BAB I PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita tersebut. Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering dihadapi oleh setiap dokter, dengan gambaran klinik yang sangat beragam. Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu. Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para wanita yang telah menikah. Namun, dengan proses pengobatan yang dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit tersebut. Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya, juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya kehamilan yang terjadi pada cornu uteri. Jika dibiarkan, kehamilan ektopik dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih banyak dipakai Kehamilan ektopik sering disebutkan juga kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dari kehamilan di luar rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi dan berkembang di luar tempat yang biasa. Biasanya peristiwa implantasi zigot terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu. Dengan demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah kehamilan ektopik. Istilah kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena saluran telur, indung telur dan rahim semuanya termasuk alat kandungan, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak adalah

kehamilan yang terjadi di dalam saluran telur dan bahkan juga pada indung telur. Satusatunya kehamilan yang bisa disebut di luar kandungan adalah kehamilan abdominal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 DEFINISI Kehamilan ektopik adalah kehamilan, dengan ovum yang di buahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium cavum uteri. ( 1 ) Kehamilan ektopik terganggu ( KET ) adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut. ( 2 ) II.2 KLASIFIKASI (3) Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan, yaitu: 1. Kehamilan tuba ( 95 % - 98 % dari seluruh kehamilan ektopik ) Pars interstitial Pars ismika Pars ampula Pars infundibula Pars fimbria Kehamilan servik Kehamilan kornu

2. Kehamilan ektopik pada uterus

3. kehamilan ovarium 4. kehamilan intraligamenter 5. kehamilan abdomen primer sekunder

6. kehamilan kombinasi

II.3 INSIDEN Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas
(4)

. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 diantara 300 kehamilan. ( 1 )

II.4 ETIOLOGI Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik : ( 5) 1. 2. 3. 4. Faktor mekanik Salfingitis Perlekatan perituba Kelainan pertumbuhan tuba Berkurangnya cilia di tuba Tindakan operasi pada tuba Penyempitan lumen tuba Faktor fungsional Migrasi eksterna ovum Perubahan motilitas tuba Merokok Reproduksi dengan bantuan ( Fertilisasi in Vitro ) Kegagalan kontrasepsi

Diantara kehamilan kehamilan ektopik, yang terbanyak ialah yang terjadi di tuba, khususnya di ampula dan di isthmus; maka pembahasan di bawah ini di khususkan terhadap kehamilan tuba. ( 1) II.5 PATOFISIOLOGI Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Mukosa pada tuba bukan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada 3 kemungkinan : ( 1 ) 1. Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini seringkali adanya kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul setelah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya terlambat 2.Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan perdarahan tuba (hematosalping), dan dapat pula mengalir terus ke peritoneum, berkumpul di kavum douglasi dan menyebabkan hematokele retrouterina. Peristiwa ini terkenal dengan nama abortus tuba,ovum untuk sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan keluar dari ostrium tuba abdominalis. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla. Darah yang keluar kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 3. Trofoblast dan villus khorialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini sering terjadi pada kehamilan isthmus, dapat menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam rongga peritoneum dan dapat menyebabkan keadaan yang gawat pada penderita. Pada kehamilan di pars interstisialis tuba, pembesaran terjadi pada jaringan uterus di sekeliling pars interstisialis. Jaringan ini sebagian besar terdiri atas miometrium tidak

lekas ditembus oleh villus khorialis, sehingga kehamilan bisa berlangsung terus sampai 16 20 minggu. Akan tetapi perdarahan sebagai akibat dari rupture tidak jarang hebat sekali, sehingga memerlukan pertolongan segera untuk mengatasinya. Uterus walaupun tidak terisi mudigah di dalamnya pada kehamilan ektopik juga membesar dan lembek di bawah pengaruh hormone dan terjadi pembentukan desidua di dalam uterus. II.6 DIAGNOSIS Pada kehamilan ektopik belum terganggu kadang menimbulkan kesulitan diagnosis karena biasanya penderita menyampaikan keluhan yang tidak khas. Yang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supaya pada pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini. (6) Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah: (1,2,4,6) a. Nyeri perut merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik.terganggu Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras. Rasa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau malahan di abdomen bagian atas. Dengan adanya hemiperitoneum , rasa nyeri akibat iritasi diafragma bisa dialami pasien. Serangan nyeri hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritonei. b. Perdarahan : Gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus. Meskipun perdarahan vaginal yang masif lebih menunjukkan kemungkinan abortus inkompletus intrauteri daripada

kehamilan ektopik, namun perdarahan semacam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba. c. Adanya Amenorea: amenorea sering ditemukan walau hanya pendek saja sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang tidak amenorea. Tidak ada riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinankemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid yang keliru. d. Keadaan Umum : tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba, keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. Hb dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu. e. Perut : pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi uterus. Hematokel retrouterina dapat ditemukan. Pada ruptur tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum. Tanda Cullen dapat terlihat di sekitar pusat atau linea alba terlihat biru hitam dan lebam. Pemeriksaan fisis
(2,7)

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Pemeriksaan ginekologis Pada pemeriksaan dalam didapatkan kavum Douglas menonjol karena darah yang terkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali (slinger pain). Douglas crise : nyeri pada penekanan kavum Douglas. Pemeriksaan Penunjang (6) a. Laboratorium: Pemeriksaan Hb seri setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb, ditemukan juga adanya leukositosis.

b. Tes Kehamilan: Apabila tesnya positif, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-tumor adneksa yang tidak ada sangkut pautnya dengan kehamilan c. Ultrasonografi: Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. (7) d. Kuldosintesis: Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. Jika darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk, sedangkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina. e. Laparoskopi: Hanya digunakan sebagai alat diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik (7). Dikerjakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak dijumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil kuldosintesis tidak positif II.7 DIAGNOSA BANDING Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial ialah: ( 1,2 ) 1) Infeksi pelvik, 2) abortus iminens atau abortus inkompletus, 3)Torsi kista ovarium, 4)Appendisitis 5)Ruptura korpus luteum

II.8 PENANGANAN (1)

Kehamilan ektopik tidak terganggu harus segera dioperasi untuk menyelamatkan penderita dari bahaya terjadinya gangguan kehamilan tersebut. Operasi yang dilakukan ialah salpingektomi, yaitu pengangkatan tuba yang mengandung kehamilan. Pada abortus tuba, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita, sebaiknya juga dilakukan operasi. Keberatan terhadap terapi konservatif ialah bahwa walaupun darah yang berkumpul di rongga perut lambat laun dapat diresorpsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi ( pengeluaran lewat vagina dari darah di cavum douglas ), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri atas salpingektomi, akan tetapi tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan, sehingga terpaksa dilakukan salpingo-ooforektomi. Darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan, dan tuba serta ovarium dari sisi yang lain diperiksa. Jika penderita sudah punya anak yang cukup, dan terdapat kelainan pada tuba tersebut, dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba itu pula, untuk mencegah berulangnya kehamilan ektopik. Jika penderita belum punya anak, maka pada kelainan pada tuba dapat dipertimbangkan untuk mengkoreksi kelainan tersebut, hingga tuba berfungsi. Pada ruptur tuba, segera dilakukan transfusi darah dan laparatomi. Pada laparatomi itu perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah di rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Sesudah itu dilakukan salpingektomi atau salpingoooforektomi. Adneksa yang lain sebaiknya diperiksa, tetapi jangan membuang waktu dengan mengambil tindakan pada tubanya. Konservasi ovarium dan uterus pada wanita yang belum pernah punya anak perlu dipikirkan sehubungan dewasa ini masih ada kemungkinan dapat anak melalui fertilisasi in vitro. Pada ruptur pars intertisialis tuba seringkali terpaksa dilakukan histerektomi subtotal untuk menjamin bahwa perdarahan berhenti. 9

II.9 KOMPLIKASI

(8)

Komplikasi yang utama adalah akibat yang ditimbulkan oleh perdarahan yaitu anemia, syok, dan kematian. Perdarahan intraabdominal yang berlangsung cepat dan dalam jumlah yang banyak bisa menyebabkan syok bahkan kematian dengan segera. II.10 PROGNOSA (8) Prognosa bergantung kepada jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan diagnosis dan tindakan yang tepat.

BAB III STUDI KASUS

10

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Agama Pendidikan terakhir Suku/bangsa Alamat Tanggal MRS No.rekam medic : Ny. H : Perempuan : 35 th : Islam : SMP : Jawa : Wotsogo RT.04/RW.07 - Jatirogo : 1 Januari 2010 : 08 25 99

II.

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama : Nyeri perut

Riwayat perjalanan penyakit : Pasien datang ke VK RSUD Dr. R Koesma dengan keluhan nyeri pada seluruh perutnya. Nyeri pada perut dirasakan pertama kali 3 hari yang lalu ( 29 Desember 2010 ), kemudian nyeri tersebut menghilang. Tanggal 31 Desember 2010, pasien merasakan nyeri lagi pada seluruh perutnya. Lebih nyeri dari pada sebelumnya. Pasien pingsan 2 kali. Pasien juga merasa mual, muntah, pusing, Pasien tidak panas dan tidak ada perdarahan dari jalan lahir. Pasien tidak mengalami haid selama 1,5 bulan.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat haid :

Menarche pada saat usia 13 tahun. Haid teratur dengan siklus haid 28 hari, lama haid 4 hari, nyeri haid (+) sebelum haid. HPHT tgl 20 November 2010

11

Keputihan (+) warna bening kekuningan, volume sedikit, tidak berbau, tidak gatal

Riwayat persalinan : Partus 2 kali ( di bidan), partus luar biasa (-), abortus

(-)

Riwayat KB : Pasien ikut KB suntik sejak 8 tahun yang lalu, berhenti 1 tahun yang lalu.

Riwayat perkawinan : Pasien menikah 1 kali pada usia 18 tahun, lama menikah 17 tahun, memiliki 2 orang putra: 1. Laki-laki usia 16 th (Berat Badan Lahir 3600gram, persalinan ditolong bidan) 2. Laki-laki usia 8 th (Berat Badan Lahir 3600gram, persalinan ditolong bidan) Tidak pernah mengalami abortus.

III.

PEMERIKSAAN Status generalisata : : Cukup : Composmentis : Cukup : 152 cm : 45 kg

Keadaan umum Kesadaran Gizi Tinggi badan Berat badan

Vital sign : : 100/60 mmHg : 92 x/menit : 36,7 C : 20 x/menit

Tensi Nadi Suhu badan Pernafasan

12

Kepala dyspneu ( - )
o

/ leher : Anemi ( + ), ikterus ( - ), sianosis ( - ), Pembesaran KGB ( - ) Pembesaran kelenjar tiroid ( - )

Thorax

: Retraksi ( - ) Rhonki - / - , Wheezing - / S1 S2 tunggal

Abdomen

: Slight distended

nyeri seluruh lapangan perut Shifting dullness (-) Massa sde

o

Genitalia

: VT : V/V :Fluxus ( + ) Portio : pembukaan ( - ), licin Cavum uteri retrofleksi, agak membesar Adneksa parametrium dekstra massa ( - ), nyeri ( ) Adneksa parametrium Sinistra massa ( + ), nyeri (+)

Pemeriksaan penunjang

Lab : Hb : 6 g/dl Tes plano ( + )

IV.

ASSESMENT Diagnosa kerja : Kehamilan Ektopik Terganggu

V.

PLANNING Terapi : Pasang infuse 2 line (RL grojok) 13

Inj.Gentamisin 80mg (iv) Pro-Laparatomi (cito) KIE Tanggal 2 Januari 2011 Jam 01.00 Telah dilakukan fimbriektomi sinistra a.i Ruptura Kehamilan tuba pars fimbria sinistra

Dx Pra Operasi : G III P 2-2 am 6 minggu + Kehamilan ektopik terganggu Dx post Operasi : Ruptura Kehamilan tuba pars fimbria sinistra Laporan Operasi GA Antisepsis, persempit lapangan operasi dengan duk steril Insisi midline, diperdalam sampai cavum peritonei terbuka Perdarahan intra abdomen 500 cc dan cloth 250 gram Eksplorasi : uterus sedikit membesar Ruptur kehamilan tuba pars fimbria Sinistra Adneksa dekstra dbn Diputuskan fimbriektomi S Dilakukan klem, ligasi dan dipotong pada fimbria S Evaluasi perdarahan Cuci cavum abdomen dengan normal saline 1500 cc Luka operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesai Perdarahan durante operasi 100 cc

14

Tanggal 02 Januari 2011 Assesment : Post Fimbriektomi (S) ai Ruptura kehamilan tuba pars fimbriae (S) dengan GA Planning : Puasa sampai BU (+) Infus D5 Inj.Gentamisin 2x80mg (iv) Inj.Ranitidin 2x1amp (iv) Inj.Alinamin 3x1amp (iv) Inj.Antrain 3x1amp (iv) Obs.VS,kel,produksi urin,balance cairan Cek Hb,bila KIE
pkl.03.00 - Tranfusi WB 1 kolf (I)

8 tranfusi WB sampai Hb 8

Pkl.05.00 Pkl.07.00 Pkl.13.30 Pk.20.00

- Tensi : 100/60 mmHg -UT : 1000 cc - Tranfusi WB 1 kolf (II) - Tensi : 120/80 mmHg - UT : 1400 cc - Tranfusi WB 1 kolf (III) - Tensi : 110/70 mmHg -UT : 800 cc

Tanggal 03-januari-2011 S : keluhan (-) O: Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 96 x/menit RR : 20 x/menit

15

Suhu : 36,8 C Abdomen : Distended (-) Nyeri (-)

A : Post Laparatomi ai KET P : - Infus RL -Cek Hb,bila Hasil lab : pro tranfusi PRC

Hb :8,8 g/dl PCV : 26,9 Eritrosit : 3.140.000 DiffCoun : -/-/-/78/20/2 Leukosit : 7.100 Trombosit : 184.000

Tanggal 04 Januari 2011 S : keluhan (-) O : Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 18 x / menit Suhu : 35,7 C A : Post Laparatomi ai KET

16

P : Infus RL

Tanggal 05 Januari 2011 S : keluhan (-) O : Tensi : 100/70 mmHg A : Post Laparatomi ai KET P : Ciprofloxasin3x1 Asam mefenamat 3x1 KRS

BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini dari anamnesa didapatkan pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh perutnya. Pasien juga merasa mual, muntah, pusing, Pasien tidak panas dan tidak ada perdarahan dari jalan lahir. Pasien tidak mengalami haid selama 1,5 bulan dan anemis. Hal ini sesuai dengan teori yang disebutkan sebelumnya bahwa nyeri perut merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Rasa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau malahan di abdomen bagian atas, adanya Amenorea, dan anemi.

17

Pada pemeriksaan fisik didapatkan abdomen Slight distended, nyeri seluruh lapangan perut, tidak ditemukan Shifting dullness, sulit di evaluasi adanya massa. Tidak ditemukannya shifting dullness pada pasien ini disebabkan karena perdarahan yang terjadi < 1500 cc. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan tes plano ( + ). Ini membedakan KET dengan tumor adneksa lain. Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dengan dilakukan fimbriektomi sinistra. Pada pasien ini dilakukan pengangkatan fimbrie hanya pada sisi yang mengalami ruptur atas pertimbangan pasien masih dalam usia produktif dan mempunyai 2 anak.

BAB V KESIMPULAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan, dengan ovum yang di buahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium cavum uteri.

18

Kehamilan ektopik terganggu ( KET ) adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut. Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah: Nyeri perut, Amenorea dan Anemi. Pada ruptur tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum ( shifting dullness). Akan tetapi shifting dullness tidak selalu di temukan pada kasus Kehamilan Ektopik Terganggu dikarenakan shifting dullness positif jika cairan bebas yang ditemukan > 1500cc.

DAFTAR PUSTAKA 1. Prof. dr. Hanifa W, dkk., Ilmu Kandungan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2005, Hal. 250-258.

19

2. Prof. Dr. Rustam. M, MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1998, Hal.226-235. 3. Paraton, Haridr, SpOG, dkk. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kebidanan dan Kandungan. RSUD Dr Soetomo. Surabaya , 2008, Hal 58-63. 4. Prof. dr. Hanifa W, dkk., Ilmu Kebidanan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007, Hal. 323-334 5. Cunningham, Gary F, Prof, Dr. Obstetry Williams Volume II, Edisi 21. ECG. Jakarta 2005, Hal 983- 1000 6. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php? page=Presus+Kehamilan+Ektopik+Terganggu 7. Prof. dr. Hanifa W, dkk., Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi Pertama, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000, Hal. 198-210 8. http://doctorology.net/?p=152

20