Medicina, Ribeiro Preto, 36: 365-369, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS INFECCIOSAS Captulo IV

INFECO DO TRATO URINRIO

URINARY TRACT INFECTION

Osvaldo Merege Vieira Neto

Mdico Assistente.Diviso de Nefrologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Campus Universitrio CEP 14.048-900 Ribeiro Preto SP Email: omvieira@uol.com.br

VIEIRA NETO OM.

Infeco do trato urinrio. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 365-369, abr./dez. 2003.

RESUMO - A infeco do trato urinrio (ITU) mais freqente no sexo feminino. Pode ser complicada, quando se associa a condio subjacente, que eleva o risco de falha teraputica e, conseqentemente, o tempo de tratamento necessrio. O microorganismo que mais freqentemente causa ITU Escherichia coli. A ITU de repetio deve-se a inmeros fatores, e deve ser investigada. UNITERMOS - Infeco do Trato Urinrio. Bacteriria; profilaxia.

A infeco do trato urinrio (ITU) afeco muito comum, e responde por grande parte dos processos infecciosos, comunitrios e hospitalares. Caracteriza-se pela presena de microorganismos nas vias urinrias, habitualmente, bactrias, seja na bexiga, prstata, sistema coletor ou rins(1). Infeco por fungos incomum, e costuma acometer pacientes imunossuprimidos, principalmente transplantados e portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. Raramente, pode ocorrer infeco por vrus, ou mesmo acometimento do trato urinrio na esquistossomose. Incidncia: varia de acordo com a faixa etria. mais comum no sexo masculino, no primeiro ano de vida, devido maior incidncia de mal-formaes congnitas, como vlvula de uretra posterior, mal-formaes da uretra (hipospdia, epispdia, etc.) Aps tal perodo, passa a ser mais freqente no sexo feminino. Na idade pr-escolar, tende a ser de 10 a 20 vezes maior em crianas do sexo feminino(1). No adulto, a freqncia de ITU aumenta, tambm, com predomnio no sexo feminino, com picos de incidncia, no incio, ou relacionado com atividade sexual, na gestao e na menopausa. A incidncia volta a aumentar no

sexo masculino aps a 5 e 6 dcada de vida, devido a problemas da prstata. A menor incidncia de ITU, no sexo masculino, deve-se a fatores anatmicos: uretra mais longa, atividade bactericida do fluido prosttico e ambiente periuretral mais mido. No sexo feminino, alm da uretra mais curta, h, tambm, maior proximidade do nus com a uretra e o vestbulo vaginal, o que possibillita a colonizao destes por enterobactrias que, habitualmente, causam ITU. Classificao: a ITU classificada em complicada e no complicada. A ITU no complicada no paciente com as seguintes caractersticas(1): - sexo feminino, no grvida; - ausncia de alteraes anatmicas do trato urinrio; - ausncia de alteraes funcionais do trato urinrio; - ausncia de cateteres urinrios; - ausncia de alteraes da imunidade; - adquirida na comunidade. A ITU complicada associa-se com condio subjacente que eleva o risco de falha teraputica: - sexo masculino; - obstruo urinria; 365

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- alteraes anatmicas do trato urinrio; - alteraes funcionais do trato urinrio; - patgeno multirresistente; - corpo estranho; - imunossupresso; - cateteres urinrios; - presena de clculos urinrios e/ou nefrocalcinose. Patognese: os microorganismos uropatognicos colonizam o intestino grosso e a regio perianal. Nas mulheres, pode haver colonizao do vestbulo vaginal e do intrito uretral e, posteriormente, ocorre asceno para a bexiga e/ou rins(2). Em condies normais, h competio entre esses uropatgenos e a flora vaginal, constituda predominantemente por lactobacilos. A colonizao da vagina facilitada, principalmente, pelo uso de antibiticos e pela m higiene perineal. A migrao para a uretra e bexiga desencadeada, principalmente, pela atividade sexual, pelo uso de contraceptivos com espermicida, e pela alterao do pH vaginal, que pode ocorrer com a alterao da flora pelo uso de antibiticos e pelo hipoestrogenismo que, habitualmente, ocorre na menopausa(2). Microbiologia: as enterobactrias so as principais causadoras de ITU: - Escherichia coli (> 85% ITU comunitrias e 50% ITU hospitalares) - Staphylococcus saprophyticus - Proteus sp - Klebsiella sp - Pseudomonas sp - Serratia sp - Enterobacter sp - Enterococo, etc. Fatores de virulncia: as enterobactrias podem apresentar as seguintes estruturas(1,2), relacionadas a seguir. - Flagelo (antgeno H), responsvel pela motilidade - Cpsula (antgeno K), confere resistncia fagocitose - Lipopolissacardeo (antgeno O), determinante antignico - Hemolisina, toxina polipeptdica, que provoca lise de hemcias - Aerobactina, quelante de ferro secretado, devido importncia deste no crescimento e diviso bacteriana 366

- Fmbrias, estruturas responsveis pela aderncia da bactria ao urotlio e pela transmisso de informao gentica para outras bactrias atravs dos plasmdeos. H 2 tipos de fmbrias(2): a) fmbria tipo I: o receptor a manose ou a protena de Tamm Horsfall, b) fmbria P: liga-se ao grupo sanguneo P, presente em hemcias e em clulas epiteliais, o receptor parte de um glicoesfingolpide (Gal-Gal), associa-se com pielonefrite. Diagnstico laboratorial: o diagnstico definitivo firmado atravs do crescimento de microorganismos na urocultura. A bacteriria significativa, habitualmente, caracteriza-se por crescimento bacteriano > 100.000 colnias/ml, porm valores mais baixos so aceitos em algumas situaes(3): - > 100 colnias/ml de coliformes em mulher sintomtica; - Qualquer crescimento em urina colhida atravs de puno suprapbica; - > 1000 colnias/ml em homem sintomtico A amostra de urina deve ser obtida atravs do mtodo do jato mdio e colhida com assepsia em pacientes que no apresentem anormalidades funcionais do trato urinrio e, preferencialmente, a 1 urina do dia. Se no for colhida a 1 urina do dia, deve ser colhida amostra de urina com intervalo mnimo de 2 h aps a ltima mico, o que corresponde ao perodo de latncia para o crescimento bacteriano. A presena de leucocitria com agrupamentos, no exame de urina do tipo I, tem alta especificidade, principalmente se associar a sinais e/ou sintomas atribuveis ao trato urinrio, e muito til enquanto se aguarda a urocultura. A presena de nitrito no exame bioqumico da urina tambm especfica para infeco do trato urinrio. Indica a presena de esterase leucocitria (ocorre quando h leucocitria) ou atividade redutora de nitrato (causada por enterobactrias). Sndromes clnicas: a ITU pode ser classificada do ponto de vista clnico em vrias sndromes, como as indicadas a seguir. - Cistite: tambm denominada ITU baixa, se caracteriza pela invaso e aderncia de microorganismos na bexiga, levando a uma resposta inflamatria. Clinicamente caracteriza-se por presena de disria, polaciria, tenesmo vesical e dor hipogstrica. Cerca de 30% das ITU baixas apresentam comprometimento alto oculto, e o tratamento nestes

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casos deve ser feito para ITU alta. O diagnstico de ITU alta oculta deve ser feito, quando estiver presente um dos um dos fatores mencionados a seguir. Sexo masculino Idade avanada Infeco hospitalar Gravidez Cateter urinrio Instrumentao recente do trato urinrio Alteraes anatmicas ou funcionais do trato urinrio Histria de infeco do trato urinrio na infncia Presena de sintomas por 7 dias ou mais Uso recente de antibiticos Diabetes Mellitus Imunossupresso - Pielonefrite: tambm denominada ITU alta e nefrite intersticial bacteriana, caracteriza-se pela invaso e aderncia de microorganismos no rim, levando a uma resposta inflamatria. Clinicamente caracteriza-se por dor em flanco, sensibilidade na regio lombar (sinal de Giordano), febre, calafrios, nuseas e vmitos. - Bacteriria assintomtica: caracterizada pela presena de bacteriria significativa em pacientes sem sintomas atribuveis ao trato urinrio. Para que se possa diferenciar da contaminao, deve ocorrer o crescimento do mesmo germe em 2 uroculturas e com contagem de colnias > 100.000/ml ou prxima a esse valor. - Sndrome uretral: sintomas de disria e pola-ciria exuberantes, porm com urocultura negativa, e sedimento urinrio normal ou com leucocitria. Habitualmente, associa-se a infeces por germes no habituais (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urea-lyticum, Mycoplasma, Gonococo, Trychomonas, Cndida, Mycobacteria), e cistites no infecciosas. Tratamento: deve ser feito de acordo com a localizao e presena de fatores complicantes, tais como os relacionados a seguir. - ITU baixa no complicada: deve ser tratada por 7 dias. As drogas mais indicadas so: norfloxacin (400mg VO 12/12 h), cido pipemdico (400mg VO 12/12 h), cefalexina (500mg VO 6/6 h), nitrofurantona (100mg VO 6/6 h), e cefuroxima 250mg VO

8/8 h). As quinolonas so contra-indicadas na gravidez e em crianas com menos de 12 anos de idade. Em caso de recada, o tratamento deve ser realizado por um perodo de 14 dias(3). - ITU baixa comunitria em pacientes com sonda vesical: deve ser tratada por 7 dias. As drogas mais indicadas so: norfloxacin (400mg VO 12/12 h), cido pipemdico (400mg VO 12/12 h), e cefuroxima (250mg VO 8/8 h). - ITU baixa comunitria em gestantes: deve ser tratada por 7 dias. As drogas mais indicadas so: cefalexina (500mg VO 6/6 h) e cefuroxima ( 250mg VO 8/8 h). - ITU alta comunitria (tratamento ambulatorial): deve ser tratada por 14 dias. As drogas indicadas pela Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos do HCRP so: norfloxacin (400mg VO 12/12 h) cefuroxima (250mg VO 8/8 h), e gentamicina (3mg/ Kg/dia IM em dose nica). Na Diviso de Nefrologia da FMRP-USP, indicamos tratamento inicial com ciprofloxacin (500mg VO 12/12 h). - ITU alta comunitria (tratamento hospitalar): a internao est indicada para pacientes com febre, toxemia e queda do estado geral, e o tratamento deve durar 14 dias. Deve ser iniciado por via EV e, quando houver melhora do estado geral, transferido para via oral. As drogas indicadas pela Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos do HCRP so: cefalotina (2g EV 6/6 h), cefuroxima (750mg EV 8/8 h), gentamicina (3mg/Kg/dia IM) e ciprofloxacin (400mg EV 12/12 h). Na Diviso de Nefrologia da FMRP-USP indicamos tratamento inicial com ciprofloxacin (400mg EV 12/12 h at melhora clnica e 500mg VO 12/12 h at o trmino do tratamento). - ITU alta comunitria em gestantes: o tratamento deve durar 14 dias. Deve ser iniciado por via EV, e quando houver melhora do estado geral, passar para via oral. As drogas mais indicadas so: cefalotina (2g EV 6/6 h) e cefuroxima (750mg EV 8/8 h). Recorrncia: a recorrncia pode se apresentar como: - Recada: presena do mesmo microorganismo, que no foi efetivamente eliminado. Ocorre at 2 semanas aps o trmino do tratamento. - Reinfeco: novo episdio de infeco, pelo mesmo ou por outro microorganismo. Sintomas reaparecem em perodo maior do que 2 semanas aps o trmino do tratamento. 367

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Investigao por imagem do trato urinrio: deve ser feita em pacientes do sexo masculino com ITU e em mulheres com ITU de repetio. Os exames para avaliao so os seguintes: - Ultra-som de vias urinrias: exame no invasivo, habitualmente o primeiro a ser realizado. til para mostrar clculos, mal-formaes, abcessos, rins policsticos e dilatao da rvore pielocalicial. Deve tambm ser usado como exame de triagem, para a indicao de outros exames mais sensveis. - Urografia excretora: no deve ser realizada na fase aguda da infeco, pois os resultados so ruins, alm da nefrotoxicidade do contraste. Possui grande utilidade para o diagnstico de alteraes anatmicas, como dilatao plvica, calicial e ureteral, estenose de juno uretero-pilica e duplicidade ureteral, entre outras. - Uretrocistografia miccional: exame de escolha para o diagnstico de refluxo vesicoureteral. Tambm tem grande utilidade para o diagnstico de vlvula de uretra posterior. Deve ser solicitado para crianas abaixo de 6 anos com ITU de repetio, no sexo feminino, e para qualquer episdio de ITU no sexo masculino, desde que no haja um diagnstico prvio da causa. No est indicado para adultos, a no ser em caso de ITU de repetio ps-transplante renal. - Cintilografia com DMSA (cido dimercaptossuccnico): til na deteco de cicatrizes renais em crianas com refluxo vesicoureteral. Pode, tambm, ser realizado na fase aguda de ITU em crianas, para detectar a presena de pielonefrite. - Cistoscopia: indicada em pacientes idosos com ITU de repetio sem causa aparente, e em pacientes com hematria, especialmente se houver histria de tabagismo, para o diagnstico de cncer de bexiga. - Tomografia computadorizada: raramente necessria. til, quando h suspeita de tumor renal ou de abcesso, e na investigao de rins policsticos. ITU de repetio: condio freqente em pacientes do sexo feminino com investigao do trato urinrio sem anormalidades.Tais pacientes apresentam maior maior susceptibilidade colonizao vaginal, mesmo em perodos assintomticos. Existe uma maior propenso dos uropatgenos coliformes para aderir ao urotlio, em comparao com mulheres normais. H vrios fatores de risco(4): - Genticos e biolgicos Fentipo no secretor do grupo sanguneo ABH (maior tendncia aderncia de uropatgenos) Receptor de IL-8 368

- Comportamentais Ato sexual Uso de contraceptivos com espermicida, no ltimo ano Novo parceiro sexual no ltimo ano Primeira infeco urinria antes dos 15 anos Me com histria de infeco urinria - Anatomia plvica: distncia significativamente menor entre o nus e a uretra - Ps-menopausa Incontinncia urinria Cistocele Resduo ps-miccional Alterao do pH vaginal (associada a altera es hormonais) - Determinantes de virulncia do uropatgeno Estratgias de profilaxia da ITU de repetio: vrias medidas podem ser adotadas, como as relatadas a seguir: - Alterao do mtodo contraceptivo - Maior ingesta hdrica - Mico ps-coital - Estrognios tpicos na vagina (ps-menopausa) - Quimioprofilaxia Contnua Nitrofurantona (100mg/dia) Sulfametoxazol-trimetoprim (480mg/dia) Norfloxacin (400mg/dia) cido pipemdico (400mg/dia) Ps-coital: mesmas drogas utilizadas na estratgia contnua Auto-tratamento: tratamento de episdios, quando aparecem, sem profilaxia nos intervalos Bacteriria assintomtica: o diagnstico firmado com 2 uroculturas positivas, com crescimento bacteriano > 100.000 colnias/ml ou prximo deste valor, com o mesmo agente nas 2 amostras. Sua incidncia maior em alguns grupos: - Grvidas - Idosos - Diabticos - Transplantados - Pacientes com cateteres urinrios - Crianas com refluxo vesicoureteral - Pacientes com clculos de estruvita, infectados O tratamento discutvel em idosos e em mulheres em idade produtiva, pois o ndice de recorrncia alto, e o tratamento no altera o prognstico e a evoluo.

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Os outros grupos, como os mostrados a seguir, devem ser sempre tratados: - Pacientes grvidas devem ser sempre tratadas, pois o risco de trabalho de parto prematuro se eleva. - Crianas com refluxo vesicoureteral, que no forem tratadas, desenvolvem cicatrizes renais. A condio exige tratamento, e a profilaxia deve ser feita a longo prazo para crianas com refluxo de graus I e II e algumas crianas com refluxo de grau III, at que o refluxo desaparea. Refluxo de graus IV e V e algumas crianas com refluxo de grau III devem ser submetidas a correo cirrgica. - Transplantados renais tm maior risco de desenvolver spsis, devido imunossupresso, e o risco

de desenvolvimento de nefropatia crnica do enxerto tambm mais elevado em pacientes no tratados. - Diabticos devem ser tratados, pois apresentam risco mais elevado de desenvolver complicaes, como abcesso perinefrtico, necrose de papila e pielonefrite enfisematosa. - Pacientes com clculo de estruvita devem ser tratados, porm os clculos devem ser eliminados, seno o processo infeccioso perpetua-se. -Pacientes com cateteres urinrios apresentam risco de bacteremia por gram-negativos elevado em 5 vezes, e o aumento do risco proporcional ao tempo de cateterizao.

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Urinary tract infection. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 365-369, apr./dec. 2003.

Abstract - Urinary tract infection (UTI) is more frequent in female patients. It may be complicated, when associated with an underlying condition that increases the risk of therapeutic failure, and the length of treatment. The most frequent etiologic agent that causes UTI is Escherichia coli. The recurring UTI may be due to several factors, and must be investigated. Uniterms - Urinary Tract Infection. Bacteriuria; prophylaxis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - CATTEL WR. Infections of the kidney and urinary tract. Oxford University Press, London, 1996. (Oxford Clinical Nephrology Series). 2 - SCHOOLNIK GK. How Escherichia coli infects the urinary tract. N Engl J Med 320: 804-805, 1989.

3 - HOOTON TM & STAMM WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 11: 551-553, 1997. 4 - FOXMAN B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am J Public Health 80: 331-333, 1990.

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