FECHA SOLICITUD MEDICAMENTO
RECEPCION DEL FORMATO
NOMBRE DEL PACIENTE
DOCUMENTO
HISTORIA CLINICA
EDAD
SERVICIO
ENTIDAD AFILIADA
MEDICAMENTO
APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO SERVICIO FARMACUTICO
DOSIS
CANTIDAD
TIEMPO DIAS
DIAGNOSTICO
MEDICO TRATANTE
Versin: 4
ENTIDAD PAGADORA
N DE OFICIO DE ENTREGA A FACTURACION
MATRIZ DE MEDICAMENTOS NO POS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS PARA Cdigo: ADT-FO-370-043 CMITE DE FARMACIA TERAPUTICA
OBSERVACIONES
EXPEDIENTE
CONSECUTIVO
ATC
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