Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27.

1988
Un modelo de historia clnica
psiquitrica computarizada (*)
A computerized Psychiatric Record
Keeping Model
J. M.a VILLAGRAN MORENO (**); R. LUaUE LUQUE (**);
J. M.a VALLS BLANCO (**) Y A. DIEZ PATRICIO (**)
RESUMEN
En el presente trabajo se describe un modelo computarizado
de recogida y almacenamiento de datos en Psiquiatra. En la
elaboracin de dicho modelo se ha perseguido un triple objetivo:
operatividad, simplicidad y posibilidad de ampliacin con fines
investigadores.
El modelo aqupropuesto (HCPCC) se articula en bloques de
datos, y es complementado por una serie de programas de
ampliacin y explotacin de stos.
ABSTRACT
The present report describes a computerized Psychiatric re
cord model. In the development of this model, three aims
have been emphazised: operativity, simplicity and possibility
of being implemented for research purposes.
The model here proposed (HCPCC) is articulated on data
blocks and is complemented by a series of extension and ope
rative programs.
PAlABRAS ClAVE
Historia clnica psiquitrica. Computarizacin. Sistemas de
automatizacin en salud mental.
KEYWORDS
Psychiatric record keeping. Computerizing. Mental Health
Automation Systems.
Uno de los retos que
la disciplina denomi
nada Psiquiatra ha
afrontado desde sus or
genes es la formaliza
cin y definicin ex
haustiva de los datos
psico(pato)lgicos que
constituyen su objeto
de estudio. La falta de
precisin de dichos da
tos ha llevado a nume
rosos intentos de obje
tivacin, entre ellos, la
aplicacin de las tcni
cas de computariza
cin.
COMPUTADORAS
Y SALUD MENTAL
Desde que empeza
ron a utilizarse las tc
nicas de automatiza
cin en salud mental
-coincidiendo con la
segunda generacin
(*) Este trabajo fue be
cado por la Junta de Anda
luca dentro de su programa
de Formacin de Personal In
vestigador (FPI) en la convo
catoria de 1984.
(**) Unidad Docente de
Clnica Psiquitrica. Facultad
de Medicina de Crdoba.
623
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada
de computadores, en la primera mitad
de los aos 60-, los trabajos publica
dos sobre el tema han sido numerosos.
Si en el perodo que va desde 1960 a
1964 fueron publicados menos de 20
trabajos al respecto, ya en el simposium
sobre "Sistemas de Informatizacin en
Psiquiatra", de 1973, exista una am
plia variedad de sistemas computari
zados para evaluacin y diagnstico, y
el nmero de estos modelos ha ido mul
tiplicndose en los ltimos aos (HED
LUNG et aL, 1985a).
A mediados de los aos 70 se pro
duce un cambio significativo en la filo
sofa que, hasta entonces, haba presi
dido la elaboracin de modelos infor
matizados. Los grandes sistemas de
orientacin clnica, omnicomprensivos,
dan paso a sistemas ms restringidos,
referidos a propsitos especficos. As,
en virtud de su coste, complejidad e
infrautilizacin, sistemas como el de
Camarillo State Hospital, el COMPSY
(Computer Support in Military Psychia
try) o el MSIS (Multi-State Information
System) comienzan a abandonarse en
favor de los denominados management
information systems (MIS), sistemas
ms pequeos y baratos y menos com
plejos que abordan determinados ob
jetivos considerados de alta prioridad.
Pero no slo se produce una inflexin
en el diseo de programas computari
zados, sino que, adems, la manera en
que la informacin es introducida (o
retirada) en el ordenador sufre una im
portante modificacin: hasta entonces
el sistema ms utilizado era el deno
minado batch processing (la informa
cin es recogida en impresos y, ulte
riormente, los datos son transmitidos
al aparato), mientras que a partir de
ahora se prefiere el sistema on-line,
en donde los datos son suministrados
(y retirados) directamente del aparato.
Por todo ello, en la ltima dcada se
han abandonado los grandes ordena
dores en favor de los ms disponibles,
baratos y manejables computadores per
sonales (personal computers - PC), los
R.A.E.N. Vol. VIII. N. 027. 1988
cuales, adems, permiten el acceso a
"softwares" comercializados que obvian
la elaboracin de programas propios pa
ra el sistema informatizado.
En otro orden de cosas, la introduc
cin de los denominados POR (Problem
Oriented Records) (WEED, 1969; HAYES
ROTH et aL, 1972) -en los que se re
quiere un tipo especfico de informacin
de acuerdo a un listado de problemas-,
supuso, asimismo, un intento de defi
nicin y reestructuracin de la docu
mentacin clnica de una forma ms
explcita.
APLlCACION DE LOS
ORDENADORES EN PSIQUIATRIA
Las tcnicas de informatizacin me
diante computadores han sido aplica
das, fundamentalmente, en tres reas:
evaluacin psicolgica, entrevista cl
nica y diagnstico.
a) Evaluacin psicolgica
Sin duda constituye el rea de apli
cacin ms fructfera: ms de 300.000
interpretaciones computarizadas de
tests psicolgicos se realizan anualmen
te (JOHNSON, 1984). La informatizacin
ms conocida tal vez sea la del MMPI
(Minnesota Multiphasic Personality In
ventory) (DUNN et aL, 1972), pero existen
otras pruebas cuyos protocolos de in
terpretacin han sido computarizados,
como el Inventario de Beck para la de
presin, la escala de personalidad de
Eysenck (KATZ y DALBY, 1981), la escala
de depresin de Zung (CAVANAUGH et
aL, 1982) y otras (ALSTROM et aL, 1983;
ANCILL et aL, 1985; BUTCH y ADOLFS
SON, 1983; DAVIDSON et aL, 1984; MUR
PHY, et aL, 1985; etctera). Asimismo,
existen sistemas computarizados apli
cados a tests psicomtricos -como la
escala de Weschler (ELwOOD, 1969)
y a tests proyectivos -como el test de
Rorschach (HARRIS et aL, 1981) y el TAT
de Murray (SMITH, 1968).
624
Un madeja de historia clnica psiquitrica computarizada
b) Entrevistas clnicas
Desde los trabajos de STILLMAN et al.
(1969), MAULTSBY y BLACK (1971) Y
GREIST, et al. (1973), se han elaborado
multitud de mtodos de entrevista cl
nica computarizada para la recogida de
datos acerca del estado mental e his
toria personal del paciente (SPITZER y
ENDlcon, 1971; TIZON, 1977).
Los modelos ms conocidos quiz
sean el PSE (Present State Examination)
de WING et al. (WII\JG, COOPER, SARTO
RIUS, 1974) y el DIS (Diagnostic Inter
view Schedule) de ROBINS et al. (1981).
En general, estos modelos incluyen un
glosario de definiciones de trminos y
un sistema estructurado de entrevista
psiquitrica, si bien no siempre se in
cluyen ambos (por ejemplo, el DIS no
posee glosario). Mientras el PSE se cen
tra en la recogida de datos del episodio
actual, y puede no llegar a reflejar los
sntomas precoces del cuadro clnico,
el DIS, cuya finalidad es establecer un
diagnstico longitudinal (Iifetime diag
nostic), no se reduce a los sntomas
recientes. Ambos sistemas poseen un
protocolo estructurado de entrevista, si
bien el DIS incluye un protocolo muy
detallado mediante el cual la presencia
o ausencia del sntoma se decide prin
cipalmente por la respuesta s/no del
paciente. Por contra, el PSE, aunque
asimismo detallado, basa la entrevista
en la prctica mdica corriente, en la
que el mdico adapta sus preguntas a
las respuestas del enfermo con el fin
de decidir con seguridad la presencia
o ausencia de dicho sntoma (WING,
1984).
Ambos modelos (PSE y DIS) han sido
traducidos al espaol y utilizados en
nuestro medio (CANINO et aL, GUIMON,
VZQUEZ BARQUERO, etctera).
Recientemente, y como resultado del
programa conjunto OMS/ADMHA (JA
BLENSKY et aL, 1983), se ha diseado
un instrumento compuesto (CIDI) que
rene las caractersticas esenciales del
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. J988
DIS con los tems del PSE de WING et
al. (SARTORIUS, JABLENSKY, 1984).
e) Diagnstico
Aunque algunos autores critican la
realizacin de un diagnstico automa
tizado (HEDLUNG et aL, 1985b; TAINTER,
1980), son muchos los intentos de com
putarizacin realizados en este campo
(GLUECK y STROEBEL, 1982). Numerosos
procedimientos estandarizados de cla
sificacin de los fenmenos clnicos in
cluyen programas de agrupacin de los
sntomas en sndromes y de stos, a
su vez, en entidades diagnsticas (PSE
CATEGO-ID, DIAGNO, etctera).
El procedimiento ms conocido es el
sistema CATEGO, programa informa
tizado para la clasificacin de pacientes
psiquitricos con trastornos funcionales.
Este programa, que utiliza la informa
cin psicopatolgica recogida a travs
del PSE, se estructura alrededor de una
serie de "c1ases clnicas" pensadas para
la investigacin del diagnstico clfnico.
Estas clases no son categoras diag
nsticas en s (WING et aL, 1974) ni su
finalidad es sugerir cmo debe hacerse
un diagnstico (WING, 1983). Se trata
de clases descriptivas cuya relacin con
el diagnstico clnico debe establecerse
a partir de la investigacin emprica.
Consta de 10 etapas de las cuales, las
ocho primeras agrupan los aproxima
damente 500 tems del PSE en seis
categoras descriptivas; la novena sita
al paciente en un nico grupo descrip
tivo, mientras que en la dcima y ltima
fase los datos de la historia previa y los
datos etiolgicos son recogidos para as
llegar a una clase "diagnstica" provi
sional de acuerdo con la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (ICD).
Aunque, como seala WING (1984),
"solamente el clnico puede poner un
diagnstico", la utilizacin de este tipo
de programas, as como otros ms pun
tuales (ROBERTS, 1980; POPKIN et aL,
1985; HAMMOND y MUNNECKE, 1984) pue
625
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada
den servir de gran ayuda en la tarea
asistencial.
d) Otras aplicaciones
Se han utilizado tcnicas de compu
tarizacin en la enseanza de profe
sionales de salud mental (CAI-compu
ter aided instruction), en las que se si
mulan situaciones clnicas a las que el
estudiante debe hacer frente (CARR y
ANCILL, 1983).
Asimismo, es comn la utilizacin de
sistemas de computerizacin para el
registro de casos psiquitricos en gran
des reas de poblacin (FAGIN y PUR
SER, 1986; STEFANSSON, 1984).
SISTEMAS COMPUTARIZADOS
PSIQUIATRICOS EN ESPAA
TIZN (1977a; TIZN et al., 1977c) cla
sifica los programas de automatizacin
en:
a) Programas que abarcan series li
mitadas de datos o segmentos de la
historia clnica:
1. Programas de automatizacin de
los tests psicolgicos.
2. Programas para series limitadas
de datos o segmentos de la historia cl
nica.
3. Programas de automatizacin de
ficheros clnicos.
4. Programas de automatizacin de
registros parciales de la informacin
psiquitrica.
b) Programas de automatizacin de
la historia clnica psiquitrica en su to
talidad (incluyendo aspectos adminis
trativos, clnicos y de investigacin).
Los sistemas aparecidos en Espaa
hasta el momento pueden ser integra
dos en el grupo de programas de as
pectos parciales de la historia clnica
psiquitrica, si el sistema
de SEVA DAZ y CEARRA (1971) Y el pro-
R.A.E.N. Vol. VIlJ. N. o 27. 1988
puesto por el propio TIZN (TIZN, 1977a;
TIZN et al., 1977c).
As, los Cuestionarios Automatizados
de Investigacin Epidemiolgica de SEVA
DAZ (SEVA et al., 1973) y el modelo del
Hospital Clnico de San Carlos (LPEZ
IBOR et al., 1973) abordaron aspectos
epidemiolgicos el primero, y datos ge
nerales y de tratamiento el segundo.
En este ltimo, se dise, adems, un
programa de creacin de archivos del
fichero clnico (RODRGUEZ, 1973).
Otros sistemas limitados a aspectos
parciales de la historia clnica han sido
el Cuestionario Automatizado para Sn
dromes Obsesivos, diseado en la Fa
cultad de Medicina de la Universidad
de Barcelona (COSTA, BALLS, EGUILLOR,
1971) y el modelo de historia clnica
informatizada de epilepsia elaborado en
la Ctedra de Zaragoza (ABAD ALEGRA,
1985).
Asimismo, se han aplicado modelos
protocolizados de entrevista y recogida
de datos psiquitricos diseados en
otros pases (PSE, DIS, etctera).
La informatizacin de la historia cl
nica en su globalidad se ha abordado,
tambin, desde otras ramas de la me
dicina. As, en diversos centros nacio
nales, se utilizan desde hace aos mo
delos informatizados de historia clnica,
como el diseado por el doctor ABAD
IGLESIAS para el Servicio de Oncologa
Radioterapia del Centro "Ramn y Ca
jal" de Madrid.
LA HISTORIA CLlNICA
PSIQUIATRICA COMPUTARIZADA
"CORDOBA"
El presente trabajo propone un mo
delo de historia clnica psiquitrica com
putarizada que facilite la utilizacin de
los datos obtenidos en la prctica clni
ca. Por ello, y aunque existan numero
sos intentos de aplicacin de tcnicas
de computarizacin en el diseo de mo
delos cibernticos para problemas con
ceptuales en psicopatologa (principal
626
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada
mente nosolgicos EVERIlT, 1973; WING,
1973), as como en la bsqueda de al
goritmos para el diagnstico psiquitrico
(TIZON, 1977a), nuestros esfuerzos se
han centrado en la elaboracin de un
modelo de recogida de datos que con
tribuya a la mejora del sistema de ar
chivos clnicos utilizado en nuestra red
asistencial, posibilitando la correcta ex
plotacin de los mismos, labor que con
llevara, en ltima instancia, una mejora
de calidad en la asistencia psiquitrica
dispensada.
Nuestro trabajo se ha encaminado
al diseo y construccin de un modelo
de recogida de datos que, por su di
mensin y operatividad, no conculcase
ninguno de los principios que, de acuer
do con McLEAN y KAPKIN (1983), deben
presidir la aplicacin de los computa
dores a la asistencia psiquitrica. A
saber:
- dicha aplicacin no debe dificultar
la comunicacin entre el personal sa
nitario y el administrativo del centro;
- no ha de significar una disminu
cin del tiempo destinado al trato con
los pacientes;
- no debe producir, en virtud de su
complejidad o dificultad para el manejo,
sentimientos de frustracin en el per
sonal sanitario, de manera tal que pu
dieran ser stos transmitidos a los pa
cientes, quedando afectada la relacin
teraputica.
De acuerdo con estos principios, el
sistema propuesto en el presente tra
bajo -y al que, en adelante, nos refe
riremos como HCPCC-, ha tomado co
mo premisa bsica la operatividad. A
este respecto, es curioso observar cmo
de las tres ventajas que para el usuario
pueden representar los programas in
formatizados -rapidez, objetividad y fle
xibilidad (KLEINMUNTZ, McLEAN, 1968)-,
la mayora de los sistemas aplicados
en psiquiatra se refieren a las dos pri
meras y soslayan la ltima (BUTCHER,
1985).
R.A. E. N. Vol. VIlI. N. 027. 1988
Por todo ello, los datos que hemos
integrado en nuestro modelo han sido
aquellos que consideramos imprescin
dibles en todo contacto mdico-pacien
te y que, por otra parte, han de dirigir
nos hacia la correcta comprensin del
motivo de la consulta y de las caracte
rsticas del cuadro presentado por el
consultante.
No obstante, estas precisiones -por
otro lado necesarias para centrar el pro
psito y la finalidad del trabajo-, nues
tro modelo no est dirigido nicamente
a ser un sistema ms o menos elabo
rado y operativo de recogida de datos.
Antes al contrario, hemos intentado que
sirviera de esqueleto o armazn para
una serie de programas de ampliacin
que incorporaran aquellos proyectos de
investigacin que, en la actualidad, se
estn llevando a cabo en nuestro de
partamento. Adems, y dada nuestra
orientacin terica -distinta a la de
otras escuelas psiquitricas- hemos
pretendido recoger las peculiaridades
de nuestra concepcin psicopatolgica
sin menoscabo de una posible coordi
nacin con sistemas computarizados de
recogida de datos elaborados en otros
centros.
ESTRUCTURA DE LA HCPCC
Hemos articulado nuestro modelo so
bre tres ejes bsicos: el "esqueleto" o
"armazn" de la HCPCC, formado por
la conjuncin de los distintos bloques
de datos, una serie de programas de
ampliacin que complementan la in
formacin recogida en la estructura b
sica anterior, y un conjunto de progra
mas de explotacin de los datos apor
tados.
La HCPCC como conjunto
de bloques de datos
Al igual que otros programas de auto
matizacin (SEVA y CEARRA, 1973; TIZON,
1977a), nuestro modelo est integrado
por una serie de bloques de datos in
627
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada
dependientes que, en conjunto, confi
guraran la historia clnica psiquitrica.
Son varias las razones que apoyan esta
decisin:
a) la articulacin en bloques evita
la dispersin de los datos recogidos,
agrupndolos en reas de inters;
b) al configurar la HCPCC como un
conjunto de bloques de datos indepen
dientes entre s -o, lo que es lo mismo,
al estar estructurada en forma de "lista
de problemas" (problem oriented re
cords, POR)-, el psiquiatra o psiclogo
no tiene por qu consultar todos ellos,
pudiendo prescindir de aquellos bloques
que no considere relevantes para el pa
ciente en cuestin (TIZN, 1977a);
c) como 'consecuencia de esto, se
posibilita la inclusin de nuevos blo
ques, as como la modificacin de los
antiguos a la luz de nuevas perspectivas
o intereses.
Hemos aislado nueve bloques de da
tos en nuestro modelo, en contraste
con los 14 y 19 bloques de los modelos
de SEVA y TIZN, respectivamente: datos
de entrada, datos sobre el motivo de la
consulta, datos del cuadro clnico, datos
acerca de la identidad o "self' del pa
ciente, datos exploratorios, datos per
sonales, datos familiares, datos de evo
lucin y datos de tratamiento. Todos
ellos son heteroaplicados -esto es, son
recogidos por los tcnicos en salud men
tal, as como por el personal adminis
trativo (Tabla 1).
El contenido de los bloques de datos
es como sigue:
Bloque 1: Datos de entrada
Recoge tanto los datos de filiacin
como aquellos que sirven para la iden
tificacin de la historia clnica. Tambin
se contempla quin lleva a cabo la re
daccin de la historia, as como qu
tcnico se hace cargo del controlo te
rapia del paciente.
R.A. E. N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
Bloque 2: Datos relativos al motivo
de la consulta
En este bloque valoramos, adems
del motivo de la consulta -tanto el que
expresa el paciente como el expresado
por los acompaantes-, la iniciativa
para consultar y la actitud que el pa
ciente muestra durante la entrevista.
Asimismo, valoramos el "rapport" que
se produce y si el paciente se muestra
o no colaborador.
Bloque 3: Datos del cuadro clnico
Este bloque constituye, como es ob
vio, el ncleo central de nuestro modelo.
En l se recogen los datos que confi
guran el cuadro clnico presentado por
el paciente, as como el juicio pronstico
emitido por los tcnicos. Hemos arti
culado los datos alrededor del eje sn
toma-sndrome-proceso, siguiendo la
teora de los sndromes propuesta por
CASTILLA DEL PINO (1982). Los sntomas
han sido agrupados en conjuntos de
unidades de anlisis (SARTORIUS, BROO
KE, 1973). Se han descrito 19 grupos
de unidades (Tabla 2). Las unidades in
tegrantes de cada grupo han sido for
malizadas cuando sus peculiaridades
lo permitan. As, por ejemplo, la unidad
alucinacin recoge tipos y formulacio
nes de las posibles formaciones aluci
natorias.
En cada unidad d ~ anlisis (en cada
sntoma), una vez aislada, deben ser
cumplimentados una serie de tems que
incluyen la duracin e intensidad del
sntoma, y la actitud del paciente ante
el mismo. Se seala, a su vez, el sn
drome y subsndrome conformados por
los sntomas y, finalmente, el proceso
o diagnstico. Para terminar, se incluye
el juicio pronstico.
Bloque 4: Datos referidos a la
identidad o "self"
Este bloque de datos constituye una
aportacin de nuestro grupo de trabajo.
628
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada
Se basa en la teora del " self" elaborada
por CASTILLA DEL PINO a partir de los tra
bajos de LAING, PHILLlPSON y los comu
niclogos de la Escuela de Palo Alto
(CASTILLA DEL PINO, 1982). Aqu queda
ran incluidos los datos sobre la perso
nalidad previa del paciente, as como
sobre sus relaciones sociales y afecti
vas, poniendo especial nfasis en la
imagen que aqul tiene de s mismo
(vector interno del "self") y en la que
supone que los dems poseen de l
(vector externo del "self"). Este bloque
recoge, en suma, todos aquellos datos
sobre la estructura de la identidad del
paciente que pueden apuntar a una hi
ptesis explicativa del cuadro clnico
presente.
Bloque 5: Datos de exploracin
Este bloque incluye datos suminis
trados tras la exploracin psicolgica
(tests proyectivos - lAl, Rorschach,
CAl-A, CAl-H, etctera-; de inteligen
cia -escala Weschler, Raven-), neu
rolgica y fsica.
Bloque 6: Datos personales
En este bloque incluimos aquellos da
tos referentes a la historia personal del
sujeto que consulta. De este modo re
cogemos informacin sobre el embarazo
y el parto del paciente, sobre su des
arrollo psicomotor -edad de inicio del
habla, edad de inicio de deambulacin,
edad en que control esfnteres- y su
proceso de escolarizacin. Asimismo,
nos interesamos por su profesin y por
la actividad que desempee en la ac
tualidad. Por ltimo, se contempla un
grupo de datos relativos a enfermeda
des no psiquitricas que el paciente ha
ya padecido.
Bloque 7: Datos familiares
Incluimos en este apartado todos
aquellos datos relativos a los miembros
de la familia del paciente -padre, ma-
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
dre, hermanos-, as como a la esposa
e hijos, sin olvidar aquellos datos que,
referidos a los miembros de la deno
minada familia extensiva -abuelos,
tos, familia polftica-, puedan tener in
ters para una mejor comprensin del
cuadro clnico del paciente.
Bloque 8: Datos de evolucin
El bloque de datos de evolucin cons
tituye, junto con el bloque clnico y el
de tratamiento, el eje central de nuestro
modelo. En este bloque incluiremos to
dos aquellos datos que pueden hacer
comprender la evolucin seguida por
el paciente en su cuadro clnico. As,
contemplamos datos referentes a los
antecedentes del cuadro actual -fecha
de los episodios, duracin, sintomato
loga, tratamiento prescrito, etc.-, datos
relativos al propio cuadro -resumen
sucinto de la sintomatologa presenta
da- y una relacin de las entrevistas
de control y revisin llevadas a cabo
-fecha de las mismas, sintomatologa,
juicio pronstico, etctera-o
Bloque 9: Datos de tratamiento
Este bloque de datos, complementario
con el anterior, recoge todos aquellos
datos referidos al tratamiento o trata
mientos seguidos por el paciente. De
esta forma, incluimos aqu informacin
sobre los tratamientos efectuados con
anterioridad por el paciente -fechas,
tipos de tratamientos, pautas, lugar y
autor de la prescripcin-, as como del
tratamiento que pudiera presentar en
el momento de la consulta. Adems,
contemplamos datos sobre el tratamien
to prescrito en nuestro centro y, en un
ltimo apartado, el control y evolucin
de ste a lo largo de las sucesivas en
trevistas y revisiones.
Caractersticas de los tems
La HCPCC ha sido estructurada, como
hemos sealado, en forma de POR (pro
629
Un madeja de historia clnica psiquitrica computarizada
blem oriented record) o listado de pro
blemas, de tal forma que, dentro de
cada bloque, puedan soslayarse amplias
series de tems. Con esto evitamos la
tediosa tarea de responder a todos ellos
cuando algunos no aaden nada de in
ters a la comprensin del paciente y
de su cuadro. Para ello, existen cues
tiones que, al ser respondidas afirmativa
o negativamente ("s" o "no"), remiten
a un nuevo paquete de tems, evitn
dose, en virtud de esta disyuncin, los
tems que no procedan.
Algunos tems, por ltimo, precisan
la transcripcin de valores numricos,
cantidades, fechas, nombres comercia
les de frmacos, nombres propios, et
ctera.
PROGRAMAS DE AMPLlACION
El diseo de los programas de am
pliacin (PA) intent cumplir dos obje
tivos:
1. Por una parte, complementar de
terminados aspectos de la historia cl
nica psiquitrica que, por su especifi
cidad o carcter interdisciplinar, eran
merecedores de un tratamiento espe
cial.
As, por ejemplo, la elaboracin de
un programa de ampliacin del informe
social tendra en cuenta aquellos datos
que el trabajador social recoge para la
elaboracin de su ficha social y aquellos
otros que incluye en el informe social
requerido por otro estamento de la red
asistencial (DiAZ et al., 1986). Estos da
tos, como es obvio, no deben ser in
cluidos en una protocolizacin de la his
toria clnica que pretende, ante todo,
ser operativa, pero s debe contemplarse
la posibilidad de su utilizacin e incar
dinacin en dicho protocolo. Es con este
fin, por lo que el programa de amplia
cin "Informe Social" ha sido diseado
(Tabla 3).
2. Un segundo objetivo de estos pro
gramas sera el de abarcar no ya as-
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
pectos limtrofes de la historia clnica
psiquitrica, tales como los datos so
ciales del usuario, hbitat, etctera, sino
aquellos aspectos puramente psicol
gicos que, por mor de la sencillez y uti
lidad del protocolo, no han sido recogi
dos en ste.
En esta direccin, y hasta el momen
to, han sido diseados tres programas
de ampliacin de tests psicolgicos: uno
de ellos, de un test psicomtrico (la es
cala de Weschler) y los dos restantes
de tests de personalidad o proyectivos
(TAT de Murray y Rorschach). Los datos
aqu recogidos amplan la informacin
que, sobre la realizacin de estas prue
bas, se incluye en el protocolo- y que
se reduce a la fecha de realizacin y
condiciones de la prueba y al nombre
del examinador.
Programas de explotacin
Los programas de explotacin de da
tos fueron pensados para satisfacer una
triple necesidad: en primer lugar, la ne
cesidad de ordenacin y archivo de los
datos recogidos; en segundo lugar, los
requerimientos investigadores en el m
bito de la psico(pato)loga; por ltimo,
las necesidades epidemiolgicas.
En lo concerniente a los programas
de archivo y ordenacin de datos, ha
sido diseada una ficha simplificada del
protocolo que permite el rpido acceso
a los aspectos ms importantes de la
historia clnica psiquitrica. En la ac
tualidad, dicha ficha est siendo objeto
de ensayo en el Dispensario de Psi
quiatra e Higiene Mental de Crdoba.
Por lo que respecta a los programas
de investigacin psico(pato)lgica se es
tn perfilando esquemas formalizados
para el estudio de la degradacin de
las formaciones psicticas (VILLAGRN
et al., 1988) y el anlisis del discurso,
de acuerdo con la principal lnea de
investigacin de nuestro departamento.
Asimismo, ha sido diseada una ficha
epidemiolgica cuya formalizacin per
630
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada
mita disponer de los datos recogidos
para ulteriores estudios epidemiolgicos
en el campo de la salud mental.
Umi'laciones de la HCPCC
La HCPCC, al partir de presupuestos
tericos propios, utiliza, en algunos as
pectos, una terminologa distinta a la
de otros modelos. As, en la HCPCC se
siguen los modelos judicativos y del
"self" propuestos por CASTILLA DEL PINO
(1977, 1982, 1984), as como la clasi
ficacin diagnstica utilizada, desde ha
ce aos, en el Dispensario de Sanidad
de Crdoba. Por ello, la HCPCC ha de
incluir un glosario de trminos que de
finan los conceptos utilizados en la mis
ma, as como un programa de diagns
tico comparado que permita la conver
sin a clasificaciones internacionales
(ICD-9, DSM-III).
La HCPCC no incluye, por otra parte,
algoritmos o reglas que conduzcan a
una clasificacin diagnstica. La fina
lidad de nuestro modelo, como se dijo,
se centra en la estructuracin de la re
cogida de datos y en facilitar la utiliza
cin de los mismos, tanto con fines psi
co(pato)lgicos como epidemiolgicos
o de archivo.
CONCLUSIONES
El modelo de historia clnica psiqui
trica computarizada aqu presentado
(HCPCC), surgi de la necesidad de con
tar con una herramienta de trabajo asis
tencial que pudiera servir de nexo de
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
unin entre los distintos estamentos
de salud mental en la ciudad de Crdo
ba y, por extensin, con las restantes
unidades asistenciales y de hospitali
zacin de Andaluca.
La premisa fundamental que sustent
el proceso de elaboracin y diseo del
protocolo formalizado fue la de la ope
ratividad: la idea consista en la creacin
de un modelo flexible -a la vez que
completo- que no fuese considerado,
en el momento de su aplicacin, como
una tarea meramente burocrtica y, por
ende, intil y engorrosa. Nuestra prin
cipal preocupacin fue la de conseguir
que la utilizacin del modelo computa
rizado fuese considerada por el personal
tcnico y administrativo como una in
versin de tiempo y dedicacin que apor
tara una serie de ventajas (facilitacin
de informes clnicos y administrativos,
datos estadsticos y psicopatolgicos,
etctera).
Por todo ello, la HCPCC ha sido dise
ada como un modelo abierto, en un
doble sentido:
- por una parte, porque permite la
integracin de los distintos programas
de investigacin que estn siendo lle
vados a cabo en nuestro departamen
to (degradacin de formaciones psic
ticas, anlisis del discurso, aplicacin
de la hermenutica del lenguaje, etc
tera);
- pero, adems, porque la HCPCC
prev la posibilidad de complementa
cin de los distintos bloques de datos y
programas de ampliacin y explotacin
en virtud de las necesidades asisten
ciales y comunitarias.
Direccin para correspondencia: Jos M.a Villagrn Moreno. Unidad Docente de Clnica Psiquitrica.
Facultad de Medicina de Crdoba.
631
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIII. N. 027. 1988
Tabla 1
Bloques de datos y programas de ampliacin de la HCPCC
BLOQUES DE DATOS
BLOQUE 1: Datos de entrada.
BLOQUE 2: Datos referidos al motivo de la consulta.
BLOQUE 3: Datos referidos al cuadro clnico.
BLOQUE 4: Datos referidos a la identidad o "self".
BLOQUE 5: Datos de exploracin.
BLOQUE 6: Datos personales.
BLOQUE 7: Datos familiares.
BLOQUE 8: Datos de evolucin.
BLOQUE 9: Datos de tratamiento.
PROGRAMAS DE AMPLlACION
PROGRAMA 1: Informe social.
PROGRAMA 2: Test de Apercepcin Temtica de Murray.
PROGRAMA 3: Weschler.
PROGRAMA 4: Rorschach.
632
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada R.A. E. N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
Tabla 2
Grupos de unidades de anlisis que componen el bloque
de datos referidos al cuadro clnico (bloque 3)
GRUPOS DE UNIDADES DE ANALlSIS
GRUPO 1: Juicio de realidad.
GRUPO 2: Esfera psicomotora.
GRUPO 3: Pensamiento y lenguaje.
GRUPO 4: Fobias y obsesiones.
GRUPO 5: Estados de nimo y afectos.
GRUPO 6: Sntomas referidos a la esfera corporal.
GRUPO 7: Sentimientos de extraeza.
GRUPO 8: Conducta adictiva.
GRUPO 9: Inadaptaciones situacionales.
GRUPO 10: Trastornos de la memoria.
GRUPO 11: Trastornos de la atencin.
GRUPO 12: Trastornos de la orientacin.
GRUPO 13: Trastornos de la conciencia.
GRUPO 14: Trastornos del sueo.
GRUPO 15: Conducta alimentaria.
GRUPO 16: Conducta sexual.
GRUPO 17: Conducta esfinteriana y excrementicia.
GRUPO 18: Trastornos cerebrales focales.
GRUPO 19: Automatismos (epilepsias y otros estados convulsivos.
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Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIlI. N. o 27. 1988
Tabla 3
Estructura del programa de ampliacin "Informe Social" (programa 1)
PROGRAMA DE AMPLlACION: INFORME SOCIAL
1. Datos del usuario.
2. Datos socio-demogrficos.
2.1. Composicin del ncleo de convivencia.
2.2. Historia familiar (secuencias cronolgicas determinantes de la evolucin individual y
familiar).
2.3. Relaciones familiares (sociograma).
3. Datos del hbitat.
3.1. Vivienda.
3.2. Barrio o zona.
3.3. Relaciones sociales y vecinales.
4. Datos de intervencin social.
4.1. Valoracin de los problemas presentados.
4.2. Demandas presentadas.
4.3. Recursos aplicados.
4.4. Recursos idneos.
4.5. Idoneidad del recurso aplicado.
4.6. Indicador de actividad.
4.7. Fechas de inicio y trmino del problema.
634
Un modelo de historia clnica psiquitrica computarizada
R.A.E.N. Vol. VIl/. N. o 27. 1988
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