ARTIGO DE ATUALIZAO

CIRURGIA ORTOPDICA EM IDOSOS: ASPECTOS CLNICOS

ORTHOPEDIC SURGERY AMONG THE ELDERLY: CLINICAL CHARACTERISTICS

Luiz Eugnio Garcez Leme1, Maria do Carmo Sitta2, Manuella Toledo3, Simone da Silva Henriques3

RESUMO
A ateno a pacientes idosos submetidos cirurgia ortopdica, particularmente os que necessitam de cirurgia de urgncia, deve levar em conta a anlise da capacidade fsica e de riscos especficos dos indivduos idosos, na tentativa de reduzir riscos que, no entanto, permanecem elevados neste grupo. Apesar dos riscos, procedimentos desenvolvidos com prontido tm efeito positivo na evoluo destes pacientes. A ateno coordenada integrada por equipe clnica/geritrica, ortopdica, anestsica, intensivistas e demais profissionais de sade pode ser altamente benfica neste grupo de pacientes. Descritores Idoso; Cirurgia Ortopdica; Medicina de Urgncia

ABSTRACT
Care for elderly patients undergoing orthopedic surgery, particularly for those requiring emergency surgery, needs to take into account an analysis of physical capacity and risks specific to elderly individuals, in an attempt to reduce the risks. Nevertheless, these remain high in this group. Despite the risks, procedures developed promptly have a positive effect on these patients evolution. Coordinated care, composed of teams of specialists within clinical medicine, geriatrics, orthopedics, anesthesiology and critical care, along with other healthcare professionals, may be highly beneficial for this group of patients. Keywords Aged; Orthopedic; Emergency Medicine

INTRODUO
A cirurgia ortopdica vem se tornando mais frequente e mais complexa. O desenvolvimento tcnico de prteses, equipamento e tecnologia anestsica e controles perioperatrios somam-se s mudanas etrias da populao transformando em rotina o que era exceo at a poucos anos: cirurgias ortopdicas de grande porte em pacientes idosos. A prpria condio clnica pr-operatria pode variar conforme o tipo de afeco do paciente. No h como comparar o paciente avaliado no consultrio/ambulatrio no preparo de uma cirurgia eletiva ou mesmo de grande porte, como as prteses totais de quadril ou joelho,

com aquele atendido no pronto-atendimento em condio cirrgica de urgncia aps uma fratura ou trauma. No obstante estas diferenas, os grandes fatores clnicos de complicao perioperatria so aproximadamente os mesmos, e identific-los e trat-los uma das mais importantes funes do clnico(1,2). O cuidado na identificao e controle das limitaes orgnicas individuais preexistentes e o cuidado quanto possibilidade de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, complicaes cardiolgicas e respiratrias, indicao e risco da transfuso de sangue, infeces, delrio e demncia devem acompanhar sempre a ateno clnica que se presta a um idoso em perioperatrio(3-5).

1 Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - So Paulo, SP, Brasil. 2 Doutora em Medicina. Assistente do Servio de Geriatria do IOT/HC/FMUSP - So Paulo, SP, Brasil. 3 Mdica Geriatra. Estagiria do Servio de Geriatria do IOT/HC/FMUSP - So Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Laboratrio de Investigao Mdica do Sistema Musculoesqueltico LIM41 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP. Correspondncia: Servio de Infectologista do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP - Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 333 3 andar Cerqueira Cesar 05403-010 - So Paulo, SP. E-mail: lueglem@usp.br Trabalho recebido para publicao: 27/09/2010, aceito para publicao: 23/12/2010. Declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo
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Limitaes funcionais preexistentes H uma perda funcional progressiva em diversos sistemas orgnicos que vo se acumulando no decorrer dos anos(5,6). Algumas destas alteraes peculiares ao envelhecimento levam a riscos especficos no perioperatrio como podemos observar no Tabela 1.
Tabela 1 Mudanas fisiolgicas do envelhecimento e significado em complicaes perioperatrias.
Sistema Mudana gua total e massa magra Resposta termorreguladora Capacidade de epitelizao Fluxo sanguneo Fibrose, tecidos de snus e conduo Alterao da funo diastlica Complacncia arterial Barorecepo e resposta b adr. Alterao mecanismos ventilao Resposta a hipercapnia Mecanismo proteo via area Taxa de filtrao glomerular Taxa de excreo de creatinina Resposta deficincia de Na Capacidade excreo gua e sal Involuo do Timo Funo de linfcitos T Fluxo sanguneo e oxidao microssomal Secreo e ao da insulina Hiperplasia da prstata Significado Toxicidade por drogas Risco de hipotermia Capacidade de cicatrizao Risco de escaras Risco distrbio de conduo Risco de hipotenso, ICC direita Hipert. sistlica e hipertrofia VE Risco de hipotenso CVF, FEF1, PO2. Risco drogas sedativas Risco aspirao/ infeco

cirrgica, pela presena de comorbidades e pelas alteraes do estado funcional do idoso(2,7). Risco cirrgico Preditor de risco global evidente o fato de que as cirurgias apresentam riscos que se acentuam no apenas com a complexidade do ato cirrgico, mas tambm, e principalmente, com a condio clnica do paciente. Este fato mais importante entre os pacientes idosos, dadas as limitaes funcionais que acompanham a reduo da reserva orgnica(7,8). H aumento da mortalidade na primeira semana do ps-operatrio. As mortes no primeiro dia esto relacionadas mais aos problemas do ato cirrgico em si e as da primeira semana s complicaes clnicas da interveno (embolia, infarto, pneumonias etc). Podemos inferir que a maior parte das complicaes letais, principalmente em ps-operatrio de idosos, ocorre por problemas de ordem clnica e deixa clara a necessidade de um suporte clnico adequado para aumento de segurana. Escalas de avaliao global A escala ASA Descrita na dcada de 60, a escala do risco cirrgico da American Society of Anesthesiology, conhecida por sua abreviao, ASA, pouco se alterou ao longo dos anos. Persiste como uma das mais utilizadas devido sua praticidade e sensibilidade em predizer o risco global de mortalidade do paciente de acordo com a sua idade e status funcional, independente do tipo de procedimento que ser realizado(2,7,8). A classificao ASA, bem como uma das tabelas de risco associadas sua pontuao, encontram-se apresentadas no Tabela 2.
Tabela 2 Escala de risco da ASA (American Society of Anesthesiology).
ASA I Indivduo saudvel, abaixo dos 70 anos II Doena sistmica leve sem limitao funcional ou > 70 anos III Doena sistmica grave limitao funcional definida IV Doena sistmica incapacitante, que ameaa constante vida V Moribundo no deve sobreviver 24h com ou sem a cirurgia VI Doador de rgo Idade/Classe < 1 ano 1-30 anos 31-50 anos 51-70 anos > 70 anos Classe I 04% 06% 02% 01% Classe II 04% 08% 11% 08% 05% Classe III 27% 22% 25% 29% 25% Classe IV 43% 28% 37% 39% 45%

Geral

Pele

Cardaco

Pulmonar

Renal

Vida mdia de drogas Risco de insuf. renal mascarada Risco de depleo de volume Sobrecarga de volume e sdio

Imune Heptica

Risco de infeco Vida mdia de drogas Hiperglicemia de sobrecarga, intolerncia a glicose Risco de reteno urinria

Endcrina Outras

(Adaptado de Francis J. Perioperative management of the older patient in principles of geriatric medicine and gerontology. In: Hazzard W, Bierman EL, Blass JP, Ettinger W Jr, Halter JB. editors. Geriatric medicine & gerontology. New York: McGraw-Hill; 1994).

Avaliao perioperatria A avaliao pr-operatria procura identificar e quantificar os possveis fatores de risco e tomar atitudes para, se possvel, corrigir ou prevenir as complicaes relacionadas no ps-operatrio. Os cuidados perioperatrios se intensificam com a idade pela gravidade da afeco

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Escalas de risco cardaco A maior parte das complicaes, principalmente as complicaes mortais no ps-operatrio, de origem cardaca. importante estratificar-se isoladamente este risco para um suporte mais diferenciado e seguro, procurando-se minimizar este risco. As complicaes cardacas mais comuns so o infarto do miocrdio, a descompensao de insuficincia cardaca, alteraes da presso arterial e arritmias(9,10). O ndice cardaco de Detsky, modificado por Eagle et al(9) e Mangano et al(11) com as variveis de baixo risco, de fcil aplicao e se baseia fundamentalmente na histria clnica e no eletrocardiograma. validado pelo American College of Physicians (ACP)(1,7,8) (Figura 1).

Tabela 3 ndice de Detsky modificado.

Afeco IAM dentro de seis meses IAM prvio h mais de seis meses Angina classe III Angina classe IV Angina instvel dentro de trs meses Edema pulmonar dentro de uma semana Edema pulmonar prvio h mais de sete dias Estenose artica severa Ritmo no sinusal ou ESA no ECG pr-op Cinco ESV/min em qualquer ECG antes cirurgia Mau estado geral (PO2 < 60 ou PCO2 > 50, K < 3,0, bic < 20, U > 50, C > 3,0, Hepatopatia Crnica) Cirurgia de Emergncia Idade acima dos 70 anos Variveis de baixo risco Idade > 70 anos Histria de angina de peito Diabetes Histria de IAM Histria de ICC Ectopia ventricular Anormalidades isqumicas do segmento ST no ECG repouso HAS com hipertrofia ventricular grave. Obs. Avaliar o nmero de variveis presentes e aplicar no algoritmo abaixo Pontuao 10 pontos 05 pontos 10 pontos 20 pontos 10 pontos 10 pontos 05 pontos 20 pontos 05 pontos 05 pontos 05 pontos 10 pontos 05 pontos

Figura 1 Algoritmo de avaliao e procedimento para avaliar risco cirrgico e orientar realizao de teste no invasivo (American College of Physicians).

Classe I Classe II Classe III

= 15 pontos = 15 - 30 pontos = 30 pontos ou mais

Utilizamos a classificao inicial em classes I, II e III de acordo com a somatria dos pontos atribudos aos itens do Tabela 3. Para os pacientes classe I, deve-se avaliar o nmero de variveis de baixo risco. Os pacientes classificados como classe II e III j so considerados de risco elevado e deve-se considerar a indicao da cirurgia neste contexto devido chance de complicaes acima de 15%. Caso a cirurgia seja fundamental, deve-se estratificar o paciente com exames cardiolgicos que incluem a cintilografia miocrdica (MIBI), o ecocardiograma de estresse com dobutamina e a cineangiocoronariografia quando indicada(9,10). Pacientes classe I com zero-uma varivel so considerados de baixo risco e liberados para a cirurgia sem estratificao cardiolgica. Pacientes com duas ou
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mais variveis so considerados de risco intermedirio. Devem ser estratificados em caso de cirurgias vasculares e liberados sem exames adicionais em cirurgias no vasculares. H fortes evidncias da indicao do uso dos betabloqueadores em pacientes de risco alto, intermedirio ou com doena coronariana j estabelecida para prevenir o aparecimento de eventos isqumicos no ps-operatrio(10,12-15). Os betabloqueadores reduzem a mortalidade e a morbidade quando administrados em pacientes de alto risco(15). Recomenda-se atingir a frequncia cardaca alvo de 70 batimentos por minuto(3).

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Deve-se optar por betabloqueadores cardiosseletivos. Recomenda-se o uso dos seguintes frmacos: atenolol, 50 a 100mg/dia VO; bisoprolol, 5 a 10mg/dia VO; atenolol, 5 a 10mg EV e metoprolol, 5 a 10mg EV. O uso via oral recomendado no perodo pr-operatrio e o uso via parenteral recomendado na induo anestsica, intra e ps-operatrio enquanto persistir o jejum. Os efeitos adversos so raros e incluem o aparecimento de bradicardia e hipotenso. Agravam-se em pacientes com frequncia perioperatria abaixo de 60 bat/min. Estudo recente mostra que doses altas de betabloqueador e o uso preventivo em pacientes de baixo risco aumentam a mortalidade, risco de AVC, choque e complicaes da septicemia(16). Problemas circulatrios no perioperatrio angina pectoris Na avaliao pr-operatria de um paciente anginoso deve-se verificar a caracterstica da angina, o grau de limitao funcional do paciente e a eficcia da medicao antianginosa. A medicao deve ser reavaliada e caso no esteja sendo eficiente dever ser intensificada antes da cirurgia ou revisado o momento de proceder cirurgia(5,13). Deve-se considerar a possibilidade de que muitos pacientes, principalmente diabticos, hipertensos e portadores de vasculopatia perifrica, sejam portadores de isquemia silenciosa, entidade cuja prevalncia aumenta com o progredir da idade. Para avaliao do grau de alterao coronariana, pode ser necessrio, quando possvel, que os pacientes sejam submetidos ao teste ergomtrico, cintilografia miocrdica de repouso e com estresse farmacolgico (MIBI-dipiridamol), ecocardiograma de estresse com dipiridamol ou dobutamina e, eventualmente, cinecoronariografia. Trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) Para melhor orientar a profilaxia, preciso entender a fisioafeco que predispe o paciente a desenvolver trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). A estase venosa, a leso da camada ntima dos vasos e os estados de hipercoagulabilidade constituem a trade fisiopatolgica envolvida no maior risco de TVP e TEP. A posio supina da mesa de cirurgia, o posicionamento anatmico das extremidades, o efeito da anestesia e a durao do procedimento anestsico cirrgico contribuem para a estase venosa durante a cirurgia(17).

A escala de avaliao do risco TVP e TEP no difere da habitualmente utilizada em pacientes mais jovens. Realiza-se a somatria de pontos de acordo com os fatores de risco listados no Tabela 4. Classifica-se como risco baixo ( 1 ponto), moderado (2-4 pontos) e alto (> 4 pontos). Podemos verificar que idosos em perioperatrio de cirurgia ortopdica ou com fraturas so sempre considerados de alto risco(2,17).
Tabela 4 Risco de trombose venosa profundo (TVP) e Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Um ponto/item 40 anos Tabagismo Obesidade Estrgenos ou anticoncepcionais Gravidez e puerprio Sndrome nefrtica Doena autoimune Leucemias IAM no complicado Diabetes Infeces SO grande porte < 6m Cirurgia 60min Dois pontos/item 60 anos Neoplasia Imobilizao Trombofilia Policitemia Antecedente de TVP/TEP AF de TVP/TEP IAM complicado AVCI Edema, varizes, lcera e estase de MMII ICC Queimaduras extensas Ac. Antifosfolpede Cirurgia >60min Quatro pontos/item Cirurgia de quadril Cirurgia de quadril Cirurgia de joelhos Prtese Fraturas de osso longo ou mltiplas politrauma

No risco moderado, a porcentagem de 2 a 8% para TVP e de 1 a 8% de TEP. No alto risco, 10 a 20% de TVP e 5 a 10% de TEP sintomtico. As recomendaes para o tratamento esto listadas no Tabela 5. A profilaxia farmacolgica deve iniciar 12 horas antes da cirurgia. Recomenda-se que pacientes com sangramento ou afeco com alto risco de sangramento s devam iniciar a profilaxia farmacolgica nos ps-operatrio quando cessar o risco hemorrgico. As medidas de profilaxia no farmacolgica, como meias elsticas e compresso pneumtica intermitente, devem iniciar na internao e serem mantidas no intra e ps-operatrio. O risco de sangramento maior em pacientes com antecedentes de coagulopatia, em geral por deficincia dos fatores de coagulao, plaquetopenias ou uso de drogas que interfiram na agregao plaquetria. Por esta
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242 Tabela 5 Recomendaes para profilaxia de TVP/TEP.

Profilaxia de acordo com o risco calculado de TVP/TEP Risco Baixo Medidas No Farmacolgicas: Risco Moderado Medidas Farmacolgicas: Risco Alto Medidas Farmacolgicas:

Movimentao ativa de Enoxiparina 20mg SC Enoxiparina 40mg SC MMII 1x/d 1x/d Deambulao precoce Meias elsticas de mdia compresso at as coxas ou Compresso pneumtica intermitente Nadroparina 0,3ml SC Nadroparina 0,6ml SC 1x/d 1x/d Dalteparina 2.500UI SC 1x/d Dalteparina 5.000UI SC 1x/d

leva diminuio da imunidade em ps-operatrio e h aumento de infeces em pacientes submetidos cirurgia do colo do fmur que receberam transfuses. Recomenda-se que sejamos mais tolerantes com o nvel de hemoglobina em pacientes no coronariopatas, mas estejamos atentos, pois o idoso pode apresentar isquemia silenciosa. Nos pacientes coronariopatas, nveis iguais ou acima de 11g% de hemoglobina por ocasio do incio do ato operatrio so desejveis(5,8). Alteraes renais e urolgicas O risco renal aumentado no idoso devido diminuio progressiva do clearance. As comorbidades, especialmente o diabetes, a hipertenso e a insuficincia cardaca agravam o risco de insuficincia renal no ps-operatrio. Recomenda-se solicitar os exames de rotina como ureia, creatinina, urina I com cultura e clearance de creatinina quando indicado. Um clculo extremamente importante nesta situao pode ser o do clearance estimado de creatinina conforme proposto por Cokroft e Gault (Figura 2), no qual o conhecimento de variveis simples como a idade do paciente, seu sexo e a medida da creatinina srica possibilitam uma boa avaliao da depurao de creatinina, permitindo assim a preveno das complicaes iatrognicas frequentemente ligadas s intervenes cirrgicas, principalmente em pacientes frgeis(3). A iatrogenia, no por acaso, est entre as maiores causas de morte entre os idosos(8). Os medicamentos potencialmente nefrotxicos, como os aminoglicosdeos ou os anti-inflamatrios no hormonais, devem ser evitados, bem como os contrastes iodados e gadolnio. A hidratao fundamental no ps-operatrio at que a ingesto por via oral esteja bem estabelecida. Medidas de suporte como o uso prvio de acetilcistena em dose de 1,2 gramas/dia precedendo exames contratados podem ser benficas(2,8). Outra medida de prudncia em

Heparina 5.000UI SC Heparina 5.000UI SC 2x/d 3x/d Sempre associar as medidas no farmacolgicas Sempre associar as medidas no farmacolgicas

razo, os medicamentos que interferem nesta funo como cido acetilsaliclico, dipiridamol, ticlopidina e clopidogrel devero ser suspensos pelo menos por sete dias antes da realizao de cirurgias eletivas(8). Transfuso de sangue A avaliao da srie vermelha de grande importncia no idoso(18). Melhoras relativamente pequenas nas taxas de hematcrito e hemoglobina podem trazer melhoras dramticas nos sintomas do idoso, reforando a importncia da investigao e correo dos nveis sanguneos no pr-operatrio(5). Na avaliao pr-operatria eletiva, nveis abaixo de 11g% de hemoglobina em idosos merecem investigao e, se necessrio, reposio. De qualquer maneira, parece ser consenso que pacientes acima dos 50 anos ou portadores de cardiopatias nunca devam ser encaminhados cirurgia com nveis de hemoglobina inferiores a 10g%. Quanto forma de reposio, o fornecimento de papa de hemcias durante o procedimento ou logo aps a realizao do mesmo parece ser a mais efetiva. A cirurgia ortopdica frequentemente utiliza hemoterapia, seja no preparo do ato cirrgico, durante o mesmo, ou no ps-operatrio. Este fato deve-se grande quantidade de sangue que se perde em traumatismos sseos e s dificuldades de hemostasia neste tecido. Por um lado, sabe-se que o paciente com anemia tem risco notavelmente aumentado de complicaes cirrgicas e morte, podendo chegar a 30% dos casos em que a hemoglobina se encontra abaixo de 6g%. Entretanto, cada vez mais aceito que a infuso de glbulos vermelhos
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Figura 2 Frmula de Cockroft Gault.

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pacientes frgeis com creatinina srica acima dos 2mg% manter-se o contato com a equipe de nefrologia do hospital, em uma vigilncia armada para eventual interveno dialtica caso necessrio. Entre os idosos so comuns os casos de hipertrofia prosttica e/ou bexiga de esforo com dificuldade de urinar no ps-operatrio. No infrequente o aparecimento de bexigoma que necessita de passagem de sonda vesical de alvio e/ou demora. Tal situao pode ser particularmente comum em pacientes que tenham recebido anestesia regional (peridural ou raquianestesia) com uso de morfina, que podem levar reteno urinria transitria. As idosas podem apresentar incontinncia urinria e deve-se atentar s trocas de fraldas e/ou passagem de sonda vesical para evitar o aparecimento de assaduras e de lceras de decbito sacrais. O uso de sonda de demora , ainda, recomendado para pacientes que necessitam do controle de balano hdrico. Recomenda-se tambm a coleta de urina tipo I e urocultura em pacientes que sero submetidos s artroplastias devido ao risco de infeco na prtese. Alteraes pulmonares O envelhecimento est associado a uma srie de alteraes que podem colocar o idoso em uma situao de maior risco para complicaes pulmonares perioperatrias. Alteraes de deglutio aumentam o risco de disfagia orofarngea; diminuio do reflexo de tosse implica em menor proteo das vias areas; alteraes de tecido conjuntivo causam deformidades alveolares similares s encontradas no enfisema; cifoescoliose e calcificao das cartilagens costais determinam menor complacncia da caixa torcica; e sarcopenia resulta em menor desempenho dos msculos intercostais e diafragma(6,19,20). As principais complicaes pulmonares encontradas no ps-operatrio so: atelectasia, broncoespasmo, infeco traqueobrnquica, pneumonia, exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), insuficincia respiratria e ventilao mecnica prolongada. A ocorrncia destas complicaes est intimamente ligada existncia de fatores de risco relacionados ao paciente e ao procedimento. Os principais fatores encontrados foram o ASA > 2, radiografia de trax alterada, idade acima de 70 anos, ICC, albumina abaixo de 3,5mg/dl, cirurgia de aorta, cirurgia torcica, cirurgia abdominal alta e cirurgia prolongada(19-21). Pacientes com DPOC devem ser tratados agressi-

vamente para obter o melhor controle possvel. Todos os pacientes com DPOC sintomtica devem receber ipratrpio ou tiotrpio diariamente no perioperatrio. Beta-agonistas inalatrios devem ser utilizados conforme a necessidade, para controle de sintomas. Pacientes com sibilos persistentes ou limitao funcional, apesar de terapia broncodilatadora otimizada, devem receber corticosteroide sistmico(6,19,20). Todos os pacientes devem ser submetidos fisioterapia respiratria e motora desde a internao, com objetivo de prevenir as complicaes respiratrias que aumentam a mortalidade e prolongam a internao(8,20,21) (Tabela 6).
Tabela 6 Escala de Torrington e Henderson para classificao do risco pulmonar.
Parmetro CVF < 50% do previsto VEF1/CVF: 65-75% VEF1/CVF: 50-64% VEF1/CVF: <50% IDADE > 65 anos PESO > 150% do ideal Cirurgia abdominal alta ou torcica Tabagismo Sintomas (tosse, dispneia, secreo) Histria de doena pulmonar Classificao de risco Baixo Moderado Alto Pontos 0-3 4-6 >7 Complicao pulmonar 6% 23% 35% Pontuao 1 1 2 3 1 1 2 1 1 1 Mortalidade 2% 6% 12%

Delirium no perioperatrio O delirium uma complicao frequente no ps-operatrio(18,22). Aproximadamente 30% dos pacientes idosos internados desenvolvem quadro de delirium. As manifestaes clnicas principais so: Pensamento desorganizado, incoerente. Dificuldade em compreender fatos e reconhecer situaes; Alterao da percepo em 40% (iluses, alucinaes visuais e auditivas); Delrio de perseguio 50%; Prejuzo da memria de fixao e evocao; Ateno diminuda; Atividade psicomotora hiper ou hipo. O delirium, segundo o DSM-IV, caracterizado
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por alterao da conscincia, dificuldade de focalizar a ateno, prejuzo cognitivo, pensamento desorganizado e pode estar associado a distrbios da percepo. Desenvolve-se em um curto perodo de tempo (de horas a dias), com tendncia a flutuao ao longo do dia. Dentre os principais fatores predisponentes esto idade avanada, dficit sensorial e doenas do sistema nervoso central como demncia, acidente vascular cerebral e doena de Parkinson(18,22,23). Os fatores desencadeantes so mltiplos e esto listados a seguir: Distrbio hidroeletroltico (desidratao, hipo/hipernatremia, hipercalcemia); Infeces (urinrias, respiratrias, de pele e partes moles); Toxicidade por medicamentos; Alteraes metablicas (hipoglicemia, hipotireoidismo, uremia, insuficincia heptica); Baixo dbito cardaco (choque, insuficincia cardaca, infarto miocrdico); Hipoxemia. Os fatores ambientais so importantes fatores desencadeantes. Os principais so: Perda da referncia de tempo e espao (ausncia de iluminao natural, calendrio, relgio); Imobilidade (inclui uso de conteno fsica); Uso de sonda vesical; Privao do sono; Troca de quarto frequente; Estar em unidade de cuidado intensivo ou unidade de tratamento crnico. A toxicidade por medicamentos ocorre em aproximadamente 30% dos casos de delirium, as principais classes envolvidas so antidepressivos, anti-histamnicos, antiparkinsonianos, analgsicos, anestsicos, sedativos, hipnticos e antibiticos tipo quinolonas. Por outro lado, a suspenso abrupta de certos agentes, como os benzodiazepnicos, induz abstinncia e, por consequncia, delirium(10,23). Furlanetto e Garcez Leme, estudando 103 pacientes idosos internados com fratura de quadril e que apresentaram delirium, diagnosticado Confusion Assessment Method (CAM) puderam observar que o delirium complicao frequente em idosos hospitalizados com fratura de fmur. Est associado com dficits cognitivo e funcional. Aumenta tempo de permanncia hospitalar e mortalidade(18).
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O tratamento do delirium est baseado em dois objetivos simultneos: manejo das alteraes de comportamento; buscar ativamente e tratar fatores desencadeantes. Haloperidol em baixas doses (0,5 a 1,0mg via oral, endovenoso ou intramuscular) pode ser usado no controle da agitao ou sintomas psicticos, mas, raramente, pode induzir a sedao e hipotenso. O incio de ao de 30 a 60 minutos aps administrao parenteral(23). Estratgias de preveno do delirium caracterizando e minimizando os fatores de risco so efetivas(18). Recomenda-se a utilizao rotineira de oxigenoterapia (2l/ min) nas primeiras 48 horas no ps-operatrio mesmo quando o indivduo no apresenta sinais de dispneia ou descompensao respiratria(24). Os neurolpticos atpicos tais como a risperidona e a olanzapina apresentam menores efeitos adversos e mostram eficcia semelhante do haloperidol em estudos retrospectivos, mas no esto estudados no perodo perioperatrio(23). Alteraes nutricionais Sabe-se que a desnutrio um srio problema nos pacientes idosos que necessitam submeter-se a artroplastias, particularmente as secundrias s fraturas de quadril. O quadro nutricional pobre entre este perfil de paciente pode advir de inmeros fatores, entre eles: alteraes na fisiologia gastrintestinal, medicaes, condies clnicas crnicas, diminuio do apetite, das atividades fsicas e da massa magra do organismo, doenas crnicas no fgado e rins, cncer e cirurgias(25,26). O estado nutricional de pacientes idosos interfere na recuperao ps-operatria e os bem nutridos tm uma reabilitao clnica melhor e mais rpida(10). Carncia proteica causa aumento do nmero de infeces, lceras de decbito, fraqueza muscular, funo respiratria ruim, hipertrofia do miocrdio e morte(26). Baixos nveis de albumina so associados alta morbidade e mortalidade, longos perodos de internao readmisses. Recomendam-se os indicadores bioqumicos de desnutrio: anemia, deficincia de vitaminas, baixos nveis de pr-albumina, albumina, transferrina, colesterol e baixa contagem de linfcitos. Trs destas variveis tm comprovado sua relevncia clnica como fatores prognsticos: albumina < 3,5mg/dL, linfcitos < 1.800mm3 e perda de peso involuntria > 10%. A albumina srica no pr-operatrio um forte preditor de complicaes nos primeiros 30 dias de ps-operatrio(7). O suporte nutricional no pr-operatrio benfico nestes pacientes, reduzindo significativamente a mortalidade e as complicaes cirrgicas. Recomenda-se

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o uso de suplementos enterais por via oral que podem colaborar para melhorar o aporte calrico proteico(8,27). Infeces As infeces encontram-se entre as principais causas de morte entre a populao idosa. Seu diagnstico precoce essencial, de vez que a morbidade e a mortalidade representam significativo papel nestes quadros. A atipia de algumas de suas manifestaes constitui um desafio parte. Sabe-se que apenas 60% dos idosos com quadro infeccioso grave desenvolvem leucocitose; nesta mesma vertente, a resposta febril dbil e temperaturas superiores a 38,3o podem indicar infeces graves. Por outro lado, manifestaes cognitivas podem estar presentes em 50% dos idosos com infeco, particularmente os casos de delirium. So frequentes as pneumonias, as infeces urinrias e de pele. No caso das infeces associadas s intervenes ortopdicas, as complicaes so potencializadas pela dificuldade de acesso antibitico ao tecido sseo e cronicidade de suas complicaes que pode exigir novas e repetidas intervenes, como a retirada do material de prtese ou sntese. essencial em cirurgia ortopdica uma acurada avaliao de possveis focos em pr-operatrio, a includos focos de pele, dentrios, respiratrios e urinrios, dado o aumento de incidncia de infeco de stio cirrgico em pacientes que j apresentem outros focos. O controle da glicemia, em pacientes diabticos, tambm se apresenta com importncia, sendo a razo de risco para infeco transoperatria acima de 3 em pacientes que apresentem glicemias de jejum superiores a 300mg%(4,5). essencial atentar para a profilaxia antibitica adequada de acordo com a comisso de controle de infeco hospitalar, a profilaxia de endocardite bacteriana e o tratamento de infeces previamente existentes antes de proceder cirurgia. A antibioticoprofilaxia feita de maneira universal para pacientes que vo se submeter a implantes de prteses ou snteses, e feita, no momento, com cefalosporinas de segunda gerao no perodo de 24 horas que incorpora o ato cirrgico. Medidas especiais devem ser estruturadas para traumatismos, particularmente aqueles que incorporam exposio de partes moles como o caso das fraturas expostas. Tempo de espera para a interveno Em pacientes idosos, muitas vezes as mltiplas afec-

es coexistentes e a fragilidade presente nos pacientes podem levar a equipe cirrgica e anestsica a protelar a interveno cirrgica(4). O controle dos fatores de risco e a programao da interveno nas melhores condies tcnicas possveis so altamente desejveis na reduo do risco destes pacientes, mas tal tipo de procedimento em afeces agudas, como o caso de uma fratura de quadril em paciente frgil, muitas vezes no possvel e nem desejvel. A suspenso ou a postergao de uma interveno cirrgica de urgncia no elimina do paciente o risco da interveno, mas, sim, incorpora ao seu risco o risco inerente no interveno ou prpria postergao. A demora maior do que 48 horas para a interveno cirrgica em paciente com fratura de quadril aumenta o risco de complicaes e corresponde significativa diminuio de sobrevida em um ano. Ressalta-se a importncia de uma avaliao e um preparo rpido destes pacientes para que se evitem os riscos inerentes demora na interveno e que incorporam, entre outras consequncias da imobilidade prolongada, a atrofia muscular, as lceras de decbito, a osteopenia, as pneumonias, a sepse urinria, o tromboembolismo pulmonar, a embolizao gordurosa e a institucionalizao. Ateno interprofissional coordenada Dadas as complexidades do acompanhamento clnico de pacientes idosos em tratamento ortopdico, em diversos servios, nos ltimos 50 anos tm-se cogitado estruturas particulares de relacionamento coordenado entre ortopedistas e clnicos, especialmente geriatras, visando maior segurana e agilidade nestes pacientes de alto risco(4,5). J em 1957, no Reino Unido, a Hastings Clinics desenvolvia um servio de ortogeriatria composto pelos professores Michael Devas (ortopedista) e Bob Irvine (geriatra). Foi notrio o benefcio desta associao e, entre suas diretrizes, podemos encontrar princpios at hoje bsicos na ateno do idoso com afeco ortopdica, como: a importncia de intervenes precoces, principalmente para os mais frgeis, a importncia da reabilitao precoce, a importncia da ateno interprofissional entre outros. H evidncias que indicam que a nica interveno estatisticamente significante em termos de mortalidade para idosos com fratura do quadril a ateno geritrica diferenciada, incluindo a participao multiprofissional. Satomi et al observaram que a maioria dos idosos internados por fraturas no recebe a prescrio adequada
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para tratamento da osteoporose e preveno de novas fraturas na alta hospitalar. Este um alerta para a necessidade do clnico revisar a prescrio por ocasio da alta ortopdica, garantindo a preveno de um evento catastrfico(28).

CONSIDERAES FINAIS
A ateno a pacientes idosos submetidos cirurgia ortopdica, particularmente os que necessitam de

cirurgia de urgncia, deve levar em conta a anlise da capacidade fsica e de riscos especficos dos indivduos idosos, na tentativa de reduzir riscos que, no entanto, permanecem elevados neste grupo. Apesar dos riscos, procedimentos desenvolvidos com prontido tm efeito positivo na evoluo destes pacientes. A ateno coordenada integrada por equipe clnica/ geritrica, equipe ortopdica, anestsica, intensivistas e demais profissionais de sade pode ser altamente benfica neste grupo de pacientes.

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