Artculos de anlisis

Insuficiencia renal crnica. Guas de consenso (I)

La insuficiencia renal crnica es una patologa de alta prevalencia en los pases desarrollados. Como todos los procesos crnicos, conlleva un gran gasto sanitario con un elevado consumo de recursos hospitalarios y farmacolgicos. A pesar de las mejoras sanitarias, las tasas de mortalidad en la mayor parte de los casos debido a causas cardiovasculares no han disminuido significativamente. En el ao 2000, se form la NKF/DOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative), un grupo de trabajo multidisciplinario cuyo objetivo prioritario ha sido agrupar criterios clnicos diagnsticos y teraputicos. Debemos aunar nuestros esfuerzos para mejorar el manejo de las complicaciones y comorbilidades, ya que son un factor condicionante del pronstico. Renal chronic disease is a high prevalent pathology in developed countries. Like other chronic processes, it implies a high medical cost and increased hospital and drugs support. Despite medical improvements, the mortality rate has not changed significatively. NKF/DOQI was created in 2000 to unify clinical judgements and therapeutic approaches. We must increase our efforts trying to improve the management of the complications and comorbidility since these are factors that affect the prognosis. Key words: renal chronic disease, comorbidity; NKF/DOQL

Dra. Begoa Frutos, Medical Practice Group (MPG). Dr. Miguel ngel Delgado, Medical Practice Group (MPG).

a insuficiencia renal crnica es, si no una enfermedad por s misma, un sndrome clnico complejo, con una elevada prevalencia en nuestro medio que llega a afectar a cerca del 5% de la poblacin. Como todos los procesos crnicos, conlleva un gran gasto sanitario condicionado por una alta tasa de morbilidad y un importante consumo de recursos farmacolgicos, frecuente necesidad de hospitalizaciones y en los pases desarrollados precisa toda una serie de infraestructuras extrahospitalarias. Se calcula que en la prxima dcada en Estados Unidos, el coste de los pacientes con insuficiencia renal crnica se aproximar a 30.000 millones de dlares. La elevada tasa de mortalidad anual de los pacientes con insuficiencia renal crnica en estadio terminal llega a ser de un 22%, siendo en la mayora de los casos de origen cardiovascular. Diferentes estudios poblacionales han demostrado que la tasa de mortalidad global disminuye de forma significativa cuando se realiza un diagnstico precoz y se establecen las diferentes medidas teraputicas para estabilizar todas las comorbilidades asociadas como el estado nutricional, la dislipemia, la

diabetes o la hipertensin antes de incluir a un paciente en un programa de terapia renal sustitutiva. Una de las primeras dificultades para extrapolar resultados de los diferentes estudios que permitan elaborar guas clnicas de actuacin era la falta de homogeneidad de los pacientes estudiados a la hora de definir la insuficiencia renal. En el ao 2000 se form la NKF / DOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Iniciative) (http://kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm), grupo de trabajo multidisciplinario que abarca a expertos en nefrologa, en nefrologa infantil, epidemilogos, analistas clnicos, nutricionistas, trabajadores sociales, geriatras y mdicos de familia cuyo objetivos prioritario fue intentar agrupar criterios clnicos diagnsticos y teraputicos en el abordaje de esta enfermedad. Esto ha permitido establecer trminos y definiciones uniformes que permitan la comunicacin entre los diferentes sistemas sanitarios y establecer pautas de intervencin aplicables de forma universal . La NKF/DOQI define la IRC como la presencia de marcadores de dao renal por un tiempo superior a tres meses. Se incluyen alte-

[ 356 ]

ECONOMIA DE LA SALUD

Artculos de anlisis

raciones estructurales o funcionales renales con o sin disminucin de la tasa de filtrado glomerular que se manifiesta tanto por alteraciones patolgicas como por otros marcadores de dao renal incluyendo alteraciones analticas en sangre u orina o alteraciones en las pruebas de imagen o la presencia de una tasa de filtrado glomerular inferior a 60 ml/min. estimado para una superficie corporal de 1.73 m2. La utilizacin de ecuaciones como la de Cockcroft-Gault que permiten estimar el filtrado glomerular para determinar la severidad de la insuficiencia renal ha sido admitida por diversas organizaciones de expertos como la American Society of Nephrology , la NKF y la Nacional Institutes of Health y ha permitido unificar el estadiaje en funcin de la severidad del dao renal. Aunque esta clasificacin no refleja la etiologa ni el pronstico permite establecer pautas uniformes de actuacin.

ECUACIN COCKCROFT-GAULT:
Acl cr = [(140 -edad) / 72 x cr sangre ]x 0.85 si es mujer

insuficiencia renal crnica en estadio terminal se ha incrementado de forma exponencial. En Estados Unidos la prevalencia se ha incrementado de 10.000 pacientes en 1973 a 425.957 finales de 2003. De hecho slo en 2003 se increment en 100.000 pacientes nuevos. Se estima que en 2010 llegar a ms de 660.000 pacientes. En Espaa segn datos de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) en 2005 4.425.000 adultos presentan diversos grados de insuficiencia renal con 1.770.000 individuos con insuficiencia renal crnica avanzada No est bien determinada la causa ltima del incremento espectacular de estas cifras. Entre las causas implicadas se encuentran : 1. Cambio en las caractersticas demogrficas de la poblacin, fundamentalmente el envejecimiento poblacional. 2. El incremento de la emigracin con especial atencin a la raza negra. 3. La dificultad para realizar un diagnstico precoz. 4. Incremento en la tasa de prevalencia de los factores de riesgo asociados, fundamentalmente la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. Uno de los aspectos ms importantes es detectar y modificar los factores de riesgo que condicionan la progresin. La hipertensin arterial incrementa de forma muy significativa la progresin de la insuficiencia renal. Las diferentes guas de consenso recomiendan mantener cifras de tensin arterial por debajo de 130/85 mmHg o por debajo de 125/75 cuando ya existe proteinuria significativa. Diversos estudios han demostrado que regmenes antihipertensivos intensivos retrasan la progresin. Los frmacos inhibidores del sistema renina angiotensina adems de su efecto hipotensor parecen tener efectos beneficiosos directamente a nivel glomerular. Es imprescindible adems insistir en medidas teraputicas no farmacolgicas como la reduccin de la ingesta de sodio a menos de 100 mMol diarios, con una dieta rica en verduras y frutas pobres en potasio y una actividad fsica apropiada. Las guas adems recomiendan en

Uno de los aspectos ms importantes en el manejo de esta enfermedad es intentar detectar de forma precoz a aquellos pacientes con un elevado riesgo de desarrollarla. Los factores de riesgo ms importantes son la edad avanzada, la hipertensin, la diabetes mellitus, enfermedades inmunolgicas como el lupus y otras vasculitis, infecciones recurrentes del tracto urinario, la nefolitiasis, el sida, y enfermedades renales primarias como las glomerulonefritis. Actualmente, en los pases desarrollados la diabetes es la causa ms frecuente de insuficiencia renal terminal llegando a ser el 40% seguida de la hipertensin arterial (27%) Mientras que en la era preantibitica la glomerulonefritis era la causa principal, en la actualidad supone no ms del 10%. A pesar de la mejora de los sistemas sanitarios de las ltimas dcadas la incidencia de la

Tabla 1. ESTADIOS DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

IRC. Estadios Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Filtrado glomerular (ml/ min./1.73 m2) > 90. 60-89 30-59 15-29 <15 Microalbuminura + + +/+/+/Prevalencia 2.8 2.8 3.7 0.13 0.2

todos los pacientes hipertensos la monitorizacin seriada de proteinuria o microalbuminuria que permita detectar enfermedad glomerular en estadios iniciales. La diabetes tipo I y II pueden causar insuficiencia renal crnica. Dada la alta incidencia de diabetes mellitus tipo II se ha convertido en la causa ms frecuente de IRC. La nefropata diabtica suele seguir un curso clnico bastante predecible. Inicialmente tras el establecimiento de la diabetes la primera alteracin analtica detectable es la microalbuminuria, posteriormente proteinuria, hipertensin arterial y descenso del filtrado glomerular. Un buen control glucmico es esencial para retrasar la enfermedad glomerular manteniendo cifras de hemoglobina glicosilada por debajo del 7%.El empleo de frmacos inhibidores de la renina angiotensina o bloqueantes de los receptores de la angiotensina an en ausencia de hipertensin arterial en pacientes diabticos han demostrado un efecto renoprotector . Otros factores potencialmente modificables son, sobre todo en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca o heptica y sobre todo en presencia de insuficiencia renal previa, el empleo cuidadoso de nefrotxicos potenciales. Adems de los antibiticos, los frmacos antiinflamatorios suponen uno de factores de riesgo ms conocidos. Otras sustancias implicadas son los contrastes yodados. La incidencia de nefrotoxicidad por contrastes puede llegar al 15% y aunque habitualmente es reversible en la mayor parte de los casos suelen precisar hemodilisis durante un tiempo. Una buena hidratacin previa y el empleo de agentes como la N acetil cistena disminuye significativamente su incidencia. Aunque la etiologa es comn en la mayora de los grupos tnicos la frecuencia se modifica de forma significativa entre las diferentes razas. La nefropata diabtica es la causa ms frecuente en todos los grupos estudiados, la nefropata hipertensiva supone el 33% de la IRC en pacientes de raza negra comparado con el 20-25% del resto de los grupos. Adems las personas de raza negra tiene una alta incidencia de IRC debida a glomerulonefritis o DM frente a los caucsicos y su edad de debut es significativamente menor (57 aos frente a 63 aos). A pesar de la gran cantidad de recursos destinados a esta enfermedad y de la mejora de las tcnicas de dilisis todava la morbimortalidad sigue siendo muy elevada. En el ao 2003 ms de 80.000 pacientes con insuficiencia renal fallecieron con una tasa de supervivencia al ao de iniciar la dilisis del 80% que

VOLUMEN 5 | NUMERO 6

[ 357 ]

Artculos de anlisis

se reduce de forma muy significativa a los 10 aos donde no supera el 18%. La mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal crnica en ms del 50% de los casos viene determinada por eventos cardiovasculares, fundamentalmente insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo de miocardio o muerte sbita. Si bien en la ltima dcada ha sido posible disminuir la tasa global de mortalidad cardiovascular en la poblacin general, permanece inmodificable en los pacientes con insuficiencia renal crnica. La NKF establece que la insuficiencia renal crnica es un factor de riesgo de padecer eventos cardiovasculares, con una asociacin ms fuerte que otros factores implicados como la HTA, la hipercolesterolemia o el tabaquismo. La arteriosclerosis asociada a la insuficiencia renal se caracteriza por una hiperplasia de la ntima con posterior formacin de placas de ateroma. En estos pacientes adems se produce una calcificacin de los lechos vasculares que afecta a vasos de mediano y gran calibre disminuyendo significativamente su distensibilidad. Esta rigidez vascular se asocia a menudo con un incremento en las cifras de tensin arterial sistlica, lo que conduce a una hipertrofia ventricular izquierda disminuyendo an ms la perfusin coronaria.

Tabla 2. PREVALENCIA GLOBAL DE LAS DIFERENTES CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL

Causas de IRC Nefropata diabtica Nefropata vascular e hipertensiva Glomerulonefritis primaria Nefropatas intersticiales Enfermedades del colgeno Nefropatas no filiadas Poliquistosis renal Prevalencia 27% 20% 17% 11% 3% 15% 7%

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL

Insuficiencia renal y HTA

La relacin de la hipertensin arterial y la insuficiencia renal crnica es bien conocida siendo a la vez causa y consecuencia. Segn datos de la SEN (Sociedad Espaola de Nefrologa) el 19% de los pacientes incluidos en programa de hemodilisis se debe una causa hipertensiva. Adems, la prevalencia de la insuficiencia renal crnica debida a HTA se ha incrementado en un 10%. Adems, la HTA es mucho ms frecuente en pacientes con IRC, aunque sta sea de origen no vascular. La prevalencia de hipertensin arterial severa es del 20% en pacientes con IRC estadio III-IV independiente de la etiologa. El sustrato anatomopatolgico bsico es la nefroangioesclerosis. Se caracteriza por arteriosclerosis de las arterias interlobulares y de la arteriola aferente junto con arterioloesclerosis hialina de la arteriola eferente con engrosamiento de la membrana basal glomerular , glo-

meruloesclerosis global y fibrosis intersticial. Influyen factores genticos y ambientales siendo ms frecuente en personas de raza negra independiente del grado y duracin de la hipertensin arterial y en presencia de la resistencia insulinica. En los pacientes con IRC existe una mayor prevalencia de factores de riesgo vascular como dislipemia o DM, y un incremento de la homocistena, la apolipoprotena A1, todas estas circunstancias contribuyen al exceso de mortalidad por causa cardiovascular que tienen estos pacientes. En el ao 2001 la NKF ha elaborado unas guas basadas en la evidencia destinadas a mejorar el control de la tensin arterial en pacientes con insuficiencia renal crnica. Son necesarios programas de intervencin para concienciar a los pacientes y a los profesionales de la estricta necesidad de alcanzar cifras de TA < a 130/85 con empleo si es necesario de regmenes teraputicos intensivos sin olvidar las estrategias teraputicas no farmacolgicas. En el estudio NHANES III se estima que 5,6 millones de estadounidenses presentan cierto grado de insuficiencia renal definido como Cr > 1.6 en varones o 1.4 en mujeres. De stos el 70% tiene cifras de tensin arterial elevada. Entre los individuos con insuficiencia renal e HTA slo el 75% recibe tratamiento mdico especfico pero sin embargo slo el 11% alcanza cifras de TA < a 130/85 considerado como gold standard. Desde que a finales de la dcada de los noventa se empezaron a utilizar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) y posteriormente los ARA II en pacientes con insuficiencia renal crnica, diversos estudios han demostrado su eficacia en conseguir un buen control tensional y retrasar el deterioro del filtrado glomerular: 1. En el estudio IRMA 2 ( N.Eng.J Med 345 :870-8,2001) se demostr que el empleo de

ibersartan a dosis de 300 mg diarios fue capaz de prevenir la nefropata diabtica en pacientes con microalbuminuria y HTA consiguiendo en un porcentaje significativo de los pacientes la regresin de la microalbuminuria. 2. En el estudio RENAAL (Reduction Endpoints of NIDDM ) el frmaco empleado fue el losartn. Se demostr una reduccin del riesgo relativo de progresin de la insuficiencia renal, una disminucin de la necesidad de dilisis o transplante y una disminucin de la mortalidad. 3. El estudio MARVAL demostr que Valsartan es eficaz en la prevencin de la nefropata diabtica incluso en pacientes normotensos. Adems se ha postulado que la asociacin de un frmaco ARA-II combinado con un IECA mejora los resultados. 4. En el estudio COOPERATE los pacientes con insuficiencia renal crnica no de origen diabtico que reciban una asociacin de losartan con trandolapril presentaron una menor incidencia de progresin de la insuficiencia renal con menor necesidad de hemodilisis o transplante renal que los pacientes que recibieron uno de los frmacos combinados o no con otros grupos. 5. En el estudio AIPRI se incluyeron ms de 500 pacientes con insuficiencia renal de diferentes etiologas. En 300 de ellos se les administr benazepril y al resto placebo y se determin la presencia de lo que definan como un evento renal (duplicacin en las cifras de creatinina basal o la indicacin de hemodilisis). Los pacientes que reciban benazepril presentaron una disminucin del riesgo de padecer un evento renal del 53% siendo mayor en pacientes con insuficiencia renal leve. Se consigui un descenso de la presin arterial mientras que en el grupo placebo se incrementaron las cifras de predominio sistlico a lo largo del seguimiento ( N. Eng. J. Med. 334 :939-45,1996).

[ 358 ]

ECONOMIA DE LA SALUD

Artculos de anlisis

Las recomendaciones de la NKF/DOQI 2004 ( Am. J. Kidney Dis. 43 Suppl 1 :S1S290) establecen que en la nefropata incipiente de origen diabtico en enfermos hipertensos o normotensos deben emplearse un IECA o un ARA II para frenar el deterioro de la funcin renal con un elevado ndice de evidencia. En pacientes hipertensos con nefropata establecida y DM tipo 1 es preferible la utilizacin de un frmaco IECA mientras que en pacientes con nefropata establecida y DM tipo II es preferible la utilizacin de un ARA II. En pacientes con nefropata establecida no diabtica, con proteinuria significativa independiente de su TA debe emplearse un ARA II o un IECA para disminuir la proteinuria y reducir la progresin renal. El bloqueo del sistema renina angiotensina en pacientes con funcin renal conservada puede acompaarse en las fases iniciales del tratamiento de cierta disminucin del filtrado glomerular. Aunque no est bien determinado el mecanismo ltimo en las 2-3 primeras semanas de tratamiento puede constatarse un discreto aumento de las cifras de creatinina que se estabiliza en las siguientes semanas. Se requieren monitorizaciones plasmticas al menos en las primeras ocho semanas de tratamiento. Si las cifras de creatinina aumentan de forma significativa es necesario descartar una deplecin de volumen circulante o una alteracin de la perfusin renal. Del mismo modo se requiere una monitorizacin del K plasmti-

co. Las cifras de K se mantienen dentro de lmites normales siempre que se mantenga la secrecin de aldosterona, que es el principal estmulo para la secrecin tubular de potasio Sin embargo en pacientes con IRC en estadios avanzados, el empleo de frmacos de este grupo puede llegar hasta el 3% sobre todo cuando se emplea de forma conjunta con AINE o diurticos ahorradores de K con consecuencias fatales. Los diurticos ms empleados en la insuficiencia renal son los diurticos de asa como la furosemida o la torasemida. Su efecto beneficioso tiene una triple vertiente. Son los diurticos ms eficaces, produciendo un balance hdrico negativo imprescindible en aquellos pacientes con un aumento del tercer espacio o diversos grados de insuficiencia cardiaca. En pacientes con deterioro severo del filtrado glomerular y predominantemente los que presentan afectacin intersticial suelen requerir un aumento significativo de dosis; tienen un potencia hipotensora media y adems facilitan la excrecin tubular de potasio. A dosis elevadas es preciso monitorizar el metabolismo lipdico ya que con frecuencia producen hipertrigliceridemia. Los frmacos betabloqueantes son antagonistas del efecto perifrico y vascular de las catecolaminas. Su efecto hipotensor responde a un mecanismo complejo en el que intervienen varios factores. Por una parte disminuyen el gasto cardiaco, disminuyen la secrecin de

renina y presentan una accin simpaticoltica perifrica con vasodilatacin y disminuyen la frecuencia cardiaca. Presentan adems un efecto antianginoso ya que disminuyen el consumo de oxgeno miocrdico, tiene cierto efecto vasodilatador coronario y han demostrado disminuir la mortalidad durante la fase aguda del infarto de miocardio as como el reinfarto precoz. En pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda mejoran la supervivencia. Poseen adems efecto antiarrtmico. Aunque su potencia es similar existen una serie de peculiaridades farmacolgicas que apoyan el empleo de algunos betabloqueantes especficos: En pacientes asmticos o con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado o insuficiencia pancretica es preferible utilizar frmacos cardioselectivos, es decir con mayor potencia bloqueante de los receptores 1 que de 2 ( acebutolol, atenolol,bisoprolol celiprolol y metoprolol). Los agentes hidroflicos poseen vida media ms larga pero pueden requerir ajuste de dosis en insuficiencia renal ( acebutolol, atenolol, nadolol, sotalol). Algunos betabloqueantes tienen actividad agonista parcial por lo que prcticamente no disminuye el ritmo cardaco en reposo lo que resulta til en pacientes con bradicardia sintomtica que impide su utilizacin (oxprenolol, celiprolol, acebutolol, carteolol).

VOLUMEN 5 | NUMERO 6

[ 359 ]

Artculos de anlisis

Bibliografa
CONCEPTOS GENERALES. FISIOPATOLOGA. EPIDEMIOLOGA. MORTALIDAD Clase CM, Garg AX, Kiberd B. Estimating the prevalence of low glomerular filtration rate requires attention to the creatinine assay calibration. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2812-16. Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39: 920-29. Chen MLW, Hsu C-Y. Should the K/DOQI definition of chronic kidney disease be changed? Am J Kidney Dis 2003; 42: 623-25. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA, et al. Microalbuminuria is common, also in a non-diabetic, non-hypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249: 519-26. Hsu CY, Lin F, Vittinghof E, et al. Racial differences in the progression from chronic renal insuf.ciency to end-stage renal disease in the United States. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2902-07. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003;42:1050-65. Haroun MK, Jaar BG, Hoffman SC, et al. Risk factors for chronic kidney disease: a prospective study of 23,534 men and women in Washington County, Maryland. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-41. Hannedouche T, Chauveau P Kalou F, et al. Factors affecting progression in advan, ced chronic renal failure. Clin Nephrol 1993; 39:312-20. Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med 1998; 339: 1448-56. Am J Kidney Dis 2001; 38: 49-56. Brown WW, Peters RM, Ohmit SE, et al. Early detection of kidney disease in community settings: the Kidney Early EvaluationProgram (KEEP). Am J Kidney Dis 2003; 42: 22-35. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and non-cardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106: 777-82. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease (AHA Scientic Statement). Circulation 2003; 108: 2154-69. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalisation. N Engl J Med 2004; 351: 1296-305. minuria in diabetic patients by a sympathicoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy? J AmSoc Nephrol 2001;12:602- 5. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar S, et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004;110:921- 7. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl JMed 2001;345:861- 9. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. NEngl J Med 2001;345:851- 60. DISLIPEMIA E IRC Fried L Orchard T Kasiske B Effect of lipid reduction on the progression of renal disease, a metaanalysis. Kidney Int 59 :260-269 2001 MRC /BHF Heart portection study of cholesterol lowering with simvastatina in 20536 high risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet 360 : 722 2002 Kasiske b Cosio FG Beto K Bolton K et alClincal practice guidelines for managin dyslipidemias in Kidney transplant patients NKF/QOI. Am J Transplant 4 (suppl 7) 13-53 2004 Sepherd L Baluw G Murphy M Bollen EL y cols.Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease :a randomised controlled trial. Lancet 360 :1623-1630 2002 Nissen S Tuzcu E schoenhagen P Brown BG Effect of intensive compare with moderate lipid lowerilng therapy of progression of coronary atherosclerosis :a randomized controlled trial. JAMA 291 : 1071 -1080 2004 ANEMIA E IRC Tolman C, Richardson D Bartlett C Hill E Structured conversin from trhice weekly to weekly erytrhopoietic regimens using a computerized decisin support system : a randomized clinical study. Am Soc Nephrol 2005 ; 16: 1463 Jadoul M , Vanrenterghem Y Foret m et al Darbepoetin alfa administered once monthly maintains haemoglobin levels in stable dialysis patients. Nephrol Dial Trasnplant 2004 19 :896 Eschbach JW Current concepts of anemia management in chronica renal failure : impacto of NKF -DOQI. Semin nephrol 2000 20:320 Rahman SN Heifner KJ fadem SZ et al HRQOL improvements in anemic CKD patients treated with darbeopoetina alfa. NKF Clinical nephrology meeting 2002 Apr 17-21 Locatelli F Olivares J Walker R Novel erythropoiesis stimulating protein for the treatment of anemia in chronic renal insufficiency. Kidney Int 2001 60:741 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA HTA E IRC Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition; a patient level metaanalysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-52. Adamczak M, Zeier M, Dikow R, Ritz E. Kidney and hypertension. Kidney Int Suppl 2003;80:62-7. Weinberg MS, Kaperonis N, Bakris GL. How high should an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker be dosed in patients with diabetic nephropathy? Curr Hypertens Rep 2003;5:418-25. Weinberg AJ, Zappe DH, Ashton M, Weinberg MS. Safety and tolerability of highdose angiotensin receptor blocker therapy in patients with chronic kidney disease: a pilot study. Am J Nephrol 2004;24:340-5. Cice G, Ferrara L, DAndrea A, DIsa S, Di Benedetto A, Cittadini A, et al. Carvedilol increases two-year survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy: a prospective, placebo-controlled trial. J AmColl Cardiol 2003;41:1438-44. DIABETES E IRC Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003; 63: 225-32. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59:1498-509. Strojek K, Grzeszczak W, Gorska J, Leschinger MI, Ritz E. Lowering of microalbuLing B Walczyk M agarwal A Darbepoetin alda administered once monthly maintains hemoglobin concentrations in patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol 2005 63 :327 Kharagjitsingh AV Korevaar JC Vandenbroucke JP Incidence of recombinant erythropetin hyporesponse,EPO-Associated antibodies and pure cell red aplasia in dyalisis patients. Kidney Int 2005 68:1215

ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL Malluche HH Mawad H Koszewski NJ Update on vitamin D and its newer analogues :actions and rationale for the treatment in chronic renal failure. Kydney Int 2002 ; 62 :367 Goldsmith D Ritz E Covic A Vascular calcification : A stiff Challenge for the nephrologist. Kydney Int 2004 ; 66:1335 Mazess RB Elangovan L A review of intravenous versus oral vitamin D hormone therapy in hemodyalisis patients. Clin nephrol 2003 ; 50 : 319 Block GA Martin KJ de francisco et al Cinacalcet for secondary hyperparathiroidism in patientes recieving hemodyalisis. N Eng J Med 2004 350 :1516 Szczech LA teh impact of calcimimetic agents on the use of different classes of phospate binders results of recent clinical trials. Kidney Int Suppl 2004 ;:S46 Moe SM Chertow GM Coburn JW et al Achieving NKF-K/DOQI bone metabolism and disease treatment goals wirh cinacalcet HCL. Kidney Int 2005 ;67 :760 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone metabolism and Disease in Chronic Kideny Disease. Am L Kidney Dis 2003 ; 42 ( suppl 3 ):S1

[ 360 ]

ECONOMIA DE LA SALUD