RELATO DE PESQUISA

Erros medicao: Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias tomadas em quatro hospitais brasileiros
MEDICATION ERRORS: TYPES, CAUSES AND MEASURES TAKEN IN FOUR BRAZILIAN HOSPITALS ERRORES EN LA MEDICACIN: TIPOS, FACTORES CAUSALES Y PROVIDENCIAS TOMADAS EN CUATRO HOSPITALES BRASILEOS Adriana Inocenti Miasso1, Cris Renata Grou2, Silvia Helena De Bortoli Cassiani3, Ana Elisa Bauer de Camargo Silva4, Flvio Trevisan Fakih5
1 Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Psiquitrica e Cincias Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo (EERP-USP). amiasso@eerp.usp.br 2 Enfermeira do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. 3 Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERPUSP. 4 Doutoranda em Enfermagem da EERPUSP. Professora da Universidade Federal de Gois(UFGO) 5 Enfermeiro do Hospital SoPaulo - Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.

RESUMO Este estudo analisou, em quatro hospitais brasileiros, tipos, causas, providncias administrativas tomadas e sugestes, em relao aos erros na medicao, na perspectiva dos profissionais envolvidos no sistema de medicao. Trata-se de um estudo multicntrico, do tipo survey exploratrio. A amostra constou de profissionais de clnica mdica e farmcia, dos referidos hospitais. Para coleta de dados, utilizou-se a tcnica de entrevista semi-estruturada. Os resultados evidenciaram que os tipos de erros mais citados pelos profissionais foram aqueles relacionados prescrio/transcrio dos medicamentos. A falta de ateno, falhas individuais e problemas na administrao dos servios constituram importantes atributos das causas dos erros. Relatrios foram as principais providncias tomadas ante os erros e mudanas nas atitudes individuais as mais citadas como forma de preven-los.

ABSTRACT This study analyzed the causes, types, administrative measures taken and suggestions concerning medication errors according to the perspective of professionals involved with the medication systems in four Brazilian hospitals. It is an exploratory, survey-type, multicentric study. The sample consisted of professionals from the medical clinic and pharmacy in the abovementioned hospitals. Semistructured interviews were used for data collection. Results showed that the most frequently error types mentioned by the professionals were related to medication ordering/transcription. Lack of attention, individual mistakes and problems in service management were the major causes of errors. Reports were the main measures taken in view of errors, and changes in individual attitudes were the most frequently mentioned form to prevent them.

RESUMEN E este estudio se analiz, en cuatro hospitales brasileos, tipos, causas, providencias administrativas tomadas y sugerencias, en relacin a errores en la medicacin, en la perspectiva de los profesionales involucrados en el sistema de medicacin. Se trata de un estudio multicntrico, del tipo survey exploratorio. La muestra estuvo constituida por profesionales de la clnica mdica y farmacia, de los referidos hospitales. Para la recoleccin de datos, se utiliz la tcnica de la entrevista semiestructurada. Los resultados evidenciaron que los tipos de errores ms citados por los profesionales fueron aquellos relacionados a la prescripcin/ transcripcin de los medicamentos. La falta de atencin, fallas individuales y problemas en la administracin de los servicios constituyeron importantes atributos de las causas de los errores. Los informes fueron las principales providencias tomadas ante los errores y los cambios en las actitudes individuales las ms citadas como forma de prevenirlos. DESCRIPTORES Errores de medicacin. Administracin hospitalaria. Sistemas de medicacin.

DESCRITORES Erros na medicao. Administrao hospitalar. Sistemas de medicao.

KEY WORDS Medication errors. Hospital administration. Medication systems.

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Rev Esc Enferm USP 2006; 40(4):524-32. www.ee.usp.br/reeusp/

Recebido: 15/10/2004 Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias Aprovado: 22/06/2005 tomadas em quatro hospitais brasileiros
Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

INTRODUO Os erros de medicao representam uma triste realidade no trabalho dos profissionais de sade, com srias conseqncias para pacientes e organizao hospitalar(1). Estudo desenvolvido nos EUA, em 36 hospitais e instalaes de sade, identificou como erros mais freqentes na administrao de medicamentos: horrio errado (43%), omisso (30%), dose errada (17%) e aplicao de medicamento sem autorizao (4%)(2). Cerca de 30% dos danos durante a hospitalizao esto associados a erros na medicao, os quais trazem, tambm, srias conseqncias econmicas s instituies de sade. O custo anual de morbidade e mortalidade referente a erros na medicao, nos EUA, tem sido estimado em torno de US$ 76,6 bilhes(3-5). A abordagem comum nas instituies e os esforos tradicionais na reduo dos erros na medicao enfocam os indivduos, mais freqentemente, os profissionais da enfermagem por realizarem a administrao, propriamente dita, do medicamento. No so raras as prticas da punio, suspenso e demisso, ou seja, a culpa recai no indivduo que cometeu ou que no percebeu um erro j iniciado(6-7). Medicar pacientes depende de aes meramente humanas e os erros fazem parte dessa natureza, porm, um sistema de medicao bem estruturado dever promover condies que auxiliem na minimizao e preveno dos erros, implementando normas, regras, aes, processos com a finalidade de auxiliar os profissionais envolvidos. Assim, especialistas e investigadores que h muito vm se dedicando ao estudo dessa temtica erros na medicao so unnimes, e no h mais dvidas, em rejeitar as abordagens que enfocam os indivduos puramente como causa de erros e notificam que mudanas no sistema de medicao constituem estratgias efetivas para reduzir a probabilidade de acidentes(8-9). Sabe-se que so vrias as estratgias a serem implantadas no sistema de medicao desenvolvido pela administrao de um hospital, com o intuito de levar o medicamento at o paciente de maneira segura. Acreditamos que a identificao dos tipos de erros mais freqentes bem como, dos fatores causais podem contribuir para que os mesmos sejam revertidos em educao e melhorias para o sistema. OBJETIVO Identificar e analisar, em quatro hospitais de diferentes regies brasileiras, os tipos, causas, providncias administrativas e sugestes a respeito de erros na medicao, na perspectiva dos profissionais envolvidos no sistema de medicao.
Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias tomadas em quatro hospitais brasileiros
Miasso AI, Grou CR, Cassiani SHDB, Silva AEBC,Fakih FT.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo multicntrico, do tipo survey exploratrio, que utiliza a abordagem quali-quantitativa. Foi realizado em unidades de clnica mdica e farmcia hospitalar de 04 hospitais universitrios localizados nas cidades de Recife, Ribeiro Preto, Goinia e So Paulo, tendo como foco a problemtica dos erros no processo de administrao de medicamentos desenvolvido nestes hospitais, descritos no texto como Hospitais A, B, C e D e no na correspondncia com as cidades citadas. Estas instituies foram escolhidas por possurem vnculo com universidades pblicas estaduais ou federais, por fazerem parte da Rede Sentinela da ANVISA e por serem campo de estgio para as instituies formadoras de profissionais de sade do pas. A unidade de clnica mdica foi selecionada por possuir, em mdia, leitos reservados a pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas que, usualmente, utilizam-se de grande e variada gama de medicamentos em seu tratamento, por longo perodo. A populao constou de todos os profissionais que pertenciam ao quadro de pessoal da clnica mdica e da farmcia hospitalar, envolvidos com o sistema de medicao, nos quatro hospitais em estudo. A amostra foi constituda por 152 profissionais que atuavam na clnica mdica e farmcia hospitalar, nos quatro hospitais em estudo, no perodo da investigao e que consentiram, por escrito, serem entrevistados. Aps aprovao do estudo no Comit de tica em Pesquisa dos quatro hospitais investigados e consentimento escrito dos profissionais, deu-se incio a coleta dos dados. Para obteno dos mesmos foram realizadas entrevistas semiestruturadas, previamente agendadas com os profissionais envolvidos no sistema de medicao, nos meses de setembro a dezembro de 2002, com intuito de obter uma viso geral do sistema vigente. Para tanto, foi utilizado um roteiro contendo dados referentes a: categoria profissional e funo dos entrevistados, tipos de erros ou potencial para erros na medicao mais freqentes, motivo da ocorrncia dos erros, providncias tomadas mediante a mesma e sugestes para prevenir erros na medicao. Os dados foram registrados no roteiro pelas prprias pesquisadoras. A seguir foram digitados e, aps l-los, os categorizamos por semelhana de contedo e os analisamos, sendo os mesmos apresentados em tabelas, contendo freqncias absolutas e relativas, e em forma de depoimentos expressos pelos entrevistados. RESULTADOS E DISCUSSO Um total de 152 pessoas foi entrevistado. Dessas, 25 eram do hospital A, 24 do hospital B, 40 do hospital C e 62 do hospital D. Os resultados obtidos so apresentados a seguir, distribudos por categorias de profissionais, utilizando para este fim siglas como: mdicos (M), enfermeiros (E) etc, conforme Quadro 1.
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Quadro 1 - Distribuio dos profissionais entrevistados por hospital e categoria profissional (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
HOS P I T A I S C A T E GOR I A S P R OF I S S I ON A I S Mdicos Enfermeiros Tcnicos de enfermagem Auxiliares de enfermagem Auxiliar administrativo Escriturrio Farmacutico Residente de farmcia Atendente de farmcia Auxiliar de farmcia Tcnico de farmcia S i g l a u sa d a n o e stu d o HOS P A HOS P B HOS P C HOS P D

M E TE AE AA ES F RF ATF AF TF

5 5 1 12 1 2 -

4 7 1 7 1 4 -

12 4 14 2 3 5

13 6 26 6 1 3 7 -

Vale ressaltar que, a partir desse momento, estas siglas (categorias profissionais) sero utilizadas na apresentao dos resultados do estudo. Antecede a elas o nmero referente ao profissional entrevistado (de acordo com a seqncia das entrevistas) e, segue-se as mesmas, as letras referentes aos hospitais investigados (A,B,C e D).

A Tabela 1 apresenta a distribuio das categorias dos erros ou potencial para erros relacionados medicao, nos quatro hospitais investigados, segundo a opinio dos entrevistados.

Tabela 1 - Distribuio das categorias dos erros ou potencial para erros relacionados medicao nos quatros hospitais investigados, segundo a opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A C A T E GOR I A n Erros relacionados ao paciente Erros relacionados ao horrio Erros relacionados prescrio/transcrio Erros relacionados solicitao Erros relacionados a dispensao do medicamento Erros relacionados ao preparo e administrao de medicamentos Erros relacionados ao registro do medicamento Erros por falhas de comunicao Erros desencadeados por desorganizao da unidade Outros T o ta l 2 12 14 5 3 6 1 12 6 61 61 % 3,3 19,7 23 8,2 4,9 9,8 1,6 19,7 9,84 100 n 1 5 25 2 24 11 0 2 9 79 79 % 1,3 6,3 31,6 2,5 30,4 13,9 0 2,5 11,4 100 n 7 32 45 8 20 21 18 3 1 155 % 4,5 20,6 29,0 5,2 12,9 13,5 11,6 1,9 0,6 100 n 6 8 42 4 25 32 4 2 5 128 % 4,7 6,2 32,8 3,1 19,5 25 3,1 1,6 3,9 100 n 16 57 126 19 72 70 23 19 6 15 423 % 3,8 13,5 29,5 4,5 17,0 16,5 5,4 4,5 1,42 3,5 100 Ho sp i ta l B Ho sp i ta l C Ho sp i ta l D Ho sp i ta l E

As respostas obtidas evidenciam que os tipos de erros mais citados pelos profissionais foram queles relacionados prescrio/transcrio de medicamentos, em todos hospitais investigados. A esse respeito, evidencia-se que os erros devem-se dificuldade de compreenso da letra do mdico (no caso de prescries manuais) e a erros ou inadequao da prescrio, conforme pode ser evidenciado nos relatos a seguir.
Assim, primeiro eles acham que a gente adivinho, porque as letras so uns garranchos e as medicaes, principalmente antibiticos, tem uns nomes muito idnticos

(cefazolina e cefalotina), os que voc v mal escrito, voc confunde mesmo. A hora de ir medicao errada. (1TFC) Medicamentos que no precisam ser administrados e que o so (ex: ranitidina para todos os pacientes). (1MB) Medicamentos para HAS e o paciente encontra-se hipotenso. (3EB) Prescrio mdica rasurada. (2EB)

Os transtornos acarretados nas atividades da farmcia e da enfermagem, com as idas e vindas de pessoas, devido caligraErros de medicao: tipos, fatores causais e providncias tomadas em quatro hospitais brasileiros
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fia ruim do mdico, ocasionam atrasos e acabam gerando gastos desnecessrios s instituies. Esta situao agrava-se quando, na ausncia do mdico responsvel pela prescrio para esclarecer dvidas acerca da mesma, o profissional interpreta a prescrio de acordo com sua experincia e dispensa ou administra o medicamento que acredita estar prescrito. A prescrio mdica eletrnica constitui uma das estratgias citadas na literatura(10) para prevenir ou reduzir erros na medicao, uma vez que resolve a dificuldade relativa s letras ilegveis. Entretanto, um sistema caro, mesmo para os padres internacionais e, assim, nem todas as instituies podem contar com um sistema implementado(11). Nesse caso, algumas atividades devem ser padronizadas nas instituies como evitar abreviaes, no usar decimais, utilizao de letras claras e legveis, no misturar nas prescries nomes genricos e comerciais de medicamentos, entre outras. Prescries incorretas, feitas principalmente por alunos da medicina, so um fato. A enfermagem tem, nesse caso, um aspecto importante atuando, muitas vezes, como barreira para erros. Os depoimentos a seguir exemplificam o fato.
Via errada tambm ocorre. Aconteceu de ficarem 3 dias prescrevendo cabeceira elevada SC. Quer dizer, a pessoa nem lia o que estava escrevendo. Ento nem presta ateno no que est fazendo, nem l. uma cpia, e s vezes at uma cpia errada, porque sei l uma insulina SC, cabeceira elevada, emenda as duas faz uma s e nem pensa no que est escrevendo. Ento a gente j pegou muitas vezes. (1EC) Quando agora, em fevereiro, comea turma nova de residentes. A acontece muito erro. Erro de prescrio do tipo Fungizon diludo em SF 0,9% quando s pode ser diludo em Soro Glicosado. Dosagem mais alta do que o recomendado. Prescrevem dolantina Ah, faz uma ampola de dolantina, dolantina outro tambm que voc no faz, voc dilui ela pra 10 e faz 2 ou 3 ml, no mais do que isso. (2AEC)

Com relao ao horrio, a percepo dos entrevistados denota a preocupao com os atrasos do medicamento para chegar ao andar, demorando-se para iniciar antibiticos e anti-hipertensivos, principalmente. Tais atrasos ocorrem tanto devido farmcia quanto ao prprio trabalho da enfermagem, acarretando administrao da medicao em horrio errado, conforme evidenciam os relatos a seguir.
O maior problema aqui so as bandejas, s chegam depois das quatorze e quinze horas. Ento as medicaes das 13 e 14hs atrasam todas, principalmente os antibiticos, atrasam todas as medicaes. (7TEC) Ocorre geralmente de algumas prescries estarem assim: fazer Lasix as 10 e s 16 horas, mas s 10h a medicao ainda no chegou. Vai chegar tarde. Ento as das 10 horas fica sem fazer, e vai para o dia seguinte. (1EC)

A importncia de se seguir rigorosamente os intervalos de tempo entre as doses administradas est relacionada aos eventos farmacocinticos e farmacodinmica que fundamentam a necessidade da dosagem seguir uma certa seqncia no tempo, para que a ao do medicamento seja mantida(13). Erros devido falta do medicamento ou falhas na comunicao so muito citados pelos entrevistados. O principal deles a suspenso do medicamento pelo mdico que no avisa a enfermagem. Os depoimentos a seguir mostram que as queixas vm tanto da equipe de enfermagem como da equipe mdica.
Quando a freqncia da medicao alterada pelo mdico, por exemplo, de 6x6 h para 8x8h, e o mesmo no avisa. (3AAA) A gente prescreve os antibiticos, por exemplo, porque a gente acredita que tenha e tem poca que o hospital tem deficincia desses medicamentos. A auxiliar de enfermagem que est com o paciente, s vezes no olha, ela que obrigada a olhar, pegar o kit para ver se tem ou no, e ela no avisa, no avisou quando no tinha, e o paciente ficou sem a medicao. Isso a foi um erro muito grave. Quando a medicao de urgncia, por exemplo, antihipertensivo, que eu acho uma medicao muito importante, s vezes passa batido. (7MC)

As prescries de medicamentos so o incio de uma cadeia de aes que levar o medicamento at o paciente, no podendo constituir um fator exacerbado para o erro ou potencial para erro na medicao. Este constitui um aspecto preocupante uma vez que os depoimentos, acima mencionados, refletem, ainda, a carncia de conhecimento do mdico acerca dos medicamentos prescritos. A esse respeito, estudo(12) evidencia que os mdicos, devido formao acadmica inadequada em farmacologia, geralmente no possuem as noes bsicas necessrias para melhor atuao profissional e que sem tais noes, no possvel manipular adequadamente a farmacoterapia, aumentando a probabilidade da ocorrncia de iatrogenias. Aliado a esse contexto, tem-se que, infelizmente, nem sempre a enfermagem consegue atuar enquanto barreira para os erros de medicao e, por atuar na ltima etapa do sistema de medicao, que consiste na administrao propriamente dita do medicamento, geralmente assume o nus de muitos erros cometidos no incio ou no meio do sistema e no detectados.
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Estudo de referncia que analisou o sistema de medicao de uma instituio hospitalar, identificou 16 falhas no mesmo, sendo a dificuldade na comunicao entre pessoal de diferentes servios uma delas(14). Sabe-se que um processo de comunicao eficaz indispensvel para a garantia da segurana do paciente na administrao de seus medicamentos. Falhas nesse processo podem resultar em piora na condio do paciente, atraso de sua recuperao e, at mesmo, em bito. No hospital B possvel identificar que se segue aos erros relacionados prescrio/transcrio, os relacionados a dispensao dos medicamentos. A farmcia no envia o medicamento por falta, havendo, tambm, falhas na identificao do mesmo, quantidade insuficiente, medicamentos trocados, etc, conforme mostram os depoimentos a seguir.
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Falta muita medicao, falta demais!! s vezes a farmcia teima que mandou, a gente precisa guardar o Kit lacrado pra mostrar pra eles que no veio. Mas aconteceu isso demais, principalmente antibitico. (6TEC) Comprimidos sem identificao (blsters cortados, sem nome, sem data, sem dose. (1AFB) Troca: furosemida e ranitidina frascos iguais sendo enviados trocados. (1FB) A farmacutica no aceita que tem erros. Mas assim, ranitidina VO e vem EV e tem muito!! Esses dias veio Cipro no lugar de Maxcef, no tinha nada haver uma coisa com a outra, mas ela acha que no, a farmcia no tem erro. (2AEC) As medicaes devolvidas s vezes vm com identificao feita de esparadrapo colado no rtulo do frasco, o que leva muitas vezes a danos no rtulo quando o esparadrapo retirado. As medicaes vm misturadas (ampolas) o que dificulta a sua separao. (AFD)

de barras de cada comprimido, individualmente, deve ser passado pelo visor ptico. Ocorre que, em algumas situaes, o profissional responsvel pela dispensao, neste hospital, passa o mesmo comprimido dez vezes pelo visor e, ao contar os comprimidos para dispens-los acaba cometendo erros, o que justifica o percentual de erros mencionado acima. H relatos de erros relacionados ao preparo e administrao de medicamentos como: erros na diluio e dosagem, troca de vias, de medicamentos entre pacientes, problemas com a checagem, etc.
Medicamentos em cpsulas que erroneamente so abertos para passar por sonda. EX: Omeprazol.(1MA) s vezes a pessoa chega pra trabalhar tarde e a medicao do perodo da manh est sem checar. A voc no sabe se foi feito ou no, fica difcil! (1TEC) ... a dosagem vem da farmcia diferente da prescrio e a gente tem que adequ-la. s vezes est escrito 25 mg e o comprimido vem de 200 mg. Tem que ter muita ateno tanto no preparo quanto na administrao. (5TEC)

Os erros mais comuns na dispensao de medicamentos envolvem doses ou formas incorretas, que podem ocorrer devido a distraes ou problemas com o ambiente de trabalho(15), problemas que foram tambm encontrados nos hospitais em estudo. Pode-se constatar, ainda, atravs da Tabela 1, que dos quatro hospitais investigados, o hospital A foi o que apresentou menor percentual (4,9%) de erros relacionados dispensao de medicamentos. Vale ressaltar que apenas neste hospital funciona um sistema informatizado de medicao. Nesse sistema, cada medicamento (dose individualizada) deve conter um cdigo de barras que ao ser passado por um visor ptico, na farmcia, caso no coincida com a prescrio feita no dia para o paciente, ocorre a emisso de um aviso na tela do computador de que o medicamento no consta na prescrio. Se houver, por exemplo, a prescrio de 10 comprimidos de um mesmo tipo prescrito para o paciente no dia, o cdigo

Os relatos acima denotam carncia de conhecimento e/ou compromisso em relao tarefa de administrar medicamentos. importante que o profissional que participa da medicao de um paciente conhea seu papel na corrente que se forma no desempenho das tarefas, para que desenvolva tal papel com segurana, conscincia, responsabilidade e eficincia. A esse respeito, estudo(1) desenvolvido props trs estratgias para minimizar erros no preparo e administrao do medicamento, quais sejam: cumprimento de polticas e procedimentos referentes ao preparo e administrao; educao dos profissionais e melhora na comunicao Quando questionados sobre as causas dos erros relacionados medicao, os entrevistados emitiram as opinies que, organizadas, esto apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2 - Distribuio das categorias de causas de erros relacionados a medicaes em quatro hospitais, segundo a opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A C A T E GOR I A n Prescries mdicas Falhas individuais Falta de ateno Excesso de trabalho Gesto de pessoal Falha na comunicao e integrao de pessoas e setores Diversidade de medicamentos existentes e suas identificaes Falhas na administrao e organizao dos servios Outros problemas T o ta l 3 3 16 6 1 3 3 0 35 35 % 8,6 8,6 45,7 17,1 2,9 8,6 8,5 0 100 n 0 6 13 10 3 4 15 1 52 52 % 0 11,5 25,0 19,2 5,8 7,7 28,9 1,9 100 n 5 15 21 11 5 10 9 76 76 % 6,6 19,7 27,6 14,5 6,6 13,2 11,8 100 n 12 29 12 8 9 9 4 17 4 104 % 11,5 27,9 11,5 7,7 8,6 8,6 3,8 16,3 3,8 100 n 20 53 62 35 10 20 8 45 14 267 % 7,5 19,8 23,2 13,1 3,7 7,5 3,0 16,8 5,2 100 Ho sp i ta l B Ho sp i ta l C Ho sp i ta l D T o ta l

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Nota-se que a falta de ateno um atributo das causas dos erros, perpetuando a idia de que o indivduo, e no o sistema, o responsvel. Essa cultura determina, tambm, punies para os profissionais como relatrios, advertncias, etc. No que refere s falhas individuais como falta de conhecimento, pressa, falta de ateno, falta de treinamento, resistncia do profissional mdico em seguir protocolos so enumerados os seguintes depoimentos.
A falta de interesse tremenda, a pessoa tem que ter mais interesse, ela est trabalhando com pessoas que j esto doentes e vieram para o hospital tratar e no justo que ela pegue uma infeco ainda. (1TFC) O bsico do pessoal da enfermagem que eles vo ficando to prticos que confiam demais no que fazem, e a onde eu acho que acontecem os erros! (2EC) Falta de ateno da equipe de enfermagem na hora de colocar os horrios; o mdico altera a prescrio e a enfermeira no v, portanto continua mantendo os mesmos horrios anteriores. (3MB) Solicitao constante de outras pessoas durante o processo de organizao e preparo do medicamento. (4EB)

Problemas de administrao e organizao dos servios, bem como, problemas relativos estrutura fsica, financeira, ao sistema de medicao, desorganizao de pessoas e unidades, problemas na gesto do pessoal e na administrao e organizao dos servios da unidade, tambm foram identificados.
No sabemos a causa da troca de leitos dos pacientes pela enfermagem. (5TFC) Problemas estruturais. A estrutura fsica do hospital tambm propicia erros, no h lugar adequado para prescrever, na maioria dos locais so lugares barulhentos, apertados. (2MB) Desorganizao e descaso da diretoria e supervises cooperam para que a farmcia funcione de maneira inadequada. (1AFB) Falta de pessoal suficiente para cada atividade. (1FD) M capacitao dos profissionais. (1MRD)

Estudo(16) identificou os seguintes fatores organizacionais como causas dos erros: treinamento inadequado, baixa percepo da importncia da prescrio, a hierarquia na equipe mdica e a ausncia de autoconscincia dos erros. Ao responder sobre as providncias clnicas ou administrativas tomadas nos hospitais, os dados organizados, esto apresentados na Tabela 3. A Tabela 3 mostra o expressivo nmero de citaes da realizao de relatrios. O relatrio dos erros, entretanto, no tem sido observado como um documento de anlise de qualidade para a preveno de futuros erros, mas como documento de punio do membro da equipe envolvido. Geralmente, os relatrios so de erros da equipe de enfermagem, sendo rara a realizao destes para equipe mdica e de farmcia. Ainda no h, em nenhuma dessas instituies, um comit formal de avaliao de erros na medicao, o que limita qualquer documentao.
Quase sempre, os erros so punidos com advertncia ou so encaminhados a comisses julgadoras que encaminham as ocorrncias. O sistema no muda. (6EB) E se os erros persistirem, advertncia para o funcionrio, para que no venha prejudicar o setor. Se no aprender, tem que chegar at a demisso. (1TFC)

Muitos estudos tm responsabilizado os mdicos prescritores pela maioria dos erros na medicao, e dois deles indicaram que os enganos ou lapsos foram as causas mais freqentes de erros (57%)(16-17). O que chama a ateno o fato de os profissionais culparem a si mesmos pelos erros, deixando de lado a viso de que o sistema em que esto envolvidos pode, tambm, colaborar para sua ocorrncia. O excesso de trabalho, a falta de pessoal, o volume de tarefas, a carga horria pesada e o nmero de pacientes com grande nmero de medicaes devem ser levados em conta. Tambm as falhas na comunicao e na integrao dos setores entre os profissionais so citadas como determinantes na ocorrncia dos erros. O depoimento a seguir, explicita uma situao.
Falta de comunicao entre os departamentos, entre os chefes das sees. Porque o mdico chega de manh nervoso, de um planto agitado, pra prescrever, prescreve aquela beleza, trata a enfermeira como se ela fosse um animal. A enfermeira j liga pra farmcia brigando, porque a medicao est atrasada, que quer a medicao agora, urgente, porque o paciente est ruim, ento at voc tem que arrumar tudo correndo, tudo no hospital urgente, emergncia, o paciente est morrendo. Ento a farmcia, os funcionrios, trabalham sobre presso, muita coisa, ele atende tudo, todas as clnicas, um servio apertado e corrido. Ento a falta de comunicao que est levando muitos erros para o paciente. (1TFC)

Constata-se que as providncias administrativas frente ao erro na medicao voltaram-se para o profissional que errou e no para o desenvolvimento de estratgias que transformem o erro em aprendizado para o sistema. Estudo(18) aponta que, na ocorrncia de um erro na medicao, no dada nfase educao e sim, punio e que isso, ao invs de ajudar a prevenir faz com que cada vez menos os erros sejam notificados, prejudicando o conheciRev Esc Enferm USP 2006; 40(4):524-32. www.ee.usp.br/reeusp/

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mento de seus fatores de risco e permitindo sua repetio. H algumas citaes em que, ao contrrio, nenhuma providncia tomada.

Nunca observou nada a ser feito. Uma vez houve um residente que se irritou com a falta de remdios e foi conversar com a diretoria, mas nada adiantou. (1EB) No verifiquei a tomada de nenhuma providnciaefetiva na ocorrncia desses erros. (7EB)

Tabela 3 - Distribuio das categorias de providncias clnicas e/ou administrativas que so tomadas nos quatro hospitais, segundo a opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A C A T E GOR I A n P rov idn cia s C ln ica s Em relao ao paciente Em relao aos profissionais P r o v i d n c i a s A d mi n i str a ti v a s Relatrio Orientao Relatrio e Orientao Orientao e Advertncia Relatrio, Orientao e Advertncia Relatrio, Orientao e Suspenso Relatrio e Suspenso Suspenso/Demisso Advertncia Verbal ou Escrita Reunies Comunicados(Memorandos, notificaes) Comunicados em geral Contatos e decises pessoais Nenhuma providncia Outros T o ta l % n % n % n % n % Ho sp i ta l B Ho sp i ta l C Ho sp i ta l D T o ta l

4 10

12,9 32,3

5 -

8,9 -

5 1

7,0 1,4

14 11

7,6 6,0

7 5 6 3 1 1 2 25 25

28 20 24 12 4,0 4,0 8 100

3 3 3 8 31 31

9,7 9,7 9,7 25,8 100

4 14 4 4 1 9 10 1 2 1 1 56 56

7,1 25 7,1 7,1 1,8 16,1 17,9 1,8 3,6 1,8 1,8 100

1 6 17 34 7 71 71

1,4 8,4 23,9 47,9 9,9 100

11 19 10 7 1 1 1 9 15 5 9 17 36 16 1 183

6,0 10,4 5,5 3,8 0,5 0,5 0,5 4,9 8,2 2,7 4,9 9,3 19,7 8,7 0,5 100

Esse fato uma tnica nos hospitais brasileiros no havendo estatsticas relatadas em publicaes sobre a ocorrncia dos erros na medicao devido subnotificao destes erros pela equipe de sade.

As informaes, obtidas dos entrevistados, sobre as sugestes para prevenir erros ou potencial para errar, so apresentadas na Tabela a seguir:

Tabela 4 - Distribuio das categorias de sugestes para evitar erros ou potenciais para errar em quatro hospitais investigados, segundo a opinio dos entrevistados (Goinia, Recife, Ribeiro Preto, So Paulo) - 2002
Ho sp i ta l A C A T E GOR I A n Educao Continuada Reestruturao no quadro de pessoal Melhores condies de trabalho e remunerao I nformatizao do Sistema Atitudes individuais Melhorar comunicao e interao entre setores e pessoas Aumentar superviso, vigilncia e punies Realizao de reunies Reestruturao do sistema e reorganizao da clnica Outros T o ta l 6 5 8 4 1 5 1 35 35 % 17,1 14,3 22,9 11,4 2,9 14,28 2,86 100 n 4 6 4 11 1 7 1 0 14 59 59 % 4 10,2 6,8 18,6 1,7 11,9 1,7 0 23,73 100 n 14 4 4 7 26 5 10 3 2 10 92 92 % 15,2 4,3 4,3 7,6 28,3 5,4 10,9 3,3 2,17 10,87 100 n 19 15 3 11 15 7 6 4 0 8 96 96 % 19,8 15,62 3,1 11,5 15,6 7,3 6,2 4,2 0 8,33 100 n 43 30 11 29 50 23 18 7 7 33 282 % 15,2 10,6 3,9 10,3 17,7 8,2 6,4 2,5 2,48 11,70 100 Ho sp i ta l B Ho sp i ta l C Ho sp i ta l D T o ta l

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As sugestes dos profissionais para a preveno dos erros na medicao estiveram voltadas para as alteraes nas atitudes individuais como estratgias mais eficazes para prevenir erros. Ao analisar os demais resultados, percebemos que mais uma vez o indivduo foi responsabilizado pelo sucesso ou insucesso da terapia medicamentosa. Os entrevistados indicam que as atitudes individuais como se atentar mais, melhorar a comunicao entre setores e pessoas e manter a letra legvel favorecer o trabalho de outras equipes como o da enfermagem e farmcia. No podia ser diferente j que atribuem os erros falta de ateno.
Na prescrio, voc tem que pensar fazer a letra mais legvel possvel, tentar no deixar nada confuso ou em dvida pra quem vai ler. (3MC)

Implantao da dose unitria por horrio e implantao da leitura por cdigo de barras. (3FC) Centralizando o mdico pode ter um centro para buscar informao, poder haver superao de vcios de prescrio e os mdicos especificaro melhor a concentrao e volume. (1FC) Mudana no sistema de liberao de psicotrpicos. (1MB) Melhora no espao fsico. (1AFB) Reunies multidisciplinares entre enfermagem, mdicos e farmcia. (9MC)

CONCLUSES Este estudo identificou e analisou os tipos, causas, providncias administrativas e sugestes a respeito de erros na medicao, na perspectiva dos profissionais envolvidos no sistema de medicao, em quatro hospitais de diferentes regies brasileiras. Constatou-se que os erros relacionados prescrio/ transcrio dos medicamentos foram os mais citados pelos profissionais. A falta de ateno, falhas individuais e problemas na administrao dos servios constituram importantes atributos das causas dos erros. Na presena dos erros, so tomadas providncias clnicas e administrativas (relatrios e orientao ao membro da equipe envolvido). Entretanto, esses relatrios no so utilizados para uma avaliao de qualidade ou para melhorias no sistema, na maior parte das vezes vo acabar no pronturio do funcionrio. Os quase-erros ou erros em potencial, aqueles erros interceptados antes do paciente ser atingido, no so nem considerados erros, quanto mais notificados. Perpetuam-se, assim, as condies falhas do sistema. Dentro da cultura organizacional que identifica erros como causas individuais, a sugesto dos entrevistados que mudanas nas atitudes individuais e educao continuada poderiam solucionar o problema. Enfim, este estudo evidenciou a gama de pontos vulnerveis do processo de administrao de medicamentos nos hospitais investigados. Sugere-se, assim, uma reflexo urgente sobre os aspectos abordados para que medidas proativas sejam implementadas. A melhoria da qualidade imperativa nesse sentido visando a segurana dos pacientes.

A Educao Continuada desponta como uma das sugestes citadas.

Eu acho que a melhor forma de estar evitando erros seria estar sempre dando curso sobre administrao, mais estudo, palestras. (2TEC) Eu acho que deveria fazer um trabalho especial com essas pessoas, no aquelas palestras cansativas que as pessoas quase no vo, no prestam ateno. Deveria sim trazer pessoas pra passarem pelos procedimentos, de preparar a medicao, a pessoa acompanhar realmente funcionrio na administrao. s vezes chega o funcionrio com anos e anos de experincia, mas s vezes ele est to acostumado to cheio de vcio de fazer errado que s vezes ele faz e nem percebe. (6TEC)

Obviamente, a contnua educao de todos os profissionais da equipe mdica, de farmcia e enfermagem pode auxiliar nas atividades de segurana do paciente, mas ela deve estar envolvida com outras atividades relativas ao sistema. Nessa perspectiva, mudanas na estrutura hospitalar, nas condies de trabalho, na comunicao e interao entre setores e pessoas, a informatizao do sistema, com adequao do sistema de prescrio eletrnica, implantao de dose unitria, so estratgias que realmente favoreceram a segurana dos pacientes e foram sugeridas nos relatos de alguns profissionais:
Serem prescritos medicamentos apenas eletronicamente. (3AAA) Aumentar o quadro de funcionrios para melhor atender o cliente. (6AEB)

REFERNCIAS
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