APOIO PSICOLGICO NA TERMINALIDADE: ENSINAMENTOS PARA A VIDA

rika Arantes de Oliveira # Manoel Antnio dos Santos Ana Paula Mastropietro
RESUMO. Em meio crescente negao do sofrimento humano na contemporaneidade, a morte cada vez mais banida do cotidiano e confinada aos hospitais. O presente trabalho tem por objetivo relatar uma experincia de interveno psicolgica junto a um paciente portador de leucemia linfoide aguda, uma doena potencialmente fatal, focalizando o acompanhamento proporcionado ao longo do seu tratamento, do diagnstico ausncia de possibilidades teraputicas, at o momento de sua morte, em uma enfermaria de um hospital geral, no contexto dos cuidados paliativos. O corpus do trabalho foi constitudo pelo material clnico sistematizado a partir das intervenes psicolgicas ocorridas no perodo de dois anos (2001-2003). Procurou-se compreender as fases do luto vivenciadas pelo paciente e a construo de possibilidades de interveno psicolgica na proximidade da morte. A possibilidade de acompanhar todas as etapas do adoecer, culminando com o momento da morte, configurou-se como uma experincia nica e transformadora tanto para o paciente como para a psicloga que o assistiu em sua despedida.
Palavras-chave: Terminalidade; hospital geral; cuidados paliativos.
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PSYCHOLOGICAL SUPPORT IN TERMINALITY: A LESSON FOR LIFE

ABSTRACT. In the middle of the growing denial of suffering in contemporary society, death is increasingly banished from the daily reality and confined to hospitals. This study aims to describe an experience of psychological intervention with a patient with acute lymphoid leukemia, a potentially fatal disease, focusing on the monitoring provided throughout their treatment, from diagnosis to lack of therapeutic possibilities, until the moment of his death in a ward of a general hospital in the context of palliative care . The body of the study consisted of the clinical material systematized on the basis of the psychological interventions carried out over a period of two years (2001-2003). An effort was made to understand the phases of mourning experienced by the patient and the possibility of psychological intervention as death approached. The possibility of being present throughout the stages of illness culminating in the moment of death represented a unique and transforming experience both for the patient and for the psychologist who assisted him at the time of his departure..
Key words: Terminality; general hospital; palliative care.

APOYO PSICOLGICO EN LA TERMINALIDAD: ENSEANZAS PARA LA VIDA

RESUMEN. En medio a la creciente negacin del sufrimiento humano en el tiempo contemporneo, la muerte es cada vez ms banida del cotidiano y confinada a los hospitales. La finalidad de este estudio fue relatar una experiencia de intervencin psicolgica ante un paciente portador de Leucemia Linfoide Aguda, una enfermedad potencialmente fatal, focalizando el acompaamiento proporcionado sobre su tratamiento, su diagnstico, la ausencia de posibilidades teraputicas, por el momento de su muerte, en una enfermara de un hospital general, en el contexto de los cuidados paliativos. El corpus del trabajo fue constituido por el material clnico sistematizado a partir de las intervenciones psicolgicas, ocurridas en el perodo de dos aos (2001-2003). Se intent comprender las fases del lucho vivenciadas por el paciente y la posibilidad de intervencin psicolgica en la proximidad de la muerte. La posibilidad de estar presente en todas las etapas del adolecer,
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Doutora em Psicologia. Psicloga do Departamento de Psicologia e Educao da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto USP, Brasil. Doutor em Psicologia Clnica. Professor da Universidade de So Paulo, Brasil. Doutora em Cincias. Terapeuta Ocupacional do Hospital das Clnicas da FMRP-USP, Brasil.

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culminando con el momento de la muerte, se configur como una experiencia nica y transformadora, tanto para el paciente como para la psicloga que la atendi en su despedida.
Palabras-clave: Terminalidad; hospital general; cuidados paliativos.

Acho que para recuperar um pouco da sabedoria de viver seria preciso que nos tornssemos discpulos e no inimigos da Morte. Mas, para isso, seria preciso abrir espaos em nossas vidas para ouvir a sua voz. (Rubem Alves, 1991, p. 65).

A ltima dcada foi testemunha do crescimento da psico-oncologia. Esse campo surgiu da necessidade de se oferecer apoio emocional ao paciente com cncer, assim como aos seus familiares e profissionais envolvidos no tratamento (Angeromi-Camon, 2006); Gimenez, Carvalho - Magui & Carvalho, 2006). Apesar de ter sido implantada s recentemente nos servios hospitalares, a unio entre a psicologia e a oncologia j tem produzido resultados amplamente reconhecidos, por meio de aumentos significativos da sobrevida, melhora da qualidade de vida e fortalecimento psicolgico para enfrentar a terminalidade quando se esgotam os recursos disponveis para prolongar a sobrevida do paciente (Ferreira, 2004). Os cuidados paliativos destinam-se aos pacientes designados como terminais, com prognstico de sobrevida inferior a seis meses (Ferreira, 2004). O apoio psicossocial no momento da terminalidade fundamental, uma vez que, de acordo com os valores que regem a sociedade contempornea, a morte permeada de preconceitos e estigmas que envolvem uma srie de elementos ameaadores e persecutrios que aterrorizam o homem. Segundo Morais (2000), esses elementos compreendem: 1) o conhecimento do destino: o homem o nico animal que tem conscincia da prpria finitude; 2) a solido: a morte frequentemente se configura como um momento de solido absoluta para o sujeito contemporneo; 3) o desmonte da teia existencial: as redes afetivas, constitudas pela constelao de relacionamentos pessoais, so amputadas pela morte; 4) o caminho do sofrimento: o provvel sofrimento envolvido no processo de morrer torna-o mais temido do que a prpria morte; 5) a hiptese do nada, do desconhecido: o medo da possvel inexistncia de algo depois da vida e da dissoluo da matria; a morte concebida como um tnel sem sentido, que levaria o ser humano a parte alguma. Talvez por sentir-se acossado por essas vicissitudes to aterrorizantes, o homem apresenta

uma recusa em pensar naturalmente na inevitabilidade da finitude. Tal recusa, entretanto, posta em xeque no momento do diagnstico de uma doena potencialmente fatal, sendo inevitvel o confronto com a fragilidade, que se acentua com a evoluo desfavorvel do quadro clnico, levando certeza da terminalidade. Para Pierre (1998), esse primeiro contato com a doena teria como reaes caractersticas tpicas: o inconformismo, o choque inicial diante do diagnstico e a exaustiva peregrinao de especialista em especialista, na expectativa de uma segunda opinio que traga uma mudana do diagnstico e a reverso das expectativas sombrias. Segundo esse autor, esperado que o doente passe por momentos de hostilidade e agressividade direcionadas ao meio, a Deus, aos seus familiares e aos profissionais que cuidam dele. O sentimento predominante de impotncia ante a possibilidade de perda da prpria integridade fsica. Esse contato brusco e penoso com a finitude, muitas vezes desencadeado pelo adoecimento, encontra expresso mxima no momento do agravamento das condies clnicas do paciente e da consequente caminhada rumo terminalidade, da ser um contato to temido e evitado (Kubler-Ross, 2000). Segundo Kovcs (2005), o medo a resposta psicolgica mais comum diante da morte. Em contraposio ideia da morte como o inimigo a ser combatido a qualquer custo articulou-se o movimento de cuidados paliativos como uma possibilidade de re-humanizao do morrer (Torres, 2003). Dentro dessa concepo peculiar, que prope uma ressignificao do olhar ocidental perante o morrer, os tratamentos visam ao bem-estar, mesmo quando a cura da enfermidade no seja mais possvel (Kovcs, 2003). Segundo Callahan (1987), a conscincia da necessidade dos cuidados paliativos representaria a terceira fase da histria da medicina, por ele denominada de cultura dos limites, que viria aps a fase dos cuidados e a fase da cura. Tal fase, caracterizada pela aceitao do limite, exigiria uma nova preocupao com a humanizao da prtica mdica, primando pela simpatia (sentir-se junto ao outro) e pela empatia (sentir-se no lugar do outro), buscando favorecer o desenvolvimento de recursos

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que possam auxiliar na assistncia terminalidade (Schramm, 1999). Para Callanan e Kelly (1994) e Hennezel (1995), uma das formas de amenizar essa experincia dolorosa ouvir as comunicaes de sentimentos dos que a esto vivenciando. Nesse contato com a iminncia do fim da existncia do outro preciso partir do pressuposto de que, de alguma forma, quem est morrendo sabe disso e necessita de ajuda para compreender o que se passa consigo. A dificuldade maior que o profissional enfrenta nesses casos a de ouvir essas comunicaes sem se deixar impactar e paralisar diante da complexidade envolvida na tarefa de manuteno da interao com o paciente que vivencia essa situao. Essa empreitada exige uma condio de mente especial para poder oscilar livremente entre uma atitude de envolvimento existencial com o mundo vivido do outro e ao mesmo tempo preservar sua individualidade e identidade. Segundo Callanan e Kelly (1994), comum observar nos pacientes que vivenciam a terminalidade falas confusas e a presena de algumas metforas recorrentes, como a da viagem. Para essas autoras, o importante no desqualificar tais mensagens, pois acreditam que a proximidade com a morte faz com que os pacientes utilizem, frequentemente, uma linguagem simblica para evocar suas experincias de vida e lidar com a situao da iminncia da finitude. Trata-se de um interagir que exige o mximo de liberdade interna para nos deixarmos levar pelos reiterados convites que o paciente nos faz para acompanh-lo nessa travessia. A compreenso emptica implica em poder entrar na pele do outro, porm preciso ir alm e poder olhar para o mundo a partir dos olhos do outro, isto , como ele provavelmente o olharia. Para tanto essencial termos uma postura de desprendimento e despojamento em relao aos nossos prprios valores, crenas e preconceitos, e total abstinncia em relao aos desejos e expectativas de impor ao outro nossa prpria perspectiva, sem a preocupao de chegar a algum lugar - por exemplo, acreditar que todas as conversaes mantidas vo necessariamente resultar em alvio do intenso sofrimento emocional do paciente que est morrendo. Isso requer do profissional a conscincia de que possvel o paciente comunicar seus sentimentos por meio de imagens e representaes verbais que surgem espontaneamente ao longo da interao que se estabelece. Essas imagens e falas no podem ser interpretadas literalmente (Rezende, 2000), mas devem ser compreendidas a fim de facilitar o processo

de busca de sentidos e elaborao da experincia emocional. O presente trabalho se prope a relatar uma experincia de interveno psicolgica oferecida em contexto hospitalar, na qual se procurou desenvolver o tipo de interao descrito, no contexto dos cuidados paliativos, a partir da assistncia a um paciente em seu processo de morrer.
MTODO Desenho do estudo

O presente trabalho caracteriza-se como uma pesquisa clnica que utiliza como estratgia metodolgica o estudo de caso. A pesquisa clnica, segundo Diers (1979), Brewer e Hunter (1989) e Miller e Crabtree (1992), est preocupada, em particular, com as questes inerentes experincia clnica. Segundo Hulley et al. (2008), a experincia pessoal do pesquisador fundamental para a escolha do objeto de pesquisa e para o desenvolvimento posterior do trabalho. A opo pelo estudo de caso, cujas principais caractersticas so a anlise em profundidade de um objeto e a preocupao com seu aspecto unitrio, foi pautada na reconhecida importncia desse tipo de estratgia de pesquisa, tanto para o aprimoramento cientfico como para o desenvolvimento de prticas psicolgicas (Trivios, 1992; Peres & Santos, 2005; Chizzotti, 2008).
Corpus do trabalho

O material apresentado no presente estudo compreende os contedos que emergiram no decorrer do processo de atendimento psicolgico, individual, ocorrido no perodo de abril de 2001 a novembro de 2003. As intervenes psicolgicas foram realizadas no contexto de um hospital geral, mais especificamente em um servio de hematologia. O psiclogo integrava a equipe multidisciplinar desse servio, que contava ainda com mdicos, enfermeiros, fisioterapeuta, dentista, assistente social e nutricionista. Essa equipe se reunia semanalmente para a discusso dos casos e deciso de condutas teraputicas. Os atendimentos ocorriam no ambulatrio, semanalmente, por ocasio dos retornos mdicos agendados, bem como na enfermaria, junto ao leito, nos momentos em que o paciente encontrava-se internado, sendo que nesse caso os atendimentos eram dirios. No ano de 2001 foram realizadas 62 sesses, englobando atendimentos em regime ambulatorial e na

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enfermaria; em 2002 ocorreram 49 encontros e em 2003 foram realizados 31 encontros, totalizando 142 sesses. Durante a trajetria do atendimento a sesso mais breve teve durao de 30 minutos e a mais longa de uma hora e 45 minutos, sendo essa o ltimo encontro com o paciente, que faleceu imediatamente aps esse atendimento. Todas as sesses foram transcritas imediatamente aps o trmino dos atendimentos. Foram obedecidos todos os cuidados ticos e as diretrizes contidas na normatizao estabelecida pela Resoluo CNS 196/96. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (processo n 4787/2002). O colaborador formalizou sua anuncia com a realizao do estudo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimento de anlise

possibilidades de interveno psicolgica na proximidade da morte. Esses resultados sero antecedidos de uma breve apresentao do paciente.
Caracterizao do paciente

O contedo das intervenes foi submetido a uma anlise de contedo inspirada nos passos metodolgicos descritos pela literatura disponvel sobre abordagens qualitativas em pesquisa (Trivios, 1992). Para a anlise dos dados, procedeu-se ordenao das falas, extradas das transcries registradas pela psicloga pesquisadora em seguida aos atendimentos realizados. As sesses foram lidas exaustivamente, na sequncia cronolgica em que ocorreram, o que possibilitou a organizao e sistematizao das ideias centrais. A seguir, selecionaram-se partes do material, buscando-se detectar as ideias relevantes que constituam unidades de significado; desse modo, procedeu-se descrio analtica, na qual os dados foram codificados e organizados nos temas que mais se relacionavam ao objetivo de favorecer uma compreenso da vivncia de um paciente em situao de terminalidade. Finalmente, os resultados foram interpretados luz de tericos da rea.
RESULTADOS E DISCUSSO

O paciente, aqui denominado de Rafael (nome fictcio), tinha 25 anos quando iniciou o atendimento psicolgico com a psicloga do servio hospitalar onde fazia tratamento contra leucemia linfoide aguda. Era casado e pai de dois filhos, com seis anos e dois anos e meio, respectivamente. Sua esposa tinha a mesma idade que a dele e trabalhava como vendedora. Rafael era catlico e tornou-se evanglico no decorrer do tratamento. Havia estudado at a 4 srie do Ensino Fundamental, era vendedor de um pequeno estabelecimento de sua cidade e tinha uma condio socioeconmica desprivilegiada. A doena e o tratamento o levaram a se afastar do emprego. Apesar de mostrar-se aparentemente abatido, na maior parte dos encontros sempre foi solcito ao contato.
A vida repensada luz do adoecimento

O primeiro momento marcante do percurso psicoteraputico de Rafael se deu quando rememorou o dia em que recebeu a comunicao do diagnstico. Estabeleceu uma ligao entre os sentimentos despertados naquele instante em que soube do diagnstico e os vivenciados em uma situao de sua adolescncia.
Parecia que um filme se passava na minha cabea e tudo o que eu j sofria voltava com toda a fora, eu me lembrava do que me aconteceu quando eu era mais jovem e da sensao de que o mundo caa na minha cabea.

Os resultados foram sistematizados e sero apresentados em torno de trs eixos temticos, designados como: 1) A vida repensada luz do adoecimento, 2) O toque da doena e 3) O ltimo atendimento: as estaes da viagem. Esses eixos permitem situar as vicissitudes enfrentadas aps a descoberta da doena, demarcando os diferentes estgios vivenciados no processo de morrer. Procurouse compreender esse processo e a construo de

Narrou, ento, a histria de sua vida at o momento. Sua me, quando solteira, trabalhava em uma fazenda no interior de Minas Gerais. Ainda muito nova mudara-se para So Paulo, onde comeara a trabalhar como empregada domstica. Acabou se envolvendo afetivamente com seu patro, na poca casado. Esse homem acabaria por assumir o relacionamento amoroso com sua me, abandonando a primeira famlia. Com 16 anos Rafael descobriu, por intermdio da tia materna, que esse homem que coabitava com sua me no era seu pai biolgico. Soube, ento, de sua verdadeira origem: sua me se envolvera em Minas Gerais com o filho do fazendeiro, seu patro, de quem engravidara, e havia se mudado para So Paulo para

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evitar um escndalo, que poderia advir caso a gravidez se tornasse assunto de conhecimento pblico.
O pior foi que a minha tia me contou para se vingar da minha me. Elas tinham brigado, nem sei direito o porqu, e resolveu me contar a verdade sobre a minha vida. Era a minha vida... ningum pensou em mim: nem a minha tia, nem o meu pai e muito menos a minha me.

Fui descobrir mais desse meu pai biolgico, e descobri que ele era cheio da grana, e eu na pindaba... Pensei ento: dos males o menor, se ele me reconhecer pelo menos de grana t bem. Comecei a entender melhor tambm a atitude da minha me e do pai que me criou, eles s queriam me proteger... mas doeu!

Esse foi o primeiro grande choque da vida de Rafael. A notcia foi to forte para ele que, imediatamente aps tomar conhecimento da verdade de suas origens, teve uma crise convulsiva (sic) e no se recorda de mais nada do que ocorreu naquele dia.
Eu sei que na hora que a minha tia contou eu comecei a passar mal, passar mal mesmo... perdi todos os meus sentidos. Acredita que tive uma crise convulsiva? Nunca tinha tido, tive ali na frente dela. Foi horrvel.

A fase mais prolongada foi a da raiva e da revolta. Rafael conta que essa realidade lhe era insuportvel na poca e que naquele perodo ficou completamente desnorteado e se perdeu (sic), envolvendo-se em comportamentos de risco. Na busca de um paliativo para sua dor psquica apelou para uso de bebidas, drogas e inmeros relacionamentos fortuitos com mulheres. Comentou, sorrindo, que dessa fase guarda uma tatuagem no brao e outra no corao (sic).
Quando eu falo que tudo se resolveu no foi assim to simples... nesse poca eu sa de casa, dormia na casa de amigos, na praa, na rua mesmo... comecei a beber muito, a usar drogas, me tatuei. A vida para mim no valia mais grande coisa.

Na tentativa de lidar com essa nova realidade, Rafael inicialmente apelou para o mecanismo de negao: a tia deveria estar mentindo para ele, por algum motivo queria difamar sua me e inventara essa histria sem p nem cabea.
Na hora eu pensei: mentira! Parecia coisa de novela. No tinha p nem cabea aquela histria, achei mesmo que a minha tia estava inventando aquilo para se vingar da minha me, s para eu ficar contra ela.

Sua salvao (sic) veio por meio de um envolvimento intenso com uma namorada, Rafaela, que posteriormente tornar-se-ia sua esposa e cujo nome o feminino do dele. Conheceram-se durante sua fase de perdio (sic). Ela logo engravidou e depois de dois anos se casaram.
Sabe como eu sa do fundo do poo? Foi com a Rafaela. At no nome a gente combina. Ela foi o meu anjo. Me ajudou a parar com a bebida, com as drogas, com a mulherada. Ela engravidou e s quis morar comigo quanto eu estivesse bem. Fomos casar depois de dois anos, mas ela nunca me abandonou.

Posteriormente, sobreveio a raiva: um dio intenso a seu pai biolgico por no t-lo assumido, sua me por ter mentido para ele durante todo aquele tempo e ao seu pai de criao por ter sido cmplice nessa mentira.
Depois eu fui ver que a histria era verdadeira, e a no consegui nem olhar para a minha me. O pai que me criou foi um bom homem, me assumiu nunca me tratou como se eu no fosse seu filho, mas ele tambm mentiu para mim, e o pai de verdade ento... esse nem quis me assumir.

Na poca do estabelecimento do diagnstico de Rafael o casal estava junto havia quatro anos e tinha tido um casal de filhos, um menino, que estava com seis anos, e uma menina, com dois anos e meio. Nesse momento em que assumira muitas responsabilidades familiares, viu-se necessitado da ajuda financeira do pai biolgico, passando a procur-lo com certa frequncia. Relata que recebeu dele o apoio de que necessitava.
E depois de tudo isso, me encontrei. Tinha uma famlia, a minha famlia. No tinha um bom emprego, sempre faltava alguma coisa. A Rafaela me ajudava, mas mesmo assim... nessa poca o meu pai biolgico me ajudou, ele no queria contato comigo, mas a grana ele me mandava.

At que, gradualmente, pde elaborar melhor a situao, vindo a aceitao do fato, principalmente pela possibilidade de ser beneficiado financeiramente por esse pai biolgico, um senhor de muitas posses, caso a paternidade fosse reconhecida.

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O toque da doena

No incio Rafael no acreditava, ou melhor, no podia acreditar na gravidade do diagnstico e no seu reservado prognstico. Dizia com frequncia que havia um erro no seu exame, que ele s estava um pouco cansado, talvez anmico, mas nada alm disso.
Eu estou aqui para fazer esse tratamento, mas ainda no me convenci que estou doente. Quem est doente, e com uma doena muito grave, passa mal, no consegue fazer o monte de coisas que eu fao. Ando mesmo mais cansado, mas s anemia. Voc vai ver como eles vo ainda descobrir que erraram...

Deus existe, que ama a gente... que amor esse? Se eu pudesse eu no deixaria nem um filho doente, como ele sendo o Grande Pai faz isso comigo? Ou ser que tem filhos que so mais filhos?

As reaes de Rafael esto de acordo com o que se espera encontrar nessa fase do adoecer. Para Pierre (1998), esse primeiro contato com a doena tem como reaes caractersticas tpicas expresses de inconformismo do tipo: no, no pode ser comigo, o choque inicial diante do diagnstico e a exaustiva peregrinao de especialista a especialista, na expectativa de uma segunda opinio que traga uma mudana do diagnstico e a reverso das expectativas sombrias. Procurou vrios mdicos na esperana de ouvir algo diferente do que lhe fora comunicado inicialmente. Comentou que o que o fez acordar foi a forma direta com que um dos mdicos abordou a questo, dizendo-lhe que no iria engan-lo, que ele tinha uma doena muito grave, um cncer no sangue, e que morreria logo se no procurasse recursos de tratamento especializado. Decidiu, ento, vir para Ribeiro Preto.
Antes de vir para c, eu procurei um monte de mdicos. Ainda tenho esperana de que descubram que erraram, mas teve um mdico que me disse que o que eu tinha era muito grave e se eu perdesse tempo poderia morrer, e a vim para c. Na dvida...

Assim que chegou ao Hospital das Clnicas Rafael foi internado. Nesse momento mencionou sua revolta com a vida. Relembrava com frequncia o episdio ocorrido na adolescncia, dizendo: se no bastasse ter passado por tudo isso, agora mais essa da doena.... Questionava os desgnios divinos, proferindo em tom irnico que Deus gostava de todos os seus filhos, porm mais de uns do que de outros, uma vez que parecia que s ele sofria, que tantas pessoas ruins vivem bem enquanto ele parecia ter vindo ao mundo apenas para sofrer.
Ento depois de tudo o que eu passei voc acha que eu merecia mais isso? Falam que

Nesse momento, ao relacionar o seu sofrimento da adolescncia com o momento atual, Rafael trouxe novamente a questo do abandono paterno, da desproteo advinda da figura que deveria cuidar dele, referindo-se nesse momento ao Grande Pai (Deus). De acordo com Pierre (1998) e Kubler-Ross (2000), esperado que o doente passe nesse momento a experimentar outros sentimentos, tornando-se hostil e agressivo em relao ao meio e tambm a Deus, que parece no ter piedade de Sua criao. Pouco a pouco as crticas se voltam para a falta de compreenso e compaixo dos profissionais e familiares. O sentimento predominante de impotncia. Foi comum nessa etapa a utilizao de expresses do tipo: No, no houve engano, estou doente! Por que eu? O que eu fiz para merecer isto? Ou: Tantas pessoas ruins esto vivas, porque eu tenho que estar com essa doena?. A permanncia de Rafael na enfermaria foi longa. Em decorrncia de ter adquirido uma infeco, necessitou ficar 42 dias internado. No comeo da internao mostrava-se mais simptico com a equipe, depois de 10 dias na enfermaria comeou a ficar mais introspectivo e menos disponvel para o contato. Nessa ocasio o comportamento de Rafael foi tema de muitas discusses da equipe. No final da internao Rafael se mostrava mais agressivo. Foi solicitada uma avaliao da psiquiatria, que diagnosticou uma reao de ajustamento com sintomas ansiosos e depressivos. Como havia a possibilidade de receber alta em pouco tempo e o paciente havia aderido ao atendimento psicolgico, optou-se por no introduzir medicamentos para o controle dos sintomas emocionais. Depois da sada da enfermaria, Rafael aderiu a uma nova religio, acreditando intensamente na possibilidade de cura por meio da f. Fazia promessas de eterna devoo a Deus e famlia, caso se curasse, como se buscasse um mtodo mgico de redeno existencial. Nesse processo penoso, mais do que a cura, pareceu lanar-se busca da remisso de seus pecados. A nova religio funcionava como veculo que lhe permitiria dar forma ao anseio de transformao a partir do plano existencial.
Eu, depois que passei por tudo isso, passei a me apoiar mais na f. Descobri Deus na minha vida. Eu tive uma vida muito mundana

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at agora e resolvi me entregar a uma nova vida. Tenho certeza que conseguirei a graa da cura!

processo: introspeco e reaes de isolamento, recusa de receber visitas, labilidade emocional, choro imotivado e tristeza.
Eu tenho a minha f, mas duro pensar que tudo pode ter um fim. Estou meio esquisito, era para querer estar mais perto da minha famlia, mas o que eu quero ficar sozinho, no consigo brincar com os meus filhos... s vezes at acordo bem, mas a dali a pouco estou chorando.

Nesse momento, o paciente estabeleceu acordos com figuras que, aos seus olhos, representavam onipotncia e supremacia, e que em sua fantasia tinham poder sobre o bem e o mal, sobre a vida e a morte, como os profissionais da equipe de sade e Deus.
Resolvi que vou tratar melhor a equipe, vou seguir direitinho tudo o que eles me mandarem fazer... Vou ser o melhor paciente que j passou por aqui. Voc vai ver!

Voltou-se para uma introspeco religiosa, que lhe permitiu tranquilizar-se e fortalecer-se para enfrentar a crise de modo mais efetivo. Nessa etapa de reorganizao dos recursos defensivos pde utilizar mecanismos que lhe garantiram a possibilidade de manter intacto o esprito de luta, a esperana na cura e no prolongamento da sobrevida. Rafael, de fato, modificou radicalmente seu comportamento: durante as sesses estava mais integrado e mostrava-se aparentemente resignado. Parecia estar poupando energia para buscar o prmio maior: a recuperao da sade. No obstante, vendo que seu quadro clnico no melhorava, pelo contrrio, agravava-se a cada dia, Rafael ingressou no estgio de percepo da perda iminente. Nessa etapa o contato brusco com a finitude, que teve incio nas primeiras manifestaes do adoecimento, encontra sua mxima expresso. Nesse momento, o medo, a angstia e a introspeco aumentam (Kovcs, 2005). Rafael passou a questionar se no estava pagando pelos erros cometidos na juventude, se no estaria passando por tudo aquilo para a remisso de seus pecados e para que pudesse purificar sua alma alcanar a vida eterna.
Eu s vezes acho que no vai dar certo. E sabe que eu penso que talvez eu tenha que passar por isso? Que esse sofrimento pode ser para que eu tenha uma recompensa muito maior. Talvez eu tenha que pagar em vida os erros que eu fiz para que eu possa merecer a vida eterna. S pode ser isso. Que outra explicao pode ter?

Nesse momento Rafael apresentava-se exausto, referindo com frequncia que gostaria de ter sossego, que estava muito cansado daquela batalha contra a enfermidade.
Eu acho que fui vencido... no vejo mais como lutar contra o que est escrito que vai acontecer. Na verdade j perdi a batalha, estou exausto... sinal de que houve luta, n? Agora pensar na outra vida, a que realmente interessa, a ETERNA.

Nessa fase os encontros com a psicloga eram semanais e a esposa e os filhos de Rafael tambm passaram a ser atendidos por outro profissional da psicologia vinculado ao Servio de Hematologia. A esposa de Rafael se fez presente e participativa durante todo o tratamento dele, mas mostrava nessa fase tambm estar afetada por momentos de desnimo e de cansao. Afirmava sentir que a batalha estava para ser encerrada e que a vitria no seria deles. Nesse estgio, parece que Rafael e sua esposa passaram a apresentar uma conscincia muito clara da finitude dele, da destruio das teias afetivas que a morte promoveria, conforme assinala Morais (2000). Por outro lado, pareciam acalentados com o fato de que o caminho do sofrimento no fora to solitrio e com a crena de que no seria o nada que encontraria depois da dissoluo da matria (Kubler-Ross, 2000).
O ltimo atendimento: as estaes da viagem

A dor psquica aumentava medida que constatava o incio do fim. Sentimentos de culpa e insegurana, tristeza e perda eram retomados com maior intensidade. So caractersticas dessa fase de tomada de conscincia quanto irreversibilidade do

Nas ltimas semanas de vida Rafael apresentou uma piora significativa no seu quadro clnico. Estava cada vez mais debilitado e a equipe mdica j o considerava fora de possibilidades teraputicas. Nessa etapa do tratamento pensou-se nos cuidados paliativos como possibilidade de re-humanizao do morrer (Torres, 2003), visando ao bem-estar de Rafael, uma vez que a cura da sua doena no parecia mais ser possvel. Diante da necessidade de cuidados mais intensivos, Rafael foi hospitalizado em uma enfermaria de isolamento protetor, acompanhado pelo cunhado. A

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esposa havia ficado com ele at o dia anterior e fora para casa porque um dos filhos estava adoentado. Decorrida uma semana da sua internao, a psicloga foi informada pelo mdico de que houvera uma mudana no quadro clnico de Rafael: ele j no reconhecia ningum e s verbalizava frases sem sentido. De acordo com Callanan e Kelly (1994), fcil rotular os comentrios dos pacientes terminais como confusos e desqualific-los. Quando isso ocorre, geralmente perde-se importante mensagem, uma vez que as pessoas, quando se aproximam da morte, frequentemente usam uma linguagem simblica para evocar suas experincias de vida e lidar com a situao da iminncia da finitude. Infelizmente, as tentativas das pessoas de descrever o que esto vivenciando no momento da morte podem se perder, ser mal-interpretadas ou ignoradas, uma vez que essa comunicao pode ser obscura, inesperada ou extremamente simblica. Isso leva Callanan e Kelly (1994, p. 36) a questionarem os limites da linguagem: Ser que a nossa lngua finita demais para descrever uma experincia to infinita? J a possibilidade de ouvir essas mensagens finais capacita o profissional a tornar-se mais sensvel s necessidades dos pacientes que esto morrendo, podendo proporcionar-lhes melhores cuidados, de modo a auxili-los no encontro com a morte. A seguir sero relatadas passagens que se fizeram marcantes no ltimo encontro entre a psicloga e o paciente. O mdico solicitou psicloga que avaliasse o paciente na enfermaria, naquele momento de extremo sofrimento e confuso mental. Rafael, ao perceber a entrada da psicloga no quarto, reconheceu-a imediatamente e fez o seguinte comentrio:
Boa tarde, rika. Que bom que voc chegou. Quando voc entrou, voc matou o cachorro preto que estava na porta me pondo medo (risos), voc o colocou para correr... t mais calmo agora...

ser crtico, mas sensvel s suas necessidades de ser acolhido em seu processo pessoal de elaborao do luto pela perda da vida. Rafael prosseguiu com o seguinte relato:
Sabe onde estou? Estou no Grand Canyon. Est cheio de bichos feios aqui: baratas, cobras, escorpies. Estou num buraco, cheio de bichos e no consigo sair. Voc est matando todos os bichos e me puxando pela mo.

Demonstrando estar muito agoniado durante o relato, acalmou-se no final. Permaneceu por alguns minutos em silncio, porm logo iniciou uma nova viagem.
Agora estou no pico de uma montanha, tenho medo da altura. Olho para baixo, penso que vou cair, mas voc me segura pelas mos e me deixa ficar perto de voc.

Dessa vez a angstia suscitada durante a elaborao do relato foi menor e, logo em seguida, Rafael iniciou uma outra viagem.
Eu agora estou numa praia. Tenho medo das ondas. Estou quase me afogando (vivencia sensao de sufoco). Eu no estou sozinho, voc est comigo e no me deixa afogar.

Esse ltimo relato j foi produzido de forma mais tranquila, como se a angstia inicial houvesse se dissipado. Rafael tinha o semblante sereno ao terminar sua narrativa. Logo a seguir iniciou a descrio daquela que seria a sua ltima estao:
Agora, agora eu t no paraso. Sabe quem est aqui? O John John Kennedy? (jovem celebridade norte-americana que havia morrido naquela semana, vtima de um acidente areo). E sabe a melhor? Ele muito gente boa! (risos). Aqui um lugar bonito, cheio de crianas, cheio de paz... quero ficar por aqui.

Rafael, em seguida, narrou sucessivas viagens que teria realizado e em cada passagem parecia que ia se tornando mais e mais confiante para realizar aquela que seria sua ltima viagem. De acordo com Callanan e Kelly (1994), as pessoas que esto morrendo geralmente utilizam metforas de viagens para alertar aqueles que as rodeiam de que chegado o tempo de morrer. Viajar uma metfora cristalina, frequentemente empregada para descrever a necessidade de despedir-se, morrer. As autoras salientam a importncia de o profissional a quem o paciente enderea sua demanda de escuta no

Ao ser questionado se a psicloga estaria ou no com ele nesse lugar, ele disse: No, aqui voc no pode entrar... voc j me ajudou bastante. E vai continuar me ajudando a debaixo... vai continuar me olhando e cuidando de mim. Segundo Callanan e Kelly (1994), um dos temas predominantes no momento da morte a presena tranquilizadora de algum que no est mais vivo. Essa proximidade muitas vezes significa que o moribundo acredita que no vai morrer sozinho, que a morte no necessariamente solitria. A companhia escolhida para

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esse estgio de um jovem rico e famoso por sua beleza, algum que havia morrido precocemente e que portava o nome, duplicado, do pai clebre, parecendo, assim, ter o valor simblico de um tributo paterno. Assim, Rafael tentava escapar de seu destino de sujeito sem referncias identitrias seguras, por no ter obtido inicialmente o reconhecimento e o nome paterno, alm de ter sido privado do conhecimento de sua verdadeira origem. Nesse momento Rafael se despede da companhia da psicloga, uma vez que encontrara uma nova companhia que lhe parecia mais adequada naquela situao e que lhe serviria de apoio no ato da passagem. Aliado presena de algum no vivo, a viso de um novo lugar, frequentemente paradisaco, pode trazer imensurvel conforto para o paciente e encarada como gesto final daquele que est morrendo. Depois dessa fala Rafael emudeceu. Uma comunicao silenciosa foi estabelecida entre o paciente e a psicloga. Um silncio sereno e tranquilo, acolhedor e reconfortante. O corpo inerte afundava-se no leito, porm o pensamento no parecia paralisado. Prestes a dizer sim inexistncia, a ltima verbalizao de Rafael foi narrada em tom de gratido:
Obrigado por tudo o que me fez. Pena que no poderei nunca retribuir o que fez por mim.

Passados 15 minutos, Rafael morreu.

CONSIDERAES FINAIS

Nesse estudo de caso de um paciente oncolgico em fase terminal abordou-se a assistncia psicolgica no processo do morrer e suas implicaes para a definio de estratgias que o ajudem a enfrentar e elaborar experincias emocionais intensas e inusitadas que so vivenciadas na fase anterior morte. Segundo Schramm (1999), ao contrrio do que reza o senso comum, os doentes terminais precisam, na maioria das vezes, de maiores cuidados do que os doentes curveis, sendo que uma das necessidades especiais seria a disposio de acompanh-los psicologicamente, quando desejado, para o enfrentamento mais tranquilo do que o autor denominou de ltima viagem. Nas ltimas dcadas as questes relativas a essa ltima viagem aqui entendida como as ltimas fases da vida, o processo de morrer, os gestos finais do existir tm se convertido em objeto de reflexes no apenas filosficas, mas tambm no mbito da medicina, da biotica e das cincias humanas em geral (Schramm, 1999). As viagens que Rafael compartilhou no desenlace de seu processo de morrer se revelaram uma aventura de

busca de sentidos, para a qual os encontros com a psicloga serviram como suporte necessrio sustentao da experincia de significao em processo. A escuta interessada e a companhia viva lhe possibilitaram manter o contato com reas e fenmenos psquicos raramente explorados e, a partir do contato prolongado com sua intimidade, pde vocalizar um dilogo interior de profundas ressonncias simblicas perante o desafio talvez a grande batalha final de buscar representar o impronuncivel da morte. As reflexes advindas da experincia relatada no presente estudo confirmam que a possibilidade de estar ao lado das pessoas que esto morrendo uma experincia nica e tocante, corroborando a afirmao de Rezende (2000), uma vez que essas pessoas podem transmitir informaes esclarecedoras e, inclusive, mensagens de consolo diante do mais temido dos momentos. Como se pode observar no caso narrado, foram produzidos e compartilhados durante todo o atendimento, e especialmente na ltima sesso, contedos simblicos altamente condensados, que aludiam ao processo de transformao e libertao do paciente, ao mesmo tempo em que anunciavam sua morte. Em contrapartida, pde-se oferecer ao paciente a percepo de que a mais radical das experincias humanas pode ser compartilhada, de modo que os sentimentos de solido e derrota possam ser atenuados, dando lugar a momentos de cumplicidade, de intimidade e sofrimento psquico dividido com o outro, o que pode proporcionar uma estranha leveza no lugar do peso insuportvel do ser que encontra sua finitude (Rezende, 2000). Afinal, o homem no nasce nem morre sozinho. prprio da condio humana exigir a presena do semelhante nos atos inaugural e final da existncia. O atendimento psicolgico pode se afigurar como uma cidadela fortificada, um lugar de resistncia diante do desamparo humano ante o enigma da morte, um espao de encontro com a significao necessria para que se complete o ciclo vital e se possa dobrar o limiar entre vida e morte. Nessa direo, o presente estudo permite destacar a importncia da assistncia psicolgica para que se possa cumprir um dos princpios bsicos da filosofia de trabalho dos cuidados paliativos, que oferecer qualidade de vida nos momentos que precedem a terminalidade, desde o diagnstico at o momento da morte concreta. Escutar as mensagens finais desses pacientes de um modo desprovido de crtica e munido de um genuno desejo de entender qual sua real necessidade em cada estgio do processo de despedida da vida pode, segundo Callanan e Kelly (1994), proporcionar-lhes uma avenida para uma morte tranquila.

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Essas mensagens podem criar uma moldura dentro da qual a morte deixa de ser vista e vivida como um fato solitrio, amedrontador, intimidador e dominador. Essa transformao psquica da experincia dolorosa possvel quando se tem o suporte da presena vivificante do outro, quando se pode contar com a brandura de uma palavra de conforto, o consolo de uma companhia discreta e no invasiva, suficientemente acolhedora e capaz de discernir como, quando e por que acompanhar no perodo da terminalidade. Por outro lado, o contexto conversacional que se cria com a produo dessas narrativas de despedida tambm permite desvelar, perante o profissional de sade mental, as dimenses de sua prpria fragilidade enquanto ser humano e, como tal, um ser voltado para a morte, o que inclui sua dimenso de mistrio e irredutibilidade s categorias racionais. Sustentar um espao em que o paciente possa dar contornos para essa necessidade de subjetivao da extino de sua prpria existncia contribui para a qualidade de vida. O objetivo dos cuidados paliativos oferecer ao paciente e sua famlia a melhor qualidade de vida possvel no tempo que antecede a morte. Como mostra Ferreira (2004), a nfase dada para a assistncia dor e a outros sintomas aflitivos, mas fundamental integrar os aspectos fsicos, psicolgicos e espirituais do paciente. Assim, percebemos que aqueles que tm o privilgio de estar prximos de algum que esteja morrendo podem tambm fazer desse contato uma fonte de conforto ante a inevitabilidade da morte. Como diz Hennezel (1995), a morte intima os que vo morrer a ensinarem a viver.
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Recebido em 25/07/2008 Aceito em 30/03/2009

rika Arantes de Oliveira. Av. Bandeirantes, 3900, Monte CEP 14040-901, Ribeiro Preto-SP, Brasil. E-mail: erikaao@ffclrp.com.br.

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