UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

JOS CARLOS ALVES

REPRODUTIBILIDADE E ACURCIA DO EXAME DIAGNSTICO PARA CNCER BUCAL ENTRE CIRURGIES DENTISTAS DA REDE PBLICA DE SADE
DISSERTAO DE MESTRADO APRESENTADA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA/ UNICAMP PARA OBTENO DO TTULO DE MESTRE EM ODONTOLOGIA EM SADE COLETIVA.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Fbio Luiz Mialhe

Este exemplar corresponde verso final da dissertao defendida pelo aluno Jos Carlos Alves, e orientada pelo Prof. Dr. Fbio Luiz Mialhe

________________________________________ Assinatura do orientador

PIRACICABA, 2011

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA POR GARDNIA BENOSSI CRB8/8644 - BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNICAMP

AL87r

Alves, Jos Carlos, 1968Reprodutibilidade e acurcia do exame diagnstico para cncer bucal entre cirurgies dentista da rede pblica de sade / Jos Carlos Alves. -- Piracicaba, SP: [s.n.], 2011. Orientador: Fbio Luiz Mialhe. Dissertao (mestrado profissional) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 1. Sade coletiva. 2. Boca Cncer. 3. Sensibilidade. I. Mialhe, Fbio Luiz. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Ttulo.

Informaes para a Biblioteca Digital Ttulo em Ingls: Reproducibility and accuracy of diagnostic test for oral cancer among dentists in the public health Palavras-chave em Ingls: Public health Mouth Cancer Sensibility rea de concentrao: Titulao: Mestre em Odontologia em Sade Coletiva Banca examinadora: Fbio Luiz Mialhe [Orientador] Regina Auxiliadora de Amorim Marques Dagmar de Paula Queluz Data da defesa: 15-07-2011 Programa de Ps-Graduao: Odontologia em Sade Coletiva

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Dedico esta pesquisa quela que durante alguns meses pensou sermos ns dois um s ser. E aquele que nada pensou. Depois, por alguns anos, pensou ela que eu nunca cresceria o suficiente para tomar conta de mim. E aquele que temeu a concorrncia. Quando enfim eu aprendi a cair e a chorar, ela deixou-me partir, sabendo que jamais ficaria longe de mim. E aquele que pouco entendeu, mas com certeza tambm amou. minha me, fonte inesgotvel de amor e carinho. Ao meu pai, pela fora e a coragem de amar.

Jose Carlos Alves

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AGRADECIMENTOS
Ao Magnfico Reitor da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Prof. Dr. Fernando Ferreira Costa.

Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP/UNICAMP, Representada por seu Diretor, Prof. Dr. Jacks Jorge Jnior.

Prof. Dr. Renata M. R. Garcia, Coordenadora dos cursos de Ps-Graduao da FOP/UNICAMP.

Prof. Dr. Cinthia Pereira Machado Tabchoury, Coordenadora do Programa de PsGraduao em Odontologia da FOP/UNICAMP.

Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, Coordenador do Programa de Mestrado Profissional em Sade Coletiva da FOP/UNICAMP.

A todos os professores (as) do Departamento de Odontologia Social.

Ao Dr. Fernando Ernesto Crdenas, Secretrio da Sade do municpio de Piracicaba

irm Monique Bourget, pela sua assistncia, Coordenadora da APS Santa Marcelina .

Dra. Maria da Candelria Soares, Coordenadora da rea tcnica de sade bucal da SMSSP, pela disponibilidade de sempre.

Aos coordenadores de sade bucal das Organizaes Sociais Itaim Paulista e Cidade Tiradentes/Guianazes e assessores tcnicos: Fernanda Lucia de Campos, Marcos Vinicius Grigoleto, Silvio Carlos de Abreu e Julie S. Martins.

A todos os Cirurgies-Dentistas, profissionais das Unidades Bsicas de Sade do municpio de So Paulo que participaram deste projeto.

s enfermeiras, aos mdicos, aos cirurgies-dentistas, as auxiliares, as tcnicas de enfermagem, aos agentes comunitrios de sade das Unidades de Sade da Famlia, meus sinceros agradecimentos pela receptividade e colaborao na realizao desta pesquisa.

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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Deus, meu refgio libertador, e, socorro bem presente nos momentos de tribulaes.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Fbio Luiz Mialhe, pela estruturao do processo de construo do conhecimento e principalmente pela amizade, pacincia, dedicao e carinho.

professora Regina Auxiliadora de Amorim Marques, pela amizade, parceria e bondade, pelo apoio certo na hora exata, pelo brao e abrao.

amiga Silmara Regina, especialista em diagnstico bucal, pela assessoria nas questes relativas semiologia.

Ao amigo Caio Morais Salgado, pelo belssimo trabalho realizado junto aos examinadores na calibrao in vivo.

Aos CD amigos e parceiros Luciana Keiko Matsumoto de Oliveira, Adriana Kazue Wassano, Mnica Carnelos, Janaina de Menezes Miranda Duarte, Adriano Candido Pires pelo trabalho impecvel prestado a esta pesquisa.

Ao CD Alexandre Yuji Takeshita, pela nova amizade, pelo apoio dado na organizao da calibrao na UBS Curu.

Aos dentistas, tcnicos e auxiliares, gerentes do PSF Santa Marcelina.

s minhas gerentes e amigas rika Dionsio e Luciana Naomi Oda, pela valorizao, interesse e dedicao dada s questes relativas Sade Bucal dentro das UBS, pelas oportunidades, pela confiana que me depositaram ao me gerenciar.

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Aos pacientes que permitiram a realizao desta pesquisa e sem os quais no haveria o SUS.

A todos meus familiares, principalmente aos que participaram efetivamente deste trabalho: os sobrinhos Victor Hugo Alves Monteiros, Noeli de Oliveira Alves, Mirelli Oliveira Alves e minhas irms Maria de Lourdes Alves Maria Elisabete Alves e Maria Aparecida Alves.

Aos colegas da Ps-Graduao por participarem da construo desta trajetria.

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De que vale viver se no tornamos menos difcil a vida dos outros?

George Eliot

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RESUMO
O cncer bucal um problema de sade pblica e foi responsvel por 13% das mortes no mundo, no ano de 2005. O rastreamento um mtodo que pode ser aplicado para detectar os indivduos mais vulnerveis doena, identificar leses com e sem suspeita de malignidade oferecer assistncia precoce e assim reduzir os danos. Os objetivos deste estudo foram analisar a reprodutibilidade e a acurcia diagnstica nos exames de rastreamento para deteco de cncer bucal realizado por Cirurgies Dentistas (CDs) na populao de 40 anos de idade e mais, cadastrada no programa sade da famlia, implantado em 18 Unidades Bsicas de Sade da Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, sob contrato de gesto da Casa de Sade Santa Marcelina. Para anlise da reprodutibilidade, dados primrios, relativos calibrao realizada atravs das metodologias in lux (30 imagens) e in vivo (560 indivduos), com 39 CDs, foram coletados de outubro a novembro de 2009. Para a anlise da acurcia, dados secundrios, relativos ao rastreamento realizado de novembro de 2009 a dezembro de 2010, pelos mesmos profissionais, em 653 indivduos foram obtidos. Durante a calibrao e o rastreamento os indivduos foram classificados em uma das 3 categorias: (0) tecidos moles aparentemente saudveis, (1) alteraes em tecidos moles sem potencial de malignidade e (2) alteraes em tecidos moles com potencial de malignidade. Na calibrao pela metodologia in lux, o valor de Kappa interexaminador foi de 0,67, sensibilidade de 93,72%, especificidade de 77,56%, e a acurcia foi de 87,43%. Na calibrao in vivo o valor do Kappa interexaminador foi de 0,45, sensibilidade foi de 52,14%, especificidade foi de 90,44% e acurcia foi de 81,78%. No rastreamento os CDs identificaram 336 leses sendo que o semiologista confirmou 288 casos, sendo 276 sem suspeita de malignidade e 12 com suspeita de malignidade. Dos 12 casos suspeito o exame histolgico confirmou 7 casos de cncer bucal. Conclui-se que a reprodutibilidade e a acurcia do teste diagnstico pode ser avaliada atravs das metodologias de calibrao in lux e in vivo que verificou uma reprodutibilidade boa e regular respectivamente. O rastreamento realizado mostrou uma alta capacidade do CD clnico em diagnosticar leses na cavidade bucal, porm no se mostrou eficaz na identificao de cncer bucal. Palavras-chave: Sade Coletiva, Boca Cncer, Sensibilidade. x

ABSTRACT
The oral cancer is a public health problem and was responsible for 13% of deaths worldwide in 2005. The application of screening techniques for identifying malignant lesions and malignant potential is a method that can be applied in order to detect individuals more vulnerable to disease, provide assistance early and thus reduce the damage. The objectives of this study were to analyze the reproducibility and diagnostic accuracy in screening tests for detection of oral cancer by dentists (CDs) in the population 40 years of age or older, enrolled in the family health program, implemented in 18 Basic Units Health of the Municipal Health Secretariat of So Paulo, under the management contract of the Casa de Sade Santa Marcelina. For reproducibility analysis, primary data relating to the calibration performed using the methodologies in lux (30 images) and in vivo (560 patients), with 39 CDs, were collected. For the analysis of accuracy, secondary data relating to the screening performed by the same professionals in 653 patients were obtained. During calibration and tracking, the subjects were included in one of three categories: (0) soft tissue apparently healthy (1) changes in soft tissues without malignant potential and (2) changes in soft tissue with malignant potential. In the calibration method in lux, the value of inter Kappa was 0.67, sensitivity 93.72%, specificity of 77.56%, the positive and negative predictive value of 86.54 and 87.90 respectively and accuracy of 87.43%. In vivo calibration the value of inter Kappa was 0.45. In the case of tracking the CDs, the semiology confirmed that 276 (95.83%) had no oral lesions and 12 malignant lesions with suspicion of malignancy, and of these seven cases were confirmed as oral cancer. We conclude that the reproducibility of the diagnostic test can be assessed by in vivo calibration methodology found that a regular reproducibility (inter-examiner kappa of 0.45). The screening performed revealed a high-capacity CD clinician in diagnosing lesions in the oral cavity.

Key words: Public health, Mouth Cancer, Sensibility. xi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS - Agente Comunitrio de Sade APS - Ateno Primria a Sade ASB - Auxiliar de Sade Bucal CD - Cirurgio dentista CEO - Centro de Especialidades Odontolgicas CEP - Comit de tica em Pesquisa CSSS - Casa de Sade Santa Marcelina E - Especificidade EPI - Equipamento de Proteo Individual F - Feminino IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IC - Intervalo de Confiana INCA - Instituto Nacional do Cncer INEC - Instituto Nacional de Excelncia Clnica M - Masculino MS - Ministrio da Sade N - Nmero N/D - no divulgar NOB - Norma Operacional Bsica OMS - Organizao Mundial da Sade OSSSM - Organizao Social de Sade Santa Marcelina PAS - Plano Assistncia Sade P.F. Pronturio da Famlia PSF - Programa de Sade da Famlia QUALIS - Qualidade Integral da Sade RH - Recursos Humanos S - Sensibilidade SB Brasil - Sade Bucal Brasil SES/SP - Secretaria Estadual da Sade de So Paulo xii

SIAB - Sistema Informao da Ateno Bsica SMS-SP - Secretaria Municipal da Sade de So Paulo SPDM - Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina STS - Superviso Tcnica de Sade SUS - Sistema nico de Sade TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TM - Tecidos Moles TSB - Tcnico de Sade Bucal UBS - Unidade Bsica de Sade VPN - Valor Preditivo Negativo VPP - Valor Preditivo Positivo WHO - Organizao Mundial da Sade

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Base populacional da rea do estudo, composta por cadastrados com 40 anos ou mais de idade. PSF-CSSM (So Paulo, 2009).

Tabela 2. Valores de Sensibilidade (S), Especificidade (E), Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN) e Acurcia (A), obtidos no processo de calibrao in lux.

Tabela 3. Valores de Sensibilidade (S), Especificidade (E), Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN) e Acurcia obtidos no processo de calibrao in vivo.

Tabela 4. Nmero de indivduos classificados com leses bucais (cdigos 1 e 2), conforme o gnero, pelos CDs das 18 UBS da CSSM no ano de 2009 e 2010.

Tabela 5 - Nmero e porcentagem de cadastrados, com leses bucais aventadas pelo CD clnico, de segundo a UBS origem, 2010.

Tabela 6 - Indivduos classificados, pelo CD clnico, com leses bucais, segundo a classificao de risco, 2010.

Tabela 7. Freqncia absoluta e relativa dos usurios classificados como critrios 1 e 2 pelos CDs das 18 UBS da CSSM, segundo a rea da STS onde se encontrava a UBS. CSSM, 2010.

Tabela 8. Classificao segundo os critrios de risco atribudos aos indivduos de 40 anos de idade e mais, pelos CDs clnicos e semiologista, 2009/2011.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Evoluo do nmero de indivduos de 60 anos ou mais examinados em Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce de Cncer Bucal de 2001 a 2008 na cidade de So Paulo. Figura 2 Cdigos e critrios de rastreamento para crie dentria, utilizados na estratgia de sade da famlia a partir de 1999 e utilizados at os dias atuais (CSSM, So Paulo, 1999). Figura 3 - Cdigos e critrios de rastreamento para doena periodontal utilizados no PSF a partir de 1999 e utilizados at os dias atuais (CSSM, So Paulo, 1999). Figura 4 - Cdigos e critrios de rastreamento para alteraes em tecido moles da cavidade bucal, utilizados na estratgia de sade da famlia a partir de 1999 e utilizados at os dias atuais (CSSM, So Paulo, 1999). Figura 5 - Distribuio das leses bucais, segundo potencial ou no de malignidade. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e utilizados at os dias atuais. Figura 6 - Unidades Bsicas de Sade, populao cadastrada, com 40 anos e mais. CSSM Zona Leste - So Paulo, 2009. Figura 7 - Distribuio de CDs e ASBs nas unidades de estudo. CSSM, Zona Leste, 2009. Figura 8 - Frequncia de casos classificados pelos CDs e pelo semiologista segundo critrios de risco adotados. Figura 9 - Distribuio dos casos de cncer bucal segundo gnero, idade, tipo e localizao da leso e UBS PSF Santa Marcelina, 2011. Figura 10 - Distribuio do nmero de leses encontradas em tecidos moles bucais, segundo diagnstico clnico do semiologista ou laboratorial, segundo potencial de malignidade.

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SUMRIO
1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 Introduo........................................................................ Reviso de literatura ....................................................... Aspectos biolgicos do cncer ........................................ Epidemiologia do cncer bucal ...................................... O rastreamento das alteraes em tecidos moles da boca A capacitao, o treinamento e a calibrao dos examinadores de levantamento epidemiolgico, estudos e de programas de rastreamento para identificao precoce de leses em tecidos moles da boca 3 4 5 6 7 Proposio ...................................................................... Material e Mtodos ........................................................ Resultados ...................................................................... Discusso ....................................................................... Concluso ...................................................................... Referncias .................................................................... Anexos ........................................................................... 23 24 41 49 55 56 65 1 6 6 7 8 19

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1 Introduo

Entre as principais doenas que afetam a cavidade bucal esto a crie dentria, as periodontopatias e o cncer bucal. A fundamental diferena entre elas que a primeira e a segunda geralmente no levam a bito nem causam disfuno crnica grave, ao passo que a terceira pode deixar sequelas gravssimas e ter um desfecho letal (Luiz et al., 2008). O cncer um problema de sade pblica e, no Brasil, encontra-se entre as duas primeiras causas de bito na maioria das regies do pas (Brasil, 2010). A populao de maior risco para esta doena aquela situada na faixa etria acima dos 40 anos (Antunes & Pires, 2006). Considerando-se que na ltima dcada os indivduos com mais de 60 anos de idade duplicaram em relao dcada anterior, o pas caminha velozmente rumo a um perfil demogrfico cada vez mais envelhecido (Brasil, 2010) e, consequentemente, com maior risco de adquirir doenas bucais. No ano de 2005, morreram no mundo 58 milhes de pessoas e o cncer foi responsvel por 13% dos bitos, ou seja, 7,6 milhes de pessoas, de acordo com dados publicados pelo Instituto Nacional do Cncer. Assim, cncer de pulmo (1,3 milho), cncer de estmago (1 milho), cncer de fgado (662 mil), cncer de clon (665 mil), cncer de mama (502 mil) foram os tipos de cncer com maiores nmeros de vtimas fatais em todo o mundo. Estima-se que em 2020 o nmero de casos novos chegue a 15 milhes. No caso do Brasil, em 2009, o INCA estimou que para 2010 ocorreriam 489.270 novos casos de cnceres, sendo 236.240 para o sexo masculino e 253.030 para o sexo feminino, (Brasil, 2009). Os tipos mais incidentes, sem levar em conta o cncer de pele no melanoma, seriam os cnceres de prstata e pulmo no sexo masculino e cnceres de mama e colo do tero no sexo feminino, dados estes que acompanham a tendncia mundial (Brasil, 2010). No caso do cncer bucal, o INCA apontou que, para o ano de 2010, haveria no Brasil 14.120 novos casos cncer de boca para o sexo masculino, com taxa bruta de 10,64. Destes, 4.010 ocorreriam nas capitais brasileiras, com taxa bruta de 13,74 casos por 100 mil habitantes para o Brasil, ficando em 5 lugar entre os cnceres mais incidentes. J para o sexo feminino, segundo estimativas do mesmo estudo, o cncer de boca ocuparia a 7 1

posio entre os cnceres mais incidentes, com 3.790 novos casos para o Brasil e 1.190 novos casos nas capitais, com taxas brutas de 3,74 e 4,48 por 100 mil habitantes, para o pas e capitais, respectivamente (Brasil, 2010). Para o ano de 2010, o INCA estimou que para a regio Sudeste haveria 7.590 novos casos de cncer bucal, para o Estado de So Paulo 4.120 casos e, para cidade de So Paulo, 1.240 novos casos de cncer bucal. A taxa bruta de incidncia de cncer de boca para a capital seria de 16,48 para o sexo masculino e 4,33 para o sexo feminino (Brasil, 2010). Segundo Luiz et al. (2008), quando o cncer de boca diagnosticado, leva a bito, no mesmo ano, cerca de 50% das vtimas nas Amricas e no Caribe. Outros 10% a 20% morrem antes de completar cinco anos de sobrevida. Independentemente da gravidade das enfermidades bucais, seu diagnstico ir depender fatalmente de suspeitas clnicas, identificadas pelo cirurgio dentista (CD), mdico ou pelo prprio paciente a partir do exame visual para aventar a suspeita da sua existncia (hiptese de diagnstico). Da mesma forma, os programas de sade buscam, com mtodos variados, detectar precocemente os riscos e as doenas antes que elas acometam as populaes ou pessoas (Pereira, 2001; Fletcher & Fletcher, 2006; Luiz et al., 2008; Hulley, 2008). Dentre os diversos mtodos utilizados para esta finalidade, os rastreamentos tm ocupado uma posio de destaque, principalmente na rea da sade pblica. Segundo Pereira (2001) rastreamento a procura por indivduos suspeitos de estarem enfermos ou em risco de adoecer no seio da populao aparentemente sadia. No tarefa fcil identificar quais doenas devem ter prioridade para serem contempladas por estratgias de rastreamento e quais instrumentos devem ser utilizados em cada uma delas. Geralmente deve ser uma doena grave e as consequncias da sua no identificao e do no tratamento precoce deve ser suficientemente severo para justificar os esforos e os custos de um programa de rastreamento (Pereira, 2001; Luiz et al., 2008). Por outro lado, recomenda-se que o programa tenha bons nveis de acurcia para ser aplicado e essa avaliada, entre outros, por meio dos seus nveis de validade e confiabilidade (Hulley, 2008). A validade do rastreamento pode ser confirmada por testes em que so determinadas as habilidades do mesmo em distinguir quem apresenta a doena daqueles que no apresentam por meio da anlise de dois componentes, ou seja, a sensibilidade e a

especificidade do teste (Cooper & Morgam, 1973). A sensibilidade definida como a capacidade do mesmo em identificar corretamente aqueles indivduos que tm a doena e, por outro lado, a especificidade, refere-se a sua habilidade em identificar corretamente aqueles que no apresentam a doena (Cooper & Morgam, 1973). J a confiabilidade diz respeito ao nvel de reprodutibilidade do exame ou rastreamento (Fletcher & Fletcher, 2006). Segundo Luiz et al. (2008), um bom programa de rastreamento deve usar testes de alta sensibilidade, capazes de reconhecer o mximo de casos, particularmente aqueles de baixa prevalncia, e alta especificidade para diminuir o nmero de casos falsos positivos que necessitem investigao posterior, de modo a ser aplicado menos freqentemente. A padronizao de critrios diagnsticos para estudos epidemiolgicos de sade bucal foi proposta pela Organizao Mundial da Sade em 1991 (OMS, 1991). Assim, processos que envolvam a capacitao (teoria), treinamento (ensaio da calibrao) e a calibrao dos examinadores so os recursos que permitem minimizar erros de observao durante a pesquisa epidemiolgica (Pinto, 2000). Garantir a validade e a confiabilidade dos dados recolhidos em inquritos epidemiolgicos uma considerao importante para aumentar a validade interna e consequentemente aumentar o poder de inferncias dos resultados encontrados. Por outro lado importante que os servios de sade atuem com mtodos de diagnsticos vlidos e confiveis para identificarem com maior preciso as pessoas sadias e doentes, evitando assim transtornos para os pacientes com resultados imprecisos e no sobrecarregar o sistema de sade com investigaes diagnsticas desnecessrias (Jullien et al., 1996). Para Zain et al. (1996) importante, no final do treinamento, elaborar-se um relatrio identificando as concordncias diagnsticas conseguidas pelos participantes. Para o autor, ao longo da pesquisa, devem-se criar medidas para aferir se a concordncia inicial se manteve. Ainda afirmam que em um programa de rastreamento deve-se definir o intervalo de tempo necessrio para que novas aferies sejam realizadas, para o devido monitoramento das concordncias inter e intra-examinadores. Apesar destes pressupostos, verifica-se que poucos estudos na literatura avaliaram quo efetivos so os processos de calibrao em promover bons nveis de reprodutibilidade e acurcia diagnstica em relao

a exames realizados por especialistas estomatologistas ou patologistas bucais, considerados examinadores Gold Standards. A demora em se realizar um diagnstico precoce do cncer bucal dificulta o tratamento, pois o prognstico acaba sendo sombrio em funo dos danos anatmicos e funcionais causados pela evoluo da neoplasia maligna (Pereira, 2001). Segundo pesquisa feita por Vasconcelos (2006) na rede bsica municipal de So Paulo os diagnsticos de cncer so feitos tardiamente. No perodo de 1998 a 2000 a Casa de Sade Santa Marcelina (CSSM) foi pioneira e desenvolveu atividades de promoo, preveno e recuperao da sade bucal utilizando tecnologias de rastreamentos das principais doenas da cavidade bucal, em parceria com a Secretaria Estadual de So Paulo (SES-SP), na zona leste da cidade de So Paulo (Bourget, 2006). A partir daquelas experincias pioneiras em rastreamento implantado pela CSSM, a Secretaria Estadual da Sade de So Paulo (SES-SP) vem indicando o rastreamento sistemtico nos servios de sade odontolgicos para as principais doenas bucais, inclusive para o cncer de boca na sua poltica de sade bucal (So Paulo, 2000). Em 2001, os servios de sade foram municipalizados (Bourget, 2006) e a partir das recomendaes da SES-SP, no que diz respeito ao rastreamento, a Secretaria Municipal de Sade de So Paulo (SMS SP) na sua poltica de Sade Bucal Crescendo e Vivendo com Sade Bucal para o perodo de 2005/2008, a qual foi revisada e atualizada para o perodo de 2009/2012, reitera a necessidade de rastreamento dos usurios para identificao dos casos de risco para as principais doenas que acometem a cavidade bucal, inclusive o cncer de boca (So Paulo, 2009). Na mesma tendncia, o Ministrio da Sade (MS), atravs das diretrizes da poltica de sade bucal, recomenda que os servios se preocupem com a preveno e controle do cncer bucal atravs de exames preventivos rotineiros nos servios pblicos de sade (Brasil, 2004). Apesar das polticas pblicas de sade municipal, estadual e federal indicarem a necessidade de exames preventivos rotineiros de deteco precoce do cncer bucal os esforos de avaliao da efetividade deste difundido mtodo no controle da doena ainda so poucos.

Downer et al. (2005) em reviso sistemtica relataram no haver evidncia cientfica consistente a favor ou contra os benefcios produzidos pelo rastreamento de cncer bucal, e de no haver consenso pela literatura cientfica se tcnicas de rastreamento de cncer bucal so capazes ou no de diminuir a mortalidade pela doena. No Brasil, e em outros pases, muitos programas de sade coletiva continuam adotando o rastreamento como forma de tentar diagnosticar precocemente o cncer bucal e oferecer pronto tratamento, diminuindo assim as sequelas da doena, (Metha et al., 1986; Warnakulasuriya et al., 1990; Ikeda et al., 1991; Ikeda et al., 1995; Fernandez et al. 1995; Sartori, 2004; So Paulo, 2011). Em pesquisa realizada por Sartori (2004) o autor relatou que o mtodo de preveno de cncer bucal utilizado pela CSSM vem sendo utilizado por vrios municpios, porm nenhuma iniciativa de avaliao tais como a sensibilidade e especificidade do instrumento tinham sido registradas, assim como, se o programa de rastreamento empregado contribua para organizar as necessidades acumuladas ao longo de anos de privao de servios bsicos de odontologia naquelas regies. Assim, apesar dos critrios diagnsticos para cncer bucal estabelecidos pela CSSM serem utilizados e difundidos para vrias regies e municpios, sabe-se pouco sobre a efetividade dos processos de calibrao em promover nveis de reprodutibilidade e acurcia satisfatria entre os profissionais que realizam rastreamento de cncer bucal nos servios. Desta forma, justificam-se estudos que avaliem a acurcia (validade) e a reprodutibilidade (confiabilidade) dos mtodos de diagnsticos utilizados nestes rastreamentos para identificar, prevenir e tratar o cncer bucal no mbito do SUS, a fim de melhorar a qualidade dos processos de educao continuada e dos servios prestados populao. Tendo em vista o exposto, o presente estudo teve como objetivo analisar os nveis de reprodutibilidade e a acurcia diagnstica nos exames para deteco de cncer bucal realizados por CDs que atuam em Unidade Bsica de Sade1 da Secretaria Municipal da Sade da cidade de So Paulo/ PSF Casa de Sade Santa Marcelina.
Na cidade de So Paulo, os estabelecimentos que prestam servios bsicos de sade so chamados de Unidades Bsicas de Sade (UBS), com ou sem Estratgia de Sade da Famlia.
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2 Reviso da literatura

2.1 Aspectos biolgicos do cncer

Segundo Sirtori (1971) explicar o cncer explicar o absurdo: como entender que mil e quinhentos bilhes de clulas que constituem o sistema retculo-endotelial no consigam sobrepor-se a um pequeno conjunto de clulas atpicas, anormais, malignas? Para Tommasi (1982) o tumor uma contradio: existem foras imensas que no resistem coalizo de poucas clulas e, por outro lado, a depresso de tais foras favorece a proliferao do tumor. Sirtori (1971) afirma que o desaparecimento da defesa do organismo nos casos de cncer devida a motivos multifatoriais. O cncer um conjunto de mais de cem diferentes doenas: diferentes tipos de cncer correspondem diferentes tipos de clulas do corpo (Franks, 1990). Para o autor o cncer compreende muitas doenas diferentes, sendo devido a variados fatores causais, de natureza gentica, virtica, fsica, qumica e etc. O autor ainda afirma que vrios fatores podem estar juntamente envolvidos na produo de um nico neoplasma. Segundo a diviso de epidemiologia do INCA os fatores de risco para o cncer de boca so o baixo status scio econmico, o tabaco, o lcool, a baixa ingesto de vitaminas A e C e uso de bebidas quentes (Brasil, 2002) Em relao aos fatores scio-econmicos um estudo ecolgico realizado por Maciel et al. (2000), no Brasil, observou uma correlao positiva entre mortalidade por cncer de boca e componentes do ndice de desenvolvimento humano mdio e de condies de vida nas capitais brasileiras, nos anos de 1980 e 1991, sugerindo maior vulnerabilidade do sexo masculino, de pessoas idosas e de baixo nvel educacional. O cncer uma alterao basicamente celular, do controle intercelular, que esta ligada perda de sua regulao metablica, por modificao ao nvel molecular (Silvany, 1971).

Barbosa (2002) caracterizou o cncer como multiplicao descontrolada de clulas defeituosas ou atpicas, que escapam do controle do sistema imunolgico por algum motivo at hoje desconhecido. O cncer, com origem em tecidos epiteliais, pele e mucosa, denominado carcinoma e com incio em tecidos conjuntivos, osso, msculo e cartilagem, denominado sarcoma (Franks, 1990). Vrios autores definiram o cncer bucal, anatomicamente, como alterao maligna do lbio, da lngua, da gengiva, da mucosa jugal, do assoalho da boca, do palato duro e mole, da rea retromolar ou de qualquer outra rea no especfica da boca ou dos maxilares (Fedele et al., 1991). Na histologia distinguem-se quatro tipos de carcinomas bucais: espinocelular, in situ, basocelular, e adenocarcinoma sendo o carcinoma espinocelular ou de clulas escamosas ou epidermide o mais comum, (Krutchkoff, 1990). Tommasi (1982) enfatiza a necessidade do diagnstico de cncer ser procedido em estgio inicial da doena, em virtude de, nessa fase, ser possvel a cura de quase totalidade dos casos.

2.2 Epidemiologia do cncer bucal

Antunes et al. (2001) demonstram que na cidade de So Paulo, a taxa de incidncia de cncer bucal para a populao de 35 a 64 anos de idade foi de 7 e 34 casos por 100 mil habitantes, para o sexo feminino e masculino, respectivamente. No mesmo ano, para a populao de 65 e mais anos de idade, reconhecida como de alto risco para a doena, a taxa se elevou para 36,80 por 100 mil habitantes para o sexo feminino e 97,30 por 100 mil habitantes para o sexo masculino. Segundo Arajo & Arajo (1984), a proporo de cncer bucal foi maior em grupos etrios com 40 anos de idade e mais, com maior ocorrncia na faixa etria compreendida entre os 50 e 70 de idade. Analisando dados registrados em 2.255 pronturios do servio de medicina bucal da Faculdade de Araraquara, no perodo compreendido entre 1989 e 1995, Onofre et al. (1997) demonstraram que 3,00% eram portadores de cncer bucal. 7

Em estudo sobre rastreamento de cncer bucal, na zona leste de So Paulo, Sartori (2004) encontrou 8 casos de cncer, confirmados por meio de exames laboratoriais, entre 2980 indivduos rastreados. Segundo o INCA as atuais evidncias cientficas indicam que o rastreamento populacional para o cncer de boca por meio do exame clnico no reduz a mortalidade por este cncer. Entretanto deve-se estimular a higiene bucal e a visita regular ao cirurgio dentista como medida de preveno. O exame clnico da boca cuidadoso deve ser realizado em todas as consultas, mesmo que a queixa principal no se concentre nesta topografia. Nos indivduos de maior risco (fumantes e consumidores de bebidas alcolicas) o exame clnico da boca deve ser sistemtico e indivduos com leses suspeitas devem ser imediatamente encaminhados consulta especializada em centros de referncia para realizao dos procedimentos diagnsticos necessrios (Brasil, 2002). Para Sartori (2004) o Brasil apresenta um quadro sanitrio que combina doenas relacionadas pobreza, comuns nos pases pobres e em desenvolvimento, e doenas crnico-degenerativas, predominantes nos pases ricos. Em pesquisa realizada no PSF Santa Marcelina com 2.980 indivduos rastreados para o cncer de boca Sartori (2004) encontrou 18,00% de casos positivos (leses sem suspeitas e leses suspeitas de malignidade). Dentre esses, ao exame clinico, registrou-se um total de 50 leses pr-malignas /malignas. Com esses dados o pesquisador calculou uma taxa de 27 casos de cncer em 10 mil, segundo o autor, bastante superior ao esperado. Estimou-se uma taxa de 97,30% de sensibilidade e de 85,42% de especificidade para o teste de diagnstico, quando considerou positivos ao teste as leses sem sugesto de malignidade somando-se com as leses sugestivas de malignidade.

2.3 O rastreamento das alteraes em tecido mole da boca

O rastreamento das leses cancerizveis e o conhecimento do potencial de malignizao de cada uma delas se traduzem na melhor forma de preveno e controle. (Allegra & Gennari 2000).

Segundo Silva et al. (2000), em inmeras situaes, o cncer bucal foi precedido de estados cancerizveis da mucosa, evidenciando a importncia do diagnstico precoce como medida de preveno e controle da doena. A Organizao Mundial de Sade (WHO, 1968) para balizar a deciso sobre a realizao de rastreamento props critrios para julgar a validade do mesmo, como segue: 1. A condio selecionada deve ser um problema de sade. 2. A histria natural da doena deve ser bem entendida. 3. A doena deve possuir uma fase longa o suficiente para ser detectvel precoce. 4. O tratamento na fase inicial deve trazer mais benefcios do que numa fase posterior. 5. Um teste adequado deve existir para a realizao da deteco precoce . 6. O teste deve ser aceitvel 7. Intervalos para repetio do teste devem ser determinados 8. Adequada prestao de servios de sade deve estar disponvel para os casos diagnosticados. 9. Os riscos, tanto fsicos como psicolgicos, devem ser menor do que os benefcios. 10. Os custos devero ser equilibrados com os benefcios Wilson & Jungner (2003), definem critrios para avaliar a viabilidade, eficcia e adequao de um programa de rastreamento, levando em conta a condio, o teste, o tratamento e o programa de rastreamento, conforme segue:
A condio A condio eleita para rastreamento deve ser um importante problema de sade pblica. A histria da epidemiologia e natural da doena, incluindo o desenvolvimento do estado latente deve ser adequadamente compreendida e deve haver um fator de risco detectvel, marcador de doena, perodo latente ou precocemente sintomtico.

 Todas as medidas de intervenes de preveno primria deveriam ter sido

implementadas na medida do possvel. O teste

Deve haver um exame simples, seguro, preciso e validado. A distribuio dos valores de teste na populao-alvo deve ser
conhecida e um adequado nvel de corte definido e acordado.

O teste deve ser aceitvel para a populao. Deve haver uma poltica sobre o tratamento e seguimento dos
indivduos diagnosticados com um resultado positivo do teste e sobre as opes disponveis para esses indivduos.

As patologias eventualmente diagnosticadas ou as consequncias da

doena em questo devem ser acolhidas pelo sistema de sade.
O tratamento

Deve existir um tratamento eficaz que leve a melhores resultados que o

tratamento tardio.

Deve ser garantido tratamento adequado baseado evidncias aos

indivduos diagnosticados no rastreamento.
O programa de rastreamento

Deve haver evidncia de alta qualidade, ensaios clnicos randomizados

que garantam que o programa de rastreamento eficaz na reduo da mortalidade ou morbidade.

Deve haver evidncias de que o programa de rastreamento completo

(teste, procedimentos de diagnstico, tratamento/interveno) clinicamente, socialmente. e eticamente aceitvel para os profissionais de sade e o pblico.

O benefcio do programa de rastreamento deve compensar os danos

fsicos e psicolgicos (causado pelo teste, procedimento de diagnstico e tratamento).

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 O custo do programa de triagem (incluindo o diagnstico, testes e

tratamento, administrao, formao e garantia de qualidade) deve ser economicamente equilibrado em relao aos benefcios alcanados e cobertura populacional atingida.

Deve haver um plano para gerenciar e monitorar o programa de rastreio

e de um conjunto de normas de garantia da qualidade.

Instalaes adequadas, e pessoal capacitado para realizao do teste, do

diagnstico, do tratamento e gesto do programa de rastreamento.

Informao baseada em evidncias, para explicar as consequncias de

testes, investigao e tratamento, deve ser disponibilizada aos potenciais participantes para ajud-los a fazer uma escolha informada.

No Reino Unido, o Instituo Nacional de Excelncia Clnica (INEC) criou diretrizes para referncia de urgncia de indivduos com cncer de cabea e pescoo, em que caso houvesse suspeita, o paciente seria encaminhado como urgncia e passaria por um especialista em at no mximo duas semanas. O objetivo foi verificar a proporo de indicaes urgentes, avaliar a sensibilidade das diretrizes clnicas e verificar como os mdicos generalistas utilizaram as diretrizes. Os pesquisadores observaram que 8,00% dos indivduos encaminhados como urgente tiveram diagnstico de cncer confirmado. O valor preditivo positivo foi de 7,90%. As diretrizes de indicao de sintomas de cncer oral desenvolvidas pelo INEC, segundo o autor, necessitam de reviso. Alm disso, houve necessidade de se desenvolver outras aes que auxiliassem na inspeo visual, para a descoberta de cncer bucal e para melhorar assim a sensibilidade do protocolo, viabilizando o seu uso na ateno primria (Singh & Warnakulasurija, 2006). Segundo a Secretria de Estado de So Paulo, dos 16.708 examinados no levantamento epidemiolgico Condies de Sade Bucal no Estado de So Paulo em 2002, 15.539 (93,60%) no apresentavam alteraes nos tecidos moles da boca e 542 (3,24%) apresentaram leso. O relatrio no apresenta as condies dos tecidos moles de 527 (3,15%) dos examinados (So Paulo, 2002).

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A Secretria Municipal de So Paulo em seu relatrio anual da Campanha de Preveno e diagnostico Precoce do Cncer, que acontece no municpio desde 2002 traz a evoluo do nmero de usurios rastreados conforme a figura 1.

Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20112

Nmero de pessoas examinadas 11.054 16.208 57.605 59.208 106.699 161.742 156.009 182.245 235.181 224.456 258.699

Figura 1. Evoluo do nmero de indivduos de 60 anos ou mais examinados em Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce de Cncer Bucal de 2001 a 2008 na cidade de So Paulo.

Schottenfeld & Fraumeni (1982), demonstraram que o exame clnico e a citologia esfoliativa tm importante significado na deteco de leses pr-malignas e malignas, em estgios iniciais, nos grupos de alto risco, como etilistas, fumantes e mascadores de tabaco. Apesar de a citologia esfoliativa clarificar a natureza da leso suspeita, ela no pode ser substituda pela a bipsia para o diagnstico diferencial dos cnceres bucais. Para Miller (1985), o rastreamento do cncer bucal deve ser aplicado nos segmentos populacionais de alto risco (fumantes e etilistas). Segundo o autor, o cncer
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Estimativa da SMS-SP, considerando um aumento de 10% sobre os examinados em 2009.

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bucal relativamente raro antes dos 40 anos de idade e essa parece ser a idade indicada, para incluso de pessoas em programas de rastreamentos populacionais para esse tipo de cncer. Metha et al. (1986), apresentaram pesquisa realizada no distrito de Ernakulam, estado de Kerala, ndia, com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca, realizados por 53 agentes de sade treinados em rastreamento, para identificar leses prmalignas e cncer bucal. A pesquisa durou um ano (dezembro 1982 a dezembro 1983) e a populao envolvida nesse estudo se constituiu de indivduos de 35 e mais anos de idade, ambos os sexos, fumantes, moradores das reas correspondentes ao local de trabalho dos agentes comunitrios de sade. Os exames foram realizados nos domiclios, em intervalos de 3 meses e os casos considerados suspeitos foram encaminhados para re-exame a ser realizado pelo cirurgio dentista, (padro ouro), durante o ano de realizao da pesquisa. A populao das reas do estudo totalizava 469.127 habitantes. Desse total, 117.282 habitantes (25,00%) foram considerados de alto risco e, dentre esses, 39.331 (34,00%) foram examinados pelos agentes. Foram considerados suspeitos de possurem leses prmalignas e de cncer bucal 1.921 indivduos, confirmadas em 595 indivduos, aps exame do examinador padro. A sensibilidade do rastreamento foi de 59,00% e a especificidade de 98,00%. O valor preditivo positivo foi de 31,00% e o negativo de 99,00%. A prevalncia de leses, entre os examinados, foi de 1,41%. Warnakulasuriya et al. (1990) publicaram pesquisa do tipo coorte retrospectiva e avaliaram a acurcia dos exames da cavidade bucal, realizados por 33 agentes de sade treinados (exames domiciliares), em rastreamento para identificao de leses pr-malignas e cncer bucal. A tcnica foi aplicada em residentes da rea rural do Sri Lanka, no perodo compreendido entre 1981 e 1982. Foram examinados pelos agentes 87.277 sujeitos, ambos os sexos, de 20 e mais anos de idade. Os casos considerados suspeitos foram reexaminados pelo examinador cirurgio dentista (padro ouro do estudo). O rastreamento constitui-se de 3 fases distintas: 1.exame bucal domiciliar realizado por agentes treinados, sob iluminao natural e utilizao de dois espelhos odontolgicos, para pesquisa de leses brancas e avermelhadas de aspecto liso, rugoso ou nodular que no cediam raspagem efetivada pela superfcie reflexiva de um dos espelhos. Foram considerados positivos ao teste 1.220

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indivduos, suspeitos de possurem leses pr-malignas ou cncer bucal; 2. reexame dos suspeitos, efetivado por um cirurgio dentista do centro de referncia, para possvel diagnstico de leucoplasias, eritroplasias e cnceres bucais. Dentre os 1.220 indivduos encaminhados, 660 (54,00%), se apresentaram para o reexame; 3. reexame realizado por dentista de centro de referncia, de amostra aleatria de indivduos considerados negativos quando da aplicao da tcnica pelos agentes. Esses indivduos foram captados durante suas visitas de rotina nesses centros. Nessa condio, foram reexaminados 1.212 pessoas e 30 casos falsos negativos foram identificados. Do total de 1.872 indivduos reexaminados, 412 (22,00%) foram corretamente encaminhados enquanto portadores de leses prmalignas e cncer bucal; 72 indivduos (4,00%) apresentaram outras leses, similares s pr-malignas e relataram que fumavam ou mascavam tabaco; 140 indivduos (7,00%) tambm apresentaram leses similares s pr-malignas e relataram que no fumavam ou mascavam tabaco; 1248 indivduos (67,00%) aparentemente no possuam leses bucais. A sensibilidade foi 95,00% e a especificidade 81,00%. O valor preditivo positivo do rastreamento, realizado pelos agentes, foi 58,00% e o negativo 98,00%. Ikeda et al. (1991), descreveram um estudo de coorte, prospectivo, com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca para diagnstico de leucoplasias, a partir de rastreamento realizado por cirurgies dentistas da ateno primria. Os trabalhadores foram examinados nos consultrios mdicos das empresas e os moradores da cidade foram convidados, via correio, para se dirigirem aos centros municipais de sade. Dentre os 3.131 indivduos rastreados, 166 foram encaminhados para o cirurgio bucomaxilofacial com diagnstico suspeito de leucoplasia e, em 77 indivduos, os diagnsticos foram confirmados. Os cirurgies dentistas apontaram uma proporo de 5,30% de leses leucoplsicas, entretanto, o cirurgio confirmou proporo de 2,50% delas. O valor preditivo do teste positivo foi 46,00% e a proporo de falsos positivos, 54,00%. Mathew et al. (1995), relataram que havia, na ndia, pouca informao relacionada ao auto-exame para o diagnstico do cncer bucal ou educao em sade, especialmente em populaes de alto risco para a doena. O autor descreveu e apontou resultados de um estudo para avaliar a eficcia do autoexame para deteco de leses prmalignas e malignas na boca. Constatou que 36,00% de 22 mil participantes desses

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programas (7.920 indivduos), que foram ensinados a se examinar, realmente o fizeram de forma satisfatria. Desses, 247 compareceram a clinica durante as duas semanas de uma campanha de divulgao, motivados pelos achados a partir do autoexame. Neles, foram detectados 89 leses pr-malignas e 7 cnceres bucais. Para o autor, as taxas de deteco do cncer bucal de outros profissionais so compatveis com as taxas de deteco de cncer bucal de agentes de sade treinados. Ikeda et al. (1995) objetivaram avaliar a acurcia de exames visuais da boca, realizados por dentistas clnicos gerais, em rastreamento anual (1 dia em outubro ou novembro de cada ano), delineado para identificao de leses pr-malignas e cncer bucal, no perodo compreendido entre 1986 e 1993. Os rastreados com teste positivo foram encaminhados e reexaminados por um profissional especialista em patologia bucal (examinador padro). Foram referenciados ao especialista, 32 indivduos e, desse total, 25 se apresentaram para reexame. Dentre os 25 indivduos reexaminados, 20 apresentaram leses pr-malignas e cncer (11 leucoplasias, 8 liquens planos e 1 cncer bucal). O valor da medida de sensibilidade do teste para leses pr-malignas e cncer, realizado pelos clnicos, foi 81,00%. O valor preditivo do teste positivo foi 80,00% e o valor preditivo do teste negativo, 82,00%. Segundo Fernandez et al. (1995), em Cuba, desde 1984, vinha sendo desenvolvido um programa de rastreamento do cncer bucal. O programa contemplava exame anual, realizado por dentistas, em indivduos com mais de 15 anos de idade, ambos os sexos. Segundo os autores, a avaliao descritiva realizada em 1994 mostrou que a participao e cooperao da populao-alvo foram abaixo do nvel desejado. No houve diminuio na incidncia e mortalidade por cncer bucal em Cuba desde a implementao do programa, embora haja pequena evidncia de que esteja ocorrendo uma mudana nos estgios dos cnceres detectados (de avanado para inicial), aps o incio do programa. Para os pesquisadores, no h evidncia comprovando que o rastreamento do cncer, por meio do exame visual da boca, reduza o ndice de incidncia e mortalidade por cncer bucal. Com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca, realizados por dentistas clnicos gerais, em rastreamento delineado para reconhecimento de leses pr-

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malignas e cncer bucal, Downer et al. (1995), realizaram

pesquisa longitudinal em

Londres, no incio da dcada de noventa. A populao alvo se constituiu de trabalhadores da rea administrativa de uma empresa, de quarenta e mais anos de idade, ambos os sexos. Os trabalhadores foram estimulados a participarem do rastreamento por meio de palestras e cartazes informativos, espalhados por toda empresa. Aps essa etapa de sensibilizao, 533 indivduos, 53,00% do total de empregados da rea administrativa, se apresentaram para exame. O examinador padro foi um especialista em patologia oral que reexaminou e realizou bipsias, quando necessrio, nos indivduos encaminhados, suspeitos de possurem leses pr-malignas e cncer bucal. Dentre 533 indivduos rastreados, 309 foram classificados como positivos ao teste. Neles, foi aplicado questionrio sobre estilo de vida e hbito de fumar. Ao final do processo, o especialista apurou 17 leses nesses suspeitos: 9 leucoplasias e 8 liquens planos. A sensibilidade do teste realizado pelos dentistas foi de 71,00% (IC 95,00%: 46,00%-96,00%) e a especificidade de 99,00% (IC 95,00%: 98,00%100,00%). O valor preditivo positivo foi de 86,00% e o negativo, de 98,00%. A prevalncia de leses foi de 5,50%. Segundo Sankaranarayanan (1997), profissionais auxiliares da rea da sade, mdicos e dentistas, podem identificar precocemente leses pr-malignas e malignas na boca, aps treinamento adequado. Segundo o autor, h quatro mtodos disponveis para essa identificao: 1. exame visual da cavidade oral; 2.exame visual aps a aplicao de azul de toluidina; 3.auto-exame bucal e 4.exame citolgico. O exame visual da boca realizado por auxiliares treinados, dentistas e mdicos, se constitui na forma mais abrangente de deteco precoce do cncer bucal, entretanto, so poucos os estudos longitudinais relacionados a essa tcnica de rastreamento. Exceto por um estudo desse tipo, que ocorre na ndia e o programa de rastreamento para o cncer bucal de Cuba, a maioria dos estudos so transversais, realizados em ambiente clnico ou em populaes especficas. Ainda segundo o autor h pouca informao disponvel no que diz respeito a aspectos de mdio e longo prazo, tais como sensibilidade, especificidade, intervalos entre rastreamentos e reduo na incidncia e mortalidade por cncer bucal. Com o objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca Mathew et al. (1997), realizaram uma pesquisa do tipo caso-controle, longitudinal, na ndia, onde o

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rastreamento por leses pr malignas e cncer foi realizado por agentes comunitrios de sade, treinados para tal finalidade. A amostra deste estudo consistiu de 90.000 indivduos de ambos os sexos, na faixa etria compreendida entre 35 e 64 anos de idade, residentes em 13 distritos administrativos da rea rural. O valor da medida de sensibilidade do rastreamento, realizado pelos agentes, foi 94,30% (IC 95,00%: 90,40%-96,70%) e a especificidade foi 98,30% (IC 95,00%: 97,60%-98,80%). O valor preditivo positivo foi 87,00%, o negativo, 99,00% e a prevalncia de leses foi 10,25%. Esses autores concluram que agentes de sade podem ser treinados para realizarem rastreamento de cncer bucal na ateno primaria sade. Segundo Silverman et al. (1977) e Ogden et al. (1997), o rastreamento para deteco do cncer bucal, por meio de exame citolgico, nunca teve o mesmo reconhecimento ou eficcia do mesmo exame para deteco do cncer do colo uterino. Segundo os autores h importante limitao tcnica no uso da citologia esfoliativa da boca: Primeiro, a leso precisa ser vista antes de se poder coletar uma amostra que garanta a presena de nmero suficiente de clulas anormais. Segundo, apenas um pequeno nmero de clulas pode ser identificado em um esfregao. Alm disso, a interpretao subjetiva e h muito diagnstico falso-negativo, especialmente para as leucoplasias. Ainda segundo os pesquisadores, se uma leso pode ser vista, talvez seja melhor fazer uma bipsia em vez de um exame citolgico. Por isso, a citologia esfoliativa bucal tem recebido pouca ateno e no h informao adequada disponvel quanto a sua aplicao na deteco de cncer bucal. Martin et al. (1988), demonstraram que o corante azul de toluidina tem sido muito usado como auxiliar na deteco precoce do cncer bucal, em indivduos selecionados com leses pr-malignas. O corante utilizado para melhor demarcar mudanas malignas e displsicas, bem como ajudar na seleo de locais para bipsias. De acordo com os autores, essa forma de rastreamento foi avaliada em poucos estudos, realizados em ambientes clnicos, nos quais os ndices de falsos negativos e falsos positivos variaram entre 20,0% e 30,0%. No havia estudos relacionados a seu uso na deteco do cncer bucal em nvel populacional, portanto, a eficcia do uso de azul de toluidina, antes do exame visual, para deteco precoce do cncer bucal, ainda no conhecida.

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Segundo pesquisa realizada por Rodrigues & Tuomainem (1998), o carcinoma espinocelular represente uma pequena parcela de todos os tumores malignos do Reino Unido, entretanto a taxa de incidncia e mortalidade de cncer bucal tem aumentado nos ltimos anos. Os autores atestam que a triagem para o cncer bucal atravs do exame visual simples, barato, e causa pouco desconforto. No entanto os autores afirmam que no h evidencia de efetividade do rastreamento de cncer bucal em ser capaz de reduzir a incidncia de doena invasivo atravs da deteco tratamento de leses pr-cancerosas. Ainda relataram que medidas que visam a preveno primria da doena pode ser o mtodo mais vivel de controle da doena no momento. O rastreamento de cncer bucal pode reduzir o risco de casos avanados da doena. No entanto no se sabe, at o presente momento, se isto est associado a uma reduo da mortalidade por esta doena. necessrio evidencia dessa relao, atravs de estudos randomizados, antes de introduzir programas de rastreamento de cncer bucal nacionalmente. (Sankarananaranayanan, 2001). Devido a baixa adeso aos programas de rastreamento de cncer bucal e a baixa prevalncia de leses cancerizveis e cncer bucal na populao, esses rastreamentos em muitas regies do mundo podem no resultar em reduo de morbidade e mortalidade associadas com cancer oral e, portanto no revelam um bom custo-beneficio. Entretanto, devido as severas sequelas e alta mortalidade resultantes de um diagnstico tardio, adultos de 40 anos de idade e mais devem ser submetidos a regular exames visuais da cavidade bucal como parte de exames de rotinas. O beneficio de identificao de pessoas de grupos de risco, como fumantes e etilistas que no acessam os servios de sade periodicamente tem importancia para o apoio ao abandono vcio de fumar e beber lcool. (Patton, 2003). Sankaranarayanan et al. (2005), realizaram estudo utilizando tcnicas de rastreamento para identificar leses em tecidos moles da boca. O objetivo da pesquisa foi avaliar o efeito do exame visual da boca na mortalidade causada por cncer bucal dentre indivduos de 35 anos de idade e mais, em um distrito de sade na ndia. Face aos resultados colhidos os autores concluram que o rastreamento de cncer bucal, com exame visual da boca, pode reduzir a mortalidade em indivduos de alto risco para o cncer bucal e tem o potencial de impedir, no mnimo, 37.000 mortes por cncer bucal no mundo todo.

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Em reviso sistemtica, em nove bases de dados, Downer & Palmer (2004) buscaram trabalhos sobre a eficcia da triagem de cncer bucal na ateno bsica. Os autores concluram que somente um deles, do subcontinente indiano, relatou um ensaio clnico controlado aleatorizado, cujo resultado foi a concluso de que 14,90% de indivduos do grupo de interveno morreram aps de 3 anos, contra 54,30% de morte do grupo controle. O trabalho de reviso sistemtica relatou que no h nenhuma evidncia a favor ou contra os benefcios produzidos pelo rastreamento de cncer bucal.

2.4 A capacitao, o treinamento e a calibrao dos examinadores de levantamento epidemiolgico, estudos e programas de rastreamento para identificao precoce de leses em tecidos moles da boca
Frias & Narvai (2001) afirmaram que resultados de pesquisas so criticados dentro e fora dos meios acadmicos, por no refletir a realidade. Segundo Costa & Nadanovsky (2008) a preocupao com o erro na pesquisa cientfica onipresente. Para a OMS (1999), existem duas razes bsicas para a variabilidade dos resultados clnicos, a saber: dificuldade de classificao dos diferentes nveis de doena; e fatores fsicos e psicolgicos, tais como fadiga, flutuaes no interesse pela pesquisa e variao na acuidade visual e no senso de tato. A Organizao Mundial de Sade (OMS, 1999) recomenda que profissionais participantes de levantamentos epidemiolgicos em sade ou de pesquisas cientficas participem de treinamento, objetivando: - assegurar uma interpretao, compreenso e aplicao uniforme de todas os profissionais que realizam os exames; - assegurar que cada profissional que realiza os exames possa examinar de maneira constante. Para Pinto (2000) em levantamentos mais simples, nos quais o objetivo se limita a obteno de conhecimentos aproximados da situao com poucas exigncias de preciso de resultados, uma padronizao de critrios de exame suficiente. Nesta

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padronizao, o autor recomenda que um nmero de 10 indivduos seja examinado por 2 ou 3 profissionais e as discordncias de diagnsticos sejam discutidas. Pereira (2009) afirma que previamente ao levantamento, primordial que se garantam condies de homogeneidade de cdigos e critrios para os diferentes examinadores e conclui que importante um treinamento e posterior calibrao dos examinadores envolvidos no trabalho. O autor divide a calibrao, que abrange 24 horas, em 5 atividades: preparo do processo (3 horas), discusso terica (8 horas), discusso pratica (8 horas), calibrao propriamente dita (4 horas), discusso final (1hora). No processo de calibrao o que se busca a preciso, eliminando ou minimizando discordncia de modo a selecionar os profissionais que consigam reproduzir de maneira estatisticamente confivel os ndices adotados no estudo (Pinto, 2000). Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 1993), a calibrao a repetio de exames nas mesmas pessoas pelos mesmos examinadores em tempos diferentes, a fim de diminuir as discrepncias de interpretaes nos diagnsticos. O treinamento consta, normalmente, de uma etapa terica para apresentao de critrios de exames, metodologia de pesquisa e protocolos para os examinadores em aula expositiva ou realizao de oficina e uma etapa pratica na forma de estudo piloto onde a padronizao ser assimilada pelos participantes e acertos podero acontecer (Pereira, 2009). Uma forma de assegurar uma pesquisa de qualidade realizar treinamento dos profissionais que realizaro a aferio das medidas. Esse treinamento garante a padronizao dos critrios de avaliao. Deve-se preceder esse treinamento uma calibrao prtica (OMS, 1999). Segundo Pinto (2000), as concordncias entre 2 ou mais examinadores so testadas atravs de exames feitos por todos em cerca de 20 indivduos, com um examinador padro. Os testes usados para verificar o nvel de concordncia inter ou intra-examinadores so: Sensibilidade, Especificidade, estatstica Kappa e o ndice Dice (Pine et al., 1997). Zain et al. (1996) apresentaram uma descrio e uma avaliao do programa de formao para 16 examinadores de uma pesquisa nacional para identificao de leses da mucosa bucal. Foi relatado que o programa de formao distribuiu um manual aos participantes e realizou uma srie de palestras seguidas de 3 atividades para exercitar a

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habilidade de identificar leses em tecidos moles. Duas dessas sesses foram realizadas utilizando-se fotografias coloridas (Slides) projetadas. Na ultima sesso contou-se com a participao de indivduos, onde os examinadores classificaram 88% desses corretamente, quando comparados ao diagnstico fornecido pelo treinador. A sensibilidade alcanou 88%. Os autores relataram que uso de slides com as leses consideradas produziram resultados semelhantes aos obtidos com o uso de indivduos. Alm disso, o mtodo de treinamento descrito, usando um manual, duas sesses de diagnstico com slides e uma sesso de diagnstico com indivduos, produz nvel de preciso diagnstica, sensibilidade e especificidade na deteco de leses da mucosa oral, provavelmente satisfatria para que um grupo de avaliadores possa participar de um inqurito epidemiolgico nacional. Em reviso de literatura Kleinman et al. (1991), relataram que um dos aspectos metodolgico mais importante nos levantamentos epidemiolgicos a capacitao e calibrao dos examinadores para tentar garantir a qualidade dos dados. Segundo Zain et al. (1996), a utilizao de um processo de calibrao, que exige repetio de exames clnicos, de difcil execuo e no tem sido aproveitado amplamente para treinar examinadores na identificao de patologias raras da mucosa bucal. Com o objetivo de avaliar a capacidade de reconhecimento de leses em cavidade bucal, por parte dos trabalhadores da sade, os autores elaboraram um conjunto de 80 imagens coloridas, sendo 40 delas de casos confirmados de leses com potencialidade de malignizao e cncer bucal e as outras 40 imagens foram de tecidos moles sadios. As fotografias foram dispostas de forma aleatrias e projetadas de forma uniforme. O desempenho dos profissionais de sade foi avaliado atravs da sensibilidade e especificidade e outras medidas. Os valores de especificidade e sensibilidade alcanados pelos participantes ao analisarem as projees foram de 83% e 79% respectivamente esses valores foram semelhantes com os dados registrados pelos programas de rastreamento. O estudo sugeriu que o teste (com slide) pode ser utilizado para identificar, entre as diversas categorias profissionais, as habilidades destes, em identificarem leses nos tecidos moles da boca antes de se iniciar um programa de rastreamento. Concluiu-se que a projeo de imagens selecionadas pode ser til para o processo de treinamento e calibrao dos

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profissionais tendo em vista a implantao de programas de rastreamento que visem identificao precoce de leses em tecidos moles da cavidade bucal (Jullien et al., 1996). Suggs et al., (1990) utilizaram fotografias da cavidade bucal com casos de cnceres bucais retratados em slides como parte de seu programa de treinamento para examinadores. Ikeda et al. (1988), treinaram e calibraram os seus examinadores de acordo com critrios e tcnicas de exames padronizado desenvolvidos e descrito pela Organizao Mundial de Sade e constatou que este um mtodo eficaz. Segundo Zain et al. (1996) um programa de capacitao e calibrao de examinadores deve ser interativo, com sesses de diagnstico no s utilizando slides, mas tambm com a participao de indivduos previamente selecionados com leses interesse calibrao que se deseja. Zakrzewska et al.(1993) recomendam que treinamento e calibrao sejam obrigatrios para qualquer grupo de profissional que pretenda realizar exames de identificao de leses da cavidade bucal (rastreamento). Cade et al. (1994), desenvolveram um curso de diagnstico precoce do cncer bucal para graduandos de odontologia, integrado com a comunidade local realizando rastreamento na mesma. Eles mostraram a importncia de treinamentos envolvendo a comunidade para que se chegue a resultados mais eficazes. Walton et al. (1992) organizaram uma srie de capacitao terica seguida por um exame final para avaliar os conhecimentos dos alunos sobre diagnstico, tratamento e reabilitao do cncer de boca, depois de terem concludo um curso de 24 horas aula. Ele mostrou a importncia de treinamentos e capacitaes antes de implantao de rastreamentos rotineiros. Segundo Julliem et al. (1996), vrios estudos tm tentado mostrar as possibilidades de aumentar a capacidade do cirurgio dentista clnico geral para detectar o cncer bucal e leses pr-cancerosas. Contudo, no h associao significativa entre o conhecimento alcanado pelo treinando e possveis aumentos na identificao de casos suspeitos realizados pelo profissional. de

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3 Proposio

3.1 Objetivo Geral

Avaliar a reprodutibilidade e a acurcia diagnstica dos exames para deteco de cncer bucal realizado por CDs que atuam em Unidades Bsicas de Sade da Secretaria Municipal da Sade da cidade de So Paulo/ Programa Sade da Famlia da Casa de Sade Santa Marcelina (PSF/CSSM). 3.2. Objetivos Especficos 1. Avaliar as concordncias alcanadas por CDs da rede bsica de servios do PSF/CSSM aps calibrao com metodologia in lux3 e in vivo.

2. Avaliar a acurcia diagnstica dos CDs para a deteco do cncer bucal com usurios que procuram as Unidades Bsicas de Sade onde os mesmos trabalham, e usurios que participaram de campanhas de preveno de cncer bucal, a partir da comparao dos seus exames com o do profissional cirurgio dentista estomatologista (Gold Standard), segundo padronizao do Programa Sade da Famlia da Casa de Sade Santa Marcelina.

3. Estimar a proporo de leses com e sem potencial de malignidade.

Segundo a Pesquisa Nacional de Sade Bucal, Projeto SB Brasil, 2010, conforme item 4 metodologia infra.

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4 Material e Mtodos
Caracterizao do cenrio de estudo Histrico do Programa Sade da Famlia da Casa de Sade Santa Marcelina (PSF4/CSSM)
O Brasil acumulou entre as dcadas de 60 a 80 significativas experincias na rea da sade. Em 1986 essas experincias se solidificaram com a 8 Conferncia Nacional de Sade e em 1988 com do Sistema nico de Sade (SUS), tratado pela constituio. O novo modelo implantado em todo o territrio nacional gerou a criao de um conjunto de Normas Operacionais para orientar o setor pblico, a mais importante aconteceu em 1996 com a reorientao da Ateno Bsica de Sade e o inicio do Programa do Agente Comunitrio de Sade e Programa Sade da Famlia (Brasil, 1986; Brasil, 1988; Brasil, 1996). Na gesto correspondente aos perodos de 1992/1996 e 1997/2000 o municpio de So Paulo optou por no seguir as diretrizes do SUS e sim outro modelo de assistncia, o Programa Ateno Sade (PAS). O governo estadual de So Paulo, neste perodo, firma convnio com a Casa de Sade Santa Marcelina atravs do Projeto QUALIS (Qualidade Integral a Sade) para incio do processo de implantao do PSF na zona leste de So Paulo, em 1996. A mudana na gesto, em 2001, originou o processo de municipalizao dos servios de sade, o que levou a Secretaria Municipal de Sade a estabelecer convnio com o SUS, assumindo ento, a gesto plena deste sistema. O projeto QUALIS passa ento para a esfera municipal (Bourget, 2006). A Casa de Sade Santa Marcelina firma uma parceria com o municpio para implantao de novas equipes de sade da famlia, o nome Qualis extinto e substitudo por PSF Santa Marcelina, atuando na zona leste II da cidade, que compreende as subprefeituras de Cidade Tiradentes, Ermelino Matarazzo, Guaianases, Itaim Paulista, Itaquera, So Mateus e So Miguel (APS, 2011; Bourget, 2006).

A Sade Famlia (SF), concebido como alternativa para estruturao da ateno bsica no SUS surgiu como programa, no Brasil, em 1994. No ano de 1997 foi transformado em estratgia (Brasil 1997). Porm o nome de PSF, devido, provavelmente, a sonoridade e a grande aceitabilidade que teve no foi substitudo por ESF, nem na fala, nem na grande maioria dos documentos impressos.

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A estratgia de rastreamento, do PSF/CSSM das principais doenas que afetam a cavidade bucal, Zona Leste II - So Paulo
Em 1998 quando algumas equipes de sade da famlia j estavam implantadas atravs do convnio com o Governo do Estado de So Paulo, a ento coordenao do projeto Qualis viabilizou as primeiras discusses da necessidade de se prestar servios de sade bucal para todos os membros das famlias cadastradas, (Bourget, 2006). Para Sartori (2000), a implantao de equipes de sade bucal para compor equipes de sade do PSF, na zona Leste II da cidade de So Paulo, se deu segundo os princpios da promoo, preveno, participao comunitria, enfoque multisetorial e oferta equnime dos servios. As equipes, na proposta inicial, eram formadas por 4 cirurgies dentistas (CDs) com a carga horria de trabalho de 20 horas semanais, 4 auxiliares de sade bucal (ASB) e 1 tcnico de sade bucal (TSB), ambos com carga de 40 horas semanais, alocados em clnicas modulares de 3 equipamentos. Em 2002 a carga horria de trabalho dos profissionais foi regularizada de acordo com as normas do Ministrio da Sade, ou seja, todos os membros da equipe contratados por 40 horas semanais. Desta forma cada clnica, passou a contar com 2 CDs com esta jornada. (Bourget, 2006). Para equacionar a oferta de servios em sade bucal a partir da grande necessidade acumulada na populao optou-se pela realizao de rastreamentos das principais doenas da cavidade bucal (Bourget, 2006). Porm a prtica mostrou que apenas utilizar tcnicas de rastreamento era insuficiente para organizar a demanda. Aps algumas tentativas para estabelecer os critrios de incluso, ou seja, de que forma os indivduos seriam admitidos para iniciar o tratamento clnico, chegou-se ao modelo de rastreamento de risco das famlias. Este modelo de rastreamento das famlias previa a triagem das famlias segundo a ordem do nmero atribudo ao cadastro, portanto a famlia de cadastro nmero 1 foi chamada antes da famlia com cadastro de numero 200, por exemplo. O modelo de rastreamento pressupunha que no prazo de aproximadamente um ano e meio todos os

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cadastrados teriam tido acesso ao rastreamento de risco das doenas para o controle das mesmas (APS, 2011; Bourget, 2006). O processo de avaliao da vulnerabilidade social das famlias e o risco de contrair doenas bucais se deu a principio atravs da anlise, por parte da equipe de profissionais da sade bucal, dos relatrios do SIAB e posteriormente atravs dos dados levantados nos diversos rastreamentos executados (Bougert, 2006). Segundo Alves et al. (2002), aps uma capacitao de 16 horas os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) da CSSM comeavam a despertar o interesse pela sade bucal de seus cadastrados. Enquanto a equipe de sade bucal realizava rastreamento de risco por ordem de cadastramento, os ACS cuidavam de, no domicilio, se apropriar das necessidades das pessoas que no podiam esperar a triagem e traziam o caso para reunio diria das equipes para discusso e soluo, momento esse em que a capacitao em sade bucal dos ACS e demais profissionais tem sua continuidade. Concomitantemente a isso, todo e qualquer cadastrado que procura o servio em estado de emergncia deveriam ter seu problema prontamente solucionado. Os critrios de risco, aplicados at os dias atuais nos rastreamento das famlias so detalhados nas Figuras 2 (critrio de risco de crie), 3 (critrio de risco periodontal), 4 (critrio de alteraes dos tecidos moles da boca). Ainda segundo Sartori, 2004, o rastreamento para avaliar o risco ao qual as famlias esto submetidas uma atividade de sade coletiva que pode ser realizada em espao clnico, em salas de reunies ou em espaos da comunidade como creche, sales de igrejas e garagem de residncias de cadastrados. No caso da CSSM, para participar da atividade de triagem de risco, as famlias tm seus componentes elencados na planilha de triagem (anexo 1). Esse impresso preenchido pelo ACS que no momento da visita domiciliar programtica convida (anexo 2) cada famlia. A ao coletiva de rastreamento acontece com a participao de todos os membros da equipe de sade bucal e do agente comunitrio da rea a ser rastreada. Os CDS passaram por momento de calibrao antes das atividades de rastreamento (Bourget, 2006).

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Cdigos
A

CRITRIOS
Ausncia de leso de crie, ausncia de manchas brancas ativas, sem presena de placa bacteriana dental envelhecida B Ausncia de sinais de crie em atividade, apresentando sinais de doena pregressa, ou seja, cavidades adequadamente restauradas e/ou perdas dentrias adequadamente substitudas C Ausncia de sinais de crie em atividade, apresentando sinais de doena pregressa, ou seja, cavidades adequadamente restauradas e/ou perdas dentrias adequadamente substitudas D Presena de sinais de doena crie mancha branca ativa e presena de placa dental bacteriana envelhecida. E Presena de sinais de crie ativa, caracterizada pela observao de leso aguda. F Presena de dor ou abscesso.

Figura 2 Cdigos e critrios de rastreamento para crie dentria, utilizados na estratgia de sade da famlia a partir de 1999 e utilizados at os dias atuais. Fonte: CSSM, 1999.

Segundo Sartori (2004), no PSF Santa Marcelina o agrupamento para classificao de leses segundo o potencial ou no de malignidade apresentado na figura 5 tem balizado a conduta clnica, incluindo a indicao de biopsias.

CDIGOS
0 1 2 6 8 X B

CRITRIOS
Estruturas periodontais sadias Presena de gengivite Presena de clculo supra gengival Presena de bolsa, sem mobilidade e migrao dentria Mobilidade e perda da funo dentria Ausncia de dente Seqelas de doena periodontal anterior (retrao gengival)

Figura 3 - Cdigos e critrios de rastreamento para doena periodontal utilizados no PSF a partir de 1999 e utilizados at os dias atuais. Fonte: CSSM, 1999.

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CDIGOS
0 1

CRITRIOS
Tecidos moles aparentemente sadios Alteraes em tecidos moles sem potencial de malignidade (alteraes no listadas no cdigo 2).

Alteraes em tecidos moles com potencial de malignidade (lcera indolores com mais de 14 dias de evoluo, com bordas elevadas e base ligeiramente endurecida ou no; leses brancas e enegrecidas com reas ulceradas; leses avermelhadas com mais de 14 dias de evoluo, de contornos definidos e limites ntidos sugerindo Eritroplasia; leses vegetativas de crescimento rpido, lisas, granuladas ou verucosas, ulceradas ou no.) etc...

Figura 4 - Cdigos e critrios de rastreamento para alteraes em tecido moles da cavidade bucal, utilizados na estratgia de sade da famlia a partir de 1999 e utilizados at os dias atuais. Fonte: CSSM, 1999.

Com potencial de malignidade

Sem potencial de malignidade tecidual (hiperplasias)

Crescimento tecidual (hiperplasia) de Crescimento origem traumtica protese mal adaptada Leses dermatolgicas Leses Pigmentares Leses queratogenicas

inespecfica ou medicamentosa Cisto Leses ulceradas, aftas, candidase Neoplasias benignas Processo inflamatrio crnico inespecfico Leses vasculares - hemangiomas

Figura 5- Distribuio das leses bucais, segundo potencial ou no de malignidade. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e utilizados at os dias atuais. Fonte: CSSM, 1999.

Com luz natural, esptula de madeira, sem luva e em espao clnico ou no o CD procede ao exame visual da cavidade bucal e aplica os critrios estabelecidos. Para definir o risco para a crie dentria so examinados todos os dentes presentes na cavidade bucal. Para definir o risco de doena periodontal so examinados os dentes ndices

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representantes de cada um dos sextantes, e na ausncia destes os dentes remanescentes no hemi arco, o risco do paciente considerado a partir daquele sextante onde se obteve a pior classificao. E finalmente, para a obteno do risco de alteraes nos tecidos moles o exame metdico da cavidade bucal realizado, olhando-se lbios bochecha lngua, palato, gengiva, regio retro molar, e orofaringe. O cadastrado tem como classificao final sempre a pior condio de sade de cada uma das condies avaliadas (crie dentria, doena periodontal e alteraes nos tecidos moles). O fluxo de encaminhamento para assistncia em cada UBS orientado segundo o grau de risco e atividade de cada doena, sempre do maior para o menor risco, como segue: Crie dentria: F, E, D, C, B e A Periodontal: 8, 6, 2, 1, B e 0 Tecidos moles: 2, 1, e 0

A implantao do servio de ateno aos tecidos moles da boca no PSF CSSM

Em 1998, poca em que as primeiras equipes foram implantadas, havia educao continuada para toda equipe de sade. Mensalmente a equipe de sade bucal participava de 2 capacitaes, sendo uma para toda equipe de sade, envolvendo mdicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e ACS, e outra apenas para os profissionais da sade bucal (Bourget, 2006). Tendo em vista a implantao de programa de ateno aos tecidos moles da boca houve um ciclo de educao continuada, ministrada por especialista em diagnstico bucal, especfica para diagnstico de leses nos tecidos moles da boca (Sartori, 2004). A ateno aos tecidos moles da cavidade bucal na CSSM se deu a partir de um projeto piloto realizado, em 1999, iniciado na UBS Santa Rita. Aps o rastreamento das famlias e estabelecido o risco ao qual estavam submetido cada cadastrado, aqueles com classificao 1 e 2 para os tecidos moles foram agendados para uma nova avaliao para elucidar o diagnstico (retriagem). No projeto piloto essa avaliao fora realizada com a ajuda de um semiologista. Alm de ser realizado exames clnicos, que classicamente inclui a anamnese e o exame fsico, tambm se procede

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a confirmao ou refutao da existncia de leso nos tecidos moles, e ainda os profissionais aproveitaram para capacitao prtica, momento raro de acontecer em servio. Confirmada a existncia de leso, o semiologista juntamente com o cirurgio dentista clnico geral responsvel pelo caso realizava a biopsia, quando indicada, e solicitava exame histopatolgico da pea anatmica. Verificado algum caso de cncer bucal, os cadastrados eram imediatamente encaminhados para a ateno terciria do SUS. Esse projeto teve como um dos resultados positivos a contratao do semiologista e a implantao da ateno aos tecidos moles da boca em todas as unidades do projeto Qualis. Com a implantao desse projeto, a retriagem passou a ser feita pelo prprio cirurgio dentista clnico de cada unidade de sade. Antes da implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) todas as atividades de diagnstico e tratamento (bipsia) eram feitas pelo CD clnico, a partir de ento essa responsabilidade passou para o setor secundrio da ateno. Anualmente acontece no municpio de So Paulo, desde 2001, a Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce do Cncer Bucal aliada a Campanha de Vacinao contra a gripe (Influenza). Por conta desta campanha acontece tambm anualmente a capacitao em semiologia. Um grupo de trabalho, formado por semiologistas, organizado pela rea tcnica da SMS SP que sistematiza os contedos tericos e a dinmica das atividades de preveno e diagnstico precoce do cncer bucal. Essa capacitao, padronizada para a cidade, desenvolvida por esses profissionais especialistas aos CD clnicos que atuam nas UBS. Para avaliar o risco de cncer nos idosos os cirurgies dentistas utilizam os mesmos critrios do rastreamento de risco do PSF (So Paulo, 2011).

O cenrio atual do estudo O municpio de So Paulo, segundo o IBGE (2010), tem uma populao de aproximadamente 11 milhes de habitantes. A grandiosidade dessa populao, somada extensa rea geogrfica habitada, aliada aos grandes contrastes scios econmico e tambm a necessidade de descentralizao apontada nos preceitos do SUS, levou o poder pblico em 2001 a dividir o municpio em 31 subprefeituras. Cada subprefeitura abrigava uma

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Coordenadoria de Sade com poder decisrio e autonomia oramentria, (Lei 13.399,2002; Decreto 45.037,2004). De acordo com o decreto municipal 46.209 de 16 de agosto de 2005 um novo quadro se instala na cidade onde as coordenadorias de sade so transformadas em Supervises de Sade, criando-se ento 5 Coordenadorias Regionais de Sade que passam a fazer parte da SMS-SP: Coordenadoria de Sade Regional Leste; Coordenadoria de Sade Regional Sul; Coordenadoria de Sade Regional Sudeste; Coordenadoria de Sade Regional Centro-Oeste; Coordenadoria de Sade Regional Norte.

A Coordenadoria de Sade Regional Leste, que abriga o territrio de estudo desta pesquisa composta por sete supervises de sade: Superviso de Sade Cidade Tiradentes Superviso de Sade Guaianazes Superviso de Sade Itaim Paulista Superviso de Sade So Miguel Paulista Superviso de Sade Itaquera Superviso de Sade Ermelino Matarazzo Superviso de Sade So Mateus

Segundo a Lei Municipal n 14.132, de 24-01-2006 e o decreto 47.012, o poder pblico licitou e contratou organizaes sociais para fazer a gesto dos servios pblicos de sade. Um novo quadro administrativo comea a ser desenhado na cidade de So Paulo. A Superviso Cidade Tiradentes e a Superviso de Guaianazes ficam sob a gesto CSSM / Organizao Social de Sade Santa Marcelina (OSSSM) - Micro Regio Cidade Tiradentes Guaianazes (Contrato de gesto n 001/2007 P.A. n 2006-0.231.816-1). A Superviso de So Mateus fica sob gesto da Unifesp, (Universidade Federal de So Paulo) - SPDM (Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina), (Contrato de

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Gesto n 007/2008). A Superviso do Itaim Paulista tambm fica sob gesto da CSSM / OSSSM - micro regio Itaim Paulista, (Contrato de Gesto n 1.002.008). A pesquisa se desenvolveu nas unidades de sade que prestam servios de ateno primaria sade com o Programa Sade da Famlia implantada e com equipes de sade bucal incorporadas.

Aspectos ticos A pesquisa foi apreciada pela comisso de pesquisa da CSSM, que liberou o andamento do processo de avaliao tica. A Coordenadoria Regional de Sade Leste deu parecer favorvel para a realizao da pesquisa e assinou a folha de rosto do projeto, possibilitando assim o inicio da avaliao do CEP-SMS-SP (Comit de tica da SMS-SP), que aprovou a pesquisa e emitiu no dia 09 de outubro de 2009 o parecer n 417/2009 (anexo 1).

Populao do estudo Participaram do estudo 39 CDs que trabalhavam nas unidades de sade da rede municipal de So Paulo, zona leste e prestavam servios de ateno primria no Programa Sade da Famlia com equipes de Sade Bucal implantada, alm de 2 semiologistas lotados nos CEOs. A populao que serviu de base para o estudo foram os cadastrados com 40 anos e mais idade (figura 6). As unidades bsicas de sade (UBS) que fizeram parte do estudo foram aquelas onde a CSSM tinha contrato de parceria de gesto5 com a SMS-SP, ou seja, as UBSs da Superviso Tcnica de Sade (STS) Cidade Tiradentes, Superviso Tcnica de Sade Guaianazes e Superviso Tcnica do Itaim Paulista, como segue:

A) Superviso Tcnica de Sade Cidade Tiradentes: Unidade Bsica de Sade Barro Branco
5

Entende-se, segundo a Lei 9.637 de maio de 1.998, como contrato de gesto o instrumento

firmado entre o Poder Pblico e a entidade qualificada como Organizao Social.

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Unidade Bsica de Sade Incio Monteiro Unidade Bsica de Sade Carlos Gentille de Melo Unidade Bsica de Sade Profeta Jeremias Unidade Bsica de Sade Dom Anglico Unidade Bsica de Sade Grficos

B) Superviso Tcnica de Sade Guaianazes: Unidade Bsica de Sade Fanganielo Unidade Bsica de sade Jardim Soares Unida Bsica de Sade Celso Daniel

C) Superviso Tcnica de Sade Itaim Paulista: Unidade Bsica de Sade Santa Rita Unidade Bsica de Sade Jardim Campos Unidade Bsica de Sade Jaragu Unidade Bsica de Sade Curu Unidade Bsica de Sade Curu Velha Unidade Bsica de Sade Jardim Indai Unidade Bsica de Sade Dom Joo Nery Unidade Bsica de Sade Jardim Robru Unidade Bsica de Sade Silva Teles

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Unidade bsica Populao cadastrada de sade

Barro Branco Incio Monteiro Carlos G. Melo Prof. Geremias Dom Anglico Grficos Fanganielo Jardim Soares Celso Daniel Santa Rita Jardim Campos Dom Joo Nery Jardim Robru Silva Teles Jardim Indai Jaragu Curu Velha Curu Total 17.308 17.161 20.528 12.974 11.043 9.066 19.990 29.899 20.718 22.120 21.785 22.453 20.066 18.431 16.784 14.190 20.453 23.939 338.908

Populao com 40 anos e mais

3.948 4.310 5.318 3.929 2.604 2.440 5.365 8.494 5.673 6.242 6.003 5.736 5.711 5.921 4.470 4.425 7.421 7.351 95.631

Populao masculina
1.743 1.953 2.196 1.613 1.259 1.021 2.516 3.874 2.396 2.803 2.750 2.542 2.560 2.682 1.950 2.006 3.240 3.300 42.404

Populao Feminina
2.205 2.357 3.122 2.316 1.345 1.419 2.849 4.620 3.277 3.439 3.253 3.194 3.151 3.239 2.520 2.419 4.181 4.051 52.957

Figura 6 - Unidades Bsicas de Sade, populao cadastrada com 40 e mais anos de idade, CSSM - Zona Leste - So Paulo, 2009. Fonte: SIAB, 2009

Recursos Humanos Os CDs (examinadores) e ASBs (auxiliar de sade bucal - anotadores) envolvidos nessa pesquisa eram do quadro de recursos humanos (RH) da CSSM (figura 7) e os digitadores foram contratados pelo pesquisador. Os semiologistas eram da SMS-SP e apresentavam vnculo complementar na CSSM. Os exames histopatolgicos foram realizados pelo laboratrio utilizado rotineiramente pela rede de UBS.

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Examinadores A participao dos profissionais foi espontnea, livre e esclarecida. Os examinadores e anotadores foram convidados oficialmente atravs de carta (anexo 2) entregue em mos. Os profissionais participaram de reunio para apresentao do estudo, esclarecimentos, motivao e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido TCLE (anexo 3).
Superviso Sade Cidade Tiradentes Unidade bsica de sade
Barro Branco Incio Monteiro Carlos G. de Melo Profeta Geremias Dom Anglico Grficos Guaianazes Fanganielo Jardim Soares Celso Daniel Itaim Paulista Santa Rita Jardim Campos Dom Joo Nery Jardim Robru Silva Teles Jardim Indai Jaragu Curu Velha Curu Total

Nmero de CD
2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 3 36

Nmero de ASB
2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 37

Figura 7 - Distribuio de CDs e ASBs nas unidades de estudo. CSSM, Zona Leste, 2009.

Fonte: Coordenao de Sade Bucal CSSM, 2009. A pesquisa foi dividida em duas etapas distintas. A primeira foi realizada com o objetivo de capacitar, treinar e mensurar, previamente a segunda etapa, a reprodutibilidade

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e acurcia do exame diagnstico para cncer bucal entre os CDs do estudo. Esta etapa contou com a fase de capacitao e calibrao in lux6 e in vivo 7. A segunda etapa foi realizada com o objetivo mensurar a reprodutibilidade e acurcia do exame diagnstico para cncer bucal realizado no rastreamento das famlias adstritas e na campanha anual de preveno do cncer bucal das UBSs participantes do estudo. A seguir ser detalhada a dinmica de cada uma dessas etapas.

Capacitao Desde 2001 acontece na cidade de So Paulo a Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce do Cncer Bucal. A partir de 2004 realizam-se capacitaes tericas anuais, com durao de aproximadamente 4 horas para os profissionais da rede de ateno bsica, com o objetivo de apresentar os critrios de risco para deteco precoce de leses nos tecidos moles da boca e de cncer bucal e capacitar os profissionais para a utilizao dos mesmos (So Paulo, 2009). Todavia, em nenhuma dessas capacitaes chegou a ser realizada a calibrao dos examinadores, como tambm no houve avaliao da concordncia alcanada pelos profissionais em nenhum momento do rastreamento. Para o presente estudo, considerou-se vlidas as capacitaes (aulas tericas) ministradas no perodo de 2004 a 2009 pela SMS-SP e realizou-se a calibrao in lux para aferir o conhecimento apreendido. Essa metodologia, relativamente nova, segundo a Pesquisa Nacional de Sade Bucal Projeto SB Brasil 2010, uma tcnica onde o exame da cavidade bucal no feito in vivo, e sim atravs de imagens. Portanto, coletaram-se dados de 2 atividades prticas, ou seja, uma calibrao in lux, com uso de projees, e uma calibrao in vivo, com a realizao de exames dos tecidos moles da cavidade bucal em indivduos das UBSs elencadas para a pesquisa.

Segundo o Manual de Calibrao de Examinadores do SB Brasil 2010, o termo in lux utilizado para denominar a calibrao que no realizada pelo exame em indivduos, mas com a utilizao de imagens.(MS, 2009). In vivo o termo utilizado para denominar a calibrao que realizada pelo exame em indivduos.

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Calibrao in lux Os 39 CDs participantes e seus respectivos auxiliares foram divididos pelo setor de educao permanente da CSSM em 2 grupos para calibrao in lux, em dias seguidos, sendo um grupo a tarde e outro grupo pela manh. Tal cuidado justifica-se para que no ocorra descontinuidade de servios nos estabelecimentos de sade. Inicialmente o coordenador de Sade Bucal explicou o objetivo da reunio e a relevncia da pesquisa para a instituio CSSM. Logo em seguida, o pesquisador exps os objetivos do estudo, os instrumentos de coleta de dados, a no obrigatoriedade de participao e reapresentou os critrios de avaliao para realizao de exame da cavidade bucal. Sanadas as dvidas, segui-se com a calibrao que contou com a projeo de 30 imagens, exibidas por 1 minuto cada. Os participantes classificaram as imagens de acordo com os critrios de risco prestabelecidos para doena em tecidos moles. Ao trmino, as respostas foram recolhidas e foi calculada a concordncia interexaminador pela estatstica Kappa (Landis & Koch, 1977). Alm disso, calculou-se a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivo positivo e negativo e a acurcia de cada examinador, comparando as respostas com o gabarito fornecido pelo profissional cirurgio dentista especialista em semiologia (Gold Standard).

Calibrao in vivo Ao final da calibrao in lux o grupo foi dividido em 6 novos subgrupos e escolheram-se 6 UBSs para sediar esta atividade. Para o pesquisador a escolha das UBSs seria aleatria, porm os CDs devem ter utilizado algum critrio para a eleio, tal como facilidade do acesso, espao fsico disponvel na UBS entre outros. Para cada subgrupo, composto por aproximadamente 4 CDs e 4 ASBs, foram convidados, via ACS, 200 indivduos de 40 e mais anos de idade, de ambos os sexos. Ao trmino das 6 atividades de calibrao verificou-se que alguns CDs, por motivos alheios pesquisa faltaram s atividades. Com o objetivo de aumentar o nmero de participantes desta atividade outras 3 calibraes foram organizadas. Participaram desta atividade 27 CDs.

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Para os ACSs, responsveis pelos convites aos 200 indivduos de um determinado grupo orientou-se a necessidade de se incentivar a participao dos usurios de 40 e mais idade. Para outros ACSs, responsveis pelos convites de outros 200 indivduos, alm da orientao anterior, acrescentou-se a orientao de que se estimular a participao de indivduos do sexo masculino, com histria prvia de ingesto de lcool e ou uso de tabaco. Para os demais grupos a rotina de orientaes no foi alterada. A seguir, a logstica estabelecida para a calibrao in vivo:

A) Recepo do paciente. Foram confeccionados cartes numerados de 1 a 200, e medida que os paciente chegavam, um carto lhes era entregue e neste, anotado o cadastro familiar. B) Formaram-se 6 fileiras com 5 cadeiras em cada, onde os usurios foram alocados conforme a ordem numrica atribuda. C) Ficha de exame (anexo 4) confeccionada especialmente para o momento da calibrao foi distribuda para cada dentista. Anotava-se, segundo o nmero atribudo ao paciente, o cadastro familiar, a idade e o risco de doena em tecidos moles. D) Cada CD posicionou-se em uma fileira e examinou todos os indivduos, mudando de fila at finalizar as 6. O exame da cavidade bucal foi realizado em ambiente extra clnico, com iluminao natural, com uso de equipamento de proteo individual (EPI) e esptula de madeira para afastar os tecidos moles e melhor visualizar a cavidade bucal. E) O semiologista, padro ouro, tambm examinou todos os indivduos. F) Aps todos terminarem, compararam-se os exames realizados pelo CD clnico com os resultados obtidos pelo semiologista. Os casos discordantes, ento, eram discutidos. G) Os resultados dos exames realizados na atividade de calibrao foram interpretados como resultados dicotmicos. Foram considerados negativos ao teste o cdigo 0 e positivo, os cdigos 1 e 2. Ao final de cada fase, calculou-se a concordncia interexaminador por meio da estatstica Kappa. Alm disso, tabelas 2 x 2 foram montadas para calcular a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivo positivo e negativo e a acurcia de cada examinador, comparando-os com o Gold Standard.

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Rastreamento do cncer bucal Para realizar diagnstico precoce de doenas bucais o servio implantado executa rastreamento. Para o diagnstico do cncer bucal o rastreamento apoiou-se em trs exames. O primeiro foi realizado pelo CD clnico alocado na ateno bsica. O segundo pelo especialista em diagnstico bucal e o teste final (exame anatomopatolgico) pelo patologista da CSSM ou da SMS-SP. Primeiramente foi realizado o rastreamento para identificar indivduos com leses nos tecidos moles. Esse teste de baixo custo, rpido, no invasivo e confortvel ao paciente. Para o segundo8, a CSSM encaminhou para os CEOs os indivduos cujo resultado foi positivo no primeiro. Este teste tambm de baixo custo, porm j envolve recursos humanos especializados, podendo ser invasivo e deixar alguma sequela. O terceiro teste foi o exame histopatolgico para aqueles indivduos com leses sugestivas de malignidade aventadas pelo CD clnico e reiteradas pelo semiologista ou simplesmente aventadas pelo semiologista. Em cada UBS, realizou-se o rastreamento das principais doenas que acometem a cavidade bucal (crie, doena periodontal, alteraes de tecidos moles), no perodo de novembro de 2009 a dezembro de 2010. Dentro deste perodo, ocorreu tambm Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce de Cncer Bucal aliado a Campanha de Vacinao contra a Influenza destinada a usurios de 60 anos e mais idade. Assim, a amostra final para a avaliao da acurcia do rastreamento foi composta por indivduos captados nas triagens de famlia, com 40 anos e mais idade e na Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce de Cncer Bucal aliado a Campanha de Vacinao. Previamente coleta dos dados, os profissionais de sade bucal participaram de reunies de equipe, onde se planejou o rastreamento das principais doenas que acometem a cavidade bucal. A seguir, a rotina para a realizao de triagens nas UBSs: A) Reunio com ACSs para definio da data, horrio e local do rastreamento, B) Distribuio das fichas de triagem (anexo 5) para os ACSs,

O primeiro e o segundo teste so os mesmos, foi chamado de segundo apenas por motivos didticos.

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C) Faz parte da rotina das visitas domiciliares dos ACSs a abordagem a respeito da sade bucal. Como a triagem marcada, rotineiramente, com 40 dias de antecedncia, esse profissional teve tempo hbil de convidar as famlias (anexo 6), explicando a razo, o dia e o local e prestar esclarecimentos que se fizeram necessrios, D) No dia da triagem, o CD realizou o exame visual da cavidade e anotou os cdigos padronizados (figura 2, 3 e 4 retro) na ficha de triagem (anexo 5) que foi parcialmente preenchida pelos ACSs, E) De acordo com as classificaes obtidas, o usurio foi agendado em atividades de assistncia e todos os cadastrados rastreados, independente de qualquer classificao de risco, participaram de atividades de educao em sade. Aps as triagens das famlias, o pesquisador selecionou e listou (anexo 7) os indivduos acima dos 40 anos de idade e que foram classificados como cdigos 1 e 2 pelos CDs. Nos CEOs levantou-se junto aos pronturios destes usurios os diagnsticos aventados pelos semiologista e os resultados dos exames anatomopatolgico por eles solicitados.

Anlise estatstica Inicialmente foi realizada uma anlise descritiva dos dados. Para a avaliao da reprodutibilidade da calibrao interexaminadores utilizou-se a estatstica Kappa, enquanto que para a avaliao da validade valores de sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo, negativo e acurcia foram calculados.

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5 Resultados
A distribuio dos indivduos, segundo o gnero, apresentada na tabela 1. Observou-se que a populao feminina dos territrios adstritos foi maior que a masculina em 11,4%.
Tabela 1 - Base populacional da rea do estudo, composta por cadastrados com 40 anos ou mais de idade. PSF-CSSM (So Paulo, 2009).

Gnero Masculino Feminino Total

Fonte: SIAB, 2009

N 42.004 52.957 95.631

% 43,92 55,30 100,00

Calibrao in lux e in vivo O valor mdio do kappa obtido para a concordncia interexaminador para o grupo de CDs, na calibrao in lux foi de 0,67. Os valores de sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo e acurcia obtidos pelos 39 CDs que participaram da calibrao in lux encontra-se na tabela 2. Dos 2000 indivduos com 40 anos e mais idade, cadastrados nas 18 UBSs e que foram convidados para participar do exame intrabucal, compareceram 560 (28%) calibrao in vivo. Participaram da calibrao in vivo 27 CDs (do total de 39), e esta perda se caracterizou principalmente pelo fato de alguns deles estarem em frias ou envolvidos em outras atividades, como o levantamento epidemiolgico nacional de 2010. Aps os exames, o semiologista classificou 77,8% dos participantes com o escore 0, 20,17% com o escore 1 e 1,96% com o escore 2. Nesta fase, o valor mdio do Kappa obtido para a concordncia interexaminador para o grupo de CDs, na calibrao in vivo, foi de 0,45, considerado, portanto, uma concordncia "regular". A tabela 3 apresenta os valores de Sensibilidade (S), Especificidade (E), valor preditivo positivo e negativo (VPP, VPN) e os valores de acurcia de cada CD participante da calibrao in vivo comparando ao exame realizado pelo semiologista (Gold Standard).

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Tabela 2 - Valores de Sensibilidade (S), Especificidade (E), Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN) e Acurcia (A), obtidos no processo de calibrao in lux.

CD 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Grupo

S 100,00 100,00 88,88 88,88 88,88 72,22 83,33 88,88 88,88 94,44 94,44 94,44 100,00 94,44 94,44 94,44 100,00 94,44 94,44 88,88 94,44 100,00 100,00 94,44 100.00 94,44 94,44 94,44 100,00 100,00 94,44 72,22 94,44 100,00 100,00 88,88 100,00 94,44 94,44 93,72

E 75,00 75,00 83,33 83,33 50,00 66,66 83,33 83,33 83,33 83,33 75,00 83,33 75,00 100,00 91,66 91,66 0,00 75,00 91,66 91,66 91,66 75,00 83,33 75,00 58,33 83,33 83,33 100,00 91,66 91,66 75,00 58,33 58,33 41,66 58,33 83,33 75,00 100,00 100,00 77,56

VPP 58,06 85,71 88,88 88,88 72,72 76,47 88,23 88,88 89,47 85,00 89,47 85,71 94,44 100,00 94,44 94,44 60,00 85,00 94,44 94,11 94,44 85,71 90,00 85,00 78,26 89,47 89,47 100,00 94,73 94,73 85,00 72,22 77,27 72,00 78,26 88,88 85,71 100,00 100,00 86,54

VPN 100,00 100,00 83,33 83,33 75,00 61,53 76,92 83,33 90,91 90,00 90,90 100,00 91,66 92,30 91,66 91,66 00,00 90,00 91,66 84,61 91,66 100,00 100,00 90,00 100,00 90,90 90,90 92,30 100,00 100,00 90,00 58,33 87,50 100,00 100,00 83,33 100,00 92,30 92,30 87,90

A 90,00 90,00 86,66 86,66 73,33 70,00 83,33 86,66 90,00 86,66 90,00 90,00 93,33 96,66 93,33 93,33 60,00 86,66 93,33 90,00 93,33 90,00 93,33 86,66 83,33 90,00 90,00 96,66 96,66 96,66 86,66 66,66 80,00 76,66 83,33 86,66 90,00 96,66 96,66 87,43

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Tabela 3 - Valores de Sensibilidade (S), Especificidade (E), Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN) e Acurcia obtidos no processo de calibrao in vivo.

CD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 GRUPO

S 62,50 50,00 50,00 33,33 33,33 64,28 50,00 39,28 55,50 66,66 62,50 33,33 83,33 50,00 41,60 91,66 46,60 53,30 50,00 68,33 70,00 41,66 50,00 30,00 90,00 70,00 50,00 52,14

E 93,67 91,13 91,13 96,20 96,20 82,69 80,75 80,00 76,19 94,11 88,23 81,80 90,90 81,8 100,00 88,80 95,83 97,91 83,00 83,92 91,42 94,64 85,74 82,85 94,28 91,00 88,57 90,44

VPP 75,00 63,15 63,15 72,72 72,72 66,66 58,33 52,38 50,00 66,66 55,50 33,33 71,40 42,85 100,00 68,75 63,63 80,00 40,00 43,75 70,00 62,50 50,00 33,33 81,81 70,00 55,55 61,42

VPN 89,15 85,71 85,71 82,60 82,60 81,13 75,00 71,18 80,00 88,88 90,90 81,80 95,23 85,71 85,71 97,36 92,00 93,06 88,67 90,38 91,42 88,30 85,71 80,55 97,05 91,42 86,11 86,61

Acurcia 86,40 81,55 81,55 81,55 81,55 76,25 70,00 66,25 70,00 85,70 83,33 71,42 89,28 75,00 87,03 88,88 89,18 91,89 77,94 79,41 86,66 85,29 77,77 71,11 93,33 86,66 80,00 81,78

Fonte: calibrao 2009

Acurcia diagnstica dos CDs Entre o perodo de novembro de 2009 e dezembro de 2010, os 39 CDs das 18 UBSs classificaram, por meio da triagem da famlia ou pela Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce do Cncer Bucal, um total de 653 indivduos como apresentando leses nos tecidos moles da cavidade bucal conforme os critrios de risco adotados. Destes, 226 eram do sexo masculino e 427 do sexo feminino, conforme tabela 4.

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Tabela 4 - Nmero de indivduos classificados com leses bucais (cdigos 1 e 2), conforme o gnero, pelos CDs das 18 UBS da CSSM no ano de 2009 e 2010.

Gnero Masculino Feminino Total

Cadastrados N 42.004 52.957 95.631 % 43,92 55,30 100,00

Rastreados N 226 427 653 % 34,60 65,40 100,00

Tabela 5 - Nmero e porcentagem de cadastrados, com leses bucais aventadas pelo CD clnico, de segundo a UBS origem, 2010.

Unidade Bsica de Sade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 sem unidade TOTAL

n 6 34 26 1 56 24 23 27 67 31 8 49 104 62 14 02 03 54 32 06 09 15 653

% 0.91 5,20 3.98 0,15 8,57 3.67 3,52 4.13 10,26 4,74 1,22 7,50 15,92 9,49 2,14 0,30 0,45 8,26 4,90 0,91 1,37 2,29 100

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Os 653 indivduos cadastrados, com leses bucais aventadas pelo CD clnico esto distribudos na tabela 5, segundo a UBS de origem. As UBS foram numeradas aleatoriamente para impedir a identificao dos profissionais e indivduos. Dos 653 indivduos rastreados, 634 foram classificados pelo CD clnico, como portadores de leses sem suspeitas de malignidade (cdigo 1) e 17 classificados como sendo portadores de leses suspeitas de malignidade, conforme tabela 6.

Tabela 6 - Indivduos classificados, pelo CD clnico, com leses bucais, segundo a classificao de risco, 2010.

Critrio de Risco 1 2 Total

N 636 17 653

A tabela 7 apresenta a freqncia absoluta e relativa dos usurios diagnosticados como critrios 1 e 2 pelos CDs conforme sua distribuio por Superviso Tcnica de Sade (STS).

Tabela 7 - Freqncia absoluta e relativa dos usurios classificados como critrios 1 e 2 pelos CDs das 18 UBS da CSSM, segundo a rea da STS onde se encontrava a UBS.

Superviso Tcnica de Sade STS Cidade Tiradentes STS Guaianases STS Itaim Paulista Sem referncia TOTAL

Rastreados cdigos 1 e 2 269 189 180 15 653

% 41,19 28,94 27,56 2,29 100,00

Dos 653 indivduos com leses bucais aventadas pelo CD e convidados a fazer elucidao diagnstica com o semiologista, houve uma absteno de 315 indivduos, ou

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seja, 48,4%, (sendo 302 indivduos classificados em risco1, e 13 indivduos classificados em risco 2). Excluindo-se os indivduos no atenderam ao convite e aqueles com classificao 0, que, contrariamente ao delineamento da pesquisa e principalmente por motivo de organizao do processo do trabalho do PSF-CSSM no foram convidados para elucidao diagnstica com o semiologista, obteve-se a amostra de 336 indivduos rastreados e que acessaram o CEO. A classificao de risco atribuda pelos CDs clnicos e posteriormente pelo semiologista apresenta-se na tabela 8. O semiologista identificou atravs do exame visual da boca (exame clnico) 288 leses (85,71%) critrios de risco 1 e 2. Segundo a padronizao adotada, 276 leses (95,83%) foram classificadas sem suspeita de malignidade e 12 leses (4,16%) com suspeita de malignidade, sendo que das 12 leses com suspeita de malignidade, 7 tiveram diagnstico de cncer bucal confirmado atravs de exame laboratorial.

Tabela 8 - Classificao segundo os critrios de risco atribudos aos indivduos de 40 anos de idade e mais, pelos CDs clnicos e semiologista, 2009/2011.

Critrio de risco 0 1 2 Total

CD 0 332 4 336

Semiologista 48 276 12 336

A figura 8 apresenta a origem dos casos classificados pelo semiologista a partir da classificao realizada pelo CD clnico:

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______________________________________________________________________ Critrio de Risco CD clnico (n de exames) Semiologista (n de exames)

48

332

273 3

11 1

______________________________________________________________________
Figura 8 - Frequncia de casos classificados pelos CDs e pelo semiologista segundo critrios adotados

A figura 9 apresenta a distribuio dos casos confirmados de cncer bucal.

Pronturio Gnero n/d M n/d F n/d M n/d M n/d F n/d F n/d M

PSF Santa Marcelina, 2011.

Idade 55 89 45 60 49 53 74

Tipo de leso Carcimoma Epidermoide Carinoma Espinocelular Carcinoma Epidermoide Carcinoma Espinocelular Carcinoma Espinocelular Carcinoma Espinocelular Carcinoma Espinocelular

Localizao Base da lngua Lbio inferior Lbio inferior Base de lngua Lbio inferior Base de lngua Base de lngua

UBS 2 11 1 10 5 15 12

Figura 9 - Distribuio dos casos de cncer bucal segundo gnero, idade, tipo e localizao da leso e UBS

A figura 10 apresenta os diversos tipos de leses diagnosticadas pelo semiologista, de forma clnica ou atravs de exame laboratorial. As leses foram divididas

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de acordo com a classificao clssica, ou seja, com ou sem potencial de se transformar em cncer. Potencialidade Leso da cavidade bucal com potencial de malignidade e cncer bucal Leso Leucoplasia Eritroplasia Quelite actinica Liquem plano erosivo Adeno carcinoma Cncer bucal Hemangioma Hiperplasia anatmica Sndrome ardncia bucal Fibroma Ndulo Mucocele Cadidose Queratose traumtica Ulcera traumtica Linfomegalia Quelite Cicatriz fibrosa Lipoma Papiloma Colnia de bactrias Processo inflamatrio Granuloma cel. gigantes. Trauma de prtese Cisto Adenoma Mucosite Hiperqueratose HFI Outras leses Diagnstico Clnico Laboratorial 2 2 1 7 4 8 6 1 2 3 1 1 6 11 11 1 1 2 1 1 2 1 4 1 21 1 33 3 2 2 1 99 58 230 234 46 54

Total 1 Leso da cavidade bucal sem potencial de malignidade

Total 2 Total Geral

Figura 10 - Distribuio do nmero de leses encontradas em tecidos moles bucais, segundo diagnstico clnico do semiologista ou laboratorial, segundo potencial de malignidade.

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6 Discusso
Apesar de haver consenso na literatura sobre a necessidade de treinamento e calibrao previamente aos levantamentos epidemiolgicos (WHO, 1993; OMS, 1999; Pinto, 2000, Pereira, 2009; Brasil 2010, So Paulo, 2011), pouco tem sido discutido a respeito de calibrao de CDs para implantao e implementao de rastreamento de leses na cavidade bucal no SUS. Em 1997, a Organizao Mundial da Sade recomendou a utilizao da estatstica Kappa para esta finalidade e destinou maior ateno nos seus protocolos mensurao da reprodutibilidade entre examinadores (WHO, 1997). No presente estudo, o valor de kappa encontrado entre os CDs aps a calibrao in lux foi de 0,67 que segundo Landis & Koch (1977) considero uma "boa" reprodutibilidade. J o valor da estatstica Kappa interexaminador da calibrao in vivo foi de 0,45, valor este considerado "regular" para reprodutibilidade interexaminador (Landis & Koch, 1977). Convm ressaltar que em exerccios de calibrao in lux e in vivo, os casos apresentados e selecionados so bem definidos, geralmente produzindo menores discrepncias diagnsticas entre os examinadores. Tal fato explicar, em parte, a superioridade do valor de kappa interexaminador in lux em relao ao valor de kappa interexaminador in vivo do presente estudo. A ausncia de uma anamnese completa e a impossibilidade de se realizar uma observao minuciosa das estruturas bucais adjacentes s leses examinadas (in lux) constituem tambm uma limitao nos exerccios de treinamento e calibrao realizados a partir de indivduos simulados e/ou fotografias clnicas (Bader & Shugars, 1994). Assim, como nos exames de crie dentria (Norlund, 2009), diagnsticos falsos positivos realizados por profissionais nos servios de sade trazem prejuzos ao sistema pelo fato dos usurios serem desnecessariamente referenciados aos servios de especialidades, alm de tomarem tempo desnecessrio do paciente e causarem preocupao a ele, seus familiares e amigos sobre a gravidade da leso. Por outro lado, profissionais que realizam diagnsticos falsos negativos podem deixar de oferecer tratamentos precoce para aqueles que de fato necessitam de interveno especializada. Desta forma, para que o sistema de sade possa detectar e tratar melhor os usurios, a reprodutibilidade e 49

sensibilidade dos testes de diagnstico utilizados no rastreamento do cncer bucal devem ser avaliados. No presente estudo, os valores de kappa, de sensibilidade e especificidade obtidos na calibrao evidenciaram a importncia de implementao de processos de capacitao dos profissionais com maior frequncia. Utilizando a metodologia de calibrao in lux, Juliens et al (1996) avaliaram o desempenho dos profissionais de sade em reconhecer leses da cavidade bucal, atravs da sensibilidade e especificidade, cujos valores obtidos foram de 83% e 79% respectivamente, sendo semelhantes aos valores obtidos na calibrao in lux deste estudo. Contudo, tal comparao deve ser considerada com cautela e somente para fins ilustrativos, visto que a reproduo integral das condies de calibrao in lux nos 2 estudos impossvel. Um bom programa de rastreamento deve usar testes de alta sensibilidade, capaz de reconhecer o mximo nmero de casos, e alta especificidade, para diminuir o nmero de casos falsos positivos que necessitam de investigao posterior (Fletcher, 1996). Segundo Zain et al. (1996) geralmente os programas de rastreamento no estabelecem oportunidades para se avaliar as taxas de diagnsticos falso-negativos, a menos que uma proporo de indivduos classificados como negativo seja chamado para reexames com profissional especializado. Da mesma forma, no h como se determinar o verdadeiro estado dos classificados como positivo que no atendem ao convite para novos procedimentos confirmatrios do diagnstico. No estudo de Sartori (2004), o autor afirma que as duas principais diretrizes estruturantes do PSF, territrio definido e populao cadastrada permitiram o re-exame dos 2.980 indivduos rastreados em sua pesquisa, incluindo indivduos com e sem leses na cavidade bucal. No presente estudo, entretanto, realizado praticamente na mesma regio trabalhada por Sartori, no se obteve xito ao propor reexames para indivduos cujo teste fora negativo. Tal fato impossibilitou o conhecimento da taxa real de diagnsticos falsos negativos, no permitindo, portanto, clculos estatsticos que dependam dessa taxa, no sendo possvel a anlise do rastreamento realizado. Assim, ficaram prejudicadas as comparaes com os estudos realizados em outras localidades do Brasil e do mundo. No estudo de Warnakulasuriya et al. (1990), os autores identificaram que dos 1.220 indivduos suspeitos de possurem leses de boca, 660 (54,0%) se apresentaram para

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o reexame da cavidade bucal para confirmao ou refutao de HD, no estudo presente, a porcentagem de resposta ao convite para o reexame foi semelhante (51,60%), havendo a sugesto de que alguma estratgia para se aumentar a taxa de procura para reexame da cavidade bucal deva ser pensada para rastreamentos futuros de cncer bucal. Para Luiz et al. (2008), para ser considerados apropriados, um programa de deteco precoce e tratamento tem que preencher vrios critrios administrativos, alm de reduzir morbidade e mortalidade, tais como: convenincia, pouco desconforto, baixo risco e disponibilidade de teste diagnstico para confirmao de casos positivos detectados no rastreamento. Ainda para Luiz et al. (2008), o programa de rastreamento deve originar um grande nmero de casos detectados. De acordo com os resultados da tabela 5 da presente pesquisa pode-se observar que enquanto uma UBS identificou 104 indivduos rastreados com suspeita de leso bucal, outra, suspeitou de 3 e outra de apenas 1 individuo com essa suspeita. Essa disparidade (33 e 104 vezes maior) no parece estar relacionada com o perfil epidemiolgico das regies, nem com as possveis diferenas de necessidades sociais daqueles territrios. A justificativa para tal situao aproxima-se mais do modelo de organizao dos servios, que impossibilita ou dificulta o acesso da populao de 40 anos de idade e mais aos servios bsicos de ateno sade bucal, fato agravado quando se considera somente a populao masculina. Aps a aplicao das tcnicas de rastreamento que identificou os indivduos positivos a este teste (653), e tambm os exames clnicos minuciosos aplicados pelo profissional especialista em semiologia (336), permitiram, nesta pesquisa, confirmar um total de 288 leses, sendo 54 apoiadas no exame laboratorial. Isso equivale a uma taxa de leso em tecidos moles da boca de 85,71% entre todos os indivduos rastreados pelo semiologista. Quando se coloca no numerador as leses classificadas como pr-malignas e cncer a taxa fica em 24 %. Esses dados mostram que a grande maioria dos indivduos encaminhados para o CEO e que acessaram este servio realmente era portador de leso bucal. Os resultados deste trabalho ainda mostram o fato de que entre os 17 casos encaminhados pelo CD clnico como suspeita de leso maligna (cdigo 2) somente 4, se

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interessaram pela elucidao diagnstica e ainda dentre este 4 houve a confirmao pelo semiologista apenas para 1 caso. Outro fator importante que dentre os 12 casos confirmados pelo profissional especialista em semiologista como portadores de leses com suspeita de malignidade (Cdigo 2) 11 casos estavam classificados como leso sem suspeita de malignidade (cdigo 1), pelo CD clnico. Esses fatos mostram que apesar da alta capacidade do CD clnico identificar leses de cavidade bucal h dificuldade em se identificar leses precursoras de cncer bucal. Segundo explorao de dados de rastreamento (Bourget 2006) o percentual de cadastrados com leses em tecidos moles da boca, sem considerar a idade (varivel de risco) de 7,60%, levando em conta essa varivel, esse percentual eleva-se para 20,00%. Estatisticamente, portanto, na populao estudada (95.000 indivduos com 40 anos de idade e mais) esperava-se encontrar aproximadamente 19.000 cadastrados com suspeita de leses em tecidos moles da boca, caso fossem rastreados. Nos territrios estudados deve-se levar em conta o tempo em que o servio est implantado. Neste estudo, das 288 leses confirmadas pelo semiologista nos indivduos referenciados pelos CDs no perodo de um ano, 166 foram aventadas na Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce de Cncer Bucal da SMS-SP, sendo o rastreamento familiar do PSF responsvel por identificar 122 casos. Esses nmeros, aliados aos 653 indivduos rastreados na famlia ou na Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce do Cncer Bucal, revelam que o rastreamento familiar e a campanha de preveno no atingiram cobertura satisfatria na populao daqueles territrios estudados, pois o nmero identificado foi 29 vezes menor que o nmero esperado, conforme as exploraes de dados de Bourget (2006). Porm, claro o esforo de todos os membros envolvidos (SMS-SP, Organizaes Sociais, Coordenadorias, Supervises e equipe de sade) em aumentar a cada ano o nmero de indivduos rastreados, objetivando viabilizar diagnsticos cada vez mais precoce. Desta forma, tal qual em Antunes et al. (2007), a convenincia da realizao de rastreamento deve ser repensada de modo que seu impacto seja incisivo na populao estudada, muito embora a literatura cientfica pertinente relate que seus resultados, mesmo quando realizadas conjuntamente com outras campanhas preventivas de sade, sejam

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discretos, apresentando uma relao custo-efetividade questionvel (Kujan et al., 2006; Speight et al., 2006). No domnio da clnica odontolgica, a diviso dos indivduos rastreados com leso em indivduos portadores de leses sem suspeita de malignidade (cdigo 1) e indivduos portadores de leses com suspeita de malignidade (cdigo 2) parece no trazer beneficio prtico, ou seja, essa diviso no muda nem auxilia as decises clnicas do cirurgio dentista. Todos os casos (cdigos 1 e 2) so encaminhados para o semiologista. Ainda hoje, no h protocolos com orientaes diferenciadas para essas diferentes, supostas, situaes clnicas. Tanto o rastreado que lhe foi atribudo o cdigo 1 como o cdigo 2, seguem o mesmo caminho de tratamento ou seja, a elucidao diagnstica com o semiologista, na chamada retriagem ou seja, o reexame. Esse fato sugere que o instrumento de rastreamento de cncer bucal necessita de ajustes. Apesar dos discretos resultados encontrados na literatura cientfica pertinente, o exame visual da boca realizado por profissionais treinados ainda se constitui na forma mais abrangente, simples, barata e pouco desconfortvel aos indivduos na deteco precoce do cncer bucal (Rodrigues et al., 1998). Portanto, o exame visual da boca realizado por profissionais treinados se constitui na forma mais abrangente de deteco precoce do cncer bucal. O sucesso de um programa de rastreamento depende de sua eficcia na deteco da doena e da capacidade do sistema de sade em oferecer exames complementares para confirmao de diagnsticos e tratamento dos casos (Pereira, 2001; Antunes et al., 2006). Sendo assim, investimentos em treinamentos e calibraes de examinadores e at mesmo a incluso de algumas tecnologias adjuntas de diagnstico de cncer bucal, como por exemplo, o uso da visualizao direta por fluorescncia (Poh et al., 2007), o esfregao bucal ou o corante azul de toluidina, bem como o direcionamento de tais rastreamentos a grupos populacionais classificados como grupo alto risco para cncer bucal, principalmente adultos na faixa etria acima de 40 anos de idade, usurios crnicos de fumo e/ou lcool, e indivduos em condies socioeconmicas menos favorecidas e com menor acesso aos servios de sade (Patton, 2003; Petersen, 2009), de modo a melhorar a qualidade diagnstica (reprodutibilidade e validade) e consequentemente a relao custo-

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efetividade destes rastreamentos so necessrios (Downer et al., 2005; Patton et al., 2006; Epstein et al., 2008; Lingen et al., 2008).

54

7 Concluso
O nvel de reprodutibilidade encontrado para os cirurgies dentistas da Casa de Sade Santa Marcelina, que atuavam em UBSs da zona leste de So Paulo, no perodo avaliado, para os critrios diagnsticos utilizados em rastreamento de leses de tecidos moles da cavidade bucal, foi considerado bom para a calibrao in lux e regular para a calibrao in vivo, o que evidencia a necessidade de implementao da capacitao para os CDs. Entretanto, mesmo com resultados no to satisfatrios no processo de calibrao, observou-se que, na prtica clnica das UBSs (rastreamento das famlias cadastradas e campanhas de preveno para o cncer bucal), os CDs participantes deste estudo diagnosticaram de forma satisfatria no perodo de novembro de 2009 a dezembro de 2010 as leses nos tecidos moles da cavidade bucal, o que foi validado pelo semiologista, segundo os critrios estabelecidos pela Casa de Sade Santa Marcelina. Por outro lado constatou-se a necessidade de reformulao nas diretrizes de capacitao uma vez que dos 12 casos de leses com potencial de malignidade identificados pelo profissional especialista semiologista o CD clnico suspeitou de apenas 1 caso. Ficou evidente tambm que o instrumento utilizado necessita de ajustes.

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81. Silverman S Jr, Bilimoria KF, Bhargava K, Mani NJ, Shah RA. Cytologic, Histologic And Clinical Correlations Of Precancerous And Cancerous Oral Lesions In 57, 518 Industrial Workers Of Gujarat, India. Acta Cytol. 1977; 21: 196-8. 82. Sirtori, C. Gnese e difuso do cancer. Gaz Sanitria, 1971; 20(4): 180-3. 83. Singh P, Warnakulasurija S. The two-week wait cancer initiative on oral cancer; the predictive value of urgent referrals to an oral medicine unit. Br Dent J. 2006; 201(11): 717-20. 84. Speight PM, Palmer S, Moles DR, Downer MC, Smith DH, Henriksson M et al. The cost-effectiveness of screening for oral cancer in primary care. Health Technol Assess. 2006; 10(14): 1-144. 85. Suggs TF, Cable TA, Rothenbrger LA. Results of a work site educacional and screening program for hipertensin and cancer. J Occup Med. 1990; 32(3): 220-5. 86. Tomasi AF. Diagnstico em patologia bucal, epidemiologia do cncer bucal. So Paulo: Artes Mdicas; 1982. p.347-420. 87. Vasconcelos EM. Comportamento do cirurgio dentista das unidades bsicas de sade do municpio de So Paulo quanto preveno e ao diagnstico precoce de cncer bucal [dissertao]. So Paulo: USP/FO; 2006. 88. Walton LSS Jr, Ramos D, Costa CR. Dental student education in oncology: design and assessment of na undergraduate, course. J Cancer Educ. 1992; 7(3): 221-5. 89. Warnakulasuriya S, Pindborg JJ. Reliability of oral precancer screening by primary health care workers in Sri Lanka. Community Dent Health. 1990; 7(1): 73-9. 90. Wilson JMG, Jungner G. Critrio de seleo, 2003 [acesso 2011 Maio 11]. Disponvel em: http://www.gp-

training.net/training/tutorials/management/audit/screen.htm 91. World Health Organization WHO. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968. 92. Zain AT. Training examiners for a national epidemiological Survery of oral mucosal lesion. Int Dent J. 1996; 46(6): 536-42.

63

93. Zakrzewska JM, Hindle I, Speight PM. Practical considerations for the establishment of an oral cancer screening programme. Community Dent Health. 1993; 10(suppl 1): 79-85.

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Anexo 1: Parecer do Comit de tica em Pesquisa SMS SP.

65

Continuao anexo 1

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Anexo 2: Convite aos examinadores e anotadores.

Convite

So Paulo, 01 junho de 2009

Prezado cirurgio dentista, auxiliar de consultrio dentrio e tcnica de higiene dental, eu, Jose Carlos Alves, aluno do curso de mestrado da Universidade de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, e a Coordenao da Casa de Sade Santa Marcelina, vimos convid-los para participar da pesquisa cientifica intitulada Avaliao da Validade e Reprodutibilidade do Rastreamento de Cncer Bucal. A coleta de dados ser realizada no processo tradicional de triagem de ricos das principais doenas da cavidade bucal, no horrio normal de trabalho, utilizando os impressos padronizados. O tratamento dos pacientes ocorrer por conta da prpria UBS e os padres de referncias no sero alterados. Informamos que para tanto necessrio freqentar o realinhamento terico e processo de calibrao com durao de 8 horas. O resultado da pesquisa ser de domnio pblico podendo ser utilizada desde que seja citada a fonte.

Cordialmente Jos Carlos Alves

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Anexo 3: Termo ce consentimento livre e esclarecido.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO EXAMINADOR E ANOTADOR

1. Voc est sendo convidado para participar da pesquisa Avaliao da validade e confiabilidade do rastreamento do cncer bucal no PSF Casa de Sade Santa Marcelina, na categoria de examinador ou anotador. 2. Voc convidado e sua participao no obrigatria. 3. A qualquer momento voc pode desistir de participar sem nenhum prejuzo administrativo ou de qualquer outra natureza. 4. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio. 5. O objetivo deste estudo medir a validade e a confiabilidade dos dados levantados na triagem e no tratamento dos tecidos moles, ou seja trabalhar com os dados levantados em fichas de tratamento. 6. Sua participao nesta pesquisa consistir em realizar os exames de rastreamento das principais doenas que acometem a cavidade bucal ou fazer as anotaes advindas desse exame ou seja executar o trabalho que j proposto na sua rotina normal de trabalho. 7. No h riscos adicionais nesta pesquisa, pois ela trabalhar com os dados coletados durante a execuo rotineira do seu trabalho nas unidades bsicas de sade ou Centro de Especialidade Odontolgica. 8. Os benefcios relacionados com a sua participao so a oportunidade de aprendizado no campo da semiologia, participar de uma pesquisa cientfica ligada a Casa de Sade Santa Marcelina e a Universidade Estadual de Campinas e elevar seu conhecimento. 9. As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidencias e asseguramos o sigilo sobre sua participao. 10. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao. 11. Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do pesquisador principal, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento. DADOS DO PESQUISADOR Nome: Jose Carlos Alves Endereo: rua Lagoa dos Patos, 51 Jardim do Lago So Bernardo do Campo So Paulo 098540570 Telefone 43425219 ______________________________________ Assinatura

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa e concordo em participar. O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da SMS So Paulo _______________________________________ assinatura

QUALQUER DVIDA TICA PODER SER ESCLARECIDA TAMBM NO COMIT DE TICA EM PESQUISA, DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SO PAULO NA RUA GENERAL JARDIM, 36 VILA BUARQUE SO PAULO TELEFOENE 33972000.

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Continuao do anexo 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO USURIOS

12. Voc est sendo convidado para participar da pesquisa Avaliao da validade e confiabilidade do rastreamento do cncer bucal no PSF Casa de Sade Santa Marcelina. 13. Voc convidado e sua participao no obrigatria. 14. A qualquer momento voc pode desistir de participar e retirar seu consentimento. 15. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio, voc poder participar livremente da triagem, e usufruir dos servios oferecidos pela unidade bsica de sade e receber os encaminhamentos por ela feitos. 16. O objetivo deste estudo medir a validade e a confiabilidade dos dados levantados na triagem e no tratamento dos tecidos moles, ou seja trabalhar com as informaes levantadas em fichas de tratamento. 17. Sua participao nesta pesquisa consistir em autorizar o uso dos dados de sua ficha de triagem e tratamento na UBS ou em centro de especialidade, caso seja encaminhado. 18. No h riscos nesta pesquisa, pois ela trabalhar com os dados coletados durante o seu tratamento na Unidade Bsica de Sade ou Centro de Especialidade Odontolgica. 19. Aceitando ou no participar desta pesquisa os benefcios alcanados sero sempre os mesmo pois a no participao no exclui voc do atendimento que tem direito ou seja,o diagnostico e tratamento das principais doenas que acometem a cavidade bucal( crie, doena da gengiva e doena das partes moles da boca). 20. As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidencias e asseguramos o sigilo sobre sua participao. 21. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao. 22. Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do pesquisador principal, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento. DADOS DO PESQUISADOR Nome: Jose Carlos Alves Endereo: rua Lagoa dos Patos, 51 Jardim do Lago So Bernardo do Campo So Paulo 098540570 Telefone 43425219 ______________________________________ Assinatura Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa e concordo em participar. O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da SMS So Paulo _______________________________________ assinatura

QUALQUER DVIDA TICA PODER SER ESCLARECIDA TAMBM NO COMIT DE TICA EM PESQUISA, DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE SO PAULO NA RUA GENERAL JARDIM, 36 VILA BUARQUE - SO PAULO TELEFOENE 33972000.

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Anexo 4: Ficha para captao de usurios com 40 anos e mais idade, que participaram da triagem de famlia do PSF/CSSM ou da Campanha de Preveno e Diagnstico Precoce de Cncer Bucal, realizada em 2010.

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ouro

Examinador 1

Examinador 2

Examinador 3

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Anexo 5: Ficha de triagem da famlia

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

CF

Rico de crie

N urgncia

Risco de Perio

Risco TM

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Anexo 6: Convite famlias cadastradas para participao da triagem da famlia.

Voc e sua famlia devero comparecer para exame de sua boca e de seus dentes no dia _____/______/____ s _____________horas , Local_________________________________ O seu comparecimento muito importante para podermos programar seu tratamento . Comparea mesmo que no tenha mais dentes ou use dentadura.

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