Formacin acreditada

REVISIN

Evaluacin, manejo y tratamiento de las pericarditis y miocarditis agudas en urgencias

XAVIER FREIXA
Division of Cardiology. Toronto General Hospital, University Health Network, University of Toronto. Toronto, Canad.

CORRESPONDENCIA:
Xavier Freixa Division of Cardiology Toronto General Hospital University Health Network Universityof Toronto Eaton North Toronto General Hospital 200 Elizabeth Street Toronto, Ontario M5G 2C4, Canada E-mail: xavier.freixa@uhn.on.ca

Las pericarditis y las miocarditis agudas son enfermedades que en muchos casos se asocian. La coexistencia de agentes etiolgicos comunes, virus en su mayora, son la principal causa de esta asociacin. No obstante, las diferentes implicaciones pronsticas y el riesgo de complicaciones especficas a cada proceso, nos deben obligar a intentar diferenciar entre ambas siempre que sea posible. La evaluacin y manejo del paciente que consulta en un servicio de urgencias con sospecha de pericarditis y/o miocarditis aguda se deben basar en cuatro pilares fundamentales: clnica, electrocardiograma, biomarcadores cardiacos y ecocardiografa transtorcica. Esta valoracin inicial permite estratificar el riesgo potencial de complicaciones, la necesidad de ingreso hospitalario y la instauracin de tratamiento especfico. Este artculo revisa las principales consideraciones diagnsticas y teraputicas actuales de la pericarditis y la miocarditis aguda. [Emergencias 2010;22:301-306] Palabras clave: Pericarditis. Miocarditis. Urgencias.

FECHA DE RECEPCIN:
15-12-2009

FECHA DE ACEPTACIN:
25-1-2010

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

Las miocarditis y las pericarditis agudas constituyen dos entidades que deberan diagnosticarse desde un primer momento en el servicio de urgencias. No obstante, la coexistencia de agentes etiolgicos comunes1, una alta tasa de asociacin2 y sntomas en algunos casos similares hacen que el diagnstico diferencial entre ambas pueda ser difcil. Adems, sus diferentes pronstico, riesgo de complicaciones especficas, necesidad de ingreso e implicaciones teraputicas obligan a tener un buen conocimiento de estos dos procesos desde que el paciente consulta en urgencias. Este artculo pretende revisar, desde un punto de vista prctico, cmo debera ser la evaluacin, manejo y tratamiento de un paciente con sospecha de miocarditis y/o pericarditis aguda en un servicio de urgencias.

en urgencias por dolor torcico de origen no coronario3. La asociacin con miocarditis o miopericarditis se aproxima al 15% de todos los casos diagnosticados de pericarditis aguda2. La coexistencia de agentes etiolgicos comunes, en su mayora virus 1, es probablemente la causa de esta asociacin. La incidencia real de las miocarditis es desconocida porque en la mayora de casos cursan de manera totalmente asintomtica4. En muchos casos se diagnostica en forma de miocardiopata dilatada en pacientes que han presentado sintomatologa subaguda durante meses4.

Criterios diagnsticos
El diagnstico de pericarditis, miopericarditis o miocarditis agudas puede ser difcil. Por esto, existe una serie de criterios que nos pueden ayudar a su diagnstico en urgencias. 301

Incidencia
La incidencia de la pericarditis aguda se estima que est cerca del 5% en pacientes que ingresan
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Diagnstico de pericarditis aguda

Debe cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: 1. Dolor torcico tpico de pericarditis. 2. Roce pericrdico. 3. Cambios graduales en el electrocardiograma (ECG) como ascenso difuso del ST. 4. Aparicin o aumento de un derrame pericrdico.

Tabla 1. Agentes etiolgicos de pericarditis y/o miocarditis aguda

1. Agentes infecciosos 1.1. Virus: Adenovirus, Arbovirus, Arenavirus, Coxsackie , EpsteinBarr , Citomegalovirus, Echovirus, Encefalomiocarditis, Hepatitis B, Herpes virus 6, Virus Inmunodeficiencia Humana-1, Influenza B, Rubeola , Parvovirus B19, Poliomielitis, Virus Respiratorio Sincitial. 1.2. Bacterias: Brucelosis, Clostridium, Difteria, Francisela, Gonococo, Haemophilus, Legionela, Meningococo, Micobacteriosis. Mycoplasma, Neumococo, Psittacosis, Salmonela, Estafilococo, Streptococo, Enfermedad de Whipple, Rickettsis, Fiebre Q, Tifus, Borrelia, Leptospira, Sfilis. 1.3. Hongos: Actinomyces, Aspergilus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococo, Histoplasma, Nocardia, Sporothrix. 1.4. Parsitos: Cysticercus, Echinococo, Esquistosoma, Toxocara, Trichinela, Entamoeba, Leishmania, Trypanosoma, Toxoplasma. 2. Agentes no infecciosos 2.1. Autoinmunes: Post-dao pericrdico/miocrdico: infarto agudo de miocardio, post-pericardiectoma, post-traumtica. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis reumatoide, sndrome de Sjgren, esclerosis sistmica, vasculitis, sndrome de Behet, fiebre mediterrnea familiar. Pericarditis autorreactiva. 2.2. Neoplsicas: Tumores primarios: Mesotelioma. Metstasis: los tumores ms frecuentes son los de mama, pulmn y el linfoma. 2.3. Metablicas: uremia, mixedema. 2.4. Traumticas: Directas: Perforacin esofgica, traumatismo penetrante. Indirectas: traumatismo no penetrante, post-radioterapia. 2.5. Frmacos-drogas: metildopa, cocana, sulfonamidas, antraciclinas.

Diagnstico de miopericarditis
El diagnstico es sugestivo si se cumplen los criterios 1, 2 y 3. Probable: Criterio 1, 2, 3 y 4. Se considera confirmada si existe diagnstico anatomopatolgico por biopsia endomiocrdica o autopsia. 1. Diagnstico de pericarditis aguda. 2. Sntomas sugestivos (disnea, dolor torcico o palpitaciones) y alteraciones electrocardiogrficas de nueva aparicin (taquicardias, bloqueos auriculoventriculares, extrasistolia o alteraciones del segmento ST/T) o disfuncin ventricular izquierda focal o difusa de inicio desconocido. 3. Ausencia de otro agente causal. 4. Uno de los siguientes: a. Elevacin de biomarcadores cardiacos (CKMB, Troponina I o T). b. Disfuncin del ventrculo izquierdo focal o difusa de reciente aparicin. c. Prueba de imagen compatible con el diagnstico de miocarditis (resonancia magntica con gadolinio, escner con galio-67 o anticuerpos antimiosina). La miocarditis fulminante se define por ser una miocarditis aguda con presentacin en forma de shock cardiognico agudo que requiere la rpida instauracin de medidas de soporte mecnico y/o farmacolgico.

Clnica
En las pericarditis agudas, el sntoma ms comn es la aparicin de un dolor torcico de intensidad generalmente severa. A pesar que habitualmente el dolor tiene una aparicin ms gradual, este dolor puede llegar a confundirse con un dolor de origen coronario, y hace que el paciente consulte a un servicio de urgencias en muchos casos. El dolor tpicamente se irradia a la zona trapezoidal y escapular, aumenta con la inspiracin, la tos o el decbito y generalmente se calma al incorporar o sentar al paciente en la camilla. La aparicin de fiebre, astenia, mialgias y un cuadro catarral previo pueden ayudar al diagnstico diferencial, aunque slo aparecen en el 21% de las pericarditis2. En las miocarditis, el dolor torcico slo aparece en el 35% de los casos. Con frecuencia, este dolor torcico es difcil de distinguir de un dolor coronario, especialmente si se acompaa de cambios en el ECG y elevacin de los biomarcadores cardiacos. Por eso, en algunos casos estos pacientes son sometidos a un estudio angiogrfico que revela coronarias normales. Se estima que hasta el
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Etiologa
Las infecciones virales son responsables de la mayora de casos1, aunque existen muchas otras causas (Tabla 1). El perfil de los agentes virales causales ha cambiado con el paso del tiempo. Mientras que entre 1950 y 1990, los coxsackievirus B eran los agentes ms frecuentemente detectados, a finales de los 90 se aadieron los adenovirus y finalmente el parvovirus B195. De todas maneras, las miopericarditis se han relacionado con multitud de otros virus como el Epstein-Barr, el citomegalovirus, el herpesvirus humano 6, el echovirus y hasta el virus de la hepatitis C, que se relaciona con cuadros de miocarditis y miocardiopata dilatada6. 302

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78% de pacientes cateterizados de forma urgente por dolor torcico con coronarias normales presentan algn signo de miocarditis focal o difusa en las pruebas de imagen7. Adems de dolor torcico, las miocarditis tambin se pueden asociar a multitud de otros sntomas, que en muchos casos vienen derivados de un mayor o menor grado de insuficiencia cardiaca (fatiga, disnea, ortopnea o disnea paroxstica nocturna). Las palpitaciones secundarias a arritmias tambin pueden ser motivo de consulta y el antecedente de un sndrome febril o pseudogripal previo al ingreso acontece en el 50% de las miocarditis2.

ondas Q o bloqueo de rama izquierda se asocia a una elevada tasa de muerte o trasplante cardiaco13. La aparicin de arritmias cardiacas (frecuentemente extrasistolia supraventricular o ventricular, pero tambin taquicardias ventriculares no sostenidas en casos ms agresivos) es ms frecuente en las miocarditis (60%) que en las pericarditis agudas (10%).

Biomarcadores cardiacos
El ascenso de la troponina I y la fraccin MB de la creatincinasa (CK-MB) srica son los hallazgos ms relevantes. La troponina I es un biomarcador de dao miocrdico ms sensible que la CK-MB14. Se estima que la elevacin de estos biomarcadores se produce entre el 32%15 en poblacin no seleccionada con pericarditis aguda, pero asciende hasta el 70%16 en los pacientes hospitalizados. La elevacin de la troponina I es transitoria, con normalizacin de los niveles entre 7 y 10 das despus de la presentacin. En las miocarditis, la troponina I tiene una gran especificidad (89%) pero una baja sensibilidad (34%)14. De esta manera, puede ser normal entre el 44 y 66% de los casos, pero en caso de elavacin, puede ayudar a confirmar el diagnstico. El ascenso de troponina I se ha relacionado directamente con la extensin de la inflamacin, pero no parece relacionarse con un peor pronstico. Por el contrario, los niveles bajos de troponina I se han relacionado con un peor pronstico en el caso de ingreso por miocarditis fulminante que se debe probablemente a una presentacin subaguda17.

Exploracin fsica
El roce pericrdico es la manifestacin ms relevante de la pericarditis aguda. Se estima que aparece entre el 33 y el 85% de los casos y se considera un hallazgo patognomnico8-10. Su existencia confirma el diagnstico pero su ausencia no lo descarta. En las miocarditis, la mayora de pacientes presentan una exploracin fsica normal. No obstante, si se asocia disfuncin ventricular, se pueden objetivar signos secundarios a insuficiencia cardiaca como taquicardia, crepitantes pulmonares, ingurgitacin yugular, galope cardiaco, etc. La hipotensin al ingreso es poco frecuente, pero es un signo de mal pronstico que generalmente se asocia a una disfuncin ventricular severa.

Electrocardiagrama
Los cambios electrocardiogrficos de la pericarditis aguda son frecuentes y tpicamente presentan 4 fases que se registran hasta en el 60% de los pacientes11. Fase I: El primer hallazgo es el descenso difuso del segmento PR, principalmente en V5 y V6 seguido por el ascenso difuso y cncavo del segmento ST. Acontece entre las primeras horas y das. El ascenso del ST es ms frecuente si se asocia a miocarditis (hasta en el 90% de los casos). Fase II: Normalizacin de los segmentos PR y ST. Fase III: Negativizacin difusa de la onda T. Fase IV: Normalizacin del ECG o persistencia de las ondas T negativas. En las miocarditis, la sensibilidad del ECG es baja (47%)12, la asociacin de cambios atpicos es frecuente (40%). Entre los cambios ms relevantes destaca el ascenso focal del ST, la inversin de la onda T previa al ascenso del ST. La existencia de
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Ecocardiograma
El examen ecocardiogrfico no es esencial para establecer el diagnstico, pero es una herramienta de gran utilidad para determinar y/o cuantificar la existencia de derrame pericrdico, taponamiento cardiaco o funcin ventricular. El hallazgo ecocardiogrfico ms frecuente es la existencia de un derrame pericrdico, sobre todo en el caso de la pericarditis aguda, que aparece en aproximadamente el 60% de los casos18. El derrame pericrdico se clasifica en 3 grupos segn la distancia diastlica entre el pericardio y el ventrculo19: 1) derrame ligero de menos de 10 mm; 2) derrame moderado de 10 a 20 mm; 3) derrame severo de ms de 20 mm. La incidencia de taponamiento cardiaco secundario a derrame pericrdico severo es aproximadamente del 3%. 303

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La realizacin de un exmen ecocardiogrfico transtorcico es de gran ayuda, sobre todo si se sospecha una disfuncin ventricular tras la exploracin fsica. El conocimiento de la funcin ventricular permite instaurar de manera precoz un tratamiento adecuado e incluso medidas de soporte mecnico, como un baln de contrapulsacin artico o una asistencia ventricular. La disfuncin ventricular derecha parece que es el mayor predictor de muerte y necesidad de trasplante cardiaco20.

Tabla 2. Factores de mal pronstico en la pericarditis aguda

1. Fiebre superior a 38C. 2. Inicio subagudo. 3. Inmunodepresin. 4. Tratamiento anticagulante. 5. Causa traumatolgica. 6. Miopericarditis. 7. Derrame pericrdico severo. 8. Taponamiento cardiaco. 9. Ausencia de respuesta a antiinflamatorios despus de 1 semana.

Otras exploraciones
La resonancia magntica cardiaca (RMc) con gadolinio es probablemente la prueba con un mejor balance entre sensibilidad (85%) y especificidad (95%) 21. Adems, permite identificar si la miocarditis es focal o difusa y por tanto dirigir una eventual biopsia endomiocrdica, que aumenta su sensibilidad. Las alteraciones en la RMc pueden persistir hasta un mes despus del inicio de los sntomas. La biopsia endomiocrdica tiene una alta especificidad (90-100%) pero una baja sensibilidad (38%) a causa de la recogida de muestras de miocardio no afectados. Tan slo existen dos situaciones donde debe realizarse la biopsia como una indicacin I de la Sociedad Europea de Cardiologa22,

que son ante la sospecha de miocarditis fulminante de nueva aparicin o de miocarditis de clulas gigantes.

Manejo en urgencias y tratamiento

El diagnstico de pericarditis o miocarditis agudas se debe basar en 3 pilares fundamentales, que son: la valoracin clnica (sntomas y exploracin fsica), el ECG y los biomarcadores cardiacos (troponina y/o CKMB). En funcin del diagnstico de sospecha se debera seguir el algoritmo que se presenta en la Figura 1, donde la identificacin de los factores de mal pronstico asociados a pericarditis18 (Tabla 2) y la realizacin de un estudio ecocardiogrfico transtorcico deberan focalizar la valoracin en urgencias. En el caso de la pericarditis aguda, la identificacin de estos factores aso-

CLNICA ECG Troponina-I / CK-MB

Sospecha de IAMEST

Sospecha de PERICARDITIS AGUDA

Sospecha de MIOPERICARDITIS o MIOCARDITIS AGUDA

ECOCARDIOGRAFA

CORONARIOGRAFA URGENTE

PREDICTORES DE MAL PRONSTICO

INGRESO HOSPITALARIO

CORONARIAS SIN LESIONES AGUDAS

NO

ECOCARDIOGRAFA (EVALUACIN FUNCIN VENTRICULAR) MONITORIZACIN TRATAMIENTO SINTOMTICO

ALTA CON AINES INGRESO HOSPITALARIO

RECURRENCIA

ESTUDIO ETIOLGICO AINES (EMPRICAMENTE)

SI DISFUNCIN VENTRICULAR SINTOMTICA: SOPORTE MECNICO +/ FARMACOLGICO

Figura 1. *Ver tabla 2. IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevacin del ST. AINES: antiInflamatorios no esteroideos. CK-MB: fraccin MB de la creatincinasa.

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ciados a un mal pronstico son de vital importancia, ya que permiten predecir el riesgo de complicaciones o la probabilidad de que existan procesos asociados18. En ausencia de cualquiera de estos factores, el riesgo de complicaciones es bajo y por tanto un tratamiento ambulatorio con antiinflamatorios es una estrategia segura. Por el contrario, la aparicin de al menos uno de estos factores conlleva una situacin de alto riesgo y, por tanto, se debera indicar el ingreso hospitalario para la monitorizacin, el estudio etiolgico y el tratamiento especfico en caso necesario. La sospecha de miocarditis aislada o asociada es uno de los factores de mal pronstico que debe motivar el ingreso y monitorizacin por los potenciales riesgos de disfuncin ventricular y arritmias cardiacas. El tratamiento con aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) es el tratamiento de eleccin de la pericarditis aguda. La dosis inicial de aspirina debe ser de 500 1.000 mg cada 6 horas y debe mantenerse mientras el dolor y la fiebre persistan. La dosis puede reducirse una vez que los sntomas vayan remitiendo a un ritmo, por ejemplo, de 500 mg cada 8 horas durante 1 semana y 250 mg cada 8 12 horas durante 2 semanas. Si el paciente no responde o en caso que la aspirina est contraindicada, se pueden utilizar otros AINES como la indometacina 75-225 mg/da o el ibuprofeno 1.600-3.200 mg/da. La asociacin de paracetamol o diclofenaco al tratamiento estndar pueden ser medidas adicionales tiles para el control puntual de los sntomas. En todos los casos se debe indicar proteccin gstrica y reposo relativo en cama o silla mientras persistan los sntomas. El tratamiento con colchicina representa una alternativa vlida en caso de recurrencia, ya que es el nico frmaco que ha demostrado una reduccin de la tasa de recurrencia. La dosis recomendada es de 2 mg al da durante 2 das, seguida de una dosis de 0,5 mg cada 12 horas como dosis de mantenimiento. Los corticoides deberan constituir la ltima lnea de tratamiento ya que son un marcador independiente de recurrencia. No obstante, en caso de necesidad se recomienda usarlos a altas dosis (1-1,5 mg/kg) durante 1 mes, con una reduccin posterior lenta e inicio de tratamiento con AINES antes de finalizar los tratamientos23. En las miocarditis, el tratamiento con AINES no parece ser efectivo e incluso se ha demostrado un aumento de la mortalidad asociado a una activacin del dao miocrdico 24. Por tanto, se recomienda tratamiento con AINES a dosis bajas slo para el control sintomtico. La existencia de signos de insuficiencia cardiaca o hipotensin asociaEmergencias 2010; 22: 301-306

da a disfuncin ventricular severa debera motivar la instauracin de medidas de soporte mecnico (baln de contrapulacin intraartico o sistemas de asistencia circulatoria) o farmacolgico. En caso que el paciente presente tolerancia hemodinmica, se deberan iniciar frmacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los betabloqueantes de manera precoz. Finalmente, no debe olvidarse monitorizar al paciente debido al riesgo potencial de arritmias.

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Evaluation, management, and treatment of acute pericarditis and myocarditis in the emergency department
Freixa X Acute pericarditis is often found in association with acute myocarditis, mainly because viral infection is the most common cause of both. However, the different prognostic implications and specific risk of complications of each entity obliges us to distinguish between them whenever possible. The evaluation and management of an emergency department patient suspected of having acute pericarditis or myocarditis must rest on 4 pillars: clinical presentation, electrocardiography, biomarkers of heart disease, and transthoracic echocardiography. These initial assessments will indicate the level of risk of complications and guide the decisions of whether to admit the patient or not and start specific treatment. This review provides an up-to-date discussion of the main diagnostic and therapeutic considerations in acute pericarditis and myocarditis. [Emergencias 2010;22:301-306] Key words: Pericarditis. Myocarditis. Emergency health services.

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