Hematologie Curs Scoala Postliceala, Anul 2

Hematologia este ramura medicinei interne care se ocup cu sngele, organele care l produc i bolile acestuia. Hematologia include studiul etiologiei, diagnosticrii, tratrii, identificrii posibilelor complicaii si profilaxiei bolilor sangvine. Medicul de laborator este cel care realizeaz toate testele necesare studiului sngelui. Bolile sangvine afecteaz producerea sngelui i/sau a componentelor acestuia, cum ar fi celulele sangvine (hematii, tromobocite si leucocite), hemoglobina, proteine sangvine(ex. albumine, globuline, TGP, TGO, factori ai coagulrii, imunoglobuline, anticorpi, transferina, ceruloplasmina, etc), mecanismele coagularii, etc. Cuvntul hema vine din grecescul aima ce nseamn snge iar -ologie nseamn studiu al. Hematologi, Medici de laborator, Anatomopatologi Medicii specializai n hematologie sunt cunoscui ca hematologi. Munca lor de rutin include ngrijirea i tratamentul pacienilor cu boli hematologice. Medicii care lucrez n laboratoare sunt cunoscui ca medici de laborator. Anatomopatologii sunt cei responsabili de vizualizarea sub microscop a frotiurilor de esut hematopoietic ( din mduva osoas / mduva roie din oasele late - stern, coxal, etc ). Exist boli sangvine (ex. leucemie, limfom Hodgkin, mielom multiplu ) ce necesit o strns colaborare ntre hematolog si oncolog. Sngele Sngele (latin sanguis, greaca veche: , haima) este un esut special sub form lichid care, prin intermediul aparatului circulator, alctuit din inim i vasele sanguine, transport nutrienii i oxigenul la nivelul esuturilor corpului, de unde preia bioxidul de carbon i produii de catabolism tisular, transportndu-i la nivelul organelor de eliminare. n medicin, disciplina care se ocup cu studiul sngelui se numete hematologie. Sngele este alctuit din plasma sanguin n care plutesc o serie de celulule specifice sngelui. Circulaia sngelui este asigurat n primul rnd prin contraciile muchiului cardiac, ajutat de valvulele venoase n combinaie cu contraciile muchilor scheletici. n general vasele de snge bogate n oxigen care pornind de la inim i irig esuturile se numesc artere iar cele care sosesc la inim i transport produsele de catabolism de la esuturi ncrcate cu bioxid de carbon se numesc vene. Sistemul vascular conine la om ca. 70 - 80 ml de snge pe kilogram, deci la o greutate corporal normal a unui om de 70-80 kg va fi cca. 5 - 6 litri de snge, brbaii au ca. cu 1 litru mai mult snge ca femeile. Compoziia i volumul sanguin Sngele este un esut lichid de origine mezenchimal, format dintr-o substan fundamental interstiial, plasma, n care se gsesc elementele figurate. Raportul dintre volumul plasmei i cel al elementelor figurate se determin cu ajutorul hematocritului. n practic, termenul e hematocrit exprim relaia procentual dintre volumul elementelor figurate i cel al plasmei, sau doar volumul procentual al elementelor figurate. La om, media valorilor hematocritului este de 46/54 (sau 46%). Determinarea se face cu snge recoltat dimineaa, pe nemncate, acesta fiind centrifugat la 3000 turaii pe minut. Elementele figurate, avnd o densitate mai mare,
1

sedimenteaz n poriunea inferioar a eprubetei gradate, hematocritul cititndu-se direct. Creterea numrului hematiilor pe unitate de volum se numete hemoconcentraie, iar scpderea hemodiluie. n poliglobuluii hematocritul poate ajunge i la valori de 70-75%, iar n anemii la 10-15%. La om volumul sanguin constituie circa 8% din greutatea corpului. La o greutate medie de 70 kg, cantitatea de snge este de 5 l. La mamifere cantitatea de snge este proporional mai mare dect la celelalte vertebrate. Nu tot sngele aflat n organism circul activ n sistemul vascular, o parte gsindu-se sub form de rezerv n organele cu structur diverticular (splin, unele vase abdominale, plexul subpapilar tegumentar). Starea fiziologic i activitatea diferitelor sisteme funcionale modific raportul dintre cantitatea sngelui circulant i cel stagnant. n timp de repaus la om, sngele circulant este repartizat astfel: 40% n sistemul muscular, 30% n sistemul nervos, renal suprarenal i tiroidian, 20% n organele abdominale i 10% n sistemul coronarian. n efortul fizic, debitul circulatoriu crete mult n muchi, plmni, rinichi, creier i n vasele coronare. n acest caz este antrenat sngele din organele de rezerv, precum i din organele care se gsesc n activitate sczut. Cantitatea total de snge scade n cay de inaniie, anemii, hemoragii. n general, volumul sngelui se menine constant prin mecanisme compensatorii de trecere a apei din snge n lichidul interstiial i invers. Astfel, dac volumul de snge crete (ingestie de lichide, formare de ap metabolic), surplusul de ap trece la esuturi (muchi), i apoi se elimin prin rinichi. Dac volumul sanguin scade, apa din spaiile interstiiale trece n snge. n urma hemoragiilor, volumul plasmatic se reface mai repede dect cel al elementelor figurate. Hemoragiile brute sunt periculoare din cauza hipotensiunii accentuate. Sngele este compus din elemente celulare (ca.44 %) i plasm (ca. 55 %), care conine (90 % ap), proteine, sruri minerale i substane cu molecule mici ca monozaharide, hormoni, gaze dizolvate, i substane nutritive (glucide, lipide, vitamine), mai conin produse de catabolism destinate excreiei (rinichi) ca ureee, acid uric, hipuric. Din punct de vedere fizico-chimic sngele este o suspensie, cu alte cuvinte un amestec de lichide, gaze,substane solide printre care se neleg i celulele. Sngele prin coninutul su de eritrocite (globule roii) n comparaie cu plasma avnd o vscozitate mai mare, creterea hematocritului influeneaz pozitiv creterea vscozitii sngelui, care determin ncetinirea curentului sanguin, prin proprietatea plastic a eritrocitelor sngele nu se comport ca o suspensie ci ca emulsie Valoarea pH-ului sanguin fiind 7,4 care prin diferite procese tampon va fi meninut constant, evitnd fenomenele duntoare organismului de acidoz sau alcaloz. Culoarea roie a sngelui este datorat pigmentului (cu fier) hemoglobin din eritrocite care ncrcate cu oxigen au o culoare mai deschis. Plasma Plasma sanguin reprezint aproximativ 5560% din snge i este format din aproximativ 90% ap, 1% substane anorganice (sruri minerale care conin ioni dintre care mai importani sunt cei de sodiu Na, clor, Cl, potasiu, K, magneziu, Mg, fosfor, P i calciu Ca) i aproximativ 9% substane organice (proteine, glucide, lipide etc). Raportul de proteine variaz ntre 60 i 80 g/litru ca. 8 % din volumul plasmei. Proteinele separate prin electroforez sunt albumine ca i 1-, 2-, - i globuline. Proteinele din plasm pe lng rolul de transport, mai joac un rol important n aprarea organismului prin
2

sistemul imunologic, n procesul de coagulare a sngelui rolul de tampon n meninerea unui pH constant i meninerea constant a presiunii osmotice din snge. Plasma care nu mai conine factorii de coagulare este numit ser sanguin acesta se obine prin centrifugarea sngelui dup coagulare. Serul conine 91 % ap, factori de cretere care nu sunt prezeni n plasm, 7 % proteine, restul sunt electrolii i hormoni, culoarea galben a serului se datoreaz bilirubinei. Elemente celulare Elementele celulare ale sngelui sunt eritrocitele, leucocitele i trombocitele. Prezint variaii de numr i form n funcie de specie. Eritrocitele (numite i globulele roii sau hematii) au rolul de a transporta oxigenul i bioxidul de carbon. Sunt celule anucleate, ce conin un pigment numit hemoglobin. Aceasta este o protein compus dintr-o albumin numit globin i o grupare numit hem, ce conine fier, cu rol de fixare a oxigenului. Hemoglobina este pigmentul care determin culoarea roie a sngelui. Unele specii de animale au alt tip de pigment sanguin, care conine cupru i este de culoare albastr (Octopus). Circa 1 % din eritrocitele din sngele periferic sunt reticulocite, restul fiind eritrocite mature. Leucocitele sau globulele albe se mpart n granulocite i agranulocite. Granulocitele sunt leucocite cu nucleu granular, clasificate dup culoarea protoplasmei n trei categorii: eozinofile, bazofile i neutrofile. Au rol imunologic n imunitatea nespecific. Agranulocitele sunt leucocite cu nucleu de form mai simpl, negranular, i se clasific n monocite i limfocite. Au rol n imunitatea specific. Numrul normal de globule albe variaz n funcie de vrst, fiind mai mare la copil. Poate depi valorile normale ale vrstei, n caz de boal. n infecii, n special bacteriene, numrul de leucocite de regul crete, dar poate s i scad n infecii cu anumii germeni, n special virusuri, sau la persoane cu imunodeficiene.
Formula leucocitara

Aceasta ne ofera date privind subtipurile de celule albe, care sunt foarte importante in patologii, astfel ca variatii ale unui singur subtip celular ne poate duce cu gandul la o boala anume. Leucocitele sunt de mai multe feluri si acestea se pot diferentia in functie de forma si structura acestor celule precum si de afinitatea pe care o au pentru anumiti coloranti (cu care se coloreaza lamele la microscop, cum ar fi coloratia hemalaun-eozina). Subtipurile de leucocite sunt: monocitele, limfocitele (cu o intensa implicare in cadrul sistemului imunitar) si granulocitele (neutrofile si eozinofile). Monocitele cresc de obicei in unele infectii virale sau boli ale sangelui.

Limfocitele cresteri se intalnesc in bolile cronice, in bolile virale si bolile de sange. Scaderea numarului acestor celule sugereaza o depresare a sistemului imunitar. Neutrofile - Cresterea numarului de neutrofile se intalneste in bolile infectioase acute, de obicei atunci cand creste si numarul de leucocite. Este important de stiut ca neutrofilele cresc in special in infectiile bacteriene, pentru ca in cele parazitare cresc eozinofilele. Scaderea procentului de neutrofile se produce in bolile infectioase cronice. Este o scadere relativa prin cresterea procentului altor tipuri de leucocite.

Eozinofile cresc in special in infectiile parazitare si in bolile alergice.

Trombocitele, numite i plachete sanguine, sunt celule ale sngelui cu rol n coagulare. Proporia elementelor figurate (celulare) din snge se numete hematocrit. Valorile normale ale hematocritului variaz n funcie de vrst i sex. La brbai, valoarea normal a hematocritului este ntre 44 - 46 %, la femei ntre 41 - 43 %. La copii variaz n funcie de vrst, la nou nscui fiind de 60 %, iar la copiii pn la pubertate de numai de 30 %. Hematopoieza Este procesul de formare a elementelor celulare sanguine la nivelul mduvei osoase, din celulele sistemului reticulo-endotelial (celule de tip embrionar) care prin procesul de maturare se pot transforma n oricare celul specializat din organism. Hematopoieza are mai multe forme ca de exemplu eritropoeza formarea eritrocitelor, aceast maturare a eritrocitelor tinere se produce prin aciunea hormonului eritropoetin n ficat i rinichi. Un rol important n eritropoez l joac fierul, cobalamina (vitamina B12) i acidul folic (vitamina F), o scdere a concentraiei sanguine n oxigen stimuleaz accelerarea eritropoezei cu producerea hormonilor necesari. Aa numitul cimitir al eritrocitelor este splina i celulele Kupffer din ficat, viaa unei eritrocite dureaz 120 de zile, dup moartea eritrocitelor, hemoglobina sufer un proces de descompunere cu mai multe etape: bilirubin, urobilin, stercobilin acestea se elimin prin urin i fecale. Semne si simptome in anemie Manifestarile clinice, precum si intensitatea acestora, difera in functie de severitatea anemiei. Ele pot include:

slabiciune oboseala paloarea pielii ameteala scurtarea respiratiei angina pectorala (durere in piepr, insotita adesea de o senzatie de sufocare care provoaca anxietate severa) cefalee scaderea puterii de concentrare afectarea memoriei inflamatia mucoasei bucale (stomatita) sau limbii (glosita) insomnie ritm cardiac neregulat scaderea apetitului unghii uscate, fragile respiratii rapide
4

ulceratii ale mucoasei bucale, faringiene sau rectului transpiratii umflarea mainilor si picioarelor sete tinnitus invinetire cu usurinta

Persoanele cu anemie pernicioase mai pot prezenta tulburari de mers si echilibru, furnicaturi la nivelul mainilor si picioarelor, confuzie, depresie, si pierderi de memorie. Leucemia Simptomele depind de cat este de avansata boala si pot include: - febra si transpiratii nocturne - infectii frecvente si neobisnuite - astenie si fatigabilitate - cefalee (durere de cap) - aparitia de echimoze (vanatai) pe corp si sangerari la nivelul gingiilor si la nivelul rectului - cresterea in dimensiuni a abdomenului, dureri in partea stanga a acestuia sau in umarul drept, datorita splinei marite - tumefierea nodulilor limfatici de la nivelul axilei, gatului sau la nivelul canalului inghinal - scaderea poftei de mancare si scaderea in greutate deoarece exista senzatia de plenitudine. Formele cronice de leucemie, de cele mai multe ori, nu dau nici un simptom decat cand boala este avansata.

Semnele si simptomele difera in functie de tipul de leucemie in cauza. Unele simptome ale leucemiei se datoreaza deficientei de celule sangvine normale. Altele sunt cauzate de colectarea celulelor leucemice in unele tesuturi sau organe. Celulele leucemice se pot colecta in diferite regiuni ale corpului: testicule, creier, ganglioni limfatici, ficat, splina, tractul digestiv, rinichi, plamani, ochi si piele. Urmatoarele simptomele febra diaforeza oboseala inapetenta echimoze sunt comune tuturor tipurilor inexplicabila sau infectii (transpiratii abundente) persistenta, sau pierdere in (vanatai) de leucemie: frisoane frecvente nocturne slabiciune greutate spontane

Colectarea celulelor leucemice in diferite regiuni ale corpului poate cauza urmatoarele simptome: cefalee (dureri de cap) confuzie
5

tulburari de tulburari ale inflamarea ganglionilor limfatici, hipertrofia ficatului sau dificultati respiratorii la greata sau dureri dureri osoase sau slabiciune sau pierderea controlului mici leziuni ale pieli

echilibru vederii a splinei efort varsaturi abdominale articulare muscular (petesie)

Trebuie subliniat faptul ca simptomele leucemiei sunt nespecifice - ele sunt comune unui numar de boli si afectiuni. Severitatea semnelor si simptomelor depinde de numarul de celule anormale si de localizarea lor. Primele simptome ale leucemiei sunt in general neglijate, deoarece se asemeana cu simptomele unei gripe sau unei alte boli comune.

Hemofilia este o boal hematologic genetic care afecteaz, n general, brbaii.

Principalul simptom al acestei afeciuni este apariia unei sngerri anormale. Hemofilia este transmis pe cale genetic, copilul motenind de la mam unii factori de coagulare anormali. Semnele i simptomele hemofiliei Principalul simptom al hemofiliei este apariia unei sngerri anormale. Aceasta poate fi intramuscular sau aprut dup o accidentare sau o interveie chirurgical. n cazul bolnavilor de hemofilie, timpul de sngerare dup tieturi, leziuni, intervenii chirurgicale sau extracii dentare, crete considerabil. Apar, de asemenea, i alte semne precum prezena unor echimoze mari, durere articular sau epistaxis (prezena sngelui n urin). Sngerarea la nivelul capului, gtului sau tractului digestiv , apariia unei dureri brute, umflarea i nclzirea articulaiilor mari sau sngerarea excesiv dintr-o leziune minor sunt semne evidente de alarm care ar trebui s urgenteze vizita la medic. n unele cazuri, ns, hemofilia poate evolua asimptomatic foarte mult timp. Problemele hemoragice pot s apar doar dup o intervenie chirurgical, o extracie dentar sau n urma unor leziuni. Deseori, nou-nscuii nu prezint semne de hemofilie. Acestea ncep s apar atunci cnd copilul ncepe s mearg, s cad i s se loveasc de anumite obiecte. n aceste cazuri, echimozele apar imediat. Patologie - Fiecare dintre componentele sangelui poate prezenta diferite anomalii: - Bolile care afecteaza hematiile pot rezulta din deficite nutritionale sau prin malbsorbtie, in principal in fier (anemie feripriva), acid folic (anemie megaloblastica) si vitamina B 12 (boala Biermer), ori anomalii genetice (talasemie si drepanocitoza, de exemplu). Ele mai pot decurge inca din mutatii dobandite care duc la proliferare anormala (poliglobulie) sau la infectii parazitare (distrugere a globulelor rosii in caz de paludism, de exemplu). - Bolile care afecteaza leucocitele sunt inainte de toate leucemiile, afectiuni maligne ale maduvei osoase care antreneaza o producere de globule albe anormale si distrugerea maduvei sanatoase. De altfel, bolile infectioase ale sangelui pot fi favorizate de o lipsa de polinucleare neutrofile si de monocite (infectii bacteriene) sau de un deficit de limfocite (infectii virale si micozice) - Bolile cu rasunet asupra compozitiei plasmei rezulta din anomaliile sintezei sau din
6

catabolismul componentelor genetice ale acesteia (in particular anomalii ale factorilor de coagulare, responsabili de hemofilie) sau sunt dobanditi (sinteza unei imunoglobuline anormale, responsabila de mielomul multiplu sau de boala lui Waldenstrom). Afectiunile cu rasunetul cel mai mare asupra compozitiei plasmei sunt cele ale ficatului (ciroza) si ale rinichiului (sindromul nefrotic al diabetului). Astfel, micsorarea producerii de albumina de catre ficat sau pierderea excesiva de albumina prin rinichi pot antrena o carenta in albumina asociata cu edeme; insuficienta renala functionala creste nivelul de uree, de creatinina si al potasiului in plasma. Simptomul principal in boala Hodgkin este umflarea ganglionilor. Ei nu sunt durerosi si nu prezinta infectie aparenta. Acesti ganglioni se situeaza mai ales la nivel cervical si la subsuoara. Cresterea in volum a ganglionilor este insotita uneori, dar nu intotdeauna, de simptome precum: febra, ce poate sa persiste mai multe zile, sa dispara saptamani in sir, si sa revina pe neasteptate; transpiratii nocturne; pierdere in greutate; oboseala importanta; in functie de localizarea ganglionilor afectati, pot aparea si alte simptome. De exemplu, daca ei sunt plasati la nivel toracic, poate aparea tusea sau dureri toracice. Simptomele in cazul bolii Hodgkin pot include urmatoarele:

Umflaturi nedureroase la nivelul ganglionilor din jurul gatului, axilei si inghinala. Febre recurente inexplicabile Transpiratii nocturne Pierderi in greutate inexplicabile Prurit

Atunci cand apar simptome de acest gen, nu sunt semne sigure de boala Hodgkin. In cele mai multe cazuri acestea sunt cauzate de alte boli, situatii mai putin grave, cum ar fi gripa. Atunci cand aceste simptome persista este foarte important sa consultati un medic pentru ca orice boala sa poata fi diagnosticata si tratata.Numai un medic poate diagnostica boala Hodgkin. Nu asteptati sa simtiti dureri; boala Hodgkin in faza incipienta nu doare. Prezentarea mielomului multiplu variaza de la asimptomatic la sever simptomatic cu complicatii necesitind tratament de urgenta. Manifestarile sistemice includ singerarile, infectia si insuficienta renala, iar cele locale includ fracturile patologice si compresia maduvei spinarii. Desi pacientii se amelioreaza dupa tratament (supravietuire mai lunga, diminuarea durerii si mai putine complicatii) inca nu exista vindecare pentru aceasta boala. Descoperirile recente din terapie au ajutat la diminuarea severitatii efectelor adverse si incidentei mielomului multiplu. Mielomul multiplu poate determina o larga varietate de probleme. Proliferarea plasmocitelor interfera cu productia normala de celule sanguine determinind leucopenie, anemie, trombocitopenie. Celulele pot forma mase de tesut moale-plasmocitoame sau leziuni litice in schelet. Complicatiile temute ale mielomului multiplu sunt durerea osoasa,
7

hipercalcemia, insuficienta renala si compresia maduvei spinarii. Anticorpii aberanti care sunt produsi conduc la afectarea imunitatii umorale, iar pacientii au o mare prevalenta a infectiilor, mai ales cu organisme incapsulate cum este Pneumococcus. Supraproductia acestor anticorpi poate conduce la hiperviscozitate, amiloidoza si insuficienta renala. Mielomul multiplu afecteaza rinichii in mai multe moduri. Cele mai comune mecanisme de injurie renala sunt lezarea tubulara directa, amiloidoza sau plasmocitoamele. Medicii reusesc sa controleze conditiile medicale acute prin plasmafereza pentru a scadea rapid proteinele circulante anormale. Terapia conventionala poate dura saptamini pina la luni pina la ameliorare. Afectarea renala din mielomul multiplu este asociata cu prognostic negativ. Un studiu recent arata ca pacientii cu afectare renala prin mielom multiplu. demonstreaza ameliorare a functiei renale. Compresia maduvei spinarii este unul dintre cele mai severe efecte adverse ale mielomului multiplu. Rapoartele arata ca peste 20% dintre pacienti vor suferi un astfel de episod in evolutie. Simptomele includ tipic durere de spate, slabiciune si paralizie in picioare, neliniste sau diestezii in extremitatile inferioare. Totusi in functie de nivelul afectarii pacientii pot prezenta si simptome ale membrelor superioare. Mecanismul acestor manifestari poate fi dezvoltarea unei mase epidurale cu compresie, o fractura de compresie a unui corp vertebral distrus de mielomul multiplu sau rar o masa extradurala. Disfunctia poate fi reversibila, in functie de durata compresiei, totusi o data stabilita disfunctia este rar total reversibila.