GUIAS PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN ETAPA DE

PREDIALISIS
Aprobado por Auspiciado por

PRLOGO
La Enfermedad Renal Crnica se ha transformado en un problema de salud pblica mundial, tanto en pases desarrollados como en naciones emergentes. Slo en USA haba 283.000 pacientes en dilisis en 1996 y se estiman 650.000 el ao 2010. A pesar de la falta de datos epidemiolgicos precisos, la incidencia de enfermedad renal crnica es denitivamente ms alta en pases emergentes que en naciones desarrolladas. La Diabetes y la Hipertensin Arterial constituyen las principales causas de la mayor incidencia de Enfermedad Renal Crnica. Se estima que habr 300 millones de pacientes diabticos en el mundo el ao 2025, y un tercio de ellos en riesgo de tener dao renal e insuciencia renal. Los mdicos son requeridos por un lado, a otorgar tratamiento dialtico a quien lo requiera, y por otra parte los pases menos desarrollados simplemente no pueden establecer programas de reemplazo renal para todos los pacientes, por su costo prohibitivo. Recientemente, The Commission on Global Advancement of Nephrology (COMGAN) de la Sociedad Internacional de Nefrologa (ISN), ha denido dentro de sus objetivos una estrategia global para la prevencin y regresin de la enfermedad renal progresiva, y una aproximacin especca al problema de la enfermedad renal progresiva en las naciones emergentes. Este proyecto que ayuda a mejorar la nefrologa en los pases en desarrollo, tiene que empezar con un programa educacional del personal comprometido en el manejo del paciente renal, y nalizar con la activacin de un proyecto especco de diagnstico precoz de la enfermedad renal y de prevencin de la progresin a la IRC. La Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin (SLANH), por su parte, a travs del Comit de Salud Renal est impulsando un Nuevo Modelo de Salud Renal en nuestros pases, que incluye estrategias de referencia precoz y prevencin de la progresin de la enfermedad renal. La nocin de renoproteccin se est implantando como una estrategia combinada, cuyas principales medidas farmacolgicas son el control de la presin arterial y la reduccin de la proteinuria. Varios estudios multicntricos han demostrado, que a niveles de reduccin de presin arterial comparables, el bloqueo del sistema renina angiotensina, reduce la proteinuria y la progresin de la enfermedad ms ecientemente que los antihipertensivos convencionales. Este protocolo multifactorial para el manejo de los pacientes renales incluye una dieta reducida en protenas, una reduccin de los lpidos sanguneos, suspensin del tabaco y un estricto control glicmico para los paciente diabticos.

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Estas Guas para el Cuidado del Paciente con Insuciencia Renal Crnica en Etapa de Predilisis , elaboradas por los Dres Patrick Wagner PhD y Pablo Amair, del Anemia Working Group para Latino Amrica, apuntan en esa direccin y sealan de un modo simple e instructivo cual debiera ser el manejo multidisciplinario del paciente con enfermedad renal en etapa pre-dialtica. Estimo que pueden ser de gran ayuda para los mdicos, residentes, estudiantes y personal de la salud, que debe cuidar a los pacientes nefrpatas crnicos y una gran contribucin para la mejora de los cuidados de los enfermos renales crnicos. Felicito por ello a los autores, y quisiera adems destacar y agradecer la valiosa colaboracin de VIFOR (Internacional) Inc., sin la cual la elaboracin y publicacin de estas Guas sera ciertamente ms dicultoso.

Dr. Sergio Mezzano A. Ex-presidente SLANH

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INTRODUCCIN
La insuciencia renal crnica es un largo proceso de deterioro progresivo de la funcin del rin que deber ser enfocado en forma adecuada y completa por un equipo multidisciplinario liderado por el mdico nefrlogo. Entre las principales causas que pueden llevar a la falla renal crnica, en plazos muy variables, destacan las siguientes: 1) La nefropata diabtica, consecuencia de una diabetes mellitus, en la mayora de los casos, mal controlada, predominando la diabetes de tipo 2 sobre la de tipo 1. 2) La nefroesclerosis hipertensiva, consecuencia de una elevacin permanente y prolongada de las cifras de la tensin arterial que produce nalmente un dao glomerular renal, y una alteracin intersticial del parnquima del rgano. Las glomerulonefritis primarias, consecuencia de alteraciones inmunolgicas muchas veces mal precisadas (glomerulonefritis membranosas, glomerulonefritis focales y segmentarias, glomerulonefritis endo y extra-capilares y otras). Las nefopatas intersticiales, especialmente las pielonefritis crnicas que daan progresivamente al parnquima renal. Las uropatas obstructivas crnicas, como son, por ejemplo, la hiperplasia benigna de la prstata, las estenosis uretrales y las obstrucciones por clculos de la va urinaria. Las nefropatas hereditarias o congnitas, predominando la poliquistosis renal bilateral, que evoluciona lentamente hacia la insuciencia renal crnica. Las nefropatas secundarias a enfermedades sistmicas diferentes de la diabetes mellitus, especialmente las enfermedades del colgeno como el lupus eritematoso sistmico crnico que producirn un dao renal progresivo e irreversible. Algunas otras nefropatas crnicas de causa a veces no determinada.

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Si la prevalencia de pacientes en dilisis, a nivel mundial, es de aproximadamente 1,100.00 enfermos en los momentos actuales, la de pacientes con IRC, que no requieren dilisis an, es de unas 20 30 veces ms. Slo en los EE.UU., existen 7.6 millones de sujetos con una depuracin de creatinina ( Cl Creat )entre 30 y 59 mL/min. y slo 300.000 pacientes en dilisis.

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El equipo mdico multidisciplinario, que debe vigilar al paciente con insuciencia renal crnica, deber estar conformado por los diversos especialistas implicados en el manejo de la patogenia y la evolucin de la nefropata. El nefrlogo ser el especialista que lidere al equipo mdico, que deber comprender a los dems mdicos especialistas, destacando los siguientes: internista, cardilogo, endocrinlogo o diabetlogo, urlogo, reumatlogo, psiquiatra. Todos ellos debern hacerse cargo del paciente renal y contribuir, con sus diferentes habilidades y aptitudes, al manejo de la insuciencia renal antes del inicio de un programa de dilisis. Est hoy bien establecido que una precoz referencia al mdico nefrlogo permite: 1. Posponer la progresin de la enfermedad renal crnica mediante tratamientos adecuados: terapia antihipertensiva con inhibidores de la ECA, que son reconocidos por sus propiedades renoprotectoras, riguroso control glicmico en los casos de diabetes mellitus, dieta baja en protenas y en lpidos, supervisada por el equipo mdico y por la nutricionista, absoluta necesidad de suprimir el cigarrillo o cualquier tabaco o similar. Prevencin de las complicaciones de la uremia, muchas de ellas severas como, por ejemplo, la malnutricin, la anemia, la sobrehidratacin, la hipertensin grave, las descompensaciones de la enfermedad diabtica. Prevenir algunas de las expresiones habituales de la enfermedad renal crnica: hiperpotasemia, enfermedad sea (osteodistroa renal), sndrome anmico y trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cidobsico. Asegurar la mejor calidad de vida para el paciente durante esta etapa predialtica que puede ser bastante prolongada (entre 6 meses y 5 aos en promedio).

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Los diversos estudios a nivel internacional han demostrado, sin lugar a dudas, que: 1. 2. La referencia temprana del paciente renal crnico incrementa su supervivencia. La referencia temprana permite una eleccin meditada entre un tratamiento futuro con hemodilisis y una terapia posterior con dilisis peritoneal crnica ambulatoria (DPCA) y, posiblemente, con un trasplante renal.

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3. 4.

La referencia temprana permite iniciar el tratamiento dialtico a tiempo, de modo que sea posible asegurar una mejor calidad de vida para el paciente en tratamiento de reemplazo de la funcin renal. Los pacientes que no han recibido una adecuada atencin antes de iniciar dilisis, tienen mayores posibilidades de desarrollar las complicaciones de la enfermedad de base que origin la IRC. En un reciente estudio, se encontr que slo el 13 % de los pacientes que tenan una depuracin de creatinina menor del 60%, estaban conscientes que presentaban un problema renal.

Los dems miembros del equipo mdico debern colaborar con el nefrlogo, de acuerdo a sus diversas especialidades, con el n de: 1. 2. 3. Preservar la funcin renal el mayor tiempo posible (renoproteccin) mediante medidas higinico-dietticas y teraputicas adecuadas. Preservar la funcin de otros rganos, susceptibles de comprometerse cuando existe un sndrome urmico crnico (corazn, pulmn, aparato digestivo, sistema nervioso, mdula sea). Coordinar permanentemente con el mdico nefrlogo las mejores opciones teraputicas en cada caso.

Adems del equipo mdico, es esencial contar con personal paramdico especializado (enfermeras, nutricionistas, psiclogas, asistentes sociales ) y obtener el mximo apoyo de la familia del paciente. De este modo, resulta posible asegurar una adecuada vigilancia y control de las diversas manifestaciones patolgicas que conguran el cuadro de insuciencia renal crnica.

Dr. Pablo Amair AWG Venezuela

Dr. Patrick Wagner AWG - Per

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Gua No. 1

Factores de progresin de la enfermedad renal crnica.

Los principales factores reconocidos de la progresin de una nefropata crnica son: Hipertensin arterial sistmica Hipertensin intraglomerular Hiperglicemia crnica mal controlada Proteinuria Hiperlipidemia Hipertroa glomerular Coagulacin intraglomerular Alta ingestin de protenas y/o fosfatos Isquemia glomerular y obstruccin arteriolar Inltracin crnica de clulas mononucleares en el mesangio y/o en el intersticio Incremento extracelular de la matriz mesangial y/o intersticial. Dao de la clula epitelial glomerular Liberacin intrarrenal de citoquinas, factores de crecimiento y especies de oxgeno reactivas (RRO) Tubulopatas crnicas Deciente control de la actividad de una colagenopata (lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa, esclerodermia, dermatomiositis) Agentes txicos sobre el rin (nefropata txica)
(Evidencia de nivel A)

Gua No. 2

Resolucin de la nefropata crnica.

Una vez establecido el dao en el rin, la progresin de la enfermedad renal se puede enlentecer y controlar hasta cierto punto. La posibilidad de revertir los cambios histolgicos ya producidos constituye aun un tema de controversia, que requiere una mayor conrmacin y evidencia que la disponible en la actualidad.
( Evidencia de nivel B )

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Gua No. 3

Factores reversibles de la IRC.

Los siguientes factores pueden disminuir la funcin renal en forma transitoria y, por lo tanto, deben buscarse en todo paciente con IRC para su inmediata correccin: 1. 2. 3. Deplecin verdadera o efectiva de volumen: vmitos, diarreas, diuresis excesiva, insuciencia cardiaca congestiva. Obstruccin del tracto urinario: necrosis papilar, nefrolitiasis, obstruccin del cuello vesical (hiperplasia prosttica, cncer de prstata, cncer cervical con invasin de vejiga) Enfermedad vascular: hipertensin arterial no controlada acelerada o grave, tratamiento excesivo de la hipertensin arterial con hipotensin severa prolongada o sostenida, estenosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal. Infeccin intersticial: pielonefritis bilateral severa. Agentes nefrotxicos. Se consideran nefrotoxinas: antibiticos como los aminoglucsidos, las tetraciclinas, la amfotericina, colistin/polimixina, algunas cefalosporinas, la penicilina, la rifampicina, los antibacterianos sulfamidados; algunos anestsicos como el metoxiurano; medios radiogrcos, ciertos agentes de contraste radiolgicos; metales pesados como mercurio, arsnico, oro, cobre, cadmio; ciertos solventes orgnicos como tetracloruro de carbono, etilenglicol, metanol. Alteraciones metablicas: hipercalcemia severa, hiperfosfatemia, hiperuricemia, deplecin de potasio, acidosis metablica. Nefritis intersticial por drogas (nefritis intersticial alrgica), toxinas y enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjogren, sarcoidosis). Embarazo especialmente si se acompaa de toxemia o hipertensin gravdica. Insuciencia renal aguda de cualquier etiologa. Analgsicos: fenacetina, paracetamol, inhibidores de las prostaglandinas. Agentes antihipertensivos: inhibidores de la ECA, tiazidas, diurticos de asa, bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA 1). Agentes quimioterpicos: cisplatino, nitrosureas, metotrexato, mitomicina C. Inhibidores de la xantinoxidasa. Nefrotoxinas endgenas: mioglobina y hemoglobina

4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

(Evidencia de nivel B).

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Gua No. 4

Clnica de la IRC con compromiso de diversos aparatos y sistemas.

La IRC es capaz de comprometer a los siguientes aparatos y sistemas de la economa humana: Sistema cardiovascular: Hipertensin arterial (HTA), insuciencia cardiaca congestiva (lCC), cardiopata coronaria (CC), arritmias, pericarditis. Gastritis erosiva, hemorragia digestiva. Encefalopata urmica, polineuropata perifrica, neuropata autonmica. Osteodistroa renal (ODR), calcicaciones metastsicas. Anemia, disfuncin plaquetaria, dcit inmune. Dislipidemia, hiperglicemia, impotencia sexual, dismenorrea, alteraciones de la reproduccin. Hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metablica, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesema.

Aparato digestivo: Sistema nervioso:

Sistema locomotor: Sistema hematolgico: Sistema endocrino:

Trastornos electrolticos y del equilibrio cido bsico:

( Evidencia de nivel A)

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Gua No. 5

Hipertensin arterial y dao renal.

La hipertensin arterial sistmica tanto sistlica como diastlica, sostenida y prolongada, provoca dao renal crnico (nefroangioesclerosis o nefroesclerosis hipertensiva). El dao renal se produce, probablemente, a lo largo de varios aos y los mecanismos implicados son varios: Ateroesclerosis de los vasos renales Arterioloesclerosis de las arteriolas intrarrenales Hipertensin intraglomerular Glomeruloesclerosis Dao tbulo intersticial Mientras mayores sean las cifras de la tensin arterial, mayor ser tambin el compromiso del rin y ms precoz ser la aparicin de la insuciencia renal crnica. La hipertensin arterial daa a los clsicos rganos-blanco: cerebro, corazn, retina y rin por mecanismos de dao arterial similares a los enumerados ms arriba. La historia natural de la hipertensin arterial no o decientemente tratada puede sintetizarse del siguiente modo: Periodo de no complicaciones de los rganos-blanco: un tercio de los pacientes son sintomticos y dos tercios suelen ser asintomticos. Este periodo es muy variable y puede ir de dos a quince aos. Periodo de complicaciones de los rganos-blanco: hipertroa cardiaca a expensas del ventrculo izquierdo (HVI), retinopata hipertensiva, encefalopata hipertensiva, nefroangioesclerosis. Este periodo se establece en un tiempo que vara entre uno y cinco aos. En caso de no o insuciente tratamiento de la hipertensin arterial sistmica, la muerte sobrevendr en un plazo que va de tres a veinte aos despus del inicio de la hipertensin arterial con una edad promedio de bito de 52 aos. El control adecuado de los pacientes hipertensos en el mundo se logra en menos del 30 % de los casos, y en pacientes renales con hipertensin, en aproximadamente el 26 % de stos.
(Evidencia de nivel B) (Se recomienda seguir las recomendaciones del JNC 7 Report. JAMA 289: 2560-2572,2003.)

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Gua No. 6

Control de la tensin arterial en los pacientes con IRC.

Se recomiendan las siguientes medidas: 1. Restauracin de la volemia: restriccin de sodio 2-4 g/da. Diurticos: tiazidas y/o diurticos de asa. Tiazida parece ser la droga ms efectiva en el tratamiento de la hipertensin arterial en estos pacientes. Evitar la hipotensin ortosttica. Terapia antihipertensiva: Terapia inicial: inhibidores de la ECA, calcioantagonistas (diltiazem, verapamil), antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA1), agentes bloqueadores adrenrgicos: betabloqueadores, agentes bloqueadores centrales (clonidina, metildopa), agentes bloqueadores alfa 2: prazosina, bloqueadores alfa y beta combinados: labetalol, carvedilol. Si la respuesta es inadecuada, agregar: vasodilatadores como hidralazina o algn calcio-antagonista dihidropiridnico tipo nifedipina, nitrendipina o amlodipina. Si la respuesta sigue siendo inadecuada, sustituir por minoxidil, combinado con algn agente bloqueador beta adrenrgico o alguna droga bloqueadora central. Las cifras de la tensin arterial son pobremente controladas en pacientes con insuciencia renal crnica: 62 % de pacientes tienen cifras de TA 140/90 mmHg, 27 % de pacientes tienen cifras de TA 140/90 mmHg y slo 11 % de pacientes tienen cifras de TA < 130/85 mmHg. 4. Aunque se requieren todava mayores estudios, las estatinas parecieran ser efectivas y seguras en el control de las cifras de tensin arterial en algunos pacientes con IRC moderada. Las estatinas descienden la TA en pacientes no tratados y potenciaran el efecto de los inhibidores de la ECA y de los agentes bloqueadores de calcio, independientemente de su accin antilipdica. Por otro lado, el mejor control del perl lipdico srico con estos frmacos, pudiera prevenir parcialmente el dao glomerular, actuando directamente sobre el glomrulo, al inhibir la proliferacin mesangial. En ciertos meta-anlisis, ha podido demostrarse que la TA con la que se redujo la mortalidad total de los pacientes fue de 156/84 mmHg en el grupo de pacientes tratados con drogas antihipertensivas.

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En los pacientes con IRC por nefropata diabtica, se recomienda mantener cifras de TA del orden de 120/80 mmHg o menos.

(Evidencia de nivel C).

Gua No. 7

Consecuencias de la hipertensin arterial en pacientes con IRC.

Las principales consecuencias de una elevacin sostenida de la TA en pacientes con IRC moderada o severa son: 1. 2. 3. Encefalopata hipertensiva: accidentes vasculares cerebrales (trombosis, hemorragia, embolia) Retinopata hipertensiva severa y progresiva. Hipertroa ventricular izquierda (HVI): La HVI es un factor de prediccin independiente de muerte por insuciencia cardiaca y/o paro cardiaco en pacientes portadores de IRC. La prevalencia de HVI en estos pacientes es de alrededor del 39 %.

Hipertensin arterial, anemia y diabetes mellitus constituyen factores de prediccin modicables de HVI. El riesgo de morbi-mortalidad para HVI indica: Aumento de la tensin arterial sistlica de 5 mmHg conlleva un riesgo incrmentado de HVI de alrededor del 3 %. La disminucin de la hemoglobina de 1 g/dL conlleva un aumento del riesgo de HVI de aproximadamente 6 %. La reduccin del aclaramiento de creatinina de 25 mL/min conlleva un aumento del riesgo de HVI del 3 %. Por lo tanto, los tres factores principales implicados en la HVI son, en orden de decreciente importancia; la anemia, la hipertensin sistlica y la disminucin de la funcin renal.
(Evidencia de nivel C).

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Gua No. 8

Manejo de la dislipidemia
Las alteraciones del perl lipdico son evidentes desde tempranas etapas de la insuciencia renal. Las principales anormalidades son: hipercolesterolemia, relacin de LDL/HDL elevada, elevacin de lipoprotena (a) e hipertrigliceridemia. Las alteraciones lipdicas contribuyen a la progresin de la enfermedad renal y aumentan la morbilidad y mortalidad cardiovascular de los pacientes renales Aunque se requieren todava mayores estudios, las estatinas parecieran ser efectivas y seguras en el control de las cifras de tensin arterial, en algunos pacientes con IRC moderada. Las estatinas descienden la TA en pacientes no tratados y potenciaran el efecto de los inhibidores de la ECA y de los agentes bloqueadores de calcio independientemente de su accin anti - lipdica Existe evidencia del efecto positivo que, sobre la progresin de la insuciencia renal, tienen los agentes hipolipemiantes al disminuir la proteinuria y estabilizar el endotelio. Se recomienda emplear Gembrozil e inhibidores de HMG-CoA, pero no combinados, por el riego de rabdomiolisis, el cual es mayor en pacientes renales, por lo que se deben emplear guas estndares para el tratamiento de la dislipidemia como : ACC/AHA/NHLBI : Clinical advisory on the use and safety of statins. JACC 40: 567, 2001.

Gua No. 9

Principales causas de falla cardiaca en la IRC.

Se reconocen las siguientes causas: 1. 2. 3. 4. Aumento de la precarga: hipervolemia, anemia, fstula arteriovenosa. Aumento de la postcarga: hipertensin arterial no controlada o acelerada. Funcin miocrdica deprimida: enfermedad coronaria, cardiomiopata (urmica, diabtica, hipertensiva, isqumica), miocarditis. Recientes estudios han identicado una estrecha relacin entre el fsforo elevado, producto Ca x P alto ( por encima de 65) y la hormona paratiroidea (HPT) elevada, con la mortalidad de causa cardiaca, especialmente debido a la calcicacin de las arterias coronarias (Ver la gua N 22). Pericarditis: taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva.

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6. 7. 8. 9. 10.

Acidosis metablica: pH srico < 7.2 Anomalas electrolticas: hiper/hipokalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia. Deciencias nutricionales: dcit de vitaminas y/o protenas. Calcicaciones miocrdicas por hiperparatiroidismo secundario. Enfermedades sistmicas: amiloidosis, periarteritis nodosa, esclerodermia.

(Evidencia de nivel B).

Gua No. 10

El sndrome de anemia cardio renal (CRAS).

D. Silverberg y col han demostrado una clara relacin entre tres entidades clnicas que tienen lugar en los pacientes portadores de una nefropata crnica: Insuciencia renal crnica (IRC) Insuciencia cardiaca congestiva (ICC) Anemia Estas entidades pueden ser consideradas como los tres vrtices de un tringulo equiltero: Anemia IRC

ICC En efecto, el CRAS se sustenta en seis hechos bsicos: Anemia ICC Anemia IRC ICC IRC ICC Anemia IRC Anemia IRC ICC

La anemia es poco reconocida, poco diagnosticada y poco tratada. Los cardilogos no suelen considerarla importante. La asociacin anemia ICC es frecuente y se observa en un tercio o hasta en la mitad de los pacientes cardipatas. La anemia incrementa la severidad de la ICC.

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A mayor severidad de la anemia, mayor frecuencia de hospitalizaciones. La anemia incrementa tanto la mortalidad como la enfermedad coronaria en los pacientes cardipatas. La anemia puede provocar o acelerar la IRC: La concentracin normal de Hb protege contra el deterioro de la funcin renal (renoproteccin). La disminucin de la tasa de hemoglobina constituye un conocido factor de brosis renal. A su vez, la IRC provoca anemia, de etiologa multifactorial: disminucin de la secrecin de eritropoyetina (EPO) por las clulas endoteliales de los capilares peritubulares y los broblastos diferenciados tbulointersticiales, frerropenia, hemlisis intravascular reduccin de la vida media eritrocitaria, disminucin de la actividad eritropoytica medular. La ICC reduce la ltracin glomerular y es capaz de provocar o incrementar la IRC. Anemia asociada a IRC posee efectos aditivos sobre la mortalidad de los pacientes. La asociacin de ICC e IRC, con creatinina srica 1.5 mg/dL, es frecuente: son factores contribuyentes de la miocardiopata urmica: anemia, HTA, retencin hidrosalina, hiperhomocisteinemia, hiperparatiroidismo, estrs oxidativo y estado inamatorio crnico. Anemia es dos veces s frecuente en pacientes con ICC e IRC que en aquellos que slo tienen ICC. La ICC es causa de progresin de la IRC: La ltracin glomerular disminuye 1 mL/min/mes en pacientes con ICC post infarto del miocardio; Los pacientes con enfermedad cardiovascular exhiben una mayor velocidad de progresin a IRC denitiva. El mecanismo invocado es el siguiente: vaso constriccin persistente hipoxia del tejido renal con necrosis celular y brosis. Existen adems efectos txicos directos de la angiotensina II, la aldosterona y la noradrenalina sobre el rin. La ICC puede provocar anemia: El dao renal produce una menor secrecin de EPO; El corazn es capaz de secretar citoquinas, especialmente TNF-, capaces de provocar anemia por un triple mecanismo: reduccin de la sntesis de EPO, interferencia con la accin de la EPO a nivel de la mdula sea, secuestro de hierro dentro de los macrfagos.

Otros factores que pueden asociarse en la ICC son: Los inhibidores de la ECA, susceptibles de provocar anemia;

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La aspirina, capaz de producir sangrado digestivo; La proteinuria con prdida de EPO, Fe y transferrina por la orina; La hipervolemia, que produce hemodilucin.

El corazn insuciente o isqumico es ms sensible a la cada de los niveles de Hb, an mnimos. La anemia es causa de ICC: hay menor aporte de 02 al tejido miocrdico; los glbulos rojos contienen antioxidantes. Si hay anemia, se produce estrs oxidativo en el miocardio; EPO reduce el estrs oxidativo; Tiene lugar un crculo patognico: isquemia tisular vasodilatacin e hipotensin arterial activacin del sistema renina angiotensina aldosterona y ADH hipervolemia y edema dilatacin del ventrculo izquierdo HVI necrosis y apoptosis de clulas miocrdicas falla cardiaca (ICC).

El tratamiento regular con EPO en la IRC en la etapa de predilisis mejora el cuadro de ICC, lo que se revela por una menor frecuencia de hospitalizaciones de los pacientes. La terapia de la anemia en la IRC ayuda a prevenir la ICC. La correccin de la anemia con EPO y hierro iv mejora notablemente el cuadro de ICC lo que se evidencia por un aumento de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y la reduccin tanto de los requerimientos de cardiotnicos y diurticos como de la frecuencia de las hospitalizaciones. En sntesis se trata de tres factores cuyos efectos negativos se potencian: anemia, ICC e IRC. Cada factor por separado incrementa el riesgo de muerte o de IR denitiva en un 50 100 %. Si se dan los tres juntos, el riesgo aumenta hasta un 300 %.

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Gua No. 11

Lesiones gastrointestinales en la IRC y su tratamiento.

Las principales lesiones observadas a nivel Gl son las siguientes: Orales: estomatitis, parotiditis. Esofgicas: esofagitis, lesiones de Mallory-Weiss Gstricas: gastritis, lcera pptica, telangiectasias Intestino delgado: lcera duodenal, duodenitis, telangiectasias de la mucosa intestinal. Intestino grueso: lceras cecales, lceras estercorales, diverticulitis, telangiectasias de la mucosa colnica. Pancretica: pancreatitis Heptica: hepatomegalia congestiva, hepatitis B y C, citomegalovirus. Drogas gastrointestinales utilizadas en la IRC: Anticidos: evitar agentes que contengan magnesio, evitar el uso prolongado de hidrxido de aluminio, administrar carbonato de calcio (til para obtener neutralizacin cida). Antihistamnicos (agentes bloqueadores H 2): ranitidina o famotidina en dosis de 150 300 mg / da y de 20 40 mg / da respectivamente. Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lanzoprazol a las dosis de 20 60 mg/da y 15 30 mg/da respectivamente. Laxantes: de bras vegetales, con ablandador de heces (docusato de sodio).
(Evidencia de nivel A).

Gua No. 12

Alteraciones neurolgicas en la uremia.

A.- La encefalopata urmica puede presentarse en tres formas clnicas: 1. 2. 3. Encefalopata urmica precoz: anorexia, nuseas, insomnio, intranquilidad, disminucin de la capacidad de atencin, reduccin del inters sexual. Encefalopata urmica moderada: vmitos, fatigabilidad fcil, dicultad para movilizarse, somnolencia, inversin del sueo, cambios de carcter, disminucin severa de la performance sexual. Encefalopata urmica severa: excitacin, desorientacin, confusin, conducta extraa, mioclonas, asterixis, convulsiones, estupor, coma.

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Pueden, asimismo, existir crisis comiciales y demencia urmica. Una encefalopata urmica severa constituye una indicacin de inicio de tratamiento dialtico. B.- La polineuropata urmica se presenta con: 1. Sndrome de piernas inquietas. 2. Parestesias. 3. Calambres musculares. Se trata con vitaminas del complejo B (B1 B6 B12) ms diazepam 5-10 mg o clonazepam 2 mg. Se ha utilizado tambin la clonidina con resultados variables. Para los calambres, son tiles: la vitamina E 400 UI/da, verapamil 40-80 mg/da y L-carnitina (mejora el metabolismo de la clula muscular).
(Evidencia de nivel C).

Gua No. 13

Desrdenes esquelticos en la IRC (Osteodistroa renal) y su tratamiento.

Las alteraciones esquelticas son frecuentes en el curso de la IRC. Se deben esencialmente a trastornos del metabolismo calcio-fosfrico (y, en menor grado, a alteraciones del metabolismo de otros iones divalentes) y a la existencia de un hiperparatiroidismo (secundario o terciario). Al conjunto de alteraciones esquelticas que se observan en la IRC, se le conoce con el nombre de osteodistroa renal (ODR). La ODR se maniesta en dos principales formas: a) b) Por un aumento del recambio seo (osteitis brosa y enfermedad de recambio seo mixto). Por una disminucin del recambio seo (osteomalacia y osteopata adinmica).

El tratamiento de la ODR deber iniciarse en una etapa precoz de la IRC progresiva. Son objetivos del tratamiento: 1. 2. Mantener la calcemia y la fosfatemia en niveles normales, Evitar la hiperplasia paratiroidea y la ulterior supresin hiperparatiroidismo secundario, del

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3. 4.

Evitar las calcicaciones extraesquelticas, Mantener una histologa sea normal.

El tratamiento de la osteitis brosa comprende: 1. Correccin de la hiperfosfatemia con agentes quelantes del fsforo y restriccin del fsforo en la dieta. Evitar quelantes de fsforo que contengan aluminio por el riesgo de osteopata y encefalopata alumnicas, adems de la posibilidad de producir una anemia microctica. Evitar, asimismo, los anticidos con magnesio por el riesgo de acumulacin de ste. Normalizacin de la calcemia y supresin de la hormona paratiroidea (HPT). Se indican suplementos de calcio, en especial, carbonato o acetato de calcio. Se estima reducir la secrecin de HPT en 1 2 veces el lmite normal superior en los pacientes con IRC en perodo predialtico. Para ello: administrar calcitriol (1,25 (OH)2 vitamina D3 ) en dosis de 0,25 1,0 g v.o. una vez al da o, 1-hidroxivitamina D2 , tambin una vez al da. La hipercalcemia es un efecto colateral importante del tratamiento con los derivados de la vitamina D y es menester evitarla. Debern determinarse los niveles de calcio srico por lo menos una vez al mes y ajustar la dosis en consecuencia cada 1 2 meses. El producto Ca x P en plasma no podr exceder el valor de 65. 1 9 nor 1,25 dihidroxivitamina D2 o paricalcitol, anlogo sinttico de la vitamina D. Disminuye la incidencia de hipercalcemia e hiperfosfatemia. Se la administra por va IV tres veces por semana y puede ser ms ecaz que calcitriol para suprimir el hiperparatiroidismo de los pacientes con IRC. Corregir la acidosis metablica con terapia alcalina puesto que aqulla es un factor de alteracin sea. Corregir la anemia. En ciertos casos, resultar necesaria la paratiroidectoma para controlar el hiperparatiroidismo grave. Constituyen indicaciones de paratiroidectoma: Calcilaxia o necrosis isqumica de la piel o de los tejidos blandos, que se asocia con calcicaciones vasculares; Hipercalcemia grave persistente (despus de descartar otras causas de hipercalcemia); Calcicaciones extraesquelticas progresivas; Hiperparatiroidismo grave (HPT> 1000 pg/mL) a pesar del tratamiento mdico.

2.

a) b)

c)

d) e) f)

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La enfermedad por recambio seo mixto tambin se observa en asociacin con el hiperparatiroidismo. Puede afectar a pacientes con osteitis brosa previamente establecida y con osteomalacia secundaria a exposicin al aluminio. La enfermedad por disminucin del recambio seo incluye a la osteomalacia y a la osteopata adinmica. Se produce con niveles relativamente bajos de HPT y suele observarse cuando hay exceso de aluminio en el medio extracelular. La intoxicacin por aluminio es actualmente un evento infrecuente. Sin embargo, los niveles sricos de aluminio no reejan el contenido tisular de este elemento. Por ello, el diagnstico denitivo requiere la realizacin de una biopsia sea. En caso necesario, se administrar mesilato de deferoxamina a la menor dosis posible (p.ej. 0.5 g/semana por va IM o IV). Ocho a doce horas despus deber realizarse hemodilisis con un dializador de alto ujo. Tener presentes los efectos secundarios de la deferoxamina: nuseas, vmitos, hipotensin arterial, cataratas y otras anomalas visuales, adems de la predisposicin a la bacteriemia y a la mucormicosis.
(Evidencia de nivel B).

Gua No. 14

Manejo de la anemia en la IRC.

Usaremos los captulos correspondientes de las Guas Latino- Americanas para el Tratamiento de la Anemia de la Insuciencia Renal Crnica, publicada por el Anemia Working Group Latin America. Cundo iniciar el estudio de un paciente para diagnosticar la anemia en la insuciencia renal crnica. Se debe establecer un plan de trabajo para el diagnstico de la anemia, en pacientes con insuciencia renal crnica (IRC), cuando: La concentracin de Hb sea menor de 10 g/dL (Hto 30 %), en mujeres pre menopusicas. La concentracin de Hb sea menor de 11 g/dL (Hto 33 %) en hombres adultos y mujeres post menopusicas.
(Evidencia de nivel B).

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Evaluacin de la anemia en pacientes con insuciencia renal crnica. A) El estudio de la anemia, en pacientes con IRC, debe comenzar con una evaluacin clnica, diseada para evaluar tanto la etiologa como el impacto clnico de la anemia. En esta evaluacin, se deber incluir el estado nutricional del paciente.
(Evidencia de nivel C).

B) La evaluacin bsica de laboratorio para el estudio del paciente anmico debe ser realizada antes de considerar el inicio del tratamiento con los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) y consiste en lo siguiente: Hemoglobina (Hb) Hierro srico, capacidad de jacin y saturacin. Transferrina. Porcentaje de saturacin de transferrina (% ST) Indices de glbulos rojos (GR): Volumen corpuscular medio y Hb corpuscular media. Contaje absoluto de reticulocitos en mquina estandarizada. Depsito de hierro midiendo la concentracin de ferritina. Hierro destinado a la eritropoyesis, midiendo el porcentaje de GR hipocrmicos o donde no sea posible realizarlo, utilizar el porcentaje de saturacin de la transferrina, y/o el nivel de Hb en reticulocitos Exmenes especiales Protena C reactiva. Nivel srico de Vitamina B12 y de folatos. Contaje diferencial de glbulos blancos (GB). Tests de hemlisis: haptoglobina, deshidrogenasa lctica, bilirrubina, test de Coombs. Electroforesis de protenas sricas y/o urinarias. Aluminio srico. Investigacin de sangre oculta en heces. Descartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloidiasis etc. Examen de mdula sea en casos cuando no se encuentre una clara etiologa de la anemia. La determinacin de los niveles de eritropoyetina no es necesaria para el diagnstico de la anemia de la IRC.
(Evidencia de nivel B).

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Diagnstico de la anemia en la IRC. Con mayor probabilidad, la anemia ser resultado de un dcit de eritropoyetina si: No se detecta otra causa de anemia excepto la IRC, (ver gua 14) y Si est presente alguna alteracin de la funcin renal, indicada por un valor de ltracin glomerular menor de 30 mL/min en pacientes no diabticos, o menor de 45 mL/min en pacientes diabticos.
(Evidencia de nivel B).

Indicaciones para iniciar el tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE): A) No todos los pacientes con IRC requieren tratamiento con AEE. Sin embargo, muy pocos pacientes con IRC podrn mantener una concentracin de Hb superior a 10g/dL sin recibir eritropoyetina y/o hierro.
(Evidencia de nivel B).

B) El tratamiento con AEE se debe considerar si la concentracin de Hb est consistentemente por debajo de 10 g/dL (Hto< 30 %), y habindose descartado otras causas de anemia como se plantea en la gua N 14, aunque es necesario una decisin individualizada para cada paciente, de acuerdo al impacto clnico de la anemia sobre los rganos-blancos. Esto se aplica por igual a los pacientes en dilisis y a los que tengan IRC sin estar en dilisis.
(Evidencia de nivel C).

Nivel deseado de Hb durante el tratamiento de la anemia de la IRC. A) Para los pacientes con causas habituales de IRC, el nivel deseado de Hb no debe ser menor de 10g/dL (Hto < de 30 %). En condiciones especiales como: Insuciencia cardiaca congestiva, drepanocitosis, altura mayor de 1500 metros etc., se deben establecer valores ajustados a cada paciente.
(Evidencia de nivel B).

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B) En el momento actual, no existe una evidencia clara para denir cul deba ser el nivel ptimo de Hb, y si existe una concentracin por encima de la cual, los costos y el riesgo potencial excedan los benecios. Por lo tanto, no hay un lmite superior sugerido, el cual, depender de la adquisicin de nuevos datos, por lo que la concentracin de Hb de 10g/dL, como lmite superior, deber establecerse, en forma individual para cada paciente. C) Las variaciones en el nivel deseado de Hb deben ser establecidas en pacientes que tengan morbilidad asociada: a. Las concentraciones de Hb dentro del rango normal, no son recomendables para pacientes con enfermedad cardiovascular. En estos pacientes, valores de Hb 11 a 12 g/dL deben evitarse, a menos que la aparicin de sntomas severos como angina, indiquen lograr niveles altos de Hb.

(Evidencia de nivel A).

b. .

Los pacientes con anemia drepanoctica debern mantener una concentracin de Hb entre 7 y 9 g/dL

(Evidencia de nivel B).

c.

Los niveles deseados de Hb para pacientes con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar hipoxmica crnica y los que habitan a grandes alturas no estn bien denidos en la actualidad. Mientras no tengamos estudios conables disponibles, recomendamos mantener el nivel de Hb entre 10 y 10.5 g/dL como mnimo, debiendo ajustarse el mismo de acuerdo a las necesidades individuales.

(Evidencia de nivel C).

Gua No. 15

Tratamiento de la anemia de la IRC.

La terapia de la anemia en los cuadros de IRC comprende bsicamente las siguientes medidas especcas: 1. Aumentar los niveles de eritropoyetina: eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) 50 150 unidades por kg de peso sc o iv tres veces por semana hasta lograr el nivel deseado de hemoglobina. La dosis de mantenimiento ptima es controversial. Mantener o repletar los depsitos de hierro: administracin de hierro

2.

- 26 -

3.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

endovenoso, de preferencia sacarato, 100 300 mg por semana ( el ms usado en Europa y USA), hasta alcanzar valores de ferritina srica por encima de 200 g/L. Ello, debido al consumo de hierro que produce la terapia con rHuEPO. Correccin de la deciencia de hierro y/o de folatos y de vitamina B12 . La administracin de hierro puede ser por va oral (el polimaltosato frrico viene siendo el de mejor y mayor eleccin a nivel mundial dentro de los preparados orales) y sobre todo, debido a la frecuente intolerancia digestiva de estos pacientes, por va intravenosa (hierro sacarato), hasta alcanzar niveles de ferritina srica y de ferremia adecuados. Existe evidencia de que, si se alcanzan valores ptimos de hierro, resulta posible reducir en forma importante las dosis de eritropoyetina. El repletar los depsitos de hierro en los pacientes en predilisis, permitir afrontar mucho mejor el eventual ingreso a un programa de dilisis crnica. Evitar la exposicin a agentes que pudieran afectar a los glbulos rojos, preservando su integridad. Tratar las causas coexistentes de hemlisis o de sangrado gastrointestinal. La administracin de andrgenos: fenpropionato de nandrolona se puede intentar en casos de que no puedan conseguirse AEE o que exista resistencia real a su uso. Se recomiendan1-3 mg/kg intramuscular semanal o bisemanalmente hasta alcanzar el nivel de hemoglobina deseado. Luego, seguir con tratamiento de mantenimiento mensual. Deben vigilarse muy estrechamente sus efectos txicos. Como otra alternativa, est utilizar la carnitina por va parenteral.

( Evidencia de nivel B).

Causas principales de anemia en la IRC. Se reconocen como causas de anemia en las nefropatas crnicas con insuciencia renal, principalmente a las siguientes: 1. Disminucin de la produccin de eritropoyetina (EPO): prdida de parnquima renal viable, reduccin de la ltracin glomerular con disminucin de la funcin excretora del rin, disminucin de la anidad por el oxgeno (aumento del 2,3 difosfoglicerato por la acidemia). Presencia de inhibidores de la eritropoyesis (toxinas urmicas). Hemlisis: por alteraciones de la membrana del glbulo rojo debidas a la uremia crnica. Reduccin del tiempo de vida media de los glbulos rojos (por debajo de 90 das). Formacin de brina en los glomrulos renales en ciertas nefropatas crnicas que pueden provocar destruccin de los glbulos rojos (anemia microangioptica trombtica).

2. 3. 4. 5.

- 27 -

6. 7. 8. 9.

Ferropenia. Hiperparatiroidismo secundario. Hipervolemia con existencia de anemia por hemodilucin. Sangrado gastrointestinal crnico oculto.

(Evidencia de nivel B).

Gua No. 16

Complicaciones de la terapia con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO).

Se han descrito las siguientes complicaciones de la terapia con rHuEPO: 1. Hipertensin arterial: constituye la complicacin ms frecuente y afecta a alrededor del 30 % de los pacientes que reciben este tratamiento. Por este motivo, la eritropoyetina no est indicada en pacientes que controlan mal sus cifras de tensin arterial o que hayan tenido episodios de encefalopata hipertensiva. Trombosis del acceso vascular: se trata de una complicacin rara que pudiera deberse al aumento del hematocrito con un estado de hiperconcentracin sangunea y probable activacin plaquetaria. Hiperkalemia: complicacin asimismo rara. Sndrome convulsivo, el que no ha sido comprobado como secundario a la administracin de eritropoyetina. Deciencia de hierro o ferropenia por el consumo de este elemento en la eritropoyesis lo que obliga a la administracin de hierro y a la replecin de sus depsitos.

2. 3. 4. 5.

(Evidencia de nivel B).

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Guia No. 17

Tratamiento del sangrado excesivo en la IRC.

Si hay tendencia excesiva al sangrado, en pacientes con IRC, se utilizan los siguientes agentes, con sus respectivas dosicaciones y duracin de la accin:

Agente Crioprecipitado 1-Deamino-8-Darginina vasopresina (DDAVP)

Dosis 10 unidades IV cada 1224 horas 0,3 g/Kg IV en 50 mL de solucin salina, administrada a lo largo de 15 30 minutos 0.6 mg/Kg/da IV por 5 das 1 3 tratamientos

Duracin de la accin 12 18 horas 4-8horas;taquilaxisdespus de 1 2 tratamientos

Estrgenos conjugados Dilisis

2 semanas Variable; la dilisis peritoneal suele ser ms efectiva que la hemodilisis.

( Evidencia de nivel C).

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Gua No. 18

Espectro de las alteraciones dermatolgicas y su tratamiento en la IRC.

Las principales lesiones drmicas observadas en el curso de la IRC y su respectivo tratamiento pueden sintetizarse del siguiente modo:

Lesin: Prurito urmico

Tratamiento: Antihistamnicos:difenhidramina (25-50 mg v.o.) o hidroxizina (25-50 mg v.o.) Radiacin ultravioleta B. Cremas humectantes (usualmente poco efectivas). Agentes inhibidores de la queratinizacin y promotores de la proliferacin epitelial (usualmente poco efectivas). Correccin de la anemia, correccin de la tendencia al sangrado, evitar la sobrecarga de hierro.

Xerosis Enfermedad de Kyrle

Decoloracin/pigmentacin

( Evidencia de nivel C).

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Gua No. 19

Inmunizaciones recomendadas en la IRC.

En aquellos pacientes que hayan de iniciar un programa de dilisis crnica en un futuro ms o menos cercano, se recomiendan las siguientes inmunizaciones: 1. 2. 3. 4. Vacuna contra la inuenza A y B: dosis de 0.5 mL(15g) va inyeccin intramuscular simple con una frecuencia de administracin anual. Vacuna antineumoccica, en dosis de 0.5 mL (575g) va inyeccin sc o im simple con un refuerzo que depende de la respuesta y de los niveles de anticuerpos. Vacuna contra la hepatitis B en dosis de 2 mL (40g HbsAg) a los 0, 1, 5 y 6 meses con un refuerzo que depende de la respuesta del paciente y de los niveles de anticuerpos. Vacuna contra el toxoide tetnico a una dosis de 0.5 mL en inyeccin intramuscular simple, recomendndose un refuerzo cada 5 a 10 aos.

(Evidencia de nivel C).

Gua No. 20

Indicaciones para la iniciacin del tratamiento con dilisis.

Indicaciones agudas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sndrome urmico severo e irreversible. Sobrecarga de volumen que no responde al tratamiento con diurticos. Hiperkalemia no controlada por la teraputica. Acidosis metablica severa. Episodio de sangrado masivo y de difcil control. Pericarditis urmica (poco frecuente).

Indicaciones crnicas: 1. 2. Aclaramiento de creatinina por debajo de 8 10 mL/min en pacientes portadores de nefropata no diabtica. En pacientes diabticos: ltracin glomerular por debajo de 20 a 30 mL/ min. Se recomienda iniciacin precoz del tratamiento dialtico.

(Evidencia de nivel C).

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ADDENDUM 1
Deniciones: Enfermedad Renal Crnica: Es la presencia de dao renal o el descenso de la funcin renal persistente durante tres o ms meses. Insuciencia Renal Crnica: Es el descenso de la ltracin glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73 m2 durante tres o ms meses, con o sin evidencia de dao renal. Se puede clasicar en varias etapas de acuerdo a la ltracin glomerular:
ESTADO 1 2 3 4 5 DESCRIPCIN Enfermedad Renal: FG normal alta Enfermedad renal con leve disminucin de FG Moderada disminucin de FG Severa disminucin de FG Falla renal FG(ML/MIN/1.73 m2) > 90mL/min. 60-89mL/min 30-59mL/min 15-29mL/min 5 < 15 mL/min

Insuciencia Renal Crnica Terminal: Se da si la ltracin glomerular es menor a 15mL/min/1,73 m2 y el paciente requiere tratamiento de reemplazo de la funcin renal, sea dilisis o trasplante renal.
(Evidencia de nivel B).

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ADDENDUM 2

Formacin del equipo de trabajo.

Dada la heterogeneidad de las causas productoras de insuciencia renal y de las mltiples repercusiones sistmicas de sta, se recomienda la constitucin de un equipo multidisciplinario, cuyas caractersticas se detallan a continuacin: Equipo para la atencin de los pacientes con insuciencia renal La atencin a los pacientes, debe prestarse, a travs de un equipo multidisciplinario, compuesto por: a) b) c) d) e) f) Nefrlogo Enfermera con experiencia en atender pacientes con problemas nefrolgicos y con conocimientos de dilisis y trasplante renal. Psiclogo clnico y/o psiquiatra de enlace. Nutricionista. Trabajador Social Secretaria.

Se necesita contar tambin en estrecha relacin con: a) b) c) d) e) f) g) Cirujano con experiencia en manejo de pacientes urmicos y en la creacin de accesos vasculares y peritoneales, adems, capaces de resolver sus complicaciones. Cardilogo, preferiblemente que sea tambin intervencionista. Endocrinlogo y diabetlogo Hematlogo. Radilogo con experiencia en eco y arteriografa. Gastroenterlogo, con experiencia en endoscopa y tratamiento de hepatitis Urlogo

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Funciones de los miembros: a) Nefrlogo: Es el encargado de dirigir desde el punto de vista mdico la consulta y debe evaluar en forma integral al paciente, precisando la etiologa de la IRC, el grado de alteracin de la funcin renal del paciente y las comorbilidades asociadas, estableciendo las prioridades de la evaluacin de los otros especialistas, as como del control de los medicamentos que recibe el paciente y ajustar sus dosis segn el grado de funcin renal. Debe establecer el momento ms apropiado para la creacin del acceso al mtodo de dilisis escogido, reriendo el paciente al cirujano especializado para su realizacin y el momento ideal para iniciar el tipo de dilisis escogido. Enfermera: ser la encargada de mostrar al paciente y los familiares, los diferentes mtodos de tratamiento para el reemplazo de la funcin renal: hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal, con especial hincapi en las particularidades de cada mtodo, as como las ventajas y desventajas de cada uno, para ayudar a que el paciente escoja el mtodo de tratamiento que ms le convenga, ajustado a sus caractersticas individuales, sin que se creen falsas expectativas. Coordinar el entrenamiento de los pacientes en las tcnicas de tratamiento en el hogar y ser el enlace con el grupo encargado de trasplante renal. Psiclogo y/o Psiquiatra: Debe tener experiencia clnica en la atencin de pacientes con enfermedades crnicas y capacidad de hacer intervencin en casos de crisis. Su funcin es realizar una evaluacin del estado mental de los pacientes y familiares y ver su capacidad de aceptacin y adaptacin a los mtodos de tratamiento para el reemplazo de la funcin renal, as como la posibilidad de hacer intervenciones teraputicas en casos de crisis tanto del paciente como de los familiares. Nutricionista: Es la persona encargada de la valoracin nutricional del paciente y todas las intervenciones relacionadas con el campo nutricional, entrenando al paciente y sus familiares en el cumplimiento de las indicaciones nutricionales especiales dadas por el grado de funcin renal y las enfermedades de base. Trabajador Social: Su trabajo consiste en el anlisis de la condicin socioeconmica de los pacientes, para saber si puede cumplir con los requisitos que exigen las diferentes terapias disponibles, as mismo, valorar la existencia o no de las redes de apoyo familiar, tambin debe conocer las disposiciones o requisitos de las diferentes instituciones pblicas y privadas que atienden pacientes con problemas renales, para ayudar a que los pacientes y familiares tengan un fcil acceso a llas.

b)

c)

d)

e)

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f)

Secretaria: Es la encargada de llevar el archivo de registros mdicos de esta consulta, la minuta de las reuniones de discusin, el control de citas de los diferentes pacientes y los registros estadsticos. Debe tener experiencia en el uso de programas computarizados de manejo de base de datos, de hojas de clculo y estadstica. Forma de trabajo

Consulta: El paciente, ser visto el mismo da por todo el equipo de atencin y los siguientes aspectos debern ser cubiertos: Frecuencia de las consultas: Se har de acuerdo a las necesidades de cada paciente, pero se recomienda, un mnimo de una consulta cada 2 meses. El equipo en forma conjunta, decidir el tipo y forma de registros a llevar y la creacin e implementacin de los diversos protocolos de tratamiento as como el control estadstico de la atencin prestada y sus resultados. La publicacin de estos datos y su presentacin en jornadas cientcas, tambin se harn en forma conjunta. Establecer la mejor relacin con otras especialidades para asegurar la referencia oportuna de los pacientes con IRC a esta clnica especializada y la asistencia de los pacientes de la clnica cuando requieran evaluacin diferente a la nefrolgica. Entre el grupo de especialistas auxiliares, la relacin con el cirujano debe ser muy estrecha, ya que ser ste el encargado de la realizacin de los accesos tanto vasculares como peritoneales y de la solucin quirrgica de sus complicaciones.

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ADDENDUM 3
La dieta en el paciente con IRC Dieta hipoproteica en la IRC en etapa de predilisis. Con el empleo de una dieta hipoproteica, se persiguen bsicamente tres objetivos: Preservar la funcin renal. Prevenir la aparicin de sntomas urmicos. Mantener, al mismo tiempo, un adecuado estado nutricional.

La ecacia absoluta de la restriccin proteica, en estos pacientes, es controversial.

(Evidencia de nivel C).

Mecanismos probables de la restriccin proteica en los pacientes con IRC.

Los mecanismos por los cuales la restriccin proteica permite retrasar la progresin de la IRC son, probablemente: de naturaleza hemodinmica: mejora de la ltracin glomerular y reduccin de la hiperltracin patolgica. de naturaleza metablica: disminucin de IGF 1 y de ciertas kininas.

(Evidencia de nivel C).

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Ecacia de la restriccin proteica en la progresin de la IRC. Se recomiendan, en general: Dietas de 0,4 0,6 g/Kg de peso /da con un 80 % de protenas de alto valor biolgico. Evitar comprometer el estado nutricional del paciente. La ecacia de la restriccin proteica no es aplicable a pacientes con poliquistosis renal. La restriccin proteica es especialmente beneciosa en la nefropata diabtica, siendo necesario considerar la prdida urinaria de protenas y reponerlas.

(Evidencia de nivel C).

Requerimientos calricos en los pacientes con IRC en predilisis. Una adecuada ingesta calrica es prerrequisito para la correcta utilizacin de los aminocidos. El gasto energtico basal en pacientes urmicos es semejante al de los sujetos normales (35 Kcal/Kg/da aproximadamente). Si la dieta hipoproteica se cumple, la ingesta calrica suele permanecer en 20 25 % por debajo de lo recomendado. El 50 60 % de las caloras debe ser en forma de hidratos de carbono (H de C) preferiblemente complejos, de absorcin lenta, para disminuir la sntesis de triglicridos y mejorar la tolerancia a la glucosa. Si prevalece la hipertrigliceridemia, disminuir el contenido de H de C al 35-40 % del total de caloras y aumentar los lpidos al 55 %, manteniendo una proporcin de cidos grasos polinsaturados: saturados de 1,5 : 1. Si predomina la hipercolesterolemia, aportar 55 60 % de caloras en forma de H de C y reducir las grasas al 30 %.

(Evidencia de nivel C).

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Requerimientos dietticos en los pacientes urmicos con diabetes mellitus y/o dislipidemia. 1. 2. 3. La restriccin diettica afecta a las tres fuentes de principios inmediatos. Evitar a toda costa la desnutricin del paciente. Si existe IRC avanzada, se recomienda una restriccin proteica moderada con aporte hidrocarbonado a base de azcares compuestos (no renados) para alcanzar aportes energticos adecuados. Predominio de cidos grasos mono y polinsaturados. La dieta deber ser equilibrada y los alimentos, distribuidos uniformemente durante el da. Restriccin habitual de sal, fsforo y potasio (Tabla I ).

4. 5. 6.

(Evidencia de nivel C).

Restriccin de agua y sal en los pacientes con uremia avanzada. 1. 2. La ingesta de lquidos deber ajustarse a la diuresis residual del paciente. Durante la etapa de predilisis, la diuresis suele conservarse o es, incluso, superior a la normal (entre 1.500 y 3.500 mL/da). El agua y la sal, en este caso, no tienen limitaciones. La restriccin salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio hdrico. Ser mandatoria la medicin de la diuresis / 24 horas: ella nos dir los requerimientos de agua ms 500 1000 mL aproximadamente. Habitualmente, es necesaria la restriccin de sodio ( 1 3 g/da, ver Tabla I ), salvo si hay una nefropata perdedora de sal. Resulta mandatario determinar la excrecin de sodio urinario en 24 horas.

3. 4. 5.

- 38 -

6.

Los aportes de agua y sodio han de ser individualizados.

(Evidencia de nivel B).

Restriccin de potasio en los pacientes con IRC en predilisis. 1. 2. 3. Los requerimientos diarios de potasio en sujetos normales son de 1mEq/ kg (2.000 -2.700 mg). La ingesta de potasio deber restringirse necesariamente cuando el ltrado glomerular sea menor de 7 mL/min. La acidosis metablica, el hipercatabolismo, el hipoinsulinismo y el empleo de inhibidores de la ECA constituyen factores de riesgo de hiperpotasemia y deben controlarse. Los pacientes con un hipoaldosteronismo hiporeninmico, como es el caso de los sujetos diabticos, debern ser tratados con cautela en cuanto a la ingesta de potasio, pues ellos tienden a la hiperpotasemia.

4.

(Evidencia de nivel C).

Aportes de calcio y fsforo en los pacientes con IRC en predilisis. 1. 2. 3. 4. La absorcin intestinal de calcio est disminuda en la IRC como consecuencia del dcit de calcitriol.(Addendum 4, Tabla I). La hipocalcemia debe corregirse mediante suplementos orales de calcio. Se emplean agentes quelantes del fsforo: carbonato o acetato clcico, especialmente si el Cl Creat. es menor de 15 mL/min. La retencin de fsforo es una frecuente complicacin de la IRC, que estimula la secrecin de HPT y favorece la aparicin de calcicaciones extraesquelticas.

(Evidencia de nivel B).

- 39 -

Aportes de vitaminas y aminocidos en los pacientes con IRC en predilisis. 1. 2. En la IRC existe un dcit de vitaminas hidrosolubles (Complejo B y vitamina C). Se recomiendan suplementos de piridoxina: 5 mg/d, cido flico: 1 mg/d y vitamina B12 : 3 g/d. Asimismo, se recomiendan aportes suplementarios de L carnitina. El uso de dosis suprasiolgicas de estas vitaminas reduce los niveles de L-homocistena, aminocido que, en concentraciones sanguneas elevadas, se considera como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. La vitamina C ser administrada en dosis de 60 100 mg/da. Las vitaminas liposolubles (vitaminas A y E), en principio, no requieren ser suplementadas en la IRC.

3.

4. 5.

(Evidencia de nivel C).

Uso de alcalinizantes en los pacientes con IRC en predilisis. 1. 2. En la IRC existe una limitacin para eliminar los metabolitos cidos. La acidemia es un estado catablico que empeora la utilizacin del nitrgeno por lo que debe tratarse, procurando mantener niveles sricos de bicarbonato por encima de 20 mEq/L. La dieta hipoproteica previene, en parte, la acidosis metablica, al reducir la generacin endgena de cidos. El carbonato y el acetato de calcio constituyen agentes muy tiles, que corrigen tres defectos al mismo tiempo: disminuyen la acidosis, aportan calcio y actan como quelantes del fsforo. Podr emplearse bicarbonato de sodio si no existe retencin salina o hipertensin arterial refractaria.

3. 4.

5.

(Evidencia de nivel B).

- 40 -

Aportes de oligoelementos en los pacientes con IRC en predilisis.

1. 2. 3. 4.

Se desconoce el efecto de las modicaciones de la dieta respecto al exceso o dcit de oligoelementos en la IRC. Los suplementos de hierro suelen ser necesarios puesto que la restriccin proteica conlleva el dcit de este elemento. Se recomiendan aportes de hierro mnimos que van de 10 18 mg/d, en estos pacientes, utilizando la va oral. La prevencin de la ferropenia es fundamental en los pacientes tratados con eritropoyetina.
(Evidencia de nivel A).

El estudio PRESAM (Pre-dialysis Survey on Anemia Management) demostr que: 33 % de los pacientes a los que se les inici tratamiento con EPO en la fase de predilisis no recibieron hierro. Al iniciar el programa de dilisis, 60 % de los pacientes exhiben deciencia de hierro: 39 % con deciencia absoluta 22 % con deciencia funcional 68 % de los pacientes que inician terapia con EPO despus de comenzado el tratamiento con dilisis, no reciben hierro. En ciertos pacientes, a criterio del equipo mdico tratante, se asociar hierro intravenoso (Fe iv) a la administracin de eritropoyetina (EPO) por va subcutnea.

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ADDENDUM 4
TABLAS PARA EL CONTROL DEL PACIENTE CON IRC Tabla I Requerimientos de nutrientes en adultos sanos y recomendaciones para pacientes con IRC en predilisis.

Normales Protenas (g/Kg/d) (1) Caloras (Kcal/Kg/d)(1) % Protenas % H de C (3) % Lpidos P : S (5) Lquidos (mL/da) Sodio (6) Potasio (9) Calcio Fsforo Hierro 0.8 30 - 35 10 - 12 50 - 60 30 - 40 1,0 1,0 1500 - 2000 80 90 mEq(2g/d)(7) 1 mEq/Kg/d(2-2,7g/d) 0,8 1,2 g/d 8 17 mg/Kg/d > 10 mg/d

IRC 0.55-0.65 (80% VB)(2) 30 35 78 50 60 30 40(4) 1,5 : 1,0 Variable 40-130 mEq(1-3g/d)(8) Restringir con CCr<10 mL/min 1,4 1,6 g/d(10) 4-12 mg/Kg/d(11) 10 18 mg/d(12)

(1)

Referido al peso ideal del sujeto para su edad, talla y sexo. Los requerimientos aumentan conforme a la actividad fsica que desarrolle el sujeto. (2) VB: protenas de alto valor biolgico. (3) Deben ser bsicamente hidratos de carbono complejos. (4) Si predomina la hipertrigliceridemia, reducir los H de C al 35 40 % y aumentar los lpidos al 50 55 % para mantener el aporte calrico. Si prevalece la hipercolesterolemia, reducir los lpidos al 30 % y aumentar los H de C al 50 60 %. (5) P:S = proporcin de cidos grasos polinsaturados: saturados. (6) 1 g de Na = 42,5 mEq = 42,5 mMol 1 g de NaCl = 0.4 de Na = 17 mEq de Na = 17 mMol de Na. (7) Estos son los requerimientos bsicos aunque, en el sujeto sano con una dieta corriente, suele oscilar entre 150-250 mEq/da. (8) Variable segn la diuresis . (9) 1 mEq de K = 39 mg o 1 g de K = 25 mEq. (10) La dieta suele ser insuciente, requiriendo suplementos orales. (11) Suelen requerir agentes quelantes intestinales para reducir la absorcin. (12) Suelen requerir suplementos orales.

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Tabla II Normas dietticas generales para el enfoque nutricional del paciente con IRC. Dieta de 40 50 g de protenas y 1800 caloras: Protenas animales de alto valor biolgico ( 100 g de carne o pescado) una vez al da, p.ej. al almuerzo. 1 huevo equivale a 30 g de carne. Lcteos: alternar 125 mL de leche (1 taza mediana) / 30 g de queso u otro equivalente lcteo (1 yogurt). Pan, cereales o pastas (ricos en H de C complejos y protenas de alto valor biolgico): una vez al da y en cantidad moderada (p.ej. en la cena). Se pueden escoger 6 raciones de las siguientes: 25 gramos de pan = 3 galletas soda = 2 cucharadas de arroz o pasta = papa pequea de 70 gramos. Los tubrculos, hortalizas y frutas (ricos en vitaminas y minerales) son relativamente libres y pueden complementar los platos principales. Los tubrculos son ricos en H de C compuestos.

Normas dietticas generales para el enfoque nutricional del paciente con IRC. Conviene evitar las legumbres que, aunque son ricas en H de C, tambin lo son en protenas de bajo valor biolgico y se excede con ellas rpidamente el cupo de protenas. El complemento calrico hay que realizarlo con: H de C simples y preferentemente compuestos y con grasas mono o polinsaturadas. Estas dietas suelen ser insucientes en cuanto a otros nutrientes tales como el calcio, vitaminas hidrosolubles y hierro por lo que es recomendable suplementarlos.

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Recomendaciones para el paciente con IRC + intolerancia hidrocarbonada + dislipidemia. Debe prevalecer la restriccin proteica sobre los otros nutrientes, pero lo primero es preservar el estado nutricional. Protenas: evitar carnes grasas, vsceras y embutidos. H de C: procurar mantener el aporte calrico empleando preferiblemente H de C compuestos, de absorcin lenta (los glcidos simples, mono y disacridos, aumentan los triglicridos y la intolerancia hidrocarbonada). Completar las caloras con grasas mono o polinsaturadas: margarina, aceites vegetales (maz, girasol, oliva, soja) y aceites de pescado, evitando las grasas saturadas (animales) y las frituras. Asar o guisar ms que frer los alimentos. Como normas dietticas de orientacin, son alimentos prohibidos: frutos secos, carnes grasas, embutidos y vsceras, aceites y grasas animales, yema de huevo, frituras, chocolate.

Dieta hiposdica. Una dieta corriente contiene 10 15 g de sal ( 250 mEq de Na); de stos, lo habitual es que 5 g vengan en los alimentos y 10 g son agregados al sazonarlos. Una dieta hiposdica razonable se consigue restringiendo la ingesta de sal a 5 8 g/da (80 120 mEq). Normas para conseguir una restriccin salina moderada: 1. No sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso: productos enlatados (excepto frutas y mermeladas), embutidos , vsceras animales, ahumados, salazones, quesos con sal, caldos y sopas prefabricados y alimentos congelados que lleven sal en su preparacin. Se recomienda efectuar doble coccin de las verduras o dejarlas un cierto tiempo en remojo. Para enriquecer o mejorar el sabor de los platos, pueden usarse especies y hierbas aromticas.

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Tabla III Consulta Predilisis CCr 30 mL/min

Consulta a Nutricin

Consulta clnica

Eleccin tcnica del procedimiento dialtico

Asesoramiento: Revisin a los 3-6 meses

Protocolo de trasplante renal

Controles: - Dieta - HTA, cardiovascular - Acidosis - Anemia - Metabolismo fosfo-clcico

FA V*

* Fstula arterio-venosa para HD.

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ADDENDUM 5
Precisiones nales importantes 1. Uso del cido flico: cubre dos aspectos: colabora en el tratamiento de la anemia y mejora los niveles de homocistena, que es un marcador de enfermedad vascular. La dosis vara entre 0.5 y 1.0 mg diarios, pudiendo usarse las preparaciones de hierro oral que lo contienen o en forma separada. Control de la proteinuria: De gran importancia, por su efecto daino sobre el rin, actuando como acelerador de la progresin de la enfermedad renal. Se logra a travs de la dieta hipoproteica y del uso de los bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina y/o de sus receptores. Dosis y duracin requieren ajuste individual. Control de la acidosis metablica: Debe lograrse por su efecto sobre el metabolismo calcio-fsforo y porque favorece la desnutricin. Se puede controlar mediante la dieta hipoproteica y el uso de suplemento de bicarbonato o similares por va oral. Control de la glicemia: Debe ser estricto y debe hacerse mediante un trabajo conjunto con endocrinlogos y/o diabetlogos ms un nutricionista. Dosis de insulina y antidiabticos orales han de establecerse en forma individual. Control de la ateroesclerosis: Trabajo en conjunto con nutricionista. y cardilogo, utilizando estatinas y un estricto control de la TA. Control de la cardiopata: De gran importancia, ya que la hipertroa del ventrculo izquierdo es un ndice mayor de morbi- mortalidad. Trabajo en conjunto con el cardilogo, ms control estricto y precoz de la HTA y de la anemia. Descarte de hepatitis B y C,: Para poder tener opcin al iniciar tratamiento con los nuevos esquemas disponibles con Interferon y/o anti virales antes del inicio del tratamiento con dilisis. Creacin precoz del acceso vascular: El acceso vascular se considera el punto dbil de la hermodilisis, por lo cual deber hacerse precozmente para garantizar su buen funcionamiento. Es preferible la creacin de una fstula arterio venosa autloga.

2.

3.

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5. 6.

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REFERENCIAS 1. Anderson S. Rennke HG, Brenner BM: Therapeutic advantage of converting enzyme inhibitors in arresting progressive renal disease associated with systemic hypertension in the rat. J Clin Invest 77:1993, 1986. 2. Brenner BM, Rector FC (eds): The Kidney, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991. 3. DuBose TD Jr: Acid-base balance: In Eknoyan G. Knochel JP (eds): The systemic consequences of renal failure. New York, Grune & Stratton, 1984. 4. Elser AR: Gastrointestinal bleeding in maintenance dialysis patients. Semin Dialysis 1:198, 1988. 5. Eschbach VW, Adamson VW: Anemia in renal disease. In Schrier RW, Gottschalk CW (eds): Diseases of the Kidney, 4th ed. Boston, Little, Brown & Co., 1988. 6. Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR: Correction of the anemia of endstage renal disease with recombinant human erythropoietin. N Engl J Med 316:73, 1987. 7. Fraser CL, Arieff AI: Nervous system complications in uremia. Ann Intern Med 109:143, 1988. 8. Gimenez LF, Solez K, Walker WG: Relation between renal calcium content and renal impairment in 246 human renal biopsies. Kidney Int 31:93, l987. 9. Hostetter TH, Meyer TW, Rennke HG, et al: Chroninc effects of dietary protein in the rat with intact and reduced renal mass. Kidney Int 30:509, l986. 10. Levy AS, Perrone RD, Madias NE: Serum creatinine and renal function. Annu Rev Med 39:465, 1988. 11. Miller RB: The patient with chronic azotemia with emphasis on chronic renal failure. In Schrier RW (ed): Manual of Nephrology. Boston, Little, Brown & Co, 1988. 12. Mujais SK, Sabatini S, Kurtzman NA: Pathophysiology of the uremic syndrome. In Brenner BM, Rector FC (eds): The Kidney. Philadelphia, WB Saunders, 1985, pp 1587-1630. 13. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al. Erithropoietin should be part of congestive heart failure management. Kidney Int 2003;64 (suppl 87): S40-S47. 14. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneouse erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37: 1775-1780. 15. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al. The effect of correction of anemia in diabetics and non diabetics with severe resistant congestive heart failure and CRF by subcutaneous erithropoietin and intravenous iron. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:141-146.
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