Cncer de mama em mulheres at 40 anos: aspectos radiolgicos, clnicos e anatomopatolgicos / Barreto MF et al.

Artigo Original

Cncer de mama em mulheres at 40 anos: aspectos radiolgicos, clnicos e anatomopatolgicos

Marcele Frana Barreto1, Andra dos Santos Cruz Petrelli2, Maria Clia Resende Djahjah3, Hilton Augusto Koch4
Resumo
OBJETIVO: Verificar a incidncia de cncer de mama em mulheres com idade igual e inferior a 40 anos e com achados mamogrficos suspeitos e altamente suspeitos, alm de descrever os achados clnicos e anatomopatolgicos. MATERIAL E MTODO: Trata-se de um estudo retrospectivo de 1.348 pronturios e mamografias, para identificao daquelas categorizadas como IV e V e anlise dos achados mamogrficos, clnicos e histopatolgicos. RESULTADOS: A comprovao histopatolgica de cncer de mama ocorreu em 2,0% dos casos, sendo que a faixa etria predominante foi dos 36 aos 40 anos (63,0%). Houve predomnio da doena em multparas (55,6%). A histria familiar foi negativa em 92,6% dos casos. Em 77,8% das pacientes os corpos mamrios foram classificados como densos e heterogeneamente densos. CONCLUSO: O ndulo foi o achado clCncer de mama; Mulheres jovens; Mamografia.

Descritores:

nico e radiolgico dominante (74,1%) e o carcinoma ductal infiltrante foi o tipo histolgico mais comum (96,3%). O valor preditivo positivo da mamografia em relao s categorias IV e V correspondeu a 33,3% e 92,3%, respectivamente.

Recebido para publicao em 27/10/2005. Aceito, aps reviso, em 24/1/2006. Trabalho realizado no Centro de Diagnstico Mamrio do Servio de Radiologia da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.
1

Mdica Radiologista, Mestranda em Radiologia do Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mdica Radiologista do Centro de Diagnstico Mamrio da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, Mestre em Radiologia pela UFRJ.

Professora Adjunta Doutora do Departamento de Radiologia da UFRJ, Mdica Radiologista do Hospital INCA I.
4 Professor Titular do Departamento de Radiologia da UFRJ.

Correspondncia: Dra. Marcele Frana Barreto. Rua General Andrade Neves, 112, ap. 401. Niteri, RJ, 24210-000. E-mail: marcel.fran@uol.com.br

meiro entre as mulheres (cerca de um milho de casos novos estimados)[1]. A incidncia do cncer de mama feminina apresentou crescimento contnuo na ltima dcada, o que pode ser resultado de mudanas scio-demogrficas e acessibilidade aos servios de sade. No Brasil, o nmero de casos novos da doena esperado para o ano de 2005 de 49.470, com um risco estimado de 53 casos a cada 100.000 mulheres, sendo o Sudeste a regio mais afetada, com um risco estimado de 73 casos novos a cada 100.000 mulheres[1]. Apesar de ser uma condio incomum em mulheres com menos de 40 anos de idade, correspondendo a 6,5% dos casos[2], o cncer de mama tem sido observado em nmero cada vez maior de mulheres jovens, principalmente naquelas com histria familiar positiva de carcinoma mamrio na pr-menopausa e fatores genticos de risco[3]. A maioria das pacientes jovens com a doena sintomtica[4] e pode ser investigada por meio da mamografia, sobretudo se associada ao exame clnico das mamas realizado por profissional habilitado e ultra-sonografia[5]. Mesmo apresentando menor sensibilidade nesta faixa etria, pela maior densidade do parnquima mamrio[6,7], a mamografia deve ser realizada sempre que indicada, em virtude da sua capacidade singular de mostrar microcalcificaes e pela variabilidade dos padres do tecido mamrio[3].

O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e o pri-

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Em razo do aumento do nmero de casos de cncer de mama em jovens, seu incio insidioso, rpido crescimento associado forma agressiva e prognstico duvidoso[810], o presente estudo foi elaborado com o objetivo de verificar a incidncia de cncer de mama em mulheres com idade at 40 anos e com achados mamogrficos suspeitos e altamente suspeitos, alm de descrever os achados clnicos e anatomopatolgicos. MATERIAL E MTODO Foram revisados, retrospectivamente, 1.348 pronturios e mamografias de pacientes com idade igual e inferior a 40 anos, atendidas no Centro de Diagnstico Mamrio do Servio de Radiologia da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, no perodo de 3 de janeiro de 2000 a 30 de junho de 2004, sendo identificadas aquelas com achados mamogrficos suspeitos e altamente suspeitos, devidamente classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). A idade, a apresentao clnica do tumor, a paridade, a histria familiar, a densidade do parnquima mamrio, o achado mamogrfico e o tipo histolgico foram considerados dentre as pacientes categorizadas como IV e V e que tiveram o diagnstico comprovado de cncer de mama. O Centro de Diagnstico Mamrio possui um mamgrafo modelo Senographe DMR (General Electric Medical System) e uma processadora modelo M35 XOmat da Kodak. As incidncias realizadas foram as de rotina, crnio-caudal e a mdio-lateral oblqua de cada mama, utilizando-se o filme/cran Agfa IBF-Medix 100 NIF. Muitas vezes foram necessrias incidncias adicionais, especialmente a compresso seletiva e ampliao, para melhor visualizao das alteraes do parnquima mamrio. RESULTADOS Do total de 1.348 casos, a comprovao histopatolgica de cncer de mama ocorreu em 27 pacientes, correspondendo a 2,0% dos casos. Considerando a classificao radiolgica BI-RADS, das 13 pacientes pertencentes categoria V, 12 apresentaram cncer de mama e um caso de mastopatia fibrocstica foi confirmado (valor preditivo positivo [VPP] da mamografia em relao categoria V = 92,3%). Dentre as 45 pacientes categorizadas como IV, foram comprovados 15 casos de cncer de mama, 15 casos de fibroadenoma, dois casos de mastopatia fibrocstica, dois casos de mastopatia fibrocstica e fibroadenoma, um caso

de mastopatia fibrocstica associada a papilomatose intraductal, e em cinco casos no foram evidenciadas atipias celulares (VPP da mamografia em relao categoria IV = 33,3%). A comprovao histopatolgica no foi obtida em cinco casos da categoria IV, uma vez que trs pacientes no foram contatadas para o retorno do caso por mudana de telefone, em um caso houve regresso do ndulo, sendo adotada conduta conservadora, e em outro, o mastologista optou pelo acompanhamento das microcalcificaes. As 27 pacientes com cncer de mama foram avaliadas quanto a idade, apresentao clnica do tumor, paridade, histria familiar, densidade do parnquima mamrio, achado mamogrfico e tipo histolgico. No que diz respeito idade, houve predomnio na faixa etria de 3640 anos (63,0%). As idades limtrofes foram 26 e 40 anos, e a idade mdia foi de 35,7 anos (Tabela 1). Em relao apresentao clnica do tumor, 74,1% das pacientes apresentaram ndulo palpvel (Tabela 2). No estudo da paridade, observou-se que 55,6% das mulheres eram multparas (Tabela 3).
TABELA 1 Distribuio das mulheres com cncer de mama, segundo a idade. Idade (anos) 2630 anos 3135 anos 3640 anos Total Nmero 3 7 17 27 Porcentagem 11,1% 25,9% 63,0% 100,0%

TABELA 2 Distribuio das mulheres com cncer de mama, segundo a apresentao clnica do tumor. Sintoma Ndulo Mastalgia Descarga papilar Assintomtica Total Nmero 20 1 1 5 27 Porcentagem 74,1% 3,7% 3,7% 18,5% 100,0%

TABELA 3 Distribuio das mulheres com cncer de mama, segundo o nmero de gestaes. N de gestaes Multpara Primpara Nulpara Sem referncia Total Nmero 15 8 3 1 27 Porcentagem 55,6% 29,6% 11,1% 3,7% 100,0%

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Quanto histria familiar, foi visto que 92,6% das mulheres no referiram casos da doena na famlia (Tabela 4). No que se refere densidade do parnquima mamrio, houve o predomnio do padro radiolgico de alta densidade (77,8%) (Tabela 5). Foram encontrados diversos padres de alterao radiolgica (Figs. 1 a 5), sendo o ndulo, associado ou no a microcalcificaes, o achado mamogrfico mais comum (74,1%) (Tabela 6).
TABELA 4 Distribuio das mulheres com cncer de mama, segundo a histria familiar. Histria familiar Negativa Positiva Sem referncia Total Nmero 25 1 1 27 Porcentagem 92,6% 3,7% 3,7% 100,0%

Na amostra estudada, o carcinoma ductal infiltrante foi confirmado em 96,3% das pacientes, associado ou no a outros tipos histolgicos (Tabela 7).
TABELA 6 Distribuio das mulheres com cncer de mama, segundo os achados mamogrficos. Achados mamogrficos Ndulo Ndulo com microcalcificaes Distoro arquitetural com microcalcificaes Distoro arquitetural Microcalcificaes Assimetria global com microcalcificaes Total Nmero 15 5 3 2 1 1 27 Porcentagem 55,6% 18,5% 11,1% 7,4% 3,7% 3,7% 100,0%

TABELA 7 Distribuio das mulheres com cncer de mama, segundo o tipo histolgico. Histopatologia Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma ductal infiltrante + in situ Carcinoma ductal in situ Carcinoma ductal infiltrante + lobular infiltrante Total Nmero 23 2 1 1 27 Porcentagem 85,2% 7,4% 3,7% 3,7% 100,0%

TABELA 5 Distribuio das mulheres com cncer de mama, segundo a densidade do parnquima mamrio. Corpos mamrios Heterogeneamente densos Predominantemente adiposos Densos Total Nmero 15 6 6 27 Porcentagem 55,6% 22,2% 22,2% 100,0%

Fig. 1 S.M.N.S., 38 anos. Incidncia mdio-lateral-oblqua mostrando ndulo de contorno lobulado e limites parcialmente definidos na mama direita, medindo 6,0 cm no maior eixo. Histologia: carcinoma ductal infiltrante. Rev Imagem 2006;28(1):16

Fig. 2 J.P.N., 38 anos. Incidncia mdiolateral-oblqua demonstrando ndulo espiculado na mama direita. Histologia: carcinoma ductal infiltrante.

Fig. 3 M.S.V.C., 38 anos. Incidncia crnio-caudal mostrando ndulo de contorno irregular e limites parcialmente definidos associado a microcalcificaes pleomrficas agrupadas na mama direita. Histologia: carcinoma ductal infiltrante.

Barreto MF et al. / Cncer de mama em mulheres at 40 anos: aspectos radiolgicos, clnicos e anatomopatolgicos Fig. 4 G.R.S., 40 anos. Ampliao revelando microcalcificaes agrupadas tipo poeira na mama esquerda. Histologia: carcinoma ductal in situ. Fig. 5 C.R.S., 26 anos. Ampliao mostrando microcalcificaes agrupadas pleomrficas na mama direita. Histologia: carcinoma ductal infiltrante.

DISCUSSO A incidncia do cncer de mama aumenta progressivamente com a idade, principalmente aps os 50 anos, no entanto, tem sido observada incidncia considervel em mulheres jovens[8,10,11]. A doena costuma apresentar-se de forma agressiva e o diagnstico precoce difcil nesta faixa etria. Alm das incertezas quanto ao tratamento, h controvrsias em relao a sua evoluo e prognstico[8,1012]. O fato de o cncer de mama estar sendo diagnosticado em mulheres mais jovens pode relacionar-se ao avano tecnolgico, conscientizao feminina e programas de rastreamento ou modificao da histria natural da doena em virtude das alteraes ambientais e da exposio a agentes potencialmente cancergenos[13]. Montoro e cols. verificaram, no seu trabalho, que o fator ambiental foi o principal agente desencadeante na carcinognese mamria, tendo o fator gentico menor participao[14]. Avaliando os aspectos epidemiolgicos da doena em mulheres jovens, Oliveira e cols. observaram que 5,5% das pacientes apresentaram cncer de mama antes dos 35 anos[15]. Considerando esta mesma faixa etria, Montoro e cols. apresentaram casustica de 8%[14]. J Basgio e Koch constataram que 12,5% das pacientes apresentaram o tumor abaixo dos 40 anos de idade e 31,8% antes dos 45 anos[16]. No presente estudo, o achado de malignidade correspondeu a 2,0% do total das pacientes com idade at 40 anos submetidas mamografia. Isto difere da literatura, como observamos anteriormente, uma vez que, neste estudo, o nmero de casos de carcinoma mamrio em

jovens no foi comparado ao nmero total de mulheres com cncer de mama, incluindo aquelas com idade superior a 40 anos. Alm disso, consideramos como jovens, mulheres com idade igual e inferior a 40 anos, o que no foi observado em alguns trabalhos, nos quais a faixa etria estudada foi at 35 anos. Foxcroft e cols., em estudo recente, avaliaram 239 mulheres com cncer de mama abaixo dos 40 anos e observaram o predomnio da doena dos 35 aos 39 anos (66,5% dos casos)[2]. Em nossa casustica, observamos dados semelhantes, j que a faixa etria predominante foi dos 36 aos 40 anos, com 63,0% dos casos. Os cnceres de mama em adolescentes e adultos jovens costumam apresentar maiores dimenses no momento do diagnstico, quando comparados queles diagnosticados em mulheres idosas, havendo histria longa de um ndulo palpvel[9,17]. A acurcia do exame fsico menor no grupo de mulheres jovens, devido maior densidade do tecido mamrio e sua variabilidade de acordo com o ciclo hormonal[3]. Em relao apresentao clnica do tumor, vimos que 74,1% das jovens com cncer apresentaram ndulo. Zadelis e Houssami mostraram, no seu trabalho, que dos 65 casos de cncer de mama diagnosticados em mulheres sintomticas dos 30 aos 39 anos, o ndulo foi o nico achado clnico em 81,5% das pacientes[4]. Foxcroft e cols. tambm relataram que o achado clnico mais comum foi o ndulo, estando presente em 72,0% dos casos[2]. Um dado interessante em nossa casustica foi que 18,5% das pacientes com cncer de mama eram assintomticas. Quanto questo da paridade, notamos que 55,6% de nossas pacientes eram multparas. Oliveira e cols. consRev Imagem 2006;28(1):16

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tataram que 54,5% das pacientes at 35 anos com a doena tambm eram multparas[15]. Esses dados so conflitantes com a literatura, que destaca a nuliparidade como importante fator de risco[11,18]. Um aspecto que merece ser mencionado o fato de que a maioria das pacientes que procuram o nosso servio para realizar a mamografia pertence a classe social de baixa renda, o que pode estar relacionado com o achado mencionado anteriormente. Em nossa casustica, foi constatado um caso de cncer de mama associado gravidez, que clinicamente apresentou-se como ndulo indolor, podendo muitas vezes passar despercebido por causa das alteraes fisiolgicas da mama gravdica[13,19]. Em estudo comparativo das caractersticas clnicopatolgicas do cncer de mama entre mulheres com menos de 40 anos e aquelas com mais de 60 anos, Sidoni e cols. comprovaram que a histria familiar da doena foi mais freqente no grupo etrio mais jovem (24% versus 17%), sugerindo possvel suscetibilidade gentica dessas pacientes atravs de mutaes nos genes BRCA1 e BRCA2[9]. Oliveira e cols., em seu trabalho, viram que 36,3% dos casos tinham histria familiar positiva[15]. Contudo, em nossa amostra, observamos que apenas uma paciente referiu casos da doena na famlia (3,7%). Habitualmente, mulheres mais jovens apresentam mamas densas, que de acordo com a literatura so consideradas de baixa traduo radiolgica[6,20], porm em cerca de 30% das jovens podemos encontrar quantidades suficientes de gordura interposta[3], melhorando a interpretao mamogrfica, pois fatores como a paridade, a durao da amamentao e o ndice de massa corporal so capazes de modificar a densidade radiolgica das mamas[20]. No podemos esquecer que a mamografia tem importante papel na deteco do carcinoma ductal in situ, visto que este tipo de leso no clinicamente palpvel e apresenta-se sob a forma de microcalcificaes na maioria das vezes[21] (Fig. 4). No presente estudo, o parnquima mamrio de alta densidade foi observado em 77,8% das pacientes com idade at 40 anos e comprovao histopatolgica de cncer de mama. De Paredes e cols., estudando retrospectivamente 74 cnceres de mama diagnosticados em jovens com idade at 35 anos, viram que em 52,0% dos casos as mamas eram densas e a leso foi demonstrada pela mamografia em 89,0% dos casos[22]. Alm da idade e da densidade do parnquima mamrio, a visualizao do cncer mamografia depende do tamanho e das caractersticas radiolgicas do tumor, bem como da experincia e habilidade do radiologista
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em perceber alteraes sutis, que somente so perceptveis com imagens de alta qualidade[7]. Analisando as alteraes radiolgicas do cncer de mama em jovens, Meyer e cols. encontraram calcificaes mamografia em 61,0% de suas pacientes com cncer e idade abaixo de 35 anos[23]. Zadelis e Houssami descreveram as microcalcificaes, associadas ou no a outras anormalidades radiolgicas, como o principal achado mamografia (57,0%), sendo que em 29,0% dos casos, as microcalcificaes foram a nica alterao descrita[4]. De Paredes e cols. observaram microcalcificaes, associadas ou no a ndulo, em 38,0% dos casos[22]. Em nossa casustica, as microcalcificaes no foram a principal alterao radiolgica, sendo observadas em 37,0% dos casos (Figs. 4 e 5). Neste estudo, o achado mamogrfico mais freqente foi o ndulo com ou sem microcalcificaes (74,1% dos casos) (Figs. 1, 2 e 3). Finalmente, levando-se em considerao o tipo histolgico, vimos que o carcinoma ductal infiltrante predominou, ocorrendo em 96,3% dos casos, associado ou no ao carcinoma ductal in situ (um caso) e ao lobular infiltrante (um caso). A confirmao histopatolgica do carcinoma ductal in situ ocorreu em um caso. O mesmo foi constatado no estudo de Zadelis e Houssami, em que 86% das jovens apresentaram carcinoma ductal infiltrante, enquanto em menos de 10% observou-se o carcinoma ductal in situ e em menos de 4% foram encontrados tipos especiais de cncer de mama invasivo (carcinoma medular, lobular infiltrante e doena de Paget)[4]. Montoro e cols. observaram, em sua casustica, o predomnio da forma ductal (88% dos casos), ao passo que 6% apresentaram o tipo lobular e 6% corresponderam a condies no enquadradas nas categorias anteriores[14]. Foxcroft e cols., comparando o tipo histolgico do tumor entre pacientes com menos de 40 anos e aquelas com idade igual e superior a 40 anos, observaram maior proporo de casos de carcinoma ductal invasivo (71,5% versus 59,9%) e menor nmero de casos de carcinoma lobular invasivo (8,0% versus 10,7%) no grupo etrio mais jovem[2]. O cncer de mama em jovens tem prognstico desfavorvel, em razo de sua instabilidade gentica e caractersticas patolgicas incomuns, contribuindo com maior potencial de crescimento rpido e de invaso[8,912,17]. CONCLUSO Nosso estudo mostrou que, de 1.348 pacientes com idade igual e inferior a 40 anos, 27 apresentaram cncer de mama, correspondendo a 2,0% dos casos.

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Considerando os aspectos radiolgicos, houve predomnio do padro radiolgico de alta densidade (77,8%), o ndulo foi o achado dominante (74,1%) e o VPP da mamografia em relao s categorias IV e V correspondeu a 33,3% e 92,3%, respectivamente. Os achados clnicos mais freqentemente associados ao cncer de mama foram: ndulo palpvel (74,1%), multiparidade (55,6%) e histria familiar negativa (92,6%). O tipo histolgico mais comum foi o carcinoma ductal infiltrante (96,3%).
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Abstract. Breast cancer in women of 40 years of age or younger: radiological, clinical and histopathologic findings. OBJECTIVE: To assess the incidence of breast cancer in women of 40 years of age or younger presenting with suspected and highly suspected mammographic findings, and to describe the clinical and histopathologic findings. MATERIAL AND METHOD: This retrospective study of 1,348 patient records and mammographies was conducted to identify cases classified as IV or V and to analyze mammographic, clinical and histopathologic findings. RESULTS: Breast cancer was confirmed by histopathologic analysis in 2.0% of the cases and the most frequent age class was women aged 3640 years (63.0%). The condition was predominantly seen in multiparous women (55.6%). Family history was negative in 92.6% of the cases. Parenchymal patterns were classified as dense and dense heterogeneous in 77.8% of the patients. CONCLUSION: The most frequent clinical and radiological findings observed were nodules (74.1%) whereas infiltrative ductal carcinoma was the most common histological type (96.3%). The positive predictive value of mammography for categories IV and V was 33.3% and 92.3%, respectively. Keywords: Breast cancer; Young women; Mammography.

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