ARQGA / 1000

TCNICAS / TECNIQUES
276

MANOMETRIA ESOFGICA: limpeza e desinfeco do equipamento com glutaraldedo. Protocolo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS.
Suzana MLLER1, Antnio Carlos GRUBER2, Helosa H. K. HOEFEL3 e Srgio Gabriel Silva de BARROS4

RESUMO Racional A necessidade de desinfeco e esterilizao apropriada de materiais reutilizveis, com a finalidade de evitar infeces cruzadas, tem sido enfatizada por inmeras publicaes. Assim como os endoscpios, os cateteres de manometria esofgica so considerados materiais semicrticos e devem estar livres de microorganismos. Objetivo Padronizar o processo de limpeza e desinfeco do material e equipamento de manometria esofgica no Servio de Manometria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS, a fim de garantir a segurana dos pacientes na reutilizao de materiais semicrticos, baseado em protocolos internacionais e de acordo com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Material e Mtodos - Foi utilizado detergente enzimtico para a limpeza do cateter, seguido de imerso em glutaraldedo a 2% por 20 minutos para desinfeco de alto nvel. O reservatrio foi armazenado limpo e seco. Foram consultados os protocolos utilizados pelo Hpital Edouard Herriot, Lyon, Frana e pela Sociedade Americana de Enfermeiras do Trato Gastrointestinal e Associados. Concluses - A desinfeco de alto nvel com glutaraldedo a 2%, precedido de limpeza com detergente enzimtico, constitui tcnica segura e simples para evitar transmisso de infeces cruzadas no material e equipamento de manometria esofgica, devendo ser realizada aps cada procedimento. Os transdutores, pelas suas caractersticas, devem ser reesterilizados em xido de etileno a cada 6 meses. Os profissionais envolvidos nesta rea devem trabalhar conjuntamente com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, conhecer normas e portarias do Pas e manterem-se atualizados quanto a novos processos de esterilizao de materiais oferecidos no mercado. DESCRITORES Manometria, instrumentao. Desinfeco. Esterilizao. Glutaral.

Trabalho realizado no Hospital de Clnicas de Porto Alegre - HCPA - da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS. 1 Enfermeira do Centro Cirrgico Ambulatorial do HCPA. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Gastroenterologia e Cincias Aplicadas Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - FAMED, UFRGS. 2 Mdico do HCPA. Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Gastroenterologia e Cincias Aplicadas Gastroenterologia, FAMED, UFRGS. 3 Professora da Escola de Enfermagem da UFRGS. Chefe do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do HCPA. 4 Professor Adjunto, Departamento de Medicina Interna. Coordenador da Comisso de Ps-Graduao da FAMED, UFRGS. Mdico do Servio de Gastroenterologia e Chefe do Laboratrio de Fisiologia Digestiva do HCPA. Endereo para correspondncia: Dr. Srgio Gabriel Silva de Barros - Programa de Ps-Graduao em Medicina: Gastroenterologia Rua Ramiro Barcelos, 2400, 2 andar 90035003 - Porto Alegre, RS. e-mail: ppgastro@vortex.ufrgs.br

Arq Gastroenterol

V. 38 - no. 4 - out./dez. 2001

Mller S, Gruber AC, Hoefel HHK, Barros SGS. Manometria esofgica: limpeza e desinfeco do equipamento com glutaraldedo. Protocolo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS.

INTRODUO A necessidade de desinfeco e esterilizao apropriada de materiais reutilizveis tem sido enfatizada por inmeras publicaes, documentando risco para infeco aps reprocessamento imprprio de itens de cuidados ao paciente(1, 19). Assim como os endoscpios, os cateteres de manometria so considerados materiais semicrticos, pois entram em contato com as membranas mucosas e devem estar livres de microorganismos, principalmente em suas formas vegetativas(12, 13, 14). Algumas definies so necessrias para melhor compreenso do texto a seguir. So elas: Esterilizao a eliminao completa ou a destruio de todas as formas de vida microbiana. alcanado por processos fsicos e/ou qumicos. Desinfeco descreve processo que elimina vrios ou todos os microorganismos patognicos, com exceo de esporos bacterianos e prions. O Center for Diseases Control (CDC), em Atlanta, GA, EUA, reconhecido internacionalmente por sua excelncia, utiliza a definio de trs tipos de desinfeco(13): a desinfeco de alto nvel pode destruir todos os microorganismos, com exceo de alta concentrao de esporos bacterianos; a desinfeco de nvel intermedirio inativa Mycobacterium tuberculosis, bactrias vegetativas, a maioria dos vrus e fungos, mas no elimina esporos bacterianos; a desinfeco de baixo nvel no elimina microorganismos resistentes, como bacilo da tuberculose ou esporos bacterianos. As membranas mucosas intactas so geralmente resistentes infeco por esporos bacterianos comuns, mas so suscetveis a outros microorganismos, como o bacilo da tuberculose e vrus(13). Os itens semicrticos, como o equipamento para manometria esofgica aqui descritos, geralmente requerem desinfeco de alto nvel, obtido atravs de desinfetantes qumicos(14). O glutaraldedo a 2% o desinfetante mais largamente utilizado para desinfeco de alto nvel em materiais semicrticos(20). O tempo de utilizao para os endoscpios digestivos ainda discutido, variando de 10 a 45 minutos entre diferentes autores. Aceita-se, entretanto, que o tempo mnimo de 20 minutos seja necessrio para a eliminao do Mycobacterium tuberculosis e do Mycobacterium chelonae(12, 13, 14, 17) . Recente publicao, entretanto, mostrou que aps o processo normal de limpeza, incluindo limpeza manual (retirando, portanto, a contaminao progressiva e resduos de protenas), exposio ao glutaraldedo, uso do lcool 700 e secagem dos endoscpios, a reduo de 6-log das micobactrias foi alcanada aps uma exposio por 10 minutos(10). Esta aceitao se deve ao fato de que a maioria dos trabalhos em situaes de uso neste perodo de tempo, demonstra a eliminao dos microorganismos conhecidos como mais resistentes ao dos desinfetantes.

A Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointestinal (SOBEEG) lanou em 1999 o Manual de Reprocessamento de Limpeza e Desinfeco de Aparelhos e Acessrios Endoscpicos(9), com apoio da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), sendo o primeiro passo da enfermagem para a padronizao nacional do processo de limpeza e desinfeco dos endoscpios e acessrios, seguindo as normas brasileiras de mtodos e produtos qumicos para limpeza, desinfeco e esterilizao de artigos e reas em estabelecimentos de sade no pas. A portaria do Ministrio da Sade no 930 (D.O.U. de 27/08/92)(4) que atualizava conceitos e normas do controle de infeco hospitalar, relaciona, no seu anexo V, esses mtodos. No h detalhes de prioridades, opes e consideraes quanto ao tipo de carga microbiana depositada na superfcie, concentrao de produtos, tempo de exposio, validade de uso e outros fatores relacionados(2). Segundo a antiga Portaria n 15 (D.O.U. de 23/08/88) os artigos semicrticos devem ser expostos ao glutaraldedo 2% por 30 minutos a fim de atingir a desinfeco de alto nvel(3). As portarias substitutivas subseqentes no definem o tempo necessrio para o tratamento dos diferentes materiais. No entanto, j est sendo elaborado pelo Ministrio da Sade orientao bsica estipulando os perodos de exposio. Na literatura nacional no h adeso explcita identificada na literatura pesquisada indicao de 30 minutos recomendada na Portaria 930(7, 8, 15). Os cateteres de manometria so mais simples que os endoscpios, entretanto, possuem diversos canais, entram em contato com secrees mucosas, podendo inclusive, provocar leses de mucosa com pequenos sangramentos durante a sua introduo. Estes cateteres sendo reutilizados em mltiplos pacientes, necessitam adequada e segura desinfeco. Alm do cateter, cuidados especiais tambm devem ser tomados com o sistema de infuso microcapilar.

Objetivos
A inexistncia de literatura brasileira sobre este assunto especfico e a escassez de bibliografia internacional, estimularam o desenvolvimento de um protocolo de limpeza e desinfeco do material de manometria esofgica, a partir de conhecimentos prticos adquiridos no Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), de estgio realizado no Hpital Edouard Herriot, Lyon, Frana, de intercmbio de informaes com a Sociedade Americana de Enfermagem Gastrointestinal e Associados (SGNEA), alm de informaes dos fabricantes e fornecedores de materiais para manometria. A rotina adaptada para o laboratrio foi discutida com os usurios do laboratrio, respeitando os princpios de limpeza e desinfeco, preconizados pelo CDC (Center for Disease Control) e pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH-HCPA).

V. 38 - no. 4 - out./dez. 2001

Arq Gastroenterol

277

Mller S, Gruber AC, Hoefel HHK, Barros SGS. Manometria esofgica: limpeza e desinfeco do equipamento com glutaraldedo. Protocolo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS.

MATERIAL E MTODOS

Sistema de manometria esofgica por infuso microcapilar com gua

O equipamento inclui o sistema de manometria por cateter, transdutores, o fisigrafo e o computador. O cateter ou sonda esofgica, especialmente desenhado, longo e flexvel. O sistema de infuso por gua consiste de um cateter composto por pequenos tubos capilares, um reservatrio de gua e uma bomba de infuso hidrulica acoplados a transdutores externos. Os pequenos tubos capilares possuem dimetro interno de 0,8 mm e um pequeno orifcio de abertura. O cateter comumente utilizado possui oito tubos capilares recobertos por uma cobertura plstica com dimetro total de 4,5 mm para adultos e 3,5 mm nos peditricos(5, 6, 18). Os oito orifcios deste cateter so dispostos com as quatro sadas distais ou afastados 1 cm ou no mesmo nvel, e com orientao radial de 90 graus. Os quatro sensores proximais so 5 cm afastados e tambm orientados radialmente. A bomba de infuso perfunde os tubos capilares com gua numa mdia de 0,5 mL/min. Quando a sada do cateter est ocluda (exemplo, por uma contrao muscular), a presso na coluna de gua aumenta e transmitida para os transdutores. O fisigrafo ou computador recebe o sinal eltrico dos transdutores e produz um grfico para leitura e interpretao(5, 6, 19) (Figura 1). O exame no necessita de nenhuma manipulao estril, mas os pacientes podem ser portadores de diferentes vrus (HBV, HBC, HIV), fungos e bactrias. O risco de transmisso de infeces atravs de procedimentos depende de trs fatores: 1. Exposio do material a microorganismos; 2. Procedimentos de limpeza e desinfeco; (17) 3. Caractersticas do material a ser utilizado .

A transmisso de infeco pode ser categorizada de paciente para paciente ou do ambiente para paciente. Durante o exame, o material pode ser contaminado pelas secrees do paciente. A contaminao do ambiente pode se dar atravs da limpeza com solues previamente contaminadas(17).

Glutaraldedo 2%(1, 11, 13, 14)

Esta substncia um dialdedo saturado que se torna ativo aps alcalinizao em pH 7,5-8,5, tornando a soluo esporicida. Uma vez ativada a soluo, tem vida til para 14 ou 28 dias (dependendo da apresentao), com atividade antimicrobiana de largo espectro. capaz de eliminar bactrias vegetativas em aproximadamente 2 minutos, fungos e vrus em 10 minutos, M. tuberculosis em 20 minutos e esporos de Bacillus e Clostridium em 3 horas. Sua atividade pode ser afetada pela diluio, temperatura, e presena de matria orgnica. Os estudos na literatura sugerem que uma concentrao mnima de 1% a 1,5% seja necessrio para a desinfeco de alto nvel, sendo necessria concentrao de 2% para a eliminao das micobactrias. A soluo de glutaraldedo agrega protenas, tornando indispensvel a limpeza cuidadosa do instrumental para a remoo dos resduos antes da desinfeco. A desvantagem o efeito txico, irritativo principalmente mucosa respiratria quando utilizado em ambientes com baixa ventilao.

cido peractico
Tem sido proposto, recentemente, como alternativa ao glutaraldedo. resultante da mistura em equilbrio de cido actico, perxido de hidrognio e gua, sendo decomposto ao final em cido actico e gua, e seguro do ponto de vista ocupacional. Soluo de amplo espectro de ao, sendo viruscida, bactericida, fungicida e esporicida a baixas concentraes(11, 20). Como desvantagem, apresenta corrosividade de metais em altas concentraes. Como a corrosividade especfica para cobre, lato, bronze, ao e ferro galvanizado necessrio verificar junto aos fabricantes quanto a existncia de um destes componentes no material que se deseja tratar. A existncia de acrlico impuro tambm deve ser investigada j que a compatibilidade citada com PVC, policarbonato e outros polmeros. A diluio e adio de anticorrosivos soluo torna vivel a utilizao para tratamento de endoscpios. Os riscos sade, como queimaduras e inalao de vapores, esto associadas a concentraes mais altas do que as comumente usadas como germicidas (0,2% e 0,35%). A utilizao do cido peractico vista como alternativa ao glutaraldedo j que este ltimo apresenta diversos aspectos relacionados sade como inalao de vapores, irritao ocular e por no ser biodegradvel. No entanto, ainda so levantadas dvidas quanto ao corrosiva pelo cido peractico nos instrumentos de endoscopia, principalmente pelo histrico ainda pequeno de uso desta soluo(8).

FIGURA 1 Sistema de infuso microcapilar com cateter de oito canais conectado aos transdutores

278

Arq Gastroenterol

V. 38 - no. 4 - out./dez. 2001

Mller S, Gruber AC, Hoefel HHK, Barros SGS. Manometria esofgica: limpeza e desinfeco do equipamento com glutaraldedo. Protocolo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS.

Teria vantagens, adicionalmente, por remover resduos em microcompartimentos do instrumental de difcil acesso. QUADRO 1 Cuidados com o equipamento de manometria
Os procedimentos de limpeza e desinfeco devem ser realizados com equipamentos de proteo individual quando utilizado o glutaraldedo, a fim de evitar infeces e acidentes ao trabalhador. O uso de luvas de borracha, mscara de carvo ativado, avental de mangas longas e culos protetores so indispensveis para a manipulao com o glutaraldedo. Sua toxicidade alta, podendo causar reaes alrgicas respiratrias e por contato (6, 17). Desinfeco do cateter Recomenda-se a desinfeco prvia no incio do dia, antes do primeiro exame, com um processo de 10 minutos em glutaraldedo 2%. Enxaguar abundantemente, lavando os diferentes canais. A secagem no se faz necessria para os cateteres que sero utilizados durante o turno de trabalho(9, 20). A Fig. 2 mostra a desinfeco do cateter. Aps o cateter ter sido retirado do paciente: Lavar externamente o cateter em detergente enzimtico com auxlio de uma gaze; Introduzir a soluo de detergente nos diferentes canais, com auxlio de uma seringa de 5 ou 10 mL (seringas com maior volume geram presses excessivas com estresse e tenso nos canais); Enxaguar em gua corrente durante 5 minutos; Imergir em soluo de glutaraldedo 2%, introduzir esta soluo nos diferentes canais com auxlio da seringa; Manter imerso em soluo de glutaraldedo por 20 minutos; Enxaguar com gua corrente, injetar gua com baixa presso nos diferentes canais; Injetar 5 mL de lcool 700 nos canais para permitir melhor secagem; Secar externamente com um tecido macio; Secar cada canal com ar comprimido baixa presso (mximo 10 mm Hg para evitar presso e estresse); Estocar em embalagem apropriada, limpa, tipo grau cirrgico.

QUADRO 2 Cuidados com o sistema para infuso microcapilar Reservatrio de gua Utilizar somente gua estril ou destilada (Fig.3); Lav-lo com gua estril antes do primeiro uso, pois no utilizado nenhum produto desinfetante ao ser armazenado; Remover a gua aps o uso dirio, desconectando-o do sistema hidrulico, lav-lo com detergente enzimtico; Enxaguar com gua corrente; Secar com tecido macio; O reservatrio deve ser armazenado desconectado, vazio e seco at o prximo exame; As vlvulas na mquina devem ser mantidas abertas a fim de remover a gua de dentro do sistema; Drenar a gua dos conectores; Limpar externamente o sistema com gua e sabo neutro uma vez por semana; Os transdutores devem ser removidos a cada 6 meses para reesterilizao em xido de etileno, permitindo avaliao destes. Antes de encaminhar para a reesterilizao, secar com baixa presso (mximo 5 mm Hg para evitar danos)(9, 20).

FIGURA 3 Reservatrio de gua estril, limpo e seco, em condies de ser armazenado

Controle de qualidade da desinfeco

De acordo com o Groupement des Infirmires et Infirmiers pour la Formation en Endoscopie da Frana *, devem ser realizados testes laboratoriais dos cateteres de manometria, do reservatrio de gua e do circuito hidrulico a cada 4 meses. J a Society of Gastroenterology Nurses and Associates (SGNA)(16), dos EUA, no preconiza estes testes, pois o grau de contaminao baixo ou inexistente e, at o momento, no tem sido relatado qualquer caso de transmisso de infeco atravs da manometria esofgica. No HCPA estes testes no so
*

FIGURA 2 Desinfeco do cateter. Introduo do glutaraldedo 2% nos canais com auxlio de uma seringa.

Hpital Edouard Herriot. GIFE - Groupement des Infirmires et dInfirmiers pour emes la Formation en Endoscopie. XVII Journes Regionales de Formation. Lyon, France: 1997. 232p. [no publicado].

V. 38 - no. 4 - out./dez. 2001

Arq Gastroenterol

279

Mller S, Gruber AC, Hoefel HHK, Barros SGS. Manometria esofgica: limpeza e desinfeco do equipamento com glutaraldedo. Protocolo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS.

realizados. A reesterilizao em xido de etileno dos transdutores a cada 6 meses, permitiu revis-los e garantir seu bom funcionamento. As dificuldades que se tinham com as conexes de engate rpido do reservatrio de gua foram solucionadas com o suporte tcnico do servio de engenharia e manuteno do HCPA, permitindo a limpeza e secagem para seu armazenamento. O trabalho conjunto com a CCIH de extrema importncia a fim de assegurar procedimento correto e seguro. CONCLUSES A desinfeco de alto nvel com glutaraldedo 2%, precedido de limpeza com detergente enzimtico, constitui tcnica segura e simples

para evitar a transmisso de infeces cruzadas no material e equipamento da manometria esofgica. Este procedimento deve ser realizado aps cada exame. A utilizao do xido de etileno se faz necessrio para materiais mais especficos como os transdutores. Os mtodos utilizados na Frana e Estados Unidos serviram de suporte para a definio do protocolo a ser implantado no laboratrio. O trabalho em conjunto com a (CCIH-HCPA) assegurou a viabilidade desta tcnica. Os profissionais envolvidos devem conhecer normas e portarias do pas e manterem-se atualizados quanto a novos processos e materiais de esterilizao.

Mller S, Gruber AC, Hoefel HHK, Barros SGS. Esophageal manometry: equipment cleaning and disinfection with glutaraldehyde. Arq Gastroenterol 2001;38(4):276-280. ABSTRACT Background Many publications have emphasized the need of proper cleaning, disinfection and sterilization process for reused materials intended to prevent cross infections. As the endoscope the esophageal manometry catheters are considered as semicritical materials and must be free of microrganisms. Aim - To standardize the esophageal manometry materials cleaning and disinfection process to guarantee the safety of patients when reusing semicritical materials. It was based on international protocols and according to recommendations of the Hospital Infection Control Commission of the Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil. Materials and Methods - Enzymatic detergent was used for catheter cleaning, followed by immersion with 2% glutaraldehyde solution during 20 minutes for high-level disinfection. The water reservatory was kept clean and dry to prevent microorganisms proliferation. Conclusions: The high level disinfection with 2% glutaraldehyde, preceded by enzymatic detergent cleaning, is a safe and simple technique that avoids cross infection in the esophageal manometry equipment. This care must be taken after each manometric procedure. The transducers must be resterilized in ethylene oxide. The professionals of this area must work in concordance with the Hospital Infection Control Commission, being acquainted with the country laws and regulations and keeping sterilizing process and materials updated. HEADINGS Manometry, instrumentation. Disinfection. Sterilization. Glutaral.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Belgique. Ministre de la Sant Publique et de lEnvironnement. Conseil Suprieur dHygine [online]. Entretien du materiel endoscopique et prevention des infections. Bruxelles; Juin 1996. [citado 2001 Mar 8]. Disponvel em: http/ /www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/endos.htm Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao de Controle de Infeco hospitalar. Processamento de artigos e superfcies em estabelecimentos de sade. 2. ed. Braslia: 1994. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria no 15. Dirio Oficial da Unio. Braslia: 23 de agosto de 1988. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria no 930. Dirio Oficial da Unio. Braslia: 27 de agosto de 1992. Castell J, Dalton C. The esophageal motility laboratory: materials and equipment. In: Castel DO, editor. Esophageal motility testing. 2. ed. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall; 1994. p.27-34. Castell JA. Esophageal manometry. In: Castell DO, editor. The esophagus. 2. ed. New York: Little, Brown; 1995. p.13352. Ferraz EM. Infeco em cirurgia. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1997. Hoefel H. Controle de infeces em instituies de sade. [S.l.]: 2000. Disponvel em: http//www.cih-com.1997br. Jesus IMN, Benedito G, Brando MA, Collete F, Mller S, Fanes L. Manual de reprocessamento de limpeza e desinfeco de aparelhos e acessrios endoscpicos. Salvador, BA: Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointestinal SOBEEG; 1999. Kovacs BJ, Chen YK, Kettering JD, Aprecio RM, Roy I. High-level disinfection of gastrointestinal endoscopes: are current guidelines adequate? Am J Gastroenterol 1999;94:1546-50.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

McDonnell G, Russel D. Antiseptics and disinfectants activity, action and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;1:147-79. Petersen, Bret T. Gaining perspective on reprocessing of GI endoscopes. Gastrointest Endosc 1999;50:287-91. Rutala WA. APIC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1996;24:313-42. Rutala WA, Weber DJ. Disinfection of endoscopes: review of new chemical sterilants used for high-level disinfection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:69-76. Scarpitta CRM. Limpeza e desinfeco de artigos hospitalares. In: Rodrigues E, editor. Infeces hospitalares: preveno e controle. So Paulo: Sarvier; 1997. p.471-520. Society of Gastroenterology Nurses and Associates. California, EUA. www.sgna.org ou http://www.sgna.org/endoscope.html Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med 1993;118:117-28. Synectics Medical. PC Poligraf HR. General informations. So Paulo: Micronal. (Publicao comercial). (Disponvel na pgina da Internet http:// www.micronal.com.br/) Webmaster. Medical Reference Library. Health answers. Esophageal manometry. Webmaster@healthanswers.com Working Party of the British Society of Gastroenterology. Cleaning and disinfection of equipment of gastrointestinal flexible endoscopy: interim recommendations of a Working Party of the British Society of Gastroenterology. Gut 1988;29:1134-51. Recebido em 8/1/2001. Aprovado em 25/6/2001.

280

Arq Gastroenterol

V. 38 - no. 4 - out./dez. 2001