ATAQUE Y TRASTORNO DE PANICO (una mirada gestltica)

Alejandro Napolitano, Fernando Bianchi, Teresa Cleris y Mara Elena Revuelta Estrategias para una psicoterapia breve El ataque de pnico es un trastorno por ansiedad, cada vez ms frecuente, que se presenta con sntomas que llegan a ser francamente invalidantes. Se observa. En el 1,5% al 4% de la poblacin, siendo la mayora de los casos mujeres de edad entre 25 y 40 aos. La forma que adquiere involucra intensos sntomas corporales tales como palpitaciones, mareos, sudoracin, ahogo, temblor, opresin torcica, y sntomas cognitivos que se caracterizan por la significacin catastrfica atribuida a los sntomas. Esta ideacin catastrfica siempre supone un dao, ya sea somtico (miedo a padecer un infarto, miedo a morir), psquico (miedo a enloquecer), o social (vergenza de que otras personas noten lo que me est sucediendo). Desarrollamos para esta afeccin un modelo de tratamiento breve, combinado, psicoteraputico gestltico y psicofarmacolgico, con una duracin aproximada de 12 a 16 semanas destinado a superar la situacin catastrfica invalidante del ataque de pnico y del trastorno de pnico, acompaado o no de fobias. El tratamiento comprende cuatro etapas claramente delineadas. Estas son: 1) Diagnstico; 2) Evaluacin psicofarmacolgica; 3) Primer momento psicoteraputico; 4) Segundo momento psicoteraputico. Diagnstico A lo largo de una o dos entrevistas se evala detenidamente la situacin que presenta el paciente, diferencindola de trastornos de personalidad, depresin, hipocondra, fobias. trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por ansiedad generalizada, ansiedad de separacin, stress y crisis vitales. El diagnstico diferencial incluye la discriminacin con algunos cuadros de la clnica mdica como el hipertiroidismo y el prolapso de la vlvula mitral, por ejemplo. Es de importancia psicosemiolgica detectar la presencia de sensibilidad a la ansiedad (miedo al miedo) como fundamento psicopatolgico del cuadro. Evaluacin psicofarmacolgica En una entrevista conjunta paciente-terapeuta-psiquiatra, se toma decisin acerca de la conveniencia o no de utilizar psicofrmacos. Es importante resaltar que en caso afirmativo la medicacin formar parte explcita del encuadre teraputico, en el sentido que existir un seguimiento permanente de los resultados de la misma que no compromete slo al psiquiatra. El acuerdo del paciente, y el conocimiento del terapeuta acerca de los efectos del esquema farmacolgico, as como su capacidad de dar respuesta a algunos de los interrogantes del paciente, sin solicitar la intervencin del psiquiatra, son considerados puntos vitales del xito teraputico. El terapeuta toma claramente el rol de coordinador del equipo, y el psiquiatra funciona como auxiliar. Se hace necesaria la elaboracin previa del vnculo terapeuta-psiquiatra.

Primer momento psicoteraputico El objetivo estratgico de esta etapa del tratamiento es lograr modificar la relacin de lucha y desesperacin por el control de los sntomas de la ansiedad primaria (sntomas fsicos), buscando una mejor aceptacin de los mismos trabajando sobre la ansiedad secundaria (reaccin ante los sntomas fsicos). El objetivo principal es observar atentamente la aparicin de ideacin automtica catastrfica. En este sndrome, la aparicin de los sntomas fsicos (ansiedad primaria) dispara en forma automtica los sntomas cognitivos catastrficos (ansiedad secundaria) en ausencia de una situacin externa claramente angustiante o un objeto fobgeno ntidamente configurado. As el propio cuerpo es tomado como objeto a temer. Tal es el caracterstico miedo al miedo. Frente a esta situacin. Quien padece de este estado trata infructuosamente de establecer un control sobre los sntomas mismos tratando de no sentir lo que siente y no pensar lo que piensa. Este momento del tratamiento estar dirigido a disolver el vinculo automtico entre ansiedad primaria y secundaria, permitiendo al paciente darse cuenta de significaciones alternativas. Para ello, se brindan herramientas destinadas a desarrollar a) apoyos corporales, b) autoobservacin, y c) expresin emocional (muy frecuentemente de la ira que subyace al miedo en estos cuadros). a) Desarrollo de los apoyos corporales: Rescatamos las primeras elaboraciones de Perls en "Yo, hambre y agresin" al entender la angustia como bloqueo respiratorio proponiendo una serie ejercicios que permiten el contacto claro con la respiracin y las fantasas ligadas a la misma. Asimismo, seguimos a Alexander Lowen, cuando afirma que los miedos ms primarios estn referidos al miedo a ahogarse y a caer. Estos dos miedos estn relacionados con dos cortes energticos que se producen en las zonas ms angostas del cuerpo (el cuello y la cintura), dando lugar a una acumulacin de tensin como expresin del conflicto entre el impulso y la defensa, deviniendo en angustia, estos cortes energticos impiden la libre circulacin de la sangre y las sensaciones, dando por resultado la obstruccin del proceso respiratorio en el corte superior, y la consecuente ansiedad de ahogo. El corte inferior entre el trax, los genitales y las piernas, sustenta la ansiedad de cada. Utilizamos tcnicas derivadas de la Bioenergtica para desarrollar estos soportes del contacto, tales como los ejercicios de rounding o asuelamiento que ayudan a recobrar la conciencia de piernas y genitales y la fluidez bioenergtica. Del mismo modo que estos trabajos estn indicados para recuperar la fluidez, el ejercicio conocido como el "dejarse caer" (Lowen) est dirigido a operar sobre la necesidad neurtica de control, y ha resultado, para nosotros, una excelente herramienta en ese sentido. b) Tcnicas para la autobservacin: el objetivo de estas tcnicas es desarrollar la capacidad de autoobservacin de modo que surjan mayores recursos para encontrar relaciones significativas alternativas entre la ansiedad primaria y secundaria, volviendo ms concientes los procesos preconscientes que determinan el automatismo. Herramientas como la utilizacin de un cuaderno a cuatro columnas (fecha y hora situacin emocin - ideas) y la ejercitacin del continuum de conciencia, son recursos importantes que permiten explorar y operar sobre el trastorno que nos ocupa. Dentro de este primer momento

psicoteraputico, una vez que ha mejorado la situacin de lucha por el control de los sntomas, pasamos a la etapa que podemos llamar de introvisin, en el sentido de ir llevando la mirada hacia adentro, cada vez ms profundamente, con el objetivo de posibilitar ir aproximndose lentamente a entrar en contacto con las introyecciones implicadas en el cuadro. c) Expresin emocional: En este momento, de mirada ms profunda, utilizamos otro recurso del enfoque gestltico: la fantasa guiada. Sabemos que estas son semejantes a los sueos y a la obra del artista en cuanto que inducen un estado de agudizacin corporal que facilita el debilitamiento del control racional. Lo que se busca es la expresin y despliegue de lo temido. Pensamos que esto temido es algo arraigado muy profundamente, muchas veces ligado a escenas de la infancia. Adems la situacin pnica moviliza situaciones que son arquetipos clsicos, de los que se ocup la mitologa y la literatura de terror, cuyos aportes buscamos aprovechar. A nivel de pensamiento, aparecen en estos pacientes, como apuntamos reiteradamente, rfagas de pensamientos e imgenes que acompaan a los sntomas corporales, dndole un significado grave. "Me estoy volviendo loco", "me voy a desmayar, me voy a morir", "qu vergenza", se hacen interpretaciones catastrficas que otorgan a los sntomas un significado amenazante para con la integridad vital. Podemos decir que se hacen figura creencias que estaban en el fondo y que son la base de la vivencia de vulnerabilidad, o sea creencias que desacreditan la capacidad de enfrentar. Este componente cognitivo se procesa a nivel preconsciente, el mismo nivel en el que acta la fantasa dirigida. La tarea del terapeuta es ir acompaando paso a paso el darse cuenta del paciente para ayudar que se vayan desplegando escenas internas. Segundo momento psicoteraputico Segn Norberto Levy el miedo es la sensacin de angustia que se produce ante la percepcin de una AMENAZA. No existe algo que sea en si una amenaza, sino que siempre lo es para alguien y depende de los recursos con los que cuente para enfrentarla, resolver el miedo funcional o disfuncionalmente. Lo que para un esquiador es un paseo placentero, ser un tramite aterrador para una persona que jams estuvo en una montaa. Una respuesta que por lo general los seres humanos tenemos hacia las emociones, es que no solo las sentimos, sino que reaccionamos interiormente hacia ellas. Solemos sentir miedo y luego vergenza, ira o humillacin por sentir miedo. No es una fotografa sino mas bien una pelcula que transcurre generando una doble reaccin. A travs de tcnicas psicodramticas observamos como esta doble reaccin agrava el miedo o lo atena. La ignorancia que en general se observa con respecto al tratamiento de las emociones, deja observar como nosotros mismos (terapeutas, padres, etc.) generamos situaciones de descalificacin, inhibicin y parlisis hacia el miedo, a raz de nuestras propias creencias sobre esta y otras emociones. De esta manera, mas que asistir, agravamos el miedo hasta transformarlo en pnico. Intrapsquicamente a este vnculo lo llamaremos escalada del miedo, un circulo vicioso autoenfermante, (que primero fue externo) que inhibe, paraliza y no resuelve la situacin. O sea, este miedo disfuncional sin posibilidad de asistencia, conlleva una exigencia, cuya creencia equivocada es los seres humanos no deberamos tener miedo,,el problema es el miedo, los cobardes tienen miedo, etc. En este camino disfuncional, el miedo es un problema y no la verdadera seal de preservacin que

originalmente es. Nuestra finalidad en este segundo momento psicoteraputico, es devolver la funcionalidad al miedo y recuperar asistencialmente, su verdadera identidad.

Pnico, un sndrome cada vez ms frecuente

Por Dr. Alejandro Napolitano y Lic. Teresa M. Cleris (*)

Un cuadro caracterizado por Sigmund Freud hace ms de cien aos como neurosis de angustia adquiere en la actualidad proporciones masivas de incidencia y difusin, bajo su nuevo rtulo de ataque de pnico. Un mundo globalizado, con su sobrecarga de presiones y de incomunicacin telecomunicada, es el marco que hizo posible esta situacin, que tambin afecta a la empresa. Los padecimientos humanos han tomado siempre el color de los tiempos en los que se manifestaron, hasta el punto de aparecer montados en el tren de ciertas modas, ms all de lo trgico que muchas veces pueda ser su destino. Esto se debe a que cada historia personal est imbricada en un contexto intersubjetivo y claramente social. Segn estadsticas pblicas en los Estados Unidos, entre 1,5 y 4 por ciento de la poblacin adulta padece ataques de pnico. No se trata, por lo tanto, de una afeccin extica, ni que incumba a una minora predeterminada. Cualquier persona puede atravesar en algn momento de su vida episodios de esta naturaleza, sin que esto implique menoscabo de sus capacidades, por lo que la empresa moderna no puede desconocer las consecuencias que trae una emocin como el miedo, cuando no es tenida en cuenta y desemboca en un sndrome de pnico. La crisis del pnico se caracteriza por su irrupcin brusca, inesperada y sin ligazn aparente con ningn evento vital. Por otra parte, aparece acompaada por un nutrido cortejo de sntomas corporales, como palpitaciones, sudoracin, temblor, mareos e inestabilidad, que provocan una sbita angustia de muerte. Tras la repeticin del cuadro, se van gestando tres miedos tpicos de esta afeccin: a la muerte, a la locura y un miedo-vergenza a ser visto en esa situacin. Estos temores inducen a actitudes progresivamente restrictivas del despliegue vital, que pueden conducir a una paulatina invalidacin. La persona busca la huida fcil, ya sea en los espacios pblicos o en el encierro. Freud incluy la neurosis de angustia dentro de las que llam neurosis actuales, grupo en el que supona la existencia de algn tipo de intoxicacin desconocida, en la qumica del sistema nervioso y sobre lo que sugiri que mayores estudios permitiran ayudar mejor a los pacientes.

No podemos ms que admirar la intuicin del maestro. Actualmente, los tratamientos ms eficaces del ataque de pnico combinan la psicoterapia con psicofrmacos que inciden en la qumica de los circuitos involucrados en el disparo de la ansiedad patolgica. Gracias a esto, la superacin del cuadro agudo del ataque de pnico se logra, en la mayora de los casos, en plazos aceptablemente breves, lo que permite que en un momento posterior del trabajo se determinen las condiciones vitales que hicieron posible su irrupcin. Asimismo, hace posible ayudar a la recuperacin del personal eventualmente afectado dentro de la empresa por el sndrome del pnico, sin prescindir del capital humano valioso y con muy bajo costo en cuanto a ausencias al trabajo o disminucin temporaria del rendimiento. Por todo lo dicho, es indispensable la informacin sobre este cuadro, ya que la falta de ella slo empeora y confunde a quien lo padece, y llena de prejuicios y malos entendidos a quienes tienen personal a su cargo. (*) Alejandro Napolitano es Mdico Psiquiatra y Director Mdico del Servicio de Asistencia a la Comunidad de AGBA. Teresa Cleris es Lic. en Psicologa. Ambos son docentes de la Escuela de Formacin en Gestalt de AGBA.