DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metablicos,2que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia.3 La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas del pncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo,4 5 que repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son emisin excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente.6 La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),5 cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patolgicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un carcter autoinmune, caracterstico de la DM tipo 1, hereditario y resistencia del cuerpo a la accin de la insulina, como ocurre en la DM tipo 2.
Este padecimiento causa diversas complicaciones, daando frecuentemente a ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetsico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crnicas (cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas y daos microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad.

Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune

Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta jvenes, En adultos tambien pero con menos frecuencia, no se observa produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas esto regulado por clulas T.8 el diagnostico es al rededor de los 25 aos de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo, una alta prevalencia se reporta en Amrica del Norte.9

Diabetes mellitus tipo 2

Es un mecansmo complejo fisiolgico, aqu no hay produccion de insulina y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Se observa en adultos, y se relaciona con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Esta diabetes se relaciona con corticoides, por hemocromatosis.

Diabetes mellitus gestacional

Aparece en el perido de gestacin en una de cada 10 embarazadas, y casi siempre. Despus del parto muy pocas veces se presenta y se relaciona a trastornos en la madre y fallecimiento del feto o macrosoma, producto con tamao anormal grande causado por incremento de glucosa , Puede sufrir daos al momento del parto. El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo, puesto que el producto utiliza la energia de la madre para alimentarse, oxgeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta enfermedad. 10

Otros tipos de diabetes mellitus

Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A Tipo 3B Tipo 3C Tipo 3D Tipo 3E

Descripcin general
Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre entre al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas. En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte.

La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo: el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.).

Sntomas y signos de diabetes mellitus no tratada

En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua): Signos y sntomas ms frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.

Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Mal alientoa nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.).

Tratamiento
Bomba de infusin de insulina. Estos dispositivos sustituyen en algunos casos a las clsicas jeringas, consiguiendo liberaciones de insulina ms fisiolgicas y adecuadas a la ingesta.

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales, entre 70 y 105 mg/dl.

En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales. Para determinar si el tratamiento est dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c A1c). Una persona Nodiabtica tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar los resultados de la A1c lo mximo posible a estos valores. Un amplio estudio denominado DDCT demostr que buenos resultados en la A1c durante aos reducen o incluso eliminan la aparicin de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crnica, retinopata diabtica, neuropata perifrica, etc.

Medicamentos

Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de glucagon de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.

Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos los tipos de sta, es imprescindible la Educacin Teraputica en Diabetes que, impartida por profesionales sanitarios especficamente formados en Educacin Teraputica en Diabetes (mdicos o enfermeros/as-Educadores Teraputicos en Diabetes-), persigue el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las personas cercanas

a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (Dieta + Ejercicio Fsico + Tratamiento medicamentoso-si precisa-).

Diagnstico de la diabetes mellitus

Para el diagnstico de la DM se pueden utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 1. Sntomas de diabetes (descritos por las 4Ps: Poliuria, secrecin y emisin extremadamente abundantes de orina, Polidipsia, sed excesiva, Polifagia, hambre voraz o excesiva y Prdida inexplicable de peso) + una glicemia casual (a cualquier hora del da SIN relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima ingestin de alimentos o bebidas) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2. Glicemia en ayunas (definida como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos 8 horas) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l) 3. Glicemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas despus de una carga de glucosa, durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) Para el diagnstico en el paciente asintomtico es esencial tener al menos un resultado adicional de glicemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales 2 y 3. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, se recomienda hacer controles peridicos adicionales hasta que se aclare la situacin. Se deben tener en cuenta factores adicionales como la edad, presencia de obesidad, historia familiar y otras enfermedades concurrentes antes de tomar una decisin diagnstica y teraputica.
Tabla 1: Criterios para el diagnstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre

Glicemia en ayunas (mg/dl) Plasma o suero venoso (1) 126

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (mg/ 200

Sangre total venosa Plasma capilar Sangre total capilar

110 126 110

180 220 200

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se extraiga la muestra de sangre, para evitar la gliclisis que puede originar una subestimacin de la glicemia real del paciente. Si esto no es posible, la muestra debe ser conservada entre 0 y 4C hasta la separacin del plasma o suero. Tabla 2: Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa utilizando plasma o suero venoso
(1)

Glicemia en ayunas (mg/dl) Resultado NORMAL: < 100 100 - 125 No aplica 110

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (mg/ < 140 No aplica 140 - 199 200

Glicemia en ayuno alterada Intolerancia a la glucosa Sangre total capilar

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se extraiga la muestra de sangre, para evitar la gliclisis que puede originar una subestimacin de la glicemia real del paciente. Si esto no es posible, la muestra debe ser conservada entre 0 y 4C hasta la separacin del plasma o suero.

La glicemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el despistaje de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de salud; sin embargo, el estndar de oro para el diagnstico en estudios poblacionales sigue siendo la PTOG. Como medida de prevencin primaria, debe realizarse una glicemia en ayunas al menos una vez al ao, particularmente en aquellas personas que tengan uno o ms de los siguientes factores de riesgo:

IMC mayor de 25Kg/m2 Familiares diabticos en primero (padres) o segundo grado (abuelos) de consanguinidad

Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos cuyo peso al nacer superaron los 4Kg

Menor de 50a con cardiopata isqumica: angina de pecho, infarto miocrdico, etc.

Hipertenso con otro factor de riesgo asociado Nivel sanguneo de triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL (colesterol bueno) menor de 35 mg/dl

Procedencia rural con urbanizacin reciente Alteracin previa del nivel de glucosa Diagnstico de sndrome metablico

Laboratorios
Existen exmenes de laboratorio para monitorizar los rganos afectados en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glucosa, funcin renal, dislipidemia, etc.). Adems de un examen mdico adecuado, el laboratorio brinda actualmente exmenes como los siguientes: Exmenes de laboratorio de rutina de seguimiento y para monitorizar complicaciones en rganos blanco.

Determinacin de microalbuminuria en orina de 24 h Hemoglobina glucosilada Perfil de lpidos Creatininemia, uremia, electrolitos plasmaticos

Revisiones por especialistas que tambin ayudan a evitar complicaciones.

Revisin anual por oftalmologa, preferentemente revisin de fondo de ojo con pupila dilatada.

Revisin por cardiologa, con monitorizacin de la presin arterial, perfil de lpidos y de ser necesario prueba de esfuerzo. Revisin del plan de alimentacin por experto en nutricin. Revisin por podologa por onicomicosis, tia, uas incarnadas (onicocriptosis)

Correlacin entre el resultado de hemoglobina glucosilada y la glicemia de 3 a 4 meses

Clinical Practice Recommendations

Hemoglobina glucosilada
Este examen sencillo ofrece un resultado muy valioso en cuanto al control del paciente con diabetes. Su principio bsico es el siguiente: la hemoglobina es una protena que se encuentra dentro de los glbulos rojos de la sangre y de lo que se ocupa es del transporte de oxgeno, el cual lo toma a nivel pulmonar y por esta va la lleva al resto del cuerpo pulmones hacia todas las clulas del organismo. Pero esta afinidad no es precisamente nada ms con el oxgeno. La glucosa se une tambin a ella sin la accin de insulina. La misma fisiopatologa de la diabetes nos indica que la glucosa se encontrar en niveles muy elevados en sangre, por la deficiencia de insulina o por la incapacidad de esta para poderla llevar a las clulas (resistencia a la insulina). Esa glucosa en exceso entra a los glbulos rojos y se une con molculas de hemoglobina, glucosilndola. En sentido de proporcin, a mayor glucosa, mayor hemoglobina glucosilada. Aunque la hemoglobina glucosilada tiene varias fracciones ( HbA1a, HbA1b, y HbA1c) la ms estable, la que tiene una unin con la glucosa ms especfica es la fraccin HbA1c. El tiempo de vida de los glbulos rojos es aproximadamente de 120 das. Esta medicin expresa el nivel de azcar en promedio de 2 a 3 meses atrs, por lo que es un parmetro aceptable para seguir el control de un paciente. Por este motivo se recomienda solicitar dicho examen tres o cuatro veces al ao. Esto es sumamente til en el control de los pacientes, debido a que usualmente estos mejoran su dieta en los das previos al control de la glicemia, falseando los resultados. El valor de la hemoglobina glucosilada es una herramienta eficaz para ver el control metablico en los ltimos meses.

A1C% mg/dl mmol/l 6 135 7,5

7 8 9 10 11 12

170 205 240 275 310 345

9,5 11,5 13,5 15,5 17,5 19,5

Unidades de los exmenes de glucosa en la sangre

Las unidades de los resultados de exmenes de glucosa en la sangre pueden presentarse en mmol/l o en mg/dl, dependiendo del pas donde se ejecuten. La frmula para la conversin de glucosa en la sangre de mmol/l a mg/dl:

Y (en mg/dl) = 17.5*X (en mmol/l) + 3.75

o bien de mg/dl a mmol/l:

X (en mmol/l) = [ Y (en mg/dl) 3.75] / 17.5

Manejo del paciente diabtico en la consulta .

Para minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontolgico en pacientes con DM, el clnico necesita tener presente un nmero de consideraciones antes de iniciar el tratamiento dental1. Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas, dosis y tiempo de administracin deberan ser determinadas1. Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas concomitantemente, pueden alterar el control de la glucosa a travs de interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La accin hipoglicmica de las sulfonilureas (Tabla 1) puede ser potenciada por drogas que tienen alta unin a las protenas plasmticas, como los salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta adrenrgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.), sulfonamidas y los inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina. Por su parte, frmacos como Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitona, productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienen efectos hiperglicemiantes 1. Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos orales, y para ello el Odontlogo debera consultar con el mdico tratante del paciente1. Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azcar en sangre).1En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia.1(Tabla 2). La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace activa aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza el pico de actividad mxima entre 8 a 12 horas y se administra en una nica dosis por la maana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones hipoglicmicas es ms alto17,18,19. Dieta: Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se desayun antes de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico est incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedacin consciente), el Odontlogo puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en consulta con el mdico tratante del paciente.1,17,18,19,20 Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia mdica del paciente, rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado, el Odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el cual no es tan costoso y tiene un alto grado de precisin. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicmico. El Odontlogo deber referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un procedimiento dental(1). Es

importante destacar que el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de la Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM, recientemente aprob nuevos criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran como pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de glucosa en sangre son de 200 mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas posteriores a su ingestin por va oral, se considera como intolerancia a la glucosa.(1,3 Durante el tratamiento: La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica.1,17,20 Los signos y sntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte1. Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio hipoglicmico, primero debe confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro equipo para monitoreo rpido de la concentracin de glucosa antes de suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera terminar el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por va oral, de accin rpida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azcar en sangre.1,21 Cantidad a tomar Un paquete de 2 o 3 tabletas (siguiendo las instrucciones del paquete). 4 a 6 onzas. 4 a 6 onzas. 1 Cucharada 2 Cucharadas. 8 1 Vaso

Azcares o alimentos de rpida accin Glucosa (gel o tabletas) Jugo de naranja o manzana Bebida suave que no sea diettica Miel Uvas pasas Caramelos duros. Leche desnatada

Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin rpida, esperar 15 minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos,

se debe administrar otra porcin de uno de los alimentos. Esperar otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen bajos entonces el Odontlogo debera buscar asistencia mdica; y administrar intravenosamente 25-30 ml de un 50% de solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon tambin puede ser inyectado subcutneamente o intramuscularmente. 1,18,21 La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado hiperosmolar no cettico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontolgica. La cetoacidosis puede desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor abdominal y olor a acetona. Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere intervencin mdica y administracin de insulina. Sin embargo, basados solamente en los sntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia. Por lo tanto el Odontlogo debera administrar una fuente de carbohidrato para un paciente a quien se le ha realizado un diagnstico presuntivo de hipoglicemia. An si el paciente est experimentando un episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azcar adicional es improbable que cause dao significativo. El clnico debera medir los niveles de glucosa inmediatamente despus del tratamiento 1,2,18. Despus del tratamiento: Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes consideraciones post-operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos.1 Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin.1,20 Si el paciente no est controlado, no debe realizarse el tratamiento odontolgico.1,17,18,19,20 Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada. 17,18,19 Los salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa.1,17,18,19 El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol + codena.17,18,19

El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deber aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de la glicemia, y una vez logrado esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico. Dado que en estos pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente aumentado y que adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est retardada, es aconsejable la profilaxis antibitica en los tratamientos que comprometan algn riesgo quirrgico.17,18,19 A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones.17,18,19

La diabetes se manifiesta en la Boca

Aunque las manifestaciones orales en el paciente diabtico no son especficas o patognomnicas, existen cuadros de localizacin oral cuyo hallazgo es mas frecuente en las personas con diabetes y pueden seguir una peor evolucin debido a los niveles elevados de glucosa en sangre, lo que hace ms propensas a las personas a desarrollar enfermedades bucales. Las complicaciones orales de la diabetes estn relacionadas con la capacidad de una persona de controlar sus niveles de azcar en sangre (control glucmico) y su salud en general. Entre las lesiones de los tejidos blandos de la boca se encuentran las infecciones por hongos (Candidiasis), las lceras, la estomatitis y los cambios en la lengua (como fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, lengua ardiente, depapillacin lingual, sensacin de ardor). El desarrollo de estas afecciones se debe a la sequedad de boca, a la lenta cicatrizacin de las heridas y a la alteracin de las respuestas inmune e inflamatoria. Adems, la erupcin de los dientes puede estar alterada, puede haber aumento en la incidencia de caries e hipoplasia del esmalte. Caries dental.

La caries dental afecta a todo el mundo, pero especialmente a quienes tienen diabetes. Esto se debe principalmente a los mayores niveles de glucosa de la saliva que baa los dientes (*) Se ha observado en diabticos un aumento en la incidencia de caries con localizaciones atpicas, fundamentalmente, caries a nivel de los cuellos dentarios, sobre todo, en incisivos y premolares. Asimismo tambin son ms frecuentes las consecuencias de la caries, como la celulitis, la alveolitis post extraccin o el edentulismo (prdida de los dientes). (*)Los estudios realizados muestran resultados contradictorios; unos refieren una menor frecuencia de caries, atribuible a la exclusin de azcares de la dieta; mientras que otros ponen de manifiesto un aumento del ndice de caries relacionado con el grado de control metablico. Enfermedad Periodontal: Gingivitis y Periodontitis La enfermedad periodontal es llamada la 6 complicacin de la diabetes junto con el dao en los nervios, en los riones, los problemas visuales y el dao en los vasos sanguneos, y es el segundo trastorno bucal en importancia tras la caries dental; constituyendo la primera causa de prdida dentaria. La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria, desencadenada por las bacterias de la placa dental, que producen la infeccin de las encas (gingivitis, que se da en una etapa temprana de la enfermedad) seguida de la destruccin del hueso (periodontitis). Los sntomas son difciles de notar al principio; pero con el progreso de la enfermedad, aparecen: Inflamacin de las encas (encas rojas, hinchadas). Picor de las mismas. Sangrado de encas cuando se cepillan los dientes. Cuando las enfermedades periodontales han evolucionado a periodontitis, suelen aparecer otros sntomas tales como: Retraccin de las encas, sensacin de dientes ms largos. Movilidad de los dientes. Aumento de la sensibilidad dentaria, sobre todo al fro. Mal aliento. Aparicin de abscesos y flemones en la enca. Para las personas con diabetes, la enfermedad de las encas es tratada removiendo la placa con el fin de eliminar la infeccin y reducir la inflamacin, adems de mantener los niveles de glucosa en los rangos objetivos.

Aftas o fuegos Un afta es una lcera o llaga abierta y dolorosa en la boca, de color blanco o amarillo y rodeada por un rea roja y brillante. Las aftas suelen aparecer en las superficies interiores de los carrillos y los labios, la lengua, el paladar blando y la base de las encas.

Boca seca: Xerostoma. La xerostoma es la sensacin de sequedad de la boca por deficiencia persistente en el volumen de saliva necesario para mantener la boca hmeda. Las personas que tienen la boca seca generalmente tienen problemas al comer, hablar, tragar y al utilizar dentaduras postizas, asimismo presentan dolor en la lengua, incremento en la sed (por las noches) y sobre todo problemas de gusto. Adems, las personas con diabetes pueden tener un dao grave en los dientes que puede progresar rpidamente dependiendo de la sequedad de la boca.

Alteraciones del gusto. Se ha descrito en pacientes diabticos una elevacin del umbral ms acusado en la punta de la lengua que en los bordes laterales as como sensacin de gusto metlico.

Sndrome de la boca ardiente (Estomatodinia esencial, Estomatopirosis). Aunque su etiologa es multifactorial, ha sido relacionada con desequilibrios hormonales y metablicos incluyendo la diabetes mal controlada. Los factores psicgenos, como la depresin, la ansiedad, la estabilidad y adaptabilidad emocional, tambin serian muy importantes en el desencadenamiento de la patologa. Se manifiesta con una sensacin extraa que el paciente define como una quemazn comenzando primero por los labios, luego en la lengua, los carrillos y el paladar (tambin existe sequedad bucal). Las molestias son de intensidad variable, en algunas ocasiones insoportables, aunque a veces aparece dolor intenso que suele ser permanente con exacerbaciones durante el da. En la exploracin clnica se encuentran los tejidos normales con el mismo color que la mucosa que los rodea y sin ningn signo evidente de lesin. Algunos autores consideran que la Estomatopirosis es una enfermedad psicosomtica, y como tal, los pacientes deben realizarse una evaluacin psicolgica.

Candidiasis oral.

Infeccin por levaduras como es la Cndida Albicans: hongo oportunista, presente en la mayora de las personas el cual es controlado por microorganismos no patgenos, pero cuando se produce un desequilibro, ste hongo puede asumir patogeneidad provocando la Candidiasis. En la diabetes existe una predisposicin a padecer candidiasis, independiente de los niveles de glucosa sangunea. Clnicamente da una sintomatologa leve, generalmente en forma de quemazn en la faringe y mucosa oral que adems estn enrojecidas y en algunos casos presentan formaciones blanquecinas.

Mucormicosis o ficomicosis. Es una micosis oportunista que inicialmente suele manifestarse a nivel de la mucosa del paladar y de las fosas y senos nasales con una rpida extensin al resto de las estructuras faciales e intracraneales. Clnicamente aparece dolor y edema con posterior ulceracin de la zona afectada. Parece ser que la diabetes incontrolada con frecuentes estados de acidosis metablica favorece su aparicin.

Glositis romboidal media. Se caracteriza por un rea de atrofia de las papilas linguales, de forma elptica o romboidal, simtricamente situada y centrada con respecto a la lnea media en el dorso lingual.
.Agrandamiento de las glndulas salivales.

Es un agrandamiento asintomtico frecuente en la diabetes moderada y severa y en los pacientes pobremente controlados. Este aumento de tamao no inflamatorio de las glndulas salivales carece de etiologa conocida aunque algunos autores lo atribuyen a una hiperplasia compensatoria al descenso tanto en los niveles de insulina, como del flujo salival. Otros autores relacionan este agrandamiento con cambios histolgicos inducidos por la hiperglucemia.

Liquen plano bucal y reacciones liquenoides. Una mayor incidencia de lesiones de liquen plano oral se ha descrito en pacientes diabticos. Grinspan describi el denominado Sndrome de Grinspan compuesto por la triada: diabetes, hipertensin y liquen plano oral. Sin embargo, otros autores afirman que la asociacin liquen plano - diabetes es puramente casual y sugieren que esta mayor frecuencia de liquen plano es debido al uso de hipoglucemiantes orales, sobre todo, clorpropamida y tolbutamida, tratndose entonces de reacciones liquenoides y no de lesiones de liquen plano propiamente dichas.

No obstante, s se observa en pacientes diabticos una mayor frecuencia de liquen plano, principalmente formas atrficas y erosivas con una mayor tendencia a localizarse en la lengua. La topografa ms habitual es en la mucosa yugal, en la enca y la lengua. Generalmente es asintomtico, aunque existe una forma crnica denominada liquen erosivo bulloso que presenta lesiones muy dolorosas.