Doenas raras do fgado Jos Carlos Ferraz da Fonseca

Mdico especialista em doenas do fgado (Hepatologia)

1. Cirrose biliar primria (CBP) Descrita pela primeira vez em 1951, a cirrose biliar primria (CBP) considerada uma doena heptica rara. Apesar do nome, a doena acomete essencialmente o fgado e no a vescula biliar. Existem evidncias de que a CBP est relacionada com fatores genticos. Porm, estudos recentes sugerem que um retrovrus humano participaria do desenvolvimento da enfermidade. O uso de drogas antivirais no tratamento coadjuvante da CPB e, por sua vez, a melhora do quadro clnico e laboratorial reforam tal hiptese. Na maioria dos casos, a doena acomete pacientes do sexo feminino. O incio dos sinais e sintomas ocorre entre 30 e 65 anos. Contudo, podem aparecer em mulheres adultas jovens, com menos de 20 anos ou mais de 90 anos de idade. Em geral, durante anos ou dcadas, a CBP no apresenta qualquer tipo de sinal ou sintoma, ou seja, assintomtica. Mais de 50% dos pacientes tm como

primeiro sintoma a coceira (prurido). Em mulheres, a coceira pode se apresentar primeiramente durante a gravidez e, assim, ser confundida com um sintoma da prpria gestao. Se aps o perodo de gravidez houver permanncia do sintoma, o diagnstico de CBP pode ser considerado. Em locais de clima quente e mido, h piora da coceira, principalmente durante a noite. Alguns pacientes se coam tanto que provocam laceraes sangrentas na pele e no couro cabeludo. Atendi uma paciente que se coava utilizando uma lngua de pirarucu (peixe oriundo da regio amaznica). Nativos da Amaznia usam a referida lngua como ralador para o pau de guaran. H ainda relatos de pacientes que se suicidaram em decorrncia da coceira intensa. Olhos e pele amarelados (ictercia) so sintomas tardios e revelam certa gravidade da doena. Em alguns enfermos, so observadas leses protuberantes gordurosas sobre a superfcie da pele, denominadas de xantelamas (principalmente nas plpebras) e xantomas (ndegas, joelhos, cotovelos). O fgado (hepatomegalia) e o bao (esplenomegalia) tambm tm seu tamanho aumentado. Se o paciente apresentar quadro de barriga-dgua (ascite) e edema dos membros inferiores, pode-se afirmar que o fgado se encontra cirrtico.

O tempo de sobrevida dos pacientes com CBP varia entre 7 e 16 anos. Aps o advento do transplante heptico, a sobrevida dos pacientes aumentou consideravelmente. O diagnstico da doena bastante difcil para o clnico, contudo, a CBP deve ser considerada quando pacientes do sexo feminino apresentam coceira inexplicvel, cansao (fadiga), olhos amarelados, perda de peso e desconforto no quadrante superior direito do abdome. Nveis elevados de colesterol, gama-GT e fosfatase alcalina colaboram para que o clnico suspeite do diagnstico da CBP o qual deve ser confirmado com a bipsia heptica. O tratamento da CBP dirigido estritamente aos sintomas, principalmente em relao coceira, pois no existe cura para a doena. O transplante heptico o tratamento de escolha para os pacientes com CBP em grau avanado.

2. Doena de Wilson A doena de Wilson foi descrita pela primeira vez em 1912, por Samuel Wilson. Mas somente em 1948 foi demonstrado o papel do metal cobre no desenvolvimento da doena, tendo-se em vista os elevados ndices desse metal encontrados no tecido heptico e cerebral dos pacientes. Todos os sinais e sintomas identificados nos portadores da doena de

Wilson ocorrem pela deposio do cobre em diversos rgos do corpo humano. Trata-se de uma enfermidade hereditria e de carter gentico. Sabe-se que a bile a principal via de excreo do cobre do corpo humano. O cobre um elemento indispensvel ao organismo e provm dos alimentos ingeridos. Quando um indivduo apresenta a doena de Wilson, a excreo do cobre pela vescula biliar bastante diminuda. Como grande parte do cobre no excretada, ele se acumula no fgado e retorna para a circulao, sendo depositado tambm no crebro, nos olhos, nas hemcias, nos rins e nos ossos. Todavia, as alteraes mais comuns e importantes so hepticas, neurolgicas, oftalmolgicas e hematolgicas. A alta concentrao de cobre no fgado capaz de provocar cirrose heptica. A doena se manifesta, geralmente, entre os 10 anos e os 30 anos de idade e pode ser diagnosticada como uma hepatite aguda. Durante anos, ela pode passar despercebida e, quando se exacerba, o paciente manifesta sinais e sintomas clssicos de cirrose heptica. Todos os pacientes por mim diagnosticados como portadores da doena de Wilson na forma heptica se apresentaram, na primeira consulta, como portadores de cirrose heptica, at ento sem causa definida. O diagnstico da doena de Wilson realizado atravs

de exames laboratoriais especficos (dosagem de cobre total no sangue, cobre urinrio em 24 horas, dosagem da ceruloplasmina sangunea), bipsia heptica e exame de fundo de olho. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica do crnio tm sido utilizadas no diagnstico das leses cerebrais ocasionadas pelo depsito de cobre no crebro. Conforme descrito anteriormente, a doena de Wilson pode ocasionar as formas clnicas oftalmolgicas, hematolgicas, sseas, renais, neurolgicas e de manifestaes psiquitricas. Pacientes portadores da doena de Wilson na forma heptica devem ser tratados durante todo o decorrer da sua vida e o transplante de fgado a teraputica extrema indicada. 3. Deficincia de alfa-1-antitripsina A deficincia de alfa-1-antitripsina uma doena de carter gentico, que afeta recm-nascidos, crianas e adultos. A carncia dessa glicoprotena pode ocasionar problemas no pulmo e no fgado. Com relao aos pulmes, observa-se um quadro evolutivo de enfisema pulmonar e sabe-se que os dois rgos so comprometidos, principalmente as bases pulmonares. O quadro de enfisema surge, na maioria dos pacientes, na fase adulta, manifestando-se por obstruo respiratria e, aps os 40 anos de idade,

por falta de ar (dispneia). O diagnstico da deficincia de alfa-1-antitripsina , comumente, efetuado por excluso, diante da existncia de doena heptica crnica de causa no conhecida. Em geral, quando os pacientes procuram um mdico j apresentam sinais clnicos de cirrose heptica, tais como barriga dgua (ascite) e histrico de hemorragias digestivas por ruptura de varizes esofgicas. O diagnstico laboratorial da doena feito atravs da dosagem de alfa-1-antitripsina no sangue que, na ocorrncia da doena, se apresenta reduzida. A bipsia heptica pode ser indicada para confirmao e estadiamento da doena. No existe tratamento especfico para a doena heptica associada deficincia de alfa-1-antitripsina. O transplante heptico , atualmente, a alternativa mais procedente para os pacientes com doena heptica em fase bem avanada. Na minha experincia clnica privada, atendi apenas dois pacientes portadores de deficincia de alfa-1antitripsina, os quais foram transplantados e vivem muito bem. Um deles recebeu o transplante h mais de dez anos.

4. Colangite esclerosante primria (CEP)

A colangite esclerosante primria (CEP) uma doena heptica crnica, caracterizada por inflamao e fibrose progressiva das vias biliares intra e extraheptica. Diversos fatores so postulados como causadores da doena, todavia, entende-se que ela ocasionada pelo sistema imune do paciente, ou seja, o organismo produz anticorpos que destroem as vias biliares. Quanto ao quadro clnico da doena, a CEP acomete principalmente homens jovens, entre 30 e 40 anos de idade. Os sintomas mais frequentes so fadiga (70%) e coceira (65%). Podem ocorrer tambm febre e dor no quadrante superior direito do abdome. Trata-se de uma doena progressiva, sendo que a sobrevida, em 5 anos, de 72%. Aps o diagnstico, a sobrevida varia de 12 a 21 anos. Os maiores problemas dos pacientes com CEP esto relacionados com o alto risco de desenvolverem carcinoma de clon e colangiocarcinoma (tumor cancergeno do fgado). Periodicamente, indicada a colonoscopia, como mtodo de diagnstico precoce do cncer de clon. At o presente momento, todas as tentativas de teraputica se revelaram ineficazes na cura da CEP, tendo sido suficientes apenas para o controle da enfermidade. O transplante heptico o tratamento

de escolha para a CEP em fase terminal.Apenas um paciente integra a minha casustica e aguarda transplante heptico. 5. Sndrome de Budd-Chiari O quadro clnico da sndrome de Budd-Chiari foi descrito, inicialmente, por Budd, em 1845, e o quadro histolgico por Chiari, em 1849. A sndrome se caracteriza pela obstruo completa ou parcial das veias hepticas, principalmente da veia cava inferior (93%). Diversas situaes levam obstruo completa ou parcial do fluxo venoso do fgado. As principais so estado de hipercoagulao, ou seja, formao de cogulos de sangue nas veias hepticas; insuficincia cardaca direita; inflamao do pericrdio (membrana que envolve o corao); uso de estrgenos; uso de contraceptivos orais; gravidez e ps-parto; infeco crnica pelo vrus Epstein-Barr (mononucleose); pancreatite; tumores (mieloma mltiplo); cncer de fgado e rim; cisto heptico macio (nico); estreitamento das veias hepticas aps traumas (acidentes de trnsito, lutas marciais, quedas que lesionam a barriga, tiros, facadas). A doena acomete homens e mulheres. Clinicamente, a sndrome de Budd-Chiari pode apresentar as seguintes formas: aguda ou fulminante e crnica.

Na forma aguda ou fulminante, o quadro muito grave e se caracteriza por aparecimento sbito de barriga dgua e sinais clnicos e laboratoriais de insuficincia heptica. Na doena crnica, as manifestaes clnicas so inchao dos membros inferiores (edema), fgado aumentado (hepatomegalia), dor abdominal (pode ser simplesmente a primeira manifestao da doena), pele e olhos amarelados (pequena incidncia). Geralmente, o diagnstico da sndrome de Budd-Chiari efetuado atravs de exames de imagem, sendo a ultrassonografia (US) abdominal com Doppler colorido o passo inicial. O tratamento da doena pode ser clnico ou cirrgico, mas o transplante heptico tem sido considerado uma boa opo no tratamento da sndrome de Budd-Chiari.

6. Hemocromatose hereditria A hemocromatose um distrbio metablico gentico ocasionado pelo depsito excessivo de ferro em clulas de diversos rgos do corpo humano, sendo o fgado o mais comprometido. O acmulo de ferro no fgado ocasiona leso nas suas clulas, provocando, portanto, prejuzo funcional grave. O termo hemocromatose provm do grego haima

(sangue) e chromatos (cor). Grande parte dos portadores da doena apresenta pele bronzeada, decorrente da deposio de pigmentos que contm ferro. O ferro um dos elementos mais importantes para a vida do ser humano, pois utilizado no transporte de oxignio para as clulas. O excesso de ferro no organismo, por sua vez, pode levar a vrias situaes clnicas e as mais importantes esto relacionadas a facilitao de infeces bacterianas, prejuzo da resposta imunolgica e celular do indivduo, leso celular do fgado e, consequentemente, fibrose. No que diz respeito especificamente ao comprometimento heptico, a sobrecarga do depsito de ferro pode ocasionar um processo contnuo de agresso do fgado e, sendo assim, o paciente pode desenvolver cirrose heptica. Nos pacientes cirrticos, a hemocromatose hereditria se caracteriza, clinicamente, por fgado aumentado (hepatomegalia), pigmentao cutnea da pele (cor bronzeada), bao aumentado, barriga dgua, olhos amarelados (ictercia) e edema dos membros inferiores. comum os pacientes com hemocromatose hereditria se queixarem de artralgia, perda da libido e ausncia de menstruao (no caso das mulheres). Mesmo tendo aparecimento tardio, portadores dessa sndrome apresentam sintomas clssicos do diabetes mellitus.

O diagnstico realizado atravs de exames de sangue e bipsia heptica. O tratamento da hemocromatose essencialmente clnico e alguns pacientes precisam fazer flebotomias (sangrias venosas) semanais ou bissemanais. Diversas drogas so utilizadas na remoo do ferro do organismo. Recomenda-se a abstinncia de lcool e fumo. O transplante heptico em portadores da enfermidade revela resultados desanimadores, com elevada mortalidade ps-transplante. comum o acmulo de ferro tambm no fgado transplantado. Fonte : http://drjcfonsecaeofigado.blogspot.com/