Patologa Pulpar

Para el cirujano dentista es indispensable conocer las caractersticas de un tejido sano para as poder reconocer las patologas que afectan a los tejidos orales y en endodoncia especficamente, la patologa pulpar y periapical.

Pulpa Sana:
Es un diente que no ha sido afectado por ningn tipo de patologa ni caries, traumatismos, ni EP. *Clnica: -Corona Indemne. -Asintomtica. -Respuesta (+) a estmulos t y elctricos al aplicar test de vitalidad. -Desaparece inmediatamente dolor provocado desaparece a los pocos segundos despus de que cese el estmulo. *Histologa: -Tej. Conectivo especial debido a que posee clulas especficas ya que est delimitado en una cavidad de paredes inextensible. a) Clulas clulas mesnquimticas, odontoblastos, fibroblastos, clulas defensivas, plasmocitos, linfocitos, clulas precursoras de odontoblastos se disponen organizadamente a nivel de la pulpa. b)Fibras predominan las fibras colgenas tipo I, tambin encontramos V (no hay fibras elsticas, ni reticulares). c)Sustancia Intercelular sustancia fundamental amorfa constituida principalmente de GAGs, glicoprotenas y fundamentalmente agua. d)Vasos arteriolas, vnulas, linfticos. e)Nervios fibras nerviosas mielnicas (transmiten el dolor ms rpido) y amielnicas (conducen el dolor ms lento). *Rx: -Sin alteraciones (sin prdida de sustancia, lnea apical indemne).

Envejecimiento Pulpar:

Con el paso de los aos el diente sufre cambios a pesar que no se vea afectado por ninguna patologa. Es as como podemos ver una reduccin del tamao de la cavidad pulpar debido a: -Aposicin dentinaria contnua (irregularmente). -Reduccin en n de clulas. Ya que el colgeno -Reduccin en n de nervios y vasos. forma manojos. -Aumento en incidencia de calcificacin distrfica. -Colgeno tiende a formar manojos con el tiempo la pulpa no se fibrosa, pero s se dispone diferente a la pulpa joven. -Reduccin permeabilidad dentinaria debido a la aposicin dentinaria continua y de cristales de calcio en la dentina peritubular e intertubular, teniendo efectos clnicos como por ejemplo que el diente tenga una menor respuesta frente a una injuria. Los dientes pueden dar un falso negativo debido a que tienen una respuesta disminuida o nula frente a test de vitalidad, es ms difcil el acceso al conducto en pacientes de edad.

Factores etiolgicos de injuria pulpar:

-Bacterianos: -Son los ms importantes y producen alrededor del 90% de las patologas,
estas pueden tener: -Acceso coronario penetran a travs de la corona por: -Caries dentinaria. -Traumatismo. -Fisuras o grietas. -Invaginaciones de la corona. -Acceso radicular por: -Caries de cemento. -Conductos laterales en PD comprometidas periodontalmente. -Va ancortica (foramen apical).

-Fsicos:
-Traumticos Pueden ser crnicos (bruxismo) o agudos (traumatismo dentoalveolar). El dao pulpar va a depender de: -La intensidad del traumatismo ( ttmo, dao). -Grado de desarrollo radicular del diente afectado ( desarrollo, dao). -Iatrognicos causados por nosotros. Pueden ser:

a) Mecnicos: -Movimientos ortodnticos. -Curetaje periodontal excesivo. -Desecacin de dentina expuesta durante la realizacin de obturaciones. -Toma de impresiones. b) Trmicos; T al realizar: -Cavidades sin una refrigeracin adecuada. -Pulimos restauracin sin refrigerar. -Calor generado por materiales de restauracin (acrlicos de autocurado para confeccin de provisorios).

-Qumicos:
Materiales de obturacin irritantes: -Antispticos utilizados para desinfectar la cavidad dentinaria. -Desmineralizantes que actan en el tejido pulpar.

-Idiopticos:
-Reabsorcin sea interna y externa.

Respuesta Pulpar:
Debido a la accin de los factores etiolgicos ya mencionados, la pulpa tiene varias alternativas de respuesta (una o combinacin): 1.- Inflamatoria Asintomtica paciente relata nunca haber tenido molestias. 2.- Inflamatoria Sintomtica de diferentes magnitudes. 3.- Inflamatoria Proliferativa reaccin de la pulpa generalmente indolora. 4.- Degenerativa. 5.- Idioptica.

1.-Respuesta Inflamatoria Asintomtica:

*Diagnsticos Clnicos: - Caries superficiales o profundas. - Obturaciones superficiales o profundas. - Atricin. - Anfraccin. - Otros. *Existen:

-Toxinas bacterianas penetran a la pulpa a travs de tbulos dentinarios, bacterias no han alcanzado todava la pulpa se encuentran en el espesor de la dentina. -Inflamacin crnica localizada en relacin a tbulos comprometidos por caries. -Hiperemia pulpar con infiltrado de macrfagos, linfocitos, plasmocitos. -Formacin de dentina reparadora por clulas diferenciadas a partir de clulas mesenquimticas, (clulas preodontoblsticas). -Muerte de odontoblastos primarios. -Resto de la pulpa en condiciones normales.

2.-Pulpitis Reversible
-Inflamacin leve de la pulpa, sintomtica. -Si la causa es eliminada, la inflamacin se resolver y la pulpa volver a la normalidad, desapareciendo la sintomatologa. -Dolor es provocado por movimiento de linfa al interior del tbulo y accin sobre el proceso odontoblstico. -No es indicacin de endodoncia. *Diagnsticos clnicos: Se puede producir por: -Caries mediana o profunda. -Anfraccin, atricin. -Fresado, obturacin reciente. -Curetaje radicular reciente. -Trizadura cuspdea. -Factura no penetrante. -Otros. *Sintomatologa clnica: -Dolor provocado para cuando para el estmulo. Fundamentalmente frente a cambios t, especialmente fro, dulce y frente a la exploracin. -Corta duracin (1 a 2 seg),despus de aplicado el estmulo. -Respuesta a tests de vitalidad. -Ausencia de dolor espontneo y a la percusin.

*Histologa:

-Inflamacin crnica localizada ( > extensin). - cantidad de macrfagos, linfocitos, plasmocitos. -En caries muy profundas, se observan algunos PMNN, edema e hiperemia. -El resto de la pulpa en condiciones normales. El cuadro histolgico se conoce como PULPITIS CRNICA PARCIAL SIN NECROSIS. *Examen Radiogrfico: -Caries dentinaria superficial. -Caries dentinaria profunda. -Obturacin profunda. -Prdida de sustancia coronaria. Atricin marcada.

3.-Pulpitis Irreversible:
-Inflamacin severa de la pulpa que no se resolver aunque sea eliminada la causa. -Puede ser asintomtica o sintomtica. -La pulpa lenta o rpidamente progresar a la necrosis pulpar, si esta no es tratada.

Tipos:
a) Asintomticas: -Pulpitis Crnica Ulcerosa. -Pulpitis Crnica Hiperplsica. b) Asintomticas o Sintomatologa leve: -Obturacin Penetrante. -Caries Penetrante bajo obturacin. c) Sintomticas: -Absceso Cameral. -Pulpitis Crnica Ulcerosa Re agudizada. -Pulpitis Dentistognica.

Pulpitis Crnica Ulcerosa

*Sintomatologa Clnica: -Cavidad amplia, fondo sucio, penetrante. -Ausencia de dolor espontneo drenaje continuo al medio de exudados producidos al interior de la pulpa. -Dolor leve a moderado a la masticacin y por empaquetamiento alimenticio: el alimento obstruye el drenaje espontneo habitual, por ello es tpico despus de comer. -Dolor y sangramiento a la exploracin: hay comunicacin real con la cmara pulpar. -Ausencia de dolor a la percusin. *Histologa: -Inflamacin crnica local con infiltrado bacteriano la presencia de bacterias en la cavidad pulpar es principal diferencia con pulpitis anteriores. -Hiperemia, edema. -Macrfagos, linfocitos, plasmocitos. -PMNN fagocitan bacterias y stas liberan enzimas digestivas al medio que destruyen tejido. -Resto de la pulpa en condiciones normales la inflamacin crnica no se disemina hacia la totalidad de la pulpa. *El cuadro histolgico se conoce como PULPITIS CRNICA PARCIAL CON NECROSIS PARCIAL *Examen Rx: -Caries extensa, inmediata o sobre proyectada en cmara pulpar. -Lnea Periodontal Apical normal.

Pulpitis Crnica Hiperplsica (Plipo Pulpar)

*Caractersticas clnicas: Es una respuesta inflamatoria proliferativa. -Individuos jvenes (2M temporal o 1erM definitivo). -PCU(pulpitis crnica ulcerosa) con alta irrigacin y baja intensidad del irritante. -Tests de vitalidad (+) *Caractersticas clnicas: -Sanguinolenta e Insensible a la exploracin Masa poliposa proliferativa granulosa, que duele producto de la masticacin y compresin. -Puede invadir superficie oclusal. -Dolor leve a la compresin y masticacin. *Histologa: -Epitelio escamoso estratificado que se contina con el epitelio de la cavidad oral (gingival). -Tejido inflamatorio crnico, nuevos capilares, fibroblastos en proliferacin. -Resto de pulpa en condiciones normales. *Examen Rx: -Caries extensa, inmediata o sobre proyectada en cmara pulpar. -Lnea Periodontal Apical Normal.

Obturacin Penetrante o Caries Penetrante bajo obturacin.

*Caractersticas Clnicas: -Obturacin o caries bajo obturacin inmediata a cmara pulpar. -Vitalidad (+). -Diente asintomtico o dolor leve a cambios de t importante en diagnstico diferencial -Perforacin de cuerno pulpar durante remocin de caries u obturacin. -Puede haber dolor a la percusin.

*Histologa: -Zona de necrosis superficial. -Inflamacin crnica local con infiltrado bacteriano en caries penetrante. -Macrfagos, linfocitos y plasmocitos. -PMNN que fagocitan bacterias. -Liberacin de enzimas digestivas por los PMNN y las bacterias que producen necrosis localizada -Resto de la pulpa en condiciones normales. *El cuadro histolgico se conoce como PULPITIS CRNICA PARCIAL CON NECROSIS PARCIAL *Examen Rx: -Obturacin o caries bajo obturacin inmediata o sobre proyectada en cmara pulpar. -Lnea Periodontal Apical normal.

Absceso Cameral
Micro absceso en cmara pulpar de diente a cavidad cerrada por alta virulencia de grmenes. *Sintomatologa Clnica: -Dolor espontneo, severo, lancinante. -Dolor pulstil, irradiado(paciente no identifica PD causal) no cede con AINE -Exacerbado con calor y decbito hay de la irrigacin provocando hiperemia, edema y dolor. Al ser cmara cerrada(inextensible) hay estimulacin de fibras sensitivas y liberacin de mediadores de la inflamacin como serotonina e histamina. -Aliviado con el fro vasocontriccin. -Dolor a la percusin ausente o leve. *Histologa: -Necrosis por liquefaccin localizada (pus) pulpar superficial. -Destruccin de colgeno, vasos sanguneos etc. -Infiltrado inflamatorio agudo, hiperemia, edema. - cantidad de PMNN vivos y muertos, presencia de bacterias. -Clulas inflamatorias crnicas lejos del foco central.

-Resto de la pulpa normal en 1 estados. *Es una NECROSIS PULPAR SUPERFICIAL, INFLAMACIN AGUDA LOCALIZADA, PULPITIS CRNICA PARCIAL. *Examen Rx: -Caries bajo obturacin u obturacin inmediata o sobre proyectada en cmara pulpar. -Lnea Periodontal Apical normal o engrosada.

Pulpitis Crnica Ulcerosa Reagudizada

*Caractersticas Clnicas: -Obstruccin del drenaje en PCU: por alimentos -Dolor espontneo, intermitente o constante. -Dolor moderado a intenso, varios das. -Dolor severo y mantenido a los cambios de t. -Dolor a la percusin ausente o leve. *Histologa: -Similar al Absceso Cameral. -Necrosis por liquefaccin localizada. -Infiltrado inflamatorio agudo, hiperemia, edema. - Cantidad PMNN vivos y muerto, bacterias componentes tpicos del pus. -Clulas inflamatorias crnicas lejos del foco central se observan ms hacia apical. -Destruccin del colgeno y vasos sanguneos. -Resto de la pulpa normal en primeros estados. -NECROSIS PULPAR SUPERFICIAL, INFLAMACIN AGUDA LOCALIZADA, PULPITIS CRNICA PARCIAL. *El cuadro histolgico se conoce como PULPITIS CRNICA PARCIAL CON NECROSIS PARCIAL, pero en este caso hay una reagudizacin del punto de vista clnico. *Examen Rx: -Caries extensa , inmediata o sobre proyectada en cmara pulpar. -Lnea Periodontal Apical normal o engrosada.

Pulpitis Dentistognica
Historia de fresado, pulido radicular reciente, recubrimiento pulpar u obturacin profunda. *Sintomatologa Clnica: -Dolor moderado a severo con cambios de t principalmente por el fro. -Dolor por varios minutos u horas, se mantiene en el tiempo. -Dolor espontneo ausente o leve. -Dolor a la percusin ausente o leve. - Puede ser la evolucin de una Pulpitis Reversible. *Histologa: -Inflamacin Aguda con caractersticas serosas (sin bacterias) mucho edema, macrfagos y PMNN en zona localizada. -Ausencia de infiltrado bacteriano. *Examen Rx: -Obturacin temporal o definitiva prxima o inmediata a cmara pulpar. -Falta de sustancia coronaria Preparacin de P. Fija. -R..M. Moderada Avanzada puede indicar curetaje periodontal reciente. -LPA normal o engrosada.

Necrosis Pulpar
-La muerte pulpar resulta de una pulpitis irreversible no tratada, traumatismo o por cualquier interrupcin prolongada del aporte sanguneo. *Tipos de necrosis pulpar: a) Coagulacin ms frecuente. b) Liquefaccin factor etiolgico (bacteriano). *Dx Clnicos: -Necrosis Pulpar Parcial o Total.

Necrosis Pulpar Parcial

*Caractersticas Clnicas: -Diente asintomtico. -Cmara Pulpar vaca o restos necrticos. -Dolor y sangramiento a la exploracin del conducto con instrumento endodntico. -Vitalidad (-). -Dolor a la percusin ausente o leve. -Puede haber sensibilidad a la exploracin *Histologa: -Degeneracin profusa de colgeno, odontoblastos, clulas defensivas. -Hemorragias y exudado purulento difuso. -Tejido Inflamatorio Crnico en porcin apical. *El cuadro histolgico se conoce como PULPITIS CRNICA TOTAL CON NECROSIS PARCIAL *Examen Rx: -LPA normal o LPA engrosada. -Ausencia de lesin sea radiogrfica.

Necrosis Pulpar Total

*Caractersticas Clnicas: -Asintomtico normalmente. -Tests vitalidad (-). -Cavidad pulpar con restos necrticos y/o pus. -Olor caracterstico, paciente logra localizar diente afectado. -Dolor a la percusin ausente o leve. -Puede haber cambio de color coronario. - Puede haber antecedentes de dolor tipo Absceso Cameral, PCUR o Pulpitis Dentistognica. *Histologa:

-Degeneracin profusa de colgeno, odontoblastos, clulas defensivas. -Hemorragias y exudado purulento difuso. -Periapical Infiltrado Inflamatorio Crnico. *El cuadro histolgico se conoce como NECROSIS TOTAL (ZONAS DE PULPITIS CRNICA). *Examen Rx: -LPA normal o LPA engrosado. -Ausencia de lesin sea radiogrfica. -Asociado a cavidad extensa, obturacin profunda inmediata a la cmara pulpar.

Calcificacin Pulpar Parcial Total

*Etiologa: -Edad. -Bruxismo. -Caries. -Recubrimiento pulpar. -Traumatismo. *Tipos: Pulpolitos se alojan habitualmente en la cmara pulpar y pueden estar libres, adheridos a una o ms paredes o embebidos (alojados en el espesor de la dentina). b) Calcificacin difusa. c) Aposicin de dentina reparativa. *Etiopatogenia (pulpolitos y calcificacin distrfica): -Incierta. -Depsito de Sales de Calcio en relacin a tejido en degeneracin (clulas, vasos, fibras). -Idioptica. *Ubicacin: a) Cmara. b) Conducto. c) Cmara y conducto. *Caractersticas Clnicas:

-Asintomtico. -Respuesta a tests de vitalidad disminuida o negativa. -Cambio de coloracin coronaria (amarilla). *Caractersticas Rx: -Disminucin de tamao de cavidad pulpar en distinto grado, hasta desaparicin total.

Reabsorcin Interna
*Definicin: Transformacin de la pulpa por tejido inflamatorio vascularizado con actividad dentinoclstica, que reabsorbe las paredes dentinarias desde el centro hacia la periferia. La lesin es progresiva y puede llegar a perforar periodonto lateral producindose la necrosis del tejido pulpar, convirtindose en una reabsorcin mixta interna-externa. *Etiopatogenia incierta, asociada a: -Traumatismos. -Trastornos metablicos. -Infeccin. -Materiales custicos. *Caractersticas Clnicas: -Asintomtico. -Sntomas tardos: corona rosada. -Sangramiento profuso durante IBM. -Pruebas de vitalidad (+). -Ausencia de dolor a la percusin. *Histologa: -Odontoclastos derivados de clulas mesenquimticas inusual en tejido normal. -Ausencia de odontoblastos. -Tejido de Granulacin con fibroblastos, vasos, clulas gigantes multinucleadas e infiltracin de linfocitos y plasmocitos.

*Examen Rx: -Radiolucidez con un aumento irregular del tamao de la cavidad pulpar y prdida del contorno normal de sta RL que se puede ubicar a nivel de la cmara del conducto o de ambos simultneamente. Clase dictada por los Dres. Rodrigo Gil y Ludovic Doussoulin el 25 de abril del 2002. Revisada y corregida por el Dr. Rodrigo Gil el 18 de Julio del 2002. Buena suerte en la Prueba !!!!!