodo de exploracin clnica que se efecta por medio del sentido del odo; implica el acto de or, algunos restringen el trmino solamente a escuchar a travs del estetoscopio. La auscultacin a distancia sera el escuchar la voz, la tos, los gritos y los ruidos no emitidos por la voz. Los sonidos mas auscultados son soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos intestinales y una gran gama de sonidos producidos en el pulmn.

185 La auscultacin en la forma como se empica hoy se debe a Rene Thephile Hyacinthe Laennec (1781-1826), de origen francs. Fue desde los seis aos criado por su to, el mdico Guillaumc, a los catorce aos inici con l su formacin mdica. Laennec fue discpulo de Corvisart en Pars y se titul de mdico en 1804; siendo ayudante de Dupuytren se inicia en el estudio de la anatoma patolgica. La auscultacin al igual que la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta, la directa consiste en aplicar el pabelln de la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar, prcticamente no es utilizada; la auscultacin indirecta se realiza mediante el uso de un estetoscopio, estableciendo alguna distancia entre el paciente y el mdico, por lo que resulta ms cmoda y eficiente. La invencin del estetoscopio por Lacnnec en 1816 se debi al azar, cuando observ a nios jugar con trozos largos de madera y escuchando en los extremos los ruidos transmitidos al golpear la madera. Laenncc diseo el primer estetoscopio que consisti en una hoja de papel enrollado en forma

186 de cilindro para ser colocado en un extremo en el trax del paciente y el otro en el pabelln auricular del que ausculta. El instrumento original fue posteriormente modificado por estetoscopios de 15 cm. de longitud, con un extremo ensanchado que se aplica sobre el paciente y una placa circular plana que se coloca sobre el pabelln auricular del examinador, estos instrumentos transmiten bien los sonidos pero obligan al mdico adoptar actitudes forzadas durante la exploracin, su uso actual se limita a la especialidad de ginecobstetricia. Los estetoscopios ms utilizados tienen una cpsula que se apoya en el paciente y un sistema de transmisin de sonidos y auriculares para escuchar; idealmente es un tubo flexible, no mayor de 50 cm. de longitud, de materia semirigido, liso y poco elstico, para que el aire no roce en sus paredes, con un interdimetro de 3.2-4.8 mm. para no producir la dispersin de los ruidos. Es preferible que el tubo que va hacia el sitio donde se explora sea uno y posteriormente se bifurque en dos mediante conexiones metlicas o de plstico. El estetoscopio en su extremo distal posee una cpsula o campana auscultatoria, la primera pue-

187 de ser de diverso dimetro y con una membrana de plstico en la porcin que entra en contacto con la piel del explorado, la membrana permite filtrar los ruidos; la campana semeja a un embudo y no posee membrana de plstico; la cpsula del estetoscopio permite escuchar mejor los sonidos de frecuencia alta y la campana los de frecuencia baja. Al auscultar es importante que la membrana de la cpsula se apoye bien sobre la piel desnuda del paciente, para aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir solo los que se generan en el organismo del paciente. En la actualidad existen instrumentos que grafican, amplifican y objetivizan los ruidos, como el Doppler o ultrasonido. Se procura que la regin explorada est desnuda, en caso de existir muchos vellos se humedecen con agua para evitar los ruidos agregados por el roce. Las olivas del estetoscopio deben embonar lo mejor posible al conducto auditivo, procurando que el espacio quede completamente cerrado y evitar ruidos del medio ambiente.

Reglas de la auscultacin.

188 Los tubos flexibles del estetoscopio no deben rozar entre si o con algn objeto en el momento de la exploracin. La auscultacin tiene una aplicacin importante en la exploracin del trax, en el corazn se identifican los ruidos cardiacos normales y anormales y los soplos que pudiera haber; en los pulmones se logran identificar los ruidos normales que produce la entrada de aire y los ruidos que producen distintas enfermedades, en el abdomen se reconocen los ruidos del peristaltismo intestinal o los soplos que generan las arterias o venas en patologas que dan flujo turbulento. En el cuello es posible detectar soplos arteriales y de la glndula tiroides. La auscultacin de las arterias perifricas se realiza con el estetoscopio Doppler.

Zonas de auscultacin.