GASOMETRIA

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GASOMETRIA: INTERPRETAO E QUANDO INTERVIR

Ana Cristina Simes e Silva Professora Asisitente Mestre do PED-UFMG

Interpretao Correo
Acidose metablica Alcalose metablica Acidose respiratria Alcalose respiratria A) INTERPRETAO A gasometria consiste na leitura do pH e das presses parciais de O2 e CO2 em uma amostra de sangue. A leitura obtida pela comparao desses parmetros na amostra com os padres internos do gasmetro. Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porm importante saber qual a natureza da amostra para uma interpretao correta dos resultados. Obviamente, quando se est interessado em uma avaliao da performance pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informar a respeito da hematose e permitir o clculo do contedo de oxignio que est sendo oferecido aos tecidos. No entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metablica, isso pode ser feito atravs de uma gasometria venosa. As diferenas entre os valores normais dos parmetros gasomtricos do sangue arterial e do sangue venoso so mostrados no quadro abaixo: Parmetro pH PaCO2 PaO2 Sangue arterial 7.35 a 7.45 35 a 45 mmHg 70 a 100 mmHg Sangue venoso 0.05 unidades menor 6 mmHg maior ~ 50% (35 a 50 mmHg)

importante ressaltar que o valor de bicarbonato expresso na gasometria no medido diretamente e sim calculado atravs da equao de Henderson-Hasselbach, usando os valores de pH e presso parcial de gs carbnico (PaCO2) medidos, onde: pH = pK + Os distrbios metablicos alteram o numerador da equao, atravs de diminuio (acidose) ou aumento (alcalose) no clculo da concentrao de bicarbonato. Os distrbios respiratrios interferem com o denominador da equao, elevando (acidose) ou reduzindo (alcalose) a PaCO2. Os distrbios metablicos so compensados, inicialmente, por alteraes na PaCO2 (compensao pulmonar) e, posteriormente, atravs de mudanas na excreo renal de cidos e na reabsoro de lcalis (compensao renal). Os distrbios respiratrios possuem mecanismos mais precrios de compensao que dependem, j de incio, de mecanismos renais de compensao. Existem algumas regras que podem ser utilizadas para avaliar as respostas compensatrias aos distrbios cido-bsicos, quais sejam:

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1. No existe compensao total ou supercompensao de um distrbio; 2. Se a compensao respiratria estiver intacta em um distrbio metablico: [HCO3-] + 15 = ltimos 2 dgitos do pH ou PaCO2 = ltimos 2 dgitos do pH. 3. Se a compensao metablica (renal) estiver intacta em um distrbio respiratrio: Acidose respiratria aguda: D [HCO3-] = 0.1 x D PaCO2 Acidose respiratria crnica: D [HCO3-] = 0.35 x D PaCO2 Alcalose respiratria aguda: D [HCO3-] = 0.2 x D PaCO2 Alcalose respiratria crnica: D [HCO3-] = 0.5 x D PaCO2 Diante de um distrbio cido-bsico sempre importante buscar o diagnstico etiolgico, a fim de que a abordagem teraputica seja dirigida causa bsica. Existem alguns dados clnicos e laboratoriais que podem auxiliar o diagnstico do distrbio cido-bsico 1. Histria e exame fsico; 2. Dados gasomtricos (pH, PaCO2 e HCO3-) Verificao da consistncia matemtica entre os parmetros (vide acima, item ). Os mecanismos de compensao no normalizam o pH. 3. Medio de outros eletrlitos: Clculo do intervalo aninico (anion gap, D AG), que consiste na diferena entre ctions e nions extracelulares medidos: D AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) cujo valor deve ser inferior a 12. O intervalo aninico expressa os nions no detectveis pelos mtodos convencionais de dosagem. A diferenciao entre os distrbios com AG normal e elevado importante para sugerir a etiologia do distrbio e para orientar a abordagem teraputica. Os distrbios com AG normal sugerem que a perda de bicarbonato associa-se a aumento na reabsoro tubular renal de cloreto (hipercloremia) e, no caso de haver AG aumentado, nions no mensurveis (como, por exemplo, lactato, acetoacetato, b -OH-butirano etc.) esto compensando o decrscimo do bicarbonato; Dosagem da [K+] srica; Uria e creatinina; Dosagem dos nveis sricos de fosfato. 4. Verificao do gradiente alvolo-arterial de oxignio; 5. Verificao da concentrao de sdio em amostra nica de urina, que serve para avaliar, indiretamente, a volemia do paciente e os processos de reabsoro tubular renal. A concentrao fisiolgica de sdio na urina oscila entre 20 e 60 mEq/l. A interpretao desse exame deve ser avaliada simultaneamente anlise do volume urinrio e, se possvel das osmolaridades srica e urinria. O quadro abaixo mostra os parmetros cido-bsicos em funo da idade: Idade pH PaCO2 HCO3-

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1 ms (RTN) 3-24 meses 1.5-3.4 anos 3.5-5.4 anos 5.5 - 12.4 anos 12.5-17.4 anos Adultos

7.39 0.02 7.39 0.03 7.35 0.05 7.39 0.04 7.40 0.03 7.38 0.03 7.40 0.02

31 1.5 34 4.0 37 4.0 38 3.0 38 3.0 41 3.0 41 3.5

20 0.7 21 2.0 20 2.5 22 1.5 23 1.0 24 1.0 25 1.0

B) QUANDO INTERVIR? B.1) Acidose metablica O distrbio cido-bsico que mais freqentemente se observa na prtica clnica a acidose metablica. Existem algumas controvrsias em relao ao uso de lcalis para a correo desse distrbio. Isso se deve ao fato de existirem os seguintes riscos relacionados principalmente a infuso rpida e excessiva de HCO3-: Hipocalemia Sobrecarga de volume Hiperosmolaridade Perda de minerais (clcio e fosfato pela diurese) Acidose paradoxal do SNC Superposio de uma alcalose metablica devido participao da reserva alcalina (isso ocorre com mais freqncia nas acidoses com AG aumentado) Hipxia tecidual e catabolismo No entanto, existem algumas vantagens ligadas ao uso criterioso do HCO3-: Correo do pH Melhora da contratilidade miocrdica Aumento da sensibilidade tecidual insulina Aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores Recuperao do esforo respiratrio excessivo. Dessa forma, a administrao de HCO3- por via venosa est indicada quando o pH < 7.25, na maioria dos casos. importante, entretanto, que seja avaliada a etiologia da acidose metablica e feita a abordagem especfica. Assim essencial que sejam corrigidos dficits volmicos antes da administrao de lcalis, pois, muitas com a correo da volemia ocorre compensao da acidose. Porm, vale ressaltar que um pH < 7.10 ameaador vida e exige uma interveno teraputica agressiva. A necessidade de lcalis maior nas acidoses metablicas com intervalo aninico (anion gap) normal (ex.: diarria aguda) em relao s acidoses com intervalo aninico aumentado (ex.: cetoacidose diabtica, IRC). A infuso de HCO3- deve ser realizada por um perodo de 2 a 6 horas a partir do clculo: HCO3- a ser infundido = Peso x 0.3 x BE, onde BE corresponde ao dficit de base. prefervel corrigir inicialmente a metade do dficit de base e repetir a gasometria a fim de evitar complicaes decorrentes do uso excessivo do HCO3-. A correo emprica da acidose metablica se

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justifica somente se o paciente estiver com quadro clnico muito sugestivo de acidose metablica (intensa hiperventilao, o que corresponde a um pH < 7.02) e for impossvel a realizao de uma gasometria ou se a gravidade do caso no permitir a espera do resultado da gasometria. Essa correo emprica feita administrando-se o HCO3- na dose de 1 mEq/Kg de peso. Existem duas solues de NaHCO3- disponveis: uma delas a 8.4% que contm 1 mEq de HCO3-/ml e a outra a 5% contendo 0.6 mEq de HCO3-/ml. A soluo de NaHCO3- a 8.4% mais comumente disponvel. O HCO3- deve ser administrado sempre sob a forma de soluo isosmtica, sendo assim a soluo de NaHCO3- a 8.4%, que possui uma osmolaridade de 2000 mOsm/l, deve ser diluda com ABD, produzindo solues 6:1 (1 parte de NaHCO3- com 5 partes de ABD) ou 7:1 (1 parte de NaHCO3- com 6 partes de ABD), cujas osmolaridades sero, respectivamente, 333 e 286 mOsm/l. O uso de solues hipertnicas est justificado durante o atendimento da parada cardiorrespiratria onde se usa 1 mEq/Kg de NaHCO3- numa soluo contendo 1 parte de NaHCO3- e 1 parte de ABD.

B.2) Alcalose metablica Para abordar as alcaloses metablicas importante a avaliao dos seguintes parmetros: volemia, presso arterial, eletrlitos na urina e no soro e, em casos selecionados, o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O tratamento deve ser dirigido causa bsica do distrbio, sendo restritas as indicaes de uso de cidos. Quando a alcalose resulta da administrao excessiva de lcalis exgenos, basta a suspenso dessa administrao para a normalizao do pH. Esse distrbio ocorrer com mais freqncia se houver comprometimento da funo renal. Quando a alcalose resulta de perda gstrica excessiva, o distrbio ser corrigido a partir da correo da hipovolemia e da hipocloremia com soluo de NaCl a 0.9% (SF) e tambm pela correo da hipocalemia comumente associada atravs da administrao de cloreto de potssio. A quantidade de cloreto a ser administrada pode ser estimada, semelhana do sdio, a partir do seguinte clculo: Necessidade de Cl- = (Cl- desejado - Cl- dosado) x gua Corporal Total na[CL-] = Entretanto, na prtica, procura-se hidratar o paciente com SF, repor o potssio (vide tratamento da hipocalemia) e, a seguir, repetir a dosagem dos eletrlitos e a gasometria. O uso de diurticos do tipo inibidores da anidrase carbnica (acetazolamida - diamox) pode auxiliar na eliminao renal do bicarbonato, porm geralmente no so necessrios. Da mesma forma, o uso de solues cidas (cloreto de amnio, cido clordrico ou arginina monoclordrica) usualmente desnecessrio, uma vez que as medidas anteriores podem corrigir a alcalose na maioria dos casos. No caso das alcaloses cloreto-resistente, o mais importante fazer o diagnstico do distrbio, podendo-se tratar de uma disfuno endcrina (hiperaldosteronismo) ou defeito enzimtico. O tratamento, quando possvel deve ser dirigido causa bsica do distrbio. Vale ressaltar que a maioria desses distrbios iro se associar reteno de sdio e hipertenso.

B.3) Acidose respiratria O tratamento da acidose respiratria deve ser dirigido causa bsica do distrbio. Conforme a situao ir

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incluir todas ou algumas das medidas abaixo: 1. Suporte ventilatrio (ventilao mecnica, quando indicada); 2. Broncodilatadores (principalmente em caso de hiperreatividade brnquica); 3. Estimulao do centro respiratrio por drogas (comumente feita pelo uso de cafena ou aminofilina em recm-nascidos com apnia). O uso de HCO3- deve ser restrito a casos em que a acidemia to severa ao ponto de comprometer a performance cardaca e acentuar o desconforto respiratrio. Isso mais comumente observado em quadros de status asmaticus. Mesmo assim o uso do HCO3- deve ser considerado como ltimo recurso teraputico.

B.4) Alcalose respiratria o distrbio causado pela reduo da PaCO2. um distrbio cido-bsico raro na clnica peditrica e, usualmente de pouca relevncia. O tratamento deve ser dirigido causa bsica do distrbio.
Referncias bibliogrficas encontram-se disposio com a autora.

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