Captulo II. Cuarta Parte. ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS.

RECOPILACIN DE DATOS DE REVISIONES BIBLIOGRFICAS. ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE ESTAS ANEMIAS EN EL LABORATORIO DE BIOQUMICA Y HEMATOLOGA. AUTOMATIZACIN DE REGLAS DIAGNSTICAS EN LA BASE DE DATOS DEL ORDENADOR CENTRAL DEL SERVICIO DE ANLISIS CLNICOS. INFORMES HEMATOLGICOS.
Autores: J. I. A. Soler Daz, R. Molina Gasset, L. Pascual Ramrez, F. Bornay Llinares, G. Climent Vilaplana, M. Cabrera Chamizo, M. M. Alentado Llorca, R. Jord Mayor, M. J. Jord Moll, J. J. Alemany Lpez, C. Munuera Puche.

Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa.

http://www.a14.san.gva.es

210

DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGA. SANGRE PERIFRICA Y MDULA:

http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame 1.htm http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm Hematologa en Internet: http://www.elmedico.net/hemat.html Revista Cubana de Medicina: http://www.infomed.sld.cu/revistas/

Hematologa. Imgenes: http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html Hematologa. Direcciones Electrnicas: http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA S/hematologia.htm Atlas de Hematologa: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI DX.html Manual Merck (en Castellano): http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html Atlas de Citologa Hematolgica: http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/pregra u/hemato/ppal.htm

ndice Temtico. Captulo II. Cuarta Parte. XIX. Otras Anemias Hipoproliferativas. a. Anemia de la Inflamacin / Infeccin Crnica. b. Anemia de la Enfermedad Renal. i. Anemia por Dficit de Hierro en el Paciente en Hemodilisis Crnica. Normas DOQI Referentes al Tratamiento de la Anemia en Hemodilisis.

211

c. Anemia de los Estados Hipometablicos. i. Deficiencias Endocrinas. ii. Malnutricin Proteica. iii. Anemia de las Enfermedades del Hgado. 1. Anemia Secundaria a Cirrosis Heptica Alcohlica [Cirrosis de Laennec]. d. Tratamiento de las Anemias Hipoproliferativas. i. Transfusiones. ii. Eritropoyetina.

Captulo II. Cuarta Parte. XIX. Otras Anemias Hipoproliferativas. Adems de la Anemia Ferropnica Ligera [Leve] o Moderada [Intensa], las Anemias Hipoproliferativas se pueden dividir en 4 categoras ms: Inflamacin / Infeccin Crnica [Anemia Inflamatoria o Anemia de los Procesos Crnicos]. Enfermedad Renal. Dficit Endocrinos y Nutricionales [Estados Hipometablicos]. Lesin Medular. Mieloptisis. o Fibrosis de Mdula sea. o Infiltracin Tumoral. Y Aplasia Medular.

212

o Post Quimioterapia [muy frecuente, Pacientes Oncolgicos].

Con la Inflamacin Crnica, Enfermedad Renal o el Hipometabolismo, la Produccin de Eritropoyetina Endgena es Inadecuada para el grado de Anemia observado. En el caso de la Anemia Inflamatoria [Anemia de los Procesos Crnicos], la Mdula Eritroide Responde adems de Forma Inadecuada a la Estimulacin, en parte a causa de Defectos en la Reutilizacin del Hierro. En casos de Ferropenia o de Lesin de Mdula sea es frecuente encontrar Elevaciones Adecuadas de las Concentraciones de Eritropoyetina Endgena. a. Anemia de la Inflamacin / Infeccin Crnica [Anemia de la Enfermedad Crnica Inflamatoria]. Lo primero que hemos de tener en cuenta en un Laboratorio de Anlisis Clnicos es que en la Inflamacin Crnica o Aguda aumentan los Niveles sricos de los Reactantes de Fase Aguda. La Protena C Reactiva es, hoy por hoy, el Marcador de Eleccin. Tambin nos Antitripsina, etc. puede ser til el Fibringeno, la -

La Anemia de la Enfermedad Crnica, que comprende la: Inflamacin [ PCR, Fibringeno]. Infeccin [existencia de Microorganismos Bacterianos Infecciosos, cido Lctico en la muestra biolgica analizada > 30 mg/dL, excepto en el Lquido Cefalorraqudeo, que es a partir de 9 mg/dL]. o En una Sospecha de Cuadro Infeccioso, hemos de tener muy en cuenta la Frmula Leucocitaria,

213

independientemente del Nmero de Leucocitos / mm3. Un Proceso Infeccioso Bacteriano, se dar con Neutrofilia y Desviacin a la Izquierda [Aumento de Formas Jvenes Reaccin Leucemoide]. En un Proceso Infeccioso Vrico, observaremos un predominio de Linfocitosis y Monocitosis. En un Frotis de Sangre Perifrica podremos observar Linfocitos T Activados.

Lesin tisular [ Lacto Deshidrogenasa], y Trastornos Asociados a la Liberacin de Citocinas Proinflamatorias [como por ejemplo, el Cncer: Marcadores Tumorales Positivos].

es una de las Formas ms Comunes de Anemia que se encuentran en la Clnica [en nuestro Laboratorio, este tipo de Anemias son las que se dan en Nmero Ms Elevado] y probablemente, la ms importante en el Diagnstico Diferencial con la Ferropenia, porque muchas de las caractersticas de la Anemia obedecen a un Suministro Inadecuado de Hierro a la Mdula [Clulas Eritroides], a pesar de la Presencia de unos Depsitos de Hierro en el Organismo Normales o Aumentados [Aumento de los Depsitos de Hierro en Hgado]. Esto refleja: Una Sideremia Disminuido]. Baja [Nivel srico de Hierro

Una Saturacin de Transferrina < 20 15% [Nivel de Saturacin de Transferrina Disminuido]. Un Nivel srico de Ferritina Normal o Aumentado o Muy Elevado. Alteracin de la Sntesis de Hemoglobina: Anemia.

214

ndices Eritrocitarios Normocroma.

Normales:

Normocitosis,

Niveles sricos de Reactantes de Fase Aguda Elevados, Compatibles con Proceso Inflamatorio Agudo o Crnico.

Las Concentraciones Sricas de Ferritina, a menudo, son la Caracterstica Diferencial ms Importante entre la Verdadera Anemia Ferropnica y la Eritropoyesis Ferropnica Asociada a la Inflamacin. Es frecuente que las Concentraciones de Ferritina se Eleven Tres Veces por Encima de las Basales en Presencia de Inflamacin Crnica.

Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. En Relacin con Procesos En Relacin con Procesos En Relacin con Procesos Crnicos Inflamatorios. Crnicos Inflamatorios. Crnicos Inflamatorios.
PARMETROS PARMETROS PARMETROS ANALTICOS ANALTICOS ANALTICOS Hb Hb Hb VCM VCM VCM (80100 fl) (80100 fl) (80100 fl) HCM HCM HCM RDWCV Ferritina. S RDWCV Ferritina. S RDWCV Ferritina. (Hasta 16%). ProcesoS (Hasta 16%). Proceso (Hasta 16%). Proceso Crnico. S >>16% Crnico. S >16% Crnico. S 16% Anisocitosis. Anisocitosis. Anisocitosis. Hierro Hierro Hierro Protena C Protena C Protena Reactiva. C Reactiva. Reactiva. Fibringeno. Fibringeno. Fibringeno. Etc. Etc. Etc. S PCR >>11 S PCR > 1 S PCR mg/dL mg/dL mg/dL Proceso Proceso Proceso Inflamatorio. Inflamatorio. Inflamatorio.

En relacin con En relacin con En relacin los Procesos con los Procesos los Procesos Crnicos Crnicos Crnicos Inflamatorios Inflamatorios Inflamatorios

A. Leve aa A. Leve a A. Leve Moderada Moderada Moderada

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

Buscar Proceso Inflamatorio Crnico. Buscar Proceso Inflamatorio Crnico. Buscar Proceso Inflamatorio Crnico. Parmetros: GOT, GPT, FA, GGT, Colinesterasa, FR, Parmetros: GOT, GPT, FA, GGT, Colinesterasa, FR, Parmetros: GOT, GPT, FA, GGT, Colinesterasa, FR, Marcadores Tumorales, Proteinograma, VSG, INR, Marcadores Tumorales, Proteinograma, VSG, INR, Marcadores Tumorales, Proteinograma, VSG, INR, etc. etc. etc.
4 4 4

215

Todos estos cambios se deben a los efectos de las Citocinas Inflamatorias a Distintos Niveles de la Eritropoyesis [ver figura siguiente].

Neoplasias Infecciones Bacterianas

TNF

Interfern

EPO + Hierro

Mdula BFU / CFU-E

Eritrocitos

Interfern

IL-1

FIGURA. Supresin de la Eritropoyesis por las Citocinas Inflamatorias. Las Neoplasias y las Infecciones Bacterianas, a travs de la liberacin del Factor de Necrosis Tumoral [TNF] y del IFN-, suprimen la Eritropoyesis, la liberacin de Hierro de los Depsitos Retculo Endoteliales [SRE] y la proliferacin de los Progenitores Eritroides [BFU/CFU-E]. Los mediadores en los Pacientes con Vasculitis y Artritis Reumatoide comprenden el IL-1 e IFN-. Las flechas de color rosa indican los lugares del efecto inhibidor de las citocinas inflamatorias.

216

La IL-1 Disminuye directamente Eritropoyetina en Respuesta a la Anemia.

la

Produccin

de

La IL-1, Actuando a Travs de la Liberacin de Interfern por Clulas Accesorias, Suprime la Respuesta de la Mdula Eritroide a la Eritropoyetina, un Efecto que se puede Vencer Administrando ms Eritropoyetina in vitro e in vivo. Adems, el Factor de Necrosis Tumoral [TNF], Actuando a Travs de la Liberacin de INF- por las Clulas del Estroma Medular, tambin Suprime la Respuesta a la Eritropoyetina. Varias de estas mismas Citocinas, actuando concertadamente, Bloquean la Liberacin de Hierro de los Depsitos del Sistema RE. El Resultado Global es una Anemia Hipoproliferativa Crnica, con los cambios clsicos en el Metabolismo del Hierro. La Anemia se Complica todava Ms por el Acortamiento Ligero o Moderado de la Supervivencia de los Hemates. En la Inflamacin / Infeccin Crnica, es la Enfermedad de Base la que Determina la Gravedad y las Caractersticas de la Anemia. Por ejemplo, muchos Enfermos con Cncer padecen tambin Anemia, que suele ser Normoctica y Normocrmica. Por el contrario, los Pacientes con Artritis Reumatoide Activa de Larga Evolucin o con Infecciones Crnicas, como la Tuberculosis [TBC], pueden tener una Anemia Microctica e Hipocrmica. En Ambos Casos, la Mdula sea es Hipoproliferativa, pero las Diferencias en los ndices Eritrocitarios son el Reflejo de la Biodisponibilidad del Hierro para la Sntesis de la Hemoglobina. En ocasiones, los Trastornos que se Asocian a la Inflamacin Crnica conllevan tambin Prdidas Crnicas de Sangre.

217

En estas circunstancias, puede ser necesaria una Tincin para el Hierro del Aspirado de la Mdula sea para Excluir una Ferropenia Absoluta. Sin embargo, la Administracin de Hierro, en estos casos, Corregir el Componente de Ferropenia de la Anemia, sin modificar el Componente Inflamatorio. La Anemia Asociada a Inflamacin o a la Infeccin Aguda suele ser Leve, pero con el Tiempo se hace Ms Acusada. La Infeccin Aguda Produce una Cada de la Concentracin de Hemoglobina de 2 a 3 g/dL en 1 2 das [Principios de Medicina Interna. Harrison. 2001]. Nosotros pensamos que no est descrita una Anemia Asociada a la Inflamacin Aguda y Dudamos que estas Cifras Sean Ciertas. Por ejemplo, en los Pacientes ubicados en la Unidad de Medicina Intensiva, con Sepsis, la Anemia, a menudo es Multifactorial, pudiendo ser debida a las Mltiples Extracciones de Sangre, el Cambio de Posiciones: decbito, etc., puede suponer un Cambio en el Hematocrito. Esto suele estar Relacionado, en gran parte, con la Hemlisis de los Eritrocitos prximos al Final de su ciclo de Vida Natural [ 120 das]. La Fiebre y las Citocinas Liberadas ejercen una Presin selectiva Contra aquellas Clulas que tienen ms Limitada su Capacidad de Mantener la Membrana Eritrocitaria. En la mayora de las personas, esta Anemia se Tolerar razonablemente Bien, y s existen Sntomas, se deben a la Enfermedad de Base. De forma ocasional, en los Pacientes con Cardiopata Preexistente, una Anemia Moderada [10 a 9 g/dL], puede acompaarse de Angina, Intolerancia al Ejercicio y Disnea. Los ndices Eritrocitarios oscilan entre Normocticos, Normocrmicos a Microcticos e Hipocrmicos.

218

Los Valores de la Sideremia tienden a estar Relacionados con los ndices Eritrocitarios. En la siguiente tabla se presenta el Perfil Eritropoytico que diferencia la Anemia de la Inflamacin de las otras causas de Anemia Hipoproliferativa. Tabla. Diagnstico de las Anemias Hipoproliferativas.
Pruebas Anemia VCM [fL] Morfologa Ferropenia Leve a Intensa 70-90 NormoMicroctica < 30 > 360 < 20 Inflamacin Leve 80-90 Normoctica Nefropata Leve a Intensa 90 Normoctica Estados Hipometablicos Leve 90 Normoctica

Sideremia Transferrina Saturacin [%] Ferritina srica [g/L] Depsitos de Hierro

< 50 > 200 10-20

Normal o < 50 Normal Normal o Disminuida 115-1000

Normal o < 50 Normal Normal o Disminuida Normal o Aumentada Normal

< 15

100-2000

Ausencia

2-4+

1-4+

219

Diapositiva sobre la Inflamacin.

LDLox: LDL oxidada; ON: Oxido Ntrico; VCAM-1: molcula de superficie de adhesin celular (integrina); MCP-1: protena quimiotctica para monocitos; M-CSF: factor estimulador de colonias de monocitos; NF-kB: factor nuclear kappa B; IL-1: interleucina 1; TNF: factor de necrosis celular; IL-6: interleucina-6; PCR: Protena C Reactiva; Aas: amiloideo A srico.

http://www.a14.san.gva.es/lab/MC07.htm

b. Anemia de la Enfermedad Renal. La Insuficiencia Renal Crnica suele ir acompaada de una Anemia Hipoproliferativa entre Moderada y Grave. El nivel de Anemia guarda Relacin con la Gravedad de la Insuficiencia Renal. Cifras en el Laboratorio de Anlisis Clnicos. Consideramos un Nivel srico Normal de Creatinina una cifra de hasta 1.2 mg/dL.

220

o A partir de cifras ms Elevadas puede existir Insuficiencia Renal Crnica. o En nuestros Informes de Resultados, aparece una alarma escrita: INSUFICIENCIA RENAL, cuando: Creatinina srica 2 mg/dL. o Hemos considerado la cifra de 2 mg/dL, porque es representativa de una gran Especificidad, aunque pierda en Sensibilidad. Consideramos que una Anemia es: o Moderada o Intensa, cuando el Nivel Hemoglobina oscila entre 9.9 y 8.1 g/dL. de

o Grave o Severa, cuando el Nivel de Hemoglobina es 8 g/dL Los Eritrocitos suelen ser Normocticos y Normocrmicos, aunque puede existir Hipocromia en ms de una ocasin. La Concentracin de Reticulocitos es Baja. Suele presentarse Anisocitosis [RDWCV > 16%].

221

Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. En Relacin con la Insuficiencia En Relacin con la Insuficiencia En Relacin con la Insuficiencia Renal. Renal. Renal.
PARMETROS PARMETROS PARMETROS ANALTICOS ANALTICOS ANALTICOS Hb Hb Hb VCM VCM VCM (80100 fl) (80100 fl) (80100 fl) HCM HCM HCM RDWCV Ferritina. S Hierro RDWCV Ferritina. S Hierro RDWCV Hierro Ferritina. (Hasta 16%). ProcesoS (Hasta 16%). Proceso (Hasta 16%). Proceso Crnico. S >>16% Crnico. S >16% Crnico. S 16% Anisocitosis. Anisocitosis. Anisocitosis. Protena C Protena C Protena Reactiva. C Reactiva. Reactiva. Fibringeno. Fibringeno. Fibringeno. Etc. Etc. Etc. S PCR >>11mg/dL S PCR > 1mg/dL S Proceso PCR mg/dL Proceso Proceso Inflamatorio. Inflamatorio. Inflamatorio. N N N N N N N N N

En relacin con En relacin con la En relacin con laInsuficiencia laInsuficiencia Insuficiencia Renal Renal Renal

A. Leve aa A. Leve a A. Leve Moderada Moderada Moderada

N N N

N N N

N N N

Nivel srico de Creatinina Aumentado. En Insuficiencia Renal 2 mg/dL Nivel srico de Creatinina Aumentado. En Insuficiencia Renal 2 mg/dL Nivel srico de Creatinina Aumentado. En Insuficiencia Renal 2 mg/dL Al Paciente se le administra Hierro hasta que la Ferritina es Al Paciente se le administra Hierro hasta que la Ferritina es Al Paciente se le administra Hierro hasta que la Ferritina es igual 300 g/L y el Nivel srico de Hierro Normal , para igual 300 g/L y el Nivel srico de Hierro Normal , para igual 300 g/L y el Nivel srico de Hierro Normal , para que haga efecto la EPO exgena administrada. que haga efecto la EPO exgena administrada. que haga efecto la EPO exgena administrada. Importante la Administracin de Vitamina C, B y cido Flico. Importante la Administracin de Vitamina C, B y cido Flico. Importante la Administracin de Vitamina C, B y cido Flico.

5 5 5

La Anemia se debe a la Incapacidad de Producir Cantidades Adecuadas de Eritropoyetina y a un Acortamiento de la Supervivencia de los Eritrocitos. En ciertas formas de Insuficiencia Renal Aguda, la Correlacin entre la Anemia y la Funcin Renal es ms dbil. Los Pacientes con el Sndrome Hemoltico Urmico aumentan la Eritropoyesis en Respuesta a la Hemlisis, a pesar de una Insuficiencia Renal que hace necesaria la Dilisis. La Poliquistosis Renal tambin tiene un Grado Menor de Deficiencia de Eritropoyetina en Relacin con el Fracaso Renal. Por el contrario, los Diabticos tienen un Dficit de Eritropoyetina ms intenso con Respecto al nivel de Insuficiencia Renal. La Valoracin de la Situacin de Hierro proporciona informacin para Diferenciar la Anemia de la Insuficiencia Renal de Otras Formas de Anemia Hipoproliferativa y para Orientar el Tratamiento.

222

Los Pacientes con Insuficiencia Renal, suelen presentar una Anemia Normoctica Normocrmica. Pero s, por ejemplo, se presenta un Dficit de Vitamina B12 o de cido Flico o de ambos, se presentar una Macrocitosis. Con respecto al Metabolismo del Hierro: El Nivel srico de Ferritina es Alto [para el que se considera en una persona normal], ya que se les Administra Hierro y se Persigue una Cifra Ideal de 300 g/L de Ferritina srica. o Una Cifra de Ferritina Srica Inferior a 300 g/L se considera Deficiente. o Una Cifra de Ferritina Inferior a 100 g/L se considera Ferropenia Significativa. El Nivel srico de Hierro est dentro del Rango Normal o est Disminuido. El % Saturacin de la Transferrina por el Hierro esta dentro del Rango Normal o est Disminuido. El Nivel srico de Protena C Reactiva, casi siempre est Aumentado.

Los Pacientes sometidos a Hemodilisis Crnica pueden presentar una Ferropenia como Consecuencia de la Prdida de Sangre a travs del Procedimiento de Dilisis. En estos Pacientes es necesario Reponer el Hierro para asegurar una Respuesta Adecuada al Tratamiento con Eritropoyetina [vase ms adelante]. i. Anemia por Dficit de Hierro en el Paciente en Hemodilisis Crnica. Normas DOQI.
Extracto Parcial de la Informacin que hay en esta Direccin Electrnica: http://www.viarenal.com.ar/Paginas/Normas/DOQI/Normas _DOQI.html

223

Trabajo de Anemia.
o o o o o o o o o o o o o o o o

Gua 1: Cuando Iniciar el Trabajo de Anemia. Gua 2 : Evaluacin de Anemia. Gua 6 :Nivel de Hierro Ideal. Gua 7 : Monitoreo del Nivel de Hierro. Gua 8 : Suministro de Hierro Suplementario. Gua 9 :Administracin de una Dosis de Prueba de Hierro Dextran E.V. Gua 10 : Terapia de Hierro Oral (Evidencia). Gua 11 : Forma de Administracin de Eritropoyetina. Gua 12 : Suministro Inicial de Eritropoyetina. Gua 13 : Cambio de EPO E.V.A.S.C. Gua 14 :Estrategias para iniciar y cambiar la administracin cutnea de Eritropoyetina. Gua 15 :Monitoreo del Hto/Hgb durante la terapia con Eritropoyetina. Gua 16 :Titulacin de la dosaje de Eritropoyetina. Gua 17:Incapacidad de tolerar EPO S.C.: dosis de EPO E.V. Gua 18 :Administracin de epo intraperitoneal. Gua 19 :Dosaje de epo perioperativamente o durante una enfermedad.

c. Anemia en los Estados Hipometablicos. Los Pacientes Privados de Comida, en especial de Protenas, y quienes sufren diversos Trastornos Endocrinos que disminuyen el ndice Metablico, pueden presentar una Anemia Hipoproliferativa Ligera o Moderada. La liberacin de Eritropoyetina por el rin es sensible a las necesidades de O2, no a la concentracin de O2. Por tanto, en situaciones patolgicas la produccin de Eritropoyetina se desencadena a niveles ms bajos de presin de O2 [como en el Hipotiroidismo y el Ayuno] en los que la actividad metablica, y por tanto la demanda de O2, es menor.

224

i. Deficiencias Endocrinas. La Diferencia de la Concentracin de Hemoglobina entre los Hombres y las Mujeres est Relacionada con los Efectos de los Andrgenos y los Estrgenos sobre la Eritropoyesis. La Testosterona y los Esteroides Anabolizantes Aumentan la Eritropoyesis. La Castracin y la Administracin de Estrgenos a los Varones Disminuye la Eritropoyesis. Los Hipotiroideos [Nivel srico de TSH > 4 ng/dL], y quienes sufren un Dficit de Hormonas Hipofisarias pueden presentar tambin una Anemia Ligera. La Patogenia puede Complicarse por otros Dficit Nutritivos, dado que la Absorcin de Hierro y de cido Flico tambin puede estar afectada por estos trastornos. La Anemia suele Corregirse cuando se trata el Dficit Hormonal. La Anemia puede ser ms grave en la Enfermedad de Addison, dependiendo del nivel de la Disfuncin Tiroidea y Andrognica; sin embargo, la Anemia puede Resultar Enmascarada por la Disminucin del Volumen Plasmtico. Una vez que se administra Cortisol y se Reemplaza el Volumen en estos Pacientes, la Concentracin de Hemoglobina puede Caer con Rapidez. La Anemia Ligera que aparece como Complicacin del Hiperparatiroidismo puede deberse a una Disminucin de la Produccin Renal de Eritropoyetina como Consecuencia de los Efectos Renales de la Hipercalcemia o por un Trastorno de la Proliferacin de los Progenitores Eritroides.

225

Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. En Relacin con los Dficit En Relacin con los Dficit En Relacin con los Dficit Endocrinos. Endocrinos. Endocrinos.
PARMETROS PARMETROS PARMETROS ANALTICOS ANALTICOS ANALTICOS Hb Hb Hb VCM VCM VCM (80100 fl) (80100 fl) (80100 fl) HCM HCM HCM RDWCV Ferritina. S Hierro RDWCV Ferritina. S Hierro Hierro RDWCV Ferritina. (Hasta 16%). ProcesoS (Hasta 16%). Proceso (Hasta 16%). Proceso Crnico. S >>16% Crnico. S >16% Crnico. S 16% Anisocitosis. Anisocitosis. Anisocitosis. Protena C Protena C Protena Reactiva. C Reactiva. Reactiva. Fibringeno. Fibringeno. Fibringeno. Etc. Etc. Etc. S PCR >>11mg/dL S PCR > 1mg/dL S Proceso PCR mg/dL Proceso Proceso Inflamatorio. Inflamatorio. Inflamatorio. N N N N N N

En relacin con En relacin con En relacin con los Dficit los Dficit los Dficit Endocrinos Endocrinos Endocrinos

A. Leve aa A. Leve a A. Leve Moderada Moderada Moderada

N N N

N N N

N N N

N N N

Nivel srico de TSH . S T4L Hipotiroidismo Clnico. Nivel srico de TSH . S T4L Hipotiroidismo Clnico. Nivel srico de TSH . S T4L Hipotiroidismo Clnico. Nivel srico de TSH . Contemplar Hipertiroidismo. Nivel srico de TSH . Contemplar Hipertiroidismo. Nivel srico de TSH . Contemplar Hipertiroidismo. Importante, los Niveles sricos de Anticuerpos Antitiroglobulina y Importante, los Niveles sricos de Anticuerpos Antitiroglobulina y Importante, los Niveles sricos de Anticuerpos Antitiroglobulina y Antiperoxidasa. Antiperoxidasa. Antiperoxidasa. Contemplar: PTH?, ACTH?, etc. Contemplar: PTH?, ACTH?, etc. Contemplar: PTH?, ACTH?, etc.
6 6 6

ii. Malnutricin Proteica. La Disminucin del Aporte de Protenas en el Alimento puede conducir a una Anemia Ligera [Valor de Hb entre 13 (Hombres) o 12 (Mujeres) u 11 (Ancianos) y 10 g/dL; dependiendo del Sexo y Edad] o Moderada [Valor de Hb entre 9.9 y 8.1 g/dL]. La Prevalencia de esta Forma de Anemia puede ser Alta en los Ancianos. Puede ser Ms Grave en los Pacientes en los que la Desnutricin es Mayor. En el marasmo, en el que los Pacientes tienen Carencia de Protenas y Caloras, la Liberacin de Eritropoyetina se Altera en proporcin a la Reduccin del ndice Metablico; sin embargo, el Grado de Anemia puede resultar Enmascarado por la

226

Disminucin del Realimentacin.

Volumen

se

hace

Evidente

con

la

Las Carencias de Otros Nutrientes [Hierro, Folato] pueden Complicar el Cuadro Clnico y no ser evidentes en el momento del Diagnstico. Las Variaciones de los ndices Eritrocitarios con la Realimentacin deben propiciar un Estudio de la Situacin del Hierro, el Folato y la Vitamina B12. En el Laboratorio, podemos Sospechar una Hiponutricin, cuando el Nivel Srico de : Protenas < 6 g/dL. Albmina 3 g/dL. Se emplean tambin los Parmetros: [ Triglicridos , Transferrina , etc ].

Sospechamos una Rabdomiolisis, cuando los Niveles sricos de: Mioglobina estn Aumentados. CK Total Aumentados. CK MM Aumentados.

iii. Anemia de las Enfermedades del Hgado. En los Pacientes con Hepatopata Crnica de casi cualquier origen puede aparecer una Anemia Hipoproliferativa Leve. El Frotis de Sangre Perifrica puede mostrar Equinocitos y Estomatocitos por la acumulacin de un exceso de colesterol en la membrana, como consecuencia de una carencia de lecitina colesterol Aciltransferasa. La Supervivencia de los Eritrocitos est Acortada y la Produccin de Eritropoyetina no basta para compensarla.

227

En la Hepatopata Alcohlica Tratamiento otros Dficit Nutritivos.

pueden

Complicar

el

La Carencia de Folato por un Aporte Insuficiente en la Alimentacin y la Ferropenia por Hemorragias y Aporte Alimentario Escaso puede modificar los ndices Eritrocitarios. Casi siempre nos encontraremos con: Anemia Leve, Normoctica y Normocrmica. Nivel srico de Protena C Reactiva Aumentado [Inflamacin Anemia de los Procesos Crnicos]. S Cirrosis o Hepatopata: Niveles Pseudocolinesterasa Disminuidos. sricos de

S Hepatopata: Niveles sricos de GPT y GOT Aumentados, excepto en las Cirrosis avanzadas en las que estos niveles son normales, ya que a medida que Avanza la Fibrosis, quedan menos Hepatocitos para Inflamarse y/o Destruirse y Excretar Enzimas a Sangre. Nivel srico de GGT Aumentado en Hepatopatas Alcohlicas, en relacin con Hgado Graso Alcohlico [GOT > GPT; Nivel srico de Ferritina; VCM]. Nivel srico de Glucosa Aumentado en Diabticos, con relacin al Hgado Graso Diabtico. Nivel srico de Ferritina Normal o Aumentado. Nivel srico de Hierro Normal o Disminuido. % Saturacin de la Transferrina por el Hierro Normal o Disminuido. S Hepatitis Infecciosa, Positividad de los Marcadores de la Hepatitis B o C. Etc.

228

Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. Anemias Hipoproliferativas. En Relacin con los Dficit En Relacin con los Dficit En Relacin con los Dficit Nutritivos. Nutritivos. Nutritivos.
PARMETROS PARMETROS PARMETROS ANALTICOS ANALTICOS ANALTICOS Hb Hb Hb VCM VCM VCM (80100 fl) (80100 fl) (80100 fl) HCM HCM HCM RDWCV Ferritina. S Hierro RDWCV Ferritina. S Hierro RDWCV Ferritina. (Hasta 16%). ProcesoS Hierro (Hasta 16%). Proceso (Hasta 16%). Proceso Crnico. S >>16% Crnico. S >16% Crnico. S 16% Anisocitosis. Anisocitosis. Anisocitosis. Protena C Protena C Protena Reactiva. C Reactiva. Reactiva. Fibringeno. Fibringeno. Fibringeno. Etc. Etc. Etc. S PCR >>11mg/dL S PCR > 1mg/dL S Proceso PCR mg/dL Proceso Proceso Inflamatorio. Inflamatorio. Inflamatorio. N N N N N N

En relacin con En relacin con En relacin con los Dficit los Dficit los Dficit Nutritivos Nutritivos Nutritivos

A. Leve aa A. Leve a A. Leve Moderada Moderada Moderada

N N N

N N N

N N N

N N N

Nivel srico de Albmina Hipoalbuminemia (< 3g/dL). Nivel srico de Albmina Hipoalbuminemia (< 3g/dL). Nivel srico de Albmina Hipoalbuminemia (< 3g/dL). Nivel srico de Protenas Totales N (< 6 g/dL). Nivel srico de Protenas Totales N (< 6 g/dL). Nivel srico de Protenas Totales N (< 6 g/dL). Hepatopatas: (Colinesterasa, GOT, GPT, GGT, FA, Vitamina B, Hepatopatas: (Colinesterasa, GOT, GPT, GGT, FA, Vitamina B, Hepatopatas: (Colinesterasa, GOT, GPT, GGT, FA, Vitamina B, cido Flico, INR, Marcadores Tumorales (CEA, AFP), etc,. cido Flico, INR, Marcadores Tumorales (CEA, AFP), etc,. cido Flico, INR, Marcadores Tumorales (CEA, AFP), etc,. Anorexias Bulimias, en Pacientes jvenes: Triglicridos N Anorexias Bulimias, en Pacientes jvenes: Triglicridos N Anorexias Bulimias, en Pacientes jvenes: Triglicridos N Rabdomiolisis: Niveles sricos de CK Total , Mioglobina , etc. Rabdomiolisis: Niveles sricos de CK Total , Mioglobina , etc. Rabdomiolisis: Niveles sricos de CK Total , Mioglobina , etc.

7 7 7

1. Anemia Secundaria a Cirrosis Heptica Alcohlica [Cirrosis de Laennec]. http://medicina4.tripod.com/apuntes/ANEMIASSEC.htm

La Cirrosis es el Estadio Terminal de las Hepatopatas Crnicas que consiste en Dao Irreversible del Parnquima Heptico e incluye una Amplia Fibrosis en Asociacin con la Formacin de Ndulos Regenerativos. Existe una gran variedad de Causas para esta condicin como por ejemplo Infecciones [Hepatitis], Enfermedades Metablicas Hereditarias [Enfermedad de Wilson], Obstrucciones Biliares [Niveles Sricos de Bilirrubina Total y Directa, GGT y Fosfatasa Alcalina Elevados; Niveles de Bilirrubina Directa y Urobilingeno en Orina Elevados] y el Uso de Medicamentos y Toxinas [Amiodarona, Alcohol] dentro de

229

la que est la causa del tipo ms comn de Cirrosis que es la Cirrosis Alcohlica. Hallazgos Hematolgicos. En la Cirrosis Heptica se encuentra habitualmente una Moderada Anemia Macroctica con un Hematocrito del orden de 20 - 30%. Factores que contribuyen a la existencia de este bajo Hematocrito: 1. Esplenomegalia con Hiperesplenismo debido a la Hipertensin Portal. 2. Hemorragias Gastrointestinales Agudas o Crnicas por Vrices Esofgicas o lcera Gstrica. 3. Coagulopatas. Todos los Factores de la Coagulacin con Excepcin del Factor VIII, son Sintetizados en el Hgado [Factor I Fibringeno, Factor II Protrombina, V, VII, IX y X] por lo que en la Cirrosis muestran Defectos tanto Cualitativos como Cuantitativos; adems los Factores II, VII, IX y X [es decir todos excepto el V] Dependen de la Vitamina K, as que su actividad se reduce al Descender la Concentracin de esta Vitamina Liposoluble, debido a la Malabsorcin de las Grasas causada por Colestasis. Tambin contribuye la Trombocitopenia causada por Hiperesplenismo y la Hipoplasia de la Mdula sea inducida por Alcohol. Esta Coagulopata puede Contribuir o Agravar las Hemorragias Gastrointestinales antes mencionadas. 4. Dficit de Hierro Gastrointestinales presentan: Secundario a Hemorragias Crnicas. Estos Pacientes

VCM Normoctico [ms que Macroctico]. Clulas Hipocrmicas Sanguneo. [HCM ] en el Frotis

Saturacin Baja de Transferrina [< 20%].

230

Ausencia de Depsitos de Hierro en la Mdula sea [Nivel srico de Ferritina 15 g/dL].

5. Dficit de cido Flico [< 4.5 pg/mL] y Vitamina B12 [< 200 ng/mL] por Dieta Proteica Escasa [Nivel srico de Albmina 3.5 g/dL] y Alcoholismo [el Alcohol causa una Absorcin Anormal de los Nutrientes]. La Carencia Significativa de Vitamina B12 se Sospecha al observar en la Extensin Sangunea la Presencia de Neutrfilos Hipersegmentados [Pleocariocitos] y Macrocitos Ovalados [VCM > 97 fL] en vez de los Macrocitos Redondos que se ven habitualmente en las Hepatopatas. El VCM estar Aumentado. Hablamos de Sospecha de Megaloblastosis Medular cuando el VCM es superior a 109 fL y existe Carencia Significativa de Vitamina B12 [ 200 ng/mL]. Y decimos Sospecha, por que el Diagnstico de Certeza de la Megaloblastosis se efecta slo con un Frotis de Mdula sea y no con un Frotis de Sangre Perifrica. 6. Defectuosa Produccin de Hemates Debido al Efecto Directo de Supresin que tiene el Alcohol sobre los Precursores de los Glbulos Rojos en la Mdula sea [lo que Incapacita la Compensacin de la Hemlisis que se explica ms adelante]. Tambin se ve Afectada la Produccin de Glbulos Blancos y Plaquetas, pero Principalmente Afecta a los Glbulos Rojos. 7. Anemia Hemoltica debida a Malformaciones Adquiridas en la Membrana del Eritrocito. Ocasionalmente, un Paciente con Cirrosis en Fase Muy Avanzada puede desarrollar una Anemia Hemoltica, con presencia de unos Hemates con unas proyecciones Espinosas o Espculas. Estos Hemates Espiculados se Clasifican en 2 tipos: Acantocitos. Clulas contradas, densas y con proyecciones irregulares de la superficie del Hemate, las cuales varan en largo y ancho.

231

Acantocitos. Hemates en Forma de Espuela [spur cells].

Equinocitos. Sus proyecciones son pequeas, regulares y distribuidas de manera uniforme sobre la circunferencia de la Clula Roja.

Equinocitos o Hemates Crenados: Hemates Espiculados.

Estas Diferencias Morfolgicas son claramente vistas en Micrografa Electrnica siendo ms difcil diferenciarlas en un Extendido de Sangre Perifrica. Etiopatologa. 1. Debido a la Afeccin Heptica Grave ocurre una Alteracin en la Esterificacin del Colesterol Plasmtico por una Deficiencia en la Lecitn-Colesterol Acetiltransferrasa [LCAT], Enzima que se encuentra en el Plasma y es Sintetizada en el Hgado y cuya Disminucin Conduce a un Bloqueo en el Transporte Inverso del Colesterol [proceso por el que se lleva el Colesterol Tisular al Hgado], como Consecuencia

232

Aumenta su Fraccin Libre No Esterificada en el Plasma. LCAT

Lecitina + Colesterol Colesterilo Lisolecitina + Ester de

Puesto que el Colesterol Libre Plasmtico puede Intercambiarse fcilmente con el Existente en la Membrana del Hemate, [preferiblemente la porcin externa de la Bicapa Lipdica], ocurre un Aumento en el Cociente Colesterol/Fosfolpidos de dicha Membrana, lo que produce una Disminucin en la Fluidez de la Membrana. 2. Debido a esto, los Hemates Adquieren una Superficie Excesiva y Pierden la Flexibilidad de su Membrana. Los Hemates pasan entonces por una Etapa Intermedia en la que se Aplanan y Adquieren un Contorno Festoneado. 3. Al ir pasando la sangre a travs de la Pulpa Roja del Bazo, Aumentada de Tamao y Congestiva [Hiperesplenismo], los Hemates Rgidos, Cargados de Colesterol, Pierden Superficie y se Transforman en Clulas Distorsionadas, Espiculadas. En los siguientes pasos a travs del Bazo, estas Clulas Distorsionadas son Atrapadas y Fagocitadas por los Macrfagos de la Pulpa Roja [Sistema Mononuclear Fagoctico: Monocitos], siendo Hemolizadas.

Cuadro Clnico. Se caracteriza por una Anemia Hemoltica Rpidamente Progresiva con la Presencia de un gran nmero de Acantocitos en el Extendido de Sangre Perifrica. La Esplenomegalia y la Ictericia se hacen ms prominentes y son acompaadas de Ascitis Severa, Ditesis Hemorrgicas y Encefalopata Heptica.

233

La Anemia con Acantocitos es ms comn en Hepatopatas Alcohlicas, pero Sndromes Similares se ha Descrito en casos de Metstasis Heptica, Cirrosis Cardaca, Enfermedad de Wilson y Hepatitis Fulminante. Datos de Laboratorio. Anemia con un Hematocrito entre el 20 y 30%. Hiperbilirrubinemia Indirecta Marcada. Evidencias de Dao Hepatocelular Severo [Nivel srico de Pseudo-Colinesterasa Disminuido]. Las Extensiones de Sangre Perifrica muestran: Acantocitosis significativa. Equinocitos. Estomatocitos.

Codocitos. Microesferocitos, algunos con espculas muy finas [en algunos Pacientes].

234

Diagnstico Diferencial. La Anemia Hemoltica con Acantocitos debe Diferenciarse de otros Sndromes Asociados a Hepatopatas, incluyendo: 1. Hemlisis Crnica Leve con ocasional Esferocitosis, visto en Pacientes con Esplenomegalia Congestiva. 2. Hemlisis Transitoria Asociada con Metamorfosis Grasa del Hgado e Hipertrigliceridemia [Hgado Graso]. 3. Anemia Hemoltica Transitoria con Estomatocitosis. 4. Anemia Hemoltica con Eritrocitos Rgidos y ocasionalmente con Equinocitos, que ha sido reportada en Alcohlicos Malnutridos con Hipofosfatemia Severa. 5. Sndrome de Zieve. Asociacin de Hiperlipoproteinemia, Ictericia, Anemia Hemoltica Sbita, con Esferocitos, que ocurre en Alcohlicos con Enfermedad Heptica en Curso de Empeoramiento. Tratamiento. La importancia relativa que posee cada uno de los factores anteriormente mencionados, vara de un Paciente a otro. La Anemia no suele responder al Tratamiento con Extractos Hepticos [como Extracto de Hgado de Bacalao], cido Flico y Vitamina B12, pero s mejora el estado general del Paciente. La Anemia Hemoltica con Acantocitos, usualmente, no significa un problema clnico grave, sin embargo, puede Agravar Anemias Preexistentes, como por ejemplo, las debidas a una Hemorragia Gastrointestinal, hasta el punto de poder requerir una Transfusin de Eritrocitos. Despus de Esplenectoma Cesa la Hemlisis; pero aunque la Esplenectoma Logra la Interrupcin de la Hemlisis, generalmente No Est Indicada en estos Pacientes por ser un

235

Procedimiento Peligroso y Potencialmente Fatal a causa de la Avanzada Hepatopata, que es de Mal Pronstico. Pronstico. La Anemia con Acantocitos es un Indicador Clnico de los Estados Terminales de las Hepatopatas. A no ser que se plantee la posibilidad de un Trasplante de Hgado, los Pacientes que alcanzan este estado, tienen un muy Mal Pronstico.

d. Tratamiento de las Anemias Hipoproliferativas. Muchos Pacientes con Anemias Hipoproliferativas recuperan la concentracin normal de Hemoglobina cuando se trata adecuadamente la enfermedad de base. En aquellos casos en los que no es posible hacerlo, como sucede en los Pacientes con Insuficiencia Renal Terminal, Cncer y Enfermedades Inflamatorias Crnicas, la Anemia sintomtica requiere Tratamiento. Las Dos Formas ms importantes de Tratamiento son las Transfusiones y la Eritropoyetina. i. Transfusiones. Los umbrales de Transfusin se basndose en los sntomas del Paciente. deben modificar

En general, los Pacientes sin enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves pueden tolerar Concentraciones de Hemoglobina Superiores a 8 g/dL y no requieren intervenir hasta que la Hemoglobina Cae por Debajo de esa Concentracin [Anemia Severa]. Los Pacientes en situacin fisiolgica ms delicada pueden necesitar que se mantenga su Concentracin de Hemoglobina por Encima de 11 g/dL.

236

Una Unidad tpica de Concentrado de Eritrocitos Aumenta la Concentracin de Hemoglobina 1 g/dL. Las Transfusiones Comportan ciertos Riesgos Infecciosos y las Transfusiones Crnicas pueden Producir Sobrecarga de Hierro. ii. Eritropoyetina. La Eritropoyetina es especialmente til en las Anemias en las que las Concentraciones de Eritropoyetina Endgena son inadecuadamente Bajas, como en las Anemias Hipoproliferativas. Se debe Estudiar la Situacin del Hierro y Reponerlo, con el fin de lograr un Efecto ptimo de la Eritropoyetina. En los Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica la dosis habitual de Eritropoyetina es de 50 a 150 U/kg tres veces a la semana por Va Subcutnea. La Dosis necesaria para corregir la Anemia en los Pacientes con Cncer es mayor, de hasta 300 U/kg tres veces por semana. S las Concentraciones de Hierro son adecuadas se suelen alcanzar niveles de Hemoglobina de 10 a 12 g/dL en 4 a 6 semanas. Una vez que se ha logrado el objetivo de la Hemoglobina, se puede disminuir la dosis de Eritropoyetina a 75 U/kg tres veces por semana. La Cada de la Concentracin de la Hemoglobina en el transcurso de un Tratamiento con Eritropoyetina suele indicar la Presencia de una Infeccin o del Agotamiento del Hierro. La Toxicidad del Aluminio y el Hiperparatiroidismo pueden Afectar tambin a la Respuesta a la Eritropoyetina. Cuando existe una Infeccin Intercurrente, es preferible Interrumpir el Tratamiento con Eritropoyetina y Corregir la Anemia con Transfusiones hasta que la Infeccin est Adecuadamente Tratada.

237

Volver al Principio del Captulo. Consultas y Sugerencias: jisolerdi@telefonica.net

Fin.

238