You are on page 1of 56

Acta Odontolgica Venezolana

ISSN 0001-6365 versin impresa

Acta odontol. venez v.40 n.2 Caracas jun. 2002

Como citar este artculo

LOS SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PREVENTIVO O TERAPUTICO Od. Ma. de los ngeles Gil Padrn Prof. Asistente Ctedra de Odontologa Operatoria. U.C.V. Od. Mabel Senz Guzmn Instructor de la Ctedra de Odontologa Operatoria. U.C.V. Od. Dayana Hernndez Docente Temporal de la Ctedra de Odontologa Operatoria. U.C.V. Br. Erika Gonzlez Est. Odontologa U.C.V. RESUMEN Hoy en da ha ocurrido un resurgimiento en la investigacin sobre la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras. Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no slo en prevenir la caries antes de que se inicie, sino tambin deteniendo el progreso de la lesin de caries en sus fases ms tempranas. Simonsen en 1991 concluy que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontlogo podra acercarse a un 100% de proteccin del diente contra la caries. Actualmente hay dos tipos de sellantes comercialmente disponibles, los curados qumicamente y los fotocurados. No obstante el efecto del flor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de los sellantes contra la caries de fosas y fisuras, teniendo el potencial de erradicar la caries en nios, adolescentes y adultos, los mismos siguen siendo subutilizados. Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podran ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podran luego progresar sin ser detectada debajo de los sellantes y poner en peligro la pulpa. La reduccin de caries, un ao despus de la aplicacin de sellante, es en torno de 80% y de 70% despus de dos aos. Una aplicacin de sellante debe permanecer intacta por un largo perodo de tiempo. Cuando los sellantes son utilizados como alternativa teraputica se realizan procedimientos restauradores microconservadores los cuales fomentan la

preservacin de la estructura dental y no su remocin innecesaria. Esta restauraciones con instrumentacin mnima poseen una finalidad teraputica y una preventiva, simultneamente. ABSTRACT Today in day it has happened a resurgence in the investigation on the effectiveness of the sealants of pits and fissures. The sealants of pits and fissures have not only demonstrated to be effective in preventing decay before it begins, but also stopping the progress of the cavity lesion in their earlier phases. Simonsen in 1991 concluded that when the sealants of pits and fissures were applied, the dentist could come closer to 100% of protection of the tooth against the cavity. At the moment there are two types of commercially available s, the cured ones chemically and the fotocured sealants. The effect of the fluorine on cavity of surfaces flat combined with the routine and aggressive use of the sealants against the cavity of pits and fissures, have the potential of eradicating decay in children, adolescents and adults, nevertheless the same ones continue being underemployed. One of the objections to the sealants is the possibility that they could be placed inadvertently on incipient lesion, those which then could progress without being detected under the sealant and to put in danger the pulp. The cavity reduction, one year after sealant application, it is in lathe of 80% and of 70% after two years. A sealant application should remain intact for a long period of time. When the sealants is used as therapeutic alternative they are carried out procedures restoring microconservative which foment the preservation of the dental structure and not their unnecessary removal. This restorations with minimum instrumentation possess a therapeutic purpose and a preventive one, simultaneously. Key words: sealants, decay, prevention, treatment. Recibido para arbitraje:29/01/02 Aceptado para publicacin: 04/03/02 INTRODUCCIN Hay un entendimiento de la caries dental como un proceso de enfermedad que se inicia desde la aparicin de microporosidades, como un resultado de la desmineralizacin, hasta la ocurrencia de la cavitacin, por lo tanto, se ha incrementado la preocupacin sobre el rol de la prevencin primaria y secundaria para detener la caries.6,20 Para la poca de G. V. Black, no haba mtodos efectivos para la prevencin de las lesiones cariosas tempranas.1,2,16,17 La prevencin era, en naturaleza, mecnica; donde se incluan fosas y fisuras cariadas y sanas llevndolas a zonas llamadas de autolimpieza o inmunidad relativa, porque se crea que en esas zonas era menos factible la acumulacin bacteriana y de esta manera se realizaba un sacrificio injustificado de estructura dental sana; hoy en da, la prevencin y el tratamiento de la caries dental debe estar basado en la deteccin apropiada de la caries en sus etapas ms tempranas, es decir, no slo detectar cavidades sino tambin signos tempranos

de desmineralizacin y actividad de la enfermedad.2,6,20 Desde la dcada de 1920, Lowe, Hyatt, Prime y otros autores describieron tratamientos preventivos de la caries (por ejemplo: odontotoma profilctica) consistentes bsicamente en la obturacin de los surcos y fisuras, con una modificacin leve de la anatoma dentaria o sin ella, para reducir la incidencia de caries en esas zonas del diente, estos mtodos tambin eliminaban tejido sano.2,17 Se utilizaron diversos agentes qumicos como selladores, como por ejemplo: solucin de nitrato de plata, ferrocianuro de potasio, cloruro de zinc, cemento de cobre, fluordiamina de plata.2,16 En 1955 se introdujo la tcnica de grabado cido, Buonocore predijo que la tcnica se usara para sellar los puntos y fisuras para prevencin de caries y en 1965 sugiere que se utilice un sellador con agentes capaces de unirse a la estructura dental.2,4,18c El procedimiento de Restauraciones Preventivas de Resinas (RPR) evolucion del uso de los sellantes de puntos y fisuras en la odontologa preventiva.14,17 Este procedimiento fue descrito por primera vez por Simonsen en 1977.2,14 Es una extensin natural de la filosofa preventiva de sellar las zonas de fisuras susceptibles de caries, a una filosofa de restauracin de la caries mnima (restauracin mnimamente invasiva).14,18c Con el advenimiento de las tcnicas y los composites, las restauraciones preventivas o minirrestauraciones se difundieron rpidamente y hoy se utilizan en todas partes del mundo.2,18c Cuando los sellantes son utilizados como alternativa teraputica se realizan procedimientos restauradores microconservadores los cuales fomentan la preservacin de la estructura dental y no su remocin innecesaria, como es la utilizacin de la remineralizacin empleando diversos materiales y mtodos como son: barnices fluorados, aplicaciones tpicas de fluoruro de sodio, de aminotetrafluoruro (ATF), enjuagues de clorexidina, etc.2,6,20 La tcnica del sellado, cuando se emplea paralelamente con flor, puede presentar un gran efecto en la reduccin del ndice de caries oclusal.1,2,4,17 Los selladores oclusales fueron desarrollados por Cueto y Buonocore (1965) especficamente para prevenir la caries en la regin de fosas y fisuras y se ha demostrado que son muy eficaces.1,4 Con el perfeccionamiento de los instrumentos cortantes y rotatorios (fresas de menor dimetro), con el surgimiento de la tcnica de grabado cido del esmalte, de nuevos materiales restauradores (resinas compuestas y vidrio ionomrico) y con la constatacin que las restauraciones realizadas a travs de procedimientos clsicos fallan y necesitan sustitucin en pocos aos, varios autores pasaron a defender la necesidad de procedimientos ms conservadores y biolgicos para el tratamiento de las lesiones de fosas y fisuras, los cuales evitarn que el diente entre al ciclo restaurador.1,2,16,17 Las RPR constituye una evolucin moderna de procedimientos preventivos

tradicionales que comenzaron a aplicarse en la dcada de 1930.2 Simonsen se bas para realizarlas y clasificarlas en que la aparicin de la caries es ms frecuente en oclusal de dientes posteriores debido a su anatoma particular, que las fosas y fisuras son un nicho ecolgico favorable a la acumulacin de microorganismos y alimentos y tambin a la ineficacia de las medidas preventivas anteriormente realizadas en esta rea.2,14 Este es uno de los mtodos ms adecuados para restaurar una lesin incipiente en fosas y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados bsicos de la medicina "primo non nocere" o sea, para curar, en primer lugar no se debe producir otro dao.2 El primer objetivo de la Odontologa Restauradora debe ser procurar el enfoque ms conservador posible en un procedimiento restaurador.1,17 Si el enfoque falla, siempre es posible utilizar una tcnica ms radical.14 El reto ha sido el desarrollo de mtodos donde lesiones de caries mnimas puedan restaurarse sin la remocin de una cantidad significativa de estructura dentaria, mientras la caries es prevenida simultneamente del ataque de otros puntos y fisuras, en la misma superficie.1,2,1416,17 El costo beneficio del uso de los sellantes sobre otras modalidades de tratamiento ha sido bien establecido.18e,18f,18g,19 Sin embargo, en los Estados Unidos, seala Annusavice, slo del 11 al 15% de los nios norteamericanos han recibido el beneficio de este tipo de tratamiento3 En otro estudio realizado por Seif (1996) en nios de 12 aos de edad pertenecientes a diversos estratos socioeconmicos de Caracas, Venezuela; las cifras son parecidas, registrndose el uso de sellantes nicamente en el estrato socioeconmico alto.3 Leverett y col (1983), han estudiado el costo y rentabilidad del tratamiento con las sellantes incluyendo la reposicin del sellante perdido frente al tratamiento con amalgama y llegaron a la conclusin de que los sellantes no se justifican en pacientes con caries inactivas pero que son muy rentables en pacientes con caries activas.8,16 Aunque se ha escrito mucho sobre la eficacia, seguridad y costo beneficio de los sellantes, slo en los ltimos aos han ganado popularidad como procedimiento de prevencin de la caries, siempre y cuando se apliquen con diligencia y en el caso adecuado.3,22 Los sellantes deben colocarse en aquellos pacientes que se encuentran con alto riesgo a la caries dental, sin importar la edad.3,20 La seleccin del caso depende de un diagnstico preciso; la anatoma de la fisura determina la facilidad con que los microorganismos y sus cidos pueden quedar atrapados en ella y por tanto aumentar la potencial de cariarse.1,3,17 Los sellantes son beneficiosos porque actan como una barrera protectora en las fosas y hendiduras naturales del esmalte, las cuales estn fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; tambin son beneficiosos cuando se utilizan

algunos medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la xerostoma, motivado a que una boca seca es mucho ms susceptible a la caries porque no tiene la accin amortiguadora de la saliva7. Es importante sealar que los sellantes de fosas y fisuras no son slo para los nios, sino para pacientes de cualquier edad (jvenes y adultos) as como para personas que sufren prdida de habilidades motoras debido a la artritis o cualquier otra enfermedad, lo cual significa que tienen que tener un cepillado ms prolongado y difcil y en estos casos los sellantes pueden ayudar a proteger los dientes que no estn limpindose constantemente porque el paciente no es capaz de hacer un trabajo minucioso, para poder mantener una boca saludable.7,18a,18b,18d,18e,18f,19 Hoy en da, ha ocurrido un resurgimiento en la investigacin sobre la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras.7,22 Esto puede ser atribuido a que el pblico en general se ha interesado a cerca de la prevencin potencial de la caries por parte de los sellantes de fosas y fisuras.7,22 Con el conocimiento derivado de las investigaciones sobre los adhesivos de unin a la dentina y las resinas compuestas, los estudios de los sellantes de fosas y fisuras y de unin al esmalte estn recibiendo el beneficio de tcnicas de evaluacin de materiales mejorados lo cual es otra razn para esta renovada actividad.7,9 SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y teraputico de extraordinario valor, aunque una de las objeciones es la duda sobre la capacidad de retencin del sellador2. Los sellantes tienen 3 efectos preventivos fundamentales: 1) obturan mecnicamente las fosas y fisuras con una resina resistente a los cidos; 2) al obturar la fosas y fisuras suprimen el hbitat de los streptococcus mutans y otros microorganismos y 3) facilita la limpieza de la fosas y fisuras mediante mtodos fsicos como el cepillado dental y la masticacin.2 El principal factor a tener en cuenta para la aplicacin de un sellador es el diagnstico del estado de salud de las fosas y fisuras que se pretenden cerrar.1,2,16,17 Esto es bastante difcil de realizar clnicamente, porque el dimetro promedio de las fisuras en su parte profunda es de 25 mm a 50 mm, por lo que queda fuera del alcance de la exploracin del diente con un explorador, cuyo dimetro en la punta, en el mejor de los casos, es de 75 m a 100 m.2,17 Adems, existen varios tipos de surcos: en forma de U o de V, de Y y de T invertida.2,16 En algunos casos, la aplicacin de colorantes que detectan la presencia de tejido cariado puede ayudar a establecer el diagnstico correcto.2 La tcnica es simple y econmica.2,8,15 La retencin del sellador es variable y depende de varios factores: profundidad de los surcos, tcnica utilizada, tipo de material, atricin, etc.2,14,17 Se la puede estimar en un promedio de 4 a 6 aos.2 No

obstante, aunque se caiga parte del sellador, no siempre se produce caries en estos elementos dentarios.2,10,18d En relacin a la tcnica de colocacin de sellantes, la condicin ms importante para lograr la adhesin es un aislamiento adecuado y un grabado satisfactorio.1,2,3,16,17 En caso de detectar fisuras con anatomas muy estrechas, se puede realizar una pequea ameloplastia con fresa redonda para aumentar la superficie de grabado cido.1,2,3,16,17 Existen diferentes materiales para ser utilizados como sellantes, tales como: cianocrilatos, policarboxilatos, poliuretanos, diacrilatos, dimetacrilatos de uretano, sellantes convencionales, sellantes convencionales con flor, vidrios ionomricos (utilizados como sellante tienen el beneficio adicional de liberacin de fluoruro a partir del material restaurador) y resinas hbridas o fluidas (son una opcin adecuada cuando la preparacin ultraconservadora tiene dimensiones cavitarias que exceden las indicaciones de un sellador convencional).1,2,3,9,16,17 Siempre se prefiere el uso de materiales fotocurados por favorecer la velocidad del procedimiento.1,2,9,16,17 Sin embargo, debido a las variaciones que existen entre los materiales, es muy importante seguir las instrucciones del fabricante de acuerdo al sellante que se vaya a utilizar.3,13,16,17,23 A veces la lesin amerita que se realice un procedimiento de ameloplastia consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, teraputicos o mixtos.2 La tcnica es la siguiente: leve desgaste de la superficie del esmalte con una piedra de diamante de forma biconvexa (forma de bala o barril) o con una fresa multihoja de 12 hojas (forma de llama) a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente est liso y firme, no rugoso.1,2,3,9,16,17 Esta restauraciones con instrumentacin mnima poseen una finalidad teraputica y una preventiva, simultneamente2,20. La minilesin se limpia y/o excava con el instrumental ms pequeo posible y luego se obtura con un composite por medio de tcnica adhesiva.1,2,3,9,14,16,17 Para el resto de la superficie del surco se utiliza un sellador.2,14,17,20 El material a utilizar debe ser capaz de fluir penetrando en el surco, la fisura o la fosa9. Para ello es obviamente necesario un lquido con condiciones tales que le permitan penetrar en un espacio semejante a un tubo capilar4,9,17. Una vez que el lquido ha llenado el espacio es fundamental que se transforme en un slido ya que debe quedar (lo ideal sera en forma permanente) en l y en contacto con el medio bucal.9,17 Segn Simonsen, Dennison y Cueto, las condiciones de un sellador deben ser: biocompatibilidad, fcil manipulacin, tiempo de fraguado que permita un manejo cmodo, capacidad de retencin sin manipulacin irreversible del esmalte, buena penetracin en el surco, estabilidad dimensional y deseable accin cariosttica.4,5,9,14,17 Actualmente existen dos formas de presentacin o tipos de selladores de fosas y

fisuras comercialmente disponibles, los curados qumicamente y los fotocurados.1,2,3,7,9,16,17 Los clnicos prefieren el sellante fotocurado visible porque ste requiere menor tiempo de curado, el tiempo de curado puede ser controlado por el clnico y el procedimiento puede ser integrado con el comportamiento del paciente.1,2,3,7,9,16,17 No se necesita ninguna mezcla, el riesgo de incorporar burbujas de aire es disminuido.7 Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los sellantes fotocurados visibles no parecen estar impresos y algunos registros han mostrado falta de confianza clnica con respecto a la retencin a largo plazo de los sellantes.7,10 Unos pueden ser polimerizados slo con los componentes que se incluyen en su composicin: son los autopolimerizables, autocurables o de activacin qumica9. Otros necesitan de un dispositivo generador de luz para poder ser polimerizados: son los fotopolimerizables, fotocurables o de activacin lumnica (con luz).9 El polmero o copolmero resultante de la reaccin es transparente o translcido2,9,17. Si bien puede ser til para visualizar los tejidos dentarios vecinos al sellador, torna difcil al profesional la deteccin de la presencia del sellador y su eventual prdida o deterioro.1,2,9,17 Por eso es frecuente encontrar selladores que incluyen en la composicin pigmentos (en general xidos que refractan la luz o parte de ella) que otorgan al material un color (por ejemplo: blanco o amarillo).2,9 En algunos casos la sustancia incorporada busca adems producir un cierto mejoramiento mecnico (refuerzo).9 Adems, algunos productos comercializados incluyen compuestos de flor.9,16 Estos, en contacto con el medio bucal, liberan in fluoruro con el que se trata de complementar la accin de sellado con la que produce ese in sobre los procesos microbianos desmineralizantes involucrados en el proceso caries.9,16 Para que el sellador sea exitoso, el lquido debe penetrar en la fisura y quedar en ella una vez que llega a estado slido.9,17 Para que la penetracin se produzca, la fisura (el espacio capilar) debe tambin reunir una serie de condiciones.1,2,9,17 Debe generarse adems algn mecanismo que posibilite la adhesin entre el sellador y el diente (el esmalte en este caso)1,2,9,17 Ello no slo para que el material no se desprenda sino tambin para que no quede ninguna solucin de continuidad (brecha) entre l y el diente que posibilite el ingreso de microorganismos (filtracin marginal).2,9,16 Se deben tomar, entonces, los recaudos necesarios para lograr este objetivo y permitir as que el sellado de la fisura sea exitoso.9 El lquido orgnico que entra en la formulacin de un sellador est constituido por molculas9. Las uniones entre stas son de tipo secundario y relativamente dbiles9. Por esto la tensin superficial se reduce y el lquido puede ser atrado por una superficie, puede "mojarla" al alcanzar ngulos de contacto (o de humectancia) cercanos a cero grado.1,2,9,17 Puede, por ello, esperarse que entre en contacto intimo con el esmalte de la fisura y as lograr adhesin.2,9,16,17 La tcnica debe apuntar a la preparacin de las superficies de la fisura (superficie de esmalte) para favorecer y posibilitar el contacto al que se puede aspirar, lograr

llenarla con el material y obtener adhesin.9,18d El conocimiento de la estructura del esmalte dentario brinda los indicios necesarios para el anlisis de la forma de lograr estos ltimos objetivos.1,2,3,9,16,17 La fluoracin de la aguas de consumo ha sido altamente efectiva en la prevencin de la caries de las superficies lisas, sin embargo, no es efectiva para la caries de fosas y fisuras, aproximadamente, el 90% de las lesiones cariosas ocurren en las fosas y fisuras de premolares y molares.2,10,16,17 Los sellantes de fosas y fisuras son el tratamiento caries-preventivo ms efectivo que se le puede proporcionar al paciente.10 No obstante el efecto del flor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de sellantes contra la caries de fosas y fisuras, que tienen el potencial de erradicar la caries en nios, adolescentes y adultos, los sellantes siguen siendo subutilizados y diversos estudios en nios y adolescentes muestran una presencia mnima o una falta completa de sellantes en los dientes posteriores.2,10,16 El uso de los sellantes es an ms limitado en adultos.10 Esta subutilizacin de los sellantes es difcil de explicar.10 Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podran ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podran luego progresar sin ser detectada debajo del sellante y poner en peligro la pulpa.10,22 Segn Mertz-Fairhurst (1992) en una Conferencia del National Institute of Health/National Institute for Dental Research sobre los sellantes, se evidenci que el "peligro" de sellar caries indetectable puede actualmente tener un efecto benfico sobre la deteccin del proceso carioso.10 Miller, hace aproximadamente un siglo y Keyes varias dcadas atrs, describieron que la etiologa de la caries consista de tres grupos de factores interactuando (aunque hoy en da se sabe que son ms factores los que interactan): Husped susceptible, Microflora cariognica y el Sustrato disponible dentro de la cavidad oral.1,2,3,10,11,16 Este sustrato est influenciado por la dieta del husped.1,2,3,10,11,16,17 Los sellantes forman una barrera fsica entre el husped y la microflora cariognica y los nutrientes (hidratos de carbono) en el ambiente oral.1,2,3,10,11,16 La microflora cariognica no sobrevive y as la lesin sellada no progresar.10,11 Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no slo en prevenir la caries antes de que empiece, sino tambin deteniendo el progreso de caries en sus fases ms tempranas.3,15,16,18a,18c Cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras en los aos sesenta, muchos odontlogos opinaban que estos sellaran caries dentro de las fisuras, lo que permitira el desarrollo desenfrenado de bacterias debajo del sellante; sin embargo, una investigacin realizada por Micik, en 1972, demostr que la progresin de la caries dentro de la estructura del diente se inhiba si se utilizaba un sellante.3,15,16,18a,18c En ese mismo ao Handelman corrobor esta investigacin, l utiliz un nmero pequeo de dientes con cavidades, unos los sell y otros los dej abiertos, los dientes con sellante se abrieron un mes despus y se

evaluaron, encontrndose que los dientes con sellantes tenan menos bacterias viables que los no sellados.15,18a,18c Mientras en este estudio se daba una mirada sobre la efectividad a corto plazo de los sellantes, empez a surgir la verdadera prueba de durabilidad en estudios a largo plazo realizados en los aos 70.7,12 En esta poca los investigadores examinaron los dientes haciendo un contaje de bacterias, utilizando dientes con sellantes y abrindolos al 1ero, 2do, 4to, 6to y 12avo meses.7 Estas muestras demostraron una reduccin viable de los microorganismos dentro de las primeras dos semanas siguientes a la colocacin del sellante y una reduccin gradual en el contaje bacteriano durante los siguientes dos aos.7,12 Este estudio tranquiliz las preocupaciones relativas a que los sellantes de fosas y fisuras sellaran debajo de ellos la caries y que permitiran el crecimiento desenfrenado de la misma.7,18c Simonsen (1988) concluy que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontlogo podra acercarse a un 100% de proteccin del diente contra la caries.3,14 Otro estudio realizado en la Universidad Federal de Santa Catarina en Brasil, corrobor la ausencia de caries en el 100% de los casos que colocaron sellantes, an cuando algunos se desprendieron.12,18c Es conveniente destacar que todos los pacientes utilizaban adems pastas dentales con flor.12,18c Asimismo, Ripa (1986), dedujo que una sola aplicacin del sellador consegua reducir la caries en un 80% al cabo de 1 ao y un 70% a los 2 aos12. Tambin en estudios clnicos actuales se ha demostrado que la aplicacin de los sellantes de fosas y fisuras son un mtodo efectivo para el mantenimiento de la integridad marginal de las restauraciones de amalgama y para la prevencin de la caries recurrente.10,12,14,16,18c Charbeneau y Dennison comprobaron en pacientes de cinco a ocho aos de edad un 72% de retencin al cabo de 5 aos y un 36,5% al cabo de 10 aos.2 Ripa (1986) en uno de sus estudios encontr que la retencin era de 80% al cabo de 1 ao, 60% a los 2 aos y 42% a los 5 aos.12 Le Bell y Forsten abren las fisuras con una piedra de diamante fina de 0,8 mm para mejorar la retencin del sellador en nios.2 Otro autores usan distintas tcnicas de apertura de los surcos para realizar su diagnstico y favorecer la penetracin del sellador.1,2,3,5,16,17,18c Los materiales ms utilizados para el sellado de fosas y fisuras son las resinas aplicadas mediante tcnica adhesiva.2,9 Algunos tipos de cementos de vidrio ionomrico tambin han sido utilizados como selladores, con la ventaja de una excelente adhesin al diente sin necesidad de realizar grabado cido y la liberacin constante de fluoruros, aunque tienen una menor retencin por su menor profundidad de penetracin, debido a su viscosidad y sufren mayor atricin o desgaste durante la masticacin.2,9 Una aplicacin del sellante debe permanecer intacta por un largo perodo de tiempo.7,21 Si el sellado completo no es obtenido o el sellante se pierde, an en un

rea pequea, el potencial para que el sellante acte como un agente anticariognico est en peligro.7,22 La continua filtracin incrementa el potencial para la caries.7 Se ha demostrado frecuentemente que el factor ms importante en el xito de la retencin de un sellante es el grabado del esmalte sin contaminacin con la humedad.1,2,3,7,9,16,17,22 Una superficie de grabado limpia permite la micropenetracin de los sellantes resultando en una adhesin suficiente para soportar la contraccin por polimerizacin junto con la contraccin trmica y el stress de expansin.1,2,3,7,9,16,17,22 Un agente de secado (UltraSeal XT, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT) ha sido recientemente diseado en orden de minimizar o erradicar, cualquier humedad en las fosas y fisuras de los dientes previo a la aplicacin del sellante7,21. Este utiliza una aplicacin de alcohol basada en un agente de secado (PrimaDry, Ultradent Products, Inc., Salt Lake City, UT) que elimina cualquier humedad de la superficie del esmalte.7,21 Otro producto (Quickseal, Chameleon Dental Products, Kansas City, KS) est en el mercado como un sellante sin enjuague.7,21 Este sistema de sellante utiliza 2.5% de cido ntrico con N-fenilglicina como un agente de grabado sin el paso de enlace del agua.7,21 Berry y colaboradores han demostrado que el primer acidificado exhibe una fuerza de unin similar a la del cido fosfrico.7 Estudios de corto plazo de los cementos de vidrio ionomrico convencionales utilizados como sellantes han demostrado a menudo altas perdidas del material de las fosas y fisuras oclusales pero usualmente sin un incremento concomitante en la caries, posiblemente porque el esmalte ingiere flor a partir de este cemento.15 Las esperadas mejoras en la adhesin clnica en los cementos de vidrio ionomrico modificado con resina al esmalte no se han dado y las propiedades mecnicas de los cementos son obviamente insuficientes para soportar las fuerzas oclusales de la masticacin.9,15 Tambin se ha especulado que "los pobres porcentajes de retencin reportados en los sellantes de vidrio ionmero pueden ser una funcin de la interfase permeable del material de vidrio ionomrico y el esmalte".15 Muchos de los estudios que estn en un rango de 6 meses hasta un seguimiento de 5 aos han reportado caries menores, caries similares o ms caries con los cementos de vidrio ionomrico que con las resinas cuando los utilizaron como sellantes de fosas y fisuras.7,15,21 Siguiente a la perdida temprana de la retencin de los cementos, est el potencial para un mayor porcentaje de caries en un perodo de largo plazo.15 CONCLUSIN A pesar del tiempo que ha transcurrido desde su invencin, los sellantes son todava muy poco usados debido, probablemente, a: 1.- Los datos obtenidos a travs de experiencias no demuestran totalmente su eficacia. 2.- Se cree que los sellantes se desgastan con facilidad.

3.- Por la dificultad de convencer a los padres de los nios a aceptar la tcnica y justificar su precio. 4.- Por el recelo de estar sellando caries. 5.- Porque piensan poder ejecutar restauraciones de amalgama por el mismo precio, en el mismo tiempo, con resultados mejores y ms duraderos.1 La reduccin de caries, un ao despus de una aplicacin de sellante, es en torno de 80% y de 70% despus de dos aos.1,16 En relacin a la perdida del sellante, los estudios disponibles revelan que eso ocurre de forma progresiva, a lo largo de los aos, siendo que el ndice tpico de permanencia es de 80% despus de un ao.2,3,7,18c,21 Prcticamente todos los autores son unnimes que en todas las regiones que permanecen totalmente selladas, hay 99% de reduccin de caries, o sea, donde hay sellante retenido no habr caries.1,2,3,7,9,16,17,18c,21 En relacin con el temor de sellar lesiones cariosas incipientes, existen estudios que demuestran que esas lesiones, cuando son selladas convenientemente, no progresan y el nmero de microorganismos que permanecen parece ser inofensivo para los tejidos.1,2,7,15,16,18b,18c,18e En el caso de sellante de puntos y fisuras, tal como indica Elderton dice que ello es debido a que el diagnstico clnico en estas zonas del diente es poco confiable, como ya mencionamos, de que la aplicacin de sellantes de fosas y fisuras sobre lesiones iniciales, reduce drsticamente las bacterias viables y su actividad metablica; por lo cual, disminuye la actividad cariognica hasta el punto de la no progresin de la lesin.2,3,15 Una tarea que desarrolla el odontlogo con el empleo de materiales es el tratamiento de piezas dentarias, que si bien no estn enfermas, en trminos de infeccin (caries), tienen un alto riesgo de estarlo.1,2,3,9,16,17 Son las piezas dentales que poseen surcos, fosas o fisuras de cierta profundidad y aqu el sellante constituye un tratamiento preventivo.9 Pero cuando estas piezas no estn afectadas por procesos de caries, puede ocurrir que su morfologa impida la higiene correcta y la eliminacin de microorganismos a travs del cepillado dental.1,2,3,9,16,17 De esta manera se genera una situacin casi irremediable del desarrollo bacteriano e iniciacin del proceso de caries en esos nichos ecolgicos representados por los surcos profundos.1,2,9,16,17 El tratamiento (puede considerrselo preventivo) consiste bsicamente en llenar o rellenar (lo usual es sellar) el espacio con un material.1,2,3,9,16,17 As se impide el acceso y la colonizacin de bacterias y la enfermedad.2,3,9,16 Mltiples autores han sealado que la aplicacin de un sellante de puntos y fisuras en lesiones incipientes de caries tiene un efecto dramtico en la reduccin de la flora bacteriana y actividad metablica de la lesin cariosa, a niveles que es imposible que la caries progrese, siempre y cuando el sellado permanezca intacto; y aqu los

sellantes como lo seala Elderton pueden ser considerados un tratamiento teraputico en una fisura de esmalte, en caries incipientes de dentina o en le manejo de caries de fisuras cuestionables.1,2,3,15,16,18c Es interesante sealar que este concepto ha sido objetado por Brannstrom, por sugerencias de sobrevivencia de ciertos microorganismos al obtener nutrientes de la pulpa dentaria a travs de los canalculos dentinarios.3 Simonsen calcul el costo de mantener nios con sellante en relacin a los costos de hacerse restauraciones en un grupo similar; y verific que el costo del primero es dos o tres veces menor.1,14,22 Sin embargo, tanto en los Estados Unidos como en Venezuela, son pocos los que han recibido el beneficio de este tipo de tratamiento, generalmente, el uso de sellantes se da nicamente en el estrato socioeconmico alto.3 Aparte, no se justifica el uso abusivo en pacientes con caries inactivas pero pueden ser muy rentables en pacientes con caries activas, sobretodo si se compara con el costo del tratamiento con amalgama8,16 Muchos autores tienen opiniones diferentes o heterogneas, aunque por el contrario, en forma general podra decirse que stas son bastantes similares, en cuanto a la utilizacin de los sellantes, ya sea de forma preventiva o teraputica, as tenemos que, por ejemplo: 1.- Sturdevant (1996)16 indica que los sellantes: a) Previenen caries de dientes recin erupcionados. b) Detienen la caries incipiente. c) Impiden el crecimiento de bacterias odontopatgenas en las fisuras selladas. d) Previenen las infecciones en otros puntos. 2.- Para Mertz (1992)10 los pacientes se beneficiaran por: a) La reduccin en la prdida iatrognica de estructura dental sana. b) La prevencin simultnea de caries en la fosas y fisuras no involucradas. c) Con una mejor difusin de la informacin sobre sellantes ser mayor el porcentaje de odontlogos que ofrecern dicho tratamiento al pblico. 3.- Uribe (1990)17 nos indica que los sellantes: a) Deben colocarse segn las necesidades particulares de cada paciente.

b) Evitar su uso indiscriminado e instaurar programas preventivos. c) El mejor momento para colocarlos es en nios y adolescentes. d) A largo plazo su costo es menos que una restauracin convencional. e) Se debe realizar una evaluacin de riesgo para evitar sobretratamiento. 4.- Segn Smales (1996):15 existe la necesidad de promover un nuevo modelo mental entre los educadores dentales y los odontlogos para el manejo tanto preventivo como teraputico de la caries dental.

BIBLIOGRAFA
1. BARATIERI, L. N.: Operatoria Dental. Procedimientos Preventivos y Restauradores. Quintessence Editora Ltda. pp. 147-166; 1993. 2. BARRANCOS MOONEY, J.: Operatoria Dental. 3era. ed. Ed. Mdica Panamericana. pp. 454-470; 1999. 3. CALATRAVA, L. A.: Modelo de tratamiento preventivo-restaurador contemporneo. Cariologa. T. Seif. pp. 116-137; 1996. 4. CUETO, E, BUONOCORE,M.: Sealing of pits and fissures with an adhesive resin and caries prevention. J. Am. Dent. Assoc. 75: 121; 1976. 5. DENNINSON, J., POWERS, J.: Physical properties of pit and fissure sealants. J. Dent. Res. 58: 1439-1460; 1979. 6. ISMAIL, A. I.: Clinical diagnosis of precavitated carious lesions. Community Dent. and Oral Epidemiol. 25: 13-23; 1997. 7. LEE, J. Microleakage of New Light-Cure Sealants. A supplement of Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry. Supplement N 1, June/July 1995. 8. LEVERETT, D.: Use of sealants in the prevention and treatment of early carious lesions. Cost analysis. J. Am. Dent. Assoc. 103: 39-42; 1983. 9. MACCHI, R. L.: Materiales Dentales. 3era. edicin. Ed. Mdica Panamericana. pp. 117-123; 2000. 10. MERTZ-FAIRHURST, E.; SMITH, C.; WILLIAMS, E.; SHERRER, J.; MACKERT, J.; RICHARDS, E.; SCHUSTER, G.; ODELL, N.; PIERCE, K.; KOVARIK, R. AND ERGLE, J.: Cariostatic and ultraconservative sealed restorations: six-year results. Quintessence Int. 23: 827-838; 1992.

11. NIKIFORUK, G.: Monitoring caries activity. Understanding Dental Caries. Vol. 2, pp. 225-242; 1985. 12. RIPA, J. W., LESKE, G., FORTE, F.: The combined use of pit and fissure sealants and fluoride mouthrinsing in second and thrid grade children. Pediatric Dent. 84(3): 158-162; 1986. 13. SCHWARTZ, R. S.; SUMMITT, J. B. y ROBBINS, J. W.: Fundamentos en Odontologa Operatoria. Un logro contemporneo. Ed. Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica. pp. 56; 1999. 14. SIMONSEN, R. J.: La Restauracin Preventiva de Resina: una Restauracin Mnimamente Invasiva y no Metlica. Compendio de Educacin continua en Odontologa. Vol. IV, N 6, (junio) pp. 13-18; 1988. 15. SMALES, R. YIU KONG LEE, FU WING LO, CHE CHOONG TSE AND MEI SHU CHUNG: Handling and clinical performance of a glass ionomer sealant. American Dental of Dentistry. 9(5):203-205; 1996. 16. STURDEVANT, C. M.; ROBERSON, T. M.; HEYMANN, H. O. y STURDEVANT, J. R.: Arte y ciencia Operatoria Dental. 3era ed. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. pp. 116-120; 250-252; 587-588; 1996. 17. URIBE ECHEVERRI, J.: Operatoria Dental. ciencia y prctica. Ed. Avances Mdico-Dentales. pp. 71-89; 1990. 18. ADA News Releases. Enero / febrero 1997: http://www.ada.org/publiv/media/newsrel/archive.html#1997 http://www.ada.org/public/topics/sellants.html a.- Sellante un futuro dental de los nios b.- Sellante la forma menos costosa de evitar la caries c.- Casi 30 aos de apoyo a la investigacin sobre la efectividad de los sellantes d.- La hoja de hecho en Sellante Dental e.- El beneficio de los sellantes para todas las edades. f.- Subrayando la importancia del uso de los sellantes g.- Los beneficios de los sellantes

h.- Riesgo de un sellante a base de bisfenol de tener efectos estrognicos 19. HERRERA, SALVADOR DEL RIO: Mi Dentista: http://www.infosel.com.mx 20. PARDO, G.: Odontologa Adhesiva y Conservadora del Nuevo Milenio. Tipps N 2 Colgate del 38avo Congreso Odontolgico Nacional , 3er Congreso de la Divisin Venezuela de la IADR. 21 julio, pp. 4-5; 2000. 21. Clinical Research Associates. Newsletter. Pit and Fissure Sealants. Vol. 19, N 6, june 1995. 22. El Reporte del Cuidado Oral. Sellantes- el siguiente paso en Prevencin. Vol. 7 N 2; 1997. 23. Fenestra. Composite fluido para Restauraciones Preventivas. N 15, pp.127; 2000.

2011 Acta Odontolgica Venezolana Universidad Central de Venezuela Facultad de Odontologa, Acta Odontolgica Venezolana, Los Chaguaramos Cdigo Postal 47136-1041-A Caracas, Venezuela www.actaodontologica.com

Prevencin de caries dental en primeros molares permanentes utilizando sellantes de fosas y suras y enjuagues bucales uorurados

PREVENTION

O F D E N TA L C A R I E S I N F I R S T P E R M A N E N T M O L A R S

U S I N G D E N TA L S E A L A N T S A N D F LU O R I D E M O U T H R I N S I N G

G L A D Y S C A R R E R O 1, A N A T E R E S A F L E I TA S 2, L E Y L A N A R E L L A N O 2

1/ Departamento de Odontologa Preventiva y Social. 2/ departamento de Odontologa Restauradora. Facultad de Odontologa de la Universidad de Los Andes, Mrida-Venezuela. Email: gladysca60@yahoo.es, anateresaeitas@yahoo.es, leylan_are@yahoo.es

RESUMEN

La caries dental contina siendo un problema de salud pblica que afecta considerablemente a la poblacin infantil. Es un compromiso social implementar medidas preventivas que disminuyan el riesgo para la enfermedad, por tanto, el objetivo de esta investigacin fue evaluar la permanencia de sellantes de fosas y suras, y su efectividad en combinacin con enjuagues bucales uorurados, para la prevencin de caries dental en escolares de San Rafael de Mucuches, estado Mrida, Venezuela. Se realiz un estudio clnico epidemiolgico tipo intervencin de factores de riesgo, sobre una muestra de 116 escolares entre 7 y 13 aos de edad, la cual fue dividida aleatoriamente en dos grupos: Grupo 1, conformado por 58 nios cuyos primeros molares permanentes de un lado de la arcada fueron tratados con terapia combinada de sellantes de fosas y suras ms enjuagues uorurados (casos); y el primer molar permanente del lado contralateral, recibi slo terapia de enjuagues uorurados (control A). Grupo 2, conformado por 58 nios cuyos primeros molares permanentes recibieron placebo. La retencin del sellante fue de 86%. Slo 1,8% de los molares con-

siderados como casos presentaron caries. El ANOVA para el nmero nal de caries entre y dentro de los grupos seala diferencias estadsticamente signicativas (p<0,001). La frecuencia considerablemente baja de caries dental en el grupo casos, podra estar inuenciada por la aplicacin combinada de mtodos preventivos. Palabras clave: caries dental, sellantes de fosas y suras, enjuagues uorurados.

ABSTRACT

Dental caries is still a public health problem that considerably affects to children population. It is a social compromise to implement preventive measures in order to decrease the risk for suffering this dental disease. For this reason the objective of this study was to evaluate the permanence of dental sealants and its effectiveness in combination with uoride mouth rinsing to prevent dental caries in school children living in Mucuches, Mrida state, Venezuela. A clinical epidemiological study type intervention of risks factors was done on an aleatory sample of 116 children in ages ran-

44

REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

king 7 to 13 years old. Afterward, the whole sample was randomly divided in two groups. Group 1: 58 children, whose rst permanent molar from one size of the mouth were treated with dental sealants and uoride mouth rinsing (cases); their contralateral rst permanent molar only received uoride mouth rinsing (control A). Group 2: 58 children who received placebo (control B). The retention of dental sealants was 86%, only 1,8% of rst permanent molars considered as cases, showed dental caries. ANOVA test showed statistically signicant differences (p<0,001) for nal amount of dental caries among and between groups. Low frequency of dental caries in cases group should be inuenced by combined preventive methods. Key words: Dental caries, dental sealants, uoride mouthrinsing.

Introduccin

La caries dental es una enfermedad multifactorial relacionada directamente con el nivel socio econmico (Burt, 2002), con la morfologa de los dientes y con la dieta (Tuger-Decker & Van Loveren 2003). El consumo de azcares especialmente entre comidas se ha evidenciado como un factor de riesgo en la aparicin de caries en escolares (Burt & Pai 2001). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 2003) en su reporte de Salud Oral 2003 seala que la caries dental sigue siendo considerada una de las afecciones que mayor-

mente compromete la salud bucal. El 98% de la poblacin mundial as como el 68,45% de la poblacin venezolana padecen de caries dental (Mendes & Caricote, 2003). En 1967 la Divisin de Higiene Escolar del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (M.S.A.S.), ubic a la caries dental entre las primeras dolencias del nio y la hace responsable de un gran ausentismo y de un bajo rendimiento escolar. Tambin seala que la enfermedad acusa un incremento sostenido con la edad, pues a los 7 aos el valor de caries es de 1,71 dientes atacados y que a los 14 aos este valor sube a 7,41, dando un ndice C.P.O.D. medio para estos grupos de 3,94 dientes permanentes. Asimismo, reere que de un total de 2.063.226 escolares de 7-14 aos, slo 326.645 (15,83%) escolares estaban sanos de caries. Diferentes estudios realizados en Venezuela indican que el ndice CPOD aumenta a medida que aumenta la

edad. En 1999 Acevedo y Fernndez encontraron un CPOD de 2,2 para los 12 aos y de 3,41 para los 15 aos. A los 12 aos, la prevalencia encontrada fue de 62% para dientes permanentes, constituyendo el componente cariado el

75,4% del total de los dientes afectados. En la regin nor-oriental el promedio del ndice CPOD a los 7 aos fue de 1,08, a los 8 aos 1,84 y a los 12 aos 3,57 (OPS-OMS, 2004). Linares (1994) reporta en su estudio que el promedio de caries para la poblacin escolar de educacin primaria fue de 4,35% dientes afectados y 1,48% de dientes obturados. Estos datos son reveladores de un problema de salud pblica que viene avanzando y ante el cual se deben disear medidas preventivas y restaurativas ecientes que intereran su curso. En los pases en vas de desarrollo como Venezuela, los programas preventivos benecian a una minora y la educacin en salud bucal es escasa. Linares (1994) seala que en las escuelas estudiadas no se cumple con los programas de educacin para la salud y que las polticas de prevencin de las enfermedades bucales an no se han logrado desarrollar. Igualmente, la poblacin escolar rural y la que pertenece a niveles socio econmicos bajos est desprotegida, convirtindose en alto riesgo para la caries dental especialmente en los primeros aos de vida. El desarrollo de programas preventivos

educativos, la uoruracin de las aguas de consumo (Burt, 2001), los enjuagues uorurados, el uso de pastas prolcticas con uoruros, el con-

RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005 VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES

45

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

sumo de sal uorurada y la colocacin de sellantes de fosas y suras han modicado considerablemente la frecuencia de la enfermedad a nivel mundial (Dini & Silva, 1994; Horowitz, Meyers, Heifetz, Willians, & Shou, 1984). Desde la dcada de los setenta, la caries dental presente en las supercies lisas de los dientes de los nios ha declinado considerablemente; esta situacin se debe a la amplia exposicin al or. Para nales de los ochenta, el 90% de las caries ocurra en las supercies dentarias relacionadas con fosas y suras, debido a que en ellas existen pequeas excavaciones en

donde generalmente comienza el proceso carioso. Por esta razn, el uso de sellantes de fosas y suras se recomienda para la prevencin de caries dental, ya que al cubrir con una capa plstica de seguridad las irregularidades del esmalte, mantiene sin efecto la accin bacteriana y de los alimentos que causan la caries dental. Por otra parte, los sellantes de fosas y suras y el or trabajan juntos para prevenir esta enfermedad (La salud y su relacin con la cultura, s.f.). Los sellantes de fosas y suras son ms econmicos que las obturaciones de los dientes; y aunque stos han estado en el mercado alrededor de 25 aos, su uso en los servicios odontolgicos pblicos es poco frecuente (National Institute of Dental and Craniofacial Research [NIDCR], 2001). En este sentido, la OMS (1984) recomienda programas preventivos que promuevan la utilizacin de uoruros y de sellantes de fosas y suras para beneciar la poblacin. Las estrategias combinando uoruros y sellantes de fosas y suras pueden contribuir signicativamente a mejorar las condiciones de salud bucal en las poblaciones, particularmente la poblacin infan-

til (Attwood, Salapata & Blinkhorn, 1990). Dini & Silva (1994) y Horowitz et al., (1984), reportan resultados con disminucin hasta de 72,8% de dientes cariados, perdidos y obturados con programas preventivos sustentados en la aplicacin de uoruros, la colocacin de sellantes y la uoruracin de las aguas de consumo.

En la ejecucin de programas educativos para la aplicacin de sellantes se debe tomar en cuenta que stos resultan altamente beneciosos en el control de las caries dentales, siempre y cuando se tengan presentes las siguientes consideraciones:

1) Los sellantes no deberan limitarse slo a

las supercies oclusales, sino que deberan aplicarse en las ranuras palatinas de los molares superiores y en el surco vestibular de los molares inferiores. De esta manera, la efectividad de los sellantes reducira las caries a la mitad. 2) Los sellantes deberan ser aplicados cuando hay presencia de fosas y suras profundas sin evidencia de caries y ser reaplica-

dos si la supercie oclusal presentara prdida evidente del sellante (Burt, 1985; Weintraub, 1989). 3) Los sellantes podran ser aplicados sobre las lesiones cariosas incipientes con buenos resultados, segn la OMS (1984) las lesiones cariosas incipientes raramente progresan cuando los sellantes han sido aplicados correctamente. 4) Debe seguirse un protocolo riguroso para la colocacin de los sellantes de fosas y suras (OMS, 1997).

El propsito de esta investigacin fue:

1) Evaluar la permanencia de los sellantes de

fosas y suras en los dientes seleccionados.

2) Evaluar la efectividad de sellantes de fosas

y suras con enjuagues bucales uorurados, para la prevencin de la caries dental en escolares entre 7 y 13 aos de edad de dos escuelas de San Rafael de Mucuches, estado Mrida, Venezuela.

46

REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

Materiales y mtodos

Se realiz un estudio clnico-epidemiolgico tipo intervencin de factores de riesgo de enfermedad (Novoa, 2000), con el n de evaluar la permanencia de sellantes de fosas y suras, y su efectividad en combinacin con enjuagues bucales uorurados, para la prevencin de caries dental en una poblacin escolar de las unidades educativas: Luis Orlando Monsalve y La Mucuchache de San Rafael de Mucuches, Municipio Rangel, estado Mrida, Venezuela. Dicho estudio es el primer reporte de una investigacin planicada a largo plazo para la evaluacin peridica cada seis (6) meses, del estado de los sellantes y las variaciones en los molares objeto

de estudio. Previo consentimiento de los padres y/o representantes, se seleccion una muestra aleatoria utilizando una tabla de nmeros aleatorios. Esta muestra fue proporcional al nmero de alumnos en cada escuela: 66 del gnero masculino y 50 del gnero femenino, con edades comprendidas entre 7 y 13 aos. Nios mayores de 8 aos fueron incluidos en la muestra debido a que en el momento del examen clnico, muchos de los nios entre 7 y 8 aos no cumplan con los criterios de inclusin. Esto fue necesario para completar la muestra calculada de 116 nios. Dicha muestra incluy todos aquellos nios cuyos primeros molares permanentes estuvieran presentes en ambos lados de la arcada dentaria, completamente erupcionados, sanos, con fosas y suras profundas en las supercies oclusales o con presencia de accidentes anatmicos. Todos los escolares fueron examinados por un odontlogo previamente entrenado y calibrado, quien fue estandarizado con el examinador experto (coordinador del estudio). Adems, se realizaron evaluaciones repetidas en un 10% de la muestra de estudio para determinar la concordancia intra-examinador, la cual fue de 94%.

De la muestra seleccionada, se incluyeron aleatoriamente 58 nios, cuyos primeros molares permanentes estuvieran presentes en ambos lados de la arcada. En este grupo de nios, el

primer molar permanente de un lado de la arcada fue tratado con terapia combinada de sellantes ms enjuagues uorurados (casos) y el primer molar permanente del lado opuesto, recibi slo terapia de enjuagues uorurados (control A). Cuando los primeros molares permanentes del lado opuesto se encontraron cariados, se tomaron como controles los primeros molares antagonistas. Esto da un total de 116 primeros molares permanentes tratados. Otro grupo de 58 nios fue incluido aleatoriamente en el estudio, a los cuales se les aplic un placebo en el primer molar permanente que cumpliera con los criterios de inclusin (control B). Este molar deba estar en el mismo lado donde estaban los molares que sirvieron de control a los molares considerados como casos, es decir, en el lado opuesto a los molares tratados con sellantes de fosas y suras y enjuagues uorurados. Si ese primer molar estaba cariado o no estaba presente, se tomaba el primer molar antagonista.

Entre los tres grupos de estudio suma un total de 174 molares tratados. Sin embargo, cuando se realiz el primer control clnico a los seis (6) meses, para observar el estado de los sellantes y las variaciones que pudieran presentar los molares, tres (3) nios del grupo de casos y dos (2) del grupo control B haban sido retirados de la escuela. Por esta razn, los molares de estos nios no fueron considerados en el anlisis de datos concerniente a la presencia-ausencia del sellante o de caries dental, pues para ese momento, el nmero de molares se redujo a 166. El diagnstico de caries dental en los primeros molares permanentes se realiz aplicando los criterios del ndice C.P.O.D. Sin embargo, debido a la alta presencia de caries, se realiz el llenado completo de un odontograma a cada nio. Igualmente, como casi la totalidad de la muestra present un alto ndice de placa bacteriana y la intencin del estudio no era la evaluacin de higiene oral, se inici un programa de control de placa, el cual estuvo a cargo de un estudiante (pasante) del ltimo semestre de odontologa. Por otro lado, los nios que ameritaron

RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005 VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES

47

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

tratamiento de caries, fueron tratados por la odontlogo del Ambulatorio, a quien se le facilit copia del odontograma elaborado a cada nio. Los sellantes fotocurados usados en el estudio corresponden a la marca Helioseal de la casa Vivadent y se colocaron usando la unidad dental de la sala odontolgica del Ambulatorio de San Rafael de Mucuches bajo el siguiente protocolo:

1) Limpieza de la supercie oclusal con cepi-

llo de cerdas rotativo y pasta prolctica.

2) Aislamiento relativo con rollos de algodn

y eyector.

3) Desmineralizacin del esmalte, siguiendo

las recomendaciones de la casa fabricante (VIVADENT Ets. FL-9494 Schaan/Liechtenstein): aplicacin del cido fosfrico sobre la supercie a sellar por 30 segundos, lavado de la supercie con agua en spray por 20 segundos, secado de la supercie oclusal con aire sin aceite. Colocacin del sellante utilizando el aplicador con tubo desechable. Polimerizacin del sellante con luz visible por 20 segundos. Evaluacin del sellante con la punta del explorador, a n de observar si ste cubra completamente la supercie a sellar y comprobar su retencin. Ajuste oclusal del sellante en caso de ser necesario.

4)

5)

6)

3) Indicarle a los nios hacer el enjuague

bucal manteniendo la solucin en la boca por un minuto. 4) Escupir la solucin en el mismo vaso. 5) Colocar los vasos usados en una bolsa plstica para su desecho posterior.

El placebo consisti en un cuarto de cucharadita de bicarbonato de sodio diluido en medio litro de agua. Esta mezcla se reparti igual que la solucin de uoruro (en vasos plsticos), siguiendo el mismo protocolo para su aplicacin. El control de los enjuagues uorurados y del placebo se registr en una planilla diseada para controlar la fecha de su aplicacin. El procesamiento y anlisis de los datos se realiz con el uso del paquete estadstico SPSS (Stadistical Package for the Social Sciencies) versin 9.0/1999. Inicialmente, se hizo un anlisis descriptivo de cada variable de estudio. Posteriormente, se efectu el anlisis inferencial mediante el anlisis de varianza (ANOVA), con el n de buscar y comparar las diferencias signicativas entre las medias de los grupos de estudio (entre

grupos y dentro de cada grupo), y se us el test de Bonferroni para identicar tales diferencias.

7)

La aplicacin de los enjuagues uorurados y del placebo se realiz en las escuelas con la responsabilidad de los docentes, quienes fueron entrenados en la preparacin y aplicacin de los mismos. Se usaron enjuagues con uoruro al 2% y el procedimiento para su aplicacin fue el siguiente:

1) Disolver dos comprimidos de uoruro de

sodio de 500 mg en medio litro de agua. 2) Repartir dos cucharadas de solucin en un vaso plstico para cada nio.

Resultados

La Figura 1 ilustra la distribucin de los casos segn la retencin del sellante a los seis meses. Se observa claramente que el sellante se mantuvo en buenas condiciones en 47 molares tratados, lo que representa aproximadamente el

86% de la muestra de casos. En relacin con la distribucin del resultado de los tratamientos aplicados segn el grupo de estudio (Tabla 1), se encontr que los molares tratados con mtodos preventivos combinados de sellantes y enjuagues uorurados (casos) fueron los menos afectados por caries dental (1,8%). Por su parte, el grupo control A y control B tuvieron presencia de caries dental porcentualmente ms alta que el grupo que us mtodos preventivos (23,6% y 39,3%, respectivamente).

48

REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

La Tabla 3 muestra el test F realizado para contrastar los promedios del nmero nal de caries de los grupos considerados. En ella se aprecia que el valor F calculado fue estadsticamente signicativo, ya que el valor p (p=0,001)

es menos del 5% establecido para los test. Esto indica que efectivamente hay diferencias entre los grupos estudiados en cuanto al nmero nal de caries presentes, y dichas diferencias se observan precisamente entre el grupo de casos y el grupo control B y entre el grupo control A con control B, la cual es el resultado obtenido al hacer el post test mediante el mtodo de Bonferroni a un nivel de signicacin de 0,05 (Tabla 4).

Figura 1

Distribucin de los casos segn la retencin del sellante a los seis meses.

No incluye valores faltantes, producto del retiro de tres nios de la escuela.

Tabla 1 Distribucin del resultado del los tratamientos a los seis meses, segn el grupo de estudio. Valores absolutos y porcentuales. Ambulatorio de San Rafael de Mucuches. Mrida. 2003.

Resultado de los tratamientos

Caries presente

Caries ausente

Total

No incluye valores faltantes, producto del retiro de cinco nios de la escuela (tres de los casos y dos del grupo control B), lo que equivale a 8 molares retirados.

Fuente: Datos del estudio.

Casos

1,8

54

98,2

55*

100,0

GRUPO

Control A

13

23,6

42

76,4

100,0

55*

DE

ESTUDIO

Control B

22

34

56*

39,3

36

60,7

130

100,0

166*

Total

21,7

78,3

100,0

Los resultados descriptivos del ANOVA se observan en la Tabla 2, en la cual se destaca que el promedio de caries en el grupo de casos result ser muy bajo (0,0182), con una desviacin estndar de 0,13. Estos valores contrastan con los observados tanto en el grupo control A como en el grupo control B, donde los valores promedios de caries como sus respectivas desviaciones estndares se hacen cada vez mayores. Asimismo, ntese que el nmero mnimo de caries en los grupos es siempre cero (0), pero a medida que disminuye la proteccin de los dientes este nmero aumenta, hasta alcanzar un valor de cuatro (4) caries, como se observa en el grupo control B.

Discusin

El rendimiento de los servicios odontolgicos pblicos es evaluado fundamentndose en la cantidad de tratamientos de exodoncias y operatoria dental que en ellos se realizan. Hay un desfase entre las ofertas de tratamiento de estos servicios y las necesidades que tiene la poblacin de salud bucal, especialmente la escolar. En el trabajo de pasantas rurales que la Facultad de Odontologa de la Universidad de Los Andes (ULA) realiza en esta zona, se ha observado con preocupacin la problemtica de la caries dental en los nios de la regin andina. An cuando no existe evidencia cientca re-

RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005 VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES

49

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

Tabla 2

Resultados descriptivos del ANOVA segn el nmero nal de caries del grupo de casos vs. el grupo control A y control B.

Grupos de estudio

Casos

Control A

Control B

Total

Fuente: Datos del estudio.

55

0,0182

0,24

55

56

0,93

166

0,40

Desviacin estndar

0,13

0,43

1,08

0,78

Error estndar

0,0182

0,0578

0,14

0,0604

INTERVALO DE CONFIANZA (95%)

Lmite inferior

-0,0183

0,12

0,64

0,28

Lmite superior

0,0546

0,35

1,22

0,52

Mnimo

Mximo

Tabla 3

Anlisis de varianza para el nmero nal de caries.

Grupos

Entre grupos

Dentro de los grupos

Total

gl = grados de libertad

Suma de cuadrados

25,136

74,623

99,759

gl*

Media de cuadrados

Signicancia(valor de p)

27,452

12,568

0,458

0,000

163

165

Tabla 4

Comparacin mltiple del nmero nal de caries entre los grupos de estudio, segn el test de Bonferroni.

Grupos de estudio

Casos vs. Control A

Casos vs. Control B

Control A vs. Control B

La diferencia de media es signicativa al nivel de 0,05.

Diferencia de medias

-0,22

-0,91

-0,69

Error estndar

0,13

0,13

0,13

Signicancia* (valor de p)

0,093

0,000

0,000

INTERVALO DE CONFIANZA (95%)

Lmite inferior

-0,47

-1,16

-0,95

Lmite superior

-0,0366

-0,66

-0,44

ciente de la situacin, se puede decir que esta es una poblacin de alto riesgo con necesidades odontolgicas acumuladas. Los programas preventivos que dependen del Ministerio de Salud y Desarrollo Social o del Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes, se cumplen irregularmente y no alcanzan a cubrir la poblacin infantil no escolarizada; en su ma-

yora es una poblacin rural y perteneciente a un nivel socio-econmico y educativo bajo (FUNDACREDESA. (1988). Los sellantes de fosas y suras son un mtodo preventivo de la caries dental. La retencin

de los mismos ha sido un factor ampliamente estudiado, pues de su permanencia en el tiempo depende el mximo efecto preventivo. Es importante la evaluacin peridica de ellos para garantizar la proteccin que se requiere (Straffon & Dennison, 1988). En el presente estudio, la retencin de los sellantes a los seis meses fue de 86%, valor considerado como alto y que puede ser comparado con el reportado por Straffon y Dennison en 1988, pues estos autores sealan que a los seis meses, la retencin de los sellantes era de 83%. Por su parte, Going, Haugh, Grainger & Conti (1988) reeren

50

REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

en su investigacin que despus de 4 aos de uso en la cavidad bucal, la retencin de los sellantes dentales fue de 50%. No obstante, la prdida de stos es ms evidente en los seis primeros meses de su aplicacin, hacindose menos necesaria la reaplicacin en un perodo de tiempo mayor (Straffon & Dennison, 1988). Es importante controlar algunos factores que inciden en la prdida prematura del sellante dental, como es la contaminacin de la supercie del esmalte grabada con saliva. Este hecho fue reportado por Walker, Floyd & Jakobsen (1996) y por Charbeneau, Dennison & Ryge (1977), donde la mayor prdida del sellante ocurri en dientes que no estaban completamente erupcionados, debido a la dicultad para controlar la contaminacin con saliva. Adems de la contaminacin con saliva, existen otros factores responsables de la prdida del sellante, como la contaminacin con restos de aceite en la jeringa de aire y poco control de la tcnica de aplicacin utilizada (Walter et al., 1996). Al evaluar la presencia de caries dental a

los seis meses, se encontr que el 98,2% de los molares sellados estaban libres de caries. En 1988, Going et al. en su estudio sobre la evaluacin clnica de sellantes de fosas y suras, sealaron que despus de 48 meses el porcentaje de efectividad fue de 43%; mientras que, Houpt & Shey (1983) despus de seis aos de estudio sobre efectividad de sellantes, concluyeron que el 25% de los dientes sellados presentaron caries al ser comparados con los molares del grupo control, cuya frecuencia de caries fue de 74%. En otro estudio ms reciente realizado por Gale, Hanes, Myers & Russell (1998), se encontr que la efectividad de los sellantes se increment despus de un seguimiento de 54 meses, alcanzando un valor de 86%, comparado con el 43% obtenido en evaluaciones durante perodos de tiempo ms cortos. Es necesario resaltar que al comparar los resultados de la presente investigacin con los obtenidos en los estudios antes sealados, se encontr un porcentaje ms alto, debido quizs,

a que el grupo de molares considerados como casos, recibi adicionalmente los benecios de la terapia del enjuague uorurado.

Los enjuagues uorurados son mtodos preventivos de caries dental a los que se les atribuye grandes benecios (entre un 20% a un 50% de reduccin de la caries dental) (Gene, Ralph & Rozier, 1994). Se debe enfatizar la interesante diferencia en la presencia de caries dental entre el grupo control A y el grupo control B, en los cuales la proteccin ofrecida por los enjuagues uorurados fue notable.

Conclusiones

Los resultados de este estudio indican que el porcentaje de retencin del sellante en el grupo de molares casos fue alto (86%). Igualmente, la aplicacin de mtodos combinados en la prevencin de la caries dental permite potenciar sus efectos. Los resultados obtenidos evidencian que se deben producir cambios en las polticas de accin de los servicios dentales pblicos.

Agradecimiento

Al Consejo de Desarrollo Cientco, Humanstico y Tecnolgico de la Universidad de Los

Andes. Mrida, Venezuela.

RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005 VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES

51

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

Referencias

Acevedo, A. & Fernndez, C. (1999). Efecto de enjuagues de uoruro de sodio al 2% en la incidencia de caries dental en una poblacin escolarizada. Acta Odontolgica Venezolana. 36(3):77-84. Attwood, D., Salapata, J.& Blinkhorn, A.S. (1990). Comparison of the dental health of 12 year-old school children living in Atheus and Glasgow. International Dental Journal. 40(2):513. Burt, B.A. (2002). Fluoridation and social equity. Journal of Public Health Dentistry. 62(4):195-200. Burt, B.A. (1985). Cost-effectiveness of sealant in private practice and standards for use in prepaid dental care. Journal of American Dental Association. 110:103107. Burt, B.A & Pai, S. (2001). Sugar consumption and caries risk: a systematic review. Journal of Dental Education. 65:1017-1023.

Charbeneau, G., Dennison, J. & Ryge, G. (1977). A lled pit and ssure sealant: 18-month result. Journal of American Dental Association. 95:299-306. Dini, E. & Silva, S. (1994). Prevalence of caries and dental care status of school children from urban and rural areas in Araraguara, SP, Brasil. International Dental Journal. 44(6):613-616. FUNDACREDESA. (1988). Divisin de investigaciones biolgicas. Departamento de Odontologa. Resultados de la regin andina (pp. 345-362). Caracas, Venezuela. Gale, T.J., Hanes, C.M., Myers, D.R. & Russell, C.M. (1998). Performance of sealants applied to rst permanent molars in a dental school setting. Pediatric Dentistry. 20(5):341-4. Gene, R.S., Ralph, A.F & Rozier, R.G. (1994). Evaluation of Guamanian dental caries prevention after 13 years. Journal of Public Health Dentistry. 54(3):153-59. Going, R., Haugh, L., Grainger, D. & Conti, A. (1988). Four-years clinical evaluation of a pit and ssure sealant. Journal of American Dental Association. 95:972981. Horowitz, H., Meyers, R., Heifetz, B., Willians, S. & Shou, H.L. (1984). Eightyears evaluation of a combined uoride program in a nonuoride area. Journal of American Dental Association. 109(4):531-674. Houpt, M. & Shey, Z. (1983). The effectiveness of a ssure sealant after six years. Pediatric Dentistry. 21:261-268. La salud y su relacin con la cultura. (s.f.). Extrado Abril 17, 2004 de la World Wide Web: http://www.fepafem.org.ve/investigaciones/sonrizafeliz/6.htm Linares, H. (1994). Estudio epidemiolgico bucal de la poblacin escolarizada de las reas de inuencia del Ambulatorio Urbano I Cantarrana, Cuman, Edo. Sucre. Acta Odontolgica Venezolana. 33(3):33-36.

Mendes, D. & Caricote, N. (2003). Prevalencia de caries dental en escolares de 6 a 12 aos de edad del Municipio Antoln del Campo, Estado Nueva Esparta, Venezuela (2002-2003). Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra [Edicin electrnica Diciembre 2003]. Extrado Febrero 03, 2004 de la World

52

REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005

CARRERO G. Y COL.

P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

Wide Web: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2003/caries_dental_esco lares.asp Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Departamento de Odontologa y Ocina Sanitaria Panamericana. (1967). Estudio para la Planicacin Integral de la Odontologa (pp. 25-27). Caracas, Venezuela. National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR). Selle sus dientes contra las caries dentales. (2001). Extrado Noviembre 10, 2004 de la World Wide Web: http://www.nidcr.nih.gov/healthinformation/oralhealthinformatio nindex/sealoutespanol.htm Novoa, D. (2000). Epidemiologa clnica para investigadores en hospitales:

Modelos bsicos de investigacin clnico-epidemiolgica en ciencias de la salud. Facultad de Medicina, Departamento de Medicina, Unidad de Medicina Interna de la Universidad de los Andes. Organizacin Mundial de la Salud. (1984). Mtodos y programas de prevencin de las enfermedades bucodentales. Informe de un comit de expertos de la O.M.S. (pp. 12-24). Organizacin Mundial de la Salud. Encuesta de Salud Buco-dental. Mtodos Bsicos. (1997). 4ta. Edicin. Ginebra. Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud. (2004). Anlisis preliminar de la situacin de salud de Venezuela. Extrado Abril 17, 2004 de la World Wide Web: http://www.ops-oms.org.ve/site/venezuela/ ven-sit-saludnuevo.htm Straffon, L.H. & Dennison, J.B. (1988). Clinical evaluation comparing sealant and amalgam after 7 years: nal report. Journal of American Dental Association. 117: 751-755. The World Health Organization. (2003). The World Oral Health Report 2003. Community Dental of Oral Epidemiology. 31(suppl 1):3-23. Tuger-Decker, R. & Van Loveren, D. (2003). Sugar and dental caries. American Journal of Clinical Nutrition. 78(4):8815-8925. Walker, J., Floyd, K. & Jakobsen, J. (1996). The effectiveness of sealants in pediatric patients. ASDC Journal of Dentistry for Children. Jul-Aug. 63(4):268-270. Weintraub, J. (1989). The effectiveness of pit and ssure sealants. Journal of Public Health Dentistry. 49(5):317-330.

RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005 VOL . 1 2006 MRIDA - VENEZUELA REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES

53