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A HISTRIA E O EXAME FSICO GINECOLGICOS

Francisco das Chagas Medeiros

Uma

boa histria e exame fsico to importante em ginecologia

assim como para o paciente clnico geral. O modelo da histria e exame fsico enfoca o sistema reprodutor feminino de forma particular.

Histria:
I. Paciente e mdico devem ser apresentados. II. Informaes gerais: Informao biogrfica sobre o paciente (nome, endereo, profisso, telefone, etc.) Fonte de referncia. Fonte de pagamento. III. Queixa principal e doena atual A. Queixa principal - a principal razo para a paciente vir ao mdico. B. Histria da doena atual - envolve as perguntas que o mdico faz a paciente para determinar a natureza da sua doena.

REVENDO A QUEIXA PRINCIPAL


1. Sangramento ANORMAL:
Caractersticas: Intervalos encurtados entre os perodos (menos de 19 -21 dias), intervalos aumentados entre os perodos (mais de 37 dias), amenorria, menstruaes prolongadas (mais de 7 dias), sangramento entre os perodos). 1

Mudanas no fluxo: Natureza da mudana, nmero de absorventes ou tampes usados em 24 horas (muito molhados?), presena de cogulos. Seqncia temporal: Incio, durao, fatores precipitantes (stress, drogas, etc.), como evoluiu desde o seu incio. Sintomas associados: Dor, clicas, distenso abdominal, mudana nos hbitos intestinais, ganho ou perda de peso. Medicaes: prescritas ou no prescritas, uso de contraceptivo. 2. Dor: Seqncia temporal: Data do incio, incio sbito ou gradual?, curso desde seu incio, durao, recorrncia. Caractersticas: Local especfico, tipo e intensidade de dor (anexo 1). Sintomas associados: Descarga ou corrimento vaginal, Associao com ciclo menstrual: mudanas do ciclo. Relaes com as funes corpreas e atividades: urinar, comer, defecar, eliminar flatos, subir escadas, exerccios, ao abaixar-se, espreguiamento, relaes sexuais. Fatores que aliviam ou agravam Cuidados mdicos prvios para esse problema Esforos para tratar Medicaes usadas: prescritas ou no 3. Descarga ou corrimento vaginal Caractersticas: caractersticas Ocorrncia: aguda ou crnica Usa duchas vaginais comumente? Hbitos de vestir: Uso de roupas de algodo (mais frescas) ou lycra (mais quentes), roupas apertadas ou jeans. Presena de corrimento uretral ou outros sintomas no parceiro sexual Quantidade, cor, odor, consistncia, mudanas nas sangramento, sintomas gastrointestinais, distenso abdominal ou dor, dolorimento plvico. tempo, localizao, durao e

Sintomas associados: Prurido, dor, inflamao, sangramento vaginal e/ou vulvar, dispareunia, disuria, ou ardor (queimao) a mico, dor abdominal, clica uterina, sensao de enchimento plvico. Esforos para tratar: uso de cremes vaginais, antifngicos, duchas, etc. Medicaes usadas: prescritas ou no (para ela? Para o companheiro?). 4. Sintomas pr-menstruais: Sintomas: cefalia, ganho de peso, edema (inchao), dor mamaria, irritabilidade ou alterao do humor. Freqncia: todas as menstruaes? Interferncia com as atividades do dia-a-dia? Medidas que aliviam? Fatores agravantes? Medicaes usadas: prescritas ou no. 5. Queixas/Sintomas da menopausa Idade da menopausa ou experincia menstrual corrente Sintomas: mudanas na menstruao, no humor, tenso nervosa, fogachos quentes e frios Sangramento ps-menopausal Sentimentos gerais sobre a menopausa: auto-imagem, efeitos nas relaes ntimas Experincia da me com a menopausa Medicaes usadas: terapia de reposio hormonal, efeitos colaterais relacionados, dor mamaria, inchao, sangramento vaginal, outras medicaes prescritas ou no prescritas. 6. Infertilidade/Subfertilidade Gerais: Tempo de tentativa de gravidez, padro de atividade sexual, conhecimento do perodo frtil no ciclo menstrual. Interrogar sobre: Anormalidades na vagina, colo uterino, tubas de Falopio, ovrios. 3

Fatores contribuintes: stress, nutrio, substancias qumicas. Fatores masculino (do parceiro) Fez alguma avaliao diagnostica at o momento? J tratou de alguma forma? 6. Sintomas

Urinrios:

disria,

queimao

(ardor

as

mices),

freqncia, urgncia. Caractersticas: aguda ou crnica, freqncia de ocorrncia, ltimo episdio, incio, curso desde o incio, sensao de bexiga cheia ou no aps mico, dor no incio da mico, durante ou no final da mico. Descrio da urina: cor, presena de sangue ou partculas, clara ou turva Sintomas associados: corrimento vaginal ou sangramento, dor abdominal, clica abdominal, distenso abdominal, sensao de plvis inchada, dor no flanco. Medicaes usadas: prescritas ou no. 7. Massas genitais ou plvicas: Localizao, incio do aparecimento, velocidade de crescimento, sintomas associados. 8. Paciente est gravida? 9. Estabelecer/afastar o diagnstico de malignidade. A relao dos sintomas com manifestaes das neoplasias.

HISTRIA MDICA PREGRESSA


1. Histria menstrual:
Menarca Menopausa: com que idade?, cirrgica ou espontnea?, investigar sintomas associados. Menstruaes: ciclicidade, nmero de dias de menstruao, quantidade, presena de clicas 4

ltima regra: anotar os trs ltimos perodos para chegar com informaes da paciente sobre nmero de dias, ciclicidade, etc.

2. Histria obsttrica:
G,P,A. Idade da primeira gestao Histria de cada gravidez. ( data, forma do termino de dada uma, complicaes) Abortamentos: espontneos?, induzidos? Amamentao

3. Histria ginecolgica:
Relembrando as menstruaes: UR e 2-3 perodos prvios. Padro do fluxo menstrual. ltima preveno do cncer ginecolgico e mamografia. Histria prvia de doena ginecolgica. Informaes adicionais sobre outras queixas que a paciente venha a apresentar. Antecedentes de problemas mamarios (pessoais e familiares) J fez alguma cirurgia mamaria? Antecedentes de tumores ginecolgicos (pessoais e familiares) J fez alguma cirurgia ginecolgica? (Qual, onde, quando, o que deu?, houve complicaes? O que seu mdico lhe falou?) Antecedentes de DST Antecedentes de diabetes ou cncer

4. Histria sexual (Colher aps avaliao criteriosa da paciente, observar


se a paciente est receptiva a interrogatrio especfico). Se sexualmente ativa. Idade da primeira relao sexual Nmero de parceiros Dispareunia (dor nas relaes) Sinusiorragia (sangramento nas relaes) 5

Mtodos anticonceptivos Hbitos sexuais Se est satisfeita com o relacionamento. Se o parceiro est satisfeito. Freqncia das relaes sexuais Libido e orgasmo

5. Histria familiar:
Diabetes Cncer genital Gravidezes mltiplas Tuberculose Cardiopatias Hipertenso arterial Anomalias congnitas Outras doenas

REVISO DOS SISTEMAS:


Gastrointestinal. Urinrio. Endcrino e metablico. Cardiovascular. Hematopoitico.

HISTRIA PASSADA DE:


Alergias e sensibilidades. Uso de medicaes correntes ou no passado. Outras doenas. Cirurgias prvias devem ser listadas. Histria de transfuses ou administrao dos produtos de sangue. 6

Uso de lcool, tabaco , outras drogas. Exerccios, hobbies e ocupao.

EXAME FSICO
1. Exame fsico geral.
Inspeo. Palpao. Massas e megalias. Ascite. Dor. Regio inguinal (adenopatias, hrnias, outras). Percusso. Ausculta. Extremidades (edemas, varizes, outras).

2. Exame plvico: seja humano, trata a paciente com o mximo de


carinho e respeito possvel, trate que ela esteja confortvel na mesa de exames e sempre explique cada passo do que voc est fazendo e sobre seus achados (a paciente deve estar em posio de litotomia para o seguinte exame):

GENITLIA EXTERNA Inspecione as caractersticas dos plos pubianos e distribuio (andride, ginecide) - figura 1. Inspecione e palpe os grandes e pequenos lbios para (figura2): Simetria Cor Descarga vaginal/ fluxo vulvar Inflamao Irritao ou escoriao 7

Edema Inspecione o tamanho do clitris e prepucio (figura 2) Inspecione o meato uretral e vestbulo vaginal para (figuras 2 a 3) Corrimentos ou fluxos vaginais, uretrais, vulvares Leses ou carnculas Plipos Fstulas Ordenhe as glndulas de Skene (figura 3) Palpe as glndulas de Bartoline (figura 4) Inspecione e palpe o perneo para (figura 5): Maciez Sensibilidade Inflamao Fstulas Leses (lceras/expansivas) Avalie a capacidade da paciente de apertar o stio vaginal ao redor dos seus dois dedos vaginais (Avaliar musculatura do perneo) - figuras 3 a 5. Inspecione a descida da bexiga, da uretra ou do reto enquanto a paciente faz esforo: uretrocele, retocele, cistocele (figura 2). Inspecione o perneo e anus (figura 5) para: Caractersticas da pele Leses Hemorridas externas Plicomas Fissuras ou escoriaes Inflamaes GENITLIA INTERNA EXAME ESPECULAR Insira o espculo num ngulo oblquo e no sentido para baixo com um ngulo de aproximadamente 45o (figuras 8 a 12) Inspecione o colo uterino (figura 12) Cor 8

Posio Tamanho Caractersticas da superfcie Corrimento/contedo vaginal Tamanho e forma do orifcio externo do colo Colher Papanicolaou e contedo vaginal direto! Inspecione as paredes vaginais para (figura 12) Cor Caractersticas da superfcie Trofia/atrofia Secrees, placas de monlia, sangramentos, etc. TOQUE BIMANUAL Insira os dedos mdio e indicador de uma das mos na vagina e a outra mo na linha mdia do abdome, logo acima do pbis (figura 13) Palpe as paredes vaginais Maciez Sensibilidade Leses (cistos, ndulos ou massas) Palpe o colo uterino Tamanho Forma e comprimento Posio Mobilidade (sim/ no, dolorosa ou no) Permeabilidade do colo Palpe o tero (figura 14) Localizao Posio (antevertido, retrovertido, desviado para D, para E) Tamanho Forma e contornos Mobilidade Sensibilidade Palpe os ovrios (figura 15) 9

Tamanho Forma Consistncia Sensibilidade Mobilidade Palpe as regies anexiais para massas e sensibilidade. EXAME RETOVAGINAL Insira o dedo indicador na vagina e o dedo mdio no nus (figura 16) ou ainda apenas o indicador no nus, tendo previamente realizado exame vaginal ou quando a paciente virgem. Descreva o tnus do esfncter anal Palpe o septo retovaginal Espessamento Tonus Ndulos Fstulas Palpe a face posterior do tero Palpe os paramtrios Palpe a parede retal posterior Massas, plipos ou ndulos Estreitamento, outras irregularidades, sensibilidade Note as caractersticas das fezes no dedo enluvado aps o exame SUMRIO DO EXAME DAS MAMAS E AXILA

Auto-exame das mamas:


Deve ser orientado a todas as pacientes, realizado pelo menos uma vez ao ms e logo depois das menstruaes (figura 17)

Exames das mamas (figuras 18 a 20):


Examine as pacientes sentadas e com os braos cados livremente ao longo do corpo. Inspecione ambas as mamas e compare-as: Tamanho 10

Simetria Contornos Retraes Cor e textura da pele Padro venoso Leses Mamas supranumerrias Inspecione ambos arolas e mamilos e compare-os Formas Simetria Cor Leses Tamanho Inverso/everso dos mamilos ou retrao Re-inspecione as mamas com a paciente nas seguintes posies: Braos estendidos sobre a cabea Mos pressionando os quadris Sentada Deitada Com a paciente sentada, palpe sistematicamente todos os quatro quadrantes e o prolongamento axilar das mamas para tumores ou ndulos. Se as mamas foram grandes, faa palpao bimanual Palpe os mamilos, faa uma certa compresso para observar descargas (leite, aquosa, sanguinolenta, etc.). Palpe axila, procure por linfonodos nas axilas e regies supra e infraclaviculares.

Documentando as massas mamarias (todas as massas mamarias devem ser caracterizadas da seguinte forma) Localizao: Qual quadrante, distancia do mamilo, mostrada em ilustrao Tamanho: Em cm, comprimento, largura, espessura Forma: Arredondado, discide, lobulado, estrelado, regular, irregular Consistncia: firme, macia, ptrea. 11

Sensibilidade: Muito, pouco, etc. Mobilidade: Mvel (em qual direo), ou fixo a planos superficiais (pele) ou profundos (fscia subjacente) Bordos: Bem, moderadamente ou mal definidas Retraes: Presente ou ausente, contornos alterados.

Hipteses diagnosticas:
1. 2. 3.

Exames complementares sugeridos:


1. 2. 3. 4. 5.

Concluso diagnostica:
1. 2.

Tratamento proposto:

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