NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 ANSIETAS Definisi: Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samra disertai respons autonom (sumber

sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Batasan karakteristik: Gelisah Insomnia Khawatir Wajah tegang Peningkatan tekanan darah Peningkatan nadi Faktor yang berhubungan: Perubahan dalam status kesehatan Krisis situasional Ancaman kematian Ancaman pada status kesehatan

NOC Anxiety Self-control Kriteria hasil: Pasien mampu mengontrol cemas, menekan rasa ketakutan, tekanan atau kekhawatiran dari sumber yang tidak diketahui Coping Kriteria hasil: Pasien mampu menggunakan sumber yang ada pada dirinya untuk mengelola stres Acceptance: health status Kriteria hasil: Pasien mampu menerima perubahan status keseshatannya Vital sign Kriteria hasil: Tanda-tanda vital (temperatur, nadi, pernapasan, dan tekanan darah) dalam batas normal

NIC Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan dengan pendekatan yang menenangkan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif/pandangan pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi yang tepat mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani pasien Berikan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan Observasi tanda kecemasaan secara verbal dan non verbal Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan

DEFISIT PENGETAHUAN Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi yang berkitan dengan topik tertentu. Batasan karakteristik:

Knowledge: procedure operation Kriteria hasil: Pasien dan keluarga mampu memahami tentang prosedur operasi yang merupak salah satu

Teaching preoperative Informasikan kepada pasien tentang rencana pelaksanaan, lokasi pembedahan Informasikan kepada pasien tentang lamanya proses pembedahan dilakukan

 Ketidakakuratan mengikuti perintah Mengungkapkan masalah secara verbal Tidak tepat atau terlalu berlebihnya perilaku (sebagai contoh histeris, bermusuhan, agitasi, dan apatis) Faktor yang berhubungan: Keterbatasan kognitif Salah dalam memahami informasi yang ada Kurang pajanan terhadap informasi Kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber informasi 3 RISIKO INFEKSI Definisi: suatau kondisi individu yang mengalami peningkatan ridiko terserang organisme patogenik. Faktor risiko: Penyakit kronis Imunitas yang tidak adekuat Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (misal: integritas kulit tidak utuh, jaringan yang mengalami trauma, penurunan kerja siliaris, stasis cairan tubuh, perubahan sekresi pH, gangguan peristaltik).

bagian dari pengobatan.

Kaji tingkat pengetahuan dan pengalaman pasien tentang proses pembedahan Berikan waktu kepada pasien untuk bertanya dan berdiskusi Gambarkan kegiatan rutin sebelum operasi (seperti: pemberian anstesi, puasa, pemasangan kateter, pemasangan IV line, memakai baju operasi) Jelaskan obat-obatan yang diberikan sebelum operasi serta efeknya terhadap pasien Kenalkan kepada pasien tim yang akan melakukan operasi/yang akan memberikan perawatan setelah operasi

Risk control Kriteria hasil: Meminimalkan penularan agen infeksius Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang berisiko

Infection Control: intraoperative Bersihkan ruangan dan atur penerangan di ruang operasi Monitor dan atur temperatur, kelembaban ruangan Periksa pemberian antibiotik propilaksis sesuai ketentuan Gunakan universal precautions Pastikan setiap petugas di ruang operasi menggunakan pakaian yang tepat Buka perlengkapan steril dan instrumen menggunakan teknik aseptik Lakukan scrubing, gowning dan gloving sesuai aturan Bantu anggota tim operasi untuk goening dan gloving Bantu dalam melakukan draping pada pasien, melindungi daerah mata dan meminimalisir penekanan bagian tubuh Pisahkan perlengkapan yang stril dan todak steril

 Pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat (misalnya: penurunan HB, leukopenia, supresi atau penurunan respon inflamasi) Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen Imunosupresi Prosedur invasiv Trauma Kerusakan jaringan 4 HIPOTERMI Definisi: Suhu tubuh berada di bawah batas normal Batasan karakteristik: Suhu tubuh dibawah batas normal Kulit dingin Dasar kuku sianotik Pucat Menggigil Takikardi Hipertensi Pengisian ulang kapiler Faktor yang berhubungan: Pemajanan lingkungan yang dingin Penyakit Pemakain pakaian yang tidak Termoregulation Vital sign Kriteria hasil: Diperoleh keseimbangan antara panas yang dihasilkan, peningkatan panas, dan kehilangan panas

Monitor daerah steril untuk menjaga kesterilannya Monitor kepatenan kateter dan IV line Inspeksi kulit/jaringan disekitar area pembedahan Kelola pemberian antibiotik Pertahankan kerapian dan perawatan ruangan untuk membatasi kontaminasi Bersihkan dan strilkan instrumen Bersihkan dan siapkan ruang operasi untuk pasien selanjutnya

Temperature regulation: intra operative Atur temperatur ruang operasi untuk efek terapeutik Sediakan dan atur alat pemanas/pendingin yang sesuai Berikan penutup kepala Tutupi pasien dengan selimut Tutupi bagian tubuh yang terbuka Monitor temperatur pasien secara kontinu Monitor temperatur ruangan Tutupi pasien dengan selimut hangat pada saat memindahkan ke ruang PACU

adekuat Medikasi Trauma Penguapan atau evaporasi dari kulit di lingkungan yang dingin Penurunan laju metabolisme Risk control Vital sign Kriteria hasil: Mencegah, menghilangkan atau memodifikasi untuk mengurangi ancaman masalah kesehatan Post anesthesia care Tanyakan pada pasien apakah alergi terhadap latex Kelola pemberian oksigen Monitor oksigenasi Monitor kualitas dan frekuensi respirasi Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk efektif Catat laporan dari perawat ruang operasi dan anastesi Monitor dan catat vital sign serta lakukan pengkajian nyeri setiap 15 menit Monitor urin output Berikan terapi nonfarmakologi dan farmakologi untuk mengurangi nyeri Kelola obat anti emetik sesuai dengan order Monitor fungsi sensorik dan motorik Monitor status neurologi Monitor tingkat kesadaran Lakukan restrain pada pasien Sesuaikan tempat tidur untuk menghindari cedera Monitor area pembedahan Kelola pemberian pengobatan melalui IV untuk mencegah kejang Pastikan kondisi pasien pada saat keluar dari ruang PACU

RISIKO CEDERA Dafinisi: Berisiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumbersumber adaptif dan pertahanan Faktor risiko: Zat kimia (obat-obatan, misalnya: agen farmasi) Cara pemindahan/transport Fisik (misal; internal: integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas; eksternal: desain, struktur, dan pengaturan bangunan dan atau peralatan)

NYERI AKUT Definisi: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (Internasional Association for the Study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi < 6 bulan. Batasan karakteristik: Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi pernapasan Mengekspresikan perilaku (misal gelisah, merengek, menangis) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Melaporkan nyeri secara verbal Faktor yang berhubungan Agen cedera (misal biologis, zat kimia, fisik, psikologis) RISIKO SYOK Definisi: Berisiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi

Pain control Kriteria hasil: Pasien mampu mengontrol nyeri, mengungkapkan nyeri berkurang, menyatakan rasa nyaman

Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat

Shock prevention Monitor status sirkulasi, tekanan darah, warna kulit, suhu kulit, suara jantung, denyut jantung dan iramanya, dan capillary refill Monitor tanda ketidakadekuatan oksigen pada jaringan

seluler yang mengancam jiwa. Faktor risiko: Hipotensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sindrom respon inflamasi sistemik

RISIKO PERDARAHAN Definisi: Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan Faktor risiko:

Blood loss severity Kriteria hasil: Tidak terjadinya perdarahan baik internal maupun eksternal/hemoragi

Monitor ketakutan, peningkatan cemas dan perubahan status mental. Monitor status pernapasan dan temperature Monitor intake dan output Catat adanya memar, petekie, dan kondisi mukosa membran Monitor nyeri perut dan lingkar perut Monitor tanda dan gejala asites Monitor respon kompensasi awal dari perdarahan: peningkatah HR, penurunan BP, hipotensi ortostatik, penurunan urin output, penurunan capillary refill, tekanan nadi melemah, ketakutan, kulit dingin dan pucat, diaphoresis Monitor tanda dan gejala awal syok kardiogenik: penurunan CO dan urin output, takikardi, suara jantung S3 dan S4, krekels pada paru Monitor tanda dan gejala awal syok septik: kulit teraba panas, memerah, dan kering, peningkatan CO dan suhu Monitor tanda dan gejala awal reaksi alergi: pusing, dada sesak, dispnea, gatal dan bercak, gangguan GI, cemas dan gelisah Monitor kemungkinan sumber perdarahan: chest tube, luka,dan nasogastric drainage, diare, muntah Letakkan pasien pada posisi supinasi dengan tangan ditinggikan untuk meningkatkan preload Jaga kepatenan jalan napas Kelola pemberian cairan IV dan atau oral Bleeding reduction Idntifikasi penyebab perdarahan Monitor pasien secara ketat terhadap perdarahan Monitor jumlah dan sifat perdarahan Monitor status cairan termasuk intake dan output

Aneurisme Koagulapati intravaskuler diseminata Koagulapati inhern (misal trombositopenia) Trauma Efek samping terkai terapi (misalnya pembedahan, pemberian obat, pemberian produk darah defisiensi trombosit) RISIKO CEDERA AKIBAT POSISI PERIOPERATIF Definisi: Berisiko mengalami perubahan anatomis dan fisik yang tidak disengaja akibat sikap tubuh atau peralatan yang digunakan saat prosedur invasiv atau bedah. Faktor risiko: Imobilisasi Kelemahan otot Obesitas Gangguan sensorik/persepsi akibat anastesi

Instruksikan kepada pasien dan keluarga untuk melaporkan adanya tanda perdarahan Instruksikan kepada pasien untuk membatasi aktifitas Sediakan darah untuk transfuse Pertahabkan kepatenan IV line

Positioning intraoperative Cek ssirkulasi perifer dan status neurologi Cek integritas kulit Gunakan alat bantu untuk mobilisasi Kunci roda brankar dan tempat tidur ruang operasi Gunakan banyak personel/bantuan beberapa orang saat memindahkan pasien Pertahankan posisi kepala dan leher saat penmindahan Lindungi IV line, kateter, dan sirkulasi pernapasan Lindungi mata Gunakan alat bantu untuk menyangga ekstremitas dan kepala Imobilasi atau menyangga beberapa bagian tubuh Pertahankan posisi pasien yang tepat Gunakan kasur atau bantal yang sesuai Atur posisi pasien saat pembedahan Gunakan tali pengaman dan restrai pada tangan Atur pengoperasian tempat tidur Monitor posisi dan alat traksi Monitor posisi pasien selama intaoperasi Catat posisi dan alat yang digunakan