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SEPTIEMBRE, 2006
NDICE
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hoja No.
4 5 6 6 7 8 10
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. XI. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 53 55 56 58 59 Manual Operativo
PRESENTACIN
El Programa de Reforma del Sector Salud plas ma la mejora de la calidad de la atencin en la presentacin de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud de definen en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as , sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin, estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del modelo de salud en el Estado de Mxico. El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente pr imaria que es el Expediente Clnico, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario. El Expediente Clnico es el documento que per mite disponer de un registro organizado del proceso de saludenfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo. El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las Unidades Mdica del Segundo Nivel de Atencin, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria.
Manual Operativo
La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
I.
INTRODUCCIN
El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de Atencin basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clnico. La base o fundamento legal del Expediente Clnico se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las nor mas bsicas para el uso y operacin del expediente (captulo cinco). El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los dif erentes formatos que integran el expediente clnico familiar del pr imer nivel de atencin. El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos.
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario. Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentacin y aplicacin institucional.
Manual Operativo
II.
OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligator ios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico para Unidades Mdicas del Segundo Nivel de Atencin.
III.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin mdica de calidad; Contar con el registro adecuado que per mita establecer el tratamiento mdico del paciente; Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en general; Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas para la atencin del paciente; y Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.
Manual Operativo
IV.
BASE LEGAL
Ley General de Salud. Ley Federal sobre Metrologa y Nor malizacin. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Reglamento de la Ley General de Salud en Mater ia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Resolucin por la que se modifica la Nor ma Oficial Mexicana Nor ma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico Nor ma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines Teraputicos. Nor ma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar Nor ma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. Nor ma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido.
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
Nor ma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. Nor ma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de la Mama en la Atencin Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. Nor ma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. Nor ma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Pr evencin y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
Manual Operativo
V.
NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico deber elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez; El Expediente Clnico debe ser llenado por el Mdico; El Expediente Clnico deber actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese despus de un mes; El Expediente Clnico es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deber de conservarse por un perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del acto mdico registrado. Los formatos que integran el Expediente Clnico para el Segundo Nivel de Atencin debern colocarse en el orden como se indican en este instructivo, con el propsito de estandarizar los archivos clnicos de las unidades mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y aplicacin de la nor matividad; El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento, en forma tica y profesional; Los prestadores de servicio otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especif icndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente; Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias. Las notas mdicas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado; En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje mdico; El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicaciones ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico; Los formatos del Expediente Clnico debern ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar nmeros arbigos;
Manual Operativo
El Consentimiento Informado deber estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deber colocar su huella digital y el responsable del servicio registrar el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal;
El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin. Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podr contar adems con: sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atencin integral del paciente; En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.
Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern identificadas en el formato de Notas de Evolucin. Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal, se deber utilizar el formato Certificado de Muerte Fetal que emite la Secretara de Salud Federal. Con fundamento en lo dispuesto por los artculos 60 fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico, artculos 3.12 y 5.1 de su Reglamento, as como a los Cr iterios para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de Mxico; la informacin contenida en los Expediente Clnicos es clasificada como confidencial.
Manual Operativo
VI.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO/ PARA UNIDADES MDICAS DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
CONSULTA EXTERNA
HIST ORIA CLNICA GENERAL NOT AS DE EVOLUCIN
ANEXAR LOS FORMAT OS DE ACUERDO A LOS DIFERENT ES PR OGRA MAS QUE APLIQUEN
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Manual Operativo
OT ROS DOCUMENT OS
CONSULT A DE URGENCIAS
NOT AS DE EVOLUCIN
SOLICIT UDRECEPCIN DE INT ERCONSULT A MDICA HOJA DE REFERENCIA Y CONT RARREFERENCIA/ T RASLADO
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Manual Operativo
ANESTESIA
HOJA FRONTAL
INTERVENCIN QUIRRGICA
PARTOGRAMA
EXPEDIENTE CLNICO
SOLICITUD DE LABORATORIO
CARTA DE CONSEN TIMIENTO INFORMADO SOLIC ITUD DE INTER AMIENTO N AUTORIZACIN DE SALIDA
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Manual Operativo
HOJA DE DIALISIS
VII.
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Manual Operativo
UNIDAD MDICA:
_________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE (AP ELLIDO PATERNO, M ATERNO Y NOMBRE (S))
EXPEDIENTE CLINICO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA EN LA QUE RESIDA ACTUALMENTE EL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
DOMICILIO:
TELFONO:
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE.
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Manual Operativo
NOM - 168
FECHA DE INGRESO Y EGRESO . MOTIVO DE EGRESO. DIAGNSTICOS FINALE S. RESUMEN DE LA EVALUACIN Y EST ADO ACTUAL DEL PACIENTE. MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPIT ALARIA. PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES PLAN DE MANEJO Y TRATAM IENTO. RECOMENDACIONES PARA V IGILANCIA AMBULATORIA. ATENCIN DE FACTORES DE RIESGO. PRONSTICO. EN CASO DE DEFUNCIN, LAS CAUSAS DE LA MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN Y SE SOLICI T Y OBTUBO E STUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA .
7. NOTA DE EGRESO:
3. NOTA DE EVOLUCIN:
EVOLUCIN Y ACTUALIZACIN DEL CUADRO CLNICO. SIGNOS V ITALES . RESULTADOS DE LOS E STUDIOS EN LOS SERV ICIOS AUXILIARES DE DI AGNSTICO Y TRAT AMI ENTO. DIAGNSTICO Y TRAT AMIENTO E INDICACIONES MDICAS, EN EL CA SO DE M EDICAMENTOS SEALAR COMO MNIMO: DOS IS, DA Y P ERIODICIDAD. EN EL CASO DE CONTROL DE EMBARAZADA S, NIOS SANOS, DI ABT ICOS, HI PERTENSOS , ENTRE OTROS, LAS NOTAS DE BERN INTEGRARS E CONFORME A LOS ESTA BLECIDO EN LA S NORMAS OF ICIALES MEXICANAS RESP ECTIV AS.
8. NOTA DE INTERCONSULTA:
CRITERIO DIAGNSTICO. PLAN DE ES TUDIOS. SUGERENCIAS DIAGNSTICA S Y TRATAM IENTO, ADEMS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA L A ATENCIN. SIGNOS V ITALES . MOTIVO DE CONSULTA. RESUMEN DE INTERROGATORIO, E XPLORACIN Y ESTADO MENTAL . DIAGNSTICOS O PROBLEM AS CLNICOS. RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. TRATAMIENTO PRONSTICO.
5. HOJA DE REFERNCIA:
HABITUS E XTERIOR. GRAFICA DE S IGNOS V ITALES . MINISTRACIN DE M EDICAMENTOS, FECHA, HORA, CANTIDAD Y V A. PROCEDIMIENTOS REALIZ ADOS. OBSERVACIONES .
9. NOTA POST-OPERATORIA:
DIAGNSTICO PRE-OPERATORIO. OPERACIN PLANEADA. OPERACIN REALIZADA . DIAGNSTICO POST-OPERATORIO. DESCRIPCIN DE TCNICA QUIRRGICA. HALLAZGOS TRANS-OPERATORIOS.
FECHA DE CIRUGA. DIAGNSTICO. PLAN QUIRRGICO. TIPO DE INTERVENCIN QUIRRGICA. RIESGO QUIRRGICO. CUIDADOS Y PLAN TERA PEUTICO. PRONSTICO.
ESTUDIOS AUX ILIARES DE DIAGNST ICO Y TRATAMIENTO TRANS-OPERATORIO . AYUDANTES, INSTRUMENTISTA S, ANESTE SILOGO Y CIRCULANTE. ESTADO PO ST-QUIRRGICO INMEDIATO. PLAN Y TRAT AMIENTO POST-OPERATORIO. PRONSTICO. ENVO DE PIEZ AS O BIO PSI AS. OTROS HALLAZGOS IMPORTANTE S.
NOTA: TODA NOTA MDICA DEBER SERELABORADA POR EL MDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIN ANOTANDO SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.
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Manual Operativo
6. NOTA PRE-OPERATORIA:
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Manual Operativo
ISEM / 00023
ANOTAR EL NMERO DE AOS POR LOS QUE SE MANTENDR EL EXPEDIENTE CON CARCTER DE RESERVADO. SI EL EXPEDIENTE NO ES RESERVADO, SINO CONFIDENCIAL, DEBER TACHARSE ESTE APARTADO.
UNIDAD ADMINISTRATIV A:
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIN DE ATENCIN MDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y S EGUNDO NIVEL
RESERVADO: PERIODO DE RESERV A: FUNDAMENTO LEGAL: APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL:
EN CASO DE HABER SOLICITADO LA AMPLIACIN DEL PERIODO DE RESERVA, SE DEBER ANOTAR EL NMERO DE AOS POR LOS QUE SE AMPLIA LA RESERVA.
SEALAR EL NOMBRE DEL O DE LOS ORDENAMIENTOS JURDICOS, EL O LOS ARTICULOS, FRACCIN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA CONFIDENCIALIDAD.
SEALAR EL NOMBRE DE LOS ORDENAMIENTOS JURDICOS, EL O LOS ARTICULOS, FRACCIN(ES) Y PARRAFO(S) CON BASE EN LOS CUALES SE SUSTENTA LA RESERVA.
FUNDAMENTO LEGAL:
ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T .A. I. P.E .M. / CAP. I II DE LOS CRITERIO S DE LA L.T. A. I.P .E. M./ NOM 168-SSA-1 1998 EXP EDIENTE CLNICO RBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATI VA: FECHA DE DESCLASIF ICACIN: RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PBLICO
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Manual Operativo
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO SOLICITUD DE LABOR ATORIO
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE OTROS DOCUMENTOS ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGR AMAS QUE APLIQUEN
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Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DIA, MES Y AO) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA. MENCIONE LAS ENFERMEDADES HERE DITARIAS QUE HA PADECIDO LA FAMILIA.
ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE EST INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD
MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TO, TUTOR, ETC.
ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA, ESCOLARIDAD, ALIMENTACIN, ESTADO CIVIL, ETC. ANOTAR LA SINTOMATOLOGA CON QUE SE PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MDICA, EL MOTIVO DE CONSULTA Y DESCRIPCIN DEL MISMO.
ANOTAR LOS ANTECEDENTES QUE HA PRESENTADO LA PACIENTE RELACIONADOS CON SU APARATO REPRODUCTOR.
ANOTAR LOS SNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO QUE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR LOS SNTOMAS GENITOURINARIOS QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE REFIERE EL PACIENTE 217B2 000 0-01 5-06
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Manual Operativo
SEALAR LA DOSIS, VA, PERIODICIDAD Y DURACIN DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS, AS COMO EL TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL MISMO.
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ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE.
Manual Operativo
ANOTAR EL NMERO DE HOJA CONSECUTIVO ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO POR LOS APELLIDOS
MARQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NMERO DE AOS Y MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE
DESCRIBA LA EVOL UCIN DEL ESTADO CLNICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMB ULATORIO, CADA VEZ QUE ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCL UIR LA NOTA DE EVOLU CIN, ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE LA ELABOR.
217B20000-016-06
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Manual Operativo
DESCRIBA LA EVOLU CIN DEL ESTADO MDICO QUE GUARDA EL PACIENTE. EN EL AMBULATORIO CADA VEZ QUE ASISTE A CONSULTA Y EN E L HOSPITALIZADO UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA NECESARIO. AL CONCLUIR LA NOTA, EL MDICO DEBER AVALAR LA INFORMACIN CON SU NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.
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Manual Operativo
ANOTAR LA HORA EN ELABORA LA SOLICITUD ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
QUE
SE
217B20000-024-06
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Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPL ETO DEL MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO.
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO SERVICIO MDICO.
ANOTAR EL NOMBRE COMP LETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA.
ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO PARA CONTROL INTERNO DE CADA JURISDICCIN Y/O HOSPITAL. MARQUE CON UNA X SEGN CORRESPONDA ADU LTO O NIO ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUA NDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO SEALE CON UNA X SI LA REFERENCIA SE CONSIDERA DE URGENCIA ANOTAR EL DIAGNSTICO ESTABLECIDO POR EL MDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTE EL NIVEL SOCIOECONMICO QUE LE CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUER DO A SU SITUACIN, STE SER DETERMINADO EN LA UNIDAD QUE LO ATENDI POR PRIMERA VEZ Y DEBER SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE REQUIERE ATENCIN DE URGENCIA O NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA, OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADO DE PACIENTES ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE TRATE MASCULINO O FEMENINO ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR DE UN MES ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO Y COLONIA DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE A UTORIZ LA RECEPCIN DEL PACIENTE DESCRIBIR DE MANE RA CLA RA Y COMPLETA, INCLUYE NDO SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA U NIDAD MDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA SEA MOTIVADA NICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE DEBER JUSTIFICARSE EN ESTE RUB RO. ANOTAR EN EL RUB RO CORRESPONDIENTE LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUEN CIA CARDIACA, PESO Y TALLA DEL PACIENTE.
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE.
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL PROPSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
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Manual Operativo
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA QUE EMITE LA CONTRAR REFERENCIA DEL PACIENTE.
SE HARN LAS A NOTACIONES QUE SE CONSIDEREN NE CESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO POR EL C UAL NO FUE ATENDIDO
SE ANOTAR EL DA, MES Y A O EN QUE SE REALICE LA CONTRARREFERE NCIA. SE ANOTAR EL NOMBRE DE L SERVICIO QUE ATENDI AL PACIENTE.
SE ANOTARN LAS CONDICIONES C LNICAS EN LAS QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD MDICA, AS COMO SU EVOLUCIN DURANTE SU ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS QUE SE LLEVA RN A CABO, SEALANDO E L NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA DOSIS Y LA DU RACIN DEL TRATAMIENTO, AS COMO ANOTAR LOS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE. SE ANOTAR EL O LOS DIAGNSTICOS MOTIVO DE SU CLNICOS PROBABLES, INGRESO SE ANOTARN SUGERENCIAS O COMENTARIOS SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE STE SE INCLUIRN LAS ORIGEN. EN SUGERENCIAS DE MA NEJO HIGINICODIETTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FEC HA; AS COMO SE INFORMAR EN EL CASO DE E NVIAR AL PACIENTE A OTRA REA DE ESPECIALIDAD.
SE ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO PATOLGICO CON EL QUE EGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
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Manual Operativo
UNIDAD MDIC A: ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN. NOMBRE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE.
2011 2
Solicitud de Laboratorio
UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE SOLICITUD: MDICO: FECHA DE ENTREGA D RESULTADOS: E SERVICIO: EDAD: HOSPITALIZACIN: DIAGNSTICO: EXPEDI NTE: E GNERO: MASC. FEM CONSULTA EXTERNA CAMA:
GNERO: MAQUE CON UNA X MASCULINO O FEMENINO SEGN CORRESPONDA. FECHA DE SOLICITUD: ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA SOLICITUD DEL LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS. HOSPITALIZACIN: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA EXTERNA. MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MDICO QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO. SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. CAMA: ANOTAR EL NMERO DE CAMA EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE HOSPITALIZADO.
2011 3
FORMULA BLANCA
L e u co ci to s L i n fo i t s c o M ono it s c o Eo s i n fi o s l Ba s o f l o i s Se g m e ta o s n d Ba n d a s M e ta i e o i to m l s s M i e o si to l s An o rm a i d d e l a s
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES SOLICITADOS. CUANDO SE TRATE DE PARAMETROS AISLADOS; ENCERRAR EN UN CIR CULO LA CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO. EL LABORATORIO DE LA UNIDAD: ANOTAR LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES REQUERIDOS EN LOS ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE REALICEN EN EL LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PBLICA O EN UN LABORATORIO PARTICULAR, EL MDICO SOLICITANTE DEBER FIRMAR LA SOLICITUD Y EL LABORATORIO RESPECTIVO ENVIAR UN DOCUMENTO QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES SOLICITADOS.
QUIMICQ SANGUNEA
1930 1 1930 4 1930 6 1930 7 1931 2 1970 2 1930 9 1962 0 1030 3 Gl u c o a s Ure a Cre a ti n n a i Ac i d o ri o c Co l e s t ro l e Tri g i c rd o l i s Pro te n s T ta e s a o l Al b mi n a Re l a ci n A /G To l e ra ci a a l a Gl co s a n u : Gl u c o a Ba a s s l Gl u c o a 6 mi n u s s 0 to Gl u c o a 1 0 m i n to s 2 u s _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ 1930 1 1930 8 1940 3 1940 4 1940 5 1940 1 1940 2 1940 8 1940 9 1940 6 Gl u c o a Po tp r n d a l s s a i 1 h o ra _ _ _ _ 2 h ra s _ o Bi l i rru i n To t l b a a Di r _ _ _ _ _ _ _ In i r _ _ _ d Fo s fa Al a i n ta c l a Fo s fa A i d ta c a Fra c ci n Pro st ti a c T.G.O. (AST) T.G.P. (AL T) Am i l a a s Lipa a s L DH _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ ____ __ __ _ _ _ 1931 2 1931 2 1941 0 1961 2 1961 1 1960 9 1960 1 1960 2 1961 3 1951 2 1941 0 H.D.L . Co l e te r l s o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ L .D.L . Co e ste ro l l _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ C.P.K. To ta l _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ Ca l c o i _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ F s fo r o _ _ _ _ _ _ _ _ mg /d l _ _ _ M a g n si o e _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q So d i o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Po ta si o _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q Cl o ro _ _ _ _ _ _ _ _ m E /l _ _ _ q De p u ra i d e Cre a t n n a c n i i _ _ _ mi ____ __ __ __ __ __ __ _____ __ __ __m l/ n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ U/l _ _ _ C.K.M .B.
Co l o r Ac e to a n L e u co ci to s
_ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _
_ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ ___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _
pH Bi l i rru i n b a Ci l i n d r s o
___ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Gl u c o a s Ni tri to s Ba c te ra s i
__ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _
2000 2
2000 8
2010 6
M i c r sc o p a s o i Ti n ci n d e Gra m Ti n ci n d e BAAR Ti n ta c h n a i
RESULTADOS
M i c r o rg n s mo a i a d o o a i s l ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. 7. 13. 20.
Am i ka c n a i Cl o ra fe i co l n Ce fu ro xi ma Pe n i ci l n a i
_ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _
2. 8. 14.
Am p c i i n a _ _ _ _ _ i l _ _ Ge n ta mi c n a _ _ _ _ _ i _ _ Di c l o a i i n a _ _ _ _ _ x c l _ _
3. 9. 16. S=
Ca rb e n c l i n _ _ _ _ _ i i a _ _ Ne ti l mi ci n a _ _ _ _ _ _ _ Te tra ci cl i n _ _ _ _ _ a _ _ Se n s b l e i
4. 10. 17.
Ce fa l o t n a i _ __ _ _ _ Ni tro fu ra to n a _ _ _ _ n i _ _ Ce fta zi d n a i _ __ _ _ _
5. 11. 18. R=
__ __ _ _ _ ___ __ _ _ _ __ __ _ _ _ __ __ _ _
6. 12. 19.
Ce fo ta i ma x TM P-SM X L i n co mi c n a i
__ __ __ _ _ ___ __ _ _ _ _ __ __ _ _ _
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR LA PRUEBA DE LABORATORIO.
ELABOR
28
Manual Operativo
PRUEBA DE SENSIBILIDAD
VALORES DE REFERENCIA.
VALORES DE REF ERENCIA
Consideran do un a altu ra snm de 2, 200 2,60 0
DETERMINACIN
Hemoglobin a (g/ dl) Hematocrit o (% ) Leucocitos (miles/m m3) Neutrofilos (% ) Linfocitos (% ) Monocitos (% ) Eosinofilos (% ) Basofilos (% ) En Banda (% )
HOMBRE
15 18 45 47 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5
MUJER
13.5 1 7 40 52 4 11 40 70 20 45 2 10 1 3 0 1 0 5
NEONATOS
13.5 1 8 40 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9
NIOS (<1AO)
10.7 1 3 33 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3
NIOS (>1AO)
13 15 38 45 4.5 14 .5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3
QUMICA SANGUNEA
Glucosa Urea Creatinina Ac. Urico Colesterol Triglicrid os Protenas Totales Albumina Globulina 65 11 0 15 39 0.7 1. 4 2.6 7. 2 140 2 20 35 12 0 6.0 6. 8 3.5 5. 5 3.0 4. 8 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B. Directa B. Indirecta B. Total Fost. Alcalina Fost Acida Fracc. Pros t. A.S.T. (TGO) A.L.T. (TGP) Amilasa Lipasa L.T.H. 120 me nor 1 40 60 men or 14 0 0.0 0. 2 Hasta 1.0 0.2. 1. 0 0 - 138 0 9.0 03 8 31 4 36 18 87 7 59 89 22 1 Mg/dl/min Mg/dl/min Mg/dl Mg/dl Mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L H.D.L. Colester ol mayo r de L.D.L. Coleste rol me nor de C.K.M.B. C.K. Calcio Fsfoto Inorg nico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potasio Serico Cloruros Dep. de Creatinina 30 150 0 22 20 18 4 8.4 10 .2 2.5 4. 8 1.6 2. 6 135 1 45 80 10 0 40 80 3.5 4. 5 98 10 9 70 - 11 0 Mg/dl Mg/dl U/L U/L Mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L
EXAM EN QUMICO
Glucosa Protenas (albumi na) Cuerpos Cet onicos Hemoglobin a o Sang re Nitritos Bacterias Bilirrubina Urobilinogen o Negativo 1 14 mg/dl ( no de tectable por ci ntilla) Negativo Negativo Negativo 0.0 0. 02 mg /dl (n o detec table p or cintilla ) 0.1 1. 0 U. Erlich/ml
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Manual Operativo
MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA SEGN EL SERVICIO DEL CUAL PROVENGA EL PACIENTE ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y APELLIDOS DEL PACIENTE DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO. ANOTE EL DIAGNSTICO PRESUNTIVO DEFINITIVO DEL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X SI EL PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA EL ESTUDIO DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE POR EL CUAL SE SOLICITA EL ESTUDIO REQUERIDO
ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA PRXIMA CONSULTA MARQUE CON UNA X EL TAMAO DE LA PLACA UTILIZADA DESCRIBA ESPECFICAMENTE LOS RESULTADOS QUE ARROJO EL ESTUDIO REALIZADO.
217B2 000 0-02 6-06 DESCRIBA LAS ACCIONES RELEVANTES QUE SE DEBAN TOMAR EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
30
Manual Operativo
OTROS DOCUMENTOS
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Manual Operativo
CONSULTA DE URGENCIAS NOTAS DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDIC A HOJA DE REFERENCIA Y CONTR ARREFERENCIA / TR ASL ADO
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
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Manual Operativo
CONSULTA DE URGENCIAS
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO. ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE ELABORA LA NOTA ANOTAR EL N UMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO AL PACIENTE MARCAR CON UNA X EL TIPO DE INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA
ANOTAR EL ESTADO CIVIL A CTUAL DEL PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, ETC.)
ANOTE LA OCUPACIN O TRABAJO QUE REALIZA ACTUALMENTE ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DA, MES Y AO)
MARQUE CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA DIRE CCIN DE LA EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA. ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA, MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCUR RI EL ACCIDENTE. ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE CON EL PACIENTE ANOTAR EL N MERO TELEFNICO DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA CAR DIACA, FRECUENCIA RESPITATORIA, PESO, TALLA ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN FSICA DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL PACIENTE. ANOTAR EL (LOS) DIAGNSTICO(S) DETECTADOS AL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL PACIENTE EN CASO DE ALTA VOLUNTARIA.
ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE PROVIENE EL PACIENETE ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLNICOS RELACIONADOS CON LA URGENCIA ANOTAR Y DESCRIBIR LOS SIGNOS Y SNTOMAS DEL PADECIMIENTO ACTUAL ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO A CABO AL PACIENTE IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO SEGN CORRESPONDA ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOTIFICA DEL CASO MDICO LEGAL.
217B20000-027-06
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
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Manual Operativo
OTROS DOCUMENTOS
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HOJA FRONTAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE ( DA, MES Y AO) ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
Hoj a Frontal
UNIDAD MDICA EXPEDI ENTE NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIM IENTO GNERO MA SC. DIRECCIN TELFONO FEM.
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PACIENTE
FECHA
DIAGNSTICO
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE ACUDE EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.
FACTOR RH ALERGICO A:
217B20000-028-06
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Manual Operativo
FECHA DE INGRESO: ANOTAR EL DA, MES Y A O EN QUE INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDA MDICA. DIAGNSTICO MDICO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUE PRESENTA EL PACIENTE.
CAMA: ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE OCUPA EL PACIENTE. VIGENCIA: ANOTAR LA FECHA QUE PERMANECER VIGENTE EL ESTUDIO REALIZADO.
IDENTIFICACIN QUE PRESENTA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA IDENTIFICACIN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. No. FOLIO IDENTIFICACIN: ANOTAR EL NMERO DE FOLIO DE LA IDENTIFICACIN QUE PRESENTA LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. DOMICILIO DEL RESPONSABLE: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, LOCALIDAD, POBLACIN O COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. TELFONO: ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE.
NOMBRE: ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL PACIENTE. EDAD: ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL PACIENTE. OCUPACIN: ANOTAR EL NOMBRE DE LA PROFESIN O ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE. DOMICILIO: ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, NOMBRE DE LA POBLACIN O COLONIA, MUNICIPIO AL QUE PERTENECE Y ENTIDAD FEDERATICA. LUGAR DE NAC.: ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE ORIGEN DEL PACIENTE. FECHA DE NAC.: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE NACIO EL PACIENTE. ESCOLARIDAD: ANOTAR EL LTIMO GRADO DE ESTUDIOS QUE TIENE EL PACIENTE. ESTADO CIVIL: ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE: CASADO, SOLTERO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE, SEGN SEA EL CASO. SEG. SOCIAL: MARQUE CON UNA X SI O NO; EN CASO CONTAR CON SEGURO SOCIAL, ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA INSTITUCIN. RESPONSABLE DEL PACIENTE: ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL PACIENTE. PARENTESCO: ANOTAR LA RELACIN CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE CON EL PACIENTE: PAP, MAM, TIO, HIJO,AMIGO, ETC.
IDENTIFICACIN QUE PRE SENTA: DOMICILIO DEL RESPONSA BLE: MARQUE UNA SOLA OPCIN
No. DE PERSONAS
DE 1 A 2 INTEGRANTES DE 3 A 4 INTEGRANTES DE 5 A 6 INTEGRANTES DE 7 A 8 INTEGRANTES DE 9 O M S INTEGRANTE S DE 1 A 2 INTEGRANTES MAYORES DE 60 AOS INDIGENA O A BANDONADO
MARCAR EL REC UADRO QUE INDIQUE EL NMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA QUE EL PACIENTE, Y DEPENDIENDO DE STE, LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIN QUE SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR, AS COMO LAS OBSERVACIONES Y COMENTARIOS QUE LA TRABAJADORA SOCIAL CONSIDERE RELEVANTES.
DINAMICA FA MILIAR
ESPECIFICAR CMO SE INTERRELACIONA LA FAMILIA Y SI ES O NO UNA ESTRUCTURA CONVENCIONAL, ESTABLE, ETC.
MARQUE SOLO UNA OPCIN
INGRESOS SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MNIMO DE MS DE 1 SALARIO MNIMO Y MENOS DE 2 DE 2 SALARIOS MNIMOS DE 3 SALARIOS MNIMOS DE 4 SALARIOS MNIMOS DE 5 O MS SALARIOS MNIMOS
INGRESO TOTAL (DAS DEL MES) INGRESO DIARIO (entr e) SAL. MIN. (igu al) No. DE SAL. 30
217B20000-029-06
SALARIO MINIMO DE LA REGIN: ANOTAR EL SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA REGIN SE REA LIZA EL ESTUDIO DNDE SOCIOECONMICO. INGRESOS: ESPECIFICA EL INGRESO MENSUAL QUE PERCIBE LA FAMILIA Y DEPENDIEN DO DE STE, LE CORRESPONDE UNA CALIFICACIN QUE SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR. INGRESO TOTAL: REGISTRAR LA CANTIDAD EN PESOS QUE INGRESA LA FAMILIA MENSUALMENTE. ANOTAR EL SALARIO MNIMO VIGENTE PARA LA REGIN DNDE SE REA LIZA EL ESTUDIO SOCIOECONMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE DIVIDIR ENTRE ESTE RUBRO PARA DETERMINAR EL NME RO DE SALA RIOS QUE LA FAMILIA INGRESA MENSUALMENTE.
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Manual Operativo
DETERMINAR LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, DEPENDIENDO DE ESTO, LE CORRESPONDE UNA CA LIFICACIN QUE SERVIR PARA DETERMINAR EL NIVEL A PAGAR.
CALIFICACIN SIN VIVIEND CHOZA A, RENTADA PRESTADA INTERES SOCIAL PRPOPIA D TEJA Y ADOBE E PROPIA DE CONCR ETO TECHO DE LAMINA PROPIA SIN AC ABADOS PROPIA CON AC ABADO S 1 2 3 4 5 6 8 10
CALIFICACIN ASPECTO 3
EFECTUAR LA SUMA DE CALIFICACIONES DE LOS ASPECTOS A VALORAR Y DETERMINA EL TOTAL DE PUNTOS PARA REALIZAR LA RECLASIFICACIN DEL PAGO.
TOTAL
De acuerd o a la s umato ria calificacio nes se asi gna el nivel (CALIF ICACIN) de ac uerd o a la esc ala. As mism o se o btend r copi a de la identific acin del Pacie nte o respo nsable
PLAN SOCIAL
ESPECIFICAR DETALLADAMENTE EL TRATAMIENTO QUE RECIBIR EL PACIENTE.
TRA TA MIENTO
RESPONSIVA PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE L AS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; AS M ISMO AUTORIZO AL P ERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MXICO (IS EM), REALICE L AS INV ESTIG ACIONES NECESARI AS PARA CONFIMAR LOS DATO S PL ASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO SOCIOECONMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSP ITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM .
Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable. Nota: el rea de trabajo social deber apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto A revisin, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio del trabajador social y as lo plasma en el rubro de observaciones, se podr asignar el nivel de cuota inmediato superior. PUNTAJE NIVEL No. DE PASE DE SALIDA 3a5 EXENTOS 6a7 1 8 a 10 2 ESCALA 11 a 13 3 14 a 24 4 25 a 27 5 28 a 30 6 Nota: si el Paciente no cumpl i con sus donadores de sangre no podr ser reclasificado.
ANOTAR EL NMERO DEL PASE DE SALIDA CON EL CUAL EL PACIENTE SE RETIRA. REGISTRAR (EN SU CASO), LAS OBSERVACIONES QUE TENGA EL REA DE TRABAJO SOCIAL..
______________________________________ OBSERVACIONES
ELABOR
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR, ADMINISTRADOR O ASISTENTE DE LA DIRECCIN, QUIEN AUTORIZA EL RESULTADO DEL ESTU DIO SOCIOECONMICO.
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Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA DONDE SE PRACTICA EL ESTUDIO. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE.
ANESTESIA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE (DA, MES Y AO) INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIN O PROCEDIMIENTO CLNICO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA ESTE FORMATO ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGN LO INDICA LA TABLA.
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO ANESTESILOGO QUE RECETA Y MEDICA AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN.
217B20000-030-06
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Manual Operativo
ANESTESIA (REVERSO)
DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MDICAS QUE SE PRESENTARON DURA NTE LA INTERVENCIN QUIRRGICA
ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIN QUE SE CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LA INTERVENCIN QUIRRGICA PRACTICADA
ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN DESPUS DE LA OPERACIN Y AL PASAR EL EFECTO DE LA ANESTESIA
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIN
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Manual Operativo
EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA, ANOTAR SEGN EL MTODO Y LA TCNICA DE ANESTESIA EMPLEADA EN LA OPERACIN
CAMA: EDAD:
FRECUENCIA CARDIACA
GL ASGOW
ACTIVIDAD
APGAR
VA ORAL
SOL UCIN
PRESIN ARTERIAL
L L ENADO CAPIL AR
HORA
VM ITO
8 9 10 11 12 13 14
SANGRE
COL OR
ORINA
HECES
ORINA
REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS CARACTERSTICAS QUE VAYA P RESENTAN DO EL PA CIENTE SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOSREGISTRANDO UN BALANCE PARCIAL POR TURNO Y UN BALANCE TOTAL POR DA.
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DA INGRESOS EGRESOS BALANCE
COLOR: I ICTERICO; P PALIDO; RB RUBICUNDO: R RODADO; M MARMREO; C CIANTICO; T TERROSO ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTMULO; + ACTIVO AL ESTMULO; - F LCIDO; T TEMBLORORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPSTICO; R RGIDO
217BB20000-031-06
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Manual Operativo
ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPON DIENTE LA DIETA ALIMENTICIA INDICADA POR EL MDICO QUE HABR DE SUMINISTRARSE AL PACIENTE.
DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO E INDICAR LA DOSIS, VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIOS EN QUE DEBER APLICARSE EL MEDICAMENTO.
DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES QUE HABRN DE APLICARSE AL PACIENTE, INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TRMINO DEL ANOTAR LAS DIFERENTES SITUACIONES QUE MEDICAMENTO. CONSIDERE NECESARIAS PARA EL TRATAMIENTO Y BUEN TRMINO DEL PACIENTE
DIETA INDICADA
DESAYUNO: COMIDA: CENA:
TERAPUTICA INDICADA
NOMBRE MEDICAMENTOS DOSIS
VA DE ADMINISTRACIN
HORARIO
SOLUCIONES PARENTERALES
HORA
INICIO TRMINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
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Manual Operativo
EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS: INTERVENCIN QUIRGIC A PARTOGRAMA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE L A ENFER MER A HOJA DE DIALISIS SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE SOLICITUD DE INTERNAMIENTO AUTORIZACIN DE SALID A
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
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Manual Operativo
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA ANOTE LOS APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE ANOTE EL SERVICIO QUE REQUIERE EL PACIENTE ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE SE ELABORA LA SOLICITUD DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIN ESPECIFIQUE LA HORA DESEADA DE LA INTERVENCIN ANOTE EN MILILITROS LA CANTIDAD DE SANGRE QUE SE REQUIERE PARA LA INTERVENCIN QUIRGICA MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. DESCRIBA EL TIPO DE INSTRUMENTAL QUE SER REQUERIDO PARA LA INTERVENCIN ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA PROGRAMACIN DEL QUIRFANO, EL TIPO DE INTERVENCIN, AS COMO HORA DE INICIO Y TERMINO DE LA MISMA REGISTRE EN ML. LA CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA REGISTRE LA CANTIDAD DE GASAS Y COMPRESAS UTILIZADAS ANOTE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO DESCRIBA EL NOMBRE Y TIPO DE CIRUGA A REALIZAR ANOTE EL NMERO DE KILOS DEL PACIENTE ANOTE EL GRUPO SANGUNEO Y RH AL QUE PERTENECE MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA. ANOTE EL NOMBRE Y TIPO DE INTERVENCIN QUE SE EFECTUAR
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGA DESCRIBA EL DIAGNSTICO DEL PACIENTE DESPUS DE LA OPERACIN DESCRIBA EL NOMBRE DE LA CIRUGA PRACTICADA DESCRIBA EL RESULTADO DEL EXAMEN SOLICITADO
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE REALIZA LA OPERACIN Y DE SUS AYUDANTES REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y APELLIDOS DEL ANESTESILOGO, RESIDENTE, CIRCULANTE E INSTRUMENTISTA REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DEL QUIRFANO REGISTRE LA HORA EN QUE INGRESA Y SALE EL PACIENTE DE LA SALA DE RECUPERA CIN
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Manual Operativo
REGISTRAR LOS HALLAZGOS, TCNICA, COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES PERTINENTES, DETECTADAS DURANTE LA OPERACIN
MARCAR CON UNA X E L ESTADO EN QUE SE ENCUE NTRE EL PACIENTE DESPUS DE LA OPERACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO FIRMA DEL CIRUJANO RESPONSABLE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL MDICO QUE DESCRIBI LA OPERACIN
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Manual Operativo
PARTOGRAMA (ANVERSO)
ANOTAR LA POSIBLE FECHA DE PARTO. ANOTAR EL NMERO DE CESAREAS QUE LE HAN PRACTICADO A LA PACIENTE. ANOTAR EL NMERO DE ABORTOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE. ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA EL FORMATO ANOTAR LA HORA EN QUE INGRESA LA PACIENTE A LA UNIDAD MDICA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA PACIENTE, INICIANDO POR SUS APELLIDOS. ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA A LA PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN ANOTAR EL NMERO TOTAL DE HIJOS VIVOS QUE LA PACIENTE HA PROCREDO.
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DE LA PACIENTE. ANOTAR EL NMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO LA PACIENTE.
ANOTAR EL DA, MES Y AO DEL LTIMO PARTO O CESAREA. DESCRIBA BREVEMEN L PROBLEMAS Y TE OS COMPL ICAC IONES QU SE L PR E E ESEN TAR ON A LA PAC TE DURAN SU EMBARAZO IEN TE CONTROL PRENATAL: MARCAR CON UNA X EL CUADRO CORRESPONDIENTE. NM. CONSULTAS: ANOTAR EL NMERO DE CONSULTAS A LAS QUE HA ASISTIDO LA ACIENTE HASTA LA FECHA. DONDE: ESPECIFIQUE EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA EN LA QUE SE LE HAN OTORGADO LAS CONSULTAS.
ANOTAR EL NMERO DE SEMANAS QUE TIENE LA PACIENTE EN SU EMBARAZO ACTUAL. ANOTAR EL N MERO DE CONSULTA PRENATALES QUE SE HAN OTORGADO EN ESTA UNIDAD MDICA.
ANOTAR EL TRATAMIENTO MDICO QUE LOS CIRUJANOS LE HAN RECETADO A LA PACIENTE DURANTE SU EMBARAZO.
ANOTAR EL DA, MES Y AO PROBABLE DEL PARTO. ANOTAR EL DA, MES Y AO DE LA LTIMA MESTRUACIN
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IMPRESIN DIAGNSTICA: ANOTAR LAS CARACTERSTICAS ESPECIFICAS DE LAS CONDICIONES EN QUE SE ENCUENTRE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MDICA. INDICACIONES MDICAS: ANOTAR LAS INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA ATENCIN DE LA PACIENTE DE ACUERDO AL DIAGNSTICO QUE PRESENTA LA PACIENTE, REPRESENTANDO GRFICAMENTE ESTAS CARACTERSTICAS EN LOS RECUADROS CORRESPONDIENTES.
Manual Operativo
ACTIVIDAD UTERINA: ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE INICIA LA ACTIVIDAD UTERINA; AS COMO EL NMERO DE CONTRACCIONES EN 10 SEGUNDOS. SANGRADO TRANSV AGINAL: ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE INICIA EL SANGRADO TRANSVAGINAL; EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE RUPTURA PREM ATURA DE MEMBRAN AS: ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE OCURRE LA RUPTURA DE MEMBRANAS; EN CASO CONTRARIO MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE
REGISTRAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA Y FRECUENCIA CARDIACA DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE INGRESAR A LA UNIDAD MDICA MENCIONAR LA ALTURA DE PRESENTACIN, SEGN LOS PLANOS DE HODGE.
REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS Y MEDIDAS QUE PRESE NTA LA PACIENTE Y EL PRODUCTO FETAL AL MOMENTO DE INGRESAR A LA U NIDAD MDICA: FRECUENCIA CA RDIACA FETAL, RITMO, TONO UTERINO, CERVIX, DILATACIN, BORRAMIENTO, PRESENTACIN, PELVIS TIL O NO TIL.
MOVIMIENTO FETAL: MARQUE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DA, MES Y AO DEL LTIMO MOVIMIENTO. EDEMA: MARQUE EL RECUA DRO CORRESPONDIENTE Y ANOTE EL DIA, MES Y AO EN QUE INICIA EL MALESTAR.
PARTOGRAMA (REVERSO)
ANOTAR LA HORA EXACTA EN QUE SE EFECTUAN LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES
REGISTRAR EL PULSO DE LA PACIENTE EN UNA UNIDAD DE TIEMPO. REGISTRAR LA TEMPERATURA DE LA PACIENTE EN GRADOS CENTGRADOS.
ANOTAR EL NMERO DE HORAS CON MINUTOS DESDE QUE INICIA LA LABOR DE PARTO HASTA EL MOMENTO QUE DA A LUZ LA PACIENTE.
REGISTRAR CONTINUAMENTE EN CENTMETROS LA ALTURA INICIAL Y SUBSECUENTE DEL FETO SEGN SE VAYA MANIFESTANDO EN LA PACIENTE.
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Manual Operativo
REGISTRAR EL ESTADO FSICO DEL PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES ATENDIDO EN LA UNIDAD MDICA.
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES QUE PRESENTA EL PACIENTE EN CADA TURNO, SEGN INDICACIONES MDICAS.
ANOTAR EL NMERO DE DAS QUE EL PACIENTE PERMANECE HOSPITALIZADO SEGN PRESCRIPCIN MDICA.
MARCAR CON UNA X EL ESTADO FSICO QUE REFLEJA EL PACIENTE, SEGN SEA EL CASO.
ANOTAR LA DIETA QUE EL MDICO DETERMINA PARA EL PACIENTE: LIQUIDA; BLANDA; NORMAL; AYUNO. REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA EL CATTER O CANULA AL PACIENTE
ANOTAR SI O NO, SEGN SEA EL CASO. REGISTRAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO, LA DOSIS Y EL HORARIO EN QUE SE APLICA.
217B20000-034-06
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REGISTRAR DE ACUERDO A LA TABLA DE SENSIBILIDAD TODOS LOS LIQUIDOS Y SUBSTANCIAS QUE DESECHA EL PACIENTE.
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA REA ENFERMERA RESPONSAB LE DEL HOSPITALARIA. MARCAR CON U NA X EL RECUAD RO DEL TURNO CORRESPONDIENTE, AS COMO EFECTUAR LA SOMATOMETRA DE LOS INGRESOS Y EGRESOS, YA SEAN PARENTERA LES, HORALES, INTRAMUSCULA RES, ETC., QUE SE REA LICEN DURANTE EL TURNO.
DESGLOSAR LA ACTIVIDAD RE LEVANTE QUE SE REALIZ DURANTE LA JOR NADA LABORA L Y NO HAYA SIDO ESPECIFICADA POR EL MDICO.
REGISTRAR EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE SE EFECTA LA VENTILACIN AL PACIENTE D URANTE LA JORNADA LABORAL.
REGISTRAR LOS ACONTECIMIENTOS RELEVANTES QUE EL PACIENTE PRESENT DURANTE LA JORNADA LABORAL.
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Manual Operativo
MARCAR CON UNA X EL REC UADRO CORRESPONDIENTE SEGN SEA EL PACIENTE DE PRIMERA VZ O SUBSECUENTE.
No. DE BA OS: ANOTAR EL NMERO DE BAOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIN EN LA CABIDAD DEL RION, AS COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGN INDICACIONES MDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.
217B20000-035-06
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
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PROGRAMA: ANOTAR EL NOMBRE DEL PROGRAMA EN QUE SE ENCUENTRE INSCRITO EL PACIENTE. CATETER: REGISTRAR EL NMERO DE CATETER QUE SE VA A INSTALAR. AS COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA. LINEA: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, AS COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA. CONECTOR: MARCAR CON UNA X EL RECUAD RO CORRESPONDIENTE, AS COMO EL DA, MES Y AO EN QUE SE INSTALA. TX. DIALITICO SOL.: ANOTAR SI O NO, SEGN SEA EL CASO.
Manual Operativo
No. DE BA NOS: ANOTAR EL NMERO DE BAOS QUE SE APLICAN AL PACIENTE DURA NTE LA JOR NADA LABORAL. SOLUCIN-FARMACO: ANOTAR EL NOMBRE Y CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES O FRMACO APLICADOS AL PACIENTE, ESPECIFICANDO LA HORA DE ENTRADA Y TERMINO DEL MISMO. TIEMPO EN CAVIDAD: ANOTAR EL TIEMPO QUE DURA LA SOLUCIN EN LA CABIDAD DEL RION, AS COMO REGISTRAR LA HORA DE SALIDA Y TERMINO DE LA MISMA. CANTIDAD OBTENIDA: REGISTRAR LA DIFERENCIA DE SOLUCIN QUE INGRESA Y EGRESA DEL PACIENTE. BALANCE PAR CIAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LAS SOLUCIONES Q UE INGRESAN Y EGRESAN DEL PACIENTE POR RUBRO. BALANCE TOTAL: REGISTRAR EL RESULTADO DE LA SUMATORIA DE LOS RESULTADOS PARCIALES OBTENIDOS DURANTE LA JORNADA LABORA L. T/A, TEMP., PULSO, RESP.: REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE POR LO MENOS DOS VECES POR TURNO O SEGN INDICACIONES MDICAS. OBSERVACIONES: REGISTRAR ALGN ACONTECIMIENTO ANORMAL QUE HAYA PRESENTADO EL PACIENTE DURANTE LA JORNADA LABORA L.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL REA O DE LA SALA EN QUE SE ENCUENTRA ASIGNADA.
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Manual Operativo
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE INTERNA EL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL GENERO AL QUE CORRESPONDA EL PACIENTE
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) COMPLETOS DEL PACIENTE ANOTAR EL OFICIO O PROFESIN A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO, ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO, COLONIA, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL DOMICILIO ACTUAL DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE. MARQUE CON UNA X EL RECUAD RO QUE CORRESPONDA, SEGN HAYA INGRESADO EL PACIENTE 217B2 000 0-03 6-06
ANOTE EL NMERO TELEFNICO COMPLETO CON CLAVE LADA (EN SU CASO) EN DONDE SE LE PUEDA LOCALIZAR. ANOTAR LA HORA Y MINUTOS EN QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO QUE AUTORIZA EL INGRESO DEL PACIENTE.
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Manual Operativo
AUTORIZACIN DE SALIDA
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE INGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL CONSECUTIVO FOLIO. NUMERO DEL
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE(S) DEL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO O ESPECIALIDAD QUE RECIBE AL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL. 217B2 000 0-03 7-06
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EGRESA EL PACIENTE. ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO DE DONDE EGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL COSTO DEL SERVICIO EN PESOS Y CENTAVOS. ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, CARGO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA SALIDA.
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Manual Operativo
OTROS DOCUMENTOS
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Manual Operativo
ANOTAR HORA EN QUE SE REALIZA MARCAR CON UNA X EL GNERO AL QUE CORRESPONDA ANOTAR NMERO DE EXPEDIENTE DEL PACIENETE
ANOTAR LA EDAD EN AOS ANOTAR CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO
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Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
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Manual Operativo
EN ESTE APARTADO DEBER INCLUIRSE EL FORMATO CERTIFICADO DE MUERTE FETAL QUE EMITE LA SECRETARA DE SALUD FEDERAL
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Manual Operativo
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Manual Operativo
IX VALIDACIN
DR. JOS MAURICIO PREZ ALVAREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE AT ENCIN M DICA DE SEGUNDO Y TERCER NIV EL
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Manual Operativo
LIC. A RMANDO SANTN PREZ JEFE DEL DEPARTAMENT O DE DESARROLLO INSTIT UCIONAL
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Manual Operativo
X DIRECTORIO
Dra. Mara Elena Barrera Tpia Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Jess Rub Salazar Coordinador de Salud C.D. Sergio Carlos Rojas Andersen Coordinadora de Regulacin Sanitaria Lic. Federico Ruiz Snchez Coordinador de Administracin y Finanzas M. en C. Julio Cesar Meza Green Jefe de la Unidad de Control de Gestin Lic. Leopoldo Molina Zenteno Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos Dra. Frine Azuara Yarzabal Direccin Estatal de Proteccin Social en Salud Lic. Gabriela Gallardo Ortz Secretaria Particular C.P.C. y M. en A. Susana Libien Daz Gonzlez Jefe de la Unidad de Contralora Interna Lic. Fuad Abraham Isaac Naime Jefe de la Unidad de Comunicacin Social Ing. Enrique Vincent Dvila Jefe de la Unidad de Informacin, Planeacin, Programacin y Evaluacin
Manual Operativo 60
IX VALIDACIN
Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el 5 de diciembre del 2006, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en Sesin Ordinaria Nmero 148 ., mediante el acuerdo ISE 148/ 014 ., aprob el documento denominado Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico, para Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin, el cual establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin del instituto de Salud del Estado de Mxico.
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Manual Operativo
M.P. 98 Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico/ Segundo Nivel de Atencin
Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Crditos: L.A.E. Martha Meja Mrquez Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa Dr. Jos Mauricio Prez lvarez Jefa del Departamento de Atencin Mdica de Segundo y Tercer Nivel. Responsable de su elaboracin e integracin: Lic. Aldo Bastida Zamora Toluca, Mxico Septiembre, 2006
Expediente Clnico / Segundo Nivel de Atencin
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Manual Operativo