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MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE POSTOPERADO

El dolor postoperatorio (POP) alcanza una intensidad severa en una Proporcin elevada de los pacientes. Un inadecuado alivio del dolor POP tiene consecuencias fisiolgicas y psicolgicas nocivas en los Pacientes, aumenta la morbimortalidad, prolonga la estancia Hospitalaria y proyecta una imagen negativa del medio sanitario Ante una poblacin cada vez mejor informada y ms exigente El dolor causa un incremento de la actividad simptica con mltiples Efectos en varios rganos y sistemas. En pacientes susceptibles Puede inducir fenmenos de isquemia miocrdica, al aumentar la Frecuencia cardiaca y el trabajo cardaco.

Caractersticas
Las caractersticas clnicas entre ambos grupos de tratamiento fueron similares; es decir, no presentaron diferencia significativa. A excepcin del tipo de enfermedad.

As mismo, la duracin de la ciruga, duracin de la anestesia, la dosis total de Fentanil administrado no presentaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. Por otro lado, la Presin Arterial Media y la Frecuencia Cardiaca presentaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. Sin embargo la Frecuencia Respiratoria y la Saturacin Arterial de Oxgeno fueron similares y constantes durante la evaluacin. La evaluacin del dolor, de acuerdo a la Escala Visual Anloga present diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento, siendo los valores menores en el grupo de pacientes con analgesia preventiva. Los efectos adversos fueron similares entre ambos grupos de tratamiento. Se requiri dosis de rescate en la mayora de los pacientes del Grupo 2. Finalmente podemos decir que la analgesia preventiva con Ketorolaco es eficaz y segura.

Los frmacos con efectividad demostrada en analgesia POP son los Opioides, los antiinflamatorios no esteroides (AINES), el Acetaminofen y otros adyuvantes como la ketamina, la gabapentina, Entre otros.

Los opioides
Los opioides son los frmacos ms efectivos para el control del dolor POP moderado a severo en los primeros tres das postquirrgicos, Excluyendo solo aquellos casos donde se apliquen bloqueos Analgesia regional. La combinacin de analgsicos con diferente mecanismo de accin Mejora la analgesia y se debe emplear siempre que sea posible. Este concepto se conoce como analgesia multimodal y permite Lograr una analgesia ms efectiva y reducir los efectos adversos de Los opioides, principalmente nusea y vmito1 La terapia intravenosa debe emplearse al menos en los tres primeros Das luego de ciruga mayor, especialmente para la administracin De los opioides, Los opioides son la primera opcin de tratamiento para el dolor Postquirrgico, en el manejo del paciente no candidato a tcnicas regionales3 (Task Force American Society of Anesthesiology, ASA, 2004). Son agonistas del receptor con efecto central, con el uso Prolongado son los analgsicos con menos efectos deletreos a Nivel cardiovascular y renal. Los opioides potentes (morfina, hidromorfona, fentanil) no tienen Efecto techo, por lo tanto se debe usar la dosis necesaria para aliviar El dolor del paciente.

Efectos adversos
Los efectos adversos ms comunes son nusea, vmito, prurito, sedacin y retencin urinaria. La depresin respiratoria es Frecuente, especialmente cuando el paciente tiene dolor severo Y se realiza una titulacin adecuada. Para reducir el riesgo de Depresin respiratoria se recomienda prescribir dosis mnimas Efectivas de opioides por horario y compensar la variabilidad de los Requerimientos con la analgesia de rescate.

ANALGSICOS NO OPIOIDES
AINES

Los AINES se usan como parte del manejo del dolor postoperatorio Por su efecto ahorrador de opioides. Por su inhibicin de Prostaglandinas, reducen la amplificacin del dolor en las primeras Seis horas del postquirrgico y son de valor en analgesia preventiva, Tienen efecto techo. En los estudios de analgesia multimodal, los

Aines son los frmacos que han mostrado singrgica la analgesia Opioides y reducir la nusea y el vmito hasta un 32% de los casos. Se contraindican en pacientes con lcera pptica activa o Sintomtica, sangrado masivo, coagulopata, anticoagulacin, Infarto, insuficiencia renal, falla cardiaca o hipersensibilidad. Su Empleo debe ser cauteloso en pacientes mayores de 60 aos, riesgo De sangrado o uso concomitante de esteroides. Diclofenaco Barato, efectivo. Se recomienda la va intravenosa en forma diluida la oral. No emplear la va intramuscular por tener absorcin Errtica y ser ms dolorosa, cuando es posible su administracin IV O VO.
Presentacin: ampolla 75 mg/3ml, tableta 50 mg Dosis: 75 mg intravenoso cada 12 horas disueltos en 100 ml de Solucin salina al 0.9% Dosis: 50 mg va oral cada 8 horas Dosis mxima: 150 mg/da Ibuprofeno Presentacin: tabletas 400 mg Dosis: 400-800 mg va oral cada 6-8 horas Dosis mxima: 2400 mg/da Naproxeno Presentacin: tableta 500 mg Dosis: 500 mg va oral como dosis inicial seguido de 250 mg cada 6 horas Dosis mxima: 1250 mg el primer da, luego 1000 mg/da Dipirona Buena actividad analgsica y antiespasmdica. Riesgo de alergia, Agranulocitosis y discrasias sanguneas. Escasa actividad Antiinflamatoria perifrica. Presentacin: ampolla 1 gr/2ml Dosis: 20 mg/kg cada 6-8 horas Dosis mxima: 1 gr IV cada 6 horas diluido en 100 ml de SSN Acetaminofen El acetaminofen como parte de la analgesia multimodal, es un Analgsico efectivo y con una alta seguridad en sus efectos adversos;

Puede formularse sistemticamente en los pacientes como terapia Adyuvante a los opioides. Carece de actividad antiinflamatoria. Presentacin: tabletas 500 mg Dosis mxima: 1 gr va oral cada 6 horas Dosis anciano o hepatopata: 500mg va oral cada 6 horas

RECOMENDACIONES
1. Difundir el conocimiento y el uso de la Analgesia Preventiva entre el personal mdico, y no slo a los anestesilogos sino tambin a los cirujanos y enfermeras que estn relacionados con la peri operatoria de los pacientes. 2. Realizar otros estudios acerca de la Analgesia Preventiva, as como del uso de Ketorolaco con sta tcnica analgsica; que cuantifiquen el sangrado, que especifiquen si se relaciona a otras variables como por ejemplo la edad, tipo de enfermedad, etc. que no fueron objetivos del presente estudio. 3. Mejorar y diversificar nuestras tcnicas de manejo del Dolor Postoperatorio, para obtener un paciente pos operado con nada o leve dolor que le permita una pronta y adecuada recuperacin, sin mayores complicaciones.

Ejemplo:
Anamnesis Prxima: Paciente ingresa el da 24 de octubre de 2011 con diagnostico de colelitiasis por lo que se realiza una colecistectoma por laparoscopia, programada el mismo da de su ingreso. Actualmente refiere dolor en hipocondrio derecho (zona operatoria) con EVA: 5/10. Refiere que la noche posterior a ciruga se levant asistida al bao y tuvo dificultad para orinar (disuria), adems de referir buena tolerancia al rgimen liquido prescrito durante su post operatorio mediato, actualmente se encuentra con rgimen liviano. Se esta a la espera de una eventual alta. Medicamentos |Medicamento |Ravotril |Atorvastatina habituales | | |

|Dosis |0.5 mg |20 mg

|Horario |22 Hrs. |9 Hrs.

|Va |Oral |Oral

Imgenes

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