SOLICITUD DE ELISA Y WESTERN BLOT

APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO LABORATORIO

CENTRALIZADO VIH-SIDA

Cdigo:ADT-FO-333A
-002
Versin: 2

CODIGO DE BARRAS

Para diligenciamiento exclusivo por el Laboratorio Centralizado

FECHA RADICACION LABORATORIO
CENTRALIZADO (da/mes/ao)

NUMERO RADICACION LABORATORIO

CENTRALIZADO

Informacin punto de toma de muestra

Nombre de la Institucin___________________________________________

NUMERO DE ENCUESTA

Nombre de la ESE________________________________________________
FECHA de TOMA de muestra (da/mes/ao)

HORA DE TOMA: __________________

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES:

___________________________________________________________
primer apellido segundo apellido

SEXO: F

EDAD

Procedencia: ___________________________________
Tiempo en Bogot

No. HC

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NUMERO: _____________________

_______

No. Cama _______

primer nombre segundo nombre

Lugar de Nacimiento: _____________________________

Fecha de Nacimiento (da/mes/ao)

A
C.C
Tarjeta Identidad
NUIP Nmero Unico de Identificacin Personal

Registro Civil
Cdula Extranjera

DIRECCION RESIDENCIA _______________________________________________ BARRIO___________________________

ZONA: Urbana
Rural
TELEFONO (1)_______________________
TELEFONO (2)_____________________
ESTRATO
NIVEL SISBEN
ESTADO CIVIL: SOLTERO
CASADO
UNION LIBRE
DIVORCIADO
VIUDO
OCUPACION: _________________________________________________________
FECHA ASESORIA PRE TEST (dia/mes/ao)
LOCALIDAD
PERTENECIA ETNICA:
AFRODESCENDIENTE
RAIZAL
PALENQUERO
NINGUNO
INDIGENA
ROM
II. AFILIACION AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUBSIDIADO

CONTRIBUTIVO

VINCULADO

DESPLAZADO

HABITANTE DE CALLE
IDENTIFICADO EN EL SISBEN

SI

NO

NOMBRE ASEGURADORA____________________________

OTROS

CUAL_____________________________CARNET N____________________________ ANEXAR FOTOCOPIAS *

III. RAZON DE LA SOLICITUD DELA PRUEBA

DEMANDA INDUCIDA
SOLICITUD VOLUNTARIA

REMISIN
SOSPECHA DE INFECCION

DIAGNSTICO: ______________________________________________
Exmen solicitado:

Elisa

Western Blot

OBSERVACIONES: * ANEXAR COPIAS DE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD, CARNET, CERTIFICADOS, AUTORIZACION Y/O REMISIN A.R.S; VER
INSTRUCTIVO.

________________________________________________________________________________________
Diligenciado por: __________________________________________
Nombre y Firma

Autorizado por:
Nombre y firma:

Nota: Todo paciente debe tener consejera pre-prueba, consentimiento informado en la historia clnica y consejera pos-prueba.
(Decreto 1543/979