Aproximacin al tratamiento del insomnio en atencin primaria

En la revisin de esta monografa ha participado como consultora externa, la Dra. D. Ana Tvora Rivero, Especialista en Psiquiatra, Profesora de la Unidad de Docencia y Psicoterapia, Equipo de Salud Mental, Distrito Sanitario de Santa Fe, Granada.

NDICE I. IMPORTANCIA DEL INSOMNIO: PREVALENCIA .......................................................... II. DEFINICIN ............................................................... ...................................... ......................................... ........... 7

8 9 12 12

III. FISIOLOGA DEL SUEO IV. ESTUDIOS DEL SUEO

V. CLASIFICACIN: TIPOS DE INSOMNIO VI. VALORACIN DEL PACIENTE CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA VII. CUNDO DERIVAR? VIII. HIGIENE DEL SUEO

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13 16 16 19 21 22 25 27 27

............................................. ............................................. ............ ....................

IX. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO X. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

XI. BENZODIAZEPINAS ................................................ XI.1. Seguridad: Reacciones adversas ..................... XI.2. Contraindicaciones ............................................ XI.3. Interacciones ......................................................

XI.4. Potencial de abuso ........................................ XI.5. Dependencia e insomnio de rebote ............ XI.6. Retirada de las benzodiazepinas ................. XII. ALTERNATIVA A LAS BENZODIAZEPINAS ... XII.1. Zolpidem ......................................................... XII.2. Zopiclona ........................................................ XII.3. Antidepresivos ................................................ XII.4. Antihistamnicos ............................................. XII.5. Valeriana ......................................................... XII.6. Melatonina ...................................................... XIII. RECOMENDACIONES GENERALES XIV. INSOMNIO CRNICO ..................

28 29 31 32 32 33 34 34 35 36 37 38 41 42 44 45

........................................... ..........................

XV. PACIENTES CON DEPRESIN XVI. TERCERA EDAD XVII. CONCLUSIONES XVIII. BIBLIOGRAFA

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I. IMPORTANCIA DEL INSOMNIO: PREVALENCIA

En nuestro medio, padecer problemas con el sueo resulta comn, de manera que hasta la tercera parte de los pacientes atendidos en atencin primaria la presentan (1,2). Slo en nuestro pas, los clculos ms optimistas estiman que alrededor de doce millones de espaoles sufren algn tipo de trastorno relacionado con el sueo (2). Otros estudios han puesto de manifiesto que, del 15 al 33% de los adultos (en funcin de los criterios de inclusin utilizados) presentan manifestaciones de insomnio de mayor o menor gravedad a lo largo de un ao; y, alrededor del 10 al 15%, presentan un trastorno de carcter crnico, grave o ambas circunstancias (3). La prevalencia de insomnio se incrementa con la edad siendo ms comn entre las mujeres, personas con bajo nivel socioeconmico y en pacientes con trastornos mdicos, psiquitricos o con antecedentes de abuso de sustancias (1,4,5-8). Las situaciones estresantes desempean un importante papel en la gnesis del trastorno. De manera que, generalmente, existe un acontecimiento estresante en la vida del sujeto cuando se inicia el trastorno; si bien, ste puede evolucionar despus de forma independiente (7). A pesar de que esta alta prevalencia en la poblacin general pueda resultar preocupante, en la mayora de los casos tiene solucin, si bien tan slo el 10% de los pacientes con insomnio crnico reciben un tratamiento correcto (2,7). No obstante, son pocos los pacientes que solicitan atencin sanitaria, de forma especfica; e, incluso, en algunos estudios se seala que la mayora de las personas con problemas del sueo nunca habran comunicado su problema a los profesionales sanitarios (3,7). Esta falta de atencin contrasta con los elevados niveles de utilizacin frmacos para su tratamiento (fundamentalmente, benzodiazepinas) lo que podra explicarse por el hecho de que numerosos pacientes y profesionales no creen que suponga un problema grave de salud; o, bien, porque los profesionales no presten suficiente atencin al mismo, por falta de inters o formacin (7,14).

La elevada prevalencia de los trastornos del sueo, junto al rpido alivio de los sntomas que se consigue con el tratamiento farmacolgico, hace que los hipnticos se encuentren entre los medicamentos que con mayor frecuencia se prescriban actualmente en nuestro pas; si bien, su uso no est exento de riesgos, existiendo un desconocimiento general de la poblacin y entre algunos profesionales sobre las consecuencias de su uso incorrecto (9,10). En trminos econmicos, el insomnio y las causas que lo suscitan suponen un importante coste para la sociedad de nuestros das. As, junto a los costes directos derivados de su diagnostico y tratamiento, habra que aadir los costes indirectos derivados de la morbilidad y mortalidad asociados al mismo, como son los mayores ndices de absentismo laboral y una mayor utilizacin de los servicios sanitarios (6). De forma adicional, tambin se asocia con problemas emocionales, menores niveles de satisfaccin con las relaciones interpersonales y un mayor riesgo de verse envuelto en accidentes de trfico (3,7, 11,12).

II. DEFINICIN
El insomnio puede definirse como la sensacin subjetiva de malestar respecto a la duracin (cuantitativa) y/o la calidad del sueo (cualitativa), que se percibe como insuficiente y no reparador, y que afecta negativamente a la actividad cotidiana del sujeto (1,3,4,6,7,11). El patrn de sntomas que se presentan es variable, incluyendo la dificultad para iniciar o mantener el sueo, el despertar antes de tiempo en la maana y/o la sensacin de sueo no reparador que producen somnolencia diurna (3,7,8). De acuerdo con la clasificacin internacional de enfermedades (DSM-IV), para realizar el diagnostico de insomnio primario se requiere que estos sntomas se presenten 3 veces a la semana, durante al menos un mes (1,5,8,13). No se dispone de pruebas objetivas para el diagnstico del insomnio, ya que con frecuencia se dan importantes diferencias entre las percepciones del sujeto sobre las caractersticas del propio sueo y cuando ste se registra mediante polisomnografa. De forma adicional, existe una gran variabilidad en cuanto a la duracin que se requiere para un funcionamiento ptimo del sujeto (3,5). Generalmente, al avanzar la edad del individuo disminuye la duracin total del sueo, que es mxima durante la infancia y la adolescencia, se mantiene durante la edad adulta y disminuye a partir de los 60 aos (3,14). Diversos trabajos han puesto de manifiesto valores ms altos de prevalencia de insomnio entre las personas de edad avanzada (5,6,8); si bien, ste se correlaciona ms que con el avance de la edad, con la existencia de ciertas condiciones fsicas (dolor, nocturia, disnea, etc.) y sociales (aislamien-

to, incomunicacin, etc.). As mismo, resulta conocida la existencia de mayor prevalencia de ansiedad y, mayor entre los que padecen insomnio (5,8,15); aunque, el insomnio suele aparecer como sntoma precoz ms que como causa de depresin o ansiedad (5). El insomnio conlleva consecuencias que afectan a las actividades diurnas del que lo padece tales, como: somnolencia diurna, dificultad de concentracin y memorizacin, disminucin del rendimiento en el trabajo, aumento del absentismo, fatiga y cambios de carcter con el consiguiente deterioro de las relaciones interpersonales, etc. (1,3,7,9,11,12).

III. FISIOLOGIA DEL SUEO

Dormir supone un aspecto crucial de los mecanismos restauradores y reparadores del organismo y para el bienestar psicolgico del sujeto (3). El sueo en las personas sin insomnio abarca dos grandes fases: la fase REM (o de movimientos rpidos de los ojos) y la fase No-REM, que a su vez se subdivide en cuatro estadios. El estadio 1, que se corresponde con la fase de sueo ms ligero, es bastante corto; mientras que, el estadio 2 supone ms del 50% del tiempo total. Por ltimo, los estadios 3 y 4, constituyen el denominado sueo delta, caracterizado por ser un sueo profundo y restaurador, la reduccin de su duracin provoca una baja calidad del sueo (3,6,7,12,16). La fase REM del sueo se asocia a una elevada actividad neuronal y con los sueos, pensndose que puede jugar algn papel sobre la memoria y el aprendizaje (7,12). Tras la supresin brusca del tratamiento con agentes que suprimen el sueo REM (barbitricos, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos) se produce una recuperacin abrupta del mismo, lo que produce en algunos individuos sueos vvidos o pesadillas (7,16). En la Tabla 1 se presentan los efectos sobre diversos parmetros del sueo de algunos de los diferentes tratamientos farmacolgicos utilizados en el tratamiento del insomnio. Durante el sueo se producen varios ciclos (de 4 a 6 por noche) en los que se alternan las fases REM y No-REM. El sueo delta predomina al inicio, aunque a medida que la noche avanza cada vez ocupa menos tiempo, mientras que los perodos de sueo REM se prolongan y predominan. Como ya se ha sealado, las personas de edad avanzada experimentan con mayor frecuencia y duracin que los ms jvenes, despertares durante el sueo como consecuencia de cambios en sus ciclos del sueo, resultando en una disminucin de la duracin del sueo delta y en una prolongacin del estadio 1, con una disminucin de su duracin total (3,6,7,12). No obstante, la aparicin de un sueo poco reparador no supone una consecuencia inevitable del envejecimiento; como tampoco debe considerarse normal, la somnolencia diurna constante o el despertar precoz por las maanas (12).

EFECTOS DE LOS PRINCIPALES TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO SOBRE LOS PRINCIPALES PARMETROS DEL SUEO Medicamento Antidepresivos tricclicos Latencia del sueo a Tiempo total de sueo N.D. Sueo Delta b Sueo REM c Calidad del sueo N.D.
d

Comentarios Efectos adversos colinrgicos y cardiovasculares. Exacerbacin del sndrome de movimiento peridico de las piernas. Bajo potencial de abuso. Puede producir priapismo en el varn. Efectos residuales al da siguiente. Sntomas de retirada (abstinencia) graves. Efectos residuales al da siguiente. Con respecto a los barbitricos, reducen ligeramente el porcentaje de sueo REM. La respuesta individual depende del tipo de agente, de la dosis y de la duracin del tratamiento. La suspensin brusca del tratamiento puede provocar del tiempo total de sueo.

Trazodona

Barbitricos

N.D.

Benzodiazepinas

(Contina) 10

EFECTOS DE LOS PRINCIPALES TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO SOBRE LOS PRINCIPALES PARMETROS DEL SUEO (Cont.) Medicamento Zolpidem Latencia del sueo a Tiempo total de sueo Sueo Delta b Sueo REM c Calidad del sueo
d

Comentarios Efecto variable sobre la reduccin del nmero de despertares nocturnos. Disminuye el nmero de despertares nocturnos. Los efectos de la intoxicacin aguda son variables. En el sndrome de abstinencia disminuye la duracin total y la duracin del sueo delta y aumenta el nmero de despertares. Resultados basados en evaluaciones subjetivas de los pacientes. Rpido desarrollo de tolerancia.

Zoplicona Alcohol (agudo)

N.D.

Alcohol (crnico)

Antihistamnicos

N.D.

N.D.

Melatonina (sujetos sanos) Melatonina (personas con insomnio) Valeriana

= aumento; = disminucin; = sin efecto. a Perodo de tiempo desde que se apaga la luz hasta que se inicia el sueo b Porcentaje del sueo total que se emplea en el sueo Delta Tabla 1 (Modificada de 7)

Porcentaje del sueo total que se emplea en el sueo REM Basado en evaluaciones subjetivas de los pacientes. Algunos estudios muestran un incremento en los estadios 3 y 4 del sueo.

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IV. ESTUDIOS DEL SUEO

La determinacin objetiva de la duracin de las distintas fases del sueo se realiza en las denominadas unidades del sueo mediante estudios de polisomnografa, en los que se registran datos de mltiples parmetros fisiolgicos obtenidos normalmente durante el sueo: electroencefalograma, movimientos del ojo, electromiograma, saturacin de oxgeno, movimientos del trax y abdomen, etc. (3,6,7). Entre los diferentes parmetros que se registran en estos estudios especficos, se encuentran: su duracin total, el porcentaje que se emplea en los diferentes estadios, el nmero de despertares y la eficiencia del sueo (entendiendo por sta, la relacin entre el tiempo total que se permanece en el lecho y el dedicado al sueo). Los datos que proporcionan estos estudios resultan de utilidad para valorar los efectos de los diferentes tratamientos sobre el sueo, permitiendo el diagnstico de otros trastornos del sueo como la apnea del sueo o el sndrome de movimientos peridicos de las piernas (3,7). Desgraciadamente, hasta la fecha, no se dispone de ningn medio fiable para valorar la calidad del sueo en los estudios de polisomnografa; tal vez, la fragmentacin del sueo sea el parmetro que se correlaciona de forma ms prxima a la calidad de sueo percibida por el sujeto (16). Adems, recordar que son frecuentes las discrepancias entre las percepciones sobre el propio sueo y los registros realizados del mismo en los estudios del sueo. Teniendo en cuenta esta situacin, no es de extraar que la evaluacin de la calidad del sueo por parte de los pacientes mediante cuestionarios sea un instrumento de utilidad para evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos. En ocasiones, los estudios de polisomnografa muestran un efecto objetivo sobre los ciclos del sueo, sin que el tratamiento produzca una sensacin subjetiva en cuanto a la mejora de la calidad del sueo. Los estudios clnicos con una amplia muestra que emplean cuestionarios de evaluacin subjetiva permiten disponer de una imagen amplia sobre la eficacia y seguridad del tratamiento en una amplia variedad de individuos (7).

V. CLASIFICACIN: TIPOS DE INSOMNIO

Se han propuesto diferentes clasificaciones del insomnio que atienden, fundamentalmente, a tres caractersticas: intensidad, duracin y naturaleza. Su conocimiento permite identificar importantes aspectos del sueo del sujeto que facilitan el diagnstico, contribuyendo tanto a establecer su pronstico como a seleccionar un tratamiento adecuado.

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La intensidad (leve, moderada o grave) no debe valorarse exclusivamente en funcin del nmero de horas dormidas, dada la gran variabilidad antes comentada existente a este respecto. Las quejas del paciente tampoco constituyen el nico factor a tener en cuenta ya que, con frecuencia, tienden a exagerar la gravedad del trastorno. La repercusin del insomnio sobre la vida cotidiana del sujeto, en todas sus esferas, constituye el principal factor a la hora de valorar la intensidad del cuadro. (3,7) La duracin del insomnio resulta un factor fundamental para su correcta evaluacin y orientacin teraputica. De acuerdo con sta, el insomnio se puede clasificar en: 1) Transitorio (2-3 das de duracin), que aparece de forma tpica asociado a situaciones estresantes no habituales (exmenes, viajes con cambios horarios, etc.) remitiendo cuando desaparecen dichas situaciones de estrs; 2) De corta duracin (< 3 semanas), cuando las situaciones estresantes tienen mayor duracin o gravedad (problemas laborales, familiares, etc.); y, 3) De larga duracin o crnico (> 3 semanas) de etiologa multifactorial, que para algunos consultores se tratara del verdadero insomnio, supone un importante problema sanitario (7-9,11). Segn la naturaleza , y teniendo en cuenta el modo de presentacin ,, el insomnio puede ser 1) De conciliacin, suele ser el ms frecuente, el paciente tiene dificultad para quedarse dormido, tardando ms de 30 minutos en iniciar el sueo; 2) De mantenimiento, cuando el sueo se ve interrumpido a lo largo de la noche y hay dificultad para volver a conciliarlo; y, 3) Despertar precoz, supone el tipo de insomnio de presentacin ms frecuente entre los ancianos y en pacientes con depresin (1,9,17).

VI. VALORACIN DEL PACIENTE CON INSOMNIO EN ATENCIN PRIMARIA

Para realizar un tratamiento correcto del insomnio es fundamental conocer si se trata de un problema de salud, para lo cual debera conocerse la causa que lo origina y realizar un abordaje etiolgico. La mayora de los casos de insomnio suelen ser secundarios a otros problemas de salud, como: enfermedades psiquitricas, enfermedades crnicas, situaciones de abuso de alcohol u otros sustancias; tambin puede aparecer como un efecto adverso de diversos frmacos. En cambio, el insomnio primario resulta menos frecuente. (5,6,9,13,18). Para realizar un correcto diagnstico y valoracin del insomnio de un paciente que acude a una consulta de atencin primaria, se debera:

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 Considerar si el paciente presenta algunas de las causas ms comunes de insomnio (Tabla 2): enfermedades crnicas, problemas psiquitricos, consumo de frmacos o psicotropos (Tabla 3), estrs, abuso y dependencia de txicos, acontecimientos vitales, factores ambientales inadecuados, ruptura del ritmo circadiano (por alternancia del turno de trabajo o viajes frecuentes) u otras alteraciones del sueo: apnea del sueo, sndrome de piernas inquietas, sndrome de movimientos peridicos de las piernas, etc. (5,6,8,12-14,18-19). CAUSAS DE INSOMNIO
Insomnio secundario Enfermedades crnicas: alergias, enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), demencia, alteraciones endocrinas, fiebre, enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones metablicas, procesos oncolgicos, dolor, prurito, apnea del sueo, sndrome de piernas inquietas, alteraciones urinarias. Problemas psiquitricos: depresin, trastornos de adaptacin, ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos, alteraciones de la personalidad, stress post-traumtico. Situaciones de estrs (puntual o cronificado).

Consumo de excitantes : alcohol, xantinas (caf, t, cacao, bebidas de cola), tabaco, cocana. Factores ambientales inadecuados. Acontecimientos vitales. Ruptura del ritmo circadiano. Frmacos: (ver Tabla 3) Insomnio primario Apnea del sueo: Se estima que se presenta en el 5-15% de los adultos, se caracteriza por ronquidos e interrupciones recurrentes de la respiracin durante ms de 10 segundos. Los pacientes normalmente no son conscientes de esta situacin que produce fatiga y somnolencia durante el da. Suele presentarse en sujetos con sobre peso de mediana edad. Se diagnostica mediante polisomnografa. Sndrome de piernas inquietas: Sensacin molesta no definida en las extremidades inferiores que obliga al paciente a moverse, especialmente cuando est sentado o tumbado. Suele provocar insomnio de conciliacin y despertares durante el sueo.

(Contina)

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Sndrome del movimiento peridico de las piernas: Movimientos bruscos de una o ambas extremidades inferiores, que se repiten peridicamente durante toda la noche. Produce fragmentacin del sueo, aunque a veces el paciente no es consciente de ello y slo presenta somnolencia diurna y sensacin de sueo no reparador. Se considera un problema de carcter leve asociado al envejecimiento. Insomnio psicofisiolgico: Despus de padecer insomnio por una situacin de estrs, el paciente responde con una hipervigilancia y condicionamiento negativo al entorno que rodea al sueo lo que provoca la perpetuacin del insomnio una vez pasada la situacin de estrs. Trastornos del ritmo circadiano: Pueden ser transitorios (como, el jet-lag), o persistentes, ocurriendo como consecuencia de una alteracin del ritmo biolgico de vigilia-sueo (turnos de trabajo nocturnos). Tabla 2. Fuente (9,19)

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN CAUSAR INSOMNIO

Aminas simpaticomimticas : descongestionantes (pseudoefedrina, fenilpropanolamina); broncodilatadores (albuterol, salmeterol, terbutalina); xantinas (teofilina). Anticolinrgicos: Ipratropio. Antidepresivos: Fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina. Antihipertensivos: antagonistas del calcio, clonidina, -bloqueantes, metildopa, reserpina. Antineoplsicos: Interferon-a, goserelina, pentostatina, daunorubicina, leuprolida, medroxiprogesterona. Antipsicticos. Cafena. Diurticos. Estimulantes del SNC: Metifenidato. Fenitoina. Hormonas: Cortisona, suplementos tiroideos, contraceptivos orales. Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO ). Levodopa. Preparados contra la tos y resfriado, combinaciones de analgsicos . Sndrome de abstinencia tras la retirada de depresores del SNC: Alcohol, narcticos. Tabla 3. Fuente (6,8,12)

Realizar una anamnesis completa (mdica, psiquitrica y farmacolgica) que incluya la totalidad de las caractersticas del sueo (historial o diario del sueo) y en la medida de lo posible los aspectos psicosociales del sujeto, lo que puede revelar informacin que ayudar a identificar la causa del insomnio y permitir vigilar los efectos

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del tratamiento. Siempre que sea posible, resulta deseable obtener informacin de las personas que presencien habitualmente el sueo del sujeto (1,5,8,9,18,19). A partir de lo anterior se valorar si se trata realmente de un paciente insomne. Resulta importante tener en cuenta la existencia de una gran variabilidad con relacin al tiempo de reposo que se precisa para un descanso correcto, no tratndose de insomnio verdadero si no aparece sintomatologa diurna como consecuencia de la falta de sueo. (1,3,20). Para poder valorar este aspecto puede ser de gran utilidad pedir al paciente que elabore un diario del sueo en el que anote los acontecimientos y las caractersticas del sueo de las ltimas 2 semanas (5,9,13,18,19,21). Investigar el estilo de vida del paciente y los hbitos que puedan interferir con el sueo (Tabla 4).

VII. CUNDO DERIVAR?

Debera derivarse para recibir atencin especializada, a aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de episodios de apnea del sueo; casos que debern ser atendidos en unidades del sueo. Asimismo, puede ser conveniente la derivacin si se considera indicada ante la evidencia de patologa fsica subyacente para la confirmacin diagnstica y orientacin teraputica. Lo mismo cabe decir del insomnio que acompaa a las enfermedades psiquitricas (por ejemplo, depresin con ideas suicidas), los pacientes que no mejoren tras un tiempo prudencial con los tratamientos habituales, o bien aquellos que han recibido diversos tratamientos sin aliviar su problema (8,16,19).

VIII. HIGIENE DEL SUEO

Como ya se ha sealado, de forma independiente de la causa que origine el insomnio, cualquier paciente debera conocer y poner en prctica las llamadas medidas higinicas del sueo. Dichas medidas permiten reconocer algunas circunstancias relacionadas con la dieta, el ejercicio o el estilo de vida que podran interferir de forma negativa con el inicio o el

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ESTILO DE VIDA Y HBITOS QUE PUDEN INTERFERIR CON EL INICIO Y/O EL MANTENIMIENTO DEL SUEO
Hbitos diurnos y de tarde-noche Consumo de bebidas con cafena durante las ltimas horas del da. Tabaco. Consumo de alcohol durante la tarde-noche. Dormir durante el da. Tumbarse para relajarse o para meditar durante el da. Estar en trance o semidespierto durante las ltimas horas de la tarde. Presentar temor a no dormir durante las horas previas al momento de acostarse. No pasar ningn tiempo o muy escaso al aire libre durante las ltimas horas de la tarde. Realizar rutinas antes de irse a la cama que sean excitantes. No tener regularizados los rituales que preceden al sueo. Mantener conversaciones penosas a la hora de acostarse. Ingesta de comidas o bebidas (puede causar miccin frecuente) de forma muy prxima a la hora de acostarse. Ver televisin, leer o distraerse en cualquier actividad incompatible con el sueo en la cama, antes de que anochezca. Hbitos nocturnos Irregularidad de horarios en la hora de acostarse y levantarse. Pasar demasiado tiempo en la cama. Quedarse dormido con la televisin o la radio encendidas. Esforzarse con demasiadas tentativas para lograr dormir bien. Pareja roncadora. Mirar la hora durante la noche. Permanecer en la cama mientras se est despierto. Hbitos durante la maana Quedarse en la cama al despertarse por la maana. Dormir durante los fines de semana ms horas de las habituales. Dormitorio ruidoso, con animales, etc. Exposicin a la luz solar de la maana en el dormitorio que origina un despertar matinal precoz por un adelanto del ritmo circadiano. Tabla 4. Tomada de (18)

mantenimiento del sueo (5,14). El seguimiento de estas normas de higiene del sueo constituye un instrumento de considerable vala; de hecho, algunos especialistas en trastornos el sueo los consideran imprescindibles (2). Si bien, usualmente por s solas no resultan suficientes como para aliviar el

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insomnio de carcter crnico (6), en algunos pacientes han mostrado producir mejoras duraderas (1). Entre otros aspectos se recomienda tener en cuenta los siguientes consejos (1,2,5,6,12,14): Mantener unos horarios regulares, tanto de acostarse como de levantarse. Para ayudar a la relajacin necesaria antes del sueo es de gran utilidad realizar un ejercicio suave (andar, nadar, pasear, etc.) durante el da, preferentemente al medioda o media tarde. Limitar o evitar el alcohol, no siendo recomendable tomarlo durante las seis horas previas al momento de acostarse. En contra de la creencia generalizada, no ayuda a dormir; ya que, si bien al principio facilita conciliar el sueo, a las tres o cuatro horas, provoca el efecto contrario. Es recomendable dejar de fumar o fumar menos, si no es posible dejarlo. Se ha demostrado que a partir de un consumo de diez quince cigarrillos diarios el tabaco perjudica el sueo, no slo por la nicotina que, al igual que la cafena, es un estimulante que dificulta dormir, sino porque puede provocar problemas respiratorios que empeoran la calidad del sueo o causan despertares nocturnos. Son importantes las rutinas antes de dormir para desconectar de las actividades realizadas durante el da. Cualquier actividad que relaja disminuye la ansiedad y facilita conciliar el sueo. Darse un bao caliente antes de meterse en la cama, leer un libro, escuchar un poco de msica o hacer yoga, pueden ayudar a prepararse para dormir. Recordar que algunos frmacos ocasionan insomnio. El mdico y/o el farmacutico deben aconsejar sobre los que ha de utilizar y los que debe evitar. Se recomienda cenar, como mnimo, dos horas antes de acostarse y de forma ligera, ya que las digestiones pesadas dificultan el sueo. Las infusiones se deben evitar. Aunque algunas infusiones tienen fama de ayudar a dormir, no se ha demostrado su poder sedante. Presentando el inconveniente de que al ingerir lquidos hay ms posibilidades de despertarse por la necesidad de ir a orinar.

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 Con relacin a la televisin/radio, en principio, no se consideran ni beneficiosas ni perjudiciales, depende de cmo afecten a cada paciente. Si tienen un efecto relajante pueden ser beneficiosas, pero si ocurre al contrario, se desaconsejan. Es aconsejable no descuidar las condiciones ambientales, analizando las condiciones en las que se duerme y que condicionan el descanso: la habitacin, la luz, el ruido, la temperatura, la cama, etc. Interrumpir el estrs a lo largo del da, mediante pequeas pausas y ejercicios de relajacin o cambiando de actividad, con el objetivo de evitar la progresiva acumulacin de tensin durante el da. Es primordial no mirar el reloj despus de meterse en la cama, ya que lo nico que se consigue es aumentar el nerviosismo. La cama es para dormir, si tras acostarse no se consigue conciliar el sueo debe levantarse y salir de la habitacin, tras pasar un tiempo prudencial (cinco o diez minutos) puede volver a acostarse. Esta operacin debe repetirse tantas veces como haga falta. Aparque sus problemas a la hora de dormir, salvo que no quiera pegar ojo. No se esfuerce en dormir. Quienes padecen insomnio suelen vivir obsesionados por el problema, presionndose a s mismos para dormir bien. Para romper este crculo vicioso, deber aprender a no pensar en su problema cuando est en la cama.

IX. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Las terapias sobre el comportamiento y/o la conducta empleadas en el tratamiento del insomnio pueden agruparse bajo distintas formas de intervencin, las ms comnmente utilizadas, son: las tcnicas de relajacin, de control de estmulos y de restriccin del sueo. El control de estmulos parte de la premisa de que el insomnio se trata de una respuesta condicionada temporal (hora de acostarse) o ambiental (cama/dormitorio). En estas tcnicas, el principal objetivo radica en intentar volver a asociar la cama y el

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dormitorio con el rpido inicio del sueo. Normalmente, las instrucciones que recibe el paciente incluyen las siguientes directrices: acostarse tan slo cuando se est somnoliento, utilizar la cama y el dormitorio slo para dormir o mantener relaciones sexuales, mantener un horario regular de levantarse independientemente de las horas dormidas, evitar las siestas durante el da, etc. (1-3,5,6,8,13,19). La utilizacin de tcnicas de relajacin se apoya en el hecho de que la mayora de los sujetos con insomnio experimentan con frecuencia altos niveles de excitacin durante el da y la noche. Se dispone de diversos mtodos de relajacin, sin que ninguno de los utilizados (relajacin progresiva, respiracin abdominal, visualizacin, etc.) se haya mostrado ms eficaz que el resto (1,2,8). Las tcnicas de restriccin del sueo (de forma ms apropiada, de restriccin del tiempo en la cama) tratan de mejorar la eficiencia del sueo, ya que las personas que padecen insomnio tienden a alargar su permanencia en la cama, proceder que suele conducir a un sueo fragmentado y de baja calidad. Consisten en reducir el tiempo que el individuo permanece en la cama, induciendo un ligero dficit de sueo, lo que permitir favorecer su inicio y mejorar su mantenimiento. A medida que esta estrategia se muestre efectiva, se aumentar el tiempo que permanece en la cama de forma progresiva (1,5,8,13). Lgicamente, el xito de las estrategias no farmacolgicas de este tipo vendr determinado, principalmente, por la motivacin del paciente. Los profesionales de atencin primaria pueden jugar un importante papel en el sentido de trasmitir de manera activa estas sugerencias, estimulando al paciente de forma continua y repetida para que mantenga una conducta correcta con relacin al reposo nocturno (8,14). El papel del ejercicio fsico merece una mencin especial. Se han publicado algunos estudios en los que se pone de manifiesto que, la prctica de ejercicio fsico de intensidad moderada reducira tanto el tiempo que transcurre hasta que se alcanza el sueo, como el nmero de despertares durante el sueo. Teniendo en cuenta que, la mayora de las personas de edad avanzada realizan poco o ningn ejercicio fsico, la adopcin de la prctica regular del mismo podra constituir una de las intervenciones ms coste efectivas entre las personas con insomnio (5). Las intervenciones no farmacolgicas sobre el comportamiento y la conducta constituyen el tratamiento de eleccin en pacientes con insomnio crnico. Asimismo, pueden ser de utilidad en pacientes con insomnio secundario a causas mdicas o psiquitricas (3,5,6,8,18). Los resultados de un metaanlisis indican que, en pacientes con insomnio primario, las intervenciones conduc-

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tuales produciran mejoras sobre diversos parmetros de sueo (cualitativos y cuantitativos) en alrededor del 70-80% de los pacientes (22). De entre las diversas intervenciones conductuales, la terapia de control de estmulos, las tcnicas de relajacin y la de restriccin del sueo parecen ser las ms efectivas (6,8). A pesar de que estas intervenciones resultan ms caras, precisan ms tiempo y requieren formacin y experiencia para su correcta aplicacin, los beneficios obtenidos se mantienen durante el tiempo (6,8,13).

X. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En el caso que, tras la valoracin del paciente y la correspondiente realizacin de la anamnesis, se identifica algn factor especfico como causante (o contribuyente) a la aparicin de insomnio, el tratamiento inicial debera dirigirse a contrarrestar o eliminar dicho factor causal (1,3,6,12). En el momento actual y en nuestro medio el tratamiento farmacolgico es la modalidad de tratamiento ms utilizada. La utilizacin de agentes hipnticos (fundamentalmente, benzodiazepinas) constituye el tratamiento de eleccin del insomnio agudo o transitorio. El objetivo del tratamiento es normalizar las alteraciones en el patrn del sueo del paciente en el transcurso de das o semanas. Sin embargo, el uso de hipnticos debera considerarse tan slo cuando otras medidas conservadoras (higiene del sueo, terapia conductual) se muestren ineficaces y el paciente se sienta claramente desbordado por su problema de base y necesita ayuda para disminuir sus niveles de ansiedad (18). La instauracin de un tratamiento farmacolgico racional del insomnio, especialmente cuando ste ya es crnico, debera guiarse por cinco principios fundamentales: utilizar la mnima dosis eficaz; administrar el tratamiento de forma intermitente; prescribir medicacin para corto plazo (su uso regular no debera superar las 3-4 semanas); interrumpir el tratamiento de forma gradual; y, vigilar la posible aparicin de insomnio de rebote tras la suspensin del tratamiento (8,12,14). En general, las benzodiazepinas se utilizan de forma preferente sobre otros agentes hipnticos, al estar ms establecida su eficacia a corto plazo junto a una relativa seguridad. (1,12,23). En principio, la utilizacin de hipnticos debera considerase en pacientes en los que el insomnio acarree repercusiones claras sobre la vida y el funcionamiento del sujeto, que se asocie a problemas emocionales o enfermedad mdica grave o que se trate de un insomnio transitorio como consecuencia de la modificacin de ciertos factores ambientales: ruido, desfase horario por jet-lag, etc. (12,14,18).

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XI. BENZODIAZEPINAS
Constituyen un numeroso grupo de frmacos que ejercen, en grado variable las siguientes acciones: hipntica, ansioltica, anticonvulsivante, relajante muscular y amnsica (9,23,24). La accin ansioltica e hipntica deben considerarse como variaciones en la intensidad de las misma accin farmacolgica; de manera que, todas las benzodiazepinas son ansiolticas a dosis bajas e hipnticas cuando se emplean a dosis altas (23,25). Actan sobre el SNC donde existen receptores especficos en el cerebro y la corteza cerebral (tipo 1); en la corteza cerebral y mdula espinal (tipo 2); y, en los tejidos perifricos (tipo 3). La unin de la benzodiazepina a su receptor potenciara la afinidad del GABA (neurotransmisor central inhibidor) por sus receptores (6,25). Los receptores localizados en las reas cerebrales estaran implicados en la sedacin, mientras que los tipo 2 se concentran en las reas responsables del conocimiento, la memoria y de las funciones psicomotoras (7). La mayora de las benzodiazepinas actan de forma no selectiva sobre ambas localizaciones, lo que podra explicar tanto sus efectos hipnticos, como sus efectos adversos sobre el SNC. Sin embargo, dada la limitacin de los datos experimentales disponibles resulta bastante controvertido establecer cual de las actividades de un tipo especfico de receptor es responsable de las diferentes propiedades farmacolgicas de cada frmaco (7,23). El sueo inducido por las benzodiazepinas presenta caractersticas diferenciales con el sueo normal; as, en gran medida, el aumento en la duracin del sueo parece deberse al aumento de la duracin de las etapas de sueo ligero, mientras que las fases lenta y de sueo REM pueden verse considerablemente reducidas (6,7,9,23). Sin embargo, se desconoce la significacin clnica de los cambios que inducen en las fases del sueo, si bien las benzodiazepinas podran mejorar el insomnio al disminuir el tiempo que transcurre hasta que el sueo se inicia, prolongando la continuidad del sueo y aumentan su duracin total (1,6). Como ya se ha sealado, todos los agentes de este grupo ejercen las mismas acciones farmacolgicas, presentando tan slo variaciones cuantitativas relacionadas con sus propiedades fisicoqumicas y farmacocinticas (ver Tabla 5) (6,12,23,25). La velocidad de absorcin determina (principalmente) el tiempo que transcurre hasta el inicio de la accin. La duracin de la accin depende de su redistribucin tisular (sobretodo, al tejido adiposo), de la existencia o no de metabolitos activos y de la velocidad de eliminacin, tanto del frmaco como de sus metabolitos activos (6,25). El metabolismo de algunas benzodiazepinas, como flurazepam y quazepam, da lugar a metabolitos activos. La acumulacin de metabolitos activos, aunque puede ser de utilidad en ciertos pacientes que presentan ansiedad durante el da o se despiertan muy temprano por la maana;

22

tambin puede causar somnolencia diurna y alteraciones psicomotoras, que pueden conducir a la produccin de cadas y fracturas en los ancianos cuando se utiliza este tipo de agentes de vida media larga (3,6,8). Un aspecto de especial relevancia es la aparicin de tolerancia a los efectos de las benzodiazepinas, como consecuencia de su uso continuado, que en algunos pacientes conduce a una aumento de la dosis, lo que incrementa las alteraciones psicomotoras y el riesgo de que aparezca dependencia a las mismas (6,23). CARACTERISTICAS FARMACOCINTICAS Y DISPONIBILIDAD COMERCIAL DE BENZODIAZEPINAS.
BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA LARGA (> 24 HORAS)
Inicio de la accin (va oral) Existencia de metabolitos activos Equivalencia Teraputica (con 5 mg de diazepam) Especialidades Farmacuticas

Principio activo

Bromazepam Clobazam Clorazepato dipotsico Clordiazepxido

Rpido Rpido Rpido Lento

S S S S

6 mg 10mg 7,5 mg 12,5 mg

Lexatin Noiafren Nansius; Dorken; Tranxilium Huberplex; Omnalio Diazepam Leo; Diazepam Normon;Diazepam Prodes; Drenian; Sico Relax; Stesolid; Valium Rohipnol Dormodor Alapryl Marcen; Sedotime Serenade Duna Quiedorm

Diazepam

Rpido

5 mg

Flunitrazepam Flurazepam Halazepam Ketazolam Nitrazepam Pinazepam Quazepam

Rpido Rpido Lento Lento Rpido Rpido Rpido

No S S S No S S

1 mg 15 mg 10 mg 7,5 mg 5 mg 5 mg 15 mg

(Contina)

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BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA CORTA (6- 24 HORAS)

Inicio de la accin (va oral) Existencia de metabolitos activos Equivalencia Teraputica (con 5 mg de diazepam) Especialidades Farmacuticas

Principio activo

Alprazolam

Rpido

No

0,25 mg

Akprazolam Cinfa; Alprazolam Dexter; Alprazolam Edigen; Alprazolam Esteve; Alprazolam Geminis; Alprazolam Kern; Alprazolam Merck; Alprazolam Normon; Alprazolam Qualix; Trankimazin Sintonal Distensan Somnovit Donix; Idalprem; Lorazepam Medical; Orfidal Wyeth; Piralone; Placinoral; Sedicepan Aldosomil; Loramet; Noctamid Adumbran

Brotizolam Clotiazepam Loprazolam

Rpido Rpido Rpido

No No No

0,5 mg 5 mg 1 mg

Lorazepam

Lento

No

0,5 mg

Lormetazepam Oxazepam

Rpido Lento

No No

1 mg 5 mg

BENZODIAZEPINAS Y ANLOGOS DE VIDA MEDIA ULTRACORTA (<6 horas)

Inicio de la accin (va oral) Existencia de metabolitos activos Equivalencia Teraputica (con 5 mg de diazepam) Especialidades Farmacuticas

Principio activo

Midazolam Bentazepam Triazolam

Rpido Rpido Rpido

No No No

7,5 mg 12,5 mg 0,5 mg

Dormicum; Midazolam Rovi Tiadipona Halcion

(Contina)

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ANLOGOS DE LAS BENZODIAZEPINAS

Inicio de la accin (va oral) Existencia de metabolitos activos Equivalencia Teraputica (con 5 mg de diazepam) Especialidades Farmacuticas

Principio activo

Zoplicona Zolpidem

Rpido Rpido

No No

Datolan; Limovan; Siaten; Zopicalma Cedrol; Dalparan; Stilnox

Tabla 5. (Fuente: 26)

XI.1 Seguridad: Reacciones Adversas

Los efectos adversos asociados a la administracin de benzodiazepinas son de carcter dosis-dependiente y se correlacionan con sus propiedades farmacocinticas. En general, su magnitud y duracin aumentan en funcin de la dosis administrada y de la edad del paciente (6,10,23,27). Las benzodiazepinas que presentan una duracin de su vida media, de intermedia a larga, presentan un mayor potencial de producir sedacin diurna y alteraciones psicomotoras (6,10). Los efectos residuales que aparecen al da siguiente, incluyen somnolencia, incoordinacin psicomotora y alteraciones cognitivas; si bien, en algunos pacientes, se produce tolerancia a algunos de estos efectos adversos (6,10). Las benzodiazepinas pueden producir en grado variable somnolencia, aturdimiento, laxitud, incremento en el tiempo de reaccin, descoordinacin motora, disartria, ataxia, confusin y amnesia antergrada (23,28). Dicha amnesia, afecta principalmente a la asimilacin de nueva informacin en la memoria a largo plazo, no afectando a los conceptos previamente aprendidos (28). Se dispone de algunas evidencias que sugieren que la aparicin de amnesia puede ser particularmente frecuente tras la administracin de midazolam, triazolam y lorazepam (6); sin embargo, tambin se ha descrito la aparicin de manifestaciones de amnesia asociadas a la utilizacin de otras benzodiazepinas (23). Como ya se ha sealado, la administracin de benzodiazepinas se ha asociado con un mayor riesgo de sufrir accidentes de trfico (3,28,29), especialmente cuando se utilizan dosis elevadas, durante la primera semana de tratamiento o en tratamientos prolongados y cuando se emplean agentes de vida media larga (29,30).

25

Las personas ms mayores, presentan una mayor incidencia de efectos adversos sobre el SNC asociados a la administracin de benzodiazepinas; lo que se debe a que en este grupo de edad existe un mayor riesgo de acumulacin del frmaco o de sus metabolitos activos, al disminuir el volumen de distribucin y el metabolismo oxidativo, junto a un aumento de la sensibilidad del SNC al efecto de las BZD (31). As, la ataxia inducida por las benzodiazepinas se ha relacionado con un mayor riesgo de riesgo de sufrir cadas y, como consecuencia de stas, fracturas de cadera (3,30). La aparicin de ataxia se ha asociado con la administracin de dosis elevadas, durante el inicio del tratamiento y, aunque existe controversia, cuando se utilizan agentes de accin intermedia o larga (3,23). Las benzodiazepinas pueden deprimir al centro respiratorio. Sin embargo, en la prctica este aspecto slo requiere vigilancia cuando se utilizan por va parenteral, al ser mayor el riesgo cuando se administran por va intravenosa rpida (23,27); si bien, tambin se han descrito casos tras su administracin rectal o a dosis altas, en enfermos con EPOC o apnea del sueo (23). De forma ocasional, se han asociado con la administracin de benzodiazepinas la aparicin de cambios en el comportamiento y de alteraciones en el pensamiento (confusin, comportamiento anormal o estrambtico, agitacin, hiperexitabilidad, alucinaciones auditivas y visuales, ideacin paranoide, pnico, delirio, despersonalizacin, agitacin, desinhibicin, etc.) que se manifiestan en forma de agresividad, extroversin excesiva y actos antisociales; que, en ocasiones, se acompaa de amnesia sobre este comportamiento (23). La aparicin o con mayor frecuencia, el empeoramiento, de una depresin preexistente (incluyendo la ideacin suicida) se ha asociado a la utilizacin de benzodiazepinas. Al parecer, algunos de esto efectos sobre el comportamiento tendran relacin con la dosis administrada; asimismo, se dispone de algunos hallazgos epidemiolgicos, y otras evidencias, mostrando un mayor riesgo de alteraciones del comportamiento cuando se utiliza triazolam, aunque una relacin causal precisa no se ha establecido (19,23). La aparicin de ansiedad diurna e insomnio de rebote ocurren con mayor frecuencia cuando se utilizan agentes de corta vida media como triazolam (3,6,24). Su frecuencia puede disminuirse utilizando la dosis ms baja posible, reducindola progresivamente hasta la finalizacin del tratamiento (6). Las benzodiazepinas con una duracin de accin intermedia, de forma terica, no ocasionaran ni insomnio de rebote ni efectos residuales al da siguiente, sin embargo ambos efectos adversos se presentan con este tipo de frmacos tambin (24).

26

XI.2 Contraindicaciones
Las BZD estn contraindicadas en caso de hipersensibilidad a las mismas (puede existir sensibilidad cruzada entre distintos agentes), apnea del sueo, alcoholismo crnico, durante el embarazo (especialmente, en el primer trimestre), y la lactancia, en caso de glaucoma de ngulo estrecho (ya que pueden ejercer actividad anticolinrgica), hipotona muscular, miastenia grave; y, la utilizacin concomitante junto a otros depresores del SNC (30,36). Deben utilizarse con precaucin en sujetos con alteracin de la funcin renal o heptica y aquellos que presenten afecciones respiratorias, especialmente si se acompaan de insuficiencia respiratoria (8,23,36).

XI.3 Interacciones
En la prctica, muy pocas veces se detectan problemas derivados de las interacciones de las BZD, en la Tabla 6 se presentan las ms relevantes. Las interacciones de tipo farmacodinmico, con alcohol u otros depresores del SNC, conducen a una potenciacin del efecto sedante; mientras que, las interacciones farmacocinticas que se producen como consecuencia del metabolismo (oxidativo) heptico de la mayora de los agentes no afectara las BZD que se metabolizan mediante glucoronoconjugacin: lorazepam, lormetazepam y oxasepam (30, 32). PRINCIPALES INTERACCIONES DE LAS BZD
Medicamento Causante Alcohol / Depresores del SNC: analgsicos opiceos, anestsicos, anticonvulsivantes, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos sedantes, neurolpticos, otros hipnticos y tranquilizantes Cimetidina Contraceptivos orales Disulfiram Isoniazida Medicamento afectado Comentarios

BZD

Efectos depresores aditivos.

BZD con metabolismo oxidativo 1: alprazolam, clordiacepxido, clorazepato, diazepam, flurazepam, midazolam, etc.

Posible inhibicin del metabolismo heptico, aumento de los efectos depresores sobre el SNC.

(Contina)

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Medicamento Causante Probenecid Tabaco Teofilinas Antibioticos Macrlidos: eritromicina BZD

Medicamento afectado BZD BZD BZD Triazolam Digoxina

Comentarios Inicio de accin ms rpido o efecto ms prolongados. Aumento del aclaramiento, disminucin de la vida media. Posible antagonismo de los efectos farmacolgicos. Aumento de la biodisponibilidad de triazolam Aumento de los niveles plsmaticos, y de la toxicidad de la digoxina. Las evidencias no son concluyentes, posible aumento de los niveles plasmticos y de la toxicidad.

BZD

Fenitoina

No afectara a lorazepam, lormetazepam ni oxazepam

Tabla 6 (Fuente: 32).

XI.4 Potencial de abuso

Aunque la capacidad potencial de realizar un abuso, o mal uso, de las benzodiazepinas ha sido firmemente establecida (10), los datos disponibles en cuanto a la situacin de abuso de estos frmacos son controvertidos (10,28). As, si tenemos en cuenta el patrn general de consumo de estos frmacos, parece que ms de un motivo de alarma tan slo debe ser de preocupacin, ya que slo una minora de los pacientes que las utilizan de forma crnica precisan aumentar la dosis; mientras que, la gran mayora siguen considerando su medicacin efectiva sin necesidad de aumentar la dosis (10,27,28). No obstante este problema ha sido especialmente observado entre la poblacin con antecedentes de abuso de sustancias (psicotropos, opiceos, alcohol), probablemente como consecuencia del efecto euforizante asociado a su uso, que parece ser ms intenso en este tipo de pacientes (10,27,28). En la bibliografa internacional se destaca a diazepam y alprazolam, como las dos benzodiazepinas que con mayor frecuencia suelen ser objeto de abuso (10,27). No obstante, en nuestro medio, se dispone de

28

algunos estudios que sealan la preferencia por parte de la poblacin drogodependiente por los agentes de vida media corta o ultracorta, siendo el flunitrazepam el ms empleado, seguido de clorazepato y diazepam (10).

XI.5 Dependencia e insomnio de rebote

Ambas situaciones son consecuencia del uso prolongado de las benzodiazepinas (10,27,28). El sndrome de abstinencia, como consecuencia de una retirada brusca del tratamiento con benzodiazepinas deben diferenciarse de los fenmenos de rebote, entendiendo por este ltimo la reaparicin de la sintomatologa general (insomnio), que no debe ser interpretada como un signo de dependencia (10,27,28). Los sntomas de dependencia, como: nauseas, dolores musculares, diaforesis, hipersensibilidad a la luz u otros estmulos, etc., presentan la caracterstica diferencial con respecto a la sintomatologa asociada a los fenmenos de rebote de no haberse presentado antes de iniciar el tratamiento con benzodiazepinas (10,28). La incidencia, y gravedad, de los sntomas que aparecen tras la interrupcin del tratamiento depende de la duracin del tratamiento, del tipo de agente y de la dosis utilizada (Tabla 7) (3,10,28). GRAVEDAD, DE LOS SNTOMAS QUE APARECEN TRAS LA INTERRUPCIN DEL TRATAMIENTO CON BENZODIAZEPINAS Y ANLOGOS
Clase de medicamentos Efectos residuales Insomnio de rebote +++ Desarrollo de tolerancia a +++ Dependencia/ potencial de abuso ++ Comentarios La reduccin gradual de la dosificacin puede reducir el insomnio de rebote. Los efectos residuales pueden ser ms pronunciados si se utilizan dosis elevadas. Evitar en los ancianos. Experiencia limitada. Experiencia limitada.

BZD de accin corta (<6 h) BZD de accin intermedia (624 h) BZD accin prolongada (>24 h) Zolpidem Zoplicona

+/++ +++ + ++

++/+++ 0 0 ++

++/+++ + + ++

++ ++ + +

0 = prcticamente, sin efecto; + = efecto leve; ++ = efecto moderado; +++ = efecto pronuciado; a + = se desarrolla lentamente (a partir de las 3 semanas/meses); ++ = aparece rpidamente (1-2 semanas); +++ = muy rpidamente (en pocos das)

Tabla 7. modificada de 7.

29

La duracin del tratamiento, se trata del factor ms importante y el primero en ser conocido como condicionante de la dependencia (10,27). Por encima de lo 3-4 primeros meses de tratamiento, la dependencia parece establecida en la mayora de los pacientes. En este sentido, se dispone de un estudio en el que sta se manifest en el 43% de los pacientes de la muestra cuando el tratamiento se prolongaba por encima de los 8 meses; en comparacin, con el 5% que lo presentaron estando en tratamiento durante un perodo inferior a los 8 meses (33). La dosis de mantenimiento no parece ser tan relevante en cuanto al desarrollo de dependencia, como se haba postulado en el pasado (10,27). En la actualidad se acepta que la dependencia puede aparecer tanto a dosis teraputicas como a dosis elevadas. En el segundo caso, generalmente, cuando se interrumpe el tratamiento tras perodos de 4 a 6 semanas o ms (27). Con relacin a la rapidez con la que se realiza la retirada del tratamiento, resulta sobradamente conocido que las reducciones bruscas de la dosificacin producen sndromes de dependencia ms acusados, por lo que se recomienda la suspensin gradual a lo largo de un perodo de 6-8 semanas. A pesar de esta percepcin generalizada, una prolongacin excesiva de la retirada puede extender la ansiedad ms all de lo deseable debido a la actuacin de factores psicolgicos en la exacerbacin de la ansiedad propia del sndrome de deprivacin (10,27). Otro factor destacable, en cuanto a la aparicin del sndrome de deprivacin, radica en el hecho de que cuanto menor sea la vida media, y mayor la potencia del frmaco, la duracin necesaria del tratamiento para que aparezca dicho sndrome tras su interrupcin es menor. Se dispone de algunos estudios controlados en los que se investigaron los efectos de la suspensin del tratamiento con benzodiazepinas, donde se muestra que los sntomas de dependencia parecen ser ms acusados cuando se trata de agentes de vida media corta (27,28); especialmente con aquellos de elevada potencia (clorazepam, alprazolam, bromazepam) (10,27), aunque el desarrollo de dependencia puede suceder con cualquiera de las benzodiazepinas (10,27,28). La gravedad mxima de la sintomatologa suele observarse a los 2-3 das de la interrupcin brusca del tratamiento con benzodiazepinas de vida media corta y, a los 4-7 das, cuando se interrumpe el tratamiento con agentes de vida media larga (10,27,28). Los datos disponibles en cuanto a la situacin de mala utilizacin y abuso, y de desarrollo de dependencia a las benzodiazepinas resultan controvertidos teniendo en cuenta el patrn de consumo de estos frmacos en

30

nuestra sociedad. Tan slo una minora de los pacientes que las utilizan de forma crnica precisa aumentar la dosis administrada, la mayora siguen considerando su medicacin efectiva y, en general, rechazan los intentos por finalizarlo. Adems, las consecuencias sociales de esta dependencia no suelen ser relevantes (27,28).

XI.6 Retirada de las benzodiazepinas

Sea cual sea, la causa que ha originado la dependencia al tratamiento con benzodiazepinas, la actitud teraputica no vara. En cualquier caso, la interrupcin del tratamiento nunca debe ser brusca, recomendndose realizar una reduccin progresiva que, en general, no debera superar el 25% de la dosis cada semana (10,27,34). La velocidad de dicha reduccin variar en funcin de la dosis, la potencia y la vida media de la benzodiazepina utilizada, lo que implica que el ritmo de reduccin deba adecuarse a los sntomas que presente el paciente durante el proceso de interrupcin del tratamiento. As, la sintomatologa podra no aparecer al realizar la primera reduccin de la dosis, por lo que la velocidad de retirada podra variar. En general, no resulta recomendable realizar una nueva reduccin en la dosis mientras el paciente muestre sntomas de deprivacin (10,27,34), ni diminuir la dosis por encima de los 5 mg/ semana (27). De acuerdo con la vida media de la benzodiazepina, el abordaje puede realizarse de distinta manera para intentar disminuir el imsomnio de rebote que se produce con los agentes de corta vida media. Con estos ltimos resulta recomendable sustituir el frmaco empleado durante el tratamiento por una benzodiazepina de vida media ms larga a dosis equivalente, durante el proceso de retirada, administrada en dosificacin decreciente (por ejemplo, 2 2,5 mg. de diazepam cada semana) en forma de dosis nica nocturna. Esto tiene como objetivo evitar en lo posible las fluctuaciones en los niveles plasmticos del frmaco y la consiguiente aparicin de sntomas de deprivacin (10,27,34). Se dispone de evidencias acumulativas que muestran el efecto facilitador del empleo de tcnicas de apoyo psicolgico como terapia coadyuvante del proceso de desintoxicacin, y en la prevencin de las recurrencias de la sintomatologa, tras la suspensin del tratamiento con benzodiazepinas (10,27).

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XII.ALTERNATIVAS A LAS BENZODIAZEPINAS XII. 1 Zolpidem

Se trata de una agente hipntico no benzodiazepnico que, a diferencia de la mayora de las benzodiazepinas, se caracteriza por presentar un efecto hipntico ms especfico que stas (7,14); estando desprovisto (a la dosis utilizada como hipntico) de efectos ansiolticos, miorelajantes o anticonvulsivantes (6,7). Se une selectivamente a los receptores de las benzodiazepinas tipo 1, a diferencia de las benzodiazepinas que se unen de forma no selectiva a los receptores tipo 1 y tipo 2. Como ya se ha sealado, la significacin clnica de esta accin farmacodinmica diferente (si la tiene) no ha sido establecida. Se ha postulado que podra conducir a que ejerza una mayor accin hipntica, produciendo menos efectos cognitivos y psicomotores. Esta hiptesis se apoya en el hecho de que los receptores tipo 1 se localizan en reas cerebrales involucradas en la sedacin; mientras que, los receptores tipo 2 se concentran en reas responsables de las funciones cognitivas y psicomotoras (7,12). Sin embargo, la limitacin de los datos disponibles junto a que otras benzodiazepinas (como por ejemplo quazepam) que tambin se unen de forma especfica a los receptores tipo 1 no parecen ofrecer ventajas clnicas sobre otros agentes no selectivos de similar vida media hacen que ste sea un aspecto controvertido (7). El inicio de su accin es rpido (aproximadamente de 30 min) y su vida media de eliminacin es corta (de 1,5 a 2,4 horas) (7,12,14). En principio, dada su corta vida media y la ausencia de metabolitos activos, los estudios iniciales mostraron una menor incidencia de efectos residuales al da siguiente (sedacin, trastornos de la memoria), o de insomnio de rebote, tal y como ocurre con otras benzodiazepinas de vida media corta, cuando se administraba a la dosis recomendada (10 mg/da) y durante perodos cortos de tiempo (hasta 4 semanas) (7,8,12,24). Sin embargo, estudios ms recientes, han puesto de manifiesto la aparicin de alteraciones psicomotoras, cognitivas y sobre la memoria cuando se administra a dosis superiores a las recomendadas (3,7). A diferencia de las benzodiazepinas, parece no alterar la arquitectura del sueo, ofreciendo una eficacia similar a las benzodiazepinas en cuanto a sus efectos sobre la latencia del sueo y la duracin total del sueo (7,8,12,14,24). Sus efectos adversos estn relacionados con la dosis, generalmente suelen aparecer cuando se administra a dosis iguales o superiores a los 20 mg (5 mg en los ancianos) (7,14,24). Entre los des-

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critos con mayor frecuencia, se incluyen: somnolencia, vrtigo, cefalea y alteraciones gastrointestinales; asimismo, con menor frecuencia (1-2%) se han descrito: alteraciones de la memoria, confusin, aparicin de pesadillas, depresin y astenia asociados a su uso (7,14,24); y, mas recientemente, alteraciones psicticas y de la percepcin (7). Con relacin a su potencial de interaccin con otros frmacos, el aspecto ms importante radica en que se une en elevada proporcin a las protenas plasmticas, lo que podra conducir a un aumento transitorio de las concentraciones plasmticas de otros frmacos que tambin circulan unidos a las protenas plasmticas; adicionalmente, su uso conjunto con imipramina o clorpromazina puede disminuir la actitud de alerta y las capacidades psicomotoras. Tal y como ocurre con las benzodiazepinas, la administracin de flumazenilo puede revertir los efectos hipnticos y sedantes producidos por zolpidem (12). A pesar de que algunos estudios clnicos haban puesto de manifiesto la existencia de un menor riesgo de desarrollo de tolerancia y dependencia (6,11,12), este hecho precisa confirmacin al haberse notificado algunos casos de abuso, tolerancia y sndrome de deprivacin (3,7,11,35). Lo cual, parece indicar que el zolpidem presenta un potencial de abuso mayor del que cabra esperar, lo que hace que al igual que las restantes BZD deba utilizarse cuidadosamente; especialmente, en individuos con antecedentes de adiccin a sustancias de abuso (3,7). Aunque se dispone de algunas evidencias que indican que la administracin de una dosis nica o mltiples dosis de zolpidem no afectara los parmetros respiratorios de enfermos con EPOC, debe utilizarse con precaucin cuando la funcin respiratoria est comprometida (7).

XII.2 Zoplicona
Se trata de un hipntico no benzodiazepnico, que ejerce los mismos efectos sobre el sueo que las benzodiazepinas, presentado una vida media de eliminacin de 3,5 a 6,5 horas, lo que determina que la duracin de su accin sea corta intermedia (7,14). Los estudios clnicos controlados frente a benzodiazepinas muestran un efecto hipntico similar (7). Su efectos residuales y sobre la funcin psicomotora son semejantes a los observados con otras BZD de vida media larga como nitrazepam y flunitrazepam, (7,14). Otros efectos adversos descritos con ms frecuencia, han sido: sensacin de gusto amargo, sequedad de boca, difi-

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cultades para levantarse, somnolencia, nauseas y pesadillas. La dosificacin recomendada (para el tratamiento del insomnio de corta duracin) es de 7,5 mg/da, administrados 30-60 min antes de acostarse; al igual que ocurre con zolpidem, se recomienda reducir la dosis a la mitad (3,75 mg/da) en las personas mayores y en caso de insuficiencia heptica. La zoplicona parece producir efectos mnimos sobre la funcin respiratoria en pacientes con EPOC. Su uso se ha asociado a la aparicin de fenmenos de rebote tras la suspensin del tratamiento, lo que puede favorecer el tratamiento crnico como ocurre con las benzodiazepinas (11,14); asimismo, se ha descrito la aparicin de sntomas de deprivacin tras su retirada (7) y el desarrollo de dependencia en pacientes con antecedentes de toxicomana (7,11).

XII.3 Antidepresivos
Ciertos antidepresivos (como, trimipramina, amitripilina, doxepina, mirtazapina o trazodona) a dosis ms bajas de las habituales en el tratamiento de la depresin, han mostrado su utilidad para revertir ciertos problemas de mantenimiento del sueo, mejorando su continuidad (disminuyendo el nmero y la duracin de los despertares) incrementando tanto el tiempo total del sueo, como el empleado en las fases no REM del mismo (6,7,8,13,24). Sin embargo, algunos de los efectos adversos asociados al uso de los antidepresivos tricclicos (hipotensin ortosttica, efectos anticolinrgicos, sedacin residual diurna) junto al riesgo de sobredosificacin y de priapismo con trazodona pueden limitar su utilidad; asimismo, pueden exacerbar los cuadros de movimientos peridicos de las piernas (3,6,7,8,13,24). De forma adicional, son muy escasos los estudios controlados en los que se ha investigado los efectos del tratamiento con antidepresivos en pacientes con insomnio crnico sin manifestaciones depresivas (1,3,8,11,24). En el apartado de uso en pacientes con depresin, se abordan algunas consideraciones adicionales sobre el tratamiento del insomnio en estos pacientes.

XII.4 Antihistamnicos
La experiencia disponible sobre utilizacin de antihistamnicos H1 en el tratamiento del insomnio es limitada aunque, en general, parecen ser menos

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eficaces que las benzodiazepinas (6). Se dispone algunas evidencias limitadas, a partir de la opinin subjetiva de los pacientes, que muestran la eficacia del uso de difenidramina o doxilamina como hipnticos en tratamientos de una semana de duracin (1,6). De cualquier forma, la produccin de somnolencia diurna, junto a sus efectos adversos anticolinrgicos y el desarrollo de tolerancia, pueden limitar su uso (1,6,13,24). Asimismo, su sobredosificacin puede causar delirio, psicosis y retencin urinaria, especialmente en los ancianos (24).

XII.5 Valeriana
Entre los denominados tratamientos alternativos, el uso de valeriana est ganando popularidad en los ltimos tiempos como tratamiento del insomnio. Dentro de las plantas medicinales, la valeriana ha sido una de la ms estudiada, aunque todava se desconoce cual de los ms de 1000 constituyentes presentes en la planta es responsable de sus efectos sedantes e hipnticos (3,6,7). Estudios experimentales han puesto de manifiesto que aumenta las concentraciones de GABA en la sinapsis neuronal; si bien, el mecanismo exacto por el que ejerce su accin no ha sido establecido (3,6,7). La valeriana presenta un inicio de accin retardado, lo que hace que no sea aconsejable para el tratamiento del insomnio agudo, al precisar de 2-4 semanas tras el inicio del tratamiento para que se perciban sus efectos favorables sobre el sueo: disminucin de la latencia, del nmero de despertares, y mejora de su calidad (6,7). De cualquier manera, resulta difcil valorar la eficacia hipntica de la valeriana dada la limitacin del nmero estudios disponibles (as como sus diseos y caractersticas) y la prctica ausencia de estudios comparativos. Otro aspecto que dificulta la evaluacin viene dado por el hecho de que el contenido de los diversos preparados utilizados vare sustancialmente entre preparados y fabricantes. La eficacia de los preparados depender del producto, de la edad y calidad de la planta, de la especie, de sus condiciones de crecimiento, etc. (7). Con relacin a su seguridad, parece ser bien tolerada; si bien, en algunos pacientes, puede aparecer cefalea y efectos residuales (sensacin de borrachera) al da siguiente. Se han descrito algunos casos de afectacin heptica tras la administracin de preparados de plantas medicinales conteniendo valeriana; aunque no est clara la relacin, su uso est contraindicado en pacientes con enfermedad heptica (6,7).

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XII.6 Melatonina
Se trata de una hormona secretada por la glndula pineal que ha ganado popularidad en los ltimos tiempos, tras la publicacin de algunos estudios que han puesto de manifiesto su implicacin en la regulacin de los ritmos circadianos y del inicio del sueo (6,7,13,36). Su secrecin comienza 1-2 horas antes de la hora de acostarse, alcanzndose el mximo a media noche, presentando una vida media de 20-50 min. (6,7). Con relacin a su eficacia, la utilidad de la melatonina en el tratamiento del jet-lag (desfase horario en los viajes areos de larga duracin) parece bien documentada (36). Sin embargo, con relacin a su efecto hipntico se dispone de evidencias de menor consistencia (1,6,7,36); si bien, se ha puesto de manifiesto la existencia de una tendencia hacia una mejora subjetiva en la calidad del sueo en algunos estudios a corto plazo (7,13). Esta situacin podra deberse a diferencias en la dosis de melatonina utilizada, el horario de administracin y la variedad de sujetos en los que se ha estudiado (7). Otra dificultad adicional para poder valorar la eficacia hipntica de la melatonina viene dada por el hecho de que la mayora de los estudios disponibles se realizaron con voluntarios sanos (6,7). En personas de edad avanzada, la administracin de melatonina (a dosis altas) redujo la latencia del inicio del sueo (6), o aument su duracin total (7). Por el contrario, en otros estudios realizados con melatonina a dosis fisiolgicas (1 5 mg) no se observaron cambios en los anteriores parmetros (7). El horario de su administracin parece afectar a su eficacia como inductora del sueo. As, se dispone de algunos datos que sugieren una mayor eficacia cuando se administra 2 horas antes de acostarse, en lugar de inmediatamente antes de irse a la cama; adems, sus propiedades inductoras del sueo parecen ser ms aparentes tras la administracin de varias dosis (7) Los efectos adversos descritos asociados a su uso, son: calambres abdominales, fatiga, mareo, cefalea e irritabilidad (6,7,13). Dada su accin vasoconstrictora, debe utilizarse con precaucin en pacientes con alteraciones vasculares. La utilizacin de dosis altas se ha asociado a manifestaciones de depresin (6). Otro problema potencial, puede derivarse de las posibles interacciones farmacolgicas con otros tratamientos prescritos. Se dispone de diversos estudios que muestran que la melatonina interacciona con las benzodiazepinas, siendo su accin antagonizada por naloxona y flumazenilo (36). En nuestro pas, al igual que en otros como el Reino Unido, no est autorizada la comercializacin de la melatonina, al considerarse que se trata de un medicamento an no evaluado suficientemente (36)

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XIII. RECOMENDACIONES GENERALES

(Figura 1)

Las indicaciones disponibles en el mbito internacional recomiendan iniciar tratamiento farmacolgico en aquellos pacientes que presenten formas de insomnio, debilitante y duradero que influye de forma negativa sobre la actividad diurna. El tratamiento farmacolgico slo debe considerarPAUTAS DE ACTUACIN ANTE UN PACIENTE CON INSOMNIO

Figura 1. Tomada de (18)

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se tras iniciar la intervencin educativa del paciente con el objetivo de asegurar una correcta higiene del sueo (3,7,14,). En el tratamiento del insomnio, la seleccin del agente a utilizar debe individualizarse de acuerdo con la edad del paciente, las enfermedades que padece y los frmacos que reciba para su tratamiento la duracin que se prevea para el mismo, deben considerase de forma conjunta con la sintomatologa de insomnio que presenta y las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del agente a utilizar (1,6,23). En general, resulta preferible la utilizacin de agentes de vida media corta; aunque, en pacientes con ansiedad diurna, la administracin de agentes de vida media larga pueda ser de utilidad. (1,7). En caso del insomnio transitorio (de 2 a 3 das de duracin), el tratamiento debera centrarse principalmente en la instauracin de medidas no farmacolgicas, insistiendo en la adherencia a las normas de higiene del sueo (1,7,11). En el caso de que se considere indicado el tratamiento con benzodiazepinas al aparecer el insomnio de manera previsible podra administrase un hipntico de vida media corta a la dosis mnima eficaz, durante 2 3 noches solamente. (7,11,23,37). Cuando el paciente presenta insomnio de corta duracin, adems de las medidas no farmacolgicas, podra administrarse un hipntico de manera intermitente: por ejemplo, una noche de cada tres, durante 7 a 10 das (11,37,7). En el insomnio de larga duracin o crnico, como tratamiento de primera eleccin debera adoptarse la instauracin de terapias no farmacolgicas. Si stas son insuficientes para aliviar la sintomatologa del paciente, se podra iniciar tratamiento farmacolgico como coadyuvante (7). En la mayora de los casos, los hipnticos deberan utilizarse de forma intermitente y durante breves perodos de tiempo (no superiores a tres semanas) para prevenir el posible desarrollo de tolerancia y dependencia (7,37).

XIV. INSOMNIO CRNICO

La duracin recomendada del tratamiento farmacolgico, en caso de insomnio crnico, no ha sido establecida, ya que las benzodiazepinas slo estn indicadas para el tratamiento del insomnio intermitente o de corta duracin. Los mdicos, deben utilizar su criterio (juicio profesional) teniendo en cuenta la sintomatologa del paciente, su respuesta al tratamiento y en funcin de los efectos adversos que experimente. En la medida de que el tratamiento hace que mejore el problema de sueo, la dosis del hipntico

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debe reducirse gradualmente (por ejemplo, un 25% cada 5 das) continundose la teraputica no farmacolgica (7). La utilizacin de benzodiazepinas debera respetar algunos principios fundamentales que sin embargo son de difcil aplicacin en la prctica: utilizar la mnima dosis eficaz, de forma intermitente, durante breves perodos de tiempo, suspender gradualmente su uso, vigilar la posible aparicin de efectos colaterales y de insomnio de rebote tras la suspensin del tratamiento (8,14). En el caso de lo sujetos que utilizan de forma crnica las benzodiazepinas, no resulta fcil establecer, si persiste la necesidad de tratamiento, es decir si los beneficios derivados de la continuacin del tratamiento superan a los problemas que inevitablemente produce; o bien, el motivo de la continuacin del mismo proviene del miedo a la aparicin de insomnio de rebote tras la suspensin de la medicacin (8,14). En la literatura, prcticamente no se dispone de evidencias provenientes de estudios clnicos controlados en los que se haya estudiado los efectos de la suspensin del tratamiento con benzodiazepinas; aunque, si se dispone de algunas estudios no controlados que indican que, al ao de la suspensin del tratamiento, el 50% de los pacientes lo haba reiniciado, y transcurridos de 3 a 6 aos la gran mayora de los pacientes estaba de nuevo en tratamiento (14). De estos pacientes, algunos utilizan las benzodiazepinas de manera regular, mientras que otros las utilizan de forma intermitente. No todos estos pacientes tendrn problemas en el futuro; sin embargo, un seguimiento adecuado de los mismos puede poner en evidencia la existencia de manifestaciones de dependencia o la aparicin de ciertos efectos adversos, cuya existencia no se haba sospechado previamente (34). A la vista de la ausencia de ms evidencias parece que en los pacientes de atencin primaria, no se dispone de una estrategia general que pueda servir para guiar el manejo de los que utilizan de forma crnica las benzodiazepinas (14). Sin embargo, cuando se inicia el tratamiento pueden realizarse consideraciones de otro tipo. De manera que, con los nuevos utilizadores de benzodiazepinas puede establecerse una estrategia de intervencin preventiva, que incluya el seguimiento de la evolucin del insomnio con relacin al tratamiento en curso, y la negociacin con quien inicia el tratamiento la duracin del mismo, debiendo quedar claro que se trata de un tratamiento que deber finalizar en el transcurso de algunas semanas, especialmente en los sujetos de edad avanzada, en los cuales riesgo de uso crnico de las benzodiazepinas, y de aparicin de efectos adversos, es sus-

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tancialmente mayor (14). En el Reino Unido, mediante una campaa de sensibilizacin, se consigui reducir drsticamente el nmero se prescripciones, reducindose en el periodo 1979-90 de 38 millones a cerca de 18 millones de envases (38). Durante los ltimos aos, en algunos pases europeos se ha asistido a una reduccin en el uso general de los frrmacos ansiolticos e hipnticos, conseguida en parte, por la utilizacin de abordajes no farmacolgicos. Sin embargo, los pacientes que presentan sntomas de ansiedad y/o insomnio han sido tradicionalmente considerados, en el mbito de al atencin primaria, como de difcil manejo; lo que puede conducir a que los profesionales sean reacios a la introduccin de nuevos abordajes (no farmacolgicos) que condicionan nuevas formas de trabajo que podran incrementar su carga asistencial (34). Sin embargo, algunos autores han mostrado su preocupacin por el reemplazo de las benzodiazepinas por otros tratamientos farmacolgicos de los que se dispone de menor experiencia y que presentan su propio perfil de efectos adversos, graves en algunos casos. As, la preocupacin creciente sobre los riesgos relativamente bajos asociados a las benzodiazepinas (sedacin diurna, incoordinacin motora, alteraciones cognitivas, etc.); y, de desarrollo de dependencia han conducido en ciertos pases a una estrategia de sustitucin por otros frmacos (fundamentalmente antidepresivos, aunque tambin neurolpticos) de menor eficacia y/o que presentan problemas graves de seguridad para su uso en los pacientes que han sido tradicionalmente tratados con benzodiazepinas. O bien, a la situacin opuesta, es decir que pacientes que deberan ser tratados con benzodiazepinas, no las reciban (15,28). Como resumen, estos autores consideran que el riesgo de desarrollo de dependencia a las benzodiazepinas se habra exagerado, si se tiene en cuenta, que el riesgo de dependencia es muy bajo, dada la exposicin masiva de nuestra sociedad a estos frmacos. Las evidencias disponibles indican que, la dependencia a stas (incluso, a dosis clnicas) suele ocurrir cuando se utilizan de forma continuada durante un perodo suficiente de tiempo. Normalmente, no se produce tolerancia a los efectos teraputicos de las benzodiazepinas, lo que hace que ciertos pacientes puedan beneficiarse de los beneficios derivados de su utilizacin a largo plazo (28). Uno de los factores que influyen sobre la prescripcin de cualquier medicamento, y en especial de las benzodiazepinas, es su demanda por parte de los pacientes en parte inducida por los propios profesionales. En

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los ltimos tiempos, amplios sectores de la poblacin han contemplado a los ansiolticos e hipnticos como la panacea para el tratamiento incluso de las situaciones mnimamente estresantes de la vida (34). Dada su rpido inicio de accin, y su perfil de seguridad, son tratamientos bien aceptados por los pacientes lo que resulta en elevados niveles de cumplimiento (28) Las actitudes estn cambiado, y los profesionales sanitarios juegan un importante papel en promover la continuidad del cambio en el sentido de utilizar menos los medicamentos y fomentar la auto-ayuda (34). Para los profesionales que soportan una alta presin asistencial, la suspensin del tratamiento con benzodiazepinas puede ser una perspectiva desalentadora, considerndose ms sencillo continuar con la prescripcin de estos medicamentos. Sin embargo, se dispone de algunas evidencias provenientes del mbito de la atencin primaria, que sealan que conseguir la interrupcin del tratamiento puede ser ms fcil si se destaca y discute con el paciente los problemas derivados de su uso prolongado. En este sentido, parece que el aspecto clave para evitar el hbito de su uso regular radica en una revisin peridica de estos pacientes, que tendra como objetivo a largo plazo la interrupcin del tratamiento continuado. Sin embargo, el xito de estos programas de suspensin del tratamiento puede variar en funcin de los mdicos, los pacientes y el tipo de medicamento utilizado; de manera que, como con cualquier otro tipo de intervencin sanitaria, existe un nmero reducido de pacientes que son resistentes a este tipo de cambios, y otros que precisarn de atencin mdica especializada (34).

XV. PACIENTES CON DEPRESIN

Algunas manifestaciones psiquitricas tales como depresin, ansiedad o el abuso de sustancias psicotropas son frecuentes entre los que padecen insomnio. Ciertos estudios sealan que hasta el 20% de los pacientes con insomnio padeceran depresin grave; asimismo, el sufrir insomnio constituye un factor de riesgo para el desarrollo de depresin (3,17). La aparicin de alteraciones del sueo son sntomas comunes entre los pacientes con depresin, y estn ntimamente ligadas a su fisiopatologa. Los pacientes con depresin con frecuencia presentan dificultades para iniciar o mantener el sueo, o bien, despertar precoz en la maana (17). Los patrones de sueo que presentan las personas con depresin son notablemente diferentes de los de las no deprimidas y puede incluir alteraciones en cualquier fase o estadio del sueo. En los estudios de polisomnografa se ha puesto

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de manifiesto la existencia de diferentes anormalidades tanto en la continuidad del sueo, como en las fases REM y no-REM del mismo (3,17,39). Cuando el insomnio es secundario a la depresin, la utilizacin de frmacos antidepresivos, se asocia con frecuencia a una mejora de los sntomas de insomnio. Sin embargo, los antidepresivos tambin se han asociado con la aparicin de insomnio yatrgeno y efectos negativos sobre la arquitectura del sueo. As, algunos estudios de polisomnografa muestran que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) fluoxetina, paroxetina y sertralina y el antidepresivo atpico venlafaxina se asociaran con la supresin de la fase REM y un aumento de la excitacin y de los despertares (3,17,39). Otros antidepresivos estimulantes como anfebutamona (bupropin), utilizado en el tratamiento del tabaquismo, aunque aumentan la duracin de la fase REM, disminuyen la continuidad del sueo (3,17). Los inhibidores de la monoaminaoxidasa (IMAO) pueden tambin alterar la continuidad del sueo (3,8,17). Con relacin a los antidepresivos tricclicos y heterocclicos, mientras algunos agentes (como doxepina, trazodona o nefazodona), parecen mejorar su continuidad; otros, como desipramina, podran empeorarla (3,17). Dado que el tratamiento antidepresivo puede alterar el sueo, a veces se hace necesario utilizar hipnticos como tratamiento coadyuvante. No obstante, cuando se combinan ambos tratamientos, debe tenerse en cuenta que numerosos hipnticos son metabolizados por medio del mismo isoenzima del citocromo P-450 heptico, lo que puede ser causa de interaccin farmacolgica. Aunque se dispone de algunas evidencias que indican la seguridad de la asociacin de ciertos antidepresivos e hipnticos, son necesarios estudios adicionales que evalen la seguridad y eficacia de dichos tratamientos combinados (3).

XVI. TERCERA EDAD

Los trastornos del sueo son comunes entre las personas de edad avanzada, de manera que la prevalencia del insomnio aumenta al avanzar la edad del sujeto (5-8). Las causas del insomnio en este grupo de edad son muy variadas, no debindose olvidar el lugar que les asigna el sistema social, que a menudo produce exclusin, ansiedad y problemas del sueo. Tal y como se ha comentado con anterioridad, un factor prominente viene dado por los cambios en la arquitectura del sueo que acompaan al envejecimiento. Junto al despertar precoz en la maana, la aparicin de un sueo fragmen-

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tado constituyen los sntomas ms frecuentes en este grupo de edad. Como consecuencia de esta menor eficiencia del sueo durante la noche, junto al aislamiento social y su reducida actividad fsica, los ancianos tienden a dormir ms durante el da, crendose un crculo vicioso que perpetua el problema (3,6,12). El insomnio en la tercera edad tambin puede ser consecuencia de la mayor incidencia de problemas mdicos, y de los tratamientos farmacolgicos que reciben. As, las enfermedades pulmonares, cardiacas, artritis, demencia y depresin pueden causar (de forma secundaria) insomnio. Otros trastornos del sueo (apnea del sueo, sndrome de movimientos peridicos de las piernas) se asocian con frecuencia con trastornos del sueo entre los mayores (3,5,8,15). Como en cualquier paciente con insomnio, la aproximacin inicial al problema debera ser la investigacin y evaluacin de la posible existencia de causas mdicas y/o psiquitricas que podran causar o contribuir a las alteraciones del sueo que el anciano presenta. Cada vez se acumulan ms evidencias que indican que el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio en la tercera edad, junto a otras terapias de apoyo psicolgico, es generalmente efectivo produciendo resultados comparables a los observados entre sujetos ms jvenes. As, se dispone de un estudio, controlado frente a placebo, donde se puso de manifiesto que el tratamiento no farmacolgico produjo mejoras comparables a las conseguidas mediante tratamiento con hipnticos (temazepam). Adicionalmente, las mejoras alcanzadas tras la terapia psicolgica se mantuvieron en el tiempo (3). Cuando las intervenciones sobre la conducta no se muestren eficaces, el tratamiento farmacolgico puede estar indicado. Las personas de edad avanzada consumen una gran proporcin de hipnticos, en muchos casos, de forma crnica. Sin embargo, tal y como se ha sealado con anterioridad, la reduccin en el metabolismo de las benzodiazepinas de vida media prolongada (como diazepam o flurazepam) y la acumulacin que se produce tras su administracin repetida puede producir somnolencia diurna e incoordinacin motora que contribuye a aumentar el riesgo de cadas y de fracturas de cadera, as como de accidentes de trfico (3,12). Es por ello, que en este grupo de edad suele recomendarse el empleo de BZD de accin corta, preferentemente aquellas que se metabolizan por medio de glucuronoconjugacin (como lorazepam, lormetazepam y oxazepam) al verse menos afectadas como consecuencia del avance de la edad. Asimismo, se recomienda reducir la dosis administrada o aumentar el intervalo de dosificacin (12,30,37).

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XVII. CONCLUSIONES
En nuestro medio, padecer problemas con el sueo resulta comn, de manera que hasta la tercera parte de los pacientes atendidos en atencin primaria presentan algn tipo de insomnio, o experimentan ocasionalmente dificultades para dormir. La prevalencia de insomnio se incrementa con la edad siendo ms comn entre las mujeres, personas con bajo nivel socioeconmico y en pacientes con trastornos mdicos, psiquitricos o con antecedentes de abuso de sustancias. A pesar de esta alta prevalencia, son pocos los pacientes que solicitan atencin sanitaria, de forma especfica; e, incluso, en algunos estudios se seala que la mayora de las personas con insomnio nunca habran comunicado su problema a los profesionales sanitarios. Para realizar un tratamiento correcto del insomnio es fundamental conocer la causa que lo origina y realizar un abordaje etiolgico; si bien, con demasiada frecuencia, tan slo se realiza un tratamiento sintomtico. Las intervenciones no farmacolgicas sobre la personalidad del paciente y su estilo de vida constituyen el tratamiento de eleccin en pacientes con insomnio crnico. Asimismo, pueden ser de utilidad en pacientes con insomnio secundario a enfermedades mdicas o psiquitricas. A pesar de que estas intervenciones resultan ms caras, precisan ms tiempo y requieren formacin y experiencia para su correcta aplicacin, los beneficios obtenidos se mantienen durante el tiempo. La instauracin de un tratamiento farmacolgico racional del insomnio, especialmente cuando ste es crnico, debera guiarse por cinco principios fundamentales: utilizar la mnima dosis eficaz; administrar el tratamiento de forma intermitente; prescribir medicacin para corto plazo (su uso regular no debera superar las 3-4 semanas); interrumpir el tratamiento de forma gradual; y, vigilar la posible aparicin de insomnio de rebote tras la suspensin del tratamiento. Las indicaciones disponibles en el mbito internacional recomiendan iniciar tratamiento farmacolgico en aquellos pacientes que presen-

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ten formas graves de insomnio, debilitante y duradero que influye de forma negativa sobre la actividad diurna. El tratamiento farmacolgico slo debe considerarse tras iniciar la intervencin educativa del paciente con el objetivo de asegurar una correcta higiene del sueo. La seleccin del agente a utilizar debe individualizarse de acuerdo con la edad del paciente, las enfermedades que padece (y los frmacos que reciba para su tratamiento) y la duracin que se prevea para el mismo, que deben considerarse de forma conjunta con la sintomatologa de insomnio que presenta y las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del agente a utilizar. El abordaje que suponen los problemas del sueo en atencin primaria requiere la disponibilidad de los profesionales para tomar en serio el problema. Lo que requiere una aproximacin longitudinal al paciente, en el sentido de no enfocarlo como una respuesta automtica a la sintomatologa que presenta, en lugar de un abordaje individual, en el que se tenga en cuenta los problemas fsicos y psicolgicos que presenta el sujeto. Asimismo, debera implantarse una actitud a largo plazo con respecto al seguimiento del paciente, lo que permitir seguir como se modifica la alteracin del sueo en funcin de las intervenciones teraputicas propuestas, bien sean farmacolgicas o sobre la personalidad. Una estrecha vigilancia del uso de las benzodiazepinas se hace absolutamente necesaria, sobretodo en los sujetos ancianos, con un mayor riesgo de experimentar efectos adversos, y con la finalidad de prevenir el uso crnico de estos frmacos.

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Bol Ter Andal Monogr Depsito Legal: GR507/1994 ISSN: 1130 5495 CONSEJO DE REDACCION R EDACTOR J EFE : Jos Mara Recalde Manrique. S ECRETARIO DE R EDACCIN : Antonio Matas Hoces. R EDACCIN CADIME: Victoria Jimnez Espnola, Mara del Mar Linez Snchez, Antonio Matas Hoces, Mara Teresa Nieto Rodrguez, Jos Mara Recalde Manrique. CONSEJO DE R EDACCIN : Vctor Bolvar Galiano, Juan Ramn Castillo Ferrando, Jos Antonio Durn Quintana, Javier Galiana Martnez, Fernando Gamboa Antiolo, Pablo Garca Lpez, Mara Isabel Lucena Gonzlez, Miguel Marqus de Torres, Francisco Martnez Romero, Julio Romero Gonzlez, Manuel de la Rosa Fraile, Jos Snchez Morcillo, Javier Seplveda Garca de la Torre, Concepcin Verd Camarasa. D ISEO GRFICO : Pablo Gallego. Crdoba. F OTOCOMPOSICIN : Portada, S.L. Granada. I MPRESIN : Copartgraf, S. Coop. And. Granada.

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