ANALISIS Y SEGUIMIENTO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS APOYO DIAGNSTICO Y TERAPETICO SERVICIO FARMACETICO

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD PESO

Cdigo: ADT-FO370-066

Versin: 1

SEXO

HOSPITALIZADO ( SI - NO )

DESCRIPCIN DEL EVENTO ADVERSO: explique en que consisti la reaccin adversa al medicamento.

DESCRIPCIN DEL CUADRO CLINICO DEL PACIENTE: indique los diagnsticos del paciente y dems condiciones clnicas pertinentes( dao heptico, falla renal, desnutricin, talla)

OTROS FACTORES CONTRIBUYENTES: indique otros datos de inters como concentracin del medicamento, velocidad de infusin y posibles acciones inseguras durante la administracin.

MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS:
NOMBRE GENERICO LABORATORIO DOSIS VIA COMIENZO (FECHA) FINAL (FECHA)

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ANALISIS Y SEGUIMIENTO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS APOYO DIAGNSTICO Y TERAPETICO SERVICIO FARMACETICO

Cdigo: ADT-FO370-066

Versin: 1

SEGUIMIENTO La suspensin o reduccin de la dosis del medicamentos sospechoso causo la disminucin o desaparicin del evento adverso? SI NO La reexposicin al frmaco genero la misma reaccin adversa o una reaccin similar? SI NO

Recuperado

Recuperado con secuelas No recuperado

Fecha de comienzo del evento:_____/_____/_____ Desconocido Requiri o prolongo la hospitalizacin. Mal formacin Riesgo de vida Mortal (fecha)
CLASIFICACION

Fecha de esta notificacin:_____/______/______

RAM
PROBADA PROBABLE PROSIBLE DUDOSA

ERROR DE MEDICACION PRESCRIPCION TRANSCRIPCION DISPENSACION ADMINISTRACION

OTROS: RAM EVITABLE

RAM NO EVITABLE

REPORTANTE:__________________________________________________ ANALISIS;_______________________________________________________

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